Alimentacion de 0_a_2_anos

SociedadArgentina

de Pediatría Por un niño sanoen un mundo mejor

Comitéde Nutrición

Año 2001

GUIA DEA L I M E N T A C I O N

PARA NIÑOS SANOSDE 0 A 2 AÑOS

© Sociedad Argentina de Pediatría, 2001.Hecho en el depósito que marca la ley 11.723.ISBN: 987-9051-34-3Editado e impreso en la República Argentina.Primera edición, setiembre de 2001.

Ninguna parte de esta publicación, ni el diseño de la cubierta,puede ser reproducida, almacenada o transmitida en manera algunapor ningún medio, ya sea electrónico, químico, mecánico, óptico,de grabación o de fotocopia.

SociedadArgentina

de PediatríaPor un niño sanoen un mundo mejor

Comisión Directiva de laSociedad Argentina de Pediatría

Presidente: Dr. Horacio Lejarraga

Vicepresidente 1°: Dra. Elena Cisaruk de Lanzotti

Vicepresidente 2°: Dr. Daniel Beltramino

Secretario General: Dr. Mario Angel Grenoville

Tesorero: Dr. Raúl Sixto Merech

Pro-tesorero: Dr. Gerardo Vaucheret

Secretaria de Educación Continua: Dra. Margarita Ramonet

Secretario de Actas y Reglamentos: Dr. Diego Gustavo Faingold

Secretario de Relaciones Institucionales: Dr. Jesús María Rey

Secretario de Regiones,

Filiales y Delegaciones: Dr. Ernesto Raúl Alda

Secretaria de Subcomisiones,

Comités y Grupos de Trabajo: Dra. Lilia E. Garibotto

Secretaria de Medios y

Relaciones Comunitarias: Dra. Gloria Muzzio de Califano

Vocal 1°: Dr. Miguel Angel Naser

Vocal 2°: Dra. Angela Gentile

Vocal 3°: Dr. Eduardo Ramos

Coordinación Técnica: Dr. F. Alejandro Mohr

SociedadArgentina

de PediatríaPor un niño sanoen un mundo mejor

Comité de Nutrición 1996-1999

Colaboradores

Secretaria: Dra. Carmen Mazza

Prosecretaria: Dra. Marta César

Vocales Titulares: Dra. Luisa Bay

Dra. Nidia Escobal

Dr. Miriam Tonietti

Vocales Suplentes: Dra. María Gabriela Perichón

Dra. Norma Piazza

Dr. Hugo Sola

Comité de Lactancia Materna

Comité de Pediatría Ambulatoria

Comité de Crecimiento y Desarrollo

Comité de Nutrición ampliado

Lic. Fabiana Quatrone

Comité de Nutrición 1999-2002

Secretaria: Dra. Luisa Bay

Prosecretaria: Dra. María Gabriela Perichón

Vocales Titulares: Dra. Marta César

Dra. Carmen Mazza

Dra. Nidia Escobal

Vocales Suplentes: Dr. Miriam Tonietti

Dra. Norma Piazza

Dra. Blanca Ozuna

SAP/ Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 5

Indice generalIndice generalPágina

I. Presentación ............................................................................................... 6

II. Objetivos ..................................................................................................... 7

III. Identificación de la situación nutricional ........................................... 8

IV. Fundamentos ........................................................................................... 10

1. Maduración de los procesos fisiológicos ................................. 10

2. Requerimientos nutricionales ................................................... 15

3. Lactancia materna ....................................................................... 25

4. Alimentación complementaria .................................................. 36

5. Sucedáneos ................................................................................... 46

6. Alimentación en situaciones especiales .................................. 49

V. Anexo ......................................................................................................... 51

VI. Bibliografía recomendada................................................................... 54

6 • SAP/Comité de Nutrición

I.

Este documento está dirigido al

Equipo de Salud. Contiene li-

neamientos para la alimentación

del niño sano de 0-2 años.

Es el producto del trabajo de profe-

sionales del área de la Nutrición,

pertenecientes a instituciones de

distintas zonas del país convocados

por el Comité de Nutrición de la

Sociedad Argentina de Pediatría.

Este trabajo se concretó en cuatro

reuniones de Consenso realizadas

entre Noviembre de 1997 y Noviem-

bre de 1999 con la participación de

los miembros del Comité de Nutri-

ción y representantes de los Comi-

tés colaboradores.

Presentación

6 • SAP/Manual de Prevención de Accidentes

I.


II.

E l presente documento tiene

como objetivo proveer al equi-

po de salud los conocimientos ac-

tualizados necesarios para dar reco-

mendaciones que mejoren las prác-

ticas nutricionales y optimizar la

utilización de los recursos existen-

tes tendientes promover un estado

de nutrición óptimo de los niños de

0-2 años.

Asimismo, sirvan de base para la ca-

pacitación de los distintos niveles

del equipo de salud y puedan ser

utilizados como guía para la plani-

ficación de programas de nutrición

para este grupo etáreo.

ObjetivosII.


La información con la que secuenta en el país para poder evaluaren forma comparativa el estadonutricional de la población infantiles escasa. Las cifras mas recientesson las publicadas por el Departa-mento de Nutrición, de Maternidade Infancia del Ministerio de Salud yAcción Social obtenidos a través dela “Encuesta Antropométrica enmenores de seis años bajo Progra-ma Materno Infantil”. Este es un es-tudio transversal realizado a nivelnacional que incluye la evaluaciónde todos los niños menores de seisaños que demandaron atenciónambulatoria en el sistema públicode salud.

Tomando como punto de corte elparámetro talla /edad < 2 DE, la pre-valencia de talla baja en los niñosde 0 a 23 meses va desde 5,6% enTierra del Fuego a 18,7% en la pro-vincia de Tucumán, siendo la mediapara el país de 12,89%, para una tasaesperable del 2,3% de la poblaciónpor debajo de ese valor.

La prevalencia de desnutriciónaguda (emaciación: peso/talla <2DE) está dentro de los valores

aceptables en la mayoría de las pro-vincias (3%) con la presentación másalta (5%) en la provincia de La Rioja.

Estos resultados, junto con losdel INDEC, señalan que el déficit detalla (acortados) es el problema nu-tricional prevalente. El déficit de es-tatura constituye el resultado de unproceso lento al que contribuyen va-rios factores, entre los que se cuen-tan el bajo peso al nacer, aportes in-suficientes de nutrientes (energía ymicronutrientes) y procesos infeccio-sos, en un medio sociocultural des-favorable.

Mientras la prevalencia de ema-ciación se encuentra dentro de losporcentajes aceptables, surge comoproblema nutricional una alta pre-valencia de alto peso para talla, in-dicador indirecto de obesidad espe-cialmente en los niños menores de24 meses. La frecuencia más alta deobesidad de 13,8% y 15,8% corres-ponden a la Ciudad de Buenos Ai-res y la provincia de Chubut respec-tivamente. Cabe señalar que en estegrupo de niños con alto peso parala talla, el 20-30% de los niños tienetalla baja, lo que estaría indicando

Identificación de lasituación nutricional

III.III.


una forma de alteración nutricionalen la que se asocian la obesidad conel acortamiento coincidente con laepidemiología de la llamada “Tran-sición nutricional”.

Existen períodos de riesgo o ma-yor vulnerabilidad para la afecta-ción del crecimiento por causas nu-tricionales. Estas ventanas de ries-go abarcan desde los primeros me-ses después del nacimiento y se ex-tienden hasta aproximadamente losdos años coincidiendo con la etapaen la que son introducidos otros ali-mentos diferentes a la leche mater-

na, lo que señala dos aspectos im-portantes de la alimentación delprimer año:

1. La trascendencia de la lactanciaexclusiva en los primeros mesesy el riesgo que implica la intro-ducción muy temprana de otrosalimentos.

2. La importancia de los alimentosque se incorporan complemen-tando la lactancia “alimentacióncomplementaria” en cantidad,calidad y biodisponibilidad denutrientes.


1 . Maduraciónde losprocesosfisiológicos

1.1. Maduración de lafunción gastrointestinal

La función digestiva cambia duran-te el primer año de vida. El conoci-miento de la evolución de las diferen-tes funciones permite elaborar reco-mendaciones con criterios fisiológicos.

Succión y degluciónEl patrón de succión-deglución pre-

sente al nacimiento consiste en una se-rie de por lo menos 30 succiones a razónde 2/segundo y 1-4 degluciones por cadaserie acompañado de ondas propulsorasen el esófago. El patrón maduro se ad-quiere a los pocos días de vida. Los re-cién nacidos prematuros tienen un pa-trón inmaduro que demora días o sema-nas en alcanzar la madurez.

El reflejo deglutorio en la vida intra-uterina antecede al de succión y en elrecién nacido está adecuadamente de-sarrollado.

La motilidad esofágica presenta losmayores cambios vinculados con elaumento de la presión en el esfínterinferior. La función adecuada de esteesfínter está más relacionada con laedad extrauterina que con la edad ges-tacional.

Masticación: alimentos sólidosLa fuerza de la masticación y con ello

la eficiencia para cortar, aplastar y tritu-rar alimentos aumenta con la edad. Laeficiencia masticatoria que a los seisaños es del 40% de la del adulto se com-pleta recién a los dieciséis años. Esto esimportante en relación a la consistenciay cantidad de los alimentos ofrecidos. Esevidente que ante la menor eficiencia, sitoda la comida que se ofrece exige unalto esfuerzo masticatorio, la porciónconsumida puede ser más pequeña quelo esperado y comprometer la nutricióndel niño.

Evacuación gástricay motilidad intestinal

La capacidad del estómago que esde 10-20 ml en el recién nacido va au-mentando hasta alcanzar alrededor de300 ml al final del primer año de vida.

La mayoría de los lactantes presen-ta un patrón bifásico de evacuacióngástrica con un primer período rápidode veinte minutos. Diferentes tipos dealimentos pueden influenciar el vacia-miento gástrico. La mayor osmolaridady la alta densidad calórica retardan elvaciamiento y los líquidos tienen unvaciamiento gástrico mas rápido quelos sólidos. Por lo tanto es de esperarque cuando se comienza la alimenta-ción complementaria con alimentos dealta densidad calórica se retrase el va-ciamiento.

FundamentosIV.IV.


La posición corporal no afecta elvaciamiento gástrico.

La secreción de ácido clorhídrico enel estómago se produce cerca del naci-miento, tanto en los niños de términocomo en los prematuros, no siendopreciso en qué momento se alcanza lamáxima secreción durante el primermes. Los niveles de gastrina están muyelevados, tanto en el cordón umbilicalcomo en el RN, sin estar clara su im-portancia.

El tiempo de transito intestinal enel RN es altamente variable.

Evolución de las enzimasdigestivas y absorción

Las características citológicas delintestino delgado con sus microvello-sidades y las enzimas del ribete, se di-ferencian hacia el final del segundo tri-mestre de gestación. La lactasa perma-nece baja hasta el final del embarazo,mientras la sacarasa y maltasa son másprecoces en sus funciones.

La digestión de las grasas, proteínasy almidones en el lactante depende engran medida de las enzimas pancreá-ticas, existiendo una notable variacióndel momento en que éstas aparecen enla luz intestinal. La amilasa es la enzi-ma más sujeta a controversia. Se des-conoce si existe en el feto y cuántotiempo después del nacimiento co-mienza a producirse. Existen algunasevidencias de que hasta los 6 meses deedad la amilasa pancreática es insufi-ciente por lo que dar almidón antes deesa edad puede provocar diarrea. Algu-nos niños recién a partir del año mues-tra evidencias clínicas de una adecua-da digestión de los almidones

La lipasa es escasa al nacer. Su nivelse duplica al mes pero permanece baja

durante el primer año de vida. Esto su-mado al hecho que en los RN las con-centraciones de ácidos biliares intralu-minales están por debajo del nivel mis-celar crítico (insuficientes para solubi-lizar los productos de la lipólisis), con-diciona algún grado de malabsorcióngrasa que en recién nacidos alimenta-dos con fórmulas lácteas puede alcan-zar niveles de hasta 10-20%.

Para la etapa en la que se aconsejaincorporar la alimentación comple-mentaria –a partir de los seis meses–la absorción intestinal de grasa es ade-cuada (90 a 95%) dado que la lipasapancreática y lipasas alternativas (lin-gual) han alcanzado niveles adecuadosy la secreción de sales biliares estácompletamente desarrollada.

Los niveles de tripsina y quimotrip-sina al nacer son sólo ligeramente in-feriores a los niveles del año de edad,por lo que la digestión de proteínas nopresenta dificultades.

La maduración de la función pan-creática es un proceso predetermina-do pero también influenciado por laedad, el estado nutricional y factoreshormonales: en este sentido la desnu-trición pre y postnatal puede disminuirlas enzimas pancreáticas, pero éste esun efecto reversible. La dieta tambiénpuede influir la producción de enzimaspancreáticas; una dieta rica en almi-dón mantenida durante treinta díaspuede inducir la producción de amila-sa pancreática, mientras que las dietashiperproteicas dan lugar a una eleva-da concentración intraluminal detripsina y lipasa.

Barrera mucosaEl tracto gastrointestinal se adapta

a las circunstancias que le impone el


contacto con el medio ambiente a tra-vés de los alimentos, contando conmecanismos de defensa. La absorciónde antígenos a través de la mucosa in-testinal está limitada o inhibida porcomponentes inmunológicos y no in-munológicos.

Entre los últimos, se encuentran elperistaltismo, la saliva, la acidez gás-trica, la flora intestinal y enzimas comolas proteasas, que contribuyen a la de-gradación intestinal de los antígenos yque determinan en parte el grado detransporte intestinal de macromo-léculas.

Entre los inmunológicos se encuen-tran en primer lugar el tejido linfoideasociado al intestino (GULT: Gut Asso-ciated Lymphoid Tissue) y en segundolugar el moco mediado por inmuno-complejos secretado por las células ca-liciares y que sirve de defensa frente aantígenos intraluminales que pasan lasuperficie de la microvellosidad.

La barrera mucosa madura contie-ne la mayor población de células B delorganismo y una parte importante dela cantidad total de inmunoglobulinasA. La IgA secretoria es la principal in-munoglobulina del sistema inmune delas mucosas, alcanzando valores deladulto unos meses después del naci-miento, desempeñando un papel im-portante en la defensa del intestino delos microorganismo y de proteínas an-tigénicas. El defecto en las barreraspuede verse asociado a enfermedadesinmunológicas como la alergia a la le-che de vaca.

