Alteraciones del Calcio, Fósforo.

Alteraciones del Alteraciones del Calcio, Fósforo.Calcio, Fósforo.

Dra O. E. Comptis Dra O. E. Comptis Vázquez.Vázquez.

MAE Servicio de MAE Servicio de Nefrología.Nefrología.

HCG.HCG.

BibliografíaBibliografía

Riñón y desórdenes Riñón y desórdenes electrolíticos.electrolíticos.

Sexta EdiciónSexta Edición

Editado por Robert W. SchrierEditado por Robert W. Schrier

2002, publicado en 2003.2002, publicado en 2003.

Calcio sérico.Calcio sérico.

Calcio sérico.Calcio sérico.

El calcio es un ión esencial para la El calcio es un ión esencial para la preservación de la integridad de preservación de la integridad de la membrana celular, actividad la membrana celular, actividad neuromuscular regulación de la neuromuscular regulación de la actividad secretoria endocrina y actividad secretoria endocrina y exocrina, coagulación sanguínea, exocrina, coagulación sanguínea, activación del sistema del activación del sistema del complemento y metabolismo del complemento y metabolismo del hueso.hueso.

Concentración de Concentración de CalcioCalcio El total de calcio sérico depende del método El total de calcio sérico depende del método

usado por c/laboratorio y es divisible entre el usado por c/laboratorio y es divisible entre el unido a la proteína transportadora y el unido a la proteína transportadora y el difusible.difusible.

40% está unido a proteínas séricas y el 80-40% está unido a proteínas séricas y el 80-90% de éste está unido a la albúmina90% de éste está unido a la albúmina

Si la concentración de albúmina sérica Si la concentración de albúmina sérica aumenta 1g/dL, incrementa el calcio unido a aumenta 1g/dL, incrementa el calcio unido a proteínas en 0.8mg/dL, mientras que el proteínas en 0.8mg/dL, mientras que el incremento de 1g/dL de globulinas incremento de 1g/dL de globulinas incrementa el calcio unido a proteínas en incrementa el calcio unido a proteínas en 0.16mg/dL.0.16mg/dL.

Concentración de Concentración de Calcio. Cont.Calcio. Cont. La hiponatremia incrementa el La hiponatremia incrementa el

calcio unido a la proteína mientras calcio unido a la proteína mientras que la hipernatremia la disminuye.que la hipernatremia la disminuye.

Cambios en el PH sanguíneo Cambios en el PH sanguíneo también lo afecta; si aumenta o también lo afecta; si aumenta o disminuye en 0.1, el calcio disminuye en 0.1, el calcio aumenta o disminuye 0.12mg/dL aumenta o disminuye 0.12mg/dL respectivamenterespectivamente

Calcio ultrafiltrable Calcio ultrafiltrable (difusible).(difusible).

El calcio ultrafiltrable constituye el 55-El calcio ultrafiltrable constituye el 55-60% del calcio sérico total.60% del calcio sérico total.

El componente activo del calcio El componente activo del calcio difusible es el calcio iónico.difusible es el calcio iónico.

El calcio sérico ionizado es de 4.0 – 4.9 El calcio sérico ionizado es de 4.0 – 4.9 mg/dL, (47% del calcio sérico).mg/dL, (47% del calcio sérico).

El calcio sérico no difusible forma El calcio sérico no difusible forma complejos con bicarbonato, fosfato, y complejos con bicarbonato, fosfato, y acetato. Se mide indirectamente y acetato. Se mide indirectamente y está aumentado en la uremia.está aumentado en la uremia.

Concentración de Concentración de fósforo.fósforo.

Concentración de Concentración de fósforo.fósforo.

El fósforo sérico se obtiene de dos formas; El fósforo sérico se obtiene de dos formas; orgánico e inorgánico.orgánico e inorgánico.

El fósforo orgánico está compuesto El fósforo orgánico está compuesto enteramente de fosfolípidos y proteínas enteramente de fosfolípidos y proteínas transportadoras.transportadoras.

La fracción inorgánica es la que circula La fracción inorgánica es la que circula principalmente en forma de fósforo.principalmente en forma de fósforo.

El 90% del fósforo inorgánico es ultrafiltrable, El 90% del fósforo inorgánico es ultrafiltrable, de ello el 53% es disociable de H2PO4de ello el 53% es disociable de H2PO4-- a HPO4 a HPO422-- dede 1:4, 1:4, el resto del fosfato ultrafiltrable está el resto del fosfato ultrafiltrable está unido a sales como sodio, calcio y magnesio.unido a sales como sodio, calcio y magnesio.

Concentración de Concentración de Fósforo.Fósforo. En hiperfosfatemia marcada (8 a 19 En hiperfosfatemia marcada (8 a 19

mg/dL), una significativa porción del mg/dL), una significativa porción del fósforo se une al calcio fósforo se une al calcio formando complejos coloidales con el calcio complejos coloidales con el calcio que son rápidamente removidas por que son rápidamente removidas por la circulación. Por tanto un la circulación. Por tanto un incremento del fósforo sérico incremento del fósforo sérico conlleva a un déficit de calcio sérico conlleva a un déficit de calcio sérico con lo que el producto calcio/fósforo con lo que el producto calcio/fósforo se mantiene constante.se mantiene constante.

Concentración de Concentración de Fósforo.Fósforo.

La concentración sérica de fósforo es también La concentración sérica de fósforo es también influenciada por la edad.influenciada por la edad.

En la hiperventilación y alcalosis disminuye la En la hiperventilación y alcalosis disminuye la fosfatemia y se incrementa durante la fosfatemia y se incrementa durante la acidosis.acidosis.

Varía directamente con la dieta.Varía directamente con la dieta. La administración de glucosa la disminuye La administración de glucosa la disminuye

por la entrada del fósforo a la célula, con la por la entrada del fósforo a la célula, con la fosforilación de la glucosa.fosforilación de la glucosa.

La administración de insulina y epinefrina La administración de insulina y epinefrina también reduce el fosfato sérico.también reduce el fosfato sérico.

En la sepsis hay hipofosfatemia.En la sepsis hay hipofosfatemia. En IAM hay hipofosfatemia relacionado con la En IAM hay hipofosfatemia relacionado con la

epinefrina circulante.epinefrina circulante.

Balance calcio fósforo.Balance calcio fósforo.

