Alteraciones hidroelectrolíticas en el mieloma multipleconcentraciones de gammaglobulinas. Mediante...

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA

TESIS DOCTORAL

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR

PRESENTADA POR

María Teresa Ibars Dorado

Madrid, 2015

© María Teresa Ibars Dorado, 1982

Alteraciones hidroelectrolíticas en el mieloma multiple

inéditas

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE OE MADRID FACULTAD DE MEDICINA

CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA MEDICAS Prof. Dr. D. Amador Schuller Perez

"ALTERACIONES HIDROELECTROLIT IDAS EM EL MIELOMA MULTIPLE"

Autor; Maria Teresa IBARS DORADO

MADRID, 1982

MRSIDAD C0MPIIITFN9E

AGRADECIMIENTOS

Al Prof. Dr. D* Amador SchCIller, por haber acep- tado la direccion de esta Tesina, y sin cuya ayuda no habria sido posible la realizacion de la misma.

A1 Dr. Ramirez, por su constante apoyo e inestimable ayuda durante t^odo el tiempo que duro la elaboracion de esta Tesina.

A los pacientes, motivo de nuestra labor clinica diaria, por su continua colaboracitfn y estimulo.

Al Dr. Valdivieso, por su amable colaboracion , sirviendome dé aval en ausencia del director de esta tesina.

I N D I C E

PRIMERA PARTE

I.- JUSTIFICACIGN 2II.- INTRODUCCIOW 5III.- BASES Y FUNDAMENTGS DE LAS INMUMGGLGBULINAS 11

l) Estructura de las inmunoglobulinas 12la. Clases y subclases de inmunoglobulinas 17Ib. Biosintesis de las inmunoglobulinas 36le. Ensamblado y secrecion de las inmuno

globulinas 42Id. Oesordenes en la sintesis de las in

munoglobulinas 49le. Metabolismo de las inmunoglobulinas 49

IV.- MIELGMA MULTIPLE 541) Concepts 552} Analisis de los métodos de laboratorio utili-

zados para el diagnostics del mieloma multiple 72 2a. Electroforesis del suero * 742b. Inmunoelectroforesis del suero 8G2c. Inmunodifusion radial 842d. Inmunofijacion 852e. Crioglobulinas 862f. Piroglobulinas 86

2g. Test de SIA 872h. Analisis de proteina M en orina 872i. Electroforesis e inmunoelectroforesis

de orina 892j. Medula osea 96

EXPERIMENTACION ANIMAL EN EL ESTUOIO DEL MIELOMA MULTIPLE 100

SEGUNDA PARTE

I.- HIPOTESIS DE TRABA30 ir.- MATERIALIII.- METCDOS

1) Electroforesis del suero y orina2) Inmunoelectroforesis del suero y ocina3) Inmunodifusion radial. Nefelometria4) Determinacion de calcio serico5) Determinacion de creatinine serica6) Determinacion de sodio plasmatico7) Determinacion de cloro plasmatico a) Metodica estadfstica

IV.- RESÜLTADOSV.- ANALISIS DE LOS RESULTADOSVI.- CONCLÜSIONESVII.- BIBLIOGRAFIA

1051071H5116116117118119120 122 123 125 158 164 169

P R I M E R A P A R T E

I.- 0U3TIFICACI0N

3.

3USTIFICACI0N.-

Se conoce desde fecha no muy lejana, aproximadamen^ te hacia 1.967 la presencia de hiponatremia como alteracion^ hidroelectrolitica fundamental en enfermes portadores de paraproteina monoclonal eti el suero y no ante la existencia de un aumento difuso (policlonal) de las inmunoglobulinas. Este hallazgo, ha venido a demostrar de alguna manera la posible relacion existente entre la presencia de una paraproteina monoclonal en el suero y el descenso del sodio sérico.

En el présente trabajo motivo de esta tesina inten_tamo s ;

1) Objetivar que tipo de alteraciones hidroelectro_ liticas si es que existen se dan en un grupo de enfermes adultes portadores de mieloma multiple.

2) Una vez demostradas las alteraciones hidroelectroliticas intenter correlacionar estas fundamen talmente con la paraproteina de cada case concre_ to y de esta manera ver si existe o no correlacion con significacion estadistica.

Asi pues, con esta finalidad hemos estudiado a 20

4.

enfermes afectos de mieloma multiple, refiriéndonos de forma casi exclusiva a las alteraciones electrolfticas présentes en ellos.

Hemos valorado de forma sisteraatica los siguientes paramètres:

- Calcio serico.- Creatinina.- Aclaramiento de creatinina.- Inraunogloobulina G.- Inrounoglobulina A.- Inmunoglobulina M.- Sodio sérico.- Cloro sérico.

En todos los pacientes estudiados se realize electroforesis en sangre y orina e inmunoelectroforesis en sangre y orina, siendo por tanto éstas las bases de la présente Tesina para optar al grade de licenciado.

II.- INTRODUCCION

6.

INTRQDUCCIONo-

La introduccion de procedimientos automatizados para la determinacion de rutina de los electrolitos del suero, requiers que todos los medicos sean capaces de interpreter correctamente tales datos* Dentro de ellos, debemos ser capaces de reconocer y tratar los disturbios mas évidentes aunque siempre queda un numéro de casos de diagnostico mas complicado que deben ser investigados para confirmer el diagnostico autentico de la enfermedad y el tratamiento del paciente*

El sodio y el' potasio del suero son representative's de los cationes del fluido extracelular y de hecho constituyen el 95% de todos los cationes présentes, El cloro y el bicarbonate, que son los constituyentes anionicos representan solo el 85% de los aniones del fluido extracelular, Es évidente por elle, que la suma de los aniones me- didos no puede contrabalancear la suma de los cationes me- didos# Esta diferencia en mEq/1 es denominada A-Gap, El valor medio normal para el A-Gap es de 12,4 + 2mEq/l (1).Se sabe, que todas las cargas positivas deben ser neutrali- zadas por un numéro igual de cargas negativas, -Elle, confirma claramente como es conocido que el A-Gap indica, que otros aniones distintos al cloro y bicarbonato, deben ester

7.

présentas para contrarestar la carga positiva combinada del sodio y del potasio. Dado que solo 130 de los 145 mEq/l de cargas positivas combinadas de sodio y potasio son neutra- lizadas por el cloro y el bicarbonato, los 15 mEq/1 restantes de carga negativa deben ser conceptuados como proteinas, sulfatos, fosfatos, etc., que estan présentas en el fluido extracelular (2^.

En los estados de hiperviscosidad la determinacion del sodio sérico puede ser falsamente baja, pudiendose redu- cir falsamente el A-Gap calculado. El error en la medicion del sodio es proporcional al nivel de hiperviscosidad, este puede ser tan grande como de 40 mEq/1 en situaciones con hiperviscosidad severa (3). Por ello, el hallazgo de una hiponatremia severe puede ser el primer signo de la presencia de un estado de hiperviscosidad en un enferme con mieloma mul^i pie.

Hiponatremias extremas se han observado en pacientes con mieloma multiple s in que hubiese existido una sinto- matologia clinica correspondiente (4) (5) (6). En las obser- vaciones existantes la hipohatremia estaba descartada al maxime, cuando la viscosidad del suero estaba por encima de la normalidad, relacionado con el ascenso considerable de las concentraciones de gammaglobulinas. Mediante mediciones pos-

a.

teriores de los mismos sueros con sistemas independientes de la viscosidad, obtuvimos concentraciones de sodio normales# Se confirma que con el método de rutina la hiponatremia identificada sa debe considérer como determinacion equivoca- da por razones de errores de la dilucion (7), Es bien conoc^ do que la determinacion de sodio en suero con alta viscosidad es problematics (3).

Para la explicacion de esta hiponatremia Bloth y (4), Frick et al (5 ) encontraron mediante la determinacion del punto isoeléctrico el comportamiento como cationes de las paraproteinas, en cambio a proteinas normales. Ellos lo sacaron como conclusion de sus historiés clfnicas, tratando- se de pacientes con plasmocitomas, observaron la hiponatremia como una consecuencia del posible desplazamiento de la paraproteina. Una sustitucion del sodio por la paraproteina cationica puede ser el contribuyente en teoria en una medida minima a la hiponatremia.

La parte de las proteinas influyentes en la osmolalidad sérica résulta en condiciones normales solamente del 5% ( 5 ) y se compara en la mayoria de los casos con la albumina de pequenas molécules y en este caso con la paraproteina# Una parte digna de mencion del sodio sérico no se puede sustituir en primer lugar por causas de espacio por

9.

la paraproteina, ya que la osraolalidad sérica la cual era normal para algunos (5), otros no la determinaron (4) depends del numéro de pequenas unidades soltadas y no de su tamano.

Parte de las causas responsables de las modificaciones de los electrolitos séricos existentes en las parapro^ teinemias son por lo tanto consecuencia de una disminucion de la parte proporcional del agua del suero, produciendose aumento de la concentracion de albumina. Las modificaciones producidas por lo anteriormente expuesto son sin embargo na- turales y las misraas son corregidas por los datos de las con_ centraciones electroliticas con su molalidad. De esta forma las concentraciones séricas de cloro en mmol/Kg sérico eran en todos los pacientes estudiados normales, mientras que los datos de molaridad correspondiente mostraron en 4 casos valores disminuidos (7).

El aumento extremo de lipidos (ID) (H) observado por otros autores y también las hiponatremias observadas por otros en las paraproteinemias ( ° ) (12) podian ser corregidas teniendo en cuenta la parte disminuida del agua sérica.

Tomando como base al mismo tiempo los valores de-

10.

terminado con el método independiente de la viscosidad, la concentracion de sodio serico en los pacientes con mieloma multiple era mas baja an comparacion con las personas del grupo control en su molaridad y no en su molalidad (7).

La osmolalidad sérica normal demostrada deja ex- cluir una hiponatremia por dilucion en todos los casos.

Un comportamiento normal de la actividad de renina plasmatica y de la eliminacion renal de sodio se opone a una falta del mismo. La observacion de una hiponatremia avanzada existente en un mieloma multiple deberia ser en primer lugar un error teorico de medicion para que se eviten de esta forma falsas consecuencias terapeuticas (7),

III.- BASES Y FUNOAMENTOS DE LAS INMUNOGLOBULINAS

12.

1.- ESTRUCTURA DE LAS INMUNOGLOBULINAS.-

El sistema inmunitario esta integrado por dos componentes principales: la inmunidad celular y la inmunidad humoral. Estos componentes se desarrollan a lo largo de vias de diferenciacion separadas pero interrelacionadas, donde intervienen diverses tipos de células y tejidos. El linfocito es la celuia central en inmunologia. Los estudios de diverses marcadores sobre la membrana de los linfocitos y sus actividades funcionales han permitido la identifica- cion de dos poblaciones principales de linfocitos denomina- das como linfocitos T y B. Aunque representan poblaciones separadas, estudios recientes han demostrado diverses cara- pos de cooperacidn entre los linfocitos T. y los linfocitos B. o Los linfocitos T. son llamados as£ porque derivan del timo o son influidos por el durante su desarrollo. Las célu^ las son responsables de diverses funciones en la inmunidad celular, incluyendo la reactividad cutanea retardada, la defensa contra ciertps microorganismos como hongos, bacterias patogenas intracrelulares, poxvirus, etc., el rechazo inmunitario y la inmunidad antitumoral.

Los linfocitos B. son asi denominados debido a que se desarrollan en la boisa de Fabricio en las aves y en la médula osea de algunas especies animales, quizas i n d u -

13.

yendo la humana. Los linfocitos B. y su progenia, las células plasmaticas son las responsables de las funciones de la inmunidad humoral. Esta ultima es expresada a través de la produccion de proteinas plasmaticas circulantes denomi- nadas anticuerpos 6 inmunoglobulinas.

Las inmunoglobulinas son las moléculas proteicas que portan actividad de anticuerpos, es decir, la propiedad de combinarse especificamente con la sustancia que pro— voco su formacidn (antigeno).

Con la posible excepciôn de los anticuerpos natu— raies, los anticuerpos se originan como respuesta a las su^ tancias extranas introducidas en el organisme. Las inmunoglobulinas comprenden un grupo de proteinas que constituyen el 20% de las proteinas totales. En la electroforesis del suero, la mayoria de las inmunoglobulinas emigran a la zona designada como gammaglobulina, pero también se encuentran cantidades significativas en la zona de las betaglobulinas. Poblaciones diferentes de inmunoglobulinas se hallan también en proporciôn variable en los liquides extravasculares, en las secreciones exocrinas y sobre la superficie de algunos linfocitos. Las actividades biologicas de las inmunoglobulinas , solo pueden ser entendidas sobre la base del conocimiento de su estructura.

14.

Las inmunoglobulinas son glucoprotefnas compuestas de 82-96% de polipêptidos y de 4-18% de carbohidratos.El componente polipeptfdico posee casi todas las propiedades biologicas asociadas con las moléculas de anticuerpos* Las moléculas de anticuerpos son altamente heterogeneas como puede demostrarse con el analisis serologico (es decir, antigeno), electro forético y del orden de sucesion de los aminoacidos. Esta heterogeneidad, dificulto los estudios iniciales de su estructura. Dos descubrimientos mayores fueron introducidos durante el période del estudio estruc- tural detallado de los anticuerpos. El primero de ellos, fue el descubrimiento de que las enzimas podrian ser empleadas para digerir las moléculas de inmunoglobulinas y transfor- marlas en componentes mas pequehos. El segundo de ellos fue la verificacion de que la proteina electroforéticamente homogenea encontrada en el suero y en la orina de un pacien^ te con Mieloma Multiple estaba relacionada con las inmunoglobulinas normales.

Se encontre que esa proteina del Mieloma tenla una estructura homogenea. También fue denominada proteina monoclonal, ya que era sintetizada por un solo clono de células plasmaticas malignas, Nuestro conocimiento en la estructura de las inmunoglobulinas, esta basadc primordial- mente en los estudios de las proteinas monoclonales.

15.

Cada inmunoglobulina contiens una unidad basica o monomero que comprends cuatro cadenas polipeptidicas,(fig. 1). En 1.959, Porter ( 12 ), empleo la enzima proteo- Iftica papaina para desdoblar la inmunoglobulina G del conejo en fragmentes que retenfan su actividad biologica. Edel- man, demostro que las moléculas de inmunoglobulina G (igG) podian ser separadas en las cadenas componentes H y L despues de la reduccion de los enlaces disulfuro con mercaptoe- tanol. Estos estudios establecieron un modelo de cuatro cadenas para la IgG. Subsiguientemente se ha demostrado que todas las inmunoglobulinas normales tienen esta estructura basica. Cada unidad basica, tiene una region de bisagra, localizada en la mitad de las cadenas gamma, alfa, y probablemente de las cadenas delta, y cerca de la mitad de las cadenas mu y epsilon. En la unidad basica de cuatro cadenas es flexible en la region de la bisagra, en la cual abunda la prolina y esta mas expuesta y es mas vulnerable al des- doblamiento por las enzimas proteoliticas. La digestion por la papaina de la IgG^ humana produjo dos fragmentos Fab y un fragments Fc. Cada fragmenta Fab retiens la actividad fi- jadora de antigenos y es capaz de fijar un determinants an- tigénico. Por otra parte, el fragmente Fc retiens la mayor parte de las otras funciones, biologicas, incluyendo la fijacion del complements, transferencia placentaria, anafila- xis cutanea pasiva, catabolisms, etc. En condiciones apro-

L HgN' COOH

H

H

s

COOH

Fab Fc

F l G . l r REPRESENTACION ESQUEMATICA DE LA MOLECULA DE IgG.

TOMADO DE KYLE R.A.: IMMUNOGLOBULINS AND SYNDROMES ASSOCIATED WITH MONOCLONAL GAMMOPATHIES IN TICE'S PRACTICE OF MEDICINE, VOL.1 CHAP.48 , 1977

177.

piadas, muchas otras enzimas (pepsina y tripsina) y sustancias quimicas (bromuro de cianogeno), son también capaces de desdoblar las inmunoglobulinas en la region de la bisagra produciendo dos fragmentos Fab y un fragmente Fc. Es importante senalar que aunque todas las inmunoglobulinas poseen las caracteristicas unidades basicas de cuatro cadenas, ocasionalmente se han observado inmunoglobulinas anormales que son derivadas de su estructura general. Estas inmunoglobulinas anormales incluyen la proteina de Bence-Jones que consta de cadenas L, la enfermedad de cadenas pesadas H que se compone de cadenas H incompletas y en raras ocasiones de cadenas L. incompletaso

la.- CLASES Y SUBCLASES DE INMUNOGLOBULINAS.-

Los determinados antigènes ds las diversas cadenas pesadas (H) y ligeras (L) de las diferentes inmunoglobulinas se pueden identificar usando antisueros monoespecificos para las inmunoglobulinas. Las inmunoglobulinas se clasifican en clases y subclases de acuerdo con las diferencias antig£ nicas de las regiones constantes de las cadenas H. (cuadro l). En forma seme jante, las cadenas L. Se clasifican en tipos Kappa y Lambda \ ,. Los subtipos de las cadenas L. han sido identificados ocasionalmente en ciertas especies por métodos serologicos o bioquimicos.

Igs IgG IgA IgM IgD igE

SINONIMIASÏ G

/ 2 , /^2 A

% i A , D A

Xi ,19SX /32M,1$i M

3M

ÏD ÏE

CADENASPESADAS Gamma ( 5) Alpha (d ) Mu ) Delta (6 ) Epsilon ( f )

CLASES Y SUBCLASES

IgGi ,lgGa IgGj , lgG4

IgA, ,lgA2 IgMi ,lgM2 ?JA+LA

CADENASLIGERAS

K K K K K

TIPOSA A A X A

FORMULA 0^2 (A2 A 2) S2 2 £z ^2MOLECULAR 0(2 K2^ ( / 4 K2 iz K2 £2^2

IgGK IgAK IgMK .IgDK IgEKNOMENCLATURA

IgGA IgAA IgMA IgDA IgEA

CLASIFICACION DE LAS INMUNOGLOBULINAS HUMANAS. + PUEDEN FORMAR POLIMEROS.

TOMADO DE KYLE R.A : IMMUNOGLOBULINS AND SYNDROMES ASSOCIATED WITH MONOCLONAL GAMMOPATHIES IN TICE'S PRACTICE OF MEDICINE, VOL.! CHAP.48,1977.

19.

CincQ clases (13) de inmunoglobulinas han sido descritas en el hombre. Las cadenas H, antigenicamente diferentes son designadas como , ^ , oi, , Jd , S y & , corre^ pondiendo a las clases de inmunoglobulinas IgG,IgA, IgM,IgD, e IgE respectivamente. La mayor parte de estas clases de inmunoglobulinas se han subdividido en subclases.

Por ejemplo, las moléculas humanas de IgG se di- viden en cuatro subclases (cuadro 2), a saber IgG^, IgGg, IgGg, e IgG^, caracterizadas por las cadenas H ' 2^

^ 3 ’ ^ 4 ’ respectivamente. De manera semejante han sidodefinidas claramente dos subclases de IgA, a saber: IgA^, e IgA^» que se caracterizan por las cadenas H , y , respectivamente. Los estudios preliminares mediante el mapeo dë peptidos y la actividad de fijacion del complemento indican la existencia de cuando menos dos subclases de IgM, a saber: IgM^ e IgM^, que se ciracterizan per las cadenas

H 1^2* respectivamente.

l£G.-

En los adultos normales, la IgG humana constituys aproximadamente el 75^ del total de las inmunoglobulinas del suero. Dentro de las clases de IgG, las concentraciones relatives de las cuatro subclases son aproximadamente como

CUADRO N2 2

SUBCLASES DE IgG

IgGl lgG2 lgG3 lgG4

NORMAL % DE4gG 6 4 -7 0 2 3 -2 8 4 -7 3 - 4

Mgr/dl. 8,1 3,6 0,7 0 ,4

P. MOLECULAR 54 .200 54.200 60.950 5 4 .2 0 0

T \ DIAS 21 21 7,8 21 .

