ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA PARA NIOSI- IDENTIFICACIN:Nombre:

Fecha de nacimiento:

Edad cronolgica:

Escolaridad actual:

Historia escolar:

Domicilio:

Nombre entrevistador:

Datos proporcionados por:

Telfono:

II- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Antecedentes del grupo familiarNombreParentescoEdadEstado civilEscolaridadOcupacin

b) Antecedentes mrbidos familiares (herencia y relacin parental)Alteracin de lenguajeTartamudez:

Dficit atencionalEpilepsia:

Sndrome:Deficiencia:

SorderaDeficiencia Mental:

Otros___________________________________________________________________________________________

III- HISTORIA PERSONAL:a) Historia PrenatalEmbarazo nSemanas de gestacinsinoMedidas anticonceptivassino

SangramientosinoIntoxicacionessinoTraumatismos:.sino

DiabetessinoRubeola/VaricelasinoAnemia:sino

DepresinsinoExposicin a RXsinoDespr. Placenta.sino

Medicamentos ingeridos:

Enfermedades infecciosas:

Otros:

Desarrollo perinatalLugar del parto: Especialista:Parto normal:. Inducido:. Frceps:Motivo:..Cesrea:.. Motivo:Antecedentes mrbidos: circular al cuello Sufrimiento fetal:. Placenta previa:. Ingesta de meconio:.Otros..Peso:.. Talla:... Apgar:. Color:..Hospitalizacin:. Motivo:..Tratamiento/ Medicamentos:....Otros:Antecedentes post natalesTraumatismossinoHospitalizacinsinoMeningitis:sino

Encefalitis:sinoFiebres altas:sinoConvulsiones:sino

Epilepsia:sinoBronquitis:.sinoDesnutricion:sino

SBO:sinoAsma:sinoIra:sino

DesnutricinsinoAsiste a controles mdicos sinoDr. Tratantesino

Vacunas al da:sinoTratamientos dentalessinono

Exmenes ___________________________________ __________________________________

poca: Persona que lo derivo

Motivo:

IV-DESARROLLO PSICOMOTOR:Edad en que:Fijo la cabeza: Se sent solo: Gateo:.. CaminoSe visti solo:. Control esfnter: vesical diurno nocturno: Anal: diurno:.. . nocturno:Hubo entrenamiento en el control de esfnter?......................... Retraso:

Actividad motoraNormal Hiperactivo Hipoactivo..Tonicidad muscularNormal Hipertnico Hipotnico Hiperlaxo.

Motricidad gruesaDominancia.. Inestabilidad al caminar. Cadas frecuentes........Motricidad finaToma adecuadamente la cuchara..Movimientos finos: Garra. Prensin. PinzaOtros..

V-DESARROLLO DEL LENGUAJEEdad en queVocalizo:BalbuceoJerga1palabra

Holofrases:PivotesSintagmaotros

Indicar como se comunica, si presenta intencionalidad comunicativa, si aprecia comprensin, otros:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Indicar como se percibe la acuidad auditiva, si busca fuente de sonidos, si necesita repetir varias veces informacin determinada, si necesita subir tono de voz. otros:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VI- DESARROLLO SOCIALTipo de juegos preferidos

Busca compaa al jugar:Si noReaccin frente a la frustracin:

Respeta normas:siNoRelacin con compaeros:

Relacin con adultos:

Reacciona de forma desmesurada ante:

SonidosLucesPersonas ajenas a su circulo

Ecolalia:Mov. EstereotipadosAutoagresiones

Realiza pataletas frecuentes y exageradas:

Presenta dificultades para adaptarse a nuevas situaciones

Observaciones Relevantes ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________ _______________________________ Firma entrevistado Firma entrevistador