Balance calcio fósforo.Balance calcio fósforo.

El total de calcio en el organismo El total de calcio en el organismo es de es de ≈ ≈ 1.0 a 1.5 kg y la de 1.0 a 1.5 kg y la de fósforo es de 0.5 a 0.8 kg.fósforo es de 0.5 a 0.8 kg.

99% del total del calcio y 85% del 99% del total del calcio y 85% del total del fósforo se encuentra total del fósforo se encuentra almacenado en el esqueleto.almacenado en el esqueleto.

Sólo un 1% en el LEC y el resto Sólo un 1% en el LEC y el resto intracelular.intracelular.

Calcio y fósforo en la Calcio y fósforo en la dieta.dieta.

Varía considerablemente: unos 800 a Varía considerablemente: unos 800 a 1200 mg de calcio y entre 800 a 1500 1200 mg de calcio y entre 800 a 1500 mg de fósforo por día.mg de fósforo por día.

El mínimo requerido: calcio 400 a 500 El mínimo requerido: calcio 400 a 500 mg.mg.

La dieta humana tiene más fósforo La dieta humana tiene más fósforo que calcio y el fósforo está presente que calcio y el fósforo está presente en todos los alimentos.en todos los alimentos.

Absorción intestinal de Absorción intestinal de calcio.calcio.


Se absorbe a lo largo del intestino delgado, Se absorbe a lo largo del intestino delgado, más en el duodeno y en la parte proximal de más en el duodeno y en la parte proximal de yeyuno e ileum. Es completada a las 4 horas yeyuno e ileum. Es completada a las 4 horas después de ingerirlo.después de ingerirlo.

Ocurre por un proceso de transporte por tres Ocurre por un proceso de transporte por tres vías: vías: a) A través de los canales de calcio en las a) A través de los canales de calcio en las células de la mucosa luminal.células de la mucosa luminal.

b) Transportado por la proteína transportadora b) Transportado por la proteína transportadora calbindin 9k y transferencia por el costado de la calbindin 9k y transferencia por el costado de la serosaserosa

c) Extrusión por la célula en el proceso activo en los c) Extrusión por la célula en el proceso activo en los sitios basolaterales por Casitios basolaterales por Ca2+ 2+ -ATPasa.-ATPasa.

D) Otro menos utilizado por NAD) Otro menos utilizado por NA++/Ca/Ca2+ 2+ excreción. excreción.


La absorción paracelular de calcio no es La absorción paracelular de calcio no es saturable y se produce por un gradiente de saturable y se produce por un gradiente de concentración de calcio en el espacio entre la concentración de calcio en el espacio entre la serosa y el lumen. Por tanto la absorción del serosa y el lumen. Por tanto la absorción del calcio depende de la concentración en la luz.calcio depende de la concentración en la luz.

Este tipo de absorción predomina en la parte Este tipo de absorción predomina en la parte distal del intestino delgado.distal del intestino delgado.

En contraste con el transporte paracelular, el En contraste con el transporte paracelular, el transcelular representa el mecanismo activo transcelular representa el mecanismo activo de control de la reabsorción del calcio.de control de la reabsorción del calcio.

La identificación del canal epitelial de calcio La identificación del canal epitelial de calcio (ECaC) es un avance para comprender la (ECaC) es un avance para comprender la absorción de calcio transcelular.absorción de calcio transcelular.


El ECaC es regulado por la vitamina D.El ECaC es regulado por la vitamina D. La localización inmunohistoquímica de la La localización inmunohistoquímica de la

proteína del canal es en la parte apical de la proteína del canal es en la parte apical de la membrana de las células epiteliales renales y membrana de las células epiteliales renales y en el borde en cepillo de la membrana en el borde en cepillo de la membrana duodenal y yeyunal ECaC mRNA y la cantidad duodenal y yeyunal ECaC mRNA y la cantidad de proteína disminuye cuando hay deficiencia de proteína disminuye cuando hay deficiencia de vit D y aumenta cuando hay cantidad de vit D y aumenta cuando hay cantidad suficiente de vit. D.suficiente de vit. D.

Los ECaC son el factor limitante en la Los ECaC son el factor limitante en la absorción de calcio en la célula epitelial.absorción de calcio en la célula epitelial.

La familia de ECaC consiste en dos especies La familia de ECaC consiste en dos especies homólogas; ECaC1 (renal) y ECaC2 (intestino).homólogas; ECaC1 (renal) y ECaC2 (intestino).


Ambos canales son productos de Ambos canales son productos de distintos genes que están distintos genes que están yuxtapuestos en el cromosoma 7q35 lo yuxtapuestos en el cromosoma 7q35 lo que sugiere una evolución que duplicó que sugiere una evolución que duplicó el gen.el gen.

El proceso mediante el cual se ajusta El proceso mediante el cual se ajusta la absorción a las necesidades no es la absorción a las necesidades no es muy bien conocido aún, es un proceso muy bien conocido aún, es un proceso de adaptación.de adaptación.

Factores que interfieren Factores que interfieren el la absorción del calcio el la absorción del calcio oral.oral.

Factores que interfieren Factores que interfieren el la absorción del calcio el la absorción del calcio oral.oral.

Ciertos sustancias pueden quelar o precipitar Ciertos sustancias pueden quelar o precipitar el calcio oral por lo que varían su absorción.el calcio oral por lo que varían su absorción.

Sustancias que quelan el calcio: fitatos, Sustancias que quelan el calcio: fitatos, oxalato y citrato.oxalato y citrato.

Drogas que interfieren su absorción: Drogas que interfieren su absorción: colchicina, fluoride, teofilina y colchicina, fluoride, teofilina y glucocorticoides.glucocorticoides.

El aumento de la motilidad intestinal y la El aumento de la motilidad intestinal y la depleción de proteínas disminuyen su depleción de proteínas disminuyen su absorción.absorción.

La secreción diaria de calcio se estima es de La secreción diaria de calcio se estima es de 150 mg/día150 mg/día

Fracción de absorción Fracción de absorción de calciode calcio

Ca dieta – Ca fecalCa dieta – Ca fecal

FAC FAC = --------------------------= --------------------------

Ca dieta x 100Ca dieta x 100

Absorción intestinal Absorción intestinal de fósforo.de fósforo.

Absorción intestinal de Absorción intestinal de fósforo.fósforo.