Pese al concepto de impenetrabili-dad, la absorción de macromoléculaspuede ser posible en el intestino inma-duro, habiéndose demostrado la inmu-nización oral con albúmina sérica bo-

vina en las dos primeras semanas devida, lo que supone una alteración dela barrera intestinal. La captación demacromoléculas es probablemente unmecanismo no selectivo en el intesti-no delgado que va disminuyendo conla edad. Es por ello que la presencia deanticuerpos séricos a antígenos ali-mentarios es más frecuente en niñosexpuestos antes de los tres meses queen los expuestos más tardíamente; estoexplica por qué la ingestión de antíge-nos proteicos en el RN humano puedeproducir sensibilización con respues-tas alérgicas.

1.2.Maduración de lafunción renal

La filtración glomerular del reciénnacido es un 25% del valor del adulto,aumentando exponencialmente duran-te los primeros 18 meses de vida. A lostres meses, la filtración glomerular ha al-canzado dos tercios de su maduracióncompleta. A los seis meses es el 60-80%.

Dado que la capacidad máxima deconcentración renal no se alcanza has-ta el segundo semestre, el niño peque-ño tiene dificultades para manejar lasobrecarga de solutos, especialmenteen condiciones de baja ingesta de lí-quidos o de perdidas excesivas. Estasprecauciones no se aplican en caso delactancia materna exclusiva dado quela baja concentración de proteínas yelectrolitos de la leche humana es ade-cuada a las condiciones fisiológicas dellactante hasta los seis meses.

A la edad de 6 meses, momento re-comendado para la introducción de laalimentación complementaria este as-pecto no preocupa excepto para el so-dio (Na). En chicos con ingestas altasde sodio en situaciones de pérdidas

SAP/Guía de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años • 13

aumentadas de agua (diarrea) se pue-de producir deshidratación hiperos-molar.

1.3.Maduración del sistemaneuromuscular.Conducta alimentaria

La conducta alimentaria se regulapor la interacción de varios factores. Laadquisición de las funciones neuromo-toras y de las funciones cognitivas le

permitirán al niño la autorregulaciónde la ingesta según su hambre y sacie-dad y expresar sus deseos o no de co-mer. La relación con el medio social ylos adultos que lo alimentan, la deco-dificación que éstos hagan de las seña-les de hambre y saciedad del niño, asícomo las conductas que asuman antelos reclamos o rechazos del niño seránfactores importantes en el proceso deaprendizaje y del establecimiento de

Tabla 1. Pautas madurativas en niños de 0-24 mesesy sus implicancias en la alimentación

Edad (meses) Reflejos y habilidades Tipo de alimento a consumir

0-3 m • Búsqueda-succión-deglución . Líquidos: Lactancia exclusiva.• Reflejo de protrusión de 1/3 medio

de la lengua.

4-6 m • Aumento de la fuerza de succión. Lactancia.• Aparición de movimientos laterales Alimentos semisólidos (tipo

de la mandíbula. puré y papillas).• Desaparece reflejo

de protrusión de la lengua.• Alcanza la boca con las manos

a los 4 meses.

7-12 m • Chupa cucharita con los labios. Lactancia.• Lleva objetos/manos a la boca. Papillas y puré.• Se interesa por la comida. Galletitas blandas.• Toma alimentos con las manos. Sólidos bien desmenuzados.• Mordisquea.• Movimientos laterales de la lengua.• Empuja comida hacia los dientes.• Buen control muscular.• Insiste en tomar la cuchara pero no

la lleva a la boca.

13-24 m • Movimientos masticatorios rotatorios. Alimentos familiares.• Estabilidad de la mandíbula.• Aprende a utilizar cubiertos. Carnes, frutas, vegetales.


los patrones alimentarios.La maduración del sistema neuro-

muscular ejerce una profunda influen-cia sobre las modalidades de la alimen-tación infantil. Los reflejos relaciona-dos con la alimentación que están pre-sentes en los diferentes estadios deldesarrollo pueden interferir o facilitarla introducción de distintos tipos dealimentos. Por ejemplo, el reflejo debúsqueda y la succión que están pre-sentes al nacimiento facilitan el ama-mantamiento, el reflejo de protrusiónpuede limitar la introducción tempra-na de sólidos. Este reflejo empieza ainvolucionar a la edad de cinco meses,por lo que los semisólidos se incluyende manera fisiológica respetando estapauta madurativa (Tabla 1).

El tener en cuenta las pautas madu-rativas no significa que el alimento debeser introducido en la dieta cuando el re-flejo aparece o desaparece, sino que elniño está físicamente más capacitadopara manejar su alimentación cuando sedan las condiciones biológicas. Ofrecera los padres información sobre la adqui-sición de las mencionadas habilidades,ayuda a que ellos acompañen adecua-damente este proceso.

Cuando se introducen los semisóli-dos inicialmente los lactantes chupano succionan los alimentos de la cucha-rita. A los seis meses aparecen movi-mientos de ascenso y descenso de lamandíbula, tipo masticatorios, quepermiten el consumo de alimentos só-lidos como galletas o cereales indepen-dientemente de la presencia de dien-tes. Los movimientos laterales de lalengua que llevan los alimentos hacialos molares no aparecen hasta los ocho

a diez meses, mientras que los movi-mientos rotatorios completos que per-miten destrozar carnes y algunas fru-tas y vegetales aparecen entre los docey dieciocho meses.

Estos eventos madurativos indican laedad mínima a las que los alimentospueden ser manejados físicamente porlos niños, pero la eficacia en el consumode los diferentes tipos de alimentos va-ría con la edad; esto significa que a pe-sar de que se den las condiciones bioló-gicas, el tiempo para completar una co-mida puede ser muy diferente, y en al-gunos casos es excesivo, aunque la con-sistencia del alimento sea la apropiadapara el grado de maduración. El tiempoutilizado para comer los alimentos só-lidos y viscosos disminuye con la edad.La mayoría de los niños de seis a vein-ticuatro meses pueden consumir unaamplia gama de texturas aún sólidas,pero los más pequeños demoran mástiempo en hacerlo.

Algunos autores postulan la existen-cia de períodos sensibles o críticos deldesarrollo durante los cuales los ali-mentos deberían ser introducidos. Pe-ríodo sensible es definido como el mo-mento óptimo para que nuevas con-ductas sean aprendidas de la maneramás eficiente mientras que el períodocrítico sería aquel después del cual noes posible que la conducta sea apren-dida. Este hecho es importante en fun-ción de las etapas que se deben cum-plimentar para el establecimiento dehábitos alimentarios saludables. La noincorporación oportuna de alimenta-ción complementaria puede producirdificultades en la aceptación de lossemisólidos.


2 . Requerimientosnutricionales

En estas sección se aportan los li-neamientos técnicos sobre los que sesustentan las recomendaciones de laalimentación para los niños de 0-2años.

2.1.DefinicionesEn la actualidad para definir los re-

querimientos se utiliza un criterio pre-ventivo basándose en la cantidad ne-cesaria para preservar la normalidadbioquímica y funcional, que en los ni-ños incluye el crecimiento y madura-ción óptimas; a diferencia de enfoquesanteriores basados en criterios curati-vos (cuando la deficiencia ya está ins-talada).

Para los niños de 0 a 6 meses las re-comendaciones de la mayor parte denutrientes se calculan en base al volu-men y composición de la ingesta de le-che humana de niños sanos nacidos atérmino con crecimiento normal, ama-mantados por mujeres sanas bien nu-tridas. La recomendación incluye un25% por encima del promedio comomargen de seguridad.

En los niños que no tienen amaman-tamiento exclusivo los requerimientosse deben corregir según la calidad nu-tricional y biodisponibilidad de los su-cedáneos de la leche materna elegidos.

La estimación de los requerimientospuede hacerse por:

a) balance metabólico= ingesta-gasto.b) cálculo factorial= pérdidas obligato-

rias + la cantidad retenida para cre-cimiento.

Las definiciones tradicionales revi-sadas periódicamente por un Comitéde Expertos (última revisión 1989), Re-querimientos nutricionales, Recomen-daciones, Recomendaciones dietéticasdiarias, se siguen utilizando para lamayoría de los macro y micronutrien-tes. Las nuevas definiciones, IngestaDietética de Referencia, (Recomenda-ciones Dietéticas, Ingestas Adecuadas,Límites Máximos y Requerimiento Pro-medio Estimado), son consensuadassólo para algunos micronutrientes pornueve Subgrupos de Expertos del Na-tional Research Council cuyo trabajoconcluirá en el año 2003.

Requerimientos nutricionalesEs la cantidad mínima de un nu-

triente capaz de mantener la salud deun individuo, así como prevenir, en lamayoría de las personas, los estados dedeficiencia y, en el caso de los niños,lograr un crecimiento satisfactorio.

RecomendacionesSon las expresiones cuantitativas de

los nutrientes necesarios para satisfa-cer los requerimientos de todos los in-dividuos sanos de una población dada.

Recomendaciones dietéticas diarias(RDA)

Son las cantidades de energía y nu-trientes que deben incorporarse en laalimentación para cumplir con las re-comendaciones efectuadas, expresán-dose en forma de promedios de con-sumo diario y por un período determi-nado.

Las recomendaciones dietéticas sehacen en base al análisis de los reque-rimientos, según la evidencia científi-ca disponible y considerando la situa-


ción nutricional prevalente en una re-gión determinada. Estas representan lacantidad de nutrientes que los alimen-tos deben aportar para satisfacer losrequerimientos de todos los individuossanos de una población.

Se expresan como cantidades que sedeben ingerir cada día pudiendo repre-sentar un promedio a ser ingerido enun período de tiempo determinado(por ejemplo, una semana).

Dado que nos referimos a niños pe-queños, con gran nivel de actividadmetabólica, es conveniente que las re-comendaciones sean satisfechas dia-riamente, especialmente para aquellosnutrientes que no forman reservas enel organismo. Asimismo se debe teneren cuenta la frecuencia y proporciónen que se administran los alimentos,considerando las limitaciones metabó-licas y la capacidad gástrica según laedad.

Ingesta Dietética de Referencia (IDR)Incluye cuatro diferentes niveles de

ingesta de nutrientes:

1) Recomendaciones Dietéticas (RDA):son los niveles promedio de ingestadiaria suficientes para alcanzar losrequerimientos del 97% al 98% delos individuas sanos de un determi-nado grupo biológico. Se utilizancomo guías para la ingesta de unnutriente a nivel individual.

2) Ingestas Adecuadas (IA): se utilizancuando las RDA no pueden ser deter-minadas aún científicamente. Sonaproximaciones de las necesidades deun nutriente para un determinadogrupo, producto de estudios experi-mentales u observaciones.

3) Límites Máximos (LM): son los ni-veles superiores de ingesta diaria deun nutriente que probablemente notenga riesgos de efectos adversospara la mayor parte de la población.

4) Requerimiento Promedio Estimado(RPE): es el valor que se consideranecesario para cubrir los requeri-mientos de la mitad de los indivi-duos sanos de la población.

2.2.Energía (Tabla 2) Las recomendaciones de energía de

FAO-OMS 1985 han estimado que elrequerimiento de energía a los seis me-ses basados en la ingesta de niños sa-nos más el agregado de un 5% por laposible subestimación de la lactanciamaterna, eran de 110 calorías/kg/día.

Los cálculos más recientes conside-rando el gasto y la energía necesariapara el crecimiento, resultan entre un9-39% más bajos que las recomenda-ciones FAO-OMS 1985. El valor de ener-gía estimado para crecimiento era en-tonces de 5,6 calorías por gramo de te-jido sintetizado; actualmente se con-sidera que es de 4,8 cal/g. La caloríasrequeridas para el crecimiento al mesde vida son el 35% del requerimientototal y disminuyen al 3% a los doce me-ses. Por otra parte a los cuatro meses deedad, las necesidades de energía de loslactantes con lactancia materna exclu-siva son significativamente más bajasque las recomendaciones generales.

Estas diferencias entre los requeri-mientos de 1985 y la propuesta actualson importantes para el tema que aquítratamos, dado que incluyen la etapaen la que se recomienda incorporar laalimentación complementaria, quepor definición debe complementar la


lactancia materna para cubrir cuanti ycualitativamente los requerimientosnutricionales.

Los lactantes con lactancia exclusi-va autorregulan su ingesta de energíaen alrededor de 80-90 kcal/kg/día, loque coincide con la energía requeridapara gasto y crecimiento.

2.3. Proteínas (Tabla 2)El aporte de proteínas debe incluir los

requerimientos necesarios para man-tenimiento y crecimiento. El requeri-miento de proteínas durante los pri-meros seis meses de vida se ha estima-do usando el modelo del niño con lac-tancia exclusiva. En base a este mode-lo las cantidades propuestas por FAO-OMS resultan más altas que las estima-das por algunos autores (Fomon) de-bido a que las primeras por un ladosobrestiman el contenido de proteínade la leche humana (de 1,15 g por %) ypor otro asumen que todo el nitróge-no no proteico de la leche humana esusado para síntesis proteica.

Con el método factorial, que calculael requerimiento para mantenimientomás la cantidad necesaria para el creci-miento y a partir de éstos la ingesta die-

taria recomendada o nivel de ingesta se-gura, se ha concluido que las estimacio-nes FAO-OMS están sobrevaloradas.

Las ingestas diarias recomendadaspara calorías y proteínas incluyendolas cifras FAO-OMS 1985 y los valoresbasados en los estudios de Butte yTorún para energía y de Dewey y cola-boradores para proteínas, figuran en laTabla 2.

La expresión de los requerimientosde proteínas en gramos/día evita lasubestimación en los niños de pesobajo para la edad. Otra manera de ex-presarlos es en gramos de proteína porcada 100 kcal requeridas. De esta for-ma el aporte mínimo recomendable esde 1,8 g/100 kcal, correspondiente a unporcentaje de calorías proteicas (P%)de 7%. El de la leche humana es 8%.

La calidad de la proteína depende desu composición en aminoácidos esen-ciales, de la capacidad para reponer elnitrógeno del organismo y de que pue-da ser totalmente utilizada. Un amino-ácido esencial deficitario en la dieta li-mita la utilización de los demás amino-ácidos, condicionando la cantidad to-tal de proteína que se sintetice. Este esel concepto de aminoácido limitante y

Tabla 2: Ingestas diarias recomendadas para calorías y proteínas

Edad Energía Proteínas

(meses) FAO-OMS Butte Torun FAO-OMS Dewey

kcal/kg/d kcal/día kcal/kg/d kcal/día g/kg/d g/día g/kg/d g/día

0-2 116 520 88 404 2,05 9,5 2,08 9,63-5 99 662 88 550 1,85 12,5 1,26 8,56-8 95 784 83 682 1,65 13,5 1,1 9,1

9-11 101 949 89 830 1,5 14 1,1 9,611-23 106 1.170 86 1.092 1,2 19,5 1 11


determina el valor biológico de la pro-teína. Son ejemplos de alimentos conproteína de alto valor biológico las le-ches y derivados, las carnes y la clarade huevo. El valor biológico de la pro-teína de origen vegetal que se ofrece enla alimentación puede mejorarse com-binando diferentes fuentes (por ejem-plo: lentejas y arroz).

En base a estas estimaciones, la lac-tancia exclusiva de madres sanas cu-bre los requerimientos aproximada-mente hasta los 5-6 meses, proveyen-do un ingreso de proteínas de 2,1 g/kg/día durante el primer mes y de 1,1 g/kg/día para el período de 4-6 meses.

Entre los 6-12 meses los niños de-ben recibir un 50% de las proteínas dealto valor biológico y los mayores de unaño un 20-40%.

La lactancia materna exclusivacubre los requerimientos deenergía y proteínas hasta los seismeses de vida.La proteína de la leche de madrees de óptima calidad y patrón dereferencia.

2.4 GrasasEn los niños alimentados con lac-

tancia exclusiva el 40-60% de la ener-gía proviene de las grasas. Este porcen-taje disminuye a 30-40% cuando se in-corporan los semisólidos.

La grasa de la dieta proporciona alniño ácidos grasos esenciales, energíay es el vehículo para las vitaminas lipo-solubles (ADEK). Además es el macro-nutriente que permite aumentar ladensidad energética sin aumentar la

viscosidad y tiene la propiedad de au-mentar la palatibilidad de la dieta.

Durante los dos primeros años no sedebe limitar la cantidad o tipo de gra-sa de la dieta, ya que ésta es la deter-minante de la densidad energética.

Los ácidos grasos polinsaturados decadena larga (PUFA) omega 6: araqui-dónico (20:4n-6) y omega 3: docosoexa-noico (22:6n-3) son precursores esencia-les de prostraglandinas, tromboxanos yleucotrienes así como de otros mediado-res de procesos cerebrales. El ácido do-cosoexanoico juega un rol fundamentalen el desarrollo cerebral, en el de la reti-na y en funciones neurales. A pesar quela concentración en leche humana deestos ácidos grasos es variable (se ve muyinfluenciado por la ingesta materna y laparidad) se encuentran presentes enbuena cantidad, lo que otorga un rol cla-ve a la leche humana como la mejor yúnica fuente probada por el tiempo deácidos grasos esenciales.

La ingesta recomendada de ácidosgrasos esenciales (linoleico y alfa-lino-lénico) se obtiene por homologación consu contenido en la leche materna, en laque se encuentran en una alta propor-ción (entre el 6-12% de los ácidos grasosesenciales es ácido linoleico). En los ni-ños mas grandes FAO-OMS recomiendaque estos ácidos grasos deben constituirel 4 a 5% de la energía total, con un mí-nimo del 3% como linoleico (18:2n-6)precursor de los omegas 6, y 0,5% comoalfa-linolénico (18:2n-3) precursor de losomegas 3.

Fuentes dietarias para el ácido lino-leico son los aceites vegetales, para elaraquidónico la carne y el hígado; paralos ácidos eicosapentanoico y doco-saexanoico los pescados y mariscos ypara el linoleico el aceite de soja.


La leche materna contiene áci-dos grasos esenciales en altaproporción.

2.5. Hidratos de carbonoConstituyen la mayor fuente de ener-

gía de la dieta, especialmente en los ni-ños mayores de seis meses. Son impor-tantes determinantes de sabor, textu-ra y viscosidad del alimento. Aportancarbonos para la síntesis de triglicé-ridos y aminoácidos.

La lactosa es el principal hidrato decarbono de la dieta, especialmentehasta el año.

Cuando se introducen los alimentoscomplementarios a la lactancia, los al-midones son una gran fuente de ener-gía, así como las dextrinas.

Las recomendaciones se basan enmantener un balance energético ade-cuado cuando se cubren las necesida-des de proteínas y grasas. Se debe darprioridad a los hidratos de carbonocomplejos que incluyen almidones yfibras.

La fibra aumenta el volumen de ladieta, disminuye la densidad energéti-ca en forma proporcional a su conte-nido y puede interferir con la absor-ción de minerales como hierro y zinc,por la acción del ácido fítico (lo quedebe tenerse muy en cuenta en las po-blaciones con ingesta marginal de es-tos elementos). Por esta razón en losmenores de dos años la fibra dietaria nodebe superar 1 g/100 g de alimento.

Los hidratos de carbono constitu-yen la mayor fuente de energía enlos lactantes mayores de 6 mesescuando se incorpora la alimen-tación complementaria.

2.6.VitaminasLas Tablas 3 y 10 muestran las reco-

mendaciones de vitaminas y minera-les.

2.6.1. Vitamina ALa vitamina A la forman un grupo de

compuestos cuyo progenitor es el trans-retinol. Su forma aldehído es el reti-naldehído y su ácido el retinoico. Des-de el punto de vista nutricional, la fa-milia de la vitamina A comprende to-dos los compuestos naturales que po-seen actividad biológica de retinol, in-cluyendo los carotenoides provitaminaA, que son nutricionalmente activos. El90% de su almacenamiento se produ-ce en el hígado. Interviene en el proce-so de la visión y en las funciones inmu-nes. Es esencial para el metabolismo,crecimiento, diferenciación y prolifera-ción celular.

La deficiencia puede producir ce-guera nocturna, xeroftalmía, hiperque-ratosis y retardo de crecimiento. Defi-ciencias subclínicas se asocian con unmayor riesgo de infecciones y el défi-cit crónico con mayores tasas de mor-talidad infantil.

Hay poca información en nuestropaís sobre el estado nutricional de lavitamina A pero las carencias son ex-cepcionales en niños amamantados.La concentración de vitamina A en lasleche materna depende de la ingesta yde las reservas maternas. Las concen-


traciones en la leche materna han sidoinformadas como muy variables conun rango que cubre, para las concen-traciones séricas de retinol, entre 17 a52 microg/dl. Cuando las concentra-ciones de retinol cae por debajo de los30 ug/dl pueden aparecer signos decarencias, por consiguiente si la dietamaterna es baja en vitamina A es con-veniente suplementar o supervisar ladieta de la madre.

Fuentes:De origen animal (retinol):hígado, huevos, lácteos enteros.De origen vegetal (carotenos):zanahoria, calabaza, espinaca,banana.

2.6.2. Vitamina DEs considerada una prohormona:

Tiene funciones hematopoyéticas, es-timula diferenciación y proliferaciónde varios tejidos, y tiene propiedadesinmunoreguladoras.

En el intestino delgado incrementala absorción del Ca y P, en el túbulo re-nal es la responsable de la reabsorcióndel Ca cumpliendo funciones primor-diales en la mineralización ósea.

La concentración de vitamina D esbaja en la leche materna a pesar de locual el raquitismo es muy poco fre-cuente por debajo de los seis meses enlactantes amamantados. En los lactan-tes sin suplementación el nivel séricode 25-hidroxivitamina D (indicadornutricional de la vitamina D) varía deacuerdo a las estaciones, siendo másbajo en los meses de invierno.

Con la exposición del cuerpo a losrayos ultravioletas el 7 dehidrocoles-terol se convierte en provitamina D3 yésta, por acción de la temperatura, se

convierte en la vitamina D3.La duración de la exposición direc-

ta a la luz solar para mantener concen-traciones séricas normales de 25-hi-droxivitamina D en lactantes alimen-tados con lactancia materna exclusivaes de 30 minutos por semana si estávestido sólo con pañal y de dos horassi está completamente vestido, pero singorro (en los meses en los que hay su-ficiente luz).

RecomendaciónExposición solar recomendadaen lactantes amamantados ves-tidos sin gorro:

2 horas semanales.Con pañal solamente:

30 minutos semanales.

La suplementación está indicada enlos niños amamantados que viven enzonas con baja exposición solar ocuando los niños están muy cubiertospor razones climáticas. En algunos paí-ses se recomienda la suplementacióna la embarazada y al niño hasta los dosaños.

Suplementación: 200- 400 UI/día.

Fuentes:leches fortificadas, yema de huevo,hígado, pescado.

2.6.3. Vitamina CEl ácido ascórbico actúa principal-

mente como agente antioxidante y re-ductor. Como agente reductor actúacomo cofactor en diversas reaccionesenzimáticas esenciales implicadas en eldesarrollo normal del cartílago y hue-so (las más ampliamente estudiadas).


También es importante su actividadpara el metabolismo del hierro de losdepósitos y como estimulante de suabsorción.

InsuficienciaEl escorbuto es infrecuente en los

lactantes antes de los siete meses.Cuando existe, no se manifiesta antesde los tres meses de edad. Sus signosson dolor en las extremidades y cam-bios radiológicos característicos en lasuniones osteocartilaginosas y rarefac-ción en los huesos.

Ingesta dietética recomendadaSe calcula por homologación a la

ingesta de lactantes amamantados: 40mg/día de 0 a 6 meses y 50 mg/día has-ta el año.

Los lactantes con lactancia exclusivano requieren suplementación. Despuésde los seis meses pueden recibir la reco-mendación de vitamina C con la comi-da. Si la ingesta precede la de la fuentede Fe facilita la absorción de éste.

Fuentes:La leche humana (rica en vitamina C,si la madre ingiere los alimentos cru-dos que la contienen; la concentra-ción media es de 50mg/litro), jugos defruta, cítricos y hortalizas verdes (tie-nen una concentración de 40-50 mg/100 g).

2.7. Minerales2.7.1. Hierro

La deficiencia de Fe constituye pro-bablemente la carencia nutricional másfrecuente especialmente en los países endesarrollo. La deficiencia es la principalcausa de anemia nutricional.

Otros efectos de la carencia aún a

nivel subclínico son: retraso en la ma-duración y desarrollo, apatía, alteracio-nes en el sistema inmunológico, menorrendimiento escolar y desarrollo cog-nitivo y reducción en la capacidad detrabajo en el adulto. Este amplio espec-tro de efectos puede repercutir en lacapacidad de cada individuo y de la so-ciedad perpetuando el circulo de la po-breza.

En los alimentos, el hierro puedepresentarse como hierro hem, incor-porado a moléculas orgánicas (hemo-globina, miohemoglobina), o comohierro inorgánico, este último es el másabundante. La absorción del Fe depen-de de los niveles corporales del nu-triente, de la biodisponibilidad y defactores que actúan como promotoreso inhibidores de la absorción.

Alrededor del 40% del Fe en los pro-ductos animales se encuentra en la for-ma de hem, cuya biodisponibilidad esdel 25% comparada al 2-8% de lasfuentes no hem. Esta diferencia es ex-plicada por el hecho de que las mo-léculas hem son absorbidas intactas,por lo que su captación por las célulasde la mucosa intestinal no es afectadapor la presencia de otros nutrientes(excepto Ca).

Las carnes de vaca, pollo y pescadocontienen además un llamado “factorcarne“ que parece mejorar la absorcióndel Fe no hem de otros productos. Laleche de vaca entera podría inhibir laabsorción del hierro por el alto conte-nido de calcio y fósforo, así como in-ducir pérdidas de sangre por el tractodigestivo. El Fe de la leche humana seabsorbe en un 50% porque ésta contie-ne elementos facilitadores de la absor-ción, como la proteína transportadora(lactoferrina), la lactosa y el ácido as-


córbico y además el bajo contenido defósforo.

Entre los factores que afectan la bio-disponibilidad del Fe se encuentran elácido fítico de los cereales y legumbres,que forman complejos insolubles conlos minerales esenciales, dificultandosu absorción en condiciones fisiológi-cas. Este es uno de los factores más im-portantes para la pobre absorción delFe, Zinc y Ca de las dietas basadas encereales y legumbres. Parte de esteefecto es mejorado si se consume áci-do ascórbico en la misma comida (porejemplo, agregando 25 mg de ácido as-córbico a una comida, duplica la ab-sorción del Fe del maíz o arroz).

El café, el mate y el té también tienenun efecto inhibitorio sobre la absorcióndel Fe. Como este es un hábito frecuen-te en ciertas culturas, debe ser desacon-sejado como bebida para los niños.

La Tabla 10 separa las recomenda-ciones del Fe en los alimentos comple-mentarios de acuerdo a si la dieta es debaja, intermedia o alta biodisponibi-lidad, siguiendo el modelo FAO-OMSque agrupa las comidas en estas trescategorías.

Una dieta de baja biodisponibilidades monótona, constituida básicamen-te por cereales enteros (que inhiben enalto grado la absorción), tubérculos,legumbres y mínimas o nulas cantida-des de carne pescado, productos ani-males o ácido ascórbico. La absorcióndel Fe no hem en estas comidas se esti-ma del 5%. Una dieta de biodisponibi-lidad intermedia contiene algo más decarnes, pescados y ácido ascórbico, laabsorción del Fe se calcula en ellas enel 10%, mientras que la dieta de altabiodisponibilidad es variada, con can-tidades generosas de carne, pescado o

productos animales y ácido ascórbico. La concentración de Fe de la leche

humana es relativamente baja, a pesarde su elevada biodisponibilidad, por loque el lactante utiliza sus reservas he-páticas durante los primeros seis me-ses para suplir las necesidades de Fe.En el lactante sano, nacido a términocon lactancia exclusiva, la anemia se-vera no es frecuente, a pesar de que losíndices bioquímicos del estado de Fedescienden alrededor de los seis meses.En los nacidos de bajo peso el riesgode anemia es mucho más alto debidoa las menores reservas de Fe presentesen el momento del nacimiento. En paí-ses en desarrollo en los que la tasa deRN de bajo peso es elevada, puede seréste un factor contribuyente a los ma-yores índices de anemia.

La suplementación con Fe para losniños con lactancia exclusiva está re-comendada a partir de los seis mesessi no hay situaciones clínicas que mar-quen otra indicación médica, y en losRN de bajo peso a partir de los dos me-ses de edad.