MARCADORES DE LINFOCITOS SI NO SI NO

REACCION CON LA PROTEINA A DEL SI SI NO SIESTAFILOCOCO

TOMADO DE KYLE R.A.: MAYO CLIN. PROC., NOV. 1978

21.

sigue: IgG^ 60-70%, IgG^ 14-20%, IgG^ 4-8%, e IgG^ 2-6%. Estas cifras, varian algo de individuo a individuo y se correlacionan con la presencia de ciertos marcadores alo- tipicos de la region constants ( c ) de la cadena H. Por lo tanto, la capacidad de un determinado individuo para producir anticuerpos de una u otra subclass IgG puede ester bajo control genetico. Tiens un peso molecular de 150.000 y un coeficiente de sedimentaciôn de 6-7 (cuadro./3) A un PH alcaline ( PH 8,6 ), la IgG poses la movilidad electroforetica mas lenta de todas las proteinas principales del suero, exceptuando al components C 1 q del sistema del complements. Esta propiedad facilita el aislamiento de IgG mediants cromatografia de intercambio ionico en las co- lumnas de dietilaminoetilcelulosa.

Algunos anticuerpos frente a bacterias y virus son de la clase IgG. Agentes reductores taies como el mer- captoetanol rompen lo s enlaces disulfuro de las cadenas po_ lipeptidicas de la IgG. Si la proteina reducida es alquila da con iodoacetamida y fraccionada en un solvents (tal como guanidina 6 urea), capaz de disociar los enlaces no covalentes, dos clases de cadenas po1ipeptidicas pueden ser obtenidas: pesadas (H) y ligeras (L).

CUADRO N2 3

IgG IgA IgM IgD IgE

MOVILIDADELECTROFORETICA 3 d <5(2 Ï <5 3 Ï d fl 1 6

COEFICIENTE DE SEDIMENTACION 6,75 7 -1 5 5 * 195(75,

225,355)75 85

PESO MOLECULAR 150,000170.000500.000* 900.000 180.000 200.000

CARBOHIDRATOS % 2,6 5 - 10 9,8 10-12 n

VIDA MEDIA (Dias) 23 5,8 5,1 2,8 2,3CONCENTRACION SERICA mgr/100ml 1.000 200 120 3 0,05

INMUNOGLOBULINA TOTAL EN EL SUERO EN %

74 21 5 0 ,2 0 ,0 0 2

POOL EN EL ESPACIO INTRAVASCULAR % 45 42 76 75 51

POOL INTRAVASCULAR CATABOLIZADO/Dia %

6,7 25 18 37 89

SINTESIS NORMAL EN mgr/Kg/Dia 33 24 6,7 0,4 0 ,02

FIJACION DEL COMPLEMENTO

SI NO SI NO NO

TRANSFERENCIA PLACENTARIA . SI NO NO NO NO

PROPIEDADES DE LAS INMUNOGLOBULINAS HUMANAS.

TOMADO OE KYLE R.A., SIEGER R.C., GLEICH G.L. : DIAGNOSIS OF SYNDROMES ASSOCIATED WITH HYPERGLOBUUNEMIA, MED. CLIN. NORTH. AM. 54 ISIS, 1970

23.

CADENAS PESADAS.-

En cada molécula de inmunoglobulina, las cadenas pesadas son de la misma clase, y las cadenas ligeras son o bien K o bien A » Cada cadena pesada (igG), tiene un peso molecular de 55.000 y esta formada por 440-450 aminoacidos. Cada cadena tiene una region variable (VH) en la cual algunos aminoacidos son sustituidos, lo que hace a cada cadena diferente de las demâs y una region constante (CH) en la cual hay pocas diferencias con las otras regiones constantes de la cadena. La region variable de cada cadena pesada esta formada por aproximadamente 110 aminoacidos y constituye la porcion aminoterminai de la cadena. La region constante de cada cadena esta constituida por 310-330 aminoacidos, conteniendo très regiones homologas o dominantes designadas C3^^, C ^ 2 > La région homologa C3^, esta en el fragmente fd y consta de 110-220 aminoacidos. La region homologa 0^2, esta en el fragmente Pc y consta de 220-330 aminoacidos y la porcion homologa Cÿ^, comprends la porcion carboxiterminal de la molécula. El analisis inmunologico de las proteinas del Mieloma ha desglosado cuatro subclases distintas de cadenas H de la IgG, designadas como IgG^, IgG2 >IgG2 > e IgG^. La vida biologica de la IgG^, IgGg, e IgG^ es de 21 dias, mientras que la vida media de la IgG^, es- de 7 a 8 dias. Aunque algunos antigènes provocan alguna

24.

respuesta de anticuerpos dentro de las subclases de la IgG proporcional a su distribucion en el suero normal, otros producen anticuerpos principalmente solo de una subclase, por ejemplo casi todos los anticuerpos frente al factor VIII encontrados en hemofilicos, en el pos-parto y en pacientes ancianos son la clase IgG^, mientras que cuando no hay predileccion solo un 3 a un 4% de los anticuerpos pueden ser esta subclase (14). Los anticuerpos antiplaqueta- rios en la purpura trombocitoplnica idiopatica son de la cl^ se IgG e IgG^ y de la IgG fijada al complements a traves de la via clasica. La subclase IgG^ no fija complemento.

CADENAS LIGERAS.-

Historicamente las cadenas ligeras fueron encontradas primero, cuando Maclntre ( 15 ) y Henry Bence-Gones ( 16) notaron que la orina de un paciente con Mieloma Multiple precipitaba cuando se calentaba, se aclaraba cuando hervia, pero volvia a precipitar cuando se enfriaba* Cien ahos mas tarde, se encontre que estas proteinas urinarias con esta propiedad, eran los componentes de la cadena ligera de la molécula inmunoglobulinica. En 1.962 Edelman y Gaily ( 17) demostraron que en las cadenas ligeras separadas del suero de una proteina IgG mielomatosa ténia analogas pro_ piedades a la proteina de Bence-Gones de la orina dël roismo

25.

paciente* Las cadenas ligeras tienen un peso molecular de 22*500 Daltons y contienen de 210—220. Dos grupos distin- ttos de proteina de Bence-Gones (grupo I, grupo II) fueron reconocidos por Bayne-Gones y Uilson ( 18 ) en 1.922. Las dos clases principales son ahora designadas Kappa ( K ) y Lambda ( X. ) (19)o Alrededor del 70% de las proteinas sé- ricas IgG monoclonales, son del tipo K y alrededor del 30% son del tipo A • Los pacientes con Macroglobulinemia poseen el 80% del tipo K y en mieloma Igü el 90% de las cadenas ligeras son del tipo A .

El analisis de la secuencia de los aminoacidos en las cadenas ligeras, ha demostrado regiones constantes y regiones variables. La region de la cadena ligera desde el aminoacido numéro 107 a la posiciôn carboxiterminal 210-220, es muy similar en cadenas ligeras del mismo tipo ( K oX), y ha sido designado como la region constante (Cj ) aunque sustituciones de aminoacidos han sido encontradas en posiciones diferentes en la region constante de la cade na Humana ( 20). La region desde el amino (NH^) terminal (posicion 1) hasta aproximadamente el aminoacido numéro 107 es diferente en cada cadena ligera y por eso es llaroada région variable {M^)• La mitad variable -de la cadena ligera, contiene las caracteristicas de solubilidad térmica espec^ ficas de las proteinas de Bence-Gones ( 21). La diferencia

26.

de aminoacidos en las porciones constantes de las cadenas ligeras, pueden ser relacionadas con ciertos marcadores genéticos. En las cadenas K si el aminoacido leucina esta en la posicion numéro 19H, la proteina es denominada Inv^ o InVg, mientras que si la valina se encuentra en esta posicion citada en lugar de la leucina, la proteina résultante es denominada Inv^. En contraste, no han sido identificados factores genéticos para las cadenas humanas. Los marcadores isotopicos en las cadenas ligeras incluyen Ozfsi, la lisina esta en posicion numéro 193 y Oz - si la arginina esta presents en la posicion numéro 193. Otros marcadores en las cadenas ligeras han sido designados Kern f cuando la glicina esta presents en la posicion numéro 156 y Kern - cuando la serina esta presents en la posicion numéro 156.Otra variante de cadena ligera denominada Mog poses treoni- na en lugar de glicina en la posicion numéro 103 (22) (23). Los estudios de secuencia de aminoacidos, han revelado cuatro grupos basicos de cadena ligera K(, designados K^, K^» y (24). La frecuencia de aparicion de cada uno de estos grupos de cadena ligera K en las cadenas ligeras K monoclonales es aproximadamente 60,10,28 y 2%, respectivamente ; como uno puede pensar, esto refieja la proporcion de cadenas: ligeras K^, K^, y K^ en las inmunoglobulinas del suero normal (25). Las cadenas ligeras A no han sido delineadas, pero cinco subclases de cadenas ligeras X han sido referidas

27.

Las proteinas de Bence-Gones son sintetizadas de nuevo y no son productos de degradation de la molfcula inmunoglobulinica compléta del suero. Las cadenas ligeras, se sabe que son catabolizadas por la cllula tubular renal. Primarlamente, las cadenas ligeras K se encuentran de forma monomlrica (peso molecular 22.500), pero pueden existir como Dimeros o como una mezcla de monomeros y Dimeros, mieri tras que las proteinas A, aparecen como Dimeros con enlace covalente (peso molecular 45.000) a traves de su residue Cisteinico (26 )• Ademas, las cadenas ligeras K precipitan maximamente sobre un estrecho margen de PH mayor que el de las cadenas ligeras A . ( 27 ).

FRAGMENTOS Fab yFc.-

E1 tratamiento de la IgG con el enzima proteoli- tico papaina rompe a esta molécula en très piezas; dos fra^ mentes Fab llamados asi, porque poseen actividad de combi- nacion con el antigeno y un fragmente Fc, llamado asi, porque en ciertas especies puede ser cristalizado. Cada fragmente Fab (peso molecular 52.000), esta formado por la por_ cion aminoterminai de la cadena pesada H y una cadena ligera compléta. Très regiones de hipervariabilidad han sido identificadas en : posiciones 24 a 34, 50 a 56 y 89 a 97 ( 28). Esta hipervariabilidad y la existencia de regiones

28.

hipervariables similares en la porcion variable de la cadena pesada H(V ) en posiciones 30 a 37, 51 a 68, 84 a 91 y loi a 110 ( 29), permits la formacion de sitios de combi- nacion diferente de antigeno.

El fragments Fc consta de la porcion carboxiterminal de ambas cadenas pesadas, las cuales estan unidas entre si por enlaces disulfuro. Su peso molecular es de 48.000. Las actividades biologicas del fragmente F c incluyen: fijacion del complemento, anafilaxia cutanea pasiva, union con el factor reumatoide, union con los receptores de macrofa- gos y linfocitos, reaction con la proteina A estafilococica y transferencia a traves de la placenta. La especificidad isotopica (para cadenas , ÿ , , J<\ , S , y & ) resideen el fragmente Fc. El fragmento Fc no tiene actividad de anticuerpo.

FACTORES Gm.-

Los factores genéticos que estan asociados a la IgG y estan présentes sobre la cadena ^ son llamados factores Gm o déterminantes ( 30 ). Si un hematie Rh - se recu- bre con un anticuerpo incomplete Rh, la adicion de suero reumatoide (antiglobulina IgG), produce aglutinacion. El suero que préviens la aglutinacion de esto, es llamado Gm-.

29.

Por alteracion de la cubierta del hematie y el suero aglut_i □ante, mas de 20 factores Gm pueden ser distinguidos. Factores Gm individuales estan asociados con subclases individuales de IgG; hay numerosss déterminantes Gm sobre IgG^ e IgGg y algunos sobre las otras dos subclases.

laA..-

Dos cadenas pesadas alfa ( ) y dos cadenas ligeras, ambas K o A forman la molécula de inmunoglobulina IgA ( 31 ). (fig. 2). Tiene un peso molecular de 170.000 y un coeficiente de sedimentaciôn de 73, pero también tiene una gran propension para formar polimeros con coeficiente de sedimentacion de 53 a 153. Su indice catabolico es de 5,8 dias, siendo mayor que el de la IgG. Alrededor del 5 0% de las proteinas IgA monoclonales del suero son del tipo K. La IgA puede fijar los ultimos componentes del complemento, empe- zando por el (via alterna). Hay dos subgrupos de cadena pesada y resultando en IgA^ e IgA^* Casi el 95%de las proteinas de IgA monoclonales son de la clase IgA^.Las moléculas de IgA^ son unicas entre las inmunoglobulinas ya que sus cadenas ligeras estan unidas a las cadenas pesadas 2 por fuerza no covalentes.

La IgA secretora también llamada SIgA ( fig. 3 ),

s-s

s -s - -s-s- S—S—

gM

FIG. 2 r MODELO DE UNION DE LA PIEZA J A LOS MONOMEROS DE IgA e IgM PARA DAR LUGAR A LA POLIMERIZACION.

TOMADO DE KOSHLAND M.! STRUCTURE AND FUNCTION OF THE J CHAIN. ADV. INMUNOL : 20,41, 1975 .

MUCOSA CELULAS EP1TELIALES

YI

^2^2

2 2 )2 "^

.2L2)2"'J*PS

F l G . 3 r SINTESIS DE IgA, CON ESPECIAL ATENCION A LA IgA SECRETORA.

TOMADO DE ROGER M.,LAMM.M: LOCALIZATION OF FREE AND BOUND SECRETORY COMPONENT IN HUMAN INTESTINAL EPITHELIAL CELLS . A MODEL FOR THE ASSEMBLY OF SECRETORY IgA. JOURN. EXP. MED, 139,629, 1974.

32.

se encuentra en altas concantraciones en las secreciones de algunas glandulas del tracto respiratorio y tracto gastrointestinal asi como en las lagrimas, calostro y orina. La SIgA tiene un coeficiente de sedimentaciôn de IIS y un peso molecular de 390.000. Esta formada por dos moléculas de IgA unidas por puentes de disulfuro a una Glicoproteina (peso molecular 60.000) llamada pieza secretora o pieza S. La pieza secretora es sintetizada en las células epiteliales de la mucosa y aumenta la resistencia de la molécula contra la digestion por tripsina y pepsina. La SIgA posee actividad antibacteriana y tiene efecto neutralizante sobre la replicacion viral (32 ). La produccion de IgA co- mienza cuatro semanas después del nacimiento y alcanza el nivel del adulto a partir del primer ano de vida. No existen cambios significativos en la concentracion de la IgA durante la infancia.

CADENA 3.-

La cadena J es una no inmunoglobulina con un peso molecular de 15.000 ( 33 ), esta unida por puentes de disulfuro a la porcion F c de la cadena pesada y puede formar dimeros o polimeros de IgA asi como la estructura pentamé- rica de la IgM. Nunca es encontrada en la IgG o en los monomeros de IgA, pero esta presents en las células del mie-

33.

loma SBcretoras de IgG monomérica. Solo una cadena J esta presents en cada polimero de IgA a en cada pentamero de IgM, La cadena ] de la IgM es identica a la cadena 3 de la IgA.

La molécula de IgM esta compuesta por subunidades ligadas per puentes disulfuro ( 34 ). La cadena pesada de la IgM tiene un peso molecular aproximado de 70.000; las subunidades compuestas de dos cadenas H y dos cadenas L tienen cada una un peso molecular de 180.000-190.000. Pues- to que el peso molecular de la IgM es aproximadamente de 900.000 es évidente que esta compuesta de 5 subunidades. La cadena recientemente secuenciada, consta de una porcion variable Y cuatro porciones constantes ( , C Y

(35 ). Aunque la IgM tiene un coeficiente de sedimentacion de 225 (conpuestos de dimeros en la molécula 195) y 355. IgM de bajo peso molecular (coeficiente de sedimentacion 75) ha sido encontrada en pacientes con varias situaciones patologicas, incluyendo L, E. 5., macroglobulinemia,desordenes linfoproliferativos y cirrosis (36 ),

/

Mediante el microscopic electronico se ha demostrado que la IgM tiene una estructura similar a una araha (fig. 2.), con un cuerpo central donde se encuentra la por-

34.

cion Fc junto con la cadena 3 y unas patas constituidas par los fragmentos Fab. Las subclases de la cadenaJU han sido reportadas por algunos laboratorios, pero hasta el memento actual, las subclases especificas de la IgM no son re- ccnccidas, Los anticuerpos IgM son los primeros producidos en una respuesta inmunitaria urinaria y fija rapidamente el complemento serico. Crioglutininas, isoaglutIninas, factor reumatoide, anticuerpo heterofilo y anticuerpo de Uasserman asi como también anticuerpo anti-varias bacterias son de la clase IgM. La sintesis rapida de la IgM co- mienza en los primeros dias del nacimiento y los niveles serioos del adulto son alcanzados aproximadamente hacia el primer ano de la vida. La concentracion de IgM, desciende alrededor de la sexta década de la vida. Aproximadamente el 3Cf' de las proteinas monoclonales IgM son del tipo K.

lûDo “

En 1.965, Roue y Fahey ( 37 ), enccntraron una proteina del Mieloma conteniendo una cadena pesada distinta a la de las otras inmunoglobulinas. Esta clase llamada IgD esta présente en una distribucion trimodal con modulos de 0,25 U.I./ml y 35 U.I./ml. Esta distribucion sugiere que los niveles de la IgD en personas normales estan es- trechamente influenoiados por la herencia a travis de un

35.

mécanisme monogénico (38 )# La IgD es rapidamente cataboli- zada y tiene una vida media en el suero de 2,8 dias. Alrededor del 75% de la IgD es intravascular, una distribucion que puede ser debida a irregularidades en la forma de la molécula. Aunque la actividad de combinacidn con el antigeno asociada con la IgD han sido reportadas con Tiroglobuli_ na., antigenos nucleares e insulina, las funciones de la molécula que son atribuibles a las cadenas pesadas siguen permaneciendo oscuras. La IgD se encuentra a menudo sobre la superficie del linfocito (39 ). Ya que el 90% de la IgD Mielomatosa es del tipo A en contraste con el predominio de la IgD tipo K encontrada sobre la superficie del Linfocito, se ha sugerido que la IgD del suero y la IgD unida a la célula puede représenter dos subclases distintas de Igo ( ).

l£E.-

Esta inmunoglobulina ha sido purificada del suero de los pacientes alérgicos (41 ). No mas de 12 casos de Mieloma IgE han sido publicados en la literatura mondial. Posee un peso molecular de 200.000 y un coeficiente de sedimentaciôn de 83. La combinacidn de una vida media muy corta (2-3 dias) y un indice muy bajo de sintesis, resultan, en una concentracion sérica extremadamente baja en

36.

las personas normales. La IgE media la reaccion alergica asociada con reaginicos y se une a los basofilos. La IgE es fijada sobre la célula bianco normal y la histamina es liberada del interior de la célula cuando la IgE fijada a la célula reacciona con el alergeno. En contraste con la IgG la IgA e IgM la inmunoglobulina IgE posee un definido catabolismo extravascular (42), Algunos pacientes con as- ma intrinseco y fiebre del heno tienen una concentracion elevada de IgE. ( 43 ;.

lb.- BI0SINTESI5 PE LAS INMUNOGLOBULINAS.-

Gran numéro de células de diferentes procedencias han sido empleadas para el estudio de la biosintesis de las inmunoglobulinas. Estas incluyen células en cultive de corta duraciôn, provenientes, de ganglios linfâticos, bazo, m£ dula ôsea o sangre periférica de sujetos humanos ô animales.

La mayor parte de los anticuerpos se producen en las fases G^ tardia e inicial S del ciclo de.reproduccion de la célula (Fig.4). La sintesis, puede empezar màs precoz- mente en la fase G^ de las células plasmâticas que en los linfocitos. De manera seme jante puede persistir por mas tiempo en la fase S de las células plasmâticas. La inmunoglobulina sintetizada por un linfocito en el cultivo de c£

PROFASE

'■^S 8h.METAFASE

Bm ANAFASELnî V

TELEFASE

MITOSIS

NTERFASE

FIG. 4 r FASES DEL CICLO CELULAR.

TOMADO DE YOUNG : J. CELL BIOL 14 :3 5 7 ; 1962

38.

lulas puede comprender solo el S% del total de proteinas sintetizadas por la célula, mientras que en una célula plas matica puede abarcar hasta el 43% de las proteinas sintetizadas en un lapso corto de tiempo. Esta correlacion entre la cantidad de inmunoglobulina sintetizada y el tipo de c£ lula, esta directamente relacionada con la demostracion hi£ tologica de un Reticulo Endoplésmico mal desarrollado en los Linfocitos ( 44 ) y de un Reticulo Endoplâsmico granuloso marcadamente desarrollado en las células plasmâticas.