Cerca del 50 al 65% del fósforo de la dieta es Cerca del 50 al 65% del fósforo de la dieta es absorbido. La mayoría se absorbe en el yeyuno.absorbido. La mayoría se absorbe en el yeyuno.

Hay evidencia de que su absorción es un proceso activo Hay evidencia de que su absorción es un proceso activo asociado al sodio y saturable.asociado al sodio y saturable.

El fosfato es absorbido a través de la membrana del El fosfato es absorbido a través de la membrana del borde en cepillo por un gradiente electroquímico. Este borde en cepillo por un gradiente electroquímico. Este transporte activo es sodio dependiente y es acarreado transporte activo es sodio dependiente y es acarreado por un gradiente de sodio generado y mantenido por la por un gradiente de sodio generado y mantenido por la actividad de la Na,K-ATPasa de la membrana actividad de la Na,K-ATPasa de la membrana basolateral.basolateral.

Recientemente se designó el tipo IIb (NaPi2b) Recientemente se designó el tipo IIb (NaPi2b) cotransportador en el intestino análogo al tipo IIa cotransportador en el intestino análogo al tipo IIa (NaPi2a) cotransportador del riñón. El tipo IIb es (NaPi2a) cotransportador del riñón. El tipo IIb es localizado el en cromosoma 4 humano y el IIa en el localizado el en cromosoma 4 humano y el IIa en el cromosoma 5.cromosoma 5.

El tipo IIb es estimulado en PH ácido y el IIa El tipo IIb es estimulado en PH ácido y el IIa transportador con el PH alcalino.transportador con el PH alcalino.

Absorción intestinal de Absorción intestinal de fósforo.fósforo. Hay una correlación lineal entre la Hay una correlación lineal entre la

cantidad de fósforo en el organismo y cantidad de fósforo en el organismo y su absorción.su absorción.

La presencia de fosfato en la dieta es La presencia de fosfato en la dieta es necesario para la absorción de calcio.necesario para la absorción de calcio.

La absorción de fosfato disminuye con La absorción de fosfato disminuye con la ingestión de gran cantidad de calcio, la ingestión de gran cantidad de calcio, ingestión de hidróxido de aluminio y el ingestión de hidróxido de aluminio y el sevelamer hidrocloride (Renagel). sevelamer hidrocloride (Renagel).

Excreción urinaria de Excreción urinaria de calcio.calcio.


Varía considerablemente en sujetos Varía considerablemente en sujetos normales, la ingestión oral sólo lo afecta normales, la ingestión oral sólo lo afecta modestamente.modestamente.

Es estimado en menos de 300mg en el Es estimado en menos de 300mg en el hombre y menos de 250mg en la mujer, o hombre y menos de 250mg en la mujer, o 4mg/kg de peso corporal.4mg/kg de peso corporal.

En estados prolongados de depleción de En estados prolongados de depleción de calcio como mala absorción intestinal, y calcio como mala absorción intestinal, y osteomalacia, la excreción de calcio urinario osteomalacia, la excreción de calcio urinario se reduce a menos de 50mg/día.se reduce a menos de 50mg/día.

En adultos el 97 al 99% del calcio filtrado es En adultos el 97 al 99% del calcio filtrado es reabsorbido.reabsorbido.


Los túbulos reabsorben el calcio ionizado más Los túbulos reabsorben el calcio ionizado más fácilmente que los complejos de calcio.fácilmente que los complejos de calcio.

El estimado del calcio iónico en la orina es de El estimado del calcio iónico en la orina es de un 20% del total.un 20% del total.

Los complejos de calcio contienen múltiples Los complejos de calcio contienen múltiples aniones de citrato, sulfato, fosfato, y aniones de citrato, sulfato, fosfato, y gluconato.gluconato.

El 60% del calcio urinario es quelado por el El 60% del calcio urinario es quelado por el citrato a PH neutral en 1 L de orina que citrato a PH neutral en 1 L de orina que contiene 100mg de calcio y 480mg de citrato; contiene 100mg de calcio y 480mg de citrato; esta fracción es de 40% a un PH de 5.0. esta fracción es de 40% a un PH de 5.0.


La excreción urinaria de calcio es influenciada por la La excreción urinaria de calcio es influenciada por la ingestión y excreción de sodio.ingestión y excreción de sodio.

La expansión crónica del LEC con hormonas La expansión crónica del LEC con hormonas mineralocorticoides incrementa la excreción urinaria mineralocorticoides incrementa la excreción urinaria de calcio.de calcio.

Se estima que el 50 al 70% del calcio filtrado se Se estima que el 50 al 70% del calcio filtrado se reabsorbe en la nefrona proximal, 30 al 40% en la reabsorbe en la nefrona proximal, 30 al 40% en la parte final del TCP y 10% en la nefrona distal.parte final del TCP y 10% en la nefrona distal.

Tanto la reabsorción de sodio como la del calcio Tanto la reabsorción de sodio como la del calcio tienen las mismas características en el TCP. En la tienen las mismas características en el TCP. En la parte ascendente del Asa de Henle la absorción de parte ascendente del Asa de Henle la absorción de ambos iones es a través de la misma dirección. El ambos iones es a través de la misma dirección. El voltage positivo de la luz es la fuerza que estimula la voltage positivo de la luz es la fuerza que estimula la reabsorción en este segmento.reabsorción en este segmento.


La furosemida elimina el potencial transepitelial, La furosemida elimina el potencial transepitelial, reduce la absorción de calcio en paralelo con la reduce la absorción de calcio en paralelo con la reducción de la reabsorción de sodio.reducción de la reabsorción de sodio.

La PTH reduce la excreción urinaria de calcio pero La PTH reduce la excreción urinaria de calcio pero aumenta la excreción urinaria de sodio.aumenta la excreción urinaria de sodio.

La mayor fracción del calcio filtrado es reabsorbido La mayor fracción del calcio filtrado es reabsorbido vía paracelular por flujo pasivo por gradiente vía paracelular por flujo pasivo por gradiente electroquímico en el TCP y en el AH. (80 al 90%).electroquímico en el TCP y en el AH. (80 al 90%).