En una dieta de biodisponibilidad in-termedia, como es la de la mayoría denuestras regiones, el Fe aportado por losalimentos complementarios debe serentre 8 y 10 mg día para los niños de 6-12 meses y 5 mg/día para los del segun-do año. Esta cifra es imposible de apor-tar con la alimentación (100 g de hígadode pollo o carne tienen 7 mg de Fe) porlo que los niños deben ser suplementa-dos con Fe medicamentoso 7 mg/díadesde los 6-12 meses de edad e ir incor-porando carne de vaca, pollo, hígado yalimentos que contengan ácido ascór-bico para cubrir el requerimiento al fi-nal del primer año.


AbsorciónFacilitadores:

1) Factor carne (agregado de carnesfacilita absorción de Fe no hem).

2) Acido ascórbico (frutas: naranjapomelo, kiwi, mandarinas, ana-ná; vegetales: tomate, repollo, co-liflor, papa, batata.

Inhibidores:1) Fosfatos (yema de huevo, gaseo-

sas) 2) Fitatos (fibra de salvado, avena,

trigo, arroz).Té, mate, café.

Fuentes:a) Hierro hemínico: carnes (vaca,

pollo, pescado, hígado, riñón).b) Hierro no hemínico: lentejas, gar-

banzos, porotos, cereales fortifi-cados, lácteos fortificados, vege-tales verdes.

Fuentes farmacológicas:1) Hierro sulfato.2) Hierro polimaltosato.3) Hierro Proteinsuccinilato.

RecomendaciónEn los recién nacidos pretérmi-no amamantados se debe indi-car suplementación con Fe far-macológico a partir de los dosmeses.

En los recién nacidos a término dePAEG sanos amamantados en formaexclusiva, si el estado nutricional de Fede la madre durante la gestación erabueno, y la ligadura del cordón fue tar-

día, se debe indicar suplementacióncon Fe farmacológico a partir de losseis meses, de lo contrario, se iniciaráa los cuatro meses.

2.7.2. ZincEl Zinc es un mineral traza o micro-

nutriente considerado esencial, quecumple una función clave para el cre-cimiento celular, específicamente en laproducción de enzimas necesariaspara la síntesis de RNA y DNA y en lafunción inmune. Se postula que la de-ficiencia de Zinc es muy frecuente enniños de países en desarrollo, manifes-tándose por retardo en el crecimientofísico y motor y por aumento en el ries-go de infecciones, especialmente gas-troenteritis y diarrea.

Con un comportamiento similar al Fe,se ha planteado la posibilidad de su ca-rencia en los niños con lactancia exclu-siva. Sin embargo los estudios de balan-ce de Zinc en niños normales con lac-tancia exclusiva muestran que la absor-ción neta positiva es similar a los reque-rimientos estimados para crecimientohasta aproximadamente los 5-6 meses.

El riesgo de no cubrir los requeri-mientos aparece después de los seis me-ses.

Los productos animales son la me-jor fuente de Zinc de la dieta, tanto porel contenido como por la biodisponibi-lidad. La alimentación complementa-ria debe proveer del 84 al 89% del re-querimiento de Zinc entre los 6-24meses, lo que representa a los 6-9 me-ses entre 50-70 g de hígado o carnemagra o 40 g de pescado/día para cu-brir el requerimiento.

En los niños amamantados y conalimentación complementaria, si apartir de los seis meses no tienen fuen-


tes extras, se ha observado disminu-ción del Zinc plasmático y en lametalotioneina eritrocitaria y una aso-ciación entre el nivel de zinc sérico yla velocidad de crecimiento entre los 6-9 meses.

Sin embargo, la información dispo-nible hasta la actualidad es insuficien-te para asumir carencias clínicas enniños sanos y definir políticas de su-plementación. Algunos estudios sugie-ren que se beneficiarían con suple-

Tabla 3. Ingesta adecuada y recomendaciones nutricionales diariasde Minerales y Vitaminas(Comité de expertos National Research Council).

Minerales VitaminasNutriente 0-6 m Nutriente 0-6 m

Calcio (mg) 210* Biotina (mg) 5*

Cobre (ug) 200* Colina (mg) 125*

Cromo (ug) 0,2* Folato (ug) 65*

Fe (mg/d) 0,27* Niacina (mg) 2*

Fluor (mg) 0,01* Pantoténico (ug) 1,7*

Fósforo (mg) 100* Piridoxina (mg) 0,1*

Magnesio (mg) 30* Riboflavina (mg) 0,3*

Manganeso (mg) 0,003 Tiamina (mg) 0,2*

Molibdeno (ug) 2 Vit D (UI) 200*

Selenio (ug) 15* Vitamina A (ug) 400*

Yodo (ug) 110 Vitamina B12 (ug) 0,4*

Zinc (mg) 2 Vitamina C (mg) 40*

Vitamina E (mg) 4*

Vitamina K (ug) 2*

* Ingesta Adecuada (IA).Sin asterisco: Recomendaciones Nutricionales (RN).

mentación de Zn niños en recupera-ción de desnutrición o con compromi-so de la talla para la edad, o en situa-ciones clínicas de aumento de perdi-das (diarrea).

A partir de los seis meses, 50-70g/día de hígado, carne magra o40 g de pescado, cubren el reque-rimiento de Zn y el 50% del re-querimiento de Fe.


3 . Lactanciamaterna

La reciente revisión de la lactanciamaterna se ha centrado en las diferen-cias insuperables entre la leche de ma-dre y la leche de vaca o fórmulas, tantoen las propiedades nutricionales, suscaracterísticas inmunológicas para laprotección de la infecciones y conte-nido de factores de crecimiento comosu posible efecto protector en el sín-drome de muerte súbita, enfermeda-des atópicas, diabetes tipo I y otras en-fermedades crónicas como la hiperco-lesterolemia.

La lactancia es un proceso vitalmediante el cual la madre proveeun tejido vivo que opera en unamplio espectro de interaccio-nes, no sólo nutricionales, sobrela díada madre-hijo en respues-ta a las demandas nutricionales,inmunológicas y emocionalesespecíficas del recién nacido.

3.1.Metas y situación dela lactancia maternaen la Argentina

Acuerdos como el “CompromisoNacional en favor de la Salud de la Ma-

Tabla 4. Tasas de prevalencia

Estudio N Edad Lactancia Lactancia Lactancia Lactancia Destete(meses) exclusiva predom. completa parcial

% % % % %

Encolac 251 1 43,8 60,5 90SAP 262 4 7,2 33,2 61,41994-5 253 6 0,4 26 66,4

PRONAP 20% de 1 42,5 50,41995 35.000 4 19,3 29,7

6 3,3 5,9

Prov. de Bs. As. 64% de 11997 poblac. 4 17 9,5 26,5 42,8 30,7

residente 6

Lactancia Mat. 37.408 1Maternoinfant. 4 15,5 8,7 24,2 53,4 22,351999 6 3,66 2,75 6,4 64,8 28,75

ENCOLAC 10/94 -02/95. PRONAP 1995. Provincia de Buenos Aires, 1997.Dirección de Salud Materno Infantil-1999, 8 provincias 37.408 registros.


dre y el Niño” realizado en 1991 plan-tearon como meta lograr que el 60% delos niños pueda ser amamantado has-ta el cuarto mes de vida. De maneramás reciente, diferentes organismoscomo UNICEF, en sus más recientesdocumentos (1998), la Academia Ame-ricana de Pediatría a través de su gru-po de trabajo en lactancia, la Subcomi-sión de lactancia materna de la SAP, elMinisterio de Salud de la Nación, reco-miendan la lactancia exclusiva paratodos los niños hasta el sexto mes devida. Según la revisión sistemática deOMS (2001) en el marco de los paísesen desarrollo, la ventaja potencial másimportante de la lactancia materna ex-clusiva por seis meses, versus cuatromeses se relaciona a morbilidad y mor-talidad asociadas a enfermedades in-fecciosas, esencialmente diarrea. Aúnno pueden excluirse con las evidenciasactuales algunos riesgos potenciales dela lactancia exclusiva hasta los seis me-ses como deficiencia de hierro, de otrosmicronutrientes o falla del crecimien-to en algunos lactantes.

Si bien la Argentina no cuenta condatos provenientes de encuestas na-cionales de salud o de programas de vi-gilancia epidemiológica nutricional,información obtenida a través de dife-rentes encuestas muestra que la preva-lencia de lactancia materna en nues-tro país esta lejos de las metas pro-puestas.

La Tabla 4 muestra las tasas de pre-valencia de diferentes encuestas.

Los estudios muestran tasas de pre-valencia de lactancia exclusiva al cuar-to mes entre 7% y 20% con una mediaen 15%, mientras que mantienen lac-tancia exclusiva al sexto mes sólo 0,4%al 3,6% de los niños. Resultados recien-

tes de la Dirección Materno Infantilseñalan que toman leche materna dealguna manera (entre lactancia predo-minante y lactancia parcial) el 77% alcuarto mes y el 71% al sexto mes (enlos niños con lactancia materna parcialel 36% toma otra leche, el 24% semisó-lidos mientras que el 39% recibe otraleche más semisólidos según estudiosde Provincia de Buenos Aires). Estos re-sultados señalan que una vez instala-da la lactancia el problema que másafecta su continuidad es la incorpora-ción temprana de otros alimentos (yasea en forma de leche fluida, fórmulaso semisólidos), y en este sentido noscabe una enorme responsabilidad a lospediatras y al equipo de salud.

3.3.Propiedades de laleche humana

3.3.1.Propiedades nutricionales

Volumen y composiciónEl volumen es variable entre indivi-

duos. En general se considera que laproducción diaria de leche se encuen-tra por debajo de la capacidad secre-toria de la glándula mamaria, siendoen gran parte regulada por las deman-da del lactante y las prácticas alimen-tarias. El volumen promedio es de 600-850 ml/día con un rango entre 300 y900 ml/día. El tiempo de máxima pro-ducción y la tasa de declinación estánmuy influenciados por la edad en lacual se introducen los alimentos com-plementarios: si esta introducción serealiza entre los 3 a 5 meses la declina-ción es muy marcada, mientras que sila incorporación de otros alimentos serealiza cuando la lactancia está bienestablecida, los volúmenes pueden


mantenerse (> de 500 ml/día) por pe-ríodos prolongados hasta más allá delos 18 meses. Cuando el volumen des-ciende se mantienen la proteína y lalactosa, pero puede resultar insuficien-te la energía y el aporte de micronu-trientes.

La composición también presentavariaciones entre individuos, a lo lar-go de la lactancia y en cada mamada:

a. El calostro tiene una mayor propor-ción de proteínas, que va disminu-yendo a medida que se produce unaumento progresivo de las grasas yde la lactosa hasta alcanzar la pro-porción de la leche madura.

b. La concentración de varios nutrien-tes, como las proteínas, grasas, cal-cio y zinc descienden después deltercer mes, alcanzando un valor es-table a los 9-12 meses, mientras quelos hidratos de carbono, sodio y po-tasio no se modifican.

c. Cuando se produce la involución dela glándula mamaria (período dedestete) aumenta el contenido deproteínas y grasas por lo que a pe-sar de la disminución de algunosnutrientes la contribución de ener-gía proveniente de la leche maternadurante la alimentación comple-mentaria en niños amamantadospor largos períodos es sustancial (30a 63% de la energía en los niños de6-12 meses).

ProteínasSi el contenido de proteínas se cal-

cula en base al nitrógeno (N) x 6,38, lacantidad que resulta es de 1,15 g/dl,pero como un 25% de N es no proteico

el contenido real de proteínas es de 0,9a 1,05 g/dl.

El N no proteico comprende úrea,aminoácidos y péptidos, poliaminas ynucleótidos a los que se les atribuyeuna acción en la proliferación y dife-renciación del epitelio intestinal. En-tre los nucleótidos se encuentra elinosin-monofosfato que mejora la ab-sorción del Fe. Hasta el 35% del N noproteico es utilizado directamente enla síntesis de proteínas.

La relación proteína del suero/ca-seína es de 80:20 en el calostro y 55:45en la leche madura con un alto porcen-taje de beta caseína, mientras que enla leche de vaca la mayor proporciónes de alfa caseína lo que determina di-ferencias en el cuajo.

La proteína del suero contiene lac-toalbúmina, lactoferrina, lisozimas, al-búminas e inmunoglobulinas quecomprenden alrededor del 30% de lasproteínas totales de la leche madura.

La leche de madres de pretérminoscontiene un nivel más alto de nitróge-no (por un mayor contenido de lisozi-mas, IGA y lactoferrina) que descien-de a los valores de la leche de términodespués de la primera semana post-parto. Se ha sugerido que el más altonivel de nitrógeno de la leche de ma-dres de pretérmino puede representarun fase calostral más prolongada.

El aminoácido taurina presente enla leche humana es formado a partir decistina y metionina. Tiene como una desus funciones formar parte del tauro-colato que es la principal sal biliar. Ladeficiencia en animales está asociadacon degeneración retinal y trastornosde la visión. El RN pretérmino no losintetiza por lo que es fundamental suaporte a través de la leche materna.


GrasasEl contenido de grasas como el de

las proteínas, también varía entre in-dividuos, en cada mamada –más altoen la última parte de la mamada– y endiferentes momentos del día –más altoa la mañana que a la noche.

Las grasas aportan el 40-50% de laenergía. La concentración aumentadesde 3,9 g/dl en el calostro a 5,25 g/dla las 16 semanas. El 98% se encuentranen forma de triglicérido, siendo la com-posición en ácidos grasos: 22% palmí-tico, 7% esteárico, 36% oleico, 9% lino-leico y 1-5% ácidos grasos de cadenacorta. El ácido linoleico –esencial– seencuentra en una proporción cuatroveces mayor en la leche humana queen la de vaca. La proporción de grasassaturadas e insaturadas es similar, a di-ferencia de la leche de vaca que con-tiene más grasas saturadas.

Como ya se mencionó, la leche hu-mana contiene ácidos grasos poliinsa-turados de cadena larga (PUFA) ome-ga 6: araquidónico y omega 3: docoso-exanoico, precursores de prostaglan-dinas, tromboxános y leucotrienes y deotros mediadores de procesos cerebra-les en cantidades variables de acuerdoa la ingesta materna. El docosohexa-noico juega un rol crítico en el desa-rrollo de funciones cerebrales y de laretina.

La glándula mamaria sintetiza mo-noglicérido, fosfolípidos y ésteres decolesterol, todos componentes de mem-branas.

