Tratamiento inmunosupresor en el paciente trasplantado hepático
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ACTUALIDADES EN
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Dra. Samara Mendieta Zerón
Reumatóloga pediatra
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LES
El ejemplo paradigmático de las enfermedades autoinmunes sigue siendo LES.
50´s: antes de la introducción de la cortisona, la mortalidad era cercana al 90%.
Con la cortisona cayó al 50%.
Actualmente las cifras se han invertido con una sobrevida de 95% a 10 años
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Empezemos con el nombre
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Ciclosporina A
Micofenolato de mofetil
Leflunomida
Tacrolimus
Ciclofosfamida
6-Mercaptopurina
Metotrexate
2000+ 1959 1976 1982
Corticoesteroides 50’s
Evolución tratamiento inmunosupresor
1961 1987 1991
Terapia
biológica Hidroxicloroquina
1955 1978
IGIV
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Criterios 1982
No Células LE. Cassidy J.T., et al. Textbook of Pediatric Rheumatology 5a ed
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Criterios 2012
Se requiere 4 criterios: al menos 1 clínico y 1 inmunológico o
biopsia compatible con nefritis lupica con ANA o Anti DNA positivos.
ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 64, No. 8, August 2012, pp 2677–2686
© 2012, American College of Rheumatology
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Criterios
1.- Lupus cutáneo agudo o subagudo:
Agudo: Erupción malar (no discoide), lupus ampolloso, necrólisis
epidérmica variante del LES, rash maculopapular, rash
fotosensible.
Subagudo: lesiones psoriasiformes no induradas y / o lesiones
anulares policíclicos que se resuelven sin cicatrización.
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Criterios
2. Lupus cutáneo crónico
discoide: erupción
cutánea clásica
localizada o
generalizada,
hipertrófico (verrugoso),
paniculitis (profundo),
lupus de la mucosa, lupus
discoide/liquen plano.
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Criterios..
3. Úlceras orales o nasales:
Oral: paladar, faringe, lengua.
Ulceras nasales
En ausencia de otras causas: vasculitis, enfermedad de Behcet, infecciones (herpesvirus), enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis reactiva.
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Consideraciones en la edad pediátrica
No son adultos pequeños
Enfermedad crónica
inflamatoria a lo largo de
toda la vida
Organismo en crecimiento y
desarrollo
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Simulador de patologías frecuentes
Inespecíficos (fiebre, fatiga, anorexia, pérdida de peso, alopecia)
Asociados a una inflamación generalizada (linfadenopatía, hepatoesplenomegalia)
Síntomas de afectación orgánica específica
Síntomas constitucionales Es o no es LES?
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Consideración en edad pediátrica
Alta frecuencia de daño renal y neurológico
Pérdida de habilidades neurológicas aún en desarrollo
1.6% - 3% de los trasplantes renales en niños son por LES, con una mortalidad a 5 años de 22% cuando tienen IRCT
Mayores esfuerzos en tratamiento renal
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Manifestaciones neurológicas
No sólo
Crisis convulsivas
Psicosis
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NLES: 1999 - ACR
SNC: 75 – 80%
1.Meningitis aséptica 2.Enf. Cerebrovascular 3.Sx desmielinizante 4.Cefalea 5.Migraña 6.Movimientos anormales 7.Mielopatía 8.Crisis convulsivas 9.Estado confusional agudo 10.Trastornos de ansiedad 11.Disfunción cognitiva 12.Trastornos del edo. de ánimo 13.Psicosis
SN Periférico:
14. Sx Guillain Barré
15.Trastornos autonómicos
16.Mononeuropatía
17.Neuropatía craneal
18.Sx Miastenia like
19.Plexopatía
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Cefalea
Alteraciones del estado
de ánimo
Psicosis
Disfunción cognitiva
Convulsiones
Manifestaciones neuropsiquiátricas
más frecuentes
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Compromiso endocrino
Crecimiento
Alteraciones tiroideas
Falla gonadal
Pubertad ( efecto estrogénico)
Es necesario frenar pubertad en algunas ocasiones
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Consideraciones
NO hay cura
Exacerbaciones y recaídas a pesar de tratamiento
Efectos adversos del Tx incluso más severos
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Consideraciones de tratamiento
Dosis ponderal
Comorbilidades
Efectos adversos
Efectos 2arios sobre
crecimiento y desarrollo
Terapia combinada
No monoterapia
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Causas de muerte
• Infecciones
• IRCT
• Lupus grave Temprana
• Cardiovascular Tardía
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Otros
Hematológico
Cutáneo
Neurolupus
Artritis
Serositis
LES
Manifestaciones heterogéneas
Nefritis
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Terapia biológica
Rituximab
Micofenolato
Antimaláricos
Ciclofosfamida
Azatioprina
IVIg
LES
Tratamiento
Esteroide
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Objetivos del tratamiento:
Suprimir síntomas lo antes posible
Reducir exacerbaciones agudas
Evitar daño a órganos
Mejorar calidad de vida
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¿Qué tratamiento requiere?