El epitelio permite el flujo selectivo y regulado por la El epitelio permite el flujo selectivo y regulado por la superficie de la zona apical y basolateral. La unión de superficie de la zona apical y basolateral. La unión de las células constituye la ruta para el catión divalente las células constituye la ruta para el catión divalente en el AH, mientras los ECaC1 en el TCD y TC en el AH, mientras los ECaC1 en el TCD y TC constituye el mecanismo activo de transporte constituye el mecanismo activo de transporte transcelular de entrada apicaltranscelular de entrada apical


Dos condiciones son necesarias para este Dos condiciones son necesarias para este transporte en el AH: el voltage transepitelial transporte en el AH: el voltage transepitelial más orientado positivo hacia el lumen y la ruta más orientado positivo hacia el lumen y la ruta paracelular permite el paso de los cationes paracelular permite el paso de los cationes divalentes, por tanto, alteraciones en la divalentes, por tanto, alteraciones en la reabsorción transepitelial de NaCl sólo reabsorción transepitelial de NaCl sólo determina en la reabsorción del calcio determina en la reabsorción del calcio divalente mediante el cambio en la generación divalente mediante el cambio en la generación de voltage.de voltage.

Recientemente se identificó el gen humano Recientemente se identificó el gen humano Paracellin-1 (PCLN-1). Una mutación en este Paracellin-1 (PCLN-1). Una mutación en este gen causa pérdida de calcio y magnesio. El gen causa pérdida de calcio y magnesio. El PCLN-1 es el componente esencial de la PCLN-1 es el componente esencial de la conductancia selectiva para el catión divalente. conductancia selectiva para el catión divalente.


El fino equilibrio en la reabsorción tubular de calcio El fino equilibrio en la reabsorción tubular de calcio es crucial para mantener el balance de calcio y es es crucial para mantener el balance de calcio y es regulado por el transporte activo transcelular en el regulado por el transporte activo transcelular en el segmento distal de la nefrona. Los canales de segmento distal de la nefrona. Los canales de calcio tienen un rol importante en este proceso.calcio tienen un rol importante en este proceso.

Los canales de calcio son el primer escalón el la Los canales de calcio son el primer escalón el la reabsorción activa de calcio.reabsorción activa de calcio.

Cuando el calcio entra en el citosol, el calcio es Cuando el calcio entra en el citosol, el calcio es transportado por una proteína transportadora transportado por una proteína transportadora (calbindin D(calbindin D28k28k) que traslada el catión del ) que traslada el catión del transportador que reside en la superficie transportador que reside en la superficie basolateral de la célula, intercambiando 3Nabasolateral de la célula, intercambiando 3Na++/Ca/Ca2+2+ intercambio (NCX) y es bomba ATP dependiente intercambio (NCX) y es bomba ATP dependiente (Ca(Ca2+2+-ATPase) (PMCA) con entrada de calcio del -ATPase) (PMCA) con entrada de calcio del espacio extracelular al citosol.espacio extracelular al citosol.


Amiloride, espirinolactona y triamterene Amiloride, espirinolactona y triamterene inducen inhibición de la reabsorción de Na inducen inhibición de la reabsorción de Na produciendo hipocalciuria de la misma forma.produciendo hipocalciuria de la misma forma.

Tanto los ECaC1 y la Cabindin DTanto los ECaC1 y la Cabindin D28k28k son son reguladas por la vitamina D.reguladas por la vitamina D.

PH alcalino estimula la actividad de los ECaC1 PH alcalino estimula la actividad de los ECaC1 mientras que un PH ácido lo inhibe, por tanto mientras que un PH ácido lo inhibe, por tanto en la acidosis se pierde calcio por el riñón.en la acidosis se pierde calcio por el riñón.

La elevación del calcio plasmático por encima La elevación del calcio plasmático por encima de los valores normales inhibe la reabsorción de los valores normales inhibe la reabsorción de calcio en el AH. Independientemente de la de calcio en el AH. Independientemente de la PTH. Este es un mecanismo importante que PTH. Este es un mecanismo importante que determina la excreción urinaria de calcio.determina la excreción urinaria de calcio.


Los receptores extracelulares (CaLos receptores extracelulares (Ca2+2+o)-sensing o)-sensing representan un nuevo concepto en la fisiología representan un nuevo concepto en la fisiología de la señal de los cambios pertinentes. El de la señal de los cambios pertinentes. El calcio y otros cationes (Mgcalcio y otros cationes (Mg2+2+) activan ) activan mecanismos de control del transporte tubular mecanismos de control del transporte tubular vía receptores de la superficie celular que vía receptores de la superficie celular que reconocen estos cationes a través de sus reconocen estos cationes a través de sus ligandos extracelulares.ligandos extracelulares.

Los receptores CaLos receptores Ca2+2+o-sensing son receptores o-sensing son receptores proteína G acopladora que transportan el calcio proteína G acopladora que transportan el calcio dentro de la célula a través de la activación de dentro de la célula a través de la activación de la enzima fosfolipasa C, hidrólisis de la enzima fosfolipasa C, hidrólisis de fosfatidilinositol 4,5-bifosfato incrementando la fosfatidilinositol 4,5-bifosfato incrementando la formación de inositol trifosfato y diacylglicerol.formación de inositol trifosfato y diacylglicerol.

Excreción urinaria de Excreción urinaria de calcio.calcio. Los receptores renales CaLos receptores renales Ca2+2+o-sensing se o-sensing se

expresan en las células del AH y juegan expresan en las células del AH y juegan un papel importante en la regualción de un papel importante en la regualción de la absorción en este segmento de la la absorción en este segmento de la nefrona.nefrona.

Esto explica la hipocalciuria observada Esto explica la hipocalciuria observada en pacientes con hipocalciuria e en pacientes con hipocalciuria e hipercalcemia familiar por mutación del hipercalcemia familiar por mutación del gen que codifica los receptores Cagen que codifica los receptores Ca2+2+o-o-sensing inactivándolo.sensing inactivándolo.

Excreción urinaria de Excreción urinaria de calcio.calcio. El transporte de NaCl en el TCD por las El transporte de NaCl en el TCD por las

tiazidas, la unión con el cotransportador tiazidas, la unión con el cotransportador de NaCl dentro de la célula del TCD de NaCl dentro de la célula del TCD produce hipocalciuria, ya que la produce hipocalciuria, ya que la hiperpolarización de la célula, activa los hiperpolarización de la célula, activa los canales de calcio, promoviendo la canales de calcio, promoviendo la entrada de calcio dentro del citosol. En entrada de calcio dentro del citosol. En paralelo la tiazida induce caida de la paralelo la tiazida induce caida de la concentración de sodio intracelular concentración de sodio intracelular facilitando la acción del intercambio NCXfacilitando la acción del intercambio NCX


En la reducción del FG la capacidad de excretar calcio En la reducción del FG la capacidad de excretar calcio está severamente comprometida, se ve está severamente comprometida, se ve tempranamente la reducción absoluta y fraccional de tempranamente la reducción absoluta y fraccional de la excreción de calcio.la excreción de calcio.