La sintesis de las proteinas especificas es la funcion principal y probablemente la ûnica de las células plasmâticas. La abundancia de RNA citoplàsmico, explica la basofilia y la pironinofilia caracteristicas de las células plasmâticas y el aparato de Golgi muy desarrollado es causa del tipico halo paranuclear o zona clara. El estudio de células plasmâticas por microscooia electronica, ha demostrado que el RNA citoplâsmico esta organizado en forma de granules (ribosomas), unidos a una red bien desarro- llada de Reticulo Endoplâsmico. Todas estas caracteristicas estructurales ahora se relacionan con las funciones complejas de sintesis y secrecion de proteinas. El nucleo de la célula plasmâtica con su cromatina caracteristicamente aglomerada ( DNA ), contiene la informacion genética que rige la estructura de la proteina al ser sintetizada.

39.

La sintesis de RNA ribosômico tiene lugar sobre un DNA que no esta en el nucleolo: El DNA dirige la sintesis del RNAm apropiado. El RNAm para una cadena L ha sido medido como 13 S en un sistema experimental. Es mayor, de lo que podria esperarse para la sintesis de una cadena polipeptIdica con un peso molecular de 23.000. Sin embargo, se ha encontrado que la mayorla de los RNAm de mamiferos contienen un largo tramo de âcido poliadenilico en un extremo del RNAm. La funcion de este âcido poliadenilico es desconocida. Es posible usar el RNAm en un sistema exento de células, siempre que los ribosomas, los factores de iniciacion y de termina- cion, RNAt y las enzimas sintetizadoras de péptidos se encuentran disponibles. Este sistema puede sintetizar proteinas, pero es verosimil, que la maxima sintesis proteica, se pueda lograr, solo cuando sea usado el RNAm con su aparato sintetico homologo correspondiente.

La sintesis de las inmunoglobulinas ( ^5 ), es lle_ vada a cabo realmente por el RNAt, el cual anade aminoacidos de manera sucesiva al extremo en crecimiento de la cadena polipeptIdica trabajando desde el extremo aminotermi- nal al carboxi-terminal. Esta sintesis, ocurre sobre los ribosomas (Fig.5). Ribosomas diferentes son usados para la sintesis de la cadena H (270-30GS) y la cadena L (190-2003). En las células plasmâticas, la sintesis proteica estâ aso-

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41.

ciada con agregados de ribosomas fijos a la merabrana en el Reticulo Endoplâsmico granuloso. En los Linfocitos, es mas comun observarla en conexidn con ribosomas lisos o libres. Como sucede con la sintesis proteica en general, la inmunoglobulina recien sintetizada es puesta en libertad de manera graduai por los ribosomas, comenzando por la primera par_ te de la cadena polipeptidica por sintetizar.

Las diferentes clases de inmunoglobulinas, probablemente sean sintetizadas por células diferentes. No se ha excluido la posibilidad de que una sola célula, segün condiciones, sintetizar do s tipos de inmunoglobulinas diferentes simultanés o sucesivamente, pero la mayor parte de los estudios indican la sintesis de solamente un tipo de inmunoglobulinas por cada célula. Estudios inmunohistoquimicos (46 ), utilizando antisueros monoespecificos marca- dos con flüGxesceina para cada uno de los grupos de inmunoglobulinas, se han demostrado generalmente la sintesis de inmunoglobulina IgC en las células plasmâticas maduras tipicas de tipo Marshall. La inmunoglobulina IgA ha sido localizada su sintesis en células con citoplasma v/acuolado y relativamente mâs abondante, pero que todavia conserva las caracteristicas principales de la célula plasmâtica: la sintesis de la inmunoglobulina IgM se ha relacionado con una poblacion de células algo menores, con relativa-

42.

mente menos citoplasma; estas células han sido clasificadas de forma diversa como células plasmâticas linfocitoides, linfocitos plasmocitoides, células plasmâticas atipicas y linfocitos atipicos. Células plasmâticas ovoides tipicas, con nucleos excéntricos, cromatina aglomerada, nucleolos pro minentes, halo paranuclear y citoplasma basofilo, se hayan ampliamente distribuidas en ganglios, linfâticos, bazo, mé- dula osea, pared intestinal y otros tejidos y organos. Con£ tituyen menos del 5% de la poblacion normal de la médula osea#

lc#-ENSAMBLADO Y SECRECION DE LAS INMUNGGLDBULINAS.-

Las cadenas H y las cadenas L son sintetizadas en cantidades equimolares 6 con un exceso pequeno o modera_ do de cadenas L. El ensamblado inicial ( 45 ) ( 47 ) de la cadena L con la cadena H puede ocurrir mientras la cadena H se encuentra todavia sobre su ribosoma. Sin embargo, la mayor parte del ensamblado ocurre, por lo general, después de que las cadenas han sido liberadas de sus ribosomas en las cisternas del Reticulo Endoplâsmico. Varios factores afectan el ensamblado de las inmunoglobulinas, incluyendo los siguientes:

1) La introduccion y ajuste entre las cadenas H

43.

y L recien sintetizadas.2) El numéro relativo de cadenas.3) La concentracion de cadenas H y L en los sitios

individuales en las cisternas, y4) La velocidad de formacion de los enlaces di

sulfuro. Se puede deducir que el ensamblado se logra con mayor rapidez si se encuentran cantidades equimolares de cadenas H y L complementarias en concentracion equilibra- da en las cisternas. La velocidad de formacion de los enlaces disulfuro, es influida por la proximidad de las cadenas, la disponibilidad de enzimas para el enlace disulfuro y la presencia de grupos suifhidrilico activos en otras proteinas distintas a las inmunoglobulinas. El enlace disulfuro que une las cadenas pesadas H a las cadenas ligeras L. Las vias que han sido descritas para el ensamblado covalentede las inmunoglobulinas las representaremos en el (cuadroj_ n9 (4).

El enlace disulfuro inicial en las 3 primerasvias se encuentra entre las cadenas H y las cadenas L: enla via nS 4 dicho enlace se encuentra entre las cadenas Hy la via n@ 5, el enlace se encuentra entre las cadenas L.La via nQ 5, por lo general, no es una via significativa en la biosintesis normal, pero es importante en la patogenia del exceso de dimeros de cadenas L monoclonales secre —

CUADRO N2 4

n H + L H L + HL

H + L2) H L + H

H g L + L

H + L3) H L + L

H L 2 + H

H + H4) H 2 + L

H 2 L + L

L + L5) LgH" H

H L 2 + H

HLH 2 L2

-> HLH 2 LHz 1-2

HLH L 2

H 2 L2

-» Hz■» H 2 L

Hz 1-2

■ > 1-2-> H L 2

Hz 1-2

VIAS DE ENSAMBLADO COVALENTE DURANTE LA BIOSINTESIS DE LAS INMUNOGLOBULINAS.

TOMADO DE HUGH FUNDERBERG H: BASIC CLINICAL INMUNOLOGY CHAP.9 , 1976.

45.

tados. No hay una sola via de ensamblado que opere para todas las células o para todas las inmunoglobulinas de una clase cualquiera.

Las cadenas L libres pueden ser secretadas antes de 20 minutes después de su sintesis. Las IgG completamente ensambladas pueden ser secretadas entre 30 y 40 minutes de£ pues del comienzo de su sintesis. Un factor variable es la velocidad de formacion del enlace disulfuro, pues para que este se produzca se necesitan aproximadamente de 2 a 20 minutes.

Las cadenas libres, pueden ser descubiertas iti tracelularmente después de liberarse de los ribosomas. Las nuevas cadenas se combinan con las cadenas L para formar la subunidad monomera 73 ( L 2 )# Esta subunidad es laforma intracelular principal de la IgM en los tumores murines de células plasmâticas (48 ). En un case, la molécula del pentâmetro 193 fué la forma principal de IgM intracelular,. La velocidad de sintesis de la IgM e.s aproximadamente de 80 moléculas/células/segundo. Las células B de los ratones atfmicns (49 ) "despojades", pueden ser esti- muladas por la concavalina A y fijada a Sepharrosa para sintetizar anticuerpos. En esta situaciôn, un incremento en la sintesis intracelular de proteinas, incluyendo la

46.

IgM se puede demostrar antes de 10-14 horas y la iniciacion de la secrecion en menos de 24-30 horas. La forma principal de la IgM en este experiments fue el monomers 75 con pequeMas cantidades de IgM 195 polimerizada. La IgM 75 contiene solo pequenas cantidades de carbohidrato, mientras que la IgM 195 contiene el complements enters de o1igosacaridss• En contras te con los tumorss murinos de celulas plasmaticas, las celu_ las de los enfermos con Macroglobulinemia, por Is general, contiene la mayor parte de IgM intracelular en forma de 195. En la mayoria de los sistemas, estudiados la IgM aparece en el medio en su forma inicial 195; por lo tanto, la polimer^ zacion parece ser un process que incluye la adicion de cade_ nas 3 y grupos terminales de carbohidratos inmediatamente an_ tes de su liberacion de la célula o coincidiendo con aquella.

La subclase principal de las IgA en el hombre es sintetizada de manera analoga a la de la IgG, es decir L^ con enlaces disulfuro entre las cadenas H y las cadenas L y entre las dos cadenas H. Parece que HL constituye el principal precursor en el ensamblado. La segunda subclase de IgA no tiene enlaces disulfuro entre las cadenas H y las cadenas L. En su lugar, las cadenas L estan ligadas entre SI por covalencia#

5e ha descrito una tercera subclase en la cual

47.

se Forman enlaces HL pero no existen enlaces HH, con el resultado, de que la IgA sérica existe en una forma (HL^) no covalentemente enlazada que se disocia con facilidad en pre sencia de agentes desnaturalizantes. La evidencia sugiere que aun cuando se observa polimerizacion molecular en el sue r 0 de la IgA, la principal forma intracelular de IgA es el monomero H^L^» es probable, que la polimerizacion y adicion de la cadena 3 ocurra antes de la secrecion por la célula.

Los carbohidratos son anadidos a las moléculas de inmuncglobulinas en una sucesion ordenada comenzando con la N-acatilglucosamina la cual enlaza el oligosacarido al residue apropiado de aminoacidos en la cadena polipeptidica. Las hexosatransferasas anaden los azucares apropiados a la cadena de carbohidratos; los carbohidratos anadidos incluyen los grupos manosa, galactosa, acido sialico y finalmente fucosa. Aunque por lo general, se considéra que el carbohidrato facilita la secrecion inicial de las moléculas de inmuncglobulinas por la célula y su contacte subsiguien- te con las membranas, el carbohidrato no résulta esencial para la secrecion por la célula ya que las cadenas L que no poseen carbohidratos, oueden ser excretadas solas.

Se ha logrado oenetrar ccnsiderablemente en el control genético de la sintesis de las inmuncglobulinas

48.

mediants el estudio de los tumores humanos que sintetizan formas mutantes de inmunoglobulinas. Estas pueden ser enfermedad de cadenas pesadas o ejemplos de Mieloma Multiple, en los cuales, solo se sintetizan fragmentes de cadenas L. Con el estudio de las células plasmaticas murinas, que experimentan mutaciones ( 49 j se han obtenido considerables conocimientos sobre los mécanismes de la biosintesis de las inmunoglobulinas. Taies mutaciones suceden de manera espon- tânea in vivo, pero los estudios de laboratorio han iden- tificado las celulas que experimentan mutacion,medido su frecuencia y definido los factores que quizas influyan sobre la velocidad de las mutaciones. Las variantes son blo- queadas en diferentes étapes de la sintesis ensamblado y secrecion de las inmunoglobulinas y estes bloquées afectan mas comunmente las cadenas L.

En los tumcres murinos de células plasmaticas, el medicamento citotoxico Melfalan se acompano de las tasas mas altas de mutacion. Rare vez se encuentra un enferme con células plasmaticas anormales y otras manifestaciones de Mieloma Multiple, en quien np se descubran proteinas anormales en el suero 6 en la orina. Los estudios con inmuno- fluorescencia pueden descubrir las inmunoglobulinas inter- celulares en estas células plasmaticas. Parece ser, que existe un defecto en la biosintesis en estes enfermos

49.

que, da por resultado la produccion de una forma de inmunoglobulina que no es secretada por la célula.

Id.- DESORDENCS EN LA SINTESIS DE LAS INMUNOGLOBULINAS.-

Los desordenes en la sintesis de las inmunoglobulinas estan expuestos de forma esquematica en el ( cuadro n9 5 ).

le.- METABOLISMO DE LAS INMUNOGLOBULINAS.-

La estimulacion antigénica proveniente de muchas fuentes es un factor clave para la sintesis continua de inmunoglobulinas en los sujetos normales. En los animales criados en medios exentos de microorganismos se encuentran tasas muy bajas de sintesis de inmunoglobulinas. En el otro extreme, se encuentra aumento de la sintesis de las inmunoglobulinas en los enfermos con infeccion cronica. Aunque es obvie que la estimulacion antigénica esta asociada con el aumento de la sintesis de las inmunoglobulinas, la manera como un mécanisme de refeccion contrôla esta sintesis, es desconocida. A medida que la infeccion va desapareciendo, el patron normal para la sintesis de las inmunoglobulinas disminuye de manera graduai. Posibles indicios de estos mécanismes de control son propercionados por los estudios

CUADRO N2 5

DESORDEN ANORMALIDAD SERICA

I ) SINTESIS EQUIMOLAR ; H = L

n ) SINTESIS NO EQUIMOLAR ; L > H

® EXCESO DE L

SOLO L

m) NO SINTESIS : H + L

PROTEINA HOMOGENEA EN SUERO

■» PROTEINA HOMOGENEA EN SUERO +

PROTEINA DE B EN C E-JO N ES

■> PROTEINA DE B ENCE-JO NES

HIPOGAMMAGLOBULINEMIA

m) MUTACIONES ESTRUCTURALES:

® ENF. CADENAS PESADAS

( D Va MOLECULAS

© MIELOMAS CON DELECION

BANDA 0 PICO EN LA E.F. SERICA

^ PROTEINA HOMOGENEA EN SUERO

^ PROTEINA HOMOGENEA EN SUERO

DESORDENES EN LA SINTESIS DE LAS Igs

AUTOR: E.C. f r a n k l i n , 1977

51.

recientes que demuestran factores de bajo peso molecular, asociados con ciertos tipos de celulas plasmaticas malignas 0 de linfocitos. Estos factores parecen suprimir la sintesis de inmunoglobulinas normales.

Ni los factores dç control, ni los sitios reales del catabolismo de las inmunoglobulinas ( 00 ) (51 ) han sido establecidos de manera positiva. Parece claro que es esencial una region Fc intacte para su catabolismo normal. En los estudios de transporte de las moléculas de IgG el fragmente Fc podria inhibir competitivamente el transporte de moléculas complétas de IgG. Se desconoce que zona del fragmente Fc contrôla el catabolismo de toda la molécula.

La eliminacion de los grupos de acido sialico o la reduccidn de los enlaces disulfuro intercatenaries no parecen alterar la velocidad del catabolismo de las moléculas de IgG. Varies estudios apoyan el punto de vista de que las moléculas de inmunoglobulinas se encuentran unidas a receptores y que esta union influye importantemente en el catabolismo de la molécula. El punto de vista principal es que la union a estos receptores protege la inmunoglobulina de catabolismo y constituye una etapa necesaria para la captacion celular especifica o el transporte de la mol£ cula unida. Por lo tanto, en e%ta hipotesis se piensa que

52.

las moléculas no unidas de IgG son susceptibles de ser catabolizadas. Poco es lo que se sabe en relacion a los de- talles del catabolismo de las inmunoglobulinas IgA, IgD e

ig .

Las investigaciones han atribuido un papel principal al sistema digestive en este proceso catabolico. Los receptores Fc para las IgG fuaron identificados en las mi- crovellosidades de las células de la mucosa intestinal. Se postula la existencia de receptores semejantes sobre otras membranas del organisme que requieren el transporte de las inmunoglobulinas. La IgG se transmite normalmente a través de la placenta de la madré al feto, especialmente en el tercer trimestre del embarazo siendo este, un proceso act_i vo, ya que en muchos cases, la concentracion de IgG en el suero del feto es mayor que la concentracion sérica de la madré.

En los enfermos portadores de gammapatia monoclo_ nal se encuentran aumentadas las confluencia.s plasmaticas y corporales de la inmunoglobulina G (IgG) y existe de la misma forma un aumento de la velocidad de la sintesis de la IgG ( ). La tasa de recambio aumento en todos los sujetos estudiados y la vida media en el plasma se hallo acor_ tada en la mayoria de los enfermos. Las concentraciones

53.

elevadas de IgG monoclonal son debidas principalmente al aumento de su sintesis y no a la supervivencia prolongada de la IgG con catabolismo reducido. La sintesis de IgG no no se correlaciono con el diagnostico clinico ni con la gravedad de la enfermedad en cada paciente individual.

IV.- MIELOMA MULTIPLE

55.

1.- CONCERTO.-

El mieloma multiple (sinoniraos: enfermedad de Kahler, plasmocitoma difuso o mielomatosis) es la forma mas frecuente de discrasia de células plasmaticas.

Ee caracteriza por la afectaciôn del sistema he- matopoyético, con la proliferacidn de las células plasmaticas y aiteraciones prédominantes ligadas a la infiltracion de la médula ésea, aunque no exclusivas.

la.- INCIDENCIA.-

La incidencia del mieloma ha aumentado aparente-mente en los ûltiraos anos y las estadisticas de mortalidadmuestran ahora una incidencia que oscila entre 2-3/100.000 (53-56).

En distintas clinicas de Estados Unidos y Europa, el mieloma se ve actualmente con la misma frecuencia que la enfermedad de Hodgkin y que la leucemia linfocîtica cré nica (53, 54, 57-59).

La mejora de las técnicas diagnostico y probablement e el aumento absolute del mieloma junto con las discra-

56 •

sias de celulas plasmaticas afines, ha contribuido al aumento aparente de la incidencia del mismo.

En estudios recientes estan igualmente afectados los hombres y las mujeres, si bien en estudios anteriores habia una preponderancia significative del aexo masculine (3:1) (60,61), El cambio en la distribucion de la enfermedad en los sexos no se sabe si es debida a una disminucidn en los hombres o a un aumento en las mujeres* (54, 57),

Se ha descrito una frecuencia relativamente mas alta y un comienzo mas precoz en individuos de raza negra, en comparacidn con las personas de raza blanca en el area de Nueva York (53).

La edad de comienzo de los sintomas del mieloma oscila entre la juventud avanzada y la vejez, con una mayor preponderancia entre los 50 y 60 anos (58, 60-63).

lb.- ETIOLOGIA*-

Al igual que en la mayoria de los transtornos neoplàsicos, se sabe poco de los factores etiologicos. Se habla del posible papel de la inflamacion cronica, las reac

57.

clones cronicas de hipersensibilidad, la infeccion cronica, la edad y los factores hereditarios.

Con bastante frecuencia se tiene conocimiento de un traumatismo que afecta especialmente a la columna verte bral, en los meses que preceden a las manifestaciones clinicas, sin que se pueda establecer con certeza una relacion de causa a efecto.

En el mieloma no se han encontrado anormalidades del cariotipo caracter1sticas, aunque se ha observado una gran variedad de inconstantes anormalidades cromosomicas, tales como: aneuploidismo, poliploidismo, seudopoliploidi£ mo y diverses anormalidades estructurales (deleciones, tra£ locaciones, rotures de cromatides y cromosomas gigantes).La diversidad de estas anormalidades sugiere que deben ser secundarias al estado neoplasico, mas que anormalidades g£ neticas primaries (64-70).

Ic.- CARACTERISTICAS CLINICAS.-

MIELOMA PRESINTOMATICO ("PREMIELOMA").-

Los rasgos clinicos describes en anos anteriores son los que ahora se reconocen como caracteristicas de la

58.

enfermedad avanzada. En muchos casos el estado sintomatico clinicamente patente del mieloma va precedido por un significative! période asintomatico o presintomatiço y esto se ha visto mediante electroforesis del suero o de la orina, de anormalidades proteicas caracteristicas de tipo monocle nal (59, 62, 71-78).

