Anamnesis

Nombre : __________________________________________________ Fecha de nacimiento : ________________________________________ Edad : _________ Nacionalidad : ______________________________________________ Estado civil : _______________________________________________ Profesión u oficio : __________________________________________ Teléfono : _________________________________________________ Con quien vive : ____________________________________________ Realiza actividad física : _______________________________________ Motivo de consulta : ________________________________________

(Contestar en caso de que el paciente no esté habilitado para responder)

Nombre : _________________________________________________ Parentesco : _______________________________________________ Cuidador del paciente y parentesco con él ): _____________________ Número de personas con quien vive el paciente : _________________

Antecedentes mórbidos:

Enfermedades crónicas ( diabetes , Hipertensión ) Exámenes de laboratorio ( se sugiere adjuntar nombre y resultado de los exámenes que el

paciente lleve a la consulta y sean relevantes para el motivo de consulta) