Algunas consideraciones actuales sobre el Cncer GstricoSome current considerations on gastric cancerDra. Ledis Subirat Esquivel I; Dra. Dunia Guilln Isern III Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Profesor Instructor. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagey. Cuba. lediss@finlay.cmw.sld.cu II Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Profesor Instructor. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagey. Cuba.

RESUMENFundamento: el cncer gstrico es una de las neoplasias que produce mayor mortalidad en la poblacin mundial. Desarrollo: se presenta una revisin bibliogrfica sobre los factores de riesgo mejor documentados y aceptados por la comunidad cientfica: infeccin por helicobacter pylori, dieta, susceptibilidad gentica y nivel socioeconmico. Adems, se analizan la formas de enfrentar esta enfermedad, y se hace hincapi en las interrogantes y retos que plantean los nuevos conocimientos, con el objetivo de profundizar en este tema de importancia relevante para gastroenterlogos, cirujanos, patlogos y mdicos en general, y especificar los aspectos ms novedosos en cuanto al manejo, prestando especial atencin al diagnstico y la teraputica endoscpica. Conclusiones: el diagnstico temprano mediante la realizacin de endoscopia es la estrategia fundamental para disminuir la mortalidad por esta enfermedad. DeCS: NEOPLASIAS GSTRICAS; FACTORES DE RIESGO; ENDOSCOPA GASTROINTESTINAL; ENDOSCOPIA DEL SISTEMA DIGESTIVO; HELICOBACTER PYLORI; LITERATURA DE REVISIN COMO ASUNTO.

ABSTRACTBackground: gastric cancer is one of neoplasias that produce greater mortality in the worldwide population. Development: a bibliographic review on the risk factors better documented and accepted by the scientific community: infection by helicobacter pylori, diet, genetic sensitivity and socioeconomic level. Besides, the ways to face this disease are analyzed, and it is emphasized in the questions and challenges that are present in the new knowledge, with the aim to go into this relevant topic in greater depth for gastroenterologists, surgeons, pathologists and doctors in general, and specifying the most original aspects as to handling, paying special attention to diagnosis and endoscopic therapeutics. Conclusions: an early diagnosis by carrying out endoscopy is the fundamental strategy to decrease the mortality by this disease. DeCS: STOMACH NEOPLASMS; RISK FACTORIES; ENDOSCOPY, DIGESTIVE SYSTEM; HELICOBACTER PYLORI, REVIEW LITERATURE AS TOPIC.

INTRODUCCINSegn estimaciones globales el cncer gstrico es el cuarto cncer ms comn, y la segunda causa ms comn de muerte por cncer en el mundo, sobrepasado slo por el rpido aumento del cncer de pulmn desde la dcada de 1970.1 El adenocarcinoma gstrico, comnmente denominado carcinoma gstrico o cncer gstrico, es el tumor gstrico maligno ms comn, constituye el 95 % de las neoplasias malignas del estmago.2 Existe gran variacin mundial en la incidencia y mortalidad de la enfermedad lo cual parece mantener importantes pistas en la investigacin de las causas y prevencin de la enfermedad.El cncer gstrico es una enfermedad de mal pronstico, pues su historia natural termina con la muerte del paciente por metstasis o por un progresivo deterioro del estado general.3La supervivencia de los pacientes con cncer gstrico es muy baja, tanto en los pases industrializados como en los que estn en vas de desarrollo, debido a que la mayora de los casos se diagnostican en etapas avanzadas, cuando la probabilidad de curacin es muy reducida. En Japn, las tasas generales de supervivencia son considerablemente mayores gracias a los programas masivos de deteccin temprana iniciados en 1960, con un porcentaje creciente de casos detectados y tratados en sus estadios incipientes lo que permite aplicar el tratamiento oportuno lo que garantiza una sobrevida a los cinco aos del 90 %.4Segn el Anuario Estadstico de Salud del ao 2007, en Cuba esta enfermedad ocupa la quinta causa de muerte por cncer. Con una tendencia ascendente en el nmero de muertes por ao desde la dcada de los 70, reportndose en el ao 2007, 110 fallecimientos ms con relacin a los ocurridos en 1970.5Con esta revisin se propone profundizar en este tema y especificar los aspectos ms novedosos en cuanto al manejo, prestando especial atencin al diagnstico y la teraputica endoscpica.

