ABDOMEN AGUDO TRAUMATICO

INTEGRANTES:Johanna Ojeda L.

Karen Ortega.Cesar Palacios.

DOCENTE:Dr. Washington Orellana

PARALELO:VIII “B3”

ANATOMIA DEL ABDOMEN

ANATOMIA EXTERNA DEL ABDOMEN

Tórax inferior

Abdomen anterior

Línea sup: pezones

Limite inf: LI, SP

Lat: LAA

ANATOMIA EXTERNA DEL ABDOMEN

Flanco :

LAA-LAP

6to EI- CI

Musculatura gruesa

Capas finas aponeuróticas

Barrera parcial heridas

penetrantes

Espalda

Músculos del costado-

paravertebrales

ANATOMIA INTERNA DEL ABDOMEN

ANATOMIA INTERNA DEL ABDOMEN

Cavidad peritonealCavidad superior:

- Tórax óseo inf.- Diafragma - Hígado- Bazo- Estómago- Colon transverso

Cavidad inferior:

- Intestino delgado- Partes del colon ascendente y

descendente- Sigmoide- Órganos

reproductores=Mujeres

DIAFRAGMA

LESIONES A LAS VISCERAS

ABDOMINALES

ANATOMIA INTERNA DEL ABDOMEN

Espacio retroperitoneal

Contiene:

- Aorta abdominal- VCI- > parte del duodedo- Páncreas- Riñones y uréteres - Partes post colon asc y desc.- Componentes retroperitoneales de

la cavidad pélvica.

- Lesiones = difícil reconocer- Área remota al examen

físico- No presentan signos ni

síntomas de peritonitis al inicio

- No detectado por el LPD

ANATOMIA INTERNA DEL ABDOMEN

Cavidad pélvica

Contiene:

- Vejiga- Vasos iliacos- Órganos reproductivos=

mujeres

TRAUMA ABDOMINAL

DEFINICIÓN

Trauma abdominal

Agresión sobre la cavidad abdominal que sobrepasa la capacidad de resistencia provocando lesión en ella y por ende alteración de sus funciones.

Golpes contusosArma blanca

EPIDEMIOLOGÍA

Morbilidad

Mortalidad

1 de cada 10 ingresos es por TA en los servicios de urgencias de un hospital.

CAUSAS DE MUERTE EN LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL

LESIÓN DE VASO PRINCIPAL SEPSISLAS LESIONES DESTRUCTIVAS DE ÓRGANOS MACIZOS

Vena cava

Aorta

Vena porta y ramas

Arteria mesentérica

Hígado

Bazo

Riñón o asociaciones

Originar una hemorragia interna

Perforación o rotura

Asas intestinales

Estómago

Diseminación en la cavidad peritoneal

CLASIFICACIÓN

PENETRANTES

Agresión de la solución de

continuidad de la cavidad abdominal

Permite la comunicación con el

exterior

NO PENETRANTES

Lesión dentro de la cavidad abdominal

No existe comunicación con el

exterior.

ETIOLOGÍA

TRAUMATISMOS ABDOMINALES PENETRANTES

TRAUMATISMOS ABDOMINALES NO PENETRANTES

Heridas

OTRAS CAUSAS

TRAUMATISMO ABOMINAL NO PENETRANTE

TRAUMATISMO ABOMINAL NO PENETRANTE O CERRADO

DIFICULTAD PARA LA IDENTIFICACION DE UNA PATOLOGIA GRAVE

Lesiones pueden no manifestarse durante el período de evaluación y tratamiento inicial

El mecanismo lesional con frecuencia produce otras lesiones, que pueden dirigir la atención. 

Órganos mas frecuentemente lesionados:

(40-55%

35-45%)

5-10%).

TRAUMATISMOS ABOMINALES NO PENETRANTES O CERRADOS

FISIOPATOLOGÍA

Fuerzas de compresión

Impacto directo Compresión externa contra un objeto fijo

Fuerzas de desaceleración

Crean áreas de cizallamiento en los lugares en que se

unen partes fijas con partes móviles

intraabdominales.

Desgarros a nivel del ligamento falciforme en

el hígado

Lesiones intimales de las arterias produciendo

trombosis

Particularmente arterias renales y mesentéricas

Rupturas y hematomas subcapsulares de vísceras solidas

EXAMEN FISICOInspección:

Paciente sin ropa

Inspeccionar:

Abdomen ant, post,,

tórax bajo y periné

Equimosis

Abrasión

Respiración abdominal

EXAMEN FISICOAuscultación:

Identificar presencia o ausencia de ruidos

intestinales.