Dos factores contribuyen a ello: Hiperparatiroidismo Dos factores contribuyen a ello: Hiperparatiroidismo secundario y anormalidades en el metabolismo de la secundario y anormalidades en el metabolismo de la vitamina D.vitamina D.

En IRC muy avanzada la fracción de excreción de En IRC muy avanzada la fracción de excreción de calcio aumenta y se correlaciona con la fracción de calcio aumenta y se correlaciona con la fracción de aclaramiento de sodio.aclaramiento de sodio.

La carga aguda o crónica de fosfatos también La carga aguda o crónica de fosfatos también disminuye la excreción urinaria de calcio. La reducción disminuye la excreción urinaria de calcio. La reducción de la excreción urinaria de calcio es debido al depósito de la excreción urinaria de calcio es debido al depósito de minerales, tanto en el hueso como en otros tejidos.de minerales, tanto en el hueso como en otros tejidos.

Excreción urinaria de Excreción urinaria de calcio.calcio. La hopofosfatemia incrementa la La hopofosfatemia incrementa la

excreción urinaria de calcio.excreción urinaria de calcio. En ratas la respuesta con En ratas la respuesta con

hipercalciuria a la hipofosfatemia hipercalciuria a la hipofosfatemia es asociada al incremento de es asociada al incremento de absorción de calcio intestinal.absorción de calcio intestinal.

Excreción urinaria de Excreción urinaria de fósforo.fósforo.

Excreción urinaria de Excreción urinaria de fósforo.fósforo. El 85% del fósforo inorgánico es filtrado y la El 85% del fósforo inorgánico es filtrado y la

proporción Hproporción H22POPO44 / HPO / HPO44 depende del PH. depende del PH. En el TCP es el lugar de mayor reabsorción de En el TCP es el lugar de mayor reabsorción de

fosfato, (fosfato, (≈ ≈ 70% del filtrado), no se absorbe en 70% del filtrado), no se absorbe en el AH. Un 10% es absorbido en el TCD.el AH. Un 10% es absorbido en el TCD.

Su reabsorción es saturable y depende de un Su reabsorción es saturable y depende de un máximo tubular (Tm).máximo tubular (Tm).

El fósforo entra por el borde en cepillo del TCP El fósforo entra por el borde en cepillo del TCP vía Na/P cotransportador por un gradiente vía Na/P cotransportador por un gradiente electroquímico generado por la bomba de Na electroquímico generado por la bomba de Na basolateral.basolateral.

Excreción urinaria de Excreción urinaria de fósforo.fósforo. El fósforo se mueve fuera de la célula El fósforo se mueve fuera de la célula

a través de la membrana basolateral a través de la membrana basolateral principalmente por transporte sodio principalmente por transporte sodio dependiente en un 70% y parte dependiente en un 70% y parte (30%) por el sistema de intercambio (30%) por el sistema de intercambio de aniones sodio independiente. El de aniones sodio independiente. El cotransportador luminal es cotransportador luminal es controlado por factores reguladores controlado por factores reguladores como la PTH. como la PTH.


Han sido identificados tres familias de Han sido identificados tres familias de cotransportadores sodio-fosfato (Na-Pi), llamados cotransportadores sodio-fosfato (Na-Pi), llamados tipos I, II, y III Na-Pi.tipos I, II, y III Na-Pi.

Tipo I y II se expresan predominantemente en el riñón Tipo I y II se expresan predominantemente en el riñón y se localizan en las células del borde en cepillo del y se localizan en las células del borde en cepillo del TCP. El tipo III se encuentra en todo lugar controlando TCP. El tipo III se encuentra en todo lugar controlando a todos los NA-Pi cotrnsportadores.a todos los NA-Pi cotrnsportadores.

El tipo II es el más abundante y es regulado por la PTH El tipo II es el más abundante y es regulado por la PTH y el fosfato de la dieta. Es el mayor responsable de la y el fosfato de la dieta. Es el mayor responsable de la reabsorción de fosfato por el riñón. Su inactivación en reabsorción de fosfato por el riñón. Su inactivación en ratas conlleva a severa pérdida de fosfato (85%) ratas conlleva a severa pérdida de fosfato (85%) hipercalciuria y anormalidades esqueléticas.hipercalciuria y anormalidades esqueléticas.

Excreción urinaria de Excreción urinaria de fósforo.fósforo. La excreción de fósforo depende de La excreción de fósforo depende de

la dieta. la dieta. Aunque la presencia de Aunque la presencia de

hiperactividad de las paratiroides hiperactividad de las paratiroides intensifica la fosfaturia, en respuesta intensifica la fosfaturia, en respuesta de una carga de fosfato, esta de una carga de fosfato, esta hiperfosfaturia también se observa hiperfosfaturia también se observa en pacientes con hipoparatiroidismo.en pacientes con hipoparatiroidismo.

Causa de Hipofosfaturia.Causa de Hipofosfaturia.

Causa de Causa de Hipofosfaturia.Hipofosfaturia. Disminución en la dieta.Disminución en la dieta. Pérdida intestinal de fosfatos.Pérdida intestinal de fosfatos. La avidez por la reabsorción de fósforo La avidez por la reabsorción de fósforo

se conservan en el ayuno y la acidosis.se conservan en el ayuno y la acidosis. Un incremento de la secreción de Un incremento de la secreción de

insulina durante la disminución de insulina durante la disminución de fósforo en la dieta, contribuye a la fósforo en la dieta, contribuye a la disminución de la excreción urinaria de disminución de la excreción urinaria de fósforo.fósforo.

Excreción urinaria de Excreción urinaria de fósforo.fósforo. Una disminución del fósforo en la dieta Una disminución del fósforo en la dieta

aumenta la expresión apical de los aumenta la expresión apical de los cotransportadores tipo II.cotransportadores tipo II.