DESARROLLOFactores de riesgo y etiopatogeniaAunque una gran cantidad de factores de riesgo son asociados con el adenocarcinoma gstrico, todava no existen causas definidas para la mayora de los adenocarcinomas gstricos. Es muy probable que la patogenia sea multifactorial. Si bien se ha postulado mucho la existencia de una secuencia de cambios premalignos histolgicos, que progresan de gastritis atrfica a metaplasia intestinal y finalmente al adencarcinoma gstrico, esos cambios histolgicos premalignos pueden ser necesarios pero claramente no son suficientes para el desarrollo del adenocarcinoma gstrico.2 Las variaciones geogrficas en las tasas de incidencia de este tumor, las tendencias temporales decrecientes, y las variaciones del riesgo en las poblaciones que emigran, sugieren que existen factores ambientales que cumplen un papel importante en la carcinognesis gstrica. La infeccin con Helicobacter pylori (Hp), especialmente desde edades tempranas, la historia familiar de cncer gstrico, el bajo nivel socioeconmico, la produccin endgena de nitrosaminas, la alta ingesta de compuestos nitrosados e irritantes, y el bajo consumo de frutas y verduras, son asociados con mayor riesgo de padecer cncer gstrico.6 Helicobacter pylori y cncer gstrico La infeccin por Helicobacter pylori (H pylori) es el principal factor de riesgo para el desarrollo de cncer gstrico. 7-10 Se reconoce que la infeccin con Helicobacter pylori es la principal causa de gastritis crnica, lcera pptica, y el principal factor de riesgo para el desarrollo de cncer gstrico. La infeccin se adquiere, en la mayora de los casos, en la infancia, y es capaz de permanecer en el hospedero toda la vida. Sin embargo, slo un grupo muy pequeo desarrolla cncer gstrico o lceras ppticas, 11-13 mientras que un gran nmero de infectados (ms del 70 %) son asintomticos. Los aspectos ms relevantes de la infeccin son: la inflamacin crnica, la proliferacin celular excesiva y la disminucin de la secrecin cida, lo cual puede modular el proceso de carcinognesis. 14Respecto al rol de la erradicacin de esta bacteria para la prevencin primaria del cncer gstrico, el beneficio observado es la no progresin o regresin de lesiones previas consideradas preneoplsicas, pero no una reduccin global de la incidencia del cncer. 15-17 No obstante, la Sociedad Japonesa de Investigacin para el Cncer Gstrico recientemente ha anunciado que la erradicacin del H. pylori debe emprenderse en todos los sujetos infectados, y se han propuesto protocolos de tratamiento eficaces. 18DietaLa conclusin ms consistente sobre el vnculo entre la dieta y el cncer gstrico, ha sido que las dietas altas en vegetales frescos y frutas reducen el riesgo de cncer gstrico. As, la menor ingesta de ese tipo de alimentos, o los niveles sricos bajos de beta-carotenos, tocoferoles, y vitamina C, estn correlacionados con la aparicin del cncer gstrico, al igual que el consumo de alimentos salados, ahumados, picantes y aquellos que contienen nitrosaminas.19-21Nivel socioeconmico Se ha demostrado que la mortalidad por cncer gstrico est estrechamente relacionada con las condiciones socioeconmicas en los primeros aos de la vida. Esta conclusin es consistente con la mayor prevalencia de infeccin con H. pylori, en la niez de poblaciones pobres. 