Lesiones en estructuras

adyacentes= íleo

La presencia de sangre libre

intraperitoneal o contenido

gastrointestinal produce íleo.

Ausencia de ruidos intestinales no constituye un diagnóstico de lesión intraabdominal.

EXAMEN FISICOPercusión

Desaparición de la matidez hepática

Timpanismo

matidezhemoperitoneo

Dilatación gástrica

Neumoperitoneo

EXAMEN FISICOPalpación.

Plano parietal buscando la presencia de

hematomas, o contusiones musculares.

Cuidadosa= no descencadenar

dolor que origine

contractura muscular

Investigar la presencia de contractura abdominal

refleja, que es un signo fiable

de irritación peritoneal,

Signo del rebote positivo

indica peritonitis establecida por extravasación de sangre o contenido

gastrointestinal

PP: Puntos o zonas dolorosa que oriente a relacionarlas con posibles

órganos lesionados.

LABORATORIO

BH completa Glucosa Urea y creatinina

Amilasa sérica EMOEstudios de

coagulación grupo y factor sanguíneos

Gases en sangre arterial

Investigación de alcohol y drogas

Hematocrito y hemoglobina

normal

la dilución homeostática o inducida por la administración de fluidos

AS: inicialmente > no reconocimiento de lesión pancreática.

4-6 h trauma > exactitud.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Reconocimiento de lesión intraabdominal

que requiera laparotomía urgente.

Lesión órgano

especifica

Evidencia de abdomen

agudo, hemorragia intraperitone

al

Signos clínicos o radiograficos

de neumoperitoneo

Laparotomía exploratoria

sin mas estudios

método objetivo que permita excluir una lesión abdominal.

LAVADO PERITONEAL

Método rápido, barato, exacto, seguro y fácil de

realizar en pctes con TANP

Particularmente útil en los pacientes inestables, con

lesiones múltiples

Reconocer la presencia de sangre u otros fluidos en la cavidad peritoneal.

LAVADO PERITONEAL

Criterios para considerar un lavado peritoneal positivo:

Aspiración de más de 10 ml de sangre al introducir el trocar

Recuento de glóbulos rojos de más de 100.000/mm3

Recuento de glóbulos blancos de más de 500/mm3

Amilasa superior a 175 U/dl

Presencia de bilis, bacterias o restos alimenticios

Salida de líquido de lavado por sonda vesical u otros drenajes

LAVADO PERITONEAL

Recomendaciones para el lavado peritoneal:

En presencia de una incisión quirúrgica previa en la línea media, el mismo debe ser realizado en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen

En la mujer embarazada, la incisión debe realizarse por encima del ombligo.

En presencia de fractura pelviana, la incisión debe realizarse por encima del ombligo.

La hemostasia quirúrgica de la incisión debe ser extremada, para evitar resultados falsos positivos por pasaje de sangre a la cavidad abdominal a partir de la misma.

En niños no se recomienda su realización, debiendo recurrirse en caso de dudas, a la tomografía computada abdominal.

ECO FASTReconocimiento de líquido libre en el peritoneo,

cavidad pericárdica y

fondos de saco costopleurales.

VENTAJA:

Se puede realizar a la

cabecera del paciente, sin necesidad de

traslado.

Correlación entre los hallazgos ecográficos y la necesidad de laparotomía:

1. < 500 ml de sangre después de 3 horas del trauma = no laparotomía ; Pacientes con funciones vitales estables o que requirieron menos de tres unidades de sangre para la estabilización.

2. > 500 ml de sangre a los 30 minutos del trauma e= laparotomía.

ECO FAST

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA

Método de elección= hemodinámicamente

estables

Evaluación muy certera de todo el abdomen,

incluyendo los compartimentos intraperitoneal y extraperitoneal.

Determinar la naturaleza y la extensión de las lesiones parenquimatosas, así como

la presencia de hemoperitoneo o aire libre

en la cavidad.

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN

Se realiza una vez que se ha estabilizado al paciente

Reconoce lesiones de partes óseas, que pueden hacer sospechar lesiones viscerales concomitantes

Fracturas de las últimas costillas pueden asociarse con traumatismo hepático o esplénico

Fracturas de las apófisis transversas de las vértebras lumbares pueden acompañarse de traumatismos

renales.

Presencia de aire libre en la cavidad se asocia con lesiones de vísceras huecas

Observación de aire retroperitoneal demarcando los bordes del psoas o una burbuja suspendida a la altura de las vértebras

lumbares, pueden ser las únicas manifestaciones de una ruptura retroperitoneal del duodeno o de las porciones fijas del colon

ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN TRAUMATISMO CERRADO DE

ABDOMEN.

CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD LESIONAL

SCORE DE TRAUMA

ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINALMoore y col

Hallazgos intraoperatorios en laparotomía

Identificar a los pacientes con trauma abdominal de alto riesgo

FACTOR DE RIESGO DE COMPLICACIÓN DEL ORGANO

SEVERIDAD DE LA LESIÓN

1 Vejiga, genitales, tejidos blandos Mínima

2 Intestino delgado, riñón, estómago, diafragma

Menor

3 Bazo, uréter, vía biliar extrahepática, fractura vertebral

Moderada

4 Duodeno, hígado, vasos mayores, fractura de pelvis

Mayor

5 . Colon, páncreas Máxima

Score de trauma abdominal: suma de escore

Organo 1: Factor de riesgo x severidad de lesión: Score 1Organo 2: Factor de riesgo x severidad de lesión: Score 2Organo n: Factor de riesgo x severidad de lesión: Score n

MORBILIDAD SÉPTICA

SCORE < 15: bajo riesgo SCORE ENTRE 16-25: riesgo moderado SCORE >25: alto riesgo

VALORACION INICIAL DEL PACIENTE CON

TRAUMATISMO ABDOMINAL

VALORACION INICIAL

Evidenciar o descartar lesiones de riesgo vital e instaurar las medidas necesarias de soporte vital para preservar la vida del paciente

Paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como traumatismo grave o potencialmente grave

MÉTODO ABCDE

Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, con control cervical

Asegurar una correcta ventilación / oxigenación

Control de la circulación

Detener la hemorragia externa.Identificación y tratamiento del shock.Identificación de hemorragia internaMonitorización ECG estable.

Descartar neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax

masivo.

MÉTODO ABCDE

Breve valoración neurológica

Desnudar completamente al paciente, controlando el ambiente y previniendo la hipotermia

ESTADO DE SHOCK

Aumento de la frecuencia del pulso, pulso débil y filiforme

Piel pálida, fría y sudorosa,

disminución de la presión del pulso

Retardo en el relleno capilar, alteración de

la conciencia, taquipnea, e hipotensión

ESTADO DE SHOCK HIPOVOLÉMICO

1.Colocar sonda gástrica.

2. Canalización de dos vías venosas periféricas

con catéter de gran calibre.

3. Colocación de sonda vesical.

Aliviar la dilatación gástrica aguda, descomprimir el estómago antes de realizar un lavado peritoneal diagnóstico, remover el contenido gástrico y por lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiración.

Aliviar la retención de orina y descomprimir la vejiga, comprobar la presencia de diuresis

Medidas primarias:

MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA

VALORACIÓN INICIAL

HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE

Imposibilidad mantener TA sistólica por encima 90

mmHg

FC inferior a 100 lpm

Diuresis 50 ml/h adulto y 1ml/kg/h en niños

MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIÓN INICIAL

HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE

Laparotomía inmediata

distensión abdominal,

peritonismo

neumoperitoneo

Signos abdominales patológicos:

MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIÓN INICIAL

HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE

Signos abdominales dudosos

TCE o espinal severo, alteraciones de la

conciencia por toxicidad, traumatismos

toracoabdominales,

Estudio rápido del abdomen que nos ayude a descartar la presencia de patología abdominal,

fundamentalmente líquido libre

MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIÓN INICIAL

HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE

Vísceras macizas se lesionan con más frecuencia que las huecas

Se pueden estudiar mediante pruebas que los pacientes inestables no toleran permitiendo además la posibilidad de un tratamiento conservador= no hallazgos significativos.

Debe quedar en observación, realizando un control del hematocrito en 6 a 12 horas y una nueva ecografía en 6 a 12 horas de ser dado de alta

MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIÓN INICIAL

HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE

Si no hay lesiones:

observaciónSi hay lesiones

Lesión de órgano sólido

≥ III: laparotomía

Lesión de órgano sólido

I-II: observación

Lesión de víscera hueca: laparotomía

Según los resultados del Eco y TC

CONTROL DE DAÑO

Laparotomía Urgente

1) control del daño

2) identificación de las injurias

3) reparación y

reconstrucción de los órganos

CONTROL DE DAÑO

CD: control temporario de la hemorragia y de la contaminación.

lograr por taponamiento de los cuatro cuadrantes del abdomen, lo cual permite detener la hemorragia y

absorber la sangre libre del peritoneo.