El contenido de colesterol más altoque en la leche de vaca parece jugar unrol importante en la maduración de losmecanismos de aclaramiento, ya quese ha demostrado que la lactancia ma-terna juega un rol protector en el de-

sarrollo de hipercolesterolemia.Carnitina: actúa en la oxidación de

los ácidos grasos de cadena larga en lamitocondria. Sus niveles son más altosdurante las primeras tres semanas, loque puede ser un factor que favorezcaen el RN la oxidación de ácidos grasosno esterificados (NEFA), protegiéndo-lo de esta manera frente al ayuno.

Vitaminas y mineralesDesde un punto de vista funcional

resulta útil clasificar los micronutrien-tes durante la lactancia de acuerdo a sisu concentración en la leche es afecta-da por la ingesta o las reservas mater-nas o si es independiente. Esto permi-te por un lado predecir el riesgo de de-ficiencias a través del estado nutricio-nal de la madre y por otro planificarintervenciones centradas en la adecua-da nutrición materna o su suplemen-tación.

Grupo I:g Incluye: tiamina, riboflavina, vi-

taminas B6 y B12, vitaminas A yC, Iodo y selenio.

g Durante la lactancia la ingestamaterna baja o sus reservas insu-ficientes reducen la cantidadsecretada en la leche. Por el con-trario, la concentración en la le-che puede ser restablecida por laingesta de la madre.

g Las reservas de la mayoría de es-tos nutrientes en el lactante sonbajas y se deplecionan rápida-mente, lo que los hace muy de-pendiente del aporte.

Grupo II:g Se incluyen folatos, vitamina D,

calcio, Fe, zinc y cobre.


g La secreción de estos nutrientespor la leche, no es afectada por ladieta materna ni por deficienciasmaternas, por lo que la madre esmás vulnerable a la depleción du-rante la lactancia; por consiguien-te la suplementación materna du-rante la lactancia beneficia a lamadre pero muy poco al niño.

3.3.2. Factores bioactivosAdemás de los componentes nutri-

cionales y los factores anti-infecciososy sustancias inmunocompetentes, laleche humana contiene un grupo desustancias biológicamente activas lla-madas “moduladores del crecimiento”o “factores tróficos”. Se clasifican entres grupos:

a) Hormonas y péptidos tróficos:Algunas hormonas, como la de cre-cimiento (GH), insulina, factor decrecimiento símil insulina (IGF-I),factor de crecimiento epidérmico(EGF), prolactina y factor liberador dela hormona de crecimiento (GHRF),pueden influenciar directamente elcrecimiento de órganos y tejidos.Otras, como el péptido gástrico inhi-bitorio (GIP), bombesina y colecisto-quinina actúan en los mecanismosregulatorios del hambre y saciedad.

b) Nucleótidos, nucleósidos y sustan-cias derivadas:Están presentes en la leche huma-na en valores altos. Son precursoresde ácidos nucleicos lo que implicaque pueden facilitar el crecimientoy diferenciación de órganos y teji-dos, especialmente ejerciendo suacción en el hígado, sobre la función

y regeneración de las celulas hepá-ticas. Tienen también un efecto so-bre el metabolismo lipídico y sínte-sis de lipoproteínas. Asimismo se hademostrado una acción estimula-dora en el desarrollo del tejido lin-fático del intestino (GALT).

c) Las poliaminas –espermina y esper-midina– se encuentran en una pro-porción diez veces mayor en la lechehumana que en las fórmulas. Laspoliaminas de la leche humana pare-cen tener importantes acciones mito-génicas, metabólicas e inmunoló-gicas, promoviendo el crecimiento yla maduración del tracto gastroin-testinal. Sin embargo sus acciones enhumanos todavía requieren confir-mación.

Lactancia y saludLa lactancia materna protege al

niño de infecciones y reduce la tasa demortalidad, especialmente en los paí-ses en desarrollo, en los que la conta-minación de alimentos es un hechofrecuente.

Se ha demostrado:

g Duplicación de los episodios de dia-rreas y aumento del riesgo relativo(RR) del 22 al 87% cuando se agre-gan otros alimentos en menores deseis meses.

g La lactancia exclusiva hasta el sextomes puede reducir la morbilidad dela diarrea del 8-20% y por el contra-rio aumenta 25 veces el riesgo demortalidad por diarrea en los noamamantados que viven en malascondiciones sanitarias.


g Disminución de la frecuencia deepisodios de diarrea y también de laduración, severidad y efecto de ladiarrea sobre el estado nutricional.

g Menor tasa de infecciones respira-torias altas y bajas.

g Efecto protector de la lactancia enla prevalencia de otitis media (ries-go cinco veces mayor en los no ama-mantados).

g Disminución de la frecuencia de en-fermedades atópicas en los niñoscon alta predisposición genética yrol protector sobre el asma y la ar-tritis cuando se sostiene lactanciaexclusiva y prolongada en estas po-blaciones.

g Estudios poblacionales y caso con-trol permiten postular un rol protec-tor de la leche materna sobre la dia-betes tipo1, diabetes tipo 2, hiper-colesterolemia y en algunos traba-jos en la prevención de obesidad yde hipertensión arterial.

3.4.Iniciación de la lactanciag La lactancia exclusiva con mamadas

frecuentes es importante para esti-mular la producción óptima de le-che, especialmente en las primerassemanas de vida. La succión fre-cuente estimula la regulación fisio-lógica de la producción de leche através de mecanismos endócrinos(prolactina y ocitocina) y mecanis-mos autócrinos (remoción de uninhibidor de la síntesis de leche quese produce en las glándulas mama-rias entre las mamadas).

g Se recomienda que el contacto delRN con la madre e inicio de la lac-tancia sea dentro de la primera horade vida, dado que la duración de lalactancia se asocia con la precoci-dad de este primer contacto. En elmismo sentido se ha demostradoque la libre demanda con mamadasfrecuentes facilita la producciónmás rápida de leche madura, conmenor frecuencia de procesos infla-matorios en el pezón, mayores in-gestas y mejores patrones de creci-miento.

g Los RN y lactantes que reciben le-che materna no requieren el aportede líquidos extras (agua, suero glu-cosado o fórmulas) aunque la pro-ducción de leche sea escasa los pri-meros días. La administración de losmismos se ha asociado con menorduración de la lactancia. Aún líqui-dos sin calorías pueden producirdesplazamiento de la ingesta de le-che materna, por lo tanto se reco-mienda evitar el uso de otros líqui-dos y tetinas; éstas últimas porquepueden asociarse con el llamado“síndrome de confusión del pezón”.

Se recomienda poner en contac-to al recién nacido con la madreinmediatamente después delparto, alimentación a libre de-manda con mamadas frecuentesy evitar el uso de otros líquidos ytetinas.


3.5.Duración de lalactancia exclusiva.Cuándo incorporar laalimentación complementaria

En los últimos diez a quince años, apartir de la nueva información dispo-nible sobre la importancia de la lactan-cia exclusiva, especialmente en las po-blaciones de niños de países en desa-rrollo en quienes la desnutrición cró-nica tiene como período de riesgo unaventana entre los primeros meses y elprimer año de vida, la edad recomen-dada para la incorporación de alimen-tación complementaria se ha ido mo-dificando.

AntecedentesEn 1990 la asamblea de la OMS en

su resolución 43.3 establece “protegery promover la lactancia exclusiva comoun componente de las políticas y pro-gramas de salud y bienestar de muje-res y niños de tal forma que todos losniños tengan la posibilidad de ser ama-mantados en forma exclusiva durantelos primeros 4-6 meses de vida.”

En 1992 la 45a asamblea OMS reafir-ma que “durante los primeros 4-6 me-ses de vida no se requieren otros ali-mentos, ni agua para cubrir los reque-rimientos nutricionales y que desde losseis meses, para cubrir los requeri-mientos, los niños deben comenzar arecibir una variedad de alimentos, dis-ponibles localmente, preparados demanera segura, ricos en energía ade-más de la leche materna”.

En 1994 la 47a asamblea urge a losestados miembros a promover prácti-cas para una alimentación comple-mentaria apropiada a partir de aproxi-madamente los seis meses de vida en-

fatizando continuar con la lactanciamaterna. El concepto “aproximada-mente los seis meses” fue entoncesadoptado por UNICEF en sus publica-ciones posteriores (marzo 1998, La Ini-ciativa sobre la Atención).

En Estados Unidos, la AcademiaAmericana de Pediatría (1997) a travésde su grupo de trabajo en lactanciamaterna recomienda “la leche mater-na como el alimento de elección paratodos los niños, incluyendo a los pre-maturos y recién nacidos enfermos sal-vo raras excepciones” y establece “quees la alimentación ideal para mantenerun óptimo crecimiento y desarrollopara aproximadamente los primerosseis meses de vida”.

La Consulta de Expertos (OMS 2001)“recomienda lactancia exclusiva porseis meses, con introducción de ali-mentos complementarios y continua-ción de la lactancia materna a partir deentonces”. También reconoce que “al-gunas madres pueden ser incapacesde, o no elegir, seguir esta recomenda-ción. Estas madres deberían tambiénser apoyadas a fin de optimizar la nu-trición de sus niños”.

La leche materna es el alimentoexclusivo de elección para los re-cién nacidos sanos y lactanteshasta los seis meses de vida.Los recién nacidos que recibenleche materna no requieren elaporte de líquidos extras.

La edad óptima hasta cuando man-tener lactancia exclusiva depende de laevaluación de las ventajas y desventa-jas de la incorporación de la alimenta-


ción complementaria a distintas eda-des. La recomendación debe estar sus-tentada en reconocer hasta cuándo lalactancia exclusiva cubre los requeri-mientos nutricionales permitiendo elcrecimiento óptimo y en indicadoresfuncionales como morbimortalidad,desarrollo de diferentes funciones,consideraciones maternas y costoseconómicos.

Requerimientos de energía Los niños a los que se incorpora ali-

mentación complementaria muy tem-pranamente (uno o dos meses) tienenun ingreso de calorías totales más bajoque los niños con lactancia maternaexclusiva. El mecanismo de este efec-to negativo es que la mayoría de los ali-mentos ofrecidos en el primer semes-tre son menos nutritivos que la lechematerna y siempre producen un des-plazamiento de la lactancia, de tal for-ma que como el alimento es de menordensidad calórica el balance resultanegativo.

La Tabla 5 muestra los resultados devarios trabajos en los que se observa

cuál es el desplazamiento en caloríasde la leche materna por cada caloríaproveniente de la alimentación com-plementaria. Como puede observarseeste efecto es más marcado al mes devida (1,7 calorías menos de leche demadre por cada caloría del alimentocomplementario) que a los seis meses(entre -0,6 y -0,8 calorías).

La incorporación temprana de laalimentación complementariaproduce desplazamiento de laleche materna, lo que da comoresultado una menor ingesta deenergía.

Aunque a partir de los tres-cuatromeses el desplazamiento no es total (1caloría del alimento por 1 caloría de laleche de madre) es claro que la intro-ducción de alimentos complementa-rios produce una reducción en la in-gesta de la leche materna

En los países en desarrollo general-mente la calidad nutricional de estos

Tabla 5. Calorías de la leche materna desplazadas por cadacaloría proveniente de la alimentación complementaria

Edad Tailandia Perú Honduras EE.UU. (meses) (1993) (1994) (1989)

<1 -1,7

1-2 -0,6 -0,8

3-5 -0,7 -0,5

6-8 -0,6 -0,4 -0,6 -0,8

9-11 -0,3

12 -0,3


alimentos es incomparablemente me-nor a la de la leche humana por ejem-plo en la biodisponibilidad de micro-nutrientes (Fe y zinc) y vitaminas (vi-tamina A y riboflavina) o en las condi-ciones de higiene, por lo que se puedeconcluir que es ventajoso retardar laincorporación de la alimentación com-plementaria ya que el desplazamientode la lactancia condiciona un mayorriesgo nutricional.

La fisiología de la lactación mues-tra que:

1) La producción de leche materna seadapta a las demandas del niño(como lo demuestran los estudiosde lactancia en mellizos y trillizos ylos registros de nodrizas que ama-mantan hasta siete y ocho niños).

2) Cuando aumentan las demandas, laproducción de leche responde au-mentando en días y aún en horas.

3) En lactantes con lactancia maternaexclusiva la ingesta de leche aumen-ta entre los tres y seis meses, mien-tras que cuando se agregan alimen-tos declina.

4) La disminución de la cantidad de le-che materna se asocia con la intro-ducción de otros alimentos. Cuan-do se mantiene en forma exclusivano hay evidencias de disminución.

La producción de leche maternano es estática, sino que se adaptaa las demandas del niño: a mayordemanda mayor producción.Cuando se agregan otros alimen-tos entre los tres y seis meses laproducción de leche disminuye.

CrecimientoEl crecimiento físico es otro criterio

habitualmente utilizado para determi-nar cuándo se debe agregar alimenta-ción complementaria. En general laganancia de peso expresa el aporte deenergía, mientras que la longitud es laresultante de una variedad de factoresnutricionales incluyendo proteínas ymicronutrientes, así como factores ge-néticos y prenatales

En países en desarrollo se ha de-mostrado que el retardo de crecimien-to comienza tan temprano como a los2-3 meses. Sin embargo, hay dos aspec-tos a tener en cuenta: el primero es quela mayoría de los niños no habían te-nido lactancia materna exclusiva, porlo que su crecimiento pudo haber es-tado comprometido por la presenciade infecciones o por un inadecuado in-greso de nutrientes. En segundo lugar,los patrones de referencia utilizadosestán basados en el crecimiento de ni-ños alimentados predominantementecon fórmulas, que es diferente al de losniños con lactancia exclusiva, lo queno implica necesariamente un creci-miento óptimo ni más saludable paralos primeros (por el contrario, para al-gunos autores podrían constituir pa-trones de crecimiento de sobrealimen-tación, predictores de sobrepeso).

En los niños con lactancia exclusi-va, después de un rápido crecimientoen los 2-3 primeros meses se produceun cierto grado de desaceleración quees más evidente en el peso que en latalla, parecen empezar un retardo decrecimiento a la edad crítica de 3-4 me-ses pues los valores de peso/talla o sco-re Z son algo menores cuando se loscompara con los patrones de referen-cia actualmente en uso. En cambio,


cuando el crecimiento de niños predo-minantemente amamantados en paí-ses en desarrollo es comparado contablas de referencia de niños amaman-tados (realizadas en países desarrolla-dos) la edad media en la cual se pro-duce la desaceleración del peso es mástardía (5-6 meses) y no antes de losnueve meses si la lactancia es exclusi-va hasta el sexto mes.