4Historia familiar El riesgo de padecer de esta enfermedad es mayor en personas con una historia familiar positiva de cncer gstrico. Esta disposicin puede ser el resultado de factores genticos-ambientales. Algunos individuos heredan un riesgo mayor de desarrollar un cncer gstrico cuando miembros de su familia han presentado un cncer gstrico, colnico, ovrico o uterino. Se han descrito otras asociaciones que pueden presentar un mayor riesgo de cncer gstrico como son la presencia de adenomas gstricos, grupo sanguneo A (vs. grupo 0), anemia perniciosa, gastritis crnica atrfica y metaplasia intestinal, enfermedad de Menetrier, pacientes con sndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gstricos, sndrome de Menetrire y los pacientes sometidos a una gastrectoma parcial por lesiones benignas a lo menos 15 aos antes. Adems se ha observado un riesgo mayor en sujetos expuestos radiaciones ionizantes y en personas con historia familiar de cncer gstrico. 22 El virus de Epstein-Barr tradicionalmente asociado a las neoplasias linfoides, tambin ha sido descrito en tumores epiteliales como el carcinoma nasofarngeo y linfoepiteliomas de diferentes rganos, entre los cuales se incluye el estmago. 7Manifestaciones clnicas y diagnsticoLas manifestaciones clnicas dependen del estadio en que sea diagnosticada la enfermedad. Cncer gstrico temprano es un trmino muy aplicable en la caracterizacin de la enfermedad en estadio incipiente. Se le define como un adenocarcinoma limitado solo a la mucosa y la submucosa, ya sea con compromiso de ganglios linfticos o no. Un cncer gstrico avanzado ser definido por la invasin ms all de la submucosa. En los pacientes con cncer gstrico incipiente hasta el 80 % pueden estar asintomticos. En el resto, los sntomas son inespecficos, y a menudo se adjudican a enfermedad ulcerosa pptica u otras enfermedades gastrointestinales, estos refieren sntomas de tipo dispptico (dolor epigstrico leve recurrente, pirosis, con o sin distensin abdominal, nuseas o vmitos), siendo indistinguibles de sujetos con afecciones benigna. Por su parte, la mayora de los pacientes con cncer gstrico avanzado presentan sntomas de alarma (el 90 %) como dolor abdominal recurrente, anemia, prdida de peso, vmitos, anorexia, y de acuerdo a la situacin del tumor, disfagia o sndrome pilrico. En trminos generales, el antecedente con mayor asociacin, junto al grupo de edad (>40 aos), es el dolor epigstrico, que aumenta o disminuye con las comidas, que se mantiene por ms de 15 das y que no responde a las medidas teraputicas simples habituales, no farmacolgicas, como el rgimen de alimentacin. Los signos y sntomas son el resultado de la invasin por parte del adenocarcinoma gstrico ms all de la muscular de la mucosa, ya sea por extensin regional o por metstasis a distancia.El hgado y los pulmones estn comprometidos en aproximadamente el 40 % de los casos, y el peritoneo y los huesos en alrededor del 10 %. Las metstasis en otros sitios son menos comunes. Pacientes ocasionales con adenocarcinoma gstrico pueden presentarse tambin con condiciones paraneoplsicas: sndrome de Trousseau (trombosis), acantosis nigricans, nefropata membranosa, anemia hemoltica microangioptica, signo de Lser- Trlat (queratosis seborreica), Dermatomiositis. 2Diagnstico endoscpicoLa panendoscopia oral constituye la tcnica de eleccin para el diagnstico de los tumores gstricos (sensibilidad y especificidad del 99 %). La tcnica es altamente sensible cuando es realizada por especialistas con experiencia y permite:1. Determinar la clasificacin morfolgica.2. Tomar muestras para biopsias.3. Realizar citologa por cepillado.4. El uso de mtodos tintoriales (Cromoendoscopia).5. La realizacin de la ecografa endoscpica. Clasificacin morfolgica del cncer gstricoCncer incipiente o cncer gstrico precoz: (Clasificacin japonesa) Tipo l Polipoide o elevado (de 5mm) Tipo ll Superficial a sobreelevado o levemente elevado (menos de 5mm) b aplanado o plano c Deprimido Tipo III Excavado o Ulcerado En tipos