El sangrado quirúrgico de vasos mayores exige la ligadura o al menos el control distal y proximal del mismo

exploración sistemática del abdomen, lo cual permite identificar las lesiones intra y retroperitoneales

reparación de los órganos y la reconstrucción sólo se deben llevar a cabo si el paciente tiene suficiente reserva

fisiológica

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

EPIDEMIOLOGIA

Abierto

Cerrado

Trauma abdominal penetrante slidedhare.comwww.intramed.com

35% 1- 12%

ANATOMIA PATOLOGICA

Objeto cortopunzante

Arma de fuego

Elementos a considerar

Sitio anatomico

Numero de heridas

Arma utilizada

Angulo paciente fue herido

ORGANOS MAS AFECTADOS

FISIOPATOLOGIA PERDIDA DE SANGRE

Lesiones de vasculares: injurias vasculares abdominales Viceras solidas

PERDIDAS DE FLUIDOS

Intra y extravascular Transferencia de liquidos Perdidas externas

PERITONITIS

Perforacion del tracto gastrointestinal Presencia de cultivo optimo : sangre, inoculo bacteriano. Germenews externos Perdida de la pared abdominal

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CUADRO CLINICO EXAMEN FISICO

Estado de perfusión

Hemorragia externa

Evisceración

Nivel de conciencia

Mecánica respiratoria

ANORMALIDADES DE LOS SIGNOS VITALES

DESCARTAR

Evaluación quirúrgica

CARACTERISTICAS DEL DOLOR

Dolor creciente, difuso y pobremente localizado que no se resuelve con sedación o analgesia

Dolor central

Dolor lateral o bajo

Dolor interescapular

TRANSTORNOS DE LA PERCUSION

Presencia de timpanismo

Presencia de matidez

CAMBIOS EN EL CONTORNO DEL ABDOMEN

Asociada a hipotensión

PERDIDA DE LA INTEGRIDAD DE LA PARED ABDOMINAL

Cubrir hasta ser tratada en el quirófano

EXAMEN VASCULAR

Pulsos desiguales

Injuria vascular

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

RX DE TORAX

• Lesion toracica

• Hemotorax • Neumotorax

irregularidades de la silueta cardiaca

• Aire bajo el diafragma

TC

• TC helicoidal con contraste

• Hallazgos consistentes con penetración peritoneal

Lavado peritoneal diagnostico

• Lesión intestinal no siempre produce sangre y el LPD puede ser negativo habiendo lesión

1. Pielografia 2. Intubacion nasogástrica3. Sondaje de Foley 4. Tubo de toracotomía

Cirugia practica Dr. H Joe Arevalo. Trauma de abdomen pag 246

TRATAMIENTO

LESIONES PENETRANTES

Lesiones intraperitoneales- 90%

Lesiones por arma de fuego

Heridas por instrumento corto punzante 30% lesion intraperitoneal

Alteración hemodinámica

Heridas por proyectil de arma de fuego

Signos de irritación peritoneal

Signos de penetración peritoneal

INDICACIONES PARA LAPAROTOMIA

ATLS trauma abdominal

Herida superficial

Esterilizar la zona Herida sera desbridada Trayecto y la profundidad

LESIONES EN ORGANOS ESPECIFICOS

Higado

Trauma abdominal cerrado: 15 y 20 %

Liquido libre en la cavidad es puesto en evidencia ecografía apareciendo en los puntos mas declives

Comúnmente mas afectado

Hígado Bazo

Fondo de saco de Douglas

ESCALA DE INJURIA HEPATICA

Pacientes hemodinamicamente estables: a. Signos de hemorragia b. Hallazgos de extravacion en la TC

Embolizacion transcateter: contraindicaion

Presencia de sangre o bilis

Respuesta inflamatoria

local

Hipertension intrabdominal

Dificultad respiratoria

Tratamiento laparoscopico

Aspirar sangre Coagulos libres

Hemostasia zona de la cavidad

peritoneal

Colecciones billiares intrahepaticas

Complicaciones trauma hepatico

Fistulas

Hemobilia Abscesos hepaticos o subfrenicos

BAZO

Trauma esplenico considerado en pacientes que han sufrido un impacto sobre la parte inferior del hemitorax izquierdo o en hipocondrío izquierdo

Dolor hipocondrio izquierdo

Hipotensión Shock

TRIADA DE SIGNOS RADIOGRAFICOS

Elevación del hemidiafragma izquierdo

Atelectasia basal

izquierda

Derrame pleural

izquierdo

CRITERIOS PARA LA REALIZACION DE LAPAROTOMIA

Inestabilidad hemodinamica

( PAS < 90 mmHg y FC > 110)