La acidosis metabólica incrementa la La acidosis metabólica incrementa la excreción de fosfato a nivel de la excreción de fosfato a nivel de la membrana del borde en cepillo y membrana del borde en cepillo y reduce la abundancia del NaPi-2.reduce la abundancia del NaPi-2.

La hormona del crecimiento, hormona La hormona del crecimiento, hormona tiroidea, insulina y “insulin-like growth tiroidea, insulina y “insulin-like growth factor”, incrementan la reabsorción de factor”, incrementan la reabsorción de fósforo.fósforo.

Excreción urinaria de Excreción urinaria de fósforo.fósforo. Aumento agudo del volumen del LEC con Aumento agudo del volumen del LEC con

solución salina intravenosa, incrementa solución salina intravenosa, incrementa la excreción de fósforo y disminución la excreción de fósforo y disminución aguda del LEC disminuye la excreción de aguda del LEC disminuye la excreción de fósforo.fósforo.

El efecto crónico del aumento oral de El efecto crónico del aumento oral de NaCl y la excreción de fósforo en el NaCl y la excreción de fósforo en el balance de fósforo es desconocidabalance de fósforo es desconocida

En paciente con hiperaldosteronismo En paciente con hiperaldosteronismo primario, no hay cambio en la excreción primario, no hay cambio en la excreción de fósforo pero hay hipercalciuria.de fósforo pero hay hipercalciuria.


El calcio oral se asocia a disminución de la excreción El calcio oral se asocia a disminución de la excreción urinaria de fósforo, por dos factores:urinaria de fósforo, por dos factores:

1.1. El calcio puede disminuir la absorción intestinal de El calcio puede disminuir la absorción intestinal de fósforo formando un complejo no reabsorbible con el fósforo formando un complejo no reabsorbible con el fósforo.fósforo.

2.2. Ingesta crónica de calcio puede suprimir la PTH y Ingesta crónica de calcio puede suprimir la PTH y reduce la excreción urinaria de fósforo.reduce la excreción urinaria de fósforo.

En contraste el calcio intravenoso, produce un En contraste el calcio intravenoso, produce un incremento agudo de la concentración de fósforo en el incremento agudo de la concentración de fósforo en el suero y aumenta la excreción de fósforo en la orina, lo suero y aumenta la excreción de fósforo en la orina, lo que se cree es debida directamente a la hipercalcemia que se cree es debida directamente a la hipercalcemia que promueve la salida de fósforo de la célula a la que promueve la salida de fósforo de la célula a la circulación.circulación.

Esta fosfaturia transitoria, es debido a supresión de la Esta fosfaturia transitoria, es debido a supresión de la actividad de la PTH por un lado y a que la hipercalciuria actividad de la PTH por un lado y a que la hipercalciuria por sí misma tiene efecto directo sobre el riñón.por sí misma tiene efecto directo sobre el riñón.

Excreción urinaria de Excreción urinaria de fósforo.fósforo. Estados de hipercatabolia, incrementa la Estados de hipercatabolia, incrementa la

destrucción de tejidos y acidosis destrucción de tejidos y acidosis metabólica, lo que se asocia a metabólica, lo que se asocia a hiperfosfatemia y fosfaturia.hiperfosfatemia y fosfaturia.

Agentes citotóxicos producen severa Agentes citotóxicos producen severa hiperfosfatemia, fosfaturia e hiperfosfatemia, fosfaturia e hipocalcemia. A la inversa el crecimiento hipocalcemia. A la inversa el crecimiento rápido de tumores produce hipofosfatemia rápido de tumores produce hipofosfatemia e hipofosfaturia, por incorporación de e hipofosfaturia, por incorporación de fósforo al tumor.fósforo al tumor.


La administración intravenosa de glucosa tiene dos efectos La administración intravenosa de glucosa tiene dos efectos sobre el metabolismo del fósforo:sobre el metabolismo del fósforo:

1.1. Tiende a disminuir el fósforo del suero probablemente por Tiende a disminuir el fósforo del suero probablemente por incorporación a célula durante el proceso de fosforilación de la incorporación a célula durante el proceso de fosforilación de la glucosa.glucosa.

2.2. La glucosa tiene efecto directo sobre el riñón, suprimiendo la La glucosa tiene efecto directo sobre el riñón, suprimiendo la reabsorción y aumentando la excreción urinaria de fósforo. La reabsorción y aumentando la excreción urinaria de fósforo. La competencia entre la glucosa y el fósforo por el transporte a competencia entre la glucosa y el fósforo por el transporte a través del epitelio del TCP ha sido demostrada y es muy través del epitelio del TCP ha sido demostrada y es muy importante sobre todo en estados de glucosuria masiva.importante sobre todo en estados de glucosuria masiva.

Algunos diuréticos como las tiazidas y acetazolamida Algunos diuréticos como las tiazidas y acetazolamida dependen de la actividad de la PTH, no obstante, el efecto dependen de la actividad de la PTH, no obstante, el efecto hiperfosfatúrico en estos diuréticos dependen de su habilidad hiperfosfatúrico en estos diuréticos dependen de su habilidad para inhibir la anhidrasa carbónica.para inhibir la anhidrasa carbónica.

La denervación del riñón aumenta la excreción de fósforo, La denervación del riñón aumenta la excreción de fósforo, porque incrementa la producción de dopamina y disminuye la porque incrementa la producción de dopamina y disminuye la actividad de los receptores renales actividad de los receptores renales αα- y - y ββ- adrenérgicos. Esta - adrenérgicos. Esta denervación produce fosfaturia después del trasplante renal.denervación produce fosfaturia después del trasplante renal.

La acidosis incrementa y la alcalosis disminuye la excreción de fósforo.La acidosis incrementa y la alcalosis disminuye la excreción de fósforo.

Alteraciones de la Alteraciones de la homeostasis del calcio homeostasis del calcio y el fósforo.y el fósforo.

Bibliografía:Bibliografía:

Primer on KIDNEY DISEASES.Primer on KIDNEY DISEASES.

Third Edition. 2001.Third Edition. 2001.

Hipocalcemia.Hipocalcemia.

Hipocalcemia.Hipocalcemia.