En otros casos, la primera sugerencia de una ano£ malidad proteica de tipo monoclonal fue el hallazgo en un estudio rutinario una velocidad de sedimentacion globular acelerada o una inexplicable proteinuria persistante. En todos los casos de proteinuria inexplicada se ha de considérer la posibilidad de que exista una proteinuria de Ben- ce-3ones y practicar un analisis electro'for et ico de las pro_ teinas urinarias. Esto es particularmente importante por el riesgo de précipiter una anuria irreversible por pielografia intravenosa en pacientes con proteinuria de Bence-Jones (79-

83).

Hasta ahora es imposible conocer la duracion del periodo presintomatico, pero al parecer dura 20 anos o mas (58, 73, 77, 84, 85).

Los motivos mas habituales de la primera consulta médica son manifestaciones esqueléticas y neurologicas. Es

59.

mas raro que llamen la atencidn los sintomas de anemia, un sindrome hemorragico o signos renales. A veces, lo que conduce al diagnostico es el adelgazamiento o una afectacion del estado general (86-88).

MANIFESTACIDNES ESQUELETICAS.-

Los dolores oseos son las primeras y prédominantes manifestaciones en la mayoria de los pacientes cuando el mieloma se hace sintomatico. Los dolores esqueleticos inicialmente pueden ser ligeros y transitorios o repenti- nos y graves con dolores en la columna vertebral, costillas o extremidades æ realizar un movimiento brusco o un esfuer- zo. El inicio abrupto o la exacerbacion del dolor generalmente indican una fractura patologica.

Segun progress la enfermedad, aparecen mas y mas manifestaciones rradiologicas de destruccion osea, dando lugar frecuentemente a importantes deformidades esqueléticas, sobre todo del esternon y caja toracica que acortan la columna vertebral.

Los tumores no son muy frecuentes, e incluso muy raros en los huesos largos. Se encuentran sobre todo en los huesos pianos: parrilla esternocostal, clavîculas, crestas

60.

iliacas, craneo y raaxilar inferior, siendo preciso buscar- los por palpacion minuciosa. Se presentan como tumores blan_ dos subcutaneos y a veces se observa la clasica crepitacion en câscara de huevo*

En la mayoria de los pacientes aparecen en el examen inicial por rayos X multiples lesiones osteoliticas (en ”sacabocados”) que aumenta el numéro y tamano a medida que progresa la enfermedad* A veces las radiografias iniciales pueden ser negatives o mostrar simplemente una osteoporosis difusa sin lesiones osteoliticas. En estos casos los estudios histolôgicos han demostrado una infilt'racidn difusa de los espacios medulares por células plasmaticas, con adelgazamiento general de las trabeculas ôseas no detectable mediante las técnicas radiolôgicas habituales; posteriormente desarrollaron lesiones osteoliticas cuando la enfermedad avanzo•

A veces las manifestaciones de la columna vertebral, inicialmente con osteoporosis y mas tarde aparecen con el desarrollo de un progresivo colapso vertebral, con las caracterIsticas deformidades "en vertebra de peseado" de los cuerpos vertébrales con depresiôn del esternon (pectus cavum)*

61.

Los avances significatives en el campo de la qui- raioterapia y en el tratamiento general del mieloma realiza- dos en los ultimes anos pueden ahora, lograr la detencion de la progresiôn de la enfermedad por muchos meses y anos con control de las manifestaciones esqueléticas y de todo tipo , en la mayoria de los casos •

En algunos casos el mieloma aparece como una lésion esquelética aparentemente simple. Estas lesiones son llamadas comunmente plasmocitomas solitaries; muchos casos acaban por desarrollar una enfermedad diseminada, a pesar de que la lesion primaria sea extirpa.da quirurgicamente o irradiada. Por lo que antes de calificar de "solitario" a un plasmocitoma esquelético se debe hacer un estudio cuiUa doso de la medula osea de diverses sitios alejados del mis_ mo y ademas dejar un intervals del orden de 10 anos con ex£ menes periodicos. En los casos de plasmocitoma aparentemen_ te solitaries casi invariablemente se pueden demostrar anor_ malidades proteicas de tipo monoclonal.

Hay algunas descripciones del mieloma con lesiones osteoscleroticas, pero son raras. En un pequeno numéro de casos se ha visto recalcificacion de lesiones osteoliticas después de la irradiacion o de la quimioterapia efecti- va. Este patron se ha de diferenciar de aquellos con esteos_

62.

clerosis per primun (57, 89-93).

MANIFESTACIQNES CLINICAS DEBIDAS A LAS ANORMALIDADES PROTEICAS. —

En el mieloma multiple podemos encontrar cuatro tipos de manifestaciones clinicas debidas a las anormalidades proteicas;

1.- Susceptibilidad a las infeccionesEn muchos casos de mieloma aparece un aumento de

susceptibilidad frente a las infecciones bacterianas, particularmente frente a las neumonias neuraococicas, resultado de una alteracion de la capacidad para fabricar anticuerpos ( 94.-100).

Esto se refleja generalmente en un descenso de la concentracion sérica de IgG, IgA e IgM normales independieii temente del tipo de proteina monoclonal elaborada.

Otros estudios hablan de que tanto.la disminuciôn de la produccion como la aceleracion del catabolismo de las inmunoglobulinas contribuyen a esas deficiencias (58, 99,

101, 102).

El herpes zoster y la varicela ocurren con mayor

63.

frecuencia en el mieloma que en otras discrasias de células plasmaticas pero aparentemente no mas que la enfermedad Hod£ kin y en el linfosarcoma (82, 103).

La susceptibilidad a otras infecciones viricas no esta aumentada.

Estudios a cerca de rechazo de homoinjertos han demostrado un aumento significativo del tierapo de rechazo, indicando que las deficiencias inmunologicas del mieloma pueden incluir los mécanismes de inmunidad vehiculizados por células (58, 82, 99).

2.- Manifestaciones hemorraqicas

Habitualmente, las manifestaciones hemorragicas son discretas en el mieloma. Las manifestaciones mas habituales las constituyen las petequias, y sobre todo las equ£ mosis, epistaxis y gingivorragias. Pero es posible que las manifestaciones hemorragicas sean de tal intensidad que a- menacen la vida del enferme.

La trombopenia puede ser responsable, pero la c£ fra de plaquetas puede ser normal presentando el enferme m£ nifestaciones hemorragicas. Otras veces se observan anormalidades en la hemostasia, siendo estas muy variables. Entre

64.

otros:- Transtorno de la hemostasia primaria con alar-

gamiento del tiempo de sangria mas de lo que deberia por las cifras de plaquetas# El test de generacion de trombo- plastina puede descubrir un deficit en factor plaquetario 3, siendo este intrinseco que traduce una verdadera trombopa- t£a mas que la inhibicion del factor por la paraproteina, como sucede en la Macroglobulinemia de Ualdenstrom;se han visto interacciones con diferentes factores de la coagula- cidn, pero son muy raras©

- El deficit en factor Stuart parece ser una consecuencia de la disproteinemia; no se obserba mas que en ca-so de amiloidosis que absorberia electivamente el factor X.

- Se ha senalado un aumento del factor VIII no e£pecffica, pues se ha visto en otras afecciones.

- El alargamiento del tiempo de trombina constitu_ ye una de las anomallas mas frecuentemente encontrada# En estos casos, la paraproteina puede comportarse como una a£ titrombina con caracteristicas aproximadas a la heparina, pero mas frecuentemente actûa inhibiendo la polimerizacion de la fibrina. En estos casos la densidad optica del coagule esta disminuida con el fotometro.

65.

-Se produce también lesion de la pared capilar, por infiltracion de sustancia paraamiloide o por enlenteci- miento circulatorio debido a la hiperviscosidad de la sangre (104).

3.- Sensibilidad al frio

Esta se puede producir por globulinas monoclonales que son crioprecipitables. Estos sintomas son fenomenos de Raynaud; alteraciones circulatorias y a veces, trombosis y gangrenas incluso despues de una ligera exposicion al frio. (82, 105-108).

4.- Sindrome de hiperviscosidad

En algunos casos de mieloma multiple con IgG mono_ clonal con una alta viscosidad intrinseca aparecen alteraciones circulatorias, sobre todo a nivel del sistema nervio_ so central y de la retina (108-112).

DISFUNCION RENAL.-

Las manifestaciones renales del mieloma son muy frecuentes. La asociacion entre la proteinuria de Bence-Oo- nes y la alteracion renal funcional ("mieloma renal"), se ha relacionado con la precipitacion tubular de estas protel_ nas y la obstruccion debida a la formacion de cilindros ( 60-

6e.

61 )• Estudios inmunohistoquimicos han demostrado proteina de Bence-Dones en el citoplasma de las celulas tubulares, conteniendo muy poca cantidad de la misma los cilindros (113, 114).

Se ha visto también que la proteina de Bence-3o- nes ademas de ser excretada por los rihones era cataboliza- da por los mismos. Con el fallo renal progresivo esta funcion catabolica también desciende (115-117).

Se han descrito defectos especificos en la reab- sorcion tubular renal, incluyendo el sindrome de Fanconi del adulto en asociacion con la proteinuria de Bence-Jones, indicando que ciertas proteinas de Bence-Jones tienen capacidad para interferir los mecanismos de transporte tubular especifico, quizas a causa de la interaccion directa ( proteina-proteina) con los constituyentes del citoplasma de las células tubulares,

Aun no se ha encontrado correlacion entre el tipo antigénico de proteina de Bence-Jones y su potencial nefrotoxicidad. El hecho de que la nefrotoxicidad no es comûn a todas las proteinas de Bence-Jones se demuestra por el man- tenimiento de una aparentemente normal funciôn renal con importante proteinuria de Bence-Jones. Por lo que ademas de

67.

la proteinuria de Bence-Jones contribuyen diverses factores al fallo renal en el mieloma, particularmente la hipercalcemia, la hiperuricosuria y la deshidratacion disminuida ultimamente debido a avances terapeûticos (82, 105, 117, 118).AMILOIDOSIS.-

Se encuentra amiloidosis en el 10% de los casos de mieloma. Estas formas se aislan, pues el amiloide no tiene exactamente las caracter1sticas tintoriales de la amiloidosis sistémica reactiva, antiguamente denominada secundaria, a una supuraciôn crônica; de ahi el nombre de paraamiloide.

Tampoco la reparticiôn topografica es analoga. Re_ cuerda a la amiloidosis priraitiva tipo Lubarsch. El higado, bazo, rinon, estân raramente afectados; el paraamiloide esté sobre todo en el tubo digestive, especialmente la lengua que aparece voluminosa, dolorosa y equimotica; el aparato circulatorio especialmente el corazôn, condicionando una insuficiencia cardiaca irréductible; la piel en forma de in_ filtraciones a nivel de los pârpados y dedos de la mano, que aparecen "apretados", de tinte lila, equimosis causada por infiltracion de la pared de los capilares; finalmente, las articulaciones y las vainas tendinosas pueden producir a n£

68 •

vel de la muheca un sindrome del tunel carpiano.

Los signos de amiloidosis predominan a menudo o preceden a los signos del mieloma. Pueden faltar totalmente los sintomas oseos, clinicos y radioldgicos. Esto sucede e£ pecialmente en los mielomas con proteinas de Bence-Jones y mas raramente de tipo IgA. Sea cual sea, la presencia de proteina de Bence-Jones es constante.

También hay amiloidosis puramente anatdmicas, cu- prueba es dificil hacer durante la vida del enfermo. No siem pre es positiva la prueba de Paunz al rojo Congo. La biopsia rectal ofrece mayores posibilidades de positividad. Recien- temente se hace uso de la biopsia modular y la coloracidn por la tioflavina T y el examen con luz de Wood, para el diagnostico de la misma. (119).

MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS.-

Las manifestaciones neurologicas aparecen en un significative! porcentaje de casos de mieloma (61, 82).En estos pacientes gravemente enfermos, incluyendo los ure- micos son frecuentes la confusion y el delirio.

La compresidn directa de la medula espinal, de las

69.

raices, de los nervios craneales o de los nervios perifé- ricos pueden deberse al mieloma per se o bien resultar de la fractura patologica de los cuerpos vertebrales u otro hueso.

La compresidn de la médula espinal origina para- paresia y en ultimo extreme paraplejia, siendo esta una complicacidn que requiere temprana atencion con laminecto- mia descompresiva seguida de irradiacion local.

La infiltracion de los nervios perifericos y de las raices por amiloide puede causer neuropatias periféri- cas o sintomas radiculares, que generalmente son simétricos y van asociados a otros sintomas de amiloidosis tales como macroglosia, manifestaciones cardiacas y sindrome del tunel carp iano.

El mieloma raramente présenta polineuropatias sin un tumor demostrado o una infiltracion amiloiddtica. Si ap£ recen presentan los mismos rasgos que las polineuropatias de origen oscuro asociadas a enfermedades neoplasicas (61, 62, 82, 120, 121).

La leucoencefalopatia multifocal también se ha descrito asociada al mieloma (122).

70.

Ocasionalraente se ha asociado al mieloma algunas miopatias con afectacion principal de grupos musculares proximales, siendo su patogenia oscura.

ARTRITIS.-

Los signos y sintomas articulares varian desde l_i géras artralgias transitorias hasta artritis reumatoidea progresiva con las caracterIsticas deformidades articulares y nôdulos reumatoideos todos ellos asociados con todas las discrasias de células plasmaticas incluyendo el mieloma cl£ nicamente patente (123-126).

No se pueden distinguir si las manifestaciones articulares son secundarias a las anormalidades de las gammaglobulines o si la discrasia de células plasmaticas se d£ sarrolla como consecuencia de una artritis reumatoidea de larga evolucion por estimulacion reticulo endotelial cron£ ca.

En muchos casos aparecen sintomas atipicos artic£ lares al mismo tiempo que otras manifestaciones de una dis— arasia de células plasmaticas (dolores oseos, proteinuria de Bence-Jones) . En estos casos es probable que las mani- festqciones articulares sean secundarias a la discrasia de

71.

célülas plasmàticas y muchas veces se deben al depàsito de amiloide en los tejidos periarticulares (62, 123, 125 - 128).

LEUCEMIA DE CELULAS PLASMATICAS.-

Ocasionalmente se puede observer un cuadro clinico compatible con el mismo con hepatomegalia y esplenomega- lia y recuente leucocitario superior a 15.000 elementos con mas del 50% de células plasmàticas (61, 129, 130).

Los sintomas y signos en estos casos son analogos a otro tipo de leucemias, con pérdida de peso, anemia y manifestaciqnes hemorrâgicas. Las células de la sangre perif£ rica pueden ser plasmocitos tlpicos o formas atipicas e inmaduras.

La proteinuria de Bence-Jones y las anormalidades de las globulinas séricas ocurren con la misma frecuencia que en el mieloma. La mayoria de los casos siguen un curso clinico agudo o subagudo (130).

NEOPLASIAS ASOCIADAS.-

En distintos estudios se ha apreciado un aparente

72.

aumento de la incidencia de neoplasias no reticulares en pacientes afectos de mieloma, particularmente carcinoma de intestine, marna y tracto biliar (59, 82, 84, 131,132).

Los tipos de tumores primaries encontrados en pacientes con mieloma évidente son similares a los encontrados en pacientes con discrasia de células plasmaticas asintomatica asociada con neoplasias no reticulares. La significacion de esta asociacion es desconocida.

2.- ANAL 15 IS DE LOS METODOS DE LABORATCRIO UTILIZADOS PARA EL DIAGNOSTICO DEL MIELOMA MULTIPLE.-

El analisis de las proteinas- moncclonales en suero 0 orina, requieren un método de screening sensible y rapide para detectar la posibilidad de una proteina monoclonal y un ensayo especifico para identificar si se trata de una clase de cadena pesada. o de un tipo de cadena ligera; la electro foresis sobre membranes de acetato.de celulosa es el mejor test utilizado. Despuis de esta técnica la inmuno_ e1ectrofor es is con antisueros monoespecificos debe ser em- pleada para confirmer la presencia de una proteina monoclonal y para distinguir la clase de inmunoglobulina y el tipo de cadena ligera présente.

HZ.

La electroforasis de las proteinas del suero debe ser hecha en todos los casos en los cuales, el Mieloma Multiple, la macroglobulinemia o la miloidosis sean sospecha- das. Ademas, la electroforesis esta indicada en cualquier paciente, con debilidad o fatiga inexplicada, anemia, elevacion de la velocidad de sedimentacion, dolor lumbar, osteoporosis, lesiones osteoliticas o fracturas, deficiencia de inmunoglobulinas, hipercalceraia, proteinuria de Bence-Jo- nes, insuficiencia renal o infecciones récurrentes. La electroforesis de las proteinas del suero debe también ser realizada en paciente con neuropatia periferica, sindrome del tunel carpiano, insuficiencia cardiaca congestiva refrac- taria, sindrome nefrotico, hipotensidn ortostatica o sindrome de malabsorcidn intestinal, ya que una banda locali- zana un pico alto de base estrecha en la electroforesis puede fuertemente sugerir la existencia de amiloidosis primaria.

Una de las ventajae de la membrana de acetato de celulosa sobre el papel de filtro para la electro fores is, es la reduccion en la absorcidn del suero sobre el medio de soporte. La absorcidn reducida hace posible user una pequena cantidad de suero ( 0,7 microlitros ) y también résulta en mener borramiento y en una separacidn mas nitida de las distintas bandas proteicas. Sobre el acetato de la ce-

74.

lulüsa, lao<,, globulina es muy bien separada de la albumina,

mientras que sobre el papel de filtro la , globulina es

encontrada en el pico de la albumina. Tal separacidn nitida,

prueba una sensibilidad mayor para el acetato de celulosa,

lo cual es una ventaja muy importante, Ademas en algunos ti

pos de Mieloma, macroglobulinemia y gammapatia monoclonal de

significacion desconocida esta asociada con bandas discretas

0 picos que pueden ser muy pequenos, particularmente en la

gammapatia monoclonal de significacicn desconocida, amiloido^

sis y enfermedad de cadena pesada, y que por tanto, no pue

den ser detcctado sobre el papel de filtro. Ctra ventaja de

la membrana de acetato de celulosa sobre el papel de filtro

es que la separacion de las proteinas, ocurre en menos de 15

minutes, en contraste con las 15 horas que se necesitan

cuando se utiliza papel de filtro.

2a.- ELECTRQF0RESI3 DEL SUERO.-

La electrofores is sarica se debe realizar sobre

membrana de acetato de celulosa. Las inmunoglobulinas pue

den aparecer desde la région hasta la region ^ . El

fibrinogeno aparece como una banda discreta entre el pico

de la ^ y ». Por elle, uno debe examiner la muestra para

coagulo cuando una banda pequena localizada, sea vista en

el âreap>-cT. Un coagulo puede sugerir que el plasma ha-

bia coagulado desoués de que la electro fores is hubiese si-

do hecha. Si no se ve coagulo, si el fibrinogeno esta pre-

75

sente. Si la banda desaparece, cuando la electroforesis es repetida, esto prueba la presencia de fibrinogeno. Las inmunoglobulinas (IgG,IgA,IgM,IgD, e IgE), constituyen el componente , pero elles también pueden ser encontradas en la region y la IgG se puede extender hasta la region

2 globulina.

Un descenso en la albumina y un aumento de las fracciones y y ocasionalmente en la region ^globulina, son hallazgos no especificos, vistos en procesos inflamatorios (inflamacion tisular y destruccion de tejidos), tal como infecciones y enfermedad metastasica.Los picos anchos de la gammaglobulina con bordes muy se- parados, son vistos en infecciones cronicas, enfermedades del tejido conectivo y enfermedades de higado.

Raramente dos bandas de albumina (bisalbuminemia) son encontradas; esta es una anormalidad familiar que no produce sintomas.

La hipogammaglobulinemia esta caracterizada por un neto descenso en el componente gamma (inferior a 0,6 gr/dl) y el diagnostico debe ser confirmado, cuantifica- do el nivel de inmunoglobulinas. La hipogammaglobulinemia puede ser congenita (tipo Bruton) o adquirida (idiopatica

76.

0 relacionada con sindrome nefrotico Mieloma Multiple, ami

loidosis, L.L.C., linfoma o tratamiento con corticoesteroi des ).