Examen físico abdominal positivo

Trauma craneano severo

Edad mayor a 55 años

ESTOMAGO E INTESTINO DELGADO 0.9 y 1,7 %

Diagnostico dificultoso

Aire intraperitone

al

Hallazgos peritoneales oscurecidos

TRAUMATISMOS DE DUODENO 5,1 %

MECANISMOS RESPONSABLES

Contusivos directos

Fuerzas de cizallamiento

Segunda o tercera porción

Perforacion

duodenal Hematoma duodenal

Ruptura duodenal

Aire o material de contraste

extravasado

Espacio pararenal derecho anterior

Hematoma duodenal

Comprimiendo la luz

Lesiones duodenales se asocian

injurias pancreatica

s

Escala de lesiones del duodeno y tratamiento

INTESTINO DELGADO 3.6%

Lesion del intestino delgado

Lesiones abrasivas de la

piel del abdomen

RX de abdomen Ruptura de víscera hueca intra o retroperitoneal hallazgo infrecuente LPD presencia de liquido en cavidad peritoneal . Examen de elecciónSitios mas comunes de perforación Lesiones serosas imbricación de las paredes de sutura Lesiones completas

Cólon• Incidencia: 0,3% a 13%

• Transverso, ciego y sigmoide

• Lesiones:– Hematoma intramural– Laceraciones de la serosa sin perdida del contenido– Perforación

• Mecanismos fisiopatologicos– El impacto directo, – El trauma por aceleración y desaceleración y,– El estallido de órganos.

Revista del departamento de Radiología, Boston University Medical Center, Boston, EE.UU

• Dg:– Clínico

• Signos de irritación y hemorragia peritoneal

– TC• Neumoperitoneo, • Pérdida en la continuidad de la pared intestinal y,• Salida extraluminal del MC

– FAST

– Lavado Peritoneal

– Laparotomía- Brofman N, Atri M, Hanson JM, Grinblat L, Chughtai T, Brenneman F. Evaluation of bowel and mesenteric blunt trauma with multidetector CT. Radiographics

- Dr. Hans Gary Jui Baechli, Médico Residente del Departamento de Cirugía, del Hospital Roosevelt. Guatemala.

• Tratamiento– Lesión cerrada

– Lesión abierta• Colostomía vs resección y anastomosis primaria

Dr. CARMEN SANTANDER A, departamento de cirugía - universidad de concepción.

Órganos del retroperitoneo

• Síntomas tardíos

• Clave: – Alta sospecha – Aproximación diagnostica organizada

• HEMATOMA RETROPERITONEAL

• Zonas anatómicas: I, II o III.

• Clínica– Dolor abdominal y/o pélvico– Shock– Hematuria– Íleo paralitico– Equimosis– Edema lumbar o supra púbico

Paciente con trauma penetrante vs

paciente con trauma no penetrante

• Diagnóstico:

– Rx• Borramiento de psoas• Desplazamiento de gas visceral• Aire libre

– Tomografía computarizada

– Ultra sonografia

– Otros

Páncreas

• 3,8 – 5,7% / Mortalidad de 20 a 30%• Impacto anterior sobre línea media• 83% -> Laparotomía• Manifestaciones:

– Dolor abdominal, – Distensión, – Vómito,

• Diagnóstico:– Laboratorio

• Leucocitosis e hiperamilasemia

– ECO– TC

• Injurias Pancreáticas

• Compromiso ductal

Complicaciones

Infecciosas

Abscesos

No infecciosas

Pancreatitis

Pseudoquiste

Estenosis del conducto

pancreático

Fistulas

• Tratamiento:

Aparato urinario

• 8 – 10%• ↑ incidencia en cerrado que penetrante.• 95 – 100% con órganos• Examen físico:

– Hematuria– Fracturas– Equimosis en flancos– Heridas penetrantes

Fracturas pelvianas -> Lesiones de vejiga y uretra

• Diagnostico

Urograma excretor vs TC

TRATAMIENTO

Contusión

• Observación

Laceración de la pared

• Cierre, drenaje con sonda Foley

Laceración comprometiendo cuello vesical u orificion ureterales• Idem, reparo ureteral + Stent

• Ruptura de vejiga 10% de total de casos de traumatismo

• Intraperitoneal vs extraperitoneal

• Signos de injuria vesical

Lesiones vasculares

Lesiones inadvertidas

• 1 a 65%

• Cirugías adicionales y mortalidad del 50%

BIBLIOGRAFIA• Traumatismos de abdomen ( documento en línea) Disponible en: http://www.intramed.net/sitios/libro_virtual3/pdf/5_7.pdf

• ATLS Soporte Vital Avanzado en Trauma para Médicos; Octava edición; Copyright 2008 American College of Surgeons Cap 5 pags 122-135

¡GRACIAS..!