SEGUNDO CURSO

“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”Dr. Ricardo Roffo

Servicio de Cirugía General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente Álvarez. H.E.C.A.

CÁNCER DE ESTÓMAGO

DR. EXEQUIEL BASA

ENFOQUE DESDE LA CIRUGÍA

SEGUNDO CURSO“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”

Dr. Ricardo Roffo

Servicio de Cirugía General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente

Álvarez. H.E.C.A.

Dr. Exequiel Basa

Julio 2015

Cáncer de estómagoenfoque desde la cirugía

EPIDEMIOLOGIA

• Segunda causa de muerte por cáncer a nivel mundial

• Alta tasa de letalidad: 90%

• Relación H/M: 6-1

• 5º-7º década de la vida

Incidencia según sexo

• HOMBRES– Próstata

– Pulmón

– Colo- rectal

– Vejiga

–– ESTOMAGOESTOMAGO

• MUJERES– Mama

– Cervix

– Colo- rectal

– Pulmón

– Ovario

– Endometrio

– Leucemias

–– ESTOMAGOESTOMAGO

FACTORES ETIOLOGICOS• NUTRICION

– Alto consumo de nitratos, proteínas y carbohidratos complejos

– Alimentos ahumados, alto contenido de sal

• SOCIAL/ AMBIENTAL– Agua de pozo

– Tabaquismo

– Clase social baja

– Edad avanzada

HELICOBACTER PILORIHELICOBACTER PILORI

• MEDICOS– Carga genética

–– Gastritis crónica Gastritis crónica atroficaatrofica

–– Metaplasia Metaplasia intestinalintestinal

– Pólipos Adenomatosos

– PAF

– Enfermedad de Menetrier

ClínicaClínica

•• Pérdida de peso/Pérdida de peso/hiporexiahiporexia

•• Dolor abdominalDolor abdominal

•• Nauseas y vómitosNauseas y vómitos

•• DisfagiaDisfagia

•• MelenaMelena

•• Saciedad precozSaciedad precoz

Semiología– Anemia

– Hipovitaminosis

– Masa abdominal palpable

– Hepatomegalia, ictericia, ascitis

– Examen ginecológico (Krukemberg)

– Ganglio supraclavicular

Enfermedad Avanzada!Enfermedad Avanzada!

Clasificación morfológica de Borrmann del cáncer gástrico invasivo

Tipo IVegetante

Tipo IIIUlcerado con infiltraciónperiférica

Tipo IIUlceradosininfiltración

Tipo IVInfiltrante

4%

53% 15%

25%

8

Cáncer gástrico avanzado.Endoscopia.

Borrmann I Borrmann I Borrmann II Borrmann II Borrmann III Borrmann III Borrmann IV Borrmann IV

Vegetante Ulceradosin

infiltración

Ulcerado con infiltraciónperiférica

Infiltrante

9

Cáncer gástrico avanzado.Forma vegetante.

10

Cáncer gástrico avanzado.Forma ulcerada.

11

Cáncer gástrico avanzado.Forma infiltrante.

12

Cáncer gástrico avanzado.Aspecto “en lóbulo de oreja”.

13

Localización.Localización.

9,5% 12%

18%48,5%

8,5% 3,5%

ÚNICOS (88%) DIFUSOS MÚLTIPLES

14

95% ADENOCARCINOMAS95% ADENOCARCINOMAS

5% restante:5% restante:LinfomasLinfomas

GISTGISTCarcinoidesCarcinoides

EpidermoidesEpidermoides

Formas histológicas.Formas histológicas.ClasificaciónClasificación.

• Lauren (1965):▫ Intestinal (tubular o papilar).

▫ Factores ambientales▫ Difuso (células independientes mucosecretantes).

▫ Indiferenciado. Cél en anillo de sello▫ Familiar▫ Jovenes▫ Grupo sanguineo A

• OMS (1990):▫ Papilar.▫ Tubular.▫ Mucinoso.▫ A células independientes (linitis plástica).

16

DIAGNOSTICO/ ESTADIFICACIONDIAGNOSTICO/ ESTADIFICACION

DiagnósticoDiagnóstico

• VEDA

• ECOENDOSCOPIA

• TAC/ SEGD

• PET/CT

• LAPAROSCOPIA

Cáncer gástrico.Clasificación TNM (2010).

Tx: No se puede evaluar tumor primarioT0: no hay evidencia de tumor primarioTis: Tumor in situ (intraepitelial), no penetra la lamina propiaT1 Tumor invade la lamina propia, mucosa muscular o submucosaT1a: Tumor invade la lamina propia o muscular mucosaT1b: Invade submucosaT2: Invade muscular propia muscular o la subserosa.pT3: Penetra la tejido de la subserosa, sin afectar peritoneo visceral o estructuras adyacentespT4: Invade estructuras vecinas o penetra peritoneo visceral

Avz.

