Anafilaxia

Dr. José Antonio Ortega MartellServicio de Alergia e InmunologíaCátedra de Inmunología UAEH

Objetivos

Definición Mecanismos inmunológicos Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento

Guías de Manejo

American Academy of Allergy,

Asthma and Immunology (AAAAI)

Anaphylaxis

http://www.aaaai.org/espanol

ANAFILAXIA12 Octubre1901, Richet y Portier intentaban demostrar tolerancia hacia el veneno de los tentáculos de la actinia pero encontraron anafilaxia

Definición

Reacción inmunológica sistémica mediada por IgE específica hacia un alergeno al cual el paciente se ha sensibilizado previamente.

Proteínas AlergénicasProteínas Alergénicas

Alimentos Plantas Hongos Animales

Dosis Frecuencia

RESPUESTARESPUESTA

AgAg Alergia

Genética

S. Inmunológico

Ag DosisRepetidas

Genética

+

Sensibilización Inflamación

SensibilizaciónSensibilización InflamaciónInflamación

Ag DosisÚnica

Sistema inmunológico sensibilizado

+

Reposo / Activación

Activación de la membrana

Reconoce AgReconoce Ag

Entrada CaEntrada Ca++++

Movilización Movilización de gránulosde gránulos

Liberación de Liberación de Mediadores :Mediadores :

• Preformados

• Síntesis de Novo

MQ, Quimiocinas y Citocinas liberadas por las células cebadas

Histamina, Serotonina,

TriptasaProstaglandinas y

Leucotrienos

RANTES, Eotaxina

IL-1, TNF-, IL-3, IL-4, IL-5

Reacción Anafiláctica

Presentación súbita Gran intensidad Síntomas provocados por MQ liberados por células cebadas y basófilos Reacción anafilactoide = degranulación no mediada por IgE

Etiología Medicamentos Alimentos Vacunas Látex Picaduras de insectos Ejercicio Idiopática

Medicamentos

Antibióticos Insulina Anestésicos Protamina Progesterona AINEs

Anafilactoide

Anafilaxiavs

Alimentos

Leche Huevo Cacahuate Mariscos S. alergia oral (frutas, pólenes)

Vacunas Virus cultivados en embrión de pollo

Sarampión, Influenza Gelatina, Conservadores (Timerosal) Extractos alergénicos

Fase de incremento Cambios de lote o proveedor Aplicación en síntomas

Látex

Hevea brasiliensis Chupones, globos, ligas, ¿llantas? Exposición a múltiples cirugías

Mielomeningocele Uso frecuente de guantes

Cirujanos, Enfermeras, Odontólogos, QFB

Insectos

Veneno de Himenópteros Abejas

Avispas

Hormigas de “Fuego”

Alergia a veneno de abejas

Abeja fallece al picar

Hormiga de Fuego

Ejercicio

Fatiga, calor, prurito, urticaria, sibilancias Angioedema, hipotensión, choque Ingesta de alimentos 3 - 4 hrs. antes Mediadas o no x IgE Mayor riesgo: atopia personal o familiar

Factores de Riesgo

Alergia a alimentos Asma Uso de beta bloqueadores Antecedente de reacciones previas Sensibilidad a medicamentos Atopia familiar o personal

Reacciones Anafilactoides

No mediadas por IgE No útiles las pruebas cutáneas Pueden ocurrir en primera exposición Cuadro clínico similar Requiere mayor dosis desencadenante

Desencadenantes de reacciones anafilactoides

Medicamentos Inhibidores de la ECA, narcóticos, anestésicos, AINEs

Transfusión de productos sanguíneos Gammaglobulina IV

Material para pruebas diagnósticas Medios de contraste radiológico

Signos y Síntomas iniciales Sensación de malestar Calor generalizado Hormigueo o prurito Disfonía Estridor Sibilancias, disneaDisfagia o sensación cuerpo extraño

Datos de Alarma

Estridor, edema laringeo Disnea, sibilancias Hipotensión, síncope Crisis convulsivasArritmias cardiacas, choque

Evolución Reacción monofásica habitual

Cuadro inicia seg. a min. después Reacción bifásica

Cuadro aparece inmediato pero desaparece y reaparece varias horas después

Reacción prolongada Cuadro refractario a pesar del tratamiento

Examen Físico Enrojecimiento Ronchas Exantema eritematoso difuso Edema de labios, lengua, úvula Sibilancias espiratorias Estridores inspiratorios Cianosis, hipotensión

