Ateneo de Geriatría

Temas de actualización: Gastrostomías

- 26 de marzo 2014 -

Preguntas

¿Qué utilidad tienen?

¿Cuándo hay que colocarlas?

¿Cuáles son los aspectos que hay que tener en cuenta a la hora de

indicar su colocación en un adulto mayor?

¿Hay subgrupos de pacientes que se beneficien más?

¿Hay subgrupos en los que hay que tratar de evitarlas?

Introducción

En el cuidado de los adultos mayores hospitalizados, mantener la

capacidad de la alimentación e hidratación, es esencial.

Cuando los médicos reconocen que la nutrición y la hidratación a

largo plazo podría no ser mantenida por vía oral, las gastrostomías

podrían ser consideradas necesarias para el soporte nutricional a

largo plazo.

Esta decisión a menudo es difícil de tomar para el paciente, la

familia y los médicos.

Introducción

Son numerosos los factores que deben ser considerados para

balancear los beneficios, los riesgos y las cargas de la

alimentación enteral a largo plazo.

Otra razón, es la falta de estudios con desenlaces clínicamente

relevantes para el uso de tubos de gastrostomía.

La toma de decisiones para la colocación de una gastrostomía

interesa cuestiones culturales, éticas y religiosas.

Introducción Para muchos familiares y médicos proveer nutrición, incluyendo nutrición enteral y el

uso de tubos de gastrostomía, simboliza compasión, amor y cuidado. Comer es una de las necesidades humanas más básicas.

Para algunos, no proporcionar nutrición con una gastrostomía es inmoral y éticamente incorrecto. La no colocación de la gastrostomía puede percibirse como suicidio asistido o asesinato. Algunos médicos también temen aspectos legales, cuestiones éticas o conductas erróneas religiosas en la toma de decisión de colocación o no de gastrostomía.

Los médicos no deben temer consecuencias legales por discontinuar tratamientos de soporte vital si siguen un proceso apropiado de toma de decisiones.

Un paciente adulto que tiene capacidad de toma de decisiones y está debidamente informado tiene derecho a renunciar a cualquier forma de terapia médica.

Introducción Pasos para decidir si se recomienda o no la alimentación por sondade gastrostomía:

Evaluar los beneficios clínicos, los riesgos y cargas de la nutrición a largo plazopara cada paciente.

Hablar sobre metas de vida con el paciente y su familia. En ocasiones, la decisiónde colocar una gastrostomía se realizará por un decisor sustituto como cónyuge ohijo. Generalmente las discusiones sobre nutrición e hidratación por gastrostomíase producen entre pacientes, familias y médicos cuando se revisan los objetivosglobales del final de la vida. El rol del médico incluye ayudar al paciente y sufamilia proporcionando información, dando alternativas y asegurándose que hayaun verdadero consentimiento informado antes de la inserción del tubo dealimentación.

La indicación más frecuente es el trastorno neurológico secundario aun ACV. La alimentación por gastrostomía ha sido desarrollada comouna alternativa práctica para alimentación parental para pacientesque carecen de la capacidad de tomar alimentos por vía oral. Seconsidera una intervención médica y tiene que ser considerada segúnlas situaciones específicas.

¿Porqué los adultos mayores están en riesgo?

Con la edad avanzada viene una disminución lineal de la ingesta

de alimentos

La pérdida de peso involuntaria es común entre los adultos

mayores, especialmente en aquellos que están crónicamente

enfermos

La pobre ingesta calórica y pérdida de peso pueden llevar a

múltiples problemas como atrofia muscular, anemia y depresión

¿Porqué los adultos mayores están en riesgo?

Existe una fuerte correlación entre pérdida de peso y morbi-mortalidad.Incluso una disminución del 5% de peso corporal en un mes en adultosmayores institucionalizados tienen cuatro veces más probabilidades demorir dentro del año, del mismo modo los adultos mayores que viven enla comunidad después de ajustar por múltiples variables.