Un aumento discrete de la banda ^ asociado con un

descenso en la banda , sugiere el diagnostico de Mieloma

Multiple o Amiloidosis. En este case, la proteinuria de

Sence-Jones, esta a menudo presente; la practica de inmuno-

electroforesis en suero y orina esta indicada.

Un gran descenso en la fraccione^^ globulina es

generalmente debido a una deficiencia congenita de cx^anti-

tripsina y puede estar asociada clinicamente con infeccio

nes pulmonares récurrentes, enfermedad pulmonar obstructiva

cronica, hepatitis cronica agresiva o Cirrosis hepatica

constituida.

Una proteina monoclonal, generalmente aparece en

la electroforesis serica, como un pico estrecho o como una

banda densa y discreta en la region ^ , (3) o * 2 sobre la

membrana de acetato de celulosa. Por el contrario, un ex-

ceso de inmunoglobulinas policlonales (teniendo uno 0 mas

tipos de cadena pesada, con ambos tipos K y A de cadenas

ligeras) hacen un pico de base ancha 0 banda ancha que ge

neralmente se encuentra limitado por la region .

77.

Ocasionalmente, un suero contiens dos proteinas monoclonales de diferentes clases de inmunoglobulinas, y a esta situacion se la denomina gammapatia biclonal. Un pico homogeneo es mas sugestivo de gammapatia monoclonal de significacion desconocida, Mieloma Multiple o macroglobulinemia; pero picos monoclonales pueden también aparecer en la amiloidosis primaria y en el linfoma. Ütras condiciones, pueden sugerir la existencia de una proteina monoclonal en el suero. Por ejemplo un pico ancho y grande en la region

globulina puede représenter complejos libres de hemoglobins haptoglobins résultantes de hemolisis. El suero en estas condiciones toma una coloracion rojiza y debe sugerir la posibilidad de hemolisis, en este caso, otras muestras de suero del paciente deben ser obtenidas. Grandes aumentos de transferrins en pacientes con anemia por deficiencia de hierro pueden presentarse como una banda localizada en la region ^ , esto, puede sugerir la existencia de una proteina monoclonal. En el sindrome nefrotico el aumento de 0 globulinas (o ambas) puede simuler una banda monoclonal de movilidad rapida, siendo confundido con una proteins monoclonal. Sin embargo, la asociacion de un nivel bajo la albumina e hipogammaglobulinemia debe orientâmes hacia el diagnostico correcte,ademas, el patron urinario esta constituido fundamentalmente de albumina.

78.

Las infecciones cronicas, enfermedades del tejido conectivo y enfermedades cronicas del higado, muestran a menudo un pico de gammaglobulina de base ancha (policlonal), particularmente en la hepatitis cronica activa, en la cual, el componente gamma puede ser de 4-5 gr/dl o mas.

Esta gran banda de gammaglobuliha puede ser con- fundida con la vista en el Mieloma Multiple o en la macroglobulinemia. Ocasionalmente, procesos linfoproliferativos tienen un aumento policlonal de las inmunoglobulinas y por otra parts una proteina monoclonal, puede aparecer en la membrana de acetato de celulosa con base ancha induciln— donos a pensar erroneamente que se trataria de una gammapatia policlonal; cuando esto ocurre suele ser debido a agregados polimeros de la inmunoglobulina presente (generalmente IgA) debiendo realizarse entre todos estos casos inmunoelectroforesis.

Debemos senalar, que un enferme puede tener una proteina monoclonal en el suero y la concentracion total de las proteinas y el valor de la y de la globulina en contraste dentro de los limites normales. Un pequeno pico monoclonal puede encontrarse oculto entre la region ^ y no visualizarse en el patron electroforetico. De hecho, el patron electroforitico en acetato de celulosa, puede ser

79.

normal y existir una proteina monoclonal, por ejemplo, una cadena ligera monoclonal (proteinemia de Bence-Jones) es vista raramente mediante electroforesis serica. En los casos de Mieloma IgD, la proteina monoclonal aparece como una pequena banda muy poco evidente y a menudo en la enfermedad de cadena pesada no se evidencia la proteina monoclonal en la electroforesis serica. De hecho, el patron electroforetico del suero es normal en la mitad de los casos de enfermedad de cadena pesada y una banda ancha pequena en la region 2 " ss la unica normalidad electroforetica en los casos restantes de enfermedad de cadena pesada oC . La caracter1stica banda estrecha o pico estrecho en la electroforesis sugestivo de una proteina monoclonal, es raramente visto en la enfermedad de cadena pesada.

En la enfermedad de cadena p e s a d a , en el patron electro foretico es normal salvo que existe hipogammaglobulinemia y la aparicion de una banda estrecha en estos casos es excepcional. En la enfermedad de cadena pesada ^ , se ve generalmente una banda localizada en el area pero a menudo es ancha, heterogenea y mas sugestiva de una proteina policlonal, que monoclonal. Por ello, un valor normal para los componentes de patron electro foretico pueden aun contener una proteina monoclonal, de aqui, que en la inmunoelectroforesis sea crucial para el diagnostico.

80.

2b*- INMUNOELECTROFORESIS DEL SUERO.-

La inmunoelectroforesis es necesaria para la iden- tificacion de la proteina monoclonal y para la détermina- cion de la clase de cada cadena pesada y del tipo de cadena ligera. Debe ser realizada cuando una banda estrecha o pico estrecho es encontrado en la electroforesis de acetato de celulosa o cuando el Mieloma Multiple, macroglobulinemia, amiloidosis o desorden relacionado es sospechado por el clinico. Es particularmente util para determinar cuando un plasmocitoma solitario esta localizado o no. Despues de terapia con radiacion tumoricida, una proteina monoclonal de un plasmocitoma solitario desaparece; su persisten- cia tras la terapeutica, dicha sugiere la existencia de Mieloma Multiple difuso.

La inmunoelectroforesis, es esencial para diferenciar un aumento policlonal de un aumento monoclonal.. Anti- suero monoespecifico debe ser utilizado para determinar si el aumento de una clase de cadena pesada esta asociado con un aumento de clase de cadenas ligeras K o \ si el exceso proteico es monoclonal; por el contrario si el exceso proteico es policlonal, existira un aumento de ambos tipos de cadenas ligeras.

81.

El aumento policlonal de las inmunoglobulina es

ta generalmente asociado con un proceso inflamatorio, tal

como infecciones cronicas, enfermedades de tejido conecti

vo o enfermedades cronicas del higado. Por otra parte, una

proteina monoclonal suele estar asociada con un proceso

neoplasico o potencialmente maligno.

En el Mieloma Multiple, un antisuero monoespeci-

fico frente a cadenas pesadas , ^ , , G o $ y frente a

cadenas ligeras K o A , producen un arco de precipitacion

frente a la cadena pesada que se trate y otro arco similar

de la cadena ligera. K o X . La mayoria de los arcos de

precipitacion se forman dentro de las primeras 24 horas.

En la macroglobulinemia, antisuero/A y antisuero

K 0 A produce un arco de precipitacion danso localizado.

A veces, la proteina IgM monoclonal no muestra una ancrma-

lidad acompahante de cadenas ligeras y ello sugiere una en

fermedad de cadena pesada y M . Sin embargo, la adicion de

un agente reductor tal como el ditiotreitol o el mercaptoe»

tanol en el suero produce una preparacion que puede gene

ralmente ser identificada como proteina monoclonal IgM K

0 IgM A , cuando la inmunoelectroforesis es repetida. Para

estas situaciones puede ser de utilidad la inmunofijacion

(133) (134).

82.

En la inmunoelectroforesis de una IgG monoclonal,

la anormalidad en el arco de precipitacion, puede ocurrir

desde la region ^ a la region El aumento policlonal

de una inmunoglobulina especifica a menudo produce un arco

de precipitacion localizado de la cadena pesada pero no se

vé arco de precipitacion localizado correspondiente, a la

cadena ligera unica, debido a que ambas cadenas ligeras K

y X Gstan aumentadas.

Se debe encontrar un aumento localizado solamentæ

de un arco de cadena ligera, antes de aceptar la existencia

de una proteina monoclonal.

El patron electroforético de las proteinas del

suero a pesar de que.exista una proteina monoclonal, puede

aparecer de base ancha; este hallazgo sugiere un aumento

policlonal de las inmunoglobulinas, pero esto no es asi a

veces, dado que ocasionalmente proteinas monoclonales por

ejemplo, la IgA, producen pollmeros que ensanchan la base

de inmunoglobulinas en la electroforesis del suero, simu-

lando un aumento policlonal difuso de las inmunoglobulinas.

En estos casos, la inmunoelectroforesis del suero, demues-

tra la existencia de un arco de precipitacion con antisue

ro monoespecifico, frente a la IgA y arco de precipitacion

frente a cadenas ligeras K, lo que demuestra la existencia

83.

de una proteina monoclonal IgA K; lo mismo puede suceder con

la IgM en la macroglobulinemia.

Valores cuantitativamente normales de inmunoglobu_

linas no excluyen una proteina monoclonal pequena particu-

larmente de la clase IgG, ya que una proteina monoclonal

pequena puede représenter la mayor parte del nivel de IgG,

la cual se puede encontrar dentro de los limites normales

en su cuantificacion.

La inmunoelectroforesis es crucial para el diag

nostico de confirmacion de una proteina monoclonal en el

suero•

Todos los sueros deben ser investigados ante la

posibilidad de la existencia de una proteina monoclonal

IgD 0 IgE.

Esta investigacion es absolutamenta esencial, cuan_

do los arcos de precipitacion de K o X son vistos sin una

anormalidad acompanante de los arcos de precipitacion fren

te a IgG, IgA o IgM. En estos casos, se deben usar inmuno-

difusion, usando antisueros IgD e IgE, enfrentados al sue

ro del paciente. Si el enferme tiene un aumento en la con

centracion de IgD o IgE se formaran intensas bandas de pre-

84.

cipitacion. Todos los suaros que han formado una banda de

precipitacion son entonces estudiados por inmunoelectrofo

resis, con antisuero monoespecifico frente a IgD e IgE y

frente a cadenas ligeras K y A , ya que la mayoria de los

sueros no producen reaccion con la inmunodifusion.

2c.- INMUNODIFUSION RADIAL.-

La cuantificacion de las inmunoglobulinas (135)

es de gran ayuda en el diagnostico de las gammapatias mo

noclonales. En este método, el antisuero frente a la inmu

noglobulina especifica ( IgG,IgA,IgM e IgD), es mezclado

con agar y colocado sobre una plaça. Concentraciones cono-

cidas de una inmunoglobulina especifica y el suero proble

ms son colocados en los pozos. Ya cue el- tamano de la zona

de precipitacion cue se forma es proporcional a la canti

dad de antigeno en el suero investigado, la zona de preci

pitacion que se produce es medida y comparada con standard

conocidos. Otras concentraciones de inmunoglobulinas pueden

producir complejos solubles invisibles que conducen a la

apariencia de que no existen inmunoglobulinas, teniendo que

hacer una dilucion previa del suero para hacer visible la

zona de precipitacion.

La IgM de bajo oeso mclacular (7S) produce un

85.

valor elevado falso de IgM, debido a que au indice de difu

sion es mayor que el de la IgM (195), el cual es usado como

standard. Igualmente la IgA polimérica puede producir valo-

res bajos, falsos ya que el standard consta de IgA ( 73 ).

Si el laboratorio realiza un gran numéro de test

cuantitativos para la inmunoglobulina, un sistema autoriza-

do de inmunoprecipilinas, es mas practico. En este sistema,

el grade de turbidez producido por la interaccion antigeno-

anticuerpo es medido por NEFELDMETRIA en la région proxima

a ultravioletas. Y a que la técnica NEFELCMETR ICA al contra

rio que la inmunodifusion radial no es afectada por el ta

mano molecular del antigeno, se pueden medir IgM 73 (136).

2d.- INMUiMOFIJACION.-

Es la realizada colocando el suero del paciente

en un pozo con un 1% de agarosa. Se realiza previamente la

electroforesis sérica y un trocito de papel de filtro im-

pregnado con antisuero monoespecifico es colocado sobre la

banda electro foret ica, a estudiar durante 15 minutos. La

presencia de una proteina monoclonal se indica por una ban

da localizada estrecha cuando la agarosa es tehida con azul

Coomasie. El proceso es repetido para cada cadena ligera o

pesada estudiada, (133) (134).

86.

2e.-CRI0GL0BULINAS.-

Cada muestra serica debe ser investigada para

crioglobulinas. El suero centrifugado y fresco guardado a

372 C, es colocado en un tubo hematocrito de Uintrobe e

incubado a 02 C., en un banc frio, en una habitacion fria

durante 24 horas. Si un precipitado 0 gel es visto, el tu

bo es calentado a 372 C . , durante 30 minutos. La disolucion

del precipitado indica la existencia de una crioglobulina.

Posteriormente el tubo es colocado en un bano frio durante

otras 24 horas, y despues cëntrifugado a 12 C . , y el crio-

crito es leido 0 interpretado. Sorprendentemente algunos

pacientes con grandes cantidades de crioglobulinas, son

as intomaticos mientras que otros con pequenas cantidades

de crioglobulinas monoclonales tienen dolor, purpura Raynaud,

cianosis o incluso ulceraciones, tras la exposicion al frio.

La temperature a la cual las crioglobulinas precipitan es

mucho mas importante que el aumento de la proteina. Exis

ten casos en los que la proteina produce series problemas,

precipitando a 262 C.

2f.- PIRCGLCBULINAS.-

Las piroglobulinas son proteinas que precipitan

irreversittlemente cuando se calientan a 562 C . , y no se di-

87.

suelven al enfriarse. Recuerdan a la proteina de Bence-Jo-

nes, ya que ambas precipitan cuando son calentadas a 60S C,

pero pueden ser distinguidas facilmente, por inmunoelectro

foresis ccn antisuero especifico. Las piroglobulinas son g^

neralmente de la clase IgG, pero pueden ser IgM o IgA. La

piroglobulinemia esta asociada con el Mieloma Multiple o

la macroglobulinemia. No producen sintomas y no son mas

que una curiosidad de laboratorio.

2q.- TEST D£ SIA.-

E1 test de Sia para las euglobinas es realizado

anadiendo un p o c o de s u e r o al paciente en un tubo con agua

destilada, el resultado positive consiste en la formacion

de precipitado o floculacion cuando el suero es diluido con

el agua,. Este test ha sido recomendado para el diagnostico

de la macroglobulinemia, pero han sido vistos, falsos posi

tives y falsos negatives. Ademas, también présenta reaccion

positiva con el Mieloma IgG, Mieloma IgA, asi como cuando

existe aumento policlonal de las inmunoglobulinas. En la

actualidad el test de Sia no es recomendado teniendo uni-

camente un interes historico.

2h.-ANALISIS DE PROTEINA M EN ORINA.-

88.

Cuando los enfermes afectos de gammapatia mono

clonal son estudiados, el analisis de la orina es esencial.

El acido sulfosalicllico o test de Exton, es el mejor méto

do para la deteccion de la proteina. El albustix no detec

ta la proteina de Bence-Jones, por lo tanto no debe ser

utilizado como test de rutina de proteinuria de Sence-Jo-

nes •

La mayoria, pero no todas las cadenas L. monoclo

nales, en la orina precipitan entre 409-602 C . , se disuel-

ven a 1002 C . , y vuelven a precipitar enfriando la orina a

40-602 C ., ( 27), Ocasionalmente el resultado del test del

calor es positive incluso cuando la orina del paciente no

revela un tipo o banda localizada, en el patron electrofo-

r etico o cuando no hay evidencia de una cadena ligera mo

noclonal en la inmunoelectroforesis. Tales pacientes, ge

neralmente tienen una banda gamma, de base ancha en la ori

na, y arcos de apariencia normal K y A en la inmunoelectro

foresis; presumiblemente el test positive del calor en ellos

es debido a un exceso de cadenas ligeras policlonales. Tal

resultado falsamente positive ocurre mas a menudo en casos

de insuficiencia renal, enfermedades de tejido conectivo

o de enfermedades malignas (137). Inversemente , en algunos

casos de Mieloma de la orina contiene grandes aumentos de

cadenas ligeras monoclonales, los cuales tienen resultados

89.

negatives para el test del calor. Por todo ello, el test

del calor para las proteinas de Bence-Jones no siempre es

patognomonimo.

2i.- ELECTROFORESIS E INMUNOELECTROFORESIS PE ORINA.-

En todos los pacientes con proteinas monoclonales,

la electroforesis y la inmunoelectroforesis de orina deben

ser realizadas.

Ademas, ambos test deben ser revisados en la ori

na en todos los casos de: Mieloma Multiple, macroglobuline

mia, amiloidosis, gammapatia monoclonal de signification

desconocida, enfermedad de cadena pesada y en todos los ca

sos en los que se sospeche cualquiera de estas entidades.

En primer lugar, una muestra de orina de 24 horas

debe recogerse para determinar la cantidad total de protei

nas excretadas por dia. Esto es muy importante cuando se s^

gue el curso de un enfermo, con una cadena ligera monoclo

nal en la orina, ya que la cantidad de proteina se correla-

ciona directamente con el tamano y con el numéro de células

tumorales.

Para la electroforesis de orina una muestra de

90.

orina de 24 horas, debe ser primero concentrada. A conti-

nuacicn la inmunoelectroforesis de la orina ya concentrada

es realizada con antisuero monoespecifico K y A .

Una proteina monoclonal urinaria aparece como una

banda densa y localizada sobre la tira de acetato de celulo

sa o con un pico homogeneo y estrecho, sobre el trazado de-

sitrometrico. Generalmente una proteina monoclonal en la

orina produce una base mas ancha que la proteina monoclo

nal en el suero por lo que la inmunoelectroforesis debe ser

siempre realizada. Ocasionalmente, dos bandas discretas son

vistas en el trazado de acetato de celulosa. Esto puede re

présentai una cadena ligera monoclonal y una inmunoglobuli

na monoclonal del suero o bien las dos bandas pueden repré

sentai monomero y dimeros de una cadena ligera monoclonal.

Un aumento policlonal de cadenas ligeras se ve como una ban_

da muy ancha extendiendose a traves del area gamma. El tra

zado densitometriCO as de base ancha y la inmunoelectrofo

resis muestra arcos de precipitacion K y A , En el sindrome

nefrotico se visualize la gran banda de albumina y oequenas

bandas ^ e n el patron electroforetico.

La inmunoelectroforesis de orina debe ser realiza

da sobre la orina concentrada en todos los pacientes, con

una proteina monoclonal en el suero o con un pico estrecho

91.

en el trazado de acetato de celulosa de la orina y en todos los casos de Mieloma Multiple, macroglobulinemia, amiloidosis, o desordenes relacionados. La inmunoelectroforesis es necesaria para establecer la presencia o ausencia de cadenas ligeras y para determinar si estas son monoclonales o policlonales. La muestra de orina concentrada es colocada en un pozo sobre un porta-microscopio cubier- to con agar o agarosa, al 1%, sobre el que se ha realizado electroforesis para separar los distintos componentes. Pos- teriormente, la muestra del pozo es tratada con antisuero especifico. Las proteinas de la muestra, que estan dentro de la electroforesis (antigeno) y las del antisuero (anticuerpo), son dirigidas de forma difusa hacia uno u otro lado, formando lineas de precipitacion o arcos a lo largo de la linea de contacte, entre el antigeno y el anticuerpo. Es esencial el uso de antisueros monoespecificos, para determinar si las cadenas ligeras son K , A , o ambas (policlonales). Teoricamente puede ser mejor usar antisuero que reconozca solo la inmunoglobulina K o A libre, mejor que antisuero de cadenas ligeras que reconozca cadenas ligeras que pueden estar o bien libres o dentro de inmunoglobulinas complétas. Sin embargo, taies antisueros no son muy disponibles y la mayoria son no especificos o no patentes. Habitualmente, por lo tanto, se usan antisueros K y A > que reconocen tanto a las cadenas ligeras libres como combinadas y son

92.

monoespecificos y potentes.

Una proteina monoclonal forma un arco de precipi

tacion ( K 0 A ), que esta situado de forma estricta y l o

calizada, mientras que un aumento policlonal de cadenas li

geras origina una elongacion ancha de K y A # En los pacien

tes con insuf iciencia renal a menudo se \jê un arco K y A difuso, mientras que en la presencia de un Mieloma Multiple o

amiloidosis se ve un arco restringido que reacciona especi-

ficamente contra un antisuero K o A * Dada la configuracion

de los arcos de precipitacion existe muy poca dificultad

para distinguir cadenas ligeras monoclonales de cadenas li

geras policlonales en la orina.

