EL ERROR Y LA ADMINISTRACION DE

RIESGOS

• El error visto como una desviación de la norma (punto de vista externo): “No hizo lo que debería haber hecho”.

• El error visto como una desviación de la intención (punto de vista del piloto): “No hice lo que quería hacer”.

Error Humano

• Acto no-intencional al realizar una tarea en forma incorrecta con una degradación potencial del sistema

La mala publicidad ha generalizado el concepto de “Error de Piloto”.

Públicamente se habla poco de “Error de Organización” o “Error de

Gerencia”.

El concepto error de piloto implica que tradicionalmente, nos hemos

concentrado en los hechos y no en las causas.

ALGUNAS DEFINICIONES DE ERROR HUMANO:

• “Error es aquello que los humanos hacen que causa consecuencias negativas”

• “Una acción o inacción que conduce a una tripulación a un desvío de las prácticas estándares”

• “Todo acto que degrada el sistema y que nace básicamente de una decisión errónea”

Error Humano es un término genérico utilizado para describir todas aquellas ocasiones en que una serie programada de actividades físicas o mentales no alcanza su resultado deseado, y cuando estos fallos no se pueden atribuir a la intervención externa.

(Reason, 1990).

CLASIFICACION DEL ERROR

• el momento en que produce sus consecuencias

• el tipo de acciones ejecutadas

• El error puede clasificarse de varias maneras.

• Lo clasificaremos de acuerdo a:

CLASIFICACION DEL ERROR

•Violación

Si hay intencionalidad no es un error

Errores y Violaciones

• Uno comete un error cuando su acción se desvía de la intención, o cuando su intención es inapropiada.

VIOLACIONES

• Uno comete una violación cuando intencionalmente se desvía de las regulaciones, normas o procedimientos.

ERRORES

CLASIFICACION DEL ERROR

•Errores Latentes

•Errores Activos

Por el momento en produce sus consecuencias

CLASIFICACION DEL ERROR

•Error de Proceso•Error de Comunicación•Error por Competencia (Impericia)•Error por Decisiones Operacionales

Por las acciones ejecutadas

FUENTES DEL ERROR

DESEMPEÑOHUMANO

PERSONALES

INTERPERSONALES

HARDWARE SOFTWARE

ENTORNO

E H L S L

ERROR A PARTIRDE LOS

COMPONENTESDEL MODELO

“SHELL”S SoftwareH Hardware

E Enviroment ambiente

L Liverware humano

ADMINISTRACIÓN DEL ERROR

EL ERROR HUMANO ES INEVITABLE Y UBICUO, POR LO TANTO ES

NECESARIO GENERAR DEFENSAS PARA EVITARLO Y GENERAR COMPETENCIAS PARA

ENFRENTARLO.

• El Error Humano, es un síntoma de problemas más profundos dentro de un sistema.

• Para explicarlo, no trate de encontrarlo solamente con las personas que lo cometieron, en su lugar; averigüe cómo las evaluaciones y acciones dieron sentido, en un momento dado, a las circunstancias que lo rodearon.

ADMINISTRACIÓN DEL ERROR

La administración del error debe tener un enfoque sistémico y formar parte de la

cultura organizacional.

Se debe orientar no sólo a los hechos sino principalmente a las causas para evitar la

repetición.

Diseño

Capacitación

Procedimientos

Otros Factores

Errores Humanos

Accidentes

Incidentes

Factores Personales

Aspectos Organizacionales

Cultura

ADMINISTRACION DEL ERROR

• PREVENIRLOS• DETECTARLOS Y ANALIZARLOS• CONTROLARLOS Y CORREGIRLOS• REGISTRARLOS

ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO

SE DEBE ACTUAR SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO PARA

RIESGO EXTREMO

RIESGO ALTO

RIESGO MEDIO

RIESGO BAJOMATRIZ DE RIESGOS

SEVERIDAD/FRECUENCIA

CATASTROFICO

MAYOR MODERADO

MENOR INSIGNIFICANTE

FRECUENTE

PROBABLE

POSIBLE

IMPROBABLE

MUY RARO

ERROR

SE IDENTIFICAEL ERROR,

SE CONVIERTE EN PROBLEMA

PROBLEMA RESOLVEREL

PROBLEMA(DECIDE)

PROBLEMARESUELTO

RECUPERACIÓNVUELO

SEGURO

ERROR ADICIONAL

ACCIDENTEO

INCIDENTE

RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

CRM COMO BARRERA AL ERROR

• Promueve el trabajo en equipo entre los tripulantes

• Mejora el alerta situacional• Mejora las comunicaciones• Genera una mejor Toma de

Decisión• Mejora la performance de la

misión• Reduce el Error de las

tripulaciones

A partirde la personacomo ser integral• Conocimientos

(Mente)• Habilidades

(Cuerpo)• Actitudes

(Emociones)

Como se puede evitar, identificar y corregir el

error?

Entendiendo el ABCDE de la Administración

del Error

Evitar

Atrapar

Corregir

ADMINISTRACION DEL ERROR

ABCDE

• A prendizaje contínuo• B arreras al error• C omunicación eficiente• D etección temprana• E standarización

¿PREGUNTAS?

GRACIAS POR SU ATENCION…