Cambios relacionados con la edad pueden afectar negativamente lacapacidad del cuerpo para regular la ingesta energética y poner enriesgo de balance negativo energético. Las personas mayores tienen másprobabilidades de tener problemas médicos adicionales, utilización demás medicamentos y experimentar problemas psicosociales que puedenconducir a la pérdida de peso y pobre nutrición. Causas comunes enadultos hospitalizados incluyen: cáncer, trastornos gastrointestinales ydepresión.

¿Porqué los adultos mayores están en riesgo?

Problemas mecánicos, tales como disfagia secundaria a ACV oenfermedades degenerativas que afectan la deglución seencuentran frecuentemente en el paciente mayor hospitalizado.

Las enfermedades que afectan el apetito y la alimentaciónincrementan el riesgo de balance energético negativo como:enfermedades GI, enfermedades endócrinas, infecciones, EPOC yotras.

Muchos medicamentos han sido asociados con pérdida de peso,especialmente en personas mayores frágiles. Muchas puedencausar: disminución del apetito, cambios en el gusto, absorción oaumento del metabolismo, haciendo a los pacientes incapaces desatisfacer sus necesidades calóricas.

¿Porqué los adultos mayores están en riesgo?

Es frecuentemente la baja ingesta oral durante semanas, inclusomeses, antes de la hospitalización.

La duración de la baja ingesta o la pérdida de peso puede afectarel pronóstico y el tratamiento.

La incapacidad de satisfacer las necesidades calóricas por vía oralpuede ser un marcador potencial para enfermedad grave.

Factores sociales: el aislamiento, la pobreza y la falta detransporte también pueden desempeñar un papel.

Los mecanismos de la mala nutrición o pérdida de peso tienen queser identificados antes de que se recomiende la colocación deltubo de gastrostomía.

Indicaciones y beneficios de las gastrostomías

Considerarlo en adultos mayores que tienen un tracto gastrointestinal funcional pero

incapaces de consumir la ingesta oral suficiente para satisfacer sus necesidades

nutricionales.

Frecuentes indicaciones para la colocación incluyen:

Deglución deteriorada asociada a condiciones neurológicas como ACV, cáncer o trauma de la

orofaringe, laringe y esófago.

Menos frecuente: descompresión gástrica en pacientes seleccionados con obstrucción del

tracto gastrointestinal.

Para algunos adultos mayores, la alimentación por gastrostomía puede proporcionar

nutrición enteral a largo plazo e hidratación con bajo riesgo de complicaciones.

También puede proporcionar beneficios psicológicos para pacientes y familiares.

Por ejemplo el evitar la culpa acerca de la decisión de no brindar alimentación oral.

Les proporciona esperanzas para una futura mejoría clínica.

Indicaciones y beneficios de las gastrostomías

Sería beneficiosa como tratamiento nutricional de elección para los pacientes con ACV agudo disfágicos y para algunos adultos mayores con enfermedades neoplásicas de la orofaringe, laringe y esófago.

Sería inadecuada para pacientes con enfermedad incurable que avanza rápidamente.

No se ha probado que mejore la calidad de vida, los síntomas de sed o la supervivencia en la población de adultos mayores al final de la vida.

Use of tube feeding to prevent aspiration pneumonia

Finucane T E, Bynum J P. The Lancet, Volume 348, Issue 9039, Pages 1421 - 1424, 23 November 1996

Authors' objectives

To assess the incidence of aspiration pneumonia and mortality in patients with neurogenic dysphagia receiving tube feeding.

Searching

MEDLINE was searched from 1991 to 1995 using the keywords 'enteral nutrition', 'deglutition disorders' and 'aspiration pneumonia'. Further references were obtained by reviewing bibliographies of retrieved articles and by contacting experts.

Study selection

Study designs of evaluations included in the review

Retrospective cohort studies, prospective cohort studies, and randomised controlled trials (RCTs) were included.