Ocasionalmente los casos mas dudosos, seran ne-

cesario repetir la inmunoelectroforesis con la orina mas

concentrada con lo cual no existiran dudas en los arcos de

precipitacion. Si la electroforesis de la orina révéla un

tipo de globulina, pero la inmunoelectroforesis no muestra

evidencia de una cadena ligera monoclonal, se debe sospe-

char la existencia de una enfermedad de cadena pesada gamnca.

En este caso, se debe de realizar inmunoelectroforesis de

orina concentrada con antisuero frente a IgG ( c a d e n a s pesa

das gamma).

93.

La inmunoelectroforesis debe ser hecha en una

muestra de orina concentrada, en todos los pacientes con

sospecha de gammapatia monoclonal, incluso si el test del

acido suifosalicilico es negative para proteina, ya que

existen casos en los que la osmolaridad de la orina era

normal o elevada y la reaccion para proteina negativa,

en los cuales, la electroforesis de una muestra de orina

concentrada 200 veces révéla una banda de globulina peque

na y localizada y la inmunoelectroforesis demuestra una ca

dena ligera monoclonal#

Este hallazgo puede ser el primer dato para el

diagnostico de una amiloidosis primaria. La inmunoelectro

foresis con antisuero monoespecifico debe ser realizada en

la orina de todos los adultos con sindrome nefrotico, cuan

do la causa del mismo no sea evidente.

Existe un gran numéro de pacientes en los que la

electroforesis de orina muestra un gran aumento de la albu

mine y cantidades insignificantes de globulinas, pero los

cuales tienen cadenas ligeras monoclonales en la orina. Es

tos pacientes, casi siempre presentan amiloidosis primaria

aunque algunos también tienen Mieloma Multiple, la muestra

de orina de 24 horas es importante dado que la misma nos

permite medir la cantidad de proteina monoclonal excretada

94.

por la orina, la cual, es un indice excelente del progreso

de la enfermedad o del efecto de la quimioterapia. De la

misma manera la proteinuria de 24 horas es un excelente

método para seguir el curso de un paciente con amiloido

sis y sindrome nefrotico#

Todos los pacientes estudiados por inmunoelec

troforesis también deben ser examinados por inmunodifusion*

Por este método una banda densa de precipitaciones confir-

man la presencia de proteina y de qué clase de proteina se

trata; cuando en la banda de precipitacion existan dudas,

se debe de realizar inmunoelectroforesis con orina mas con

centrada para determinar si la banda de inmunodifusion re

présenta un aumento monoclonal de cadenas ligeras o por el

contrario de cadenas policlonales. La inmunodifusion.es

mas sensible que la inmunoelectroforesis y es un test de

Screening util, pero tienen el inconveniente de que reac

ciona tanto con cadenas ligeras monoclonales como policlo

nales, por ello la inmunoelectroforesis debe siempre hacer-

se para probar que la proteina detectada es monoclonal.

Aunque el test del calor para la proteina de Sen-

ce-Jones es util como test clinico de Screening, uno debe

de recordar sus 1imitacionés. Para demostrar una proteina

monoclonal en la orina, la electroforesis y la inmunoelec-

95,.

troforesis de una muestra de orina concentrada son los me-

todos de eleccion.

Todos los enfermos en los que se descubre una

proteina monoclonal, deben poseer una historia clinica com

pléta, y un examen fisico minucioso,. Si la proteina mono

clonal es mayor de 2 gr/dl o una proteina monoclonal es en

contrada en la orina, se debe realizar: aspirado de médula

osea o biopsia, investigacion para enfermedad osea metasta

sica (serie osea radiologica que abarca radiografia de hue-

sos largos, craneo, pelvis, parrila costal y requis. Ras-

treo oseo isotopico ), determinacionés de hemograma, cal-

cio, creatinine sérica y aclaramiento de creatinine. En

todos los casos la amiloidosis debe ser siempre considerada

por lo que debera de realizarse: biopsia de submucosa rec

tal y tinccion del material de la médula osea para sustan-

cia amiloide.

Si no se encuentra enfermedad maligne, el enfer

me debe ser vigilado con electroforesis periodicas de sue

ro y de orina, cada 5-9 meses. La inmunoelectro foresis no

es necesaria repetirla, a menos que existan cambios en el

patron electroforetico ddl suero o de la orina. Ademas

la electroforesis periodica de sangre y de orina es lo mas

util para seguir el curso clinico de pacientes con Mieloma

96»

Multiple, 0 macroglobulinémie que esten bajo tratamiento

con quimioterapia. Ello es de valor para determinar la pro-

gresion o regresion de la enfermedad, ya que existe una co-

rrelacion directe entre el tamano de la proteiaa sérica mo

noclonal y el numéro de células malignes,

Por todo ello, la electroforesis del suero y de

la orina es el método mas seguro y mas economics para seguir

el curso de los pacientes con mieloma multiple.

2.],- MEDULA CSEA,-

Para el diagnostico de mieloma multiple es funda

mental el examen de la médula osea, bien sea por aspiracion

0 por biopsie» Practicamente an todos los casos se encuen-

tra aumentado el numéro de células plasmaticas con formas

anormales, aunoue ouede ser necesario mas de une biopsia

(57, 60, 61, 63, 82, 105, 138-141).

La médula tipica contiens por lo menos de un 5 a

un 10^ de células plasmaticas, muchas de ellas grandes, in-

maduras y multinucleadas• Cuando la propercion de células

plasmaticas excede del 15 al 20% y sobre todo cuando se en-

cuentran nidos o agrupaciones de células plasmaticas con

gran proporcicn de formas inmaduras o anormales el diagnos-

97

tico de mieloma puede ser establecido. No obstante el cua-

dro medular se debe interpreter unido a los datos clinicos

y de laboratorio.

Esta probado que la norfologia de las células pla^

maticas normales cambian de modo significative en el curso

de la diferenciacion y maduracion celular y que la morfolo-

gfa de las células plasmaticas en el mieloma varia en cade

case e incluse en el mismo case (57, 61, 140, 142 - 146).

Gran parte de esta variabilidad se debe a cambios en los

constituyentes nucleares y citoplasmatices de estas células

que ocurren en el proceso de sfntesis y liberacion de los

productos proteicos especfficos. Asi a medida que la célula

plasmatica se diferencia y desarrolla su capacidad de sin-

tetizar protefnas hay una progresiva acumulacion de acido

ribonucleico en el citoplasma. Este RNA es el responsable

de la caracteristica basofilia y pironinofilia del citoplas_

ma de la célula plasmatica.

Estudios de células plasmaticas normales y neo-

plasicas llevadas a cabo con microscooio electronico (129,

143, 147, 148) han revelado un denso retfculo endoplasmico

(l48, 149) y estudios de estas células con anticuerpos mar-

cados con ferritina han confirmado la presencia de gammaglo_

bulina en las cisternas endoolasmicas.

98.

Se han realizado diverses estudios para intentar

correlaciünar las caracteristicas morfologicas de las célu

las plasmaticas anormales en los casos de mieloma y el tipo

de proteina sintetizado por cada tipo de célula (65, 140,

1 4 4 t 1 4 6 , 1 5 0 ) .

Se han descrito diferencias entre las células pro-

ductoras de las globulinas mielomatosas IgG e IgA ( 129,

144).

En estudios de médula osea se han encontrado célu

las tipo Undritz "en llama" y también tesaurocitos (células

de deposito) con citoplasma muy distendido por acumulo de

proteinas; se vieron que estes predominaban en el mieloma

IgA (129, 143-145).

En el mieloma IgA en estudios con microscopia ele£

tronica se ooservaron agregados citoplasmicos de sus protei

nas especificas. La 1-iberacion de la proteina desde estas

células flameadas y tesaurocitos pueden necesitar la diso-

lucion y desintegracion del citoplasma, este proceso se de-

nomina clasmatosis (142).

En un pequeno porcentaje en las células plasmati

cas normales y neoplasicas se oueden encontrar cristales in-

99

tracitoplasmicos (l42, 143)»

\1.- EXPERIMENTACION ANIMAL EN EL ESTUDIO DEL MIELOMA MULTIPLE

101.

EXPERIMENTACION ANIMAL EN EL ESTUDIO DEL MIELOMA MULTIPLE.-

Aunque los factores causales de las discrasias de

células plasmaticas en el hombre todavia no se conocen, es

posible que algunos conocimientos provengan de estudios de

tumores expérimentales cje células plasmaticas en el raton.

Estos estudios, han demostrado la importancia de factores

geneticos, con la demostracion de la particular susceptibi-

lidad de la cepa endogamica C^H del raton y los hibridos

de CBA x DBA/2 para desarrollar tumores expontaneos de

células plasmaticas (151) (152). Intentando documentar los

factores geneticos, se han llevado a cabo estudios cromoso-

micos en diverses tumores mur inos, asi como en mielomas hu-

manos y en casos de macroglobulinemia, pero hasta ahora, no

se han podido documentar anormalidades cariotipicas.

La interdependencia de los mécanismes genetico y

carcinogens se manifiesta en el grupo interesante de tumo

res de células plasmaticas expérimentales provocadas en la

cepa de ratones BALB/c. Una variedad de neoplasias de cé

lulas plasmaticas pueden provocarse en esta cepa por implati

tacion intraperitoneal de plasticos, mezclas de aceite mi

neral y coadyuvantes y aceite mineral solo (153) (154). La

importancia de los mécanismes geneticos es évidente por la

particular susceptibilidad de la cepa BALB/c. para desa-

102.

rrollar tumores de células plasmaticas en respuesta a estas

formas de irritacion peritoneal cronica (reticuloendotelial).

Dato importante, la cepa de ratones C^H que no desarrolla

expontaneamente tumores de células plasmaticas, no es sen

sible para provocar estos tumores por coadyuvantes intra-

peritoneales u otros. Con muchos otros tumores experiments

les se han comprobado la interaccion de factores geneticos,

virus y carcinogenos quimicos y fisicos,

Aunque los factores geneticos parecen ser impor

tantes en la patogenia de estos tumores, se ha sugerido un

posible pap el leucemogeno de los virus por haberse encon

trado partfculas viricas tipo C en los tumores murinos, me

diants el microscopio electronico (l52) (l55). Sin embargo,

los intentos de trasmision de estos tumores, mediants fil-

trados libres de células han sido infructuosos y el signi-

ficado de estas partfculas vfricas en los tumores de célu

las plasmaticas murinas es todavia oscuro.

Hallazgos recientes (156) (157) han encontrado

evidencia adiccional que implies a las bactlrias intesti

nales en la patogenia de los tumores de células plasmati

cas en los ratones BALB/c. Este hallazgo, ha consistido

en demostrar que algunas globulinas mielomatosas oroduci-

das Dor estos tumores tenfan actividad anti-cuerpo frente

103.

a los polisacaridos de ciertas bacterias, incluyendo or

ganismes coliformes del raton huesped. Todavia no esta da-

ro si estas reacciones son inespecfficas o presentan verda-

deras actividades de anticuerpo. Oe todas formas, parece

evidente que el desarrollo de tumores de células plasmati

cas, en la cepa murina BALB/c ., y en otras, se relaciona

con las células plasmaticas del intestine y seconderiamen-

te con las bacterias intestinales.

La relacion de estos patrones de enfermedades en

el animal con los mécanismes patogénicos responsables de

las discrasias de células plasmaticas, en el hombre, es in*

cierta, pero existen creciente evidencia de que si los mé

canismes no son idénticos son por lo menos comparables. Es

ta evidencia,.se basa en el hallazgo de la aparicion de

discrasia de células plasmaticas sintomatica y asintomati-

ca de individuos con infecciones cronicas de large evolu-

cion y con procesos inflamatorios cronicos ( 7 1 ) (158).

s E G u N D A P A R T E

r.- HIPOTESIS DE TRABA3G

106.

I.- HIPOTESIS DE TRABAOG.-

De las anormalidades hidroelectroliticas descri-

tas en el mieloma multiple es quizas la hioonatremia la mas

frecuentemente citada ( 1 ), siendo no obstante relativamen-

te escasas las publicaciones que hacen mencion de forma di

recta a este problems.

Por este motive, sentimos la inquietud de estudiar

y comprobar en nuestro medio las alteraciones hidroelectro-

1fticas inducidas en un grupo de enfermes adultos (2ü) afec-

tos de mieloma multiple tipo IgG e IgA.

Con el conocimiento bien probado de la existsncia

de hioonatremia en el mieloma multiple ( 1 ) ( 7 ) nos pro-

pusimos en primer lugar, sentar la frecuencia de aparicion

de esta alteracion hidroelectrolftica en nuestro grupo de

enfermos e intentar correlacionar este descenso si asf su-

cediese con los nivelas serices de la paraprotefna que se

trate en cada caso.

Con esta finalidad y movidos por esta inquietud

iniciamos el estudio de las alteraciones hidroelectrolfti-

cas en 20 enfermos afectos de mieloma multiple.

II.- MATERIAL

108

MATERIAL

Memos estudiado a 20 enfermos adultos, los cuales

presentaban un mieloma multiple detectado en todos ellos

por estudio electro foretico e inmunoelectroforetico en

sangre y orina. Oe la serie total de 20 enfermos estudrados

14 fueron varones (70^) y 6 fueron hembras (30^). La edad

media para el grupo de varones se hallaba compr'endida en

tre 53 y 80 anos con una media de edad (65,57 anos). La

edad media para el grupo de hembras se hallaba comprendida

entre 60 y 75 anos con una media de edad (65,17 anos). La

media de edad global para el total de la serie estudiada

fue de 65, 45 anos (cuadro nS 6 y 7),

Del total de la serie de 20 enfermos en 15 se con_

firmo el diagnostico de mieloma multiple con paraprotefna

IgG, de los cuales 9 fueron varones (60%) y 6 fueron hem

bras (40%). La edad media del grupo de varones fue de 61,56

anos. La edad media para grupo de hembras fue de 61,17 anos.

La edad media global para el grupo de 15 enfprmos afectos

de mieloma multiple con paraprotefna IgG fue de 63 anos ( cuadro nQ 8).

Del total de la serie de 20 enfermos en 5 se con

firmé el diagnostico de mieloma multiple con paraprotefna

CUADRO N-6

CUADRO GENERAL ENFERMOS

C.N° 5 E Diagnostico

1 V 53 MIELOMA IgG^2 V 58 ( l

3 V 55 i t

4 H 60 l l

5 V 67 V l

6 H 61 \ \

7 H 75 { )

8 V 61 ' \

9 H 61 • 1

10 H 6311 V 60 MIELOMA IgGx12 V 55 1 1

13 V 78 U

14 V 67 \ |

15 H 71 M

16 V 84 MIELOMA IgA^17 V 66

M

18 V 57 M

19 V 77 MIELOMA IgAx20 V 80 > \

CUADRO N"7

MIELOMA MULTIPLE

Mi elomaI i

N“ TOTAL

IgGIgA

.155

20

75%25%

100%

MIELOMA IgG

Ig G k ■g

N° TOTAL

105

15

66,7%33,4%

100 %

MIELOMA

Ig Aj•g

N° TOTAL

. 3 - 2

60% . 40%

100%

N°Casos

Edad Media (anos)

V

14(70^

65,57a.

H

6 (30%)

65,17a.

N ° TOTAL

20(100%) 65,45 a.

CUADRO N-8

DISTRIBUCION POR EDAD SEXO

GRUPO MIELOMA Ig G

N“ Casos

Edad Media (anos)

V9 (60%)

61,56a.

H NTOTA L6(40%) 15(100%)

61,17a. 63 a.

GRUPO MIELOMA Ig

N° Casos

Edad Media ( anos)

V H NTOTAL5 (50%) 5(50% ) 10(100%;

58,80a. 64a. 61,40a.

GRUPO MIELOMA Ig G^

N° Casos

Edad Media (anos)

V H N TOTAL4 (80%) 1(20% ) 5(100% )

65a. 71a. 66,20a.

112.

IgA estos enfermos fueron varones y su edad media fue de 72,8 anos (cuadro nS 9),

Del total de la serie de 15 enfermos con mieloma multiple con paraprotefna IgG en 10 se demostraron cadenas K (66,7%) y en 5 se demostraron cadenas A (33,4%) ( cuadro n9 7 ).

De los 10 enfermos con IgG con cadenas K, 5 fueron varones (50%) y 5 fueron hembras (50%). La edad media para el grupo de varones fue de 58,8 anos. La edad media para el grupo de hembras fue de 64 anos. La edad media global para el grupo de 10 enfermos afectos de mieloma multiple con cadenas pesadas K fue de 61,4 anos ( cuadro n9 8).

De los 5 enfermos con IgG con cadenas A , 4 fueron varones (80%) y 1 fue hembra (20%). La edad media para el grupo de varones fue de 65 anos. La hembra tenfa 71 anos. La edad media global para el grupo de 5 enfermos afectos de mieloma multiple con cadenas pesadas A fue de 66,2 anos (cuadro nQ 8).

Del total de la serie de 5 enfermos con mieloma multiple con paraprotefna IgA en 3 se demostraron cadenas K (60%) y en 2 se demostraron cadenas A (40%) ( cuadro nS

CUADRO N9 9

DISTRIBUCION POR EDAD Y SEXO

GRUPO MIELOMA Ig A

V H N°TOTALN° Casos 5 (100%) 5 (100*/,)

Edad Media (anos)

72,80 72,80

GRUPO MIELOMA Ig A k

V H NTOTALN° Casos 3(100%) 3(100%)

Edad Media (anos)

69 69

GRUPO MIELOMA Ig A \

V H N°TOTALN° Casos 2 (100%) 2 (100%)

Edad Media 78,50 78,50(anos)

114.

7).

De los 3 enfermas con IgA con cadenas K todos fu£ ron varones (100%) y su edad media fue de 59 anos ( cuadro n9 9 ).

Los 2 enfermos con IgA con cadenas A fueron varones (100%) y sus edades fueron 77 y 80 anos respectivame£ te (cuadro nS 9).

in.- METODOS

116.

1.- ELECTROFORESIS DEL SUERO.-

Buffer de Barbital sodico 9 gr/1. pH 9,25.Tiempo de electroforesis 15 minutes a 200 voltios. Se realize microelectro foresis sobre un soporte da acetate de celulosa.Tinccion; rojo de Ponceau al 0,2% en tricoroacé- tico al 3%.Lavado y transparentacion: 14% acltico y 86% me- tanol (repetir 3 veces).Secado a temperatura ambiante.Lecture: densitometro supercellomatic de la casa ATOM.

ELECTROFORESIS DE ORINA.-

Se realizo concentracion de orina en AMICON (100- veces), y a continuacion con la orina concentrada se real_i zo la misma tecnica descrita para la electro fores is del suero.

2.- INMUNOELECTROFORESIS DEL SUERO.-

Medio de difusion: gel de agarosa (places de in- munoelectrofilms) suministradas por la case Kallestad).

117.

Buffer de Barbital 7,4 gr/1 pH 7,6 0,1.Ampereje; 25 mA cada place de inmunoelectrofilm

(14 X 10,5 cm).Las places de inmunoelectrofilm utilizadas contie_

nen 7 pocitos cada una donde son colocados de forma alternative suero del paciente y suero control.

Cada plaça de inmunoelectrofilm contiene 6 canales donde son depositados los antisueros monoespecificos.

La duracion de la inmunoelectroforesis fue de 45 minutes.

Los antisueros utilizados de rutina son de conejo anti IgG, IgA, IgM. Anti Kapa y anti Lambda.

INMUNOELECTROFORESIS PE ORINA.-

Previo a la practice de la inmunoelectroforesis de orina se recogio en todos los pacientes orina de 12 boras y a continuacion fue concentrada aproximadamente unas 100 veces en celdillas de AMICON. La muestra concentrada fue colocada a continuacion en plaças de inmunoelectrofilm y a partir de este memento la técnica utilizada fué similar a la descrita para la inmunoelectroforesis del suero.

3o- INMUNODIFUSION RADIAL. NEFELOMETR lA.-

118.

Se utilizaron plaças de inmunodifusion Tri-Par- tigen-IgA; Tri-Partigen-IgG, Tri-Partigen-IgM del Institut Behring.