Manejo conservador
Inmunosupresor agresivo Existe riesgo vital o
funcional
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Tratamiento conservador
Musculoesquelético
Piel
AINES
Tópicos Considerar:
Cuidado renal
Protección gástrica
Hidroxicloroquina
No peligro para la vida Medicamentos
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Tx inmunosupresor agresivo
Manifestación grave de riesgo a órgano o vital
Descartar infección concomitante
Iniciar corticoide sistémico a dosis alta como piedra angular
Terapia combinada lo antes posible
AHORRADORES DE ESTEROIDE
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Esteroides
Antiinflamatorio e inmunosupresor
1ª línea en inicio de tratamiento y en crisis
Dosis altas vía oral vs bolos IV
Uso por indicación vs por tentación
Saklatvala J. Glucocorticoids: do we know how they work?. Arthritis Research 2002; 4:146-150
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Esteroides
Prednisona el más usado
1-2 mgkgdía por 4 a 6
semanas (máx 60mg)
Metilprednisolona
10 – 30 mgkgdosis en crisis
(max 1gr)
Considerar:
Horario
Dieta
Protección gástrica
Suplemento Calcio y
Vitamina D
PPD e incluso Isoniazida
Vacunación
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Esteroides
Más allá de la
apariciencia cushing
Daño vascular
Osteoporosis
Sarcopenia
Alteraciones en SNC
Alteraciones
metabólicas
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Manifestaciones GRAVES:
Nefritis, Neurolupus, Citopenias
Crisis
METILPREDNISOLONA
10-30 mg/kg/do
Dosis máxima 1gr
3 – 5 días
Ciclofosfamida
Gammaglobulina IV
Mantenimiento
Prednisona VO 1 – 2 mg/kg/día
Dosis máxima: 60 mg/día
4 – 6 semanas
Descenso gradual
Inmunosupresor vía oral
Azatioprina
Micofenolato de mofetil
Hidroxicloroquina
OTROS: tratamiento multidisciplinario
.
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¿Qué pasa si es refractario?
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Rituximab / Belimumab
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Anticuerpos monoclonales
Nueva forma de terapia
Más específica contra
citocinas o células
específicas:
Anti TNF
Anti IL6
Anti IL 1
Anti CD 20
Destinada a:
Manejar sintomatología.
Modificar evolución
natural de la
enfermedad.
Mejorando capacidad
funcional y calidad de
vida.
Pescovitz M. Rituximab, an anti-CD20 monoclonal antibody: History and mechanism of action. Am J Transplantation 2006; 6:859-66.
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Anticuerpos monoclonales
• LES
• Enfermedad de Crohn, CUCI
• Espondilitis anquilosante
• Psoriasis
• DM-1
• Uveítis
• Vasculitis
• Enfermedades alérgicas: ADC
Neoplasias
Trasplantes
Tratamiento y profilaxis de enfermedades infecciosas:
VSR
Adenovirus
Parainfluenza A y B
La gran mayoría de estudios han sido desarrollados en AR,
pero tienen otras indicaciones clínicas:
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Terapia biológica
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IVIg
Terapia biológica: hemoderivado
Segunda línea
Daño miocárdico
Citopenias
Daño renal o neurológico refractario
Infecciones concomitantes que contraindiquen inmunosupresor
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No olvidar…
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Vacunación
Ideal: vacunar antes (2-3 semanas antes)
Uso de esteroides no contraindica vacunas vivas si
se aplica durante menos de dos semanas, a dosis
bajas o moderadas
(menos de 2 mg/kg/día de prednisona o el
equivalente de otros esteroides; o menos de 20
mg/día para niños de 10 ó más kilos de peso)
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Vacunación
IVIg: vacunar 3 – 6 meses después de su aplicación
Terapia biológica: no hay estudios que comprueben
seguridad o daño
Siempre influenza
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Puntos a considerar
Infecciones MUERTE
Reactivación
Arterioesclerosis
Fertilidad
Falla gonadal
Anticoncepción
Carcinogénesis
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Paciente
Familia
Escuela
Personal de salud
Amigos
Integrar
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Reto:
Escolares: aceptación de los padres
Adolescentes: aceptación personal y apego
Reintegrarse al ambiente social y familiar
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Alimentación
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Mitos y terapia alternativa..
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Costos
US Healthcare Cost and Utilization Project KIDs Inpatient Database
Más alto en nefritis $ 43100 DLS (577,540 MN/ año)
vs
sin nefritis $ 28 500 DLS ( 381,900 MN) (p0.0001)
Rango de costos en daño renal: $29, 034 - $62,651 DLS
($ 389, 055 - $ 839 523 MN )
Gasto mínimo en enfermedad leve: $ 12 273 DLS ( $164 458 MN)
Gasto 300% más alto que la presentación del adulto
Mina and Brunner Arthritis Research & Therapy 2013, 15:218
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Costos
Lo anterior sin contar:
Costos indirectos a corto y largo plazo
Transporte
Albergue
Familiar cuidador desempleado
Escolaridad
Desempleo y Discapacidad a largo plazo
Mina and Brunner Arthritis Research & Therapy 2013, 15:218
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Conclusiones
El descubrimiento en las últimas décadas de nuevos
agentes inmunosupresores, cada vez más potentes
y específicos, ha permitido expansión y progreso
de la medicina del trasplante y autoinmunidad.
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Conclusiones
Se ha logrado un mejor control y, con esto, una
mejor calidad de vida de los pacientes con LES
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Conclusiones
En los próximos años continuarán apareciendo
nuevas drogas inmunosupresoras, más específicas y
ojalá al alcance de todos los pacientes.
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Stephanie Smith 1965.