Specific interventions included in the review

Enteral feeding tubes (no distinction was made between tube types) were compared with oral feeding.

Participants included in the review

Patients with neurogenic dysphagia were the primary focus, but other patients were also included.

Outcomes assessed in the review

The outcomes assessed were aspiration pneumonia and mortality.

How were decisions on the relevance of primary studies made?

The authors do not state how the papers were selected for the review, or how many of the authors performed the selection. Articles were included if they were published in the English language, included patients with neurogenic causes of dysphagia, and reported aspiration pneumonia or mortality as outcomes in enterally-fed patients. Studies that enrolled only unconscious patients, or those on ventilators or in surgical or intensive care units, were excluded.

Assessment of study quality

The authors do not state that they assessed validity.

Data extraction

The authors do not state how the data were extracted for the review, or how many of the authors performed the data extraction.

Use of tube feeding to prevent aspiration pneumonia

Finucane T E, Bynum J P. The Lancet, Volume 348, Issue 9039, Pages 1421 - 1424, 23 November 1996

Methods of synthesis

How were the studies combined?

The studies were combined by a narrative review where the studies were presented in tabular format. For the 19 studies where follow-up and incidence of aspiration pneumonia could be determined, the results were also presented graphically.

How were differences between studies investigated?

The studies were presented in tables according to whether they were composed of patients with neurogenic dysphasia only, or whether they included a mix of patients (including those with neurogenic dysphasia).

Results of the review

Forty-one studies in total (n=3,204) were included: 22 retrospective cohort studies, 14 prospective cohort studies, 1 RCT and 4 other observational studies (no information given on whether prospective or retrospective).

Higher rates of aspiration pneumonia were found in tube-fed patients than non tube-fed patients (rates ranged from 58 to 67% versus 14 to 17% for tube-fed and non tube-fed, respectively). Where tubes were placed primarily for nutritional support, several patients developed aspiration pneumonia for the first time (rates ranged from 7 to 29%) and many with a history of aspiration continued to aspirate (rates ranged from 11 to 62%). Mortality in patients with neurogenic dysphagia, who were tube-fed, ranged from 5% at 17days to 63% at 6 months.

Authors' conclusions

The use of feeding tubes is widespread, but no data show that they reduce the risk of aspiration pneumonia in neurogenic dysphagia. There are data to the contrary, and the burdens of feeding tube placement can be severe. For almost all conscious patients we suggest a dedicated attempt at feeding by hand. We would generally reserve the offer of enteral tube feeding as prophylaxis against aspiration and pneumonia, to those who have developed recurrent pneumonia despite our best efforts, those whose coughing during meals isextremely uncomfortable, and those who are acutely ill with impaired consciousness.

Riesgos de las gastrostomías Los efectos adversos de las gastrostomías incluyen :

Infecciones de la herida

Dolor abdominal

Aspiración

Obstrucción del tubo de alimentación

Agitación

Después del inicio de la alimentación por gastrostomía, algunos adultos mayores pueden agitarse e

intentar retirar el tubo. Incluso pueden requerir restricciones químicas y físicas para el control del

comportamiento.

Un estudio en hogar de ancianos encontró que después de la colocación, los adultos mayores no

experimentaron mejoría funcional. Ocurrieron complicaciones en cerca del 30% de los pacientes y

la tasa de mortalidad al año fue 50% después de la colocación.

Alrededor de un cuarto de los pacientes tendrá una complicación, como la obstrucción del tubo,

infección de la herida, dolor, neumonitis por aspiración y peritonitis, después de la colocación. La

aspiración se produce con frecuencia después de la colocación de la gastrostomía y puede ocurrir

en hasta la mitad de los pacientes mayores.

Riesgos de las gastrostomías

• Algunos predictores de mortalidad temprana después de la colocación degastrostomías son: edad >75 años, diabetes mellitus, bajo IMC, confusión,albúmina baja, EPOC y cáncer avanzado.