mixtos se colocara primero el que tiene mayor dimetroCncer avanzado: clasificacin de borman Tipo I Poliposo o polipoide Tipo II Ulcerado Tipo III Ulcerado-infiltrante Tipo IV Infiltrativo difuso o Linitis plstica 23El diagnstico de confirmacin se basa en criterios histolgicos o citolgicos, por lo que la toma de biopsias y citologa resulta indispensable. Si bien este procedimiento permite identificar fcilmente lesiones vegetantes, infiltrativas o lceras, la deteccin endoscpica de tumores localizados en la mucosa y submucosa (carcinoma precoz gstrico) puede resultar difcil y requiere un alto ndice de sospecha. Estas lesiones, que pueden manifestarse como cambios sutiles en la coloracin o por pequeas sobreelevaciones o depresiones de la mucosa pueden ser realzadas mediante la tcnica de cromoendoscopia, que consiste en la aplicacin de tinciones vitales para delimitar o evidenciar la existencia de reas de metaplasia o carcinoma gstrico. Se utilizan distintos colorantes como: solucin de ndico carmn, azul de metileno, Lugol, azul de Evans, rojo Congo, etc. 8 Otra tcnica que resulta de gran utilidad para determinar la extensin del tumor y la afectacin ganglionar es la ecografa endoscpica (ecoendoscopia) (sensibilidad del 90 %). Este proceder constituye la tcnica ms precisa en la estadificacin en los estadios precoces, donde es importante distinguir entre afectacin mucosa y submucosa, fundamental cuando se intente un tratamiento conservador mediante reseccin endoscpica. 24, 25 La deteccin endoscpica de una condicin maligna gstrica en un estadio temprano significa un mejor pronstico para los pacientes debido a la posibilidad de ser tratados con las actuales teraputicas, lo que garantiza una sobrevida entre el 90-95 %. Sin embargo, la supervivencia global de los pacientes con cncer gstrico avanzado es del 10% a los cinco aos.26Manejo endoscpico del cncer gstrico precozEn la actualidad existe una tendencia a reconocer el empleo de determinados mtodos endoscpicos como tratamiento vlido con fines curativos en neoplasias malignas del tracto digestivo superior, cuando son diagnosticados en estadios precoces.Esto ha sido posible por varias razones:1. Mejora en el aspecto tcnico de la visin lograda con los nuevos videoendoscopios, que permite el estudio minucioso de pequeas lesiones.2. Posibilidad de hacer un mejor estadiaje de dichos tumores basado en el aporte de la ultrasonografa endoscpica.3. Al hecho constatado de que la mayora de estas lesiones asientan en pacientes con edades avanzadas o patologa concomitante, en la que la ciruga supone un grave e intolerable riesgo y fundamentalmente a las nuevas tcnicas que han hecho posible el abordaje endoscpico de dicho tratamiento.Las tcnicas utilizadas para el tratamiento endoscpico del cncer gstrico son:1. Tcnicas basadas en destruccin de tejido: Se ha utilizado la fotodestruccin con lser, usando Lser Nd-YAG, o un procedimiento no trmico, usando un agente fotosensibilizante derivado de la hematoporfirina (Terapia fotodinmica); asimismo se han descrito tcnicas con la inyeccin de Etanol u otros agentes citotxicos (Plemomycin).2. Tcnicas con reseccin de tejido: Denominada Mucosectoma endoscpicao strip biopsy, desde su descripcin por Tada et al en 1987, con mltiples variantes comunicadas posteriormente.La reseccin mucosa endoscpica (mucosectoma) consiste en elevar la lesin a travs de una inyeccin submucosa de solucin salina con adrenalina, con lo cual se logra enlazar y cortar, con asa de polipectoma, rodeada de mucosa sana. Tiene adems la ventaja que la lesin extirpada puede ser examinada histolgicamente en su totalidad, revelando su extensin e infiltracin en profundidad, pudiendo determinarse de forma segura si la reseccin ha sido o no completa. La mayora de los autores estn de acuerdo en tratar por este mtodo slo a pacientes con adenocarcinoma bien diferenciado, menores de 2cm, no ulcerado y con afectacin exclusiva de la mucosa. Esta tcnica ofrece la posibilidad de curacin en el 95% de los casos. 