Temp.

Sup.

20

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Principios del tratamiento.

• Tratamiento quirúrgico.• ¿Quimio-radioterapia adyuvante?• ¿Neoadyuvancia?

24

Estrategia terapéutica.Siewert J.R., Kelsen D., Maruyama K. (2003).

Neoadyuvancia

Gastrect.total

Cirugía paliativa si es necesaria

Gastrect.total

ImposibleImposiblePosiblePosible

Estadio AvanzadoAvanzadoTempranoTemprano

Gastrect.subtotal

Escisiónlocal

Escisión local ¿posible?

SíSí NoNo

Gastrect.total

Gastrect.subtotal

¿Localización?¿Localización y tipo de Lauren?

PotencialmentePotencialmenteposibleposible

Tercio distal / tipo Tercio distal / tipo intestinalintestinal

CasoCasocontrariocontrario

¿Reseccióncurativa?

Proximal o Proximal o multifocalmultifocal

DistalDistal

Estadificación

25

CIRUGIACIRUGIANomenclatura quirúrgicaNomenclatura quirúrgica.

• N: Ganglios. ▫ Depende de: Número de ganglios.

Localización de los ganglios.• D: Vaciamiento.

▫ Depende de: Localización de los ganglios.• R: Enfermedad residual luego de la cirugía.

▫ Depende de: Hallazgos anatomopatológicos(macro y microscópicos).

26

CIRUGIA.CIRUGIA.DefinicionesDefiniciones..

▫▫ Enfermedad residual como resultado de la cirugía Enfermedad residual como resultado de la cirugía (R):(R): R0: Sin tumor residual. R1: Tumor residual microscópico. R2: Tumor residual macroscópico.

27

CIRUGIADefiniciones.

D2 = linfadenectomía extensa:Epiplón, hoja superior del mesocolon, cápsula

pancreática anterior, ganglios pilóricos e infrapilóricos. Lado izquierdo del ligamento hepatoduodenal, arteria hepática. Tronco celíaco, coronaria estomáquica y esplénica.

Se justifica si la resección tumoral es completa.

28

Territorios de drenaje linfático

HepáticoHepático EsplénicoEsplénico CoronariaCoronariaestomáquicaestomáquica

32

Superposición de los diferentes territorios linfáticos

33

La La linfadenectomíalinfadenectomía requiere un conocimiento requiere un conocimiento preciso de la anatomía vascularpreciso de la anatomía vascular

Cáncer gástrico del tercio superior. Linfadenectomía.

Vaciamiento ganglionardel primer nivel

D1

3

4

12

Vaciamiento ganglionardel segundo nivel

D27

8910

5

6

11

35

Cáncer gástrico del tercio inferior. Linfadenectomía.

D1

3

4

5

6

Vaciamiento ganglionardel primer nivel

D21

789

Vaciamiento ganglionardel segundo nivel

36

Clasificación postoperatoria anatomopatológica de la linfadenectomía

• Vaciamiento D1 o estándar =25 (o menos) ganglios resecados.

• Vaciamiento D2 o extendido =más de 25 ganglios resecados.

Ann Surg 1998;228:449-61. Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten-year results of the German Gastric Cancer Study. Siewert JR et al.

37

Cáncer gástrico.Pros y contras de la linfadenectomía (1).

• PROS▫ La sobrevida depende del estadio ganglionar.▫ Erradica cáncer.▫ Remueve metástasis ocultas.▫ Logra control loco–regional.▫ Cirugía más amplia.▫ No agrega morbimortalidad.▫ Mejor sobrevida (Japón).

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Cáncer gástrico.Pros y contras de la linfadenectomía (2).

• CONTRAS▫ La enfermedad avanzada no se puede mejorar con

cirugía.▫ Existe una predeterminación biológica.▫ Las ventajas de la cirugía radical pueden ser un

mero artefacto de una mejor estadificación.▫ Aumento de la morbilidad y el costo.▫ No lo puede realizar el cirujano general.▫ No hay ventajas en la supervivencia (Oeste).

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Cáncer gástrico.Pronóstico según número y localización de los

ganglios involucrados.

• 1 a 6 ganglios involucrados: sobrevida a 5 años 45,5%.

• 7 a 15 ganglios involucrados: sobrevida a 5 años 29,7%.

• La localización de los ganglios no alteró significativamente el pronóstico.

Cancer 1998;82(4):621. Classification of regional lymph node metastasis from gastric carcinoma. German Gastric Cancer Study Group.

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Pasos de la gastrectomíaPasos de la gastrectomía

ReconstrucciónReconstrucción

ReconstrucciónReconstrucción

ComplicacionesComplicaciones

TRATAMIENTO MULTIMODALTRATAMIENTO MULTIMODAL

49

50

MUCHAS GRACIAS