• En un estudio de beneficiarios de Medicare después de la colocación de la sondade gastrostomía, la tasa de mortalidad intrahospitalaria fue 15,3% y la tasa demortalidad al año fue cercana al 60%.

• En pacientes post ACV disfágicos, la mortalidad intrahospitalaria y las tasas demortalidad al año fueron del 25% y 50%, respectivamente después de lacolocación.

• La tasa de mortalidad y la tasa de complicaciones, sin embargo, principalmentedependerá de la enfermedad primaria.

Conclusiones Muchos pacientes llegan al hospital con una ingesta oral inadecuada y pérdida de peso.

Los médicos, pacientes y familias deben pensar cuidadosamente acerca de los beneficios yriesgos, antes de iniciar la colocación de gastrostomias.

Los objetivos deben ser concordantes con los deseos expresados anteriormente y los valoresde los pacientes.

Decidir en contra de la colocación de una gastrostomía y centrarse en el confort y cuidadopaliativo pueden desempeñar un papel relevante en el cuidado de los adultos mayoresenfermos crónicos o agudos.

La colocación de una gastrostomía sigue siendo una situación cargada de emoción,éticamente compleja y difícil para el manejo por parte del médico, el paciente y su familia.

Se requiere investigación adicional en este área para ayudar en la toma de decisión másadecuada

Conclusiones

Las gastrostomías se utilizan para proporcionar una ruta de administración enteral de alimentos,

hidratación y de medicamentos en los pacientes que son propensos a tener una inadecuada o ausente

ingesta oral en forma prolongada.

Se colocan a menudo en pacientes con trastornos neurológicos, alteración de la conciencia o cognición u

obstrucción gastrointestinal.

Antes de decidir sobre la conveniencia de colocar un tubo de gastrostomía, es importante:

Definir objetivos realistas, teniendo en cuenta la indicación y la condición del paciente en general.

Que el médico explique claramente los riesgos y beneficios esperados para los pacientes y sus familias

Considerar las creencias del paciente y la familia y sus deseos con respecto a la sonda de alimentación

Parece ser beneficioso en pacientes con accidente cerebrovascular disfágicos, lesiones cerebrales,

enfermedades neurodegenerativas y obstrucción por cáncer en cabeza, cuello o de esófago.

Los beneficios son menos evidentes en los pacientes con demencia.

En pacientes con riesgo de aspiración, sería superior a tubos nasogástricos para la nutrición enteral.

No hay pautas establecidas que indiquen qué pacientes deben recibir una sonda de gastrostomía.

Recomendaciones Se sugiere gastrostomía en las siguientes situaciones, siempre que no haya ninguna contraindicación

(grado 2C):

Estado mental intacto y disfagia, si la condición se espera que persista durante al menos cuatro semanas

Descompresión gástrica

Pacientes que reciben tratamiento para cáncer de cabeza, cuello o esófago

En pacientes con las siguientes características, se debería considerar sobre una base de caso por

caso (grado 2C):

Anorexia o hipermetabolismo y pérdida de peso (ej: cáncer), siempre que sea entendido por el paciente,

cuidadores y familia que el objetivo no es corregir el estado nutricional.

Estado mental alterado y disfagia (incluiye demencia) después de que la discusión con la familia y los

cuidadores ha establecido metas realistas como: hidratación, alimentos o medicamentos para la atención del

confort, siempre y cuando el estado se espera que dure por lo menos cuatro semanas. Puede ser poco

realista esperar que mejore el estado funcional o la supervivencia.

Estado vegetativo persistente, si las metas son proporcionar confort. La definición del confort a menudo

depende del observador. Muchas familias lo definen como la provisión de medicamentos, hidratación y

nutrición.

Alto riesgo de aspiración. En regurgitación significativa, si es posible, se debe colocar una extensión

yeyunal.