27, 28 Las lesiones incipientes con compromiso hasta la submucosa, dado que tienen un 10-15 % de compromiso ganglionar no deben ser tratadas por esta tcnica. 29 En 1995, Ono y Hosokawa desarrollaron otras tcnicas para el tratamiento de estas lesiones, dentro de estas la diseccin endoscpica submucosa (DES). Con esta tcnica, tericamente, las lesiones de cualquier tamao pueden ser resecadas como un solo fragmento, y pueden evaluarse por patlogos con respecto a las caractersticas microscpicas del cncer superficial. El procedimiento puede tomar un tiempo muy largo, con un riesgo alto de complicaciones, como el sangrado masivo y la perforacin, por lo que en la actualidad es discutido si debe ser realizado por endoscopistas.30CONCLUSIONESEl diagnstico del cncer gstrico en etapas avanzadas de la enfermedad implica una peor sobrevida para los pacientes. Lograr detectar de forma temprana su existencia es de gran significado para disminuir la mortalidad. La observacin detallada y minuciosa durante el proceder endoscpico en busca de lesiones incipientes, as como la toma de muestras para estudios histolgicos es la clave fundamental de una exploracin satisfactoria que permita diagnosticar el cncer gstrico en estadios iniciales. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1.Kato Y,Nakamura S,Kuniyoshi A,Konishi T,Takeshita K,Sano T.Meeting report:The 75th Congress of the Japanese Gastric Cancer Association.Gastric Cancer 2004;7:5.2.Luk DG. Tumores gstricos. En: Sleisenger & Fordtran, editors. Enfermedades Gastrointestinales y Hepticas. 6ta ed. T 1. 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Fractura del hueso escafoides de la mueca (Scaphoid Fracture of the Wrist)El escafoides es uno de los huesos pequeos en la mueca. Es el hueso de la mueca con ms probabilidad de romperse.El escafoides est ubicado en el lado de la mueca que corresponde al dedo pulgar, en el rea donde la mueca se flexiona.

El escafoides est ubicado en la base del pulgar, justo arriba del hueso radio. Puede identificarse ms fcilmente cuando el pulgar se sostiene en la posicin de "hacer dedo" para pedir un aventn. El escafoides est en la base de la depresin que forman los tendones del pulgar. El dolor o sensibilidad a la palpacin en esta rea puede ser un signo de escafoides lesionado.CausaUna fractura del escafoides por lo general es causada por una cada sobre una mano abierta, con el peso que recae sobre la palma de la mano. El extremo de uno de los huesos del antebrazo (el radio) tambin podra fracturarse en este tipo de cada, dependiendo de la posicin de la mano al aterrizar.Las fracturas del escafoides ocurren en personas de todas las edades, incluyendo nios. La lesin a menudo ocurre durante actividades deportivas o en un accidente de vehculo motorizado. Los hombres de 20 a 30 aos son quienes tienen ms probabilidad de experimentar esta lesin.No hay riesgos especficos ni enfermedades que aumenten la probabilidad de tener una fractura de escafoides. Algunos estudios han demostrado que el uso de muequeras durante actividades como el patn y surf en la nieve puede reducir la probabilidad de romperse un hueso de la mueca.Top of page SntomasLas fracturas de escafoides generalmente causan dolor e inflamacin en la base del pulgar. El dolor podra ser severo