Las plaças de inmunodifusion Tri-Partigen, estan cubiertas de una capa de gelosa conteniendo un suero anti IgA, anti IgG, anti IgM, especlfico de las cadenas alfa, gamma y Mu respectivamente. El antisuero es obtenido por inmunizaciôn de conejo con las inmunoglobulinas humanas altamente purificadas.

Agentes de conservaciôn utilizados:- acido de sodio ( 1 gr/1 ).- p-(ethy1-mercuri-mercapto-) benzosulfonate so-

digue. ( 0,1 gr/l).

Suero Standard utilizado: suero Standard estabi- lizado (Bhringuerke).

Suero de control utilizado: suero de control Tri-Part igen.

Bajo control del Institute Paul-Ehrlich, Bureau Federal des Serums et Vaccins, Frankfurt/M.,‘Allemagne.

4.- DETERMINACION DE CALCIG SERICO.-

La determinacion de calcio sérico fué realizada mediante autoanalIzador de SMA 6/60 de Technicon. Este

119.

equipo trabaja con la metodica de flujo continuo. Las muestras, colocadas en el "sampler", son aspiradas por medio de una bomba peristaltica durante 94 segundos y distribuidas a los 6 canales: al mismo tiempo se inyecta aire para que la muestra quede segmentada. En su flujo, las muestras son dializadas y posteriormente se les incorpora los reac- tivos desarrollantes de color. Finalmente este color es fotometrado y produce una senal eléctrica que es procesada electronicamente para transfermarla en unidades de concentracion© En consecuencia con las muestras le acompanan contrôles de valores conocidos de cada muestra de que se tra— ta.

El procedimiento seguido para la determinacion de calcio sérico en este equioo de SMA es el correspondiente a la cresolftalemia complesona (1B9), que incorpora la 8 hidroxicuinokina para eliminar la inter fersncia del magne- sio. Este procedimiento no es mas que una modificacion del procedimiento original, (ISb).

El suero control de calibracion utilizado fue: Technicon ( TQC ) Chemistry Calibrator 3.

5.- DETERMINACION DE CREATININA SERICA.-

120.

La determinacion de creatinina sérica fué realizada de la misma manera que ocurrio con el calcio en el autoanalizador SMA 6/60 de Technicon. El procedimiento anali- tico para determinaciones de creatinina sérica esta basado en este equipo SMA en la reaccion de Jaffe, es decir, color desarrollado por el picrato alcaline. La metodica se debe a D.Lo Stevens and L.T. Skeggs.

El suero control de calibracion utilizado fué Technicon ( TQC ) Chemistry Calibrator 3,

6.- DETERMINACION DE SODIO PLASMATICO.-

La determinacion de sodio plasmatico fué realizado por fotometria de llama.

El suero es aspirado por una bomba peristaltica y al mismo tiempo es extraido por la misma, la solucion del standard interne de litio y de agua para llegar a una dilucion de la muestra de 1/100. El liquide.obtenido es aspirado por efecto venturi por medio de un compresor, pul^ verizândose. El aerosol formado esta compuesto de gotas de tamano grande y pequeno. Las primeras, caen por densidad y se eliminan mlentras que las pequenas son arrastra- das por el aire al quemador. El combustible es propane.

121.

Se forma una llama de tipo turbulente que por la presencia de litio toma un color rojocarmesi. En la llama el agua de las gotitas se évapora y por efectos de la temperatura el residue se volatilize produciendo la disociacion de les elementos, sodio, potasio y litio, les cuales pasan al estado escitado y al volver al estado fundamental emiten ra- diaciones caracterfsticas.

Evidentementè a mayor numéro de atomos se produ- cirâ mayor intensidad de la radiacion.

El espectrofotômetro poses 3 detectores, une para el sodio, otro para el potasio y otro para el litio con sus filtres correspondientes• Estes detectores producen una senal que convenientemente procesada la transfprman en una corrlente eléctrica, que alimenta les voltimetros digitales registrados. El litio por encontrarse en cantidad constante durante todas las transformacionés sirve de standard interne para compensar las fluetuaciones de la llama, as- piraciôn de muestras etc. El espectrofotometro de la llama es calibrado con suero de referenda y controlado con suero de control que contiens una cantidad conocida de suero y potasio.

El equipo utilizado es el IL numéro 243 (Flame

122.

Photometre).El suero de referenda utilizado fue; Lab-Trol. El suero de control utilizado fue: Phat-Trol.

7.- DETERF.INACION DEL CLCRO PLASMAT ICO.-

La determinacion de cloro plasmatico fue realizada oor el metodo ’*Columbimetrico".

La muestra problema es anadida a un medio acidocon sulfurico y que contiens como coloide protector albumi-na. Dicha muestra es sometida a una electrolisis en la quese producen iones Ag, procedentes de uno de los electrodesy que una vez producidos se unen a los iones Cl formandoCIA INSOLUBLE. Para mantener los iones Ag en suspension

9se utilize el coloide protector. La cantidad de energia electrics consumida en la electrolisis es registrada mediants un contador. Cuando se produce un exceso de Ag, o lo que es lo mismo, se ha consumido todo el Cl, este exceso de Ag produce en los restantes electrodes un potencialelectrico cue acciona un "release", y paraliza la electrolisis. Conocidas "las cuentas", que produce un suero concloro conocido, se puede averiguar la cantidad de cloro enuna muestra dada.

123.

El equipo utilizado es el CMT 10 Chloride, Ti- trator ( Radiometer, Copenhage )•

El suero de referencia utilizado fué: Lab-Trol*El suero utilizado fué: Phat-Trol*

8.- METODICA ESTAD 1ST ICA*-

Los datos obtenidos fueron sometidos a un proceso estadistico con una calculadora programable CASIO PRO fx-1*

Eue calculado el valor de la t de Student de cada dato obtenido en cada grupo de enfermedad segun el tipo de inrounoglobulina presents en el suero. Posteriormente tras consultar las tablas cientificas Documenta Geigy (lôljy fue obtenido el valor de la P* Con este valor obtuvimos la significacion estadistica en algunos de los parametros analiza- dos. Con posterioridad se realizo el grado de correlacion entre los distintos electrolitos estudiados y la paraprotefna elevada en cada caso.

124

RANGO DE NORMALIDAD CON LOS METODOS UTILIZADOS

Calcio serico (mgr/dl)

Creatinina serica (mgr/dl)

IgG(mgr/dl)

IQA(mgr/dl)

IgM(mgr/dl)

Sodio serico (mEq/1)

Cloro serico (mEq/1)

Media OS N9 cases

9,10 +0,70 200

0,90 +0,10 200

1300 +500 120

270 +180 120

155 ± 95 120

140 i 5 200

101,5 + 3,5 200

IV.- RESULTADOS

126.

IV.- RESULTADOS.-

En la serie total de 20 enfermas afectos de mieloma multiple (cuadros nG 'fCTâ/'S, c,d), se confirme el diag- nosticü a través de la siguiente sistematica de estudios: historié clinica, exploracidn clinica exhaustive, estudio bioquimico general: hemograma, calcemia, creatinina, aclaramiento de creatinina, electroforésis de suero y orina, in- munoelectroforésis en suero y orina, electrolitos en suero (sodio, potasio y cloro), gasometria venosa y viscosimetrfa serica (ocasional). En esta grupo de enfermos fue realizada puncidn-biopsia de cresta iliaca, con estudio citoldgico del material obtenido de medula dsea. En todos los enfermos de este grupo, fue realizada serie dsea radioldgica compléta que comprendia: radiografia de huesos largos, radiografia P.Ao y L. de craneo, radiografia de pelvis, radiografia de parrilla costal y radiografia de raquis.

Los criterios diagndsticos que se siguieron para este grupo de enfermos fueron los siguientes:

1) Un numéro aumentado de cllulas plasmaticas a- normales, atfpicas o inmaduras en la medula dsea, o bien, la comprobacidn histoldgica de un plasmocitoma extramedular,

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131.

2) Presencia de una proteina monoclonal en el suero y/o orina.

3) Lesiones dseas compatibles con las vistas en el mieloma multiple.

Todos los pacientes que no reunian estos criterios diagndsticos fueron excluidos de nuestra serie.

De la serie total de 20 enfermos de mieloma multiple en 15 se detectd en suero una paraproteina IgG (75%), y en 5 se detectd en suero una paraproteina IgA (25%).

De los 15 enfermos con paraproteina IgG 9 fueron varones (60%) y 6 fueron hembras- (40%). La edad media para el grupo de varones fue de 61,56 anos. La edad media para el grupo de hembras fue de 61,17 anos. La edad media para el grupo total fue de 63 anos (cuadro n3 8).

De los 15 enfermos con mieloma IgG. en 10 se demostraron cadenas K (66,7%) y en 5 cadenas ^ (33,4%).

De los 5 enfermos con paraproteina IgA todos fueron varones (100%) la edad media de estos fue de 72,8 anos.

132.

De los 5 enfermos con mieloma IgA en 3 se demostra ron cadenas K (60%) y en 2 cadenas ^ (40%).

En la serie total de 20 enfermos estudiados, el calcio sérico se halld ( > 9,80 mgr/dl) en 6 enfermos (30%) de los cuales 3 fueron varones (21,43%) y 3 fueron hembras (50%).

La creatinina serica se halld entre 0,8-1,3 mgr/dl en 14 enfermos (70%) de los cuales 9 fueron varones (64,29%) y 5 fueron hembras (33,33%). Valores de creatinina serica superiores a 1,3 mrg/dl fueron hallados en 6 enfermos (30%) de los cuales 5 fueron varones (35,71%) y 1 fue hembra ( 16,67%).

El aclaramiento de creatinina se halld ^ 70 cc/m en 14 enfermos (70%) de los cuales 8 fueron varonaa (57,14%) y 6 fueron hembras (100%). Valores de aclaramiento de creatinina entre 50-70 cc/m fueron hallados en 3 enfermos (15%), los cuales fueron varones (21,43%). Valores de aclaramiento de creatinina inferiores a 50 cc/m fueron hallados en 3 enfermos (15%), los cuales fueron varones (21,43%).

El sodio serico se halld ^ 135 mEq/l en 6 enfermas (30%), los cuales fueron varones (42,86%) el sodio se-

133.

ricG se hallo -c 135 mEq/l en 14 enfermos (70%), los cuales a fueron varones (57,14%) y 6 fueron hembras (100%).

El cloro serico se halld entre 58-105 mEq/l en 17 enfermos (85%) de los cuales 11 fueron varones (78,57%) y 6 fueron hembras (100%). El cloro serico se halld > 105 mEq/l en 3 enfermos (15%), los cuales fueron varones (21,43%) (cu^ dro ns 11).

En la serie total de 15 enfermos estudiados con mieloma IgG, el calcio serico se halld ( > 9,80 mgr/dl) en 6 enfermos (40%) de los cuales 3 fueron varones (33,33%) y 3 fueron hembras (50%).

La creatinina serica se halld entre 0,8-1,3 mgr/dl en 12 enfermos (80%), de los cuales 7 fueron varones (77,78%) y 5 fueron hembras (83,33%). Valores de creatinina serica superiores a 1,3 mgr/dl fueron hallados en 3 enfermos (20%) los cuales 2 fueron varones (22,22%) y 1 fue hembra (16,67%).

El aclaramiento de creatinina se halld ^ 70 cc/m en 12 enfermos (80%), de los cuales 6 fueron varones (66,67%) y 6 fueron hembras (100%)* Valores de aclaramiento de creatinina entre 50-70 cc/m fueron hallados en 2 enfermos ( 13,33%), los cuales fueron varones (22,22%). Valores de

CUADRO NMI

MIELOMA MULTIPLE

V(14 ) H( 6 )

CALCIO > 9,8mgr/di SERICO

N"T0TAl(2C

3(21,437o) 3 ( 5 0 7 o) 6(3<T/o)

CREATININA 0 , 8 -t,5mgr/dl 9 (64 ,297o) 5(83,337o) 14(707o) SERICA

> 1,3mgr/dl 5(35,717o) 1 (18677*) 6 (307o)

ACI. CREA- 7 0 cc/m TININA

5 0 -7 0 c c /m < 5 0 c c /m

8(57,147*) 6 (1007*) 14(707*)

3(21,43 7*)3(21,43 °/o)

3(15 Vo) 3(l5*/o)

Na SERICO > 1 3 5 m & j / l 6 42,86 6 (3 0 7 * )< 1 3 5 m E q / I 8 (57 ,147*) 6 ( 1007*) 14(707*)

Cl SERICO 9 8 -105mEq/l 11 ( 78,577*) 6 100>105mEq/| 3 (21,437*)

17(857*)3 (157*)

135.

aclaramiento de creatinina inferiores a 50 cc/m fue hallado en 1 enferme (6,57%), el cual fue vardn (11,11%).

El sodio serico se halld ^ 135 mEq/l en 4 enfermos (26,67%), los cuales fueron varones (44,44%). El sodio serico se halld C 135 mEq/1 en 11 enfermos (73,33%), los cuales 5 fueron varones (55,56%) y 6 fueron hembras (100%).

El cloro serico se halld entre 95-105 mEq/l en estos 15 enfermos (100%), los cuales 9 fueron varones (100%) y 6 fueron hembras (100%) (cuadro n3 12).

En la serie total de 5 enfermos estudiados con mieloma IgA todos fueron varones, la creatinina serica se halld entre 0,8-1,3 mgr/dl en 2 enfermos (40%). Valores de creatinina serica superiores a 1,3 mgr/dl fueron hallados en 3 enfermos (60%).

El aclaramiento de creatinina se halld 3 70 cc/men 2 enfermes (40%). Valores de aclaramiento.de creatinina entre 50-70 cc/m fue hallado en 1 enferme (20%). Valores de aclaramiento de creatinina inferiores a 50 cc/m fueron hallados en 2 enfermos (40%).

El sodio serico se halld 135 mEq/1 en 2 enfer-

CUADRO N3 12

MIELOMA MULTIPLE IgG

V (9 ) H (6 ) N°-TOTAL(15

CALCIO > 9,8mgr/dl 3(33,337*) 3 (5 0 7 , ) 6 (4 0 7 * )SERICO

CREATININA 0 , 8 -1,5mgi/dl 7(77,787*) 5 (83,337*) 12(807*)SERICA

> 1,3 mgr/dl 2(22,22 7 * ) 1 (16,67 7 * ) 3 (2 0 7 * )

ACI. CREA- ^ 7 0 c c /m 6(66,677*) 6 ( l0 0 7 * ) 12(807*)TININA

5 0 -70cc /m 2(22,227*) 2(13,337*)< 5 0 c c /m 1(11,11 7*) 1 ( 6 6 7 7 * )

Na SERICO ^135m E q /l 4 (44,447*) 4(26,677*)< 1 3 5 m E q / l 5(55,56 7 * ) 6 ( 1 0 0 7 * ) 11(73,33 7 * )

Cl SERICO 9 8 -105m Eq/l 9 ( l 0 0 7*) 6 ( l 0 0 7 * ) 15(100®/*)> 105mEq/l

137.

mos (40%). El sodio serico se halld C 135 mEq/1 en 3 enfermos (60%).

El cloro serico se halld entre 98-105 mEq/l en 2enfermos (4C%). El cloro serico se halld >105 mEq/l en 3enfermos (60%), (cuadro nS 15).

En la serie total de 10 enfermos estudiados con mieloma IgG con cadenas K, el calcio serico se halld > 9,80 mgr/dl en 3 enfermos (30%), de los cuales 1 fue vardn (20%) y 2 fueron hembras (40%).

La creatinina serica se halld entre 0,8-1,3 mgr/dl en 8 enfermos (80%), de los cuales 4 fueron varones (80%) y 4 fueron hembras (80%). Valores de creatinina serica superiores a 1,3 mgr/dl se halld en 2 enfermos (20%), de los cuales 1 fue vardn (20%) y otra fue hembra (20%).

El aclaramiento de creatinina se halld 3 70 cc/men 5 enfermos (90%), de los cuales 4 fueron varones (80%) y 5 fueron hembras (100%). Valores de aclaramiento de creatinina inferiores a 50 cc/m se halld en 1 enfermo (10%), el cual fue vardn (20%).

El sodio serico se halld > 135 mEq/1 en 4 enfermos

CUADRO N-15

MIELOMA MULTIPLE Iq A

CALCIOSERICO

> 9,8mgr/dl

V ( 5 ) H N'T0TAL(5

CREATININA 0,8 -1,5mgnÜI 2 (407o) 2 (4 0 7 * )SERICA

> 1,3 mgr/dl 3 (6 0 7 * ) 3 (6 0 7 * )

ACI. CREA ^ 7 0 cc/m 2 (4 0 7 * ) 2 (407*)TININA

5 0 - 70cc/m 1 (2 0 7 * ) 1 ( 20 7*)< 5 0 c c / m 2 ( 4 0 7*) 2(40®/*)

Ma SERICO ^ 1 3 5 mEq/l 2 ( 4 0 7 * ) 2(40®/*)< 1 35 mEq/l 3 (6 0 7 * ) 3(60®/*)

Cl SERICO 9 8 -10 5 m E q /l 2 (4 0 7 * ) 2 (40 ®/*)

1

>105mEq/l 3 ( 6 0 7*) 3 (60®/*)

139.

(40%), los cuales fueron varones (80%). El sodio serico se halld 135 mEq/l en 6 enfermos (60%) los cuales 1 fue vardn (20%) y 5 fueron hembras (100%).

El cloro serico se halld entre 98-105 mEq/l en 10 enfermos (100%) los cuales 5 fueron varones (100%) y 5 fueron hembras (100%) (cuadro nQ 13).

En la serie total de 5 enfermos estudiados con mieloma IgG con cadenas A , el calcio serico se h a l l d 9,80 mgr/dl en 3 enfermos (60%), los cuales 2 fueron varones (50%) y 1 fue hembra (100%).

La creatinina serica se halld entre 0,8-1,3 mgr/dl en 4 enfermos (80%), los cuales 3 fueron varones (35%) y una fue hembra (100%). Valores de creatinina serica superiores a 1,3 mgr/dl fue hallado en 1 enfermo (20%), el cual fue vardn (25%).

El aclaramiento de creatinina se halld ? 70 cc/m en 3 enfermos (60%), los cuales 2 fueron varones (50%) y 1 fue hembra (100%). Valores de aclaramiento de creatinina entre 50-70 cc/m fueron hallados en 2 enfermos (40%), amboa fueron varones (50%).

CUADRO N’ 13

MIELOMA MULTIPLE Ig G k

V(5) H(5)CALCIOSERICO

CREATININA 0,8 -1,5mgr/dl 4(80®/*) SERICA

>1 ,3 mgr/dl 1 (20®/*)

ACI. CREA- ^ 7 0 c c /m TININA

50 - 70cc/m < 5 0 c c /m 1(20®/*)

N-T0TAL(1C>9,8mgr/dl 1(20®/*) 2(40®/*) 3(30®/*)

4(80®/*) 8(80®/*)

1 (20®/*) 2 (20®/*)

4(80®/*) 5(100®/*) 9(90®/*)

1(10®/*)

N a SERICO ^ 1 3 5 mEq/1 4(80®/*) 4(40®/*)< 135m Eq/l 1(20®/*) 5(100®/*) 6(60®/*)

Cl SERICO 9 8 - l0 5 m E q / l 5 ( l0 0 ® /* ) 5('100®/*) 10(100®/*)> 105mEq/l

141.

El sodio serico se halld > 135 mEq/l en 5 enfermos (100%), los cuales 4 fueron varones (100%) y 1 fue hembra (100%).

El cloro serico se halld entre 98-105 mEq/l en 5 enfermos (100%), los cuales 4 fueron varones (100%) y 1 fue hembra (100%) (cuadro nS 14).

En la serie total de 3 enfermos estudiados con mie_ loma IgA con cadenas K todos fueron varones, la creatinina serica se halld entre 0,8-1,3 mgr/dl en 1 enfermo (33,33%). Valores de creatinina serica superiores a 1,3 mgr/dl fueron hallados en 2 enfermos (66,57%).

El aclaramiento de creatinina se halld > 70 cc/m en 1 enfermo (33,33%). Valores de aclaramiento de creatinina entre 50-70 cc/m fue hallado en.1 enfermo (33,33%). Valores de aclaramiento de creatinina inferiores a 50 cc/m fue hallado en 1 enfermo (33,33%).