En países en desarrollo un factorconfundente puede ser la alta preva-lencia de niños de bajo peso de naci-miento. Cuando éstos se excluyen, lospatrones de aumento de peso de niñosexclusivamente amamantados soniguales hasta los seis meses entre lospaíses en desarrollo y países desarro-llados.

Comparando la ganancia de peso ylongitud corporal en niños con lactan-cia exclusiva hasta los cuatro y seis me-ses versus los niños a los que se les in-corporaron otros alimentos, los resul-tados mostraron que no hubo diferen-cias en ganancia de peso o longitudcorporal entre los grupos, sosteniendoel concepto de que la introducción dealimentos sólidos entre los 4-6 mesesen niños con lactancia exclusiva no tie-ne influencias sobre el crecimiento.Estos resultados se repiten cuando losestudios son realizados en países endesarrollo, con el agregado de que elriesgo de diarrea aumenta cuando sonintroducidos los alimentos.

En resumen, los resultados de estu-dios realizados tanto en países desa-rrollados como de países en desarro-llo no muestran beneficios en la intro-ducción de alimentación complemen-taria antes de los seis meses, en rela-ción al ingreso de energía ni a los pa-trones de crecimiento. Por el contrario,

el riesgo de diarrea en niños de fami-lias pobres es dos a trece veces más altocuando al alimentación complementa-ria es incorporada entre los cuatro yseis meses comparado con lactanciaexclusiva hasta el sexto mes.

No se han demostrado benefi-cios en la introducción de ali-mentos diferentes de la lechematerna antes de los seis mesesde edad.

ProteínasEn base a las recomendaciones de

proteínas actuales, la lactancia exclu-siva de madres sanas cubre los reque-rimientos hasta aproximadamente los5-6 meses. Esto provee un ingreso pro-teico de 2,1 g/kg/día durante el primermes y de alrededor de 1,1 g para el pe-ríodo de los 4-6 meses (ver Tabla 2 deingestas recomendadas).

Vitaminas La vitamina D debe ser suplemen-

tada en niños que no tienen exposiciónsolar adecuada, a partir de los dos me-ses de edad y la vitamina B12 debe sersuplementada cuando la madre es ve-getariana estricta. El riesgo de deficien-cia de vitamina A, aún en regiones decarencia, es muy bajo en niños ama-mantados, pero en el caso de madrescon riesgo de carencias se debe suple-mentar y o revisar la dieta de la madre.

Minerales: ver en requerimientos.


RecomendaciónLactancia materna exclusivahasta los seis meses.La lactancia materna cubre enforma óptima los requerimien-tos en energía y proteínas permi-tiendo un adecuado crecimien-to y estado de salud hasta la edadde seis meses, por lo que se re-comienda en los niños sanos na-cidos de peso normal la intro-ducción de alimentación com-plementaria a partir de esa edad.En madres con carencias nutri-cionales, es importante el cuida-do de la madre en relación alaporte de vitaminas, especial-mente A cuyo nivel en la lechedepende de la ingesta materna.En el caso del Fe se debe dar enforma de suplementos a los ni-ños nacidos con bajo peso a par-tir de los dos meses, y en los ni-ños nacidos de peso normal apartir de los seis meses. El suple-mento con vitamina D se reco-mienda antes de los seis mesessólo en los niños con insuficien-te exposición solar.

3.6. Duración óptimade la lactancia

La lactancia materna sigue siendouna fuente vital de nutrientes inclusocuando se ha introducido la alimenta-ción complementaria, dado que mu-chos de los alimentos complementa-rios tiene menor densidad de algunosnutrientes que la leche materna.

Las actuales recomendaciones de laOMS establecen que después de losseis meses de lactancia exclusiva los

niños pueden continuar con lactanciamaterna durante el segundo año mien-tras reciben alimentación complemen-taria adecuada y segura. Con algunasdiferencias dependiendo de la pobla-ción estudiada, la leche materna pue-de llegar a proveer hasta el 60% de lascalorías totales como se explica deta-lladamente más adelante, fundamen-talmente a expensas de las grasas.

Un beneficio importante del ama-mantamiento prolongado se manifies-ta en la recuperación de las enferme-dades agudas, siendo un recurso críti-co para mantener un aporte calóricoadecuado durante diarreas y otras in-fecciones. Asimismo se postula que al-gunos factores de crecimiento de lechehumana pueden favorecer la recupera-ción de la mucosa intestinal.

La mayoría de los constituyentesantimicrobianos de la leche, como laIgA secretoria, se mantienen en canti-dades significativas durante el segun-do año de lactancia manteniendo laspropiedades inmunoprotectoras.

La lactancia materna prolongadatambién tiene un efecto beneficiososobre la salud materna.

La implementación de políticas queprotejan a la madre, la suplementacióny cuidado de su dieta, pueden optimizarlas propiedades nutricionales de la lechey beneficiar a la madre y al niño.

RecomendaciónEs beneficioso que los niños conti-núen después de los seis meses delactancia exclusiva, con lactancia ma-terna durante el segundo año mien-tras reciben alimentación comple-mentaria adecuada y segura.


4. Alimentacióncomplementaria

El concepto de “alimentación com-plementaria” como aquella que com-plementa como una unidad a la lactan-cia materna sin desplazarla, es relati-vamente reciente. Surge de la revalori-zación de la lactancia materna como elalimento óptimo para los primerosmeses de la vida y de la necesidad dediseñar con bases científicas la alimen-tación para cubrir los requerimientosa partir de los seis meses.

El momento oportuno para in-troducir la alimentación com-plementaria es a los seis mesesde edad, cuando se deben cubrirrequerimientos nutricionales yse ha alcanzado un adecuado de-sarrollo de las funciones digesti-vas, renal y de la maduraciónneurológica.

4.1.DefinicionesAlimentación complementaria

Alimento complementario es cual-quier nutriente líquido o sólido provistoal niño pequeño junto con la lactanciamaterna. Algunos autores dividen los ali-mentos complementarios en dos catego-rías: cuando están preparados expresa-mente (diseñados para cubrir las nece-sidades nutricionales específicas delniño pequeño de manera fisiológicas)son llamados alimentos transicionales,mientras que son denominados alimen-tos familiares cuando el niño consumela misma dieta de la familia.

El término alimentos del destete

usado antiguamente para llamar a losalimentos transicionales se considerainapropiado y se propone no utilizarloen vista de que conlleva el concepto deque la alimentación implica cesaciónde la lactancia, como opuesto al con-cepto de alimentación complementa-ria que es considerada como la “com-plementación” de la leche materna.

4.2.Qué deben aportarlos alimentos

Después de los primeros seis mesesla lactancia materna no cubre las ne-cesidades de energía, de ciertos micro-nutrientes como el Fe y Zinc y de algu-nas vitaminas, por lo tanto es necesarioofrecer alimentos complementariosapropiados para cubrir los requerimien-tos a partir de esa edad.

La elección de alimentos comple-mentarios depende no sólo de aspectosnutricionales (energía, proteína, micro-nutrientes que se debe aportar) sinotambién de los hábitos culturales, defactores biológicos, como la madura-ción de los procesos fisiológicos y defactores relacionados con quienes brin-dan el alimento. Es importante recono-cer que las intervenciones nutriciona-les confrontan siempre con las creen-cias y hábitos familiares.

Para que la alimentación com-plementaria sea exitosa no solose deben indicar los alimentos ynutrientes apropiados, sino tam-bién tener en cuenta la disponi-bilidad en el hogar y en la comu-nidad, seguridad en la prepara-ción y las actitudes, conductas ycreencias de quienes están a car-go de la alimentación del niño.


En nuestro medio es habitual co-menzar la alimentación complementa-ria con comidas de gran volumen ybaja densidad calórica (puré amarilloo de frutas) que producen saciedad condesplazamiento de leche materna ypor lo tanto con posibilidad de dismi-nuir la ingesta total de energía.

El objetivo de estas guías es proveerinformación que permita a los miem-bros del equipo de salud planificar laalimentación de este período con lamayor calidad nutricional para asegu-rar en los niños un óptimo crecimien-to y desarrollo.

La alimentación complementa-ria debe aportar los macro y mi-cronutrientes adicionales a losde la lactancia para cubrir las re-comendaciones del niño a partirde los seis meses.

La madre o cuidadora debe facilitarlas oportunidades para que el niñoprogrese en la adquisición de habilida-des relacionadas con el acto de comer.

4.2.1. Aporte de energíaLa energía que debe aportar la ali-

mentación complementaria es la dife-rencia entre la energía requerida parala edad y la aportada por la leche ma-terna, por lo tanto depende de la edady del consumo de leche materna.

a) El aporte de calorías proveniente deleche materna asumiendo una densi-dad calórica de 0,65 cal/ml es estima-do de información proveniente de dis-tintos estudios, de acuerdo a la edad:6-8 meses = 412 calorías día9-11 meses = 379 calorías día11-23 meses = 346 calorías día

b) Los requerimientos del niño de 0 a2 años son dados en la Tabla 2.

c) En la Tabla 6 se resumen los prome-dios de energía que deben ser apor-tados por los alimentos comple-mentarios y que resultan de la dife-rencia entre las recomendacionesde energía y lo que recibe el niño através de la lactancia.

Frecuencia y densidad calórica de laalimentación complementaria:

Una vez establecida la cantidad deenergía por día que se debe aportar con

Tabla 6. Calorías que deben ser aportadas por los alimentoscomplementarios por día de acuerdo la edad.

Edad Requerimiento Leche materna Alimentos complement.Cal/día Cal/día Cal/día

6-8 m 682 413 2699-11 m 830 379 45112-23 m 1.092 346 746

Estos cálculos deben ser tomados como una guía, teniendo en cuenta en primer lugar que losalimentos complementarios siempre producen un cierto grado de desplazamiento en el volumende la ingesta de leche materna, por lo que si los cálculos se basan en niños que no tienen lactan-cia exclusiva pueden tener margen de error.


los alimentos complementarios, las dosvariables que deben considerarse son lafrecuencia y la densidad calórica de lascomidas.

Ambas se interrelacionan entre sí detal forma que para cubrir las deman-das energéticas, a menor número decomidas se debe aumentar la densidadcalórica o a menor densidad energéti-ca aumentar la frecuencia de comidas.

Para cubrir los requerimientoscon alimentación complementa-ria a menor número de comidasse debe aumentar la densidadcalórica y a menor densidad ca-lórica se deben indicar mayorfrecuencia de comidas.

Los estudios en este sentido mues-tran que se puede aumentar el aporte

de calorías aumentando la frecuenciade comidas (independientemente de ladensidad calórica) con un límite en elnúmero (cuatro), a partir del cual el au-mento en la ingesta calórica ya no essignificativo (un factor limitante pue-de ser el tiempo que es necesario de-dicar a la alimentación). También sepuede aumentar el aporte de caloríasaumentando la densidad calórica delas comidas, independientemente de lafrecuencia, respetando el ajuste porparte del niño en el volumen de cadacomida.

Basados en los cálculo de la capaci-dad gástrica, estimada en 30-40 ml/kgy conociendo que el niño consumemenos comida si la densidad energé-tica es mayor, puede calcularse cuál esla densidad calórica mínima que debetener una comida de acuerdo a la fre-cuencia diaria de tomas, para satisfa-cer los requerimientos de energía . Para

Tabla 7. Densidad energética mínima (kcal/g) de las comidasde acuerdo al número de comidas diarias.

Edad 1 Comida 2 Comidas 3 Comidas 4 Comidas

6-8 m 1,08* 0,54* 0,93** 0,36* 0,27* 9-11 m 1,58 * 0,79 * 0,53 * 0,79** 0,40 * 12-23 m 2,16 * 1,08 * 0,72 * 0,54 * 0,73**

* Se asume ingesta de leche media.**Se asume ingesta de leche baja.

Tabla 8. Número de comidas diarias recomendadas de acuerdo a la edad.

Hasta los 6 meses Leche materna a demandaA partir de los 6 m Leche materna + 1 comidaEntre 7-8 m Leche materna + 2 comidasEntre 9-12 m Leche materna + 3 comidasDurante el segundo año Leche materna + 4 comidas


mayor seguridad se asume un volumenbajo de ingestión de leche materna (ladensidad calórica disminuye si se asu-me que la ingesta de leche es mayor)(Tabla 7).

Recordar que existe un límite en elnúmero de comidas (tres a cuatro) porencima del cual las modificaciones enla ingesta calórica total son mínimas.

Se debe aconsejar introducir rápida-mente la segunda comida porque escomplejo alcanzar la densidad calóri-ca necesaria si se da una sola toma dia-ria.

La Tabla 8 muestra el número de co-midas recomendado de acuerdo a laedad

4.2.2. ProteínasLas técnicas disponibles para calcu-

lar requerimientos de proteínas a par-tir de los seis meses son el método in-directo de cálculo factorial y el de in-vestigación clínica directa. La Tabla 2indica las ingestas diarias recomenda-das (RDA).

Otra manera de expresar el requeri-miento de proteína es en gramos deproteína por cada 100 kcal requeridas.De esta forma el aporte mínimo reco-mendable es de 1,8 g, que correspon-de a un P proteico de 6-7% hasta el añode edad (el de la leche humana es 8%),y de 5-6% hasta los dos años.

El aporte de proteínas provenientede la leche de madre asumiendo un P%de 8, se muestra en la Tabla 9.

La calidad de la proteína se descri-be en relación a una proteína idealconsiderada como la que contiene to-dos los aminoácidos esenciales en can-tidad suficiente para llenar los reque-rimientos sin producir excesos. ParaFAO-OMS la proteína de la leche hu-mana deben ser considerados patrónhasta el año de vida. En base a estodebe tenerse en cuenta que las proteí-nas de origen vegetal son deficitariasen ciertos aminoácidos esenciales (lisi-na en el trigo y maíz, treonina en elarroz, metionina en la soja) por lo quela proteína a aportar debe ser un 45 a50% de origen animal.

4.2.3. GrasasComo fuente de energía la grasa au-

menta la densidad energética sin au-mentar la viscosidad. Sin embargo, elfactor limitante a considerar es que sila proporción de la grasa dietaria esmuy alta se altera la relación proteína/energía (P proteico) y micronutrientes/energía, resultando en una dieta de bajocontenido proteico y baja densidad demicronutrientes por kcal (cuando seaumenta la densidad energética conhidratos de carbono o grasas produ-ciendo una disminución de la densi-

Tabla 9. Aporte de proteínas provisto por la leche de madreen diferentes edades.