cuando usted mueve su pulgar o mueca, o cuando trata de asir alguna cosa.A menos que su mueca est deformada, puede que no sea obvio que el escafoides est fracturado. En algunos casos, el dolor no es severo y podra confundirse con un esguince.Cualquier dolor en la mueca que no se va al cabo de un da de la lesin podra ser un signo de fractura. Una mueca "esguinzada" simple es muy rara y es importante ver a un mdico si el dolor persiste.Top of page Examen y estudiosEl dolor y la inflamacin en la mueca generalmente obligarn a una persona con una fractura de escafoides a ver a un mdico.Las radiografas pueden mostrar si un hueso est fracturado y si hay desplazamiento (un espacio entre los huesos fracturados). A veces, un escafoides fracturado no aparece en una radiografa inmediatamente. Si es el caso, su mdico podra poner su mueca en una frula durante una semana o dos. Le tomar una nueva radiografa para ver si la fractura se hace visible. La frula debera usarse durante este perodo de espera y usted debe evitar levantar objetos pesados.Podra hacerse un estudio por imgenes de resonancia magntica (MRI) para visualizar los huesos y los tejidos blandos. Esto a veces muestra una fractura del escafoides antes que pueda verse en la radiografa.Top of page Tratamiento no quirrgicoEl tratamiento de las fracturas de escafoides depende de la ubicacin de la ruptura en el hueso.Fractura cerca del pulgarLas fracturas de escafoides que estn cerca del pulgar por lo general consolidan (sueldan) en una cuestin de semanas con la proteccin adecuada. Esta parte del hueso escafoides tiene una buena irrigacin de sangre, que es necesaria para que el hueso suelde.Su mdico colocar su brazo y su mano en una enyesadura. La enyesadura por lo general llegar hasta debajo del codo. Puede incluir el pulgar o no incluirlo.El tiempo que toma la consolidacin de la fractura vara de persona a persona. Su mdico monitorizar la consolidacin tomando radiografas peridicas u otros estudios por imgenes, como una tomografa computarizada (CT). Estos estudios por imgenes se usan para confirmar que el hueso ha consolidado.

Fractura cerca del antebrazoSi el escafoides est quebrado en la parte media del hueso (cuello) o ms cerca del antebrazo (polo proximal), la consolidacin es ms difcil. Estas reas del escafoides no tienen una buena irrigacin de sangre.Si su mdico trata este tipo de fractura con una enyesadura, esta probablemente incluir al pulgar. Tambin podra extenderse por arriba del hombro.Top of page Tratamiento quirrgicoSi se fractur el escafoides en el cuello o el polo proximal del hueso, su mdico podra recomendar la ciruga. Durante la ciruga, se usan implantes metlicos -como tornillos y alambres- para sostener al escafoides en su lugar hasta que suelde completamente.El lugar donde su mdico hace la incisin quirrgica y el tamao de esta dependen de qu parte del escafoides est fracturado. La incisin podra ser en la cara anterior o posterior de la mueca.A veces, el tornillo o el alambre pueden colocarse en los fragmentos del hueso con una pequea incisin. En otros casos, se necesita una incisin ms grande para asegurar que los fragmentos del escafoides alinean debidamente.En casos en que el hueso se fractur en ms de dos pedazos, podra necesitarse un injerto de hueso para ayudar en la consolidacin. Un injerto de hueso es hueso nuevo colocado alrededor del hueso roto y se usa para estimular la consolidacin del hueso. Esto aumenta la produccin de hueso y ayuda a que los huesos rotos suelden entre s para formar un hueso slido.El injerto podra tomarse del hueso del antebrazo en el mismo brazo o, con menos frecuencia, de su cadera.