El sodio serico se halld ^ 135 mEq/l en 1 enfermo (33,33%). El sodio serico"se halld C 135 mEq/l en 2 enfermos (66,67%).

El cloro serico se halld entre 98-105 mEq/l en

CUADRO N2 14

MIELOMA MULTIPLE Ig

V ( 4 ) H (1 )

CALCIOSERICO

ACI. CREA- ^ 7 0 c c /m TININA

5 0 -7 0 c c /m 2(50®/*)< 5 0 c c /m

N'T0TAL(5

>9,8mgr/dl 2 (50®/*) 1 (100®/*) 3(60®/*)

CREATININA 0,8 -1,5mgr/dl 3 (7 5 ® /* ) 1 (100®/*) 4(80®/?}SERICA

>1,3m gi/dl 1 (25®/*) 1 ( 20®/*)

2(50® /*) 1 (100®/*) 3(60®/*)

2(40®/*)

Na SERICO ^ 1 3 5 m E q /l < 135m Eq/| 4 (100® /*; l(lOO®/*) 5 (100®/*)

Cl SERICO 9 8 -105mEq/l 4 ( 100®/*) 1 (IOO®/*) 5(100®/*)> 105 mEq/l

143.

2 enfermes (55,57%). El cloro serico se halld 105 mEq/l en 1 enfermo (33,33%) (cuadro n3 16).

En la serie total de 2 enfermos estudiados con mieloma IgA con cadenas A ambos fueron varones, la creatinina serica se halld entre 0,8-1,3 mgr/dl en 1 enfermo (50%). Valores de creatinina serica superiores a 1,3 mgr/dl fue hallado en 1 enfermo (50%).

El aclaramiento de creatinina se halld ^ 70 cc/m en 1 enfermo (50%). Valores de aclaramiento de creatinina inferiores a 50 cc/m se halld en i enfermo (50%).

El sodio serico se halld ^ 1 3 5 mEq/l en 1 enfermo (50%). El sodio serico se halld ^ 135 mEq/l en 1 enfermo (50%).

El cloro sérico se halld > 105 mEq/l en ambos enfermos (100%) (cuedro n9 17').

:UADRO N M 6

MIELOMA MULTIPLE IgAR

V ( 3 ) H_ NT0TAL(3)

CALCIO >9,8mgr/dl SERICO

c r e a t in in a 0 , 8 -15mgr/dl 1 (33,33®/*) 1 (33,337*)SERICA

> 1,3mgr/dl 2 (66,67®/*) 2(66,67®/*)

ACI. CREA- ^ 7 0 c c /m 1 (33,33®/*) 1 (33,33®/*)TININA

5 0 -7 0 c c /m 1 (33,33®/*) 1 ( 33,33®/*)< 5 0 c c /m 1 (33,33 ®/*) 1 (33,33®/*)

Na SERICO ^ 1 3 5 mEq/1 1 (33 ,33 ®/*) 1 (33,33®/*)< l3 5 m E q / l 2 ( 6 6 , 6 7 ®/*) 2(66,67®/*)

Cl SERICO 98 -l05m E q /l 2 (66,67®/*) 2(66,67®/*)> 105 mEq/l 1 (33,33 ®/*) 1 (33,33®/*)

UADRO N2 17

MIELOMA MULTIPLE Ig A^

V (2) H NTOTAL (2)

CALCIO >9,8mgr/dl SERICO

CREATININA 0,8 -1,5mgr/dl 1 (50®/*) 1 (50®/*)SERICA

>1,3 mgr/d I 1 (50®/*) 1 (50®/*)

ACI. CREA- > 7 0 c c /m 1 (50®/,) 1 (50®/*)TININA

5 0 -7 0 c c /m< 5 0 c c / m 1 (50®/*) 1 (50®/*)

Na SERICO ^ 1 35mEq/l 1 (50®/*) 1 (50®/*)< 1 3 5 mEq/1 1 ( 507*) 1 (50®/*)

Cl SERICO 9 8 -105mEq/l>105 mEq/l 2 (100®/*) 2(100®/*)

146.

DATOS E3TADISTIC0S

1.- COMPARACIOM ENTRE PACIENTES CON MIELOMA IgG Y SUOETOSNORMALES.

Na sérico Cl sérico Ca séricot 7,10 0,11 2,65g. 1. 213 213 213P < 0,001 0,55 0,01

2.- CCMPARACION ENTRE PACIENTES CON MIELOMA IgA Y SUOETOSNORMALES.

Na sérico Cl sérico Ca séricot 3,19 1,71 0,06g.l. 203 203 203P < 0,005 0,20 0,95

3.- COMPARACION ENTRE PACIENTES CON MIELOMA IgG K ' SUOETONORMALES.

Na sérico Cl sérico Ca séricot 5,48 0,72 1,77g.l. 208 208 208

P < 0,001 0,50 0,10

147.

4. - COMPARACION ENTRE PACIENTES CON MIELOMA XgG> Y SUOETOSNORMALES.

Na sérico Cl sérico Ca séricot 4,64 1,21 2,16g.l. 203 Z03 203P< 0,001 0,30 0,05

5.- COMPARACION ENTRE PACIENTES CON MIELOMA IgA^ Y SUOETOSNORMALES.

Na sérico Cl sérico Ca séricot 3,22 0,58 0,07g.l. . 201 201 201

P< 0,005 0,60 0,95

6.- COMPARACION ENTRE PACIENTES CON MIELOMA IgA^ Y SUOETOSNORMALES. •

Na sérico Cl sérico Ca séricot 1,13 2,02 0g.l. 200 200 200

P < 0,30 0,05 -

148.

7.- COMPARACION ENTRE PACIENTES CON MIELOMA IgG Y PACIENTES CON MIELOMA IgA.

IMa sérico Cl sérico Ca séricot 1,21 2,02 1,83g.l. 18 18 18

P < 0,30 0,10 0,10

8.- COMPARACION ENTRE PACIENTES CON MIELOMA IgG Y PACIENTESCON MIELOMA IgA_.K

Na sérico Cl sérico Ca séricot 0 0,70 1,40g*l. 16 16 16P < 0,50 0,20

9.- COMPARACION ENTRE PACIENTES CON MIELOMA IgG Y PACIENTESCON MIELOMA IgA>^ •

Na sérico Cl sérico Ca séricot 2,18 2,85 1,21

g.l. 15 15 15

P < 0,05 0,02 0,30

149.

10.- COMPARACION ENTRE PACIENTES CON MIELOMA IgA Y PACIENTES CON MIELOMA IgO^.


11.- COMPARACION ENTRE PACIENTES CON MIELOMA IgA Y PACIENTES CON MIELOMA IgG; .


12.- COMPARACION ENTRE PACIENTES CON MIELOMA IgG^ Y PACIEN-KTES CON MIELOMA IgG^.


150.

13.- COMPARACION ENTRE PACIENTES CON MIELOMA IgG Y PACIEN'TES CON MIELOMA IgA_.K


14.- COMPARACION ENTRE PACIENTES CON MIELOMA IgG^ Y PACIENTES CON MIELOMA IgAA-


15.- COMPARACION ENTRE PACIENTES CON MIELOMA IgG^ Y PACIENTES CON MIELOMA IgA ,.


151.

16.- COMPARACION ENTRE PACIENTES CON MIELOMA IgGx Y PACIENTES CON MIELOMA IgA^.

Na sérico Cl sérico Ca séricot 4,49 2,22 2,33g.l. 5 5; 5P < 0,01 0,10 0,10

17.- COMPARACION ENTRE PACIENTES CON MIELOMA IgA_ Y PACIENTES CON MIELOMA IgA^.


152.

GRAOO DE CORRELACION

1.- GRUPO MIELOMA IqG • -

IgG • • . .Na sérico -0,78IgG • • . .01 sérico -0,41IgG • • . . Ca sérico 0,29

2.- GRUPO MIELOMA IqA.-

Ig A • • . . N a sérico -0,94IgA • • . .Cl sérico -0,84IgA • • • . Ca sérico 0,41

3.- GRUPO MIELOMA

I9Gk . . • . N a sérico -0,86IqG k . . . .Cl sérico -0,60IgGj . . . . Ca sérico 0,31

153.

4.- GRUPO MIELOMA

IgG . . . . N s sérico -0,95IgG . . . .01 sérico 0,64IgG . . . . Ca sérico 0,71

5.- GRUPO MIELOMA J o Ak *-

igA^. . • . Ma sérico -0,96. .01 sérico -0,72

IgAR. . • . Ca sérico 0,89

6.- GRUPO MIELOMA IqA>- -

IgA . . . . N a sérico -1,00IgA . . . .01 sérico -1,00IgA . . . . Ca sérico -1,00

154

E5TADISTICA DE ENFERMOS CON MIELOMA MULTIPLE IgG

NS Ca Cr IqG IqA IgM Na Cl1 9,5 1,0 1675 464 180 135 10552 8,9 1,2 4000 31 20 130 loi3 9,1 I^IL 1900 40 44 135 1024 9,0 1,4 4600 143 86 130 985 10,4 22,3 1300 27 69 135 1016 9,0 0,9 2100 185 104 132 997 9,0 1,2 7600 54 44 123 99a 9,4 1,1 1500 126 39 135 1039 10,2 0,9 7800 25 26 128 100

10 10,5 1,1 9000 20 34 129 9911 10,2 1,3 4300 12 34 129 10512 9,3 1,0 2530 35 20 130 10313 9,4 1,2 1500 48 44 132 10014 10,0 1,4 2450 320 110 130 10515 10,0 1,2 5000 50 140 127 104

n 15 15 15 15 15 15 15X/. 9,59 1,22 3817 105,3 66,27 130,7 101,6

DS 0,55 0,32 2464,8 125,2 46,4 3,3 2,4

155.

ESTADISTICA DE ENFERMOS CON MIELOMA MULTIPLE IqG.

RIS Ca Cr IgG IgA IqM Na

A

Cl1 9,5. 1,0 1675 464 180 135 1052 8,9 1,2 4000 31 20 130 1013 9,1 l,]l 1900 40 44 1355 1024 9,0 1,4 4600 143 86 130 985 10,4 2,3 1300 27 69 135 1015 9,0 0,9 2100 185 104 132 997 9,0 1,2 7600 54 44 123 998 9,4 1,1 1500 126 3-9 135 1039 10,2 0,9 7800 25 26 128 100

10 10,5 1,1 9000 20 34 129 99

n 10 10 10 10 10 10 10X 9,5 1,22 4147,5 1111,5 64,6 131, 2 100,

DS 0,6 0,39 2819,7 129,9 46,1 3, 8 2,

156.

ESTADISTICA DE ENFERMOS CON MIELOMA MULTIPLE IcGv

m Ca Cr IgG IqA _ IgM Na Cl111 10,2 1,3 4300 12 34 129 10512 9,3 1,0 2530 35 20 130 10313 9,4 1,2 1500 48 44 132 10014 10,0 1,4 2450 320 110 130 10515 10,0 1,2 5000 50 140 127 104

n 5 5 5 5 5 5 5X 9,78 1,22 3156 93 69,6 129,6 103,4

DS 0,36 0,13 1291,6 114,3 46,8 1,6 1,9

ESTADIST ICA DE ENFERMOS CON MIELOMA MULTIPLE IqA

NS Ca Cr IqG IqA IgM Na Cl16 9,1 1,9 400 3100 20 • 128 9917 8,9 1,5 470 930 20 135 10618 9,4 1,2 230 3560 28 129 10319 9,4 1,3 780 560 44 138 1072 0 8,8 2,1 320 761 34 134 106

n 5 5 5 5 5 5 5X 9,12 1,6 440 1782,2 29,2 132,8 104,2

DS 0,25 0,35 187,9 1277,5 9,1 3,8 2,9

157

ESTADISTICA DE ENFERMOS CON MIELOMA MULTIPLE IQA..

N9 Ca Cr IqG IgA IqM Na

K

Cl15 9,1 1,9 400 3100 20 128 .9917 8,9 1,5 470 930 20 135 10618 9,4 1,2 230 3560 28 129 103

n 3 3 3 3 3 3 3X 9,13 1,53 366,7 2530 22,7 130,7 102,7

DS 0,21 0,29 100,8 1146,9 3,8 3,1 2,9

ESTADISTICA DE ENFERMOS CON MIELOMA MULTIPLE IgAy

NS Ca Cr IgG IqA IqM Na Cl19 9,4 1,3 780 560 44 138 10720 8 , 8 2,1 320 761 34 . 134 106

n 2 2 2 2 2 2 2X 9,1 1,7 550 660,5 39 136 106,5

OS 0,3 0,4 230 100,5 5 2 0,5

U..- ANAUISI3 DE LOS RESULTAD03

159.

V.- ANAL ISIS DE LOS RESULTADOS.-

De la sarie total de 20 enfermas estudiados par nosotros 14 fueron varones (70%) y 6 fueron hembras (30%). Datas similares a atras grandes series de enfermas publicadas en la literatura (162) (163). De estas 2C enfermas ta- das ellas (100%) tenian una edad superior a las 40 anos, data que también es concordante can series amplias de enfermes publicadas (162) (163).

1.- EN EL MIELOMA IqG.-

Del grupo total de enfermas con mieloma multiple astudiadcs par nosotros (20 enfermas), en 15 se demostro una paraproteina -IgG (75%), de estas 10 enfermas tenian una paraproteina IgG tipo K (66,7%) y 5 enfermas tenian una paraproteina tipoA (33,4%).

Esta distribucion es asimismo similar a la refe- rida en la literatura (162). En este grupo de enfermas afec- to5 de mieloma multiple IgG e1 calcio sérico se encontre e- levado en 6 enfermas (40%). La calcemia en las distintas series publicadas en el grupo de mislomas se encontre elevada entre el 20-35% (164) (165). El aumento del calcio en el mieloma multiple, suele estar en relacion con el grade

160.

de afectacion osea demostrable en la radlologia; asimismo parece existir una correlacion directa entre el nivel del calcio del suero y la cuantificacion de la paraproteina.Otros factores, taies como la deshidratacion, insuficiencia renal, etc., pueden contribuir a la elevacion serica del calcio. No se ha demostrado en los pacientes con mieloma multiple la elaboracion de sustancias potencialmente hiper- calcemiantes taies como polipéptidos PTH like, prostaglandi- nas, etc., aunque trabajos recientes parecen demostrar (166) la prodüccion por parte de la célula mielomatosa de un factor activador de los osteoclastos (FAO), que puede contribuir directamente en la hipercalcemia de los pacientes con mieloma. En la serie estudiada por nosotros, los nivales mas elevados de calcio sérico se correlacionaron con la tasa de paraproteina sérica, lo cual esta de acuerdo con lo publicado recientemente en la literatura (165) (167) (casos ns 5, 9, 10, 11, 14, 15).

En el grupo de enfermes afectos de mieloma multiple IgG se objetivo un aclaramiento de creatinina inicial infe_ rior a 50 cc/m en 1 enferme (6,67%), y un aclaramiento de creatinina entre 50-70 cc/m en 2 enfermos (13,33%). En 12 enfermes (80%) se objetivo un aclaramiento de creatining normal.Los factores que parecen condicionar la insuficiencia rénal en el mieloma multiple, son numerosos incluyendo como mas

161.

importantes , la hipercalcemia, depleccion hidrosalina, r1- non genuine del mieloma producido por la interaccion y precipitacion intratubular de la proteina mielomatosa con las célülas epiteliales del tubulo renal (ll3). Otros factores implicados en la genesis de la nefropatia mielomatosa son la hiperuricemia, la realizacion de urografia intravenosa inicial, (168) (169), la hipotension, la infiltracion amiloide del parenquima renal con prodüccion de un sindrome nefrotico, la pielonefritis aguda y cronica y por ultimo la infiltracion plasmooitaria del parenquima renal.

De los 15 enfermos afectos de mieloma multiple IgG en 11 (73,33%) objetivamos un descenso del sodio sérico. Este hallazgo esta resenado an la literatura como el transtorno electrolitico mas frecuente de los pacientes con mieloma multiple ( 5 ). El mécanisme de la hiponatremia parece serdebido al desplazamianto del sodio conteniendo agua por la paraproteina y como consecuencia de elle cada litre de suero contiens mas soluté (proteina), y por lo tanto menos cantidad de sodio por cada litre de suero. De esto se deduce que debe existir una correlacion entre la cuantificacion de la inmunoglobulina y el descenso del sodio sérico. En nuestra

‘ serie de ënfermos afectos de mieloma multiple IgG las hiponatremias mas severas se correlacionaron con los nivales mas elevados de paraproteina en el suero (casos n9 2,4,7,9,

162.

10,11,15) el valor medio hallado para el sodio en el mieloma multiple IgG fue de 130,67 + 3,32 (t 7,10) y (P4 0,001)* Elgrado de correlacion estadistica hallado entre los niveles de IgG y el sodio plasmatico fue de - 0,78* De los expuesto podemos deducir que en el grupo de pacientes estudiados por nosotros afectos de mieloma multiple IgG se hallo un descenso del sodio estadisticamente significativo , demostrandose a su vez la existencia de una correlacion entre los niveles de IgG y los niveles de sodio plasmatico.

En el grupo de enfermos afectos de mieloma multiple IgG estudiados por nosotros, el cloro sérico se hallo normal en todos los casos (100%). El valor medic hallado para el cloro en este grupo de enfermos fue de 101,6 + 2,36 (t 0,11) y (P< 0,55).

2*- EN EL MIELOMA IqA*-

Del total de enfermos con mieloma multiple (20) en 5 (25%) se demostro un mieloma tipo IgA, de estos 5 enfermos 3 tenian una IgA tipo K (60%) y 2 tenian una IgA tipo A (40%). Esta distribucion es similar a la que se re- fiere en la literatura (162) (163)* Estos 5 enfermos (100%) afectos de mieloma multiple tipo IgA no presentaban elevacion del calcio sérico.

163.

En 2 enfermos de este grupo (40%) existia una insuficiencia renal con un aclaramiento de creatinina inferior a 50 cc/m (casos n9 16, 20). Las consideraciones hechas anteriormente para el mieloma IgG son aplicables a este grupo.

De los 5 enfermos con mieloma IgA en 3 enfermos (60%) objetivamos descenso del sodio sérico. El mecanismo del descenso esta referido en el grupo de mieloma IgG. En este grupo el descenso del sodio sérico se correlaciono directamente con los niveles plasmaticos de IgA (grado de correlacion -0,94). El valor medio hallado para el sodio en el mieloma IgA fue de 132,8 4-3,76 (t 3,19 y P < 0,005). De lo expuesto podemos deducir que en el grupo de pacientes con mieloma IgA se encontre un descenso del sodio sérico estadisticamente significativo (P<^0,005), demostrandose a su vez la existencia de una correlacion directa entre los niveles de IgA y los niveles de sodio plasmatico (-0,94).

El cloro sérico en el grupo de enfermos de mieloma multiple IgA estudiados por nosotros, se hallo elevado en 3 enfermos, con un valor medio de 104,2"^ 2,93 (t 1,71 y P<0,20).

VI.- CONCLUSIGNES

1) EN EL GRUPO DE ENFERMOS AFECTOS DE MIELOMA MULTIPLE IgG E IgA SE OBJETIVO UN DESCENSO DEL SODIO SERICO ESTADISTICAMENTE S IGN IF ICATIVO.

2) EN EL GRUPO DE ENFERMOS AFECTOS DE MIELOMA MULTIPLE IgG E IgA NO SE OBJETIVARON 0TRA3 ALTERA- CIONES HIDROELECTROLITICAS DISTINTAS AL DESCENSO DE SODIO SERICO*

3) EN EL GRUPO DE ENFERMOS AFECTOS DE MIELOMA MULTIPLE IgG EL DESCENSO DEL SODIO SERICO SE CORRE LACIONO DIRECTAMENTE CON LOS NIVELES DE LA PARA PROTEINA IgG

4) EN EL GRUPO DE ENFERMOS AFECTOS DE MIELOMA MULTIPLE IgA EL DESCENSO DEL SODIO SERICO SE CORRE LACIONO DIRECTAMENTE CON LOS NIVELES DE LA PARA PROTEINA Igm.

VII.- BIBLIOGRAFIA

170.

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Alteraciones hidroelectrolíticas en el mieloma multipleconcentraciones de gammaglobulinas. Mediante...

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