Edad en meses Proteínas g /día

6-8 8,29-11 7,5

11-23 7


dad de los micronutrientes se las lla-ma calorías vacías). Por este motivo lasactuales recomendaciones limitan laproporción de calorías grasas prove-niente de los alimentos a un 25% (que,sumada a la de la leche humana queprovee un 40-45% de E como grasa)resulta un promedio alrededor de 30%.

Ejemplo: Dado que algunas papillasfrecuentemente utilizadas como la deharina de maíz (polenta) o trigo (sémola)tienen muy baja densidad calórica se hapropuesto aumentar la misma con elagregado de aceite (5 ml por 100 g de pa-pilla) con lo que la misma aumenta de0,28 kcal por gramo a 0,73 kcal por gra-mo (propuesta como la densidad calóri-ca de alimentos complementarios en unniño que entre los seis y ocho meses quehace dos comidas más lactancia), perola densidad de proteínas desciende de2,2 g por 100 kcal a 0,82 no cubriendo elaporte mínimo recomendado de 1,8 g/100 kcal. A esta papilla se le debe adicio-nar proteína preferentemente de origenanimal como 30 g de huevo o carne ohígado.

El ácido linoleico (precursor de PU-FAs) debe proveer un mínimo de 3% delas calorías de la dieta. Si se usa aceitede maíz que contiene un 50% de ácidolinoleico, el requerimiento se cubreaportando un 6% de las calorías diariascon el aceite (cada 100 kcal, 6 kcal de-ben proceder del aceite de maíz= 0,65ml). Con otros aceites que tienen me-nos ácido linoleico el aporte debe sermayor.

4.2.4.Hidratos de carbonoLa introducción de la alimentación

complementaria representa un aumen-to del aporte de hidratos de carbono.

Se recomienda que estos sean hi-dratos de carbono complejos como ha-rina de maíz, arroz u otros cereales. Sedebe evitar aportar azúcares simples enexceso, los que no deben superar el 10%del total de calorías aportadas comohidratos de carbono.

4.2.5. MicronutrientesPara calcular la cantidad de micro-

nutrientes que debe cubrirse con la ali-mentación complementaria se consi-dera:

1) La ingesta del micronutriente reco-mendada para la edad.

2) Cuánto aporta la leche de madre delmicronutriente calculado para unaingesta de leche promedio.

3) La diferencia de ambos representa lacantidad del micronutriente quedebe ser aportada por la alimenta-ción complementaria.

La Tabla 10 contiene la informaciónde RDA y del aporte recomendable porcada 100 kcal de alimento.


Tabla 10. Requerimiento total diario de Nutrientes RDA ycantidad de los mismos de la alimentación.

Nutriente RDA Concentración delnutriente/100 cal del alimento

6-8 9-11 12-23 6-8 9-11 12-23meses meses meses meses meses meses

VitaminasA (ug RE/d) 500 500 300 5 9 17Folatos (ug/d) 80 80 150 0 0 0Niacina (mg/d) 4 4 6 1,1 0,9 0,9Riboflavina (mg/d) 0,4 0,4 0,5 0,07 0,04 0,05Tiamin (mg/d) 0,3 0,3 0,5 0,04 0,04 0,05B6 (mg/d) 0,3 0,3 0,5B12 (ug/d) 0,5 0,5 0,9C (mg/d) 50 50 15 0 0 1,1D (ug/d-UI/d) 5-200 5-200 5-200 2,5 1,5 0,9E (mg/d) 5 5 6K (mg/d) 2,5 2,5 30 3,3 2 1,2

MineralesCalcio (mg/d) 270 270 500 125 78 26Cloro (mg/d) 500 500 800 81 53 76Cobre (ug/d) 220 220 340 0,04 0,02 0,04Fluor (mg/d) 0,5 0,5 0,7Yodo (ug/d) 130 130 90Hierro (mg/d)

BiodisponibilidadBaja 21 21 12 7,7 4,6 1,6Mediana 11 11 6 4 2,4 0,8Alta 7 7 4 2,5 1,5 0,5Magnesio (mg/d) 75 75 80 19 13 9Fósforo (mg/d) 275 275 460 114 70 26Potasio (mg/d) 700 700 800 129 84 69Selenio (ug/d) 20 20 20Sodio (mg/d) 320 350 500 74 53 54Zinc (mg/d) 3 3 3 1,6 1 0,8


Cuanto más baja es la concentra-ción del nutriente en la leche humanamayor es la cantidad que debe seraportada por la alimentación comple-mentaria.

Cuando la cantidad se expresa comoun% aproximado de la RDA asumien-do una ingesta promedio de leche hu-mana, los alimentos complementariosdeben aportar:

Proteínas 20-45% del requerimientoVitamina A 5-30% del requerimientoTiamina 50-80% del requerimientoRiboflavina 50-65% del requerimientoCalcio 60% del requerimientoZinc 85% del requerimientoHierro Casi 100%

del requerimiento

Estas estimaciones muestran quelas vitaminas B6, B12, C y folatos no ne-cesitan ser aportadas por los alimen-tos si el niño toma leche materna y lamadre las recibe en su propia alimen-tación (las madres vegetarianas estric-tas pueden tener carencia de B6 y B12).

Un factor importante a considerares la biodisponibilidad de los nutrien-tes en los alimentos, pues describe laeficiencia para ser absorbidos. Para al-gunos nutrientes, como el hierro, nosólo describe su absorción sino tam-bién la eficiencia con la que es incor-porado a los glóbulos rojos.

Existe notable diferencia tanto en labiodisponibilidad de los micronutrien-tes como en su concentración cada 100calorías, según sean alimentos de ori-gen vegetal o animal.

Suplementación: Ver sección de re-querimientos.

4.2.6.SalLos alimentos contienen suficiente

cantidad de sodio como para satisfa-cer los requerimientos. La elaboracióno procesamiento de algunos alimentosaumenta en exceso el contenido desodio (cubitos de caldo, sopas envasa-das, enlatados) por lo que su uso no esrecomendado.

4.2.7.FibrasNo debe superar 1 g/100g de la ali-

mentación, debido a que cantidadesmayores pueden limitar la absorciónde micronutrientes críticos como elhierro y el zinc.

Se recomienda evitar preparacionescon salvado de avena o trigo o su com-binación con verduras (arvejas, zana-horias, chauchas, etc.) dado que lasmismas aumentan la cantidad reco-mendada de fibras.

4.2.8.Incorporación de glutenSi bien la edad exacta para la incor-

poración de gluten es un tópico en dis-cusión, se sugiere su introducción apartir del sexto mes.

t No es necesario ni convenien-te agregar sal a los alimentoscomplementarios.

t La cantidad de alimentos ricosen fibra no debe ser abundan-te.

t El gluten puede introducirse apartir del sexto mes.


4.3.Cómo implementar laalimentación complementaria

El comienzo de la alimentacióncomplementaria a los seis meses devida implica que hay un buen grado dedesarrollo de la función gastroin-testinal, que la capacidad de absorciónde nuevos nutrientes ha sido alcan-zada,tanto desde el punto de vista cua-litativo como cuantitativo y que la fun-ción renal permite mayores cargasosmolares.

Desde el punto de vista de las habi-lidades para alimentarse, comienzanlos movimientos masticatorios vertica-les, se está debilitando el reflejo de pro-trusión y el niño es capaz de llevar losalimentos a la parte posterior de laboca y coordinar la deglución. Tienebuen sostén del tronco y puede demos-trar sus sensaciones de hambre y sacie-dad. De la decodificación adecuadaque haga el adulto de estas señales, de-penderá en parte el desarrollo del con-trol del hambre y saciedad y la capaci-dad para autorregular la ingesta.

El componente de aprendizaje es unaspecto esencial en la etapa de intro-ducción de los semisólidos. Este seráóptimo cuando la interrelación delniño con el adulto que ofrece el ali-mento sea en un ambiente de afecto,con control pero sin rigidez, favore-ciendo la independencia sin llegar alcaos, un momento de intercambio gra-tificante para ambos.

En este período las interaccionesentre padres y niños llevan hacia unamayor individualización. Es importan-te mantener la libre demanda. El re-chazo de los alimentos nuevos es nor-mal y la repetición conduce lentamen-te a la aceptación de los mismos.

4.3.1.Características organolépticasEntre los factores que influyen en la

aceptación es importante la palata-bilidad, que incluye texturas, sabor yolor. El sabor es un factor de importan-cia. La preferencia por el dulce es in-nata y aunque puede modificarse, engeneral se mantiene hasta los dos años.Se ha observado que cuando se agre-gan azúcares con mayor poder edulco-rante aumenta la ingesta de alimentoscomplementarios, pero se discute elbeneficio de acostumbrar a los niños ala palatibilidad al dulce. En cambio lapreferencia por la sal requiere delaprendizaje.

La elección es el resultado por unlado de las señales metabólicas que re-cibe el niño y por otro de las propieda-des sensoriales del alimento.

Para la mejor aceptación de losalimentos complementarios sedebe prestar especial atención ala textura sabor y olor de las pre-paraciones.

4.3.2.OrdenNo se han demostrado diferencias

en el ingreso de energía en relación alorden de la alimentación. Si los ali-mentos sólidos se dan antes de la ma-mada, disminuye el volumen de la in-gesta de leche materna, pero esta re-ducción se compensa a largo plazo. Detodas maneras algunos programascomo UNICEF 1993 aconsejan ofrecerprimero la teta para evitar cualquierimpacto negativo especialmente enniños menores de un año.


4.3.3. ExposiciónLa frecuencia de la exposición a los

diferentes gustos facilita la aceptación.La preferencia por ciertas comidas oalimentos aumenta con la exposiciónrepetida, por lo tanto se aconseja in-troducir los nuevos alimentos de a unopor vez y en forma y de manera reite-rada hasta que sea aceptado. Es inte-resante el hecho de que los niños ama-mantados parecen aceptar más fácil-mente los nuevos gustos que los niñosalimentados con fórmulas, lo que pa-rece estar vinculado a la exposición adiferentes sabores a través de la ali-mentación materna. Parece haber evi-dencias que ciertos alimentos ingeri-dos por la madre modifican el sabor dela leche, postulándose que estas varia-ciones ejercerían alguna efectos sobrela adaptación a nuevos gustos y textu-ras.

La incorporación de alimentosnuevos oportuna, variada y res-petando las características de lamadre y el niño en su entornosociocultural, contribuye al de-sarrollo de una adecuada con-ducta alimentaria.

4.3.4. FrecuenciaEl número de comidas recomenda-

das también está sujeto a una variedadde factores. Se sugiere comenzar conuna comida y progresar a dos entre los6-8 meses. Entre los 9-11 se recomien-dan tres comidas y entre los 11-23 au-mentar a cuatro comidas. Recordar quela ingesta aumenta significativamenteal aumentar la frecuencia hasta cuatrocomidas.

4.3.5. ViscosidadEste es un aspecto que ha recibido

enorme atención debido al reconoci-miento de la importancia de la densi-dad calórica como un factor que influ-ye la ingesta. Los almidones, importan-tes como fuentes de calorías puedenaumentar mucho la viscosidad de lacomida cuando se preparan en con-centraciones como para aseguraruna densidad calórica adecuada, locual puede limitar su uso. El aumentode la viscosidad hace que se alargue laduración de la comida. En comidas conuna densidad mayor de 1 kcal por g ladisminución de la viscosidad conenzimas mejoró la ingesta calórica to-tal. En algunos centros se están utili-zando enzimas para disminuir la vis-cosidad pero no tienen todavía aplica-ción a nivel de consumo en el hogar.

Una forma simple de aumentar ladensidad energética sin incrementar laviscosidad es agregar carbohidratos nogelatinosos como los azúcares simpleso las grasas polinsaturadas como ya fuecomentado, pero este método implicael agregado de calorías vacías de vita-minas, minerales y proteínas. Por lotanto es fundamental el análisis de lacomposición completa de las comidas.

4.3.6. Variedad y monotoníaDiferentes estudios epidemiológi-

cos han mostrado que las dietas en lospaíses en desarrollo son monótonas, locual influye en la provisión de micro-nutrientes y pueden tener algún efec-to en los niveles de energía consumi-dos. Se ha postulado que la variedadpuede estimular el consumo de ali-mentos complementarios y algunos re-sultados preliminares parece mostrarque variando la alimentación, utilizan-


do los mismos nutrientes, pero modi-ficando gusto, sabor y consistencia sepudo aumentar hasta un 10% la ingestacalórica.

En una importante revisión sobre lanaturaleza de la deficiencia nutricionalen relación al retardo de crecimiento yla pobreza Golden concluye: “Que so-mos todavía muy ignorantes en relacióna la interacción de nutrientes, la conta-minación de los alimentos y la presen-cia y potencia de factores antinutrien-tes. Mientras se mantienen pendientesmuchos interrogantes todavía sin res-puesta, la mejor forma de asegurar unaadecuación nutricional es aconsejaruna dieta heterogénea”.

Factores psicosociales, culturales yambientales, contribuyen al éxito en laincorporación de alimentos. La dispo-nibilidad de alimentos, el tiempo de-dicado, la actitud de los padres y la re-lación madre-hijo condicionan la res-puesta y adaptación del niño a la ali-mentación complementaria.

Que estos alimentos se incorporenen el momento oportuno, sean nutri-cionalmente adecuados, higiénica-mente preparados, culturalmenteaceptados, disponibles localmente de-pende también del cambio de actitu-des en el equipo de salud.

Ver en el Anexo algunos ejemplos decomidas adecuadas.


5. Sucedáneosde la leche materna

Las fórmulas deben estar utilizarsebajo prescripción médica, en calidadde medicamento, por lo cual se sugie-re el cambio de rótulo en el código ali-mentario.

Efectos adversos del uso de las fórmulasLas fórmulas como producto elabo-

rado están sujetas a posibles deteriorosen los procesos de obtención, transpor-te y almacenamiento.

Para la preparación de las fórmulasdebe prestarse especial cuidado al tipode agua con la que se hace la dilución.No se aconseja agua mineral, ni aguade pozo cuyo contenido de nitratos onitritos se desconozca.