(Izquierda) Esta radiografa muestra una fractura de escafoides fijada con un tornillo. (Derecha) Esta radiografa se tom 4 meses despus de la ciruga. La fractura del escafoides est consolidada (soldada). Top of page RecuperacinEn los dos casos, cuando su fractura de escafoides requiere ciruga o no la requiere, usted deber usar yeso o una frula mientras la fractura consolida. Esto podra durar hasta 6 meses. Durante este perodo de consolidacin, a menos que su mdico lo apruebe: Evite cargar objetos pesados, transportar, empujar, jalar ni lanzar con el brazo lesionado No participe en deportes de contacto No trepe escaleras ni rboles Evite actividades con riesgo de caer sobre la mano (por ejemplo, patn, saltar en trampoln)Algunas personas tienen rigidez en la mueca despus de sufrir fracturas de escafoides. Esto es ms comn cuando se necesit una enyesadura un tiempo largo o cuando la fractura requiri ciruga ms extensiva.Es muy importante mantener el movimiento completo de los dedos durante todo el perodo de recuperacin. Su mdico proveer un programa de ejercicios, y podra recomendar terapia de mano para ayudarlo a recuperar el movimiento y la fuerza de su mueca.Incluso con terapia, algunas personas no recuperan el mismo movimiento y fuerza en sus muecas que tenan antes de lesionarse.Top of page ComplicacionesNo-unionesUn hueso que no consolida se llama una no-unin. Las no-uniones son ms comunes despus de fracturas de escafoides porque la irrigacin de sangre al hueso escafoides es insuficiente. La irrigacin de sangre al hueso es muy importante para su consolidacin. Los huesos necesitan sangre para transportar el oxgeno y los nutrientes al sitio de la fractura.Si el escafoides no consolida, su mdico podra considerar una ciruga para aplicar un injerto de hueso. Como se mencion arriba, pueden usarse muchos tipos de injerto de hueso. Un injerto de hueso podra tomarse de un hueso del antebrazo o de la cadera. A veces podra usarse un tipo especial de injerto de hueso con aporte de sangre propio (injerto vascularizado).Necrosis avascularCuando el escafoides se rompe, especialmente cuando los fragmentos se han movido y separado (desplazado), la irrigacin de sangre a esos fragmentos puede daarse. A veces, la irrigacin de sangre a uno de los fragmentos es tan mala que la pieza no obtiene suficientes nutrientes y las clulas en ese fragmento mueren. Esto se llama necrosis avascular. Un injerto de hueso con aporte de sangre propio (injerto vascularizado) es el tratamiento ms efectivo para esta condicin.OsteoartritisCon el paso del tiempo, la no-unin y la necrosis avascular del escafoides pueden llevar a osteoartritis de la mueca. Los sntomas de osteoartritis de la mueca como resultado de la no-unin o necrosis avascular del escafoides incluyen: Dolor en la mueca Rango de movimiento reducido de la mueca Dolor con actividades como levantar o asir objetosSi la radiografa muestra osteoartritis en la mueca como resultado de una antigua fractura del escafoides, el tratamiento se concentra en mejorar los sntomas de la artritis. Al principio, esto podra incluir medicamentos antiinflamatorios y el uso de una frula cuando la mueca est adolorida. A veces, el mdico podra inyectar un esteroide en la mueca para ayudar a aliviar el dolor de la mueca.Si esto no funciona, podra recomendarse la ciruga. Muchos tipos de operaciones pueden realizarse para la osteoartritis de mueca.Top of page Nuevos desarrollosAlgunos cirujanos ortopdicos colocan un tornillo en el escafoides a travs de una incisin muy pequea (ms o menos de 1/4 a 1/2 pulgada de largo). La incisin ms pequea podra reducir la probabilidad de rigidez a largo plazo en la mueca, al reducir el tiempo de uso constante de una enyesadura. Este procedimiento se realiza usando una mquina especial de rayos-X durante la ciruga para ayudar a guiar la colocacin del tornillo.Adems, la insercin de una cmara diminuta (artroscopio) para mirar directamente la fractura podra ayudar con la fijacin del hueso y acelerar la consolidacin.Se est realizando mucha investigacin sobre la manera ptima de tratar las fracturas de escafoides que no consolidan bien. Parte de estos estudios investigan diferentes tipos de injerto de hueso, incluyendo injertos con vasos sanguneos propios (injertos vascularizados). El material del injerto de hueso puede mezclarse con sustancias especiales (protena morfognica sea o BMP) lo que mejora sus propiedades de consolidacin. La investigacin tambin involucra nuevos elementos ortopdicos de mueca para ayudar a prevenir lesiones, y nuevos estudios de imgenes que podran llevar a un diagnstico ms temprano de estas difciles fracturas.Top of page Last reviewed: Febrero 2013AAOS does not endorse any treatments, procedures, products, or physicians referenced herein. This information is provided as an educational service and is not intended to serve as medical advice. Anyone seeking specific orthopaedic advice or assistance should consult his or her orthopaedic surgeon, or locate one in your area through the AAOS "Find an Orthopaedist" program on this website.