Calcio sérico normal 9.0 a 10.4mg/dl.Calcio sérico normal 9.0 a 10.4mg/dl. Reducción del calcio iónico.Reducción del calcio iónico. Manifestaciones clínicas: depende de la magnitud y rapidez de Manifestaciones clínicas: depende de la magnitud y rapidez de

su instauración. Aparecen con Ca sérico <7mg/dl o menos:su instauración. Aparecen con Ca sérico <7mg/dl o menos:1.1. Parestesias periorales.Parestesias periorales.2.2. Espasmo carpopedal (manos y pies).Espasmo carpopedal (manos y pies).3.3. Ocasionalmente estridor laríngeo.Ocasionalmente estridor laríngeo.4.4. Tetania por alcalosis por hiperventilación (aumentando el calcio Tetania por alcalosis por hiperventilación (aumentando el calcio

unido a la albúmina).unido a la albúmina).5.5. Signos de ChvostekSignos de Chvostek,,s (percusión sobre el nervio facial) y s (percusión sobre el nervio facial) y

TrousseauTrousseau,,s (inflando el manguito de PA 3mm Hg por encima de s (inflando el manguito de PA 3mm Hg por encima de la presión sistólica por 3 min. Y se observa espasmo de la la presión sistólica por 3 min. Y se observa espasmo de la mano), este signo es más específico.mano), este signo es más específico.

6.6. Algunos pacientes pueden presentar tetania generalizada.Algunos pacientes pueden presentar tetania generalizada.7.7. Al EKG: prolongación del QT y del intervalo ST. Aplanamiento de Al EKG: prolongación del QT y del intervalo ST. Aplanamiento de

la onda T, arritmia y paro cardiaco.la onda T, arritmia y paro cardiaco.

Principales causas de Principales causas de hipocalcemia.hipocalcemia.1.1. IRC.IRC.2.2. Hipoparatoroidismo.Hipoparatoroidismo.3.3. Pseudohipoparatiroidismo.Pseudohipoparatiroidismo.4.4. Enfermedades malignas.Enfermedades malignas.5.5. Rabdomiólisis.Rabdomiólisis.6.6. Hipomagnesemia.Hipomagnesemia.7.7. Pancreatitis aguda.Pancreatitis aguda.8.8. Shock séptico.Shock séptico.9.9. Deficiencia de vitamina D.Deficiencia de vitamina D.

Tratamiento de la Tratamiento de la hipocalcemia.hipocalcemia.

Aguda:Aguda:1.1. Con síntomas tratarlo inmediatamente.Con síntomas tratarlo inmediatamente.2.2. Asintomático con Ca en 7.0 a 7.5mg/dl debe ser Asintomático con Ca en 7.0 a 7.5mg/dl debe ser

tratado profilácticamente.tratado profilácticamente. Gluconato de calcio al 10% IV (94mg de calcio Gluconato de calcio al 10% IV (94mg de calcio

elemental) administrado en 15 a 20 minutos.elemental) administrado en 15 a 20 minutos. Si IRC diálisis con alto contenido de calcio y Si IRC diálisis con alto contenido de calcio y

bicarbonato corrige la hipocalcemia y acidemia. bicarbonato corrige la hipocalcemia y acidemia. Puede usarse en infusión (50ml de calcio al 10% en Puede usarse en infusión (50ml de calcio al 10% en 450ml de glucosa al 5%) administrándose en 4 450ml de glucosa al 5%) administrándose en 4 horas controlando el calcio sérico. Una infusión a horas controlando el calcio sérico. Una infusión a 15mg/kg de calcio elemental alrededor de 4 a 6 15mg/kg de calcio elemental alrededor de 4 a 6 horas incrementa el calcio en 2-3mg/dl.horas incrementa el calcio en 2-3mg/dl.

Tratamiento de la Tratamiento de la hipocalcemia.hipocalcemia. Crónica:Crónica:1.1. Incluye calcio y vitamina D. 1g Incluye calcio y vitamina D. 1g

de Carbonato de calcio, provee de Carbonato de calcio, provee 1g de calcio elemental/día. Y la 1g de calcio elemental/día. Y la vit D promueve la absorción vit D promueve la absorción intestinal de calcio.intestinal de calcio.

2.2. Tiazida para aumentar la Tiazida para aumentar la reabsorción renal de calcio.reabsorción renal de calcio.

Hipercalcemia.Hipercalcemia.

Hipercalcemia.Hipercalcemia. Definida como el incremento de la concentración de calcio por Definida como el incremento de la concentración de calcio por

encima de lo normal .encima de lo normal . Manifestaciones clínicas: depende de la rapidez de instalación y Manifestaciones clínicas: depende de la rapidez de instalación y

de la magnitud de la misma;de la magnitud de la misma;1.1. Predominan las manifestaciones neurológicas: somnolencia, Predominan las manifestaciones neurológicas: somnolencia,

letargia, cefalea, irritabilidad, confusión, estupor y coma.letargia, cefalea, irritabilidad, confusión, estupor y coma.2.2. Dolores musculares.Dolores musculares.3.3. Problemas emocionales.Problemas emocionales.4.4. Depresión.Depresión.5.5. Poliuria (en pacientes con defecto de concentración urinaria), Poliuria (en pacientes con defecto de concentración urinaria),

provocando disminución del LEC con azoemia prerenal, provocando disminución del LEC con azoemia prerenal, nefrocalcinosis en presencia de orina alcalina.nefrocalcinosis en presencia de orina alcalina.

6.6. El calcio incrementa la contractilidad cardiaca, produce HTA.El calcio incrementa la contractilidad cardiaca, produce HTA.7.7. En EKG acortamiento del segmento QT, aumento onda T y En EKG acortamiento del segmento QT, aumento onda T y

bloqueo AV.bloqueo AV.8.8. Anorexia, náuseas, vomitos y constipación.Anorexia, náuseas, vomitos y constipación.

Causas de Causas de hipercalcemia.hipercalcemia.1.1. Hiperparatiroidismo primario.Hiperparatiroidismo primario.2.2. Enf. Maligna.Enf. Maligna.3.3. IR.IR.4.4. Después de un trasplante renal.Después de un trasplante renal.5.5. Tiazidas.Tiazidas.6.6. Litio.Litio.7.7. Inmovilización, Inmovilización, 8.8. Síndrome de leche y alcalinos.Síndrome de leche y alcalinos.9.9. Enfermedad granulomatosa.Enfermedad granulomatosa.10.10. Hipocalciuria e hipercalcemia familiar.Hipocalciuria e hipercalcemia familiar.11.11. Tirotoxicosis.Tirotoxicosis.12.12. Intoxicación por vitamina D.Intoxicación por vitamina D.