El diseño nutricional de las fórmulasse ha ido modificando a medida que sefue profundizando en el conocimientode las propiedades de la leche humana.Sin embargo, muchas de las propieda-des que tratan de homologarse no alcan-zan a tener los beneficios insuperablesde un tejido vivo como es la leche hu-mana para su especie. El agregado dealgunos componentes puede llevar a si-tuaciones no deseadas; por ejemplo: enlos últimos años se ha reconocido la im-portancia de los ácidos grasos esencia-les y sus derivados para el crecimiento ydesarrollo infantil, en especial en las fun-ciones relacionadas con el SNC, desarro-llo intelectual, y agudeza visual. La rela-ción omega 6/omega 3 (ácido linoleico/ácido linolénico) debe estar alrededor de10/1 como en la leche humana (según elESGAN de 5/1 a 15/1), dado que ambosácidos son metabolizados por las mis-

mas enzimas, por lo que una distorsiónen la proporción puede llevar a un dese-quilibrio en la síntesis de los derivadosde acción biológicaar –aquidoónico y do-cosahexanoico (DHA)– ambos compo-nentes estructurales de las membranas delSNC y de las prostaglandinas, tromboxa-nos, etc. En las primeras fórmulas en lasque se incorporó DHA se usó como fuen-te aceite de pescado. Esta modificaciónse asoció con retardo de crecimiento de-bido a que el ácido eicosapentoico enesta proporción interfería con la sínte-sis de araquidónico.

La disminución de lactosa en algu-nas fórmulas puede producir constipa-ción.

Las fórmulas son potencialmentealergénicas, por la presencia de proteí-nas diferentes a la de la leche humana.

5.1.Sucedáneos para elprimer semestre

Son conocidas como fórmulas deinicio (o las llamadas “pseudo” mater-nizadas en otra época).

ProteínasEl contenido de proteínas es de 1,5 g

a 1,75 g por cada 100 ml de fórmulapara hacerlo semejante a la lechehumana(leche humana madura con-tiene 0,9-1 g%). La relación entre laproteína del suero y la caseína es de60%/40% dando un perfil de aminoá-cidos más cercano al de la leche huma-na, disminuyendo el aporte de ami-noácidos azufrados (metionina) y aro-máticos (fenilalanina) que puede re-sultar excesivo para el lactante.

Debe mencionarse que los polipép-tidos derivados de la digestión de lacaseína (se reconocen más de 20) pue-den generar reacciones químicas inde-


seables en los prematuros y niños nor-males en los primeros meses de la vida.

Hidratos de carbonoContienen lactosa en una cantidad

de 6,6 a 7,6 g/100 ml. Algunas fórmu-las contienen también entre un 10-28%de maltodextrosa.

GrasasLa grasa de la leche de vaca (butírica)

es reemplazada total o parcialmente porgrasas vegetales.

La composición de las grasas es va-riable entre las distintas fórmulas. Cier-tas fórmulas tienen 80% de grasa lác-tica con el agregado de 20% de aceitede maíz. Otras mantienen 30% de gra-sa de la vaca, con 53% de aceites vege-tales y 17% ovolípidos, mientras otrastienen distintas mezclas de aceites decoco, girasol y lard (grasa de buey des-tearinizada). Todas tienen ácido lino-leico (esencial) en cantidad variableentre 390 y 790 mg/100 ml. El ácidolinolénico también esencial, fue incor-porado recientemente en algunas fór-mulas; y más recientemente se ha in-corporado eicosapentanoico (EPA) ydocosahexanoico (DHA).

Tienen una densidad calórica entre65 y 71 kcal por 100 ml y una osmo-laridad entre 260 y 288 mOsm/l.

ElectrolitosNa: su concentración oscila entre

15-20 mg/100 ml.

MineralesHierro: el contenido varía en las distin-

tas fórmulas entre 0,75 y 1,2 mg/100 ml.

5.2 Sucedáneos para elsegundo semestre:fórmulas de seguimiento

Son fórmulas de leche de vaca mo-dificadas.

ProteínasLa proteína de la leche de vaca no

está modificada excepto en su concen-tración, que es más baja, varía entre1,69 g y 2,7 g/100 ml (la leche de vacasin modificar tiene 3 g/100 ml).

La proporción de caseína y proteí-nas del suero es de 80-82% y 20-18%respectivamente, semejante a la de laleche de vaca.

Hidratos de carbonoLa lactosa es la única fuente de

hidratos de carbono en algunas mar-cas, mientras otras tienen agregado desacarosa o maltosa-dextrosa.

Algunas fórmulas tienen menor con-centración de lactosa (hasta 4,7%).

GrasasLa concentración varía entre 2,8 y

3,8 g/100 ml.La proporción de grasa láctica (bu-

tírica) saturada oscila entre el 80 y 56%.Algunas fórmulas tienen incorporadoaceite de girasol en un 44% y/o de maízen un 20%.

Todas contienen linoleico, pero nin-guna contiene linolénico ni PUFAs deotro tipo.

ElectrolitosEl sodio varía entre 25 a 45 mg/100 ml.

MineralesHierro: varía entre 0,8 a 1 mg/100 ml.Calcio: varía entre 60 a 105 mg/100 ml.


CaloríasVarían entre 67 y 75 kcal/100ml.

5.3.Opciones de sucedáneosde la leche materna

En aquellas circunstancias en la queestá absolutamente justificado indicarun sucedáneo de la leche materna, elequipo de salud deberá elegir la opciónmás adecuada para el lactante, tenien-do en cuanta la edad, condiciones socio-económicas y la disponibilidad local.Esta indicación deberá ir acompañadade una cuidadosa explicación de la for-ma de preparación, condiciones de hi-giene para evitar contaminaciones,conservación, reconstitución de fór-mulas, medidas utilizadas, tipo deagua.

OpcionesLactantes de 0-6 meses:

Primera opción: fórmula para el pri-mer semestre.Segunda opción: leche de vaca diluida

al 1/2 con azúcar al 5% y aceite al 2%.Tercera opción: leche de vaca a los2/3 (dos partes de leche y una deagua) con azúcar al 7%.

Lactantes de 6-12 meses:Primera opción: fórmula de segui-miento.Segunda opción: leche de vaca dilui-da a los 2/3 con azúcar al 7%.

A partir de los 12 meses, el niño pue-de continuar con fórmula de segui-miento o con leche de vaca entera conazúcar.

La fórmulas generalmente son enri-quecidas con vitaminas y minerales, conlo que se cubren las recomendaciones(según el volumen de ingesta). Si se re-curre a leche de vaca, puede considerar-se el empleo de leche fortificada o enri-quecida con hierro, vitamina C y A (te-niendo en cuenta también cuál es el vo-lumen de ingesta) o la opción de utilizarla forma medicamentosa de los mismos.


6. Alimentaciónen situacionesespeciales

Enfermedad agudaLa enfermedad aguda produce de-

terioro del estado nutricional, que pue-de a su vez afectar los mecanismos in-munológicos del huésped, generandoun estado de vulnerabilidad para la in-fección-desnutrición-infección.

Los factores involucrados son:

t a) disminución a nivel de laingesta,

t b) aumento de los requeri-mientos,

t c) aumento a nivel de las pér-didas.

AnorexiaProducida por mediadores de los

macrófagos, como la citokina o inter-leukina I. La disminución del apetitoes más importante como causa de pér-dida de peso que la malabsorción quese produce durante las infecciones (lamagnitud de ésta depende de la etio-logía, siendo mayor por la Shigella quepor el Rotavirus o Escherichia coli).

La disminución de la ingesta calóricadurante los episodios de diarrea o fiebrees de alrededor del 20% (equivalente a175 calorías y 4,8 g de proteínas en unlactante de 5 meses) o cuando se tratade infecciones respiratorias 61 caloríasy 1 g de proteínas. Esta disminución enla ingesta no se produce en niños quereciben lactancia materna.

Aumento de los requerimientosSon producidos por:a) Fiebre: produce incremento en el

gasto energético de entre 10-15%por cada grado de temperatura.

b) Estado hipercatabólico.c) Hormonas de estrés.d) Toxinas.e) Caquectina o factor de necrosis

tumoral.f) Aumento en el recambio de pro-

teína corporal totalg) Aumento en la producción de

proteínas de fase aguda: fibrinó-geno, proteína C reactiva, alfa 1antitripsina

h) Aumento de las proteínas de en-lace.

Aumento de las pérdidasSon producidas por:a) Malabsorción que ocurre aún en

episodios de infección respirato-ria, sarampión y, desde ya diarrea.La malabsorción durante los epi-sodios de diarrea es menor si loslactantes son hidratados con sue-ro de rehidratación oral mante-niendo la lactancia materna.

b) Aumento de la excreción urina-ria de nitrógeno, que condicionaun aumento del gasto energéticode 5-7 kcal/kg/día. Dependiendodel agente etiológico el impactode la perdida de N urinario paranegativizar el balance de N pue-de ser más importante que la dis-minución de la ingesta.

c) Aumento de la excreción urinariade 3-metil histidina;

d) Aumento de la excreción urina-ria de retinol.

Impacto sobre el crecimientoLa reiteración de episodios infeccio-

sos leves puede dejar secuelas transi-torias o definitivas en el crecimiento


del lactante y/o del niño. La pérdida depeso diaria puede oscilar entre 25-40g/día. El impacto de la infección en elcrecimiento es el resultado entre laproporción de días enfermo y díassano; y entre la pérdida de peso diarioy la ganancia de peso diaria que se con-siga durante la recuperación.

El déficit de ganancia de peso du-rante la diarrea se compensa (o esta-biliza) cuando transcurre un intervalode 45 días o más libre de enfermedad.

A mayor compromiso nutricional,más frecuente la reiteración de episo-dios de diarrea aguda e infecciones res-piratorias, especialmente en niños queviven en condiciones socioambien-tales adversas.

Recomendaciones nutricionalesEs importante cuidar la calidad y fre-

cuencia de la alimentación durante losepisodios de enfermedad aguda y losperíodos de convalecencia, para recupe-rar el estado nutricional antes de queocurra un nuevo episodio de infección.

RecomendaciónDurante los procesos agudos deinfección es posible y convenien-te mantener la alimentación ha-bitual, en porciones menores conmayor frecuencia, para evitar eldeterioro nutricional.

Los líquidos son mejor aceptadosque los sólidos.

La alimentación complementaria enlos lactantes mayores de seis meses du-rante la infección debe proveer ade-cuada densidad calórica (cereales),proteínas de alto valor biológico (ori-gen animal: carnes, aves, pescado) quedeben ser administrados frecuente ehigiénicamente.

Las recetas locales y del agrado delos niños, han mostrado mejor acepta-ción durante los períodos de anorexia,(sobre todo en los hogares de bajos re-cursos).

Debe ser desaconsejado el consumode caldos, gelatinas, leches diluidas,alimentos con alto contenido de fibras,(granos enteros de cereales, vegetalescrudos) y sobre todo bebidas con azú-cares concentrados y alta osmolaridad.

Durante la primera semana de in-fección no debe administrarse sulfatoferroso.

El interrogatorio exhaustivo permi-tirá conocer el aporte de vitaminas pre-vio. No deben recomendarse megado-sis de vitamina A, pero sí continuar oiniciar a la dosis de suplementación sino recibe lactancia materna, con igualconducta con la vitamina C.

El tiempo que requieren los niñosnormales para la recuperación nutri-cional se estima que es el doble del queestuvieron enfermos.


Ejemplos de comidas adecuadas

Los siguientes ejemplos son comidas de diferente contenido y densidad caló-rica, que se seleccionarán según los fundamentos del texto.

Aclaraciones

g Los pesos especificados son en crudo.g Vegetales y frutas sin cáscara, semillas ni partes no comestibles.g Carnes sin grasa, sin hueso sin piel.g La taza de medida es de 200 cm3 de capacidad.g El pocillo de medida es de 100 cm3 de capacidad.

Papillas para los 6 meses.1 comida diaria

1 . Papilla de carne, papa y zapallo. Fruta

t Carne ..........................................25 g 1 cuchara sopera colmada................................................ (hígado de vaca rallado para................................................ lograr consistencia suave.

t Papa ............................................ 120 g 1 unidad chicat Zapallo ....................................... 50 g 1 pocillo o 1/4 de tazat Aceite de Maíz ..........................8 cm3 2 cucharitas tipo tét Fruta ........................................... 50 g 1/2 fruta chica

Valor calórico total: 260 calorías Costo: $0,30

AnexoAlimentación complementaria

V.V.


2. Papilla de leche de continuacióny cereal precocido con gluten. Fruta

t Leche de continuación ............200 cm3

t Cereal precocido con gluten ..25 g 2 y 1/2 cucharas soperas al rast Aceite de Maíz .......................... 5 cm3 1 cucharadita tipo tét Fruta ........................................... 25 g 1/2 de fruta chica


3. Papilla de polenta y carne. Fruta

t Carne ..........................................25 g 1 Cucharada sopera colmadat Polenta ....................................... 50 g 3/4 de pocillot Aceite..........................................3 cc 1 cucharadita tipo cafét Fruta ........................................... 50 g 1/2 fruta chica


Papillas para los 8 meses.2 comidas diarias

1. Pastel de Zapallo y Carne. Fruta

t Carne ..........................................2 g 1 cuchara sopera colmadat Zapallo ....................................... 150 g 1 tazat Aceite..........................................3 cc 1 cucharita tipo cafét Fruta ........................................... 50 g 1/2 fruta chica

Valor calórico total: 150 calorías Costo: $ 0,30

2. Fideos con carne. Fruta

t Fideos o cereal .......................... 20 g 1/2 pocillot Carne ..........................................25 g 1 cuchara sopera colmadat Aceite..........................................3 cct Fruta ........................................... 50 g 1/2 fruta chica



Papillas para los 9-11 meses.3 comidas diarias

1. Papilla con leche

t Leche de continuación ............150 cm3

t Pan o cereal ...............................20g 1 rebanada de pan o2 cucharadas al ras de cereal.


2. Budín de vegetales y carne. Fruta

t Carne ..........................................25 g 1 cucharada sopera colmadat Vegetales ....................................200 g 1 taza colmada de vegetales

(zapallo, papa, batata).t Aceite de maiz ..........................3 cm3 1 cucharita de cafét Fruta ........................................... 50 g fruta chica


3. Guiso de arroz y pollo. Fruta

t Pollo ........................................... 25 g 1 cuchara sopera colmada.t Arroz ........................................... 20 g 1/2 pocillo.t Aceite de Maiz ..........................2 cm3 1 ucharadita tipo café.t Vegetales ....................................100 g 1/2 taza (vegetales verdes,

cebolla, ají, calabaza).t Fruta ........................................... 50 g 1 fruta chica


Los costos son aproximados; se utilizó como fuente de preciosun supermercado de la Ciudad de Buenos Aires.

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BibliografíaRecomendadaVI.VI.

Alimentacion de 0_a_2_anos

Health & Medicine

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