Pérdida de alerta

RonchasEdema de lengua

Alt. deglución

Edema de vías aéreas

Ronchas Ronchas

Edema de

lengua

Diagnóstico diferencial Reacción Vasodepresora Infarto agudo al miocardio Tromboembolia pulmonar Mastocitosis sistémica Aspiración de cuerpo extraño Envenenamiento agudo Crisis convulsivas

Diagnóstico diferencial: Reacción

Anafiláctica Vasodepresora

Color de Piel Roja PálidaUrticaria +++ -Broncoespasmo +++ -FC Elevada DisminuidaT/A Disminuida Nl o elevada

Kemp S. Congreso Anual AAAAI. San Fco. Marzo 2004

Diagnóstico

Diario de alimentos y actividades Medicamentos “INOCENTES”

Sin receta médica Laxantes Vitaminas Naturistas

Concentraciones séricas de Triptasa

Otras Pruebas

¿Pruebas cutáneas? Solo en mediadas x IgE Riesgo elevado Vigilancia estrecha

¿Niveles séricos de Histamina? Detectables: 5 – 10 min Máximo: 30 min.

TriptaTriptasasa

Actividades de la TriptasaConvierte C3 en C3a

Degrada a VIP

Péptido intestinal vasoactivo

Neuropéptido que causa relajación bronquial

Estimula crecimiento de Fibroblastos

Localización y enzimas

Determinación de Triptasa sérica

Triptasa plasmática: – triptasa = gránulos – protriptasa = constitutiva

Distingue anafilaxia de otras reacciones Detección 2 – 5 horas después Máximo = 15 horas

Kemp S. Congreso Anual AAAAI. San Fco. Marzo 2004

-Triptasa sérica y Muerte súbita

Causa de muerte = ¿Anafilaxia? Adultos

12% Lactantes

40% Niveles séricos de triptasa

Kemp S. Congreso Anual AAAAI. San Fco. Marzo 2004

-Triptasa sérica y Muerte súbita

Reporte en EUA 1992 – 1998 130 muertes x anafilaxia 56 analizados:

21 x medio contraste 19 x insectos 16 x alimentos

Pumphrey R. J Clin Pathol 2000; 53: 273-6

-Triptasa sérica y Muerte súbita

39 muertes < 1 hora 33/56 = Dx anafilaxia en autopsia 23/56 = No cambios sugestivos

14/16 analizados = triptasa 3/3 analizados = IgE específica (+)

Pumphrey R. J Clin Pathol 2000; 53: 273-6

Tratamiento

Mantener vía aérea y presión arterial Posición en decúbito, levantar piernas Monitorizar signos vitales Uso de epinefrina:

Vía subcutánea (absorción retardada) Vía intramuscular (absorción rápida)

Epinefrina (Adrenalina)

Uso de Epinefrina en Adultos

Directo ampolleta (1:1000 p/v) 0.2 – 0.5 ml (0.2 – 0.5 mg) Repetir c/10 – 15 min 1a. Hora Monitorizar T/A Precaución en cardiópatas

Uso de Epinefrina en Niños

Directo ampolleta (1:1000 p/v) 0.01 mg/kg/dosis Máximo = 0.3 ml (0.3 mg)

Menores 15Kg: máximo = 0.15 ml Repetir c/15 min máximo 3 dosis

EpiPen (autoinyectable)

Entrenador

Tratamiento

Administrar Oxígeno 8 – 10 L/min Uso de antihistamínicos:

AntiH1 parenteral (clorfeniramina) AntiH2 parenteral (ranitidina)

Tx de hipotensión: Líquidos intravenosos Vasopresores

Tratamiento

Uso de 2 agonista inhalado Salbutamol en aerosol

Uso de esteroide sistémico Hidrocortisona IV PDN Ciclo corto VO (< 7 días)

Hospitalización

Prevención Identificación de alerta médica Plan de acción escrito:

Entrenamiento autoadministración epinefrina Entrenamiento uso de antiH1 Teléfono de emergencia Dirección Clínica u Hospital Entrenamiento familiares, maestros, etc…

Prevención de reacción a medios de contraste

Uso de medios hipo osmolares

Premedicación: AntiH1: 1 hora antes

Esteroide: 12 hrs, 6 hrs y 1 hr antes

Medicamento más importante

Uso de Epinefrina en Salas de Urgencias

Australia 49% de niños

Canadá 32% de niños

¿México?

Lieberman P. Congreso Anual AAAAI. San Fco. Marzo 2004

Curso de Actualización en Alergia e Curso de Actualización en Alergia e InmunologíaInmunología

28 al 30 de Marzo del 200628 al 30 de Marzo del 2006

Instituto Nacional de PediatríaInstituto Nacional de Pediatría

México, DFMéxico, DF