Tratamiento de la Tratamiento de la hipercalcemia.hipercalcemia.

Depende de la severidad. En paciente sintomático y calcio por Depende de la severidad. En paciente sintomático y calcio por encima se 13.5mg/dl debe tratarse rápidamente.encima se 13.5mg/dl debe tratarse rápidamente.

1.1. En paciente con función renal y cardiovascular normal, En paciente con función renal y cardiovascular normal, Solución salina IV a razón de 200 a 250ml/hora.Solución salina IV a razón de 200 a 250ml/hora.

2.2. Furosemida 40mg IV.Furosemida 40mg IV.3.3. Si IR o IC hemodiálisis con líquido bajo en calcio.Si IR o IC hemodiálisis con líquido bajo en calcio.4.4. Si incremento de resorción ósea por osteoclastos se benefician Si incremento de resorción ósea por osteoclastos se benefician

con calcitonina 4-8 UD/Kg SC o IM c/6 a 12 horas (efecto con calcitonina 4-8 UD/Kg SC o IM c/6 a 12 horas (efecto transitorio). Etidronato bifosfonato 7.5mg/kg en infusión IV por transitorio). Etidronato bifosfonato 7.5mg/kg en infusión IV por 3 días (máximo efecto en 7 días) pamidronato 30 a 90mg/día 3 días (máximo efecto en 7 días) pamidronato 30 a 90mg/día cada 24 en infusión por 3 días. (no se metaboliza y es cada 24 en infusión por 3 días. (no se metaboliza y es exclusivamente eliminado por el riñón). Nitrato de Galio es exclusivamente eliminado por el riñón). Nitrato de Galio es efectivo pero contraindicado en IRC o que reciben otros efectivo pero contraindicado en IRC o que reciben otros medicamentos nefrotóxicos.medicamentos nefrotóxicos.

5.5. Cuando es por aumento de la absorción intestinal se Cuando es por aumento de la absorción intestinal se benefician disminuyendo el calcio de la dieta. Los benefician disminuyendo el calcio de la dieta. Los glucocorticoides (inicialmente una dosis de prednisolona glucocorticoides (inicialmente una dosis de prednisolona 40mg) inhibe la absorción intestinal, tiene máximo efecto en 40mg) inhibe la absorción intestinal, tiene máximo efecto en una semana.una semana.

Hipofosfatemia.Hipofosfatemia.

Hipofosfatemia.Hipofosfatemia.

Valor normal 2.5 a 4.5 mg/dl.Valor normal 2.5 a 4.5 mg/dl. Moderada 1mg/dl (generalmente Moderada 1mg/dl (generalmente

asintomática), severa <1mg/dl.asintomática), severa <1mg/dl. Manifestaciones clínicas: Manifestaciones clínicas: 1.1. Disfunción neurológica: debilidad, Disfunción neurológica: debilidad,

parestesias, confusión, convulsiones parestesias, confusión, convulsiones y coma.y coma.

2.2. Edema muscular y rabdomiólisis.Edema muscular y rabdomiólisis.3.3. Parálisis de los músculos Parálisis de los músculos

respiratorios y muerte.respiratorios y muerte.

Causas principales de Causas principales de hipofosfatemia.hipofosfatemia.

1.1. Alcoholismo.Alcoholismo.

2.2. Realimentación después de Realimentación después de prolongada inanición.prolongada inanición.

3.3. DMDM22..

4.4. Alcalosis.Alcalosis.

5.5. Post trasplante renal.Post trasplante renal.

6.6. Pérdidas urinarias.Pérdidas urinarias.

7.7. Nutrición parenteral total.Nutrición parenteral total.

Tratamiento de la Tratamiento de la hipofosfatemia.hipofosfatemia. Si es moderada el tx es oral: con suplemento Si es moderada el tx es oral: con suplemento

de fósforo en la leche, excelente fuente de de fósforo en la leche, excelente fuente de fósforo, contiene 1g/L, o Neutra-Phos en fósforo, contiene 1g/L, o Neutra-Phos en tabletas con 250mg. Puede causar diarrea tabletas con 250mg. Puede causar diarrea cuando la dosis es por encima de 1g/día.cuando la dosis es por encima de 1g/día.

Severa:Severa:1.1. Asintomática: 3g/día por una semana.Asintomática: 3g/día por una semana.2.2. Sintomático: uso IV, puede producir Sintomático: uso IV, puede producir

hipocalcemia y metástasis cálcica, hipocalcemia y metástasis cálcica, especialmente cuando el producto especialmente cuando el producto calcio/fósforo es > 60. El tx debe iniciar con calcio/fósforo es > 60. El tx debe iniciar con 2g/Kg en solución salina a pasar en 6h, 2g/Kg en solución salina a pasar en 6h, chequeando el fósforo sérico.chequeando el fósforo sérico.

Hiperfosfatemia.Hiperfosfatemia.

Hiperfosfatemia.Hiperfosfatemia.

Incremento de la concentración Incremento de la concentración sérica de fósforo por encima 5.0 sérica de fósforo por encima 5.0 mg/dl.mg/dl.

Causas: Causas: 1.1. IR.IR.2.2. Hipoparatiroidismo.Hipoparatiroidismo.3.3. Injuria celular.Injuria celular.4.4. Administración exógena.Administración exógena.

Tratamiento de la Tratamiento de la hiperfosfatemia.hiperfosfatemia. Con función renal y CV normal: Con función renal y CV normal:

expansión de volumen con solución expansión de volumen con solución salina. salina.

Si IRA realizar diálisis.Si IRA realizar diálisis. En IRC requiere del esfuerzo En IRC requiere del esfuerzo

coordinado de médico y paciente:coordinado de médico y paciente:1.1. Dieta.Dieta.2.2. Quelantes del fósforo como el calcio, Quelantes del fósforo como el calcio,

hidróxido de aluminio y por último el hidróxido de aluminio y por último el Sevelamer (nuevo polímero) que no Sevelamer (nuevo polímero) que no contiene aluminio.contiene aluminio.

Muchas Muchas gracias.gracias.

Alteraciones del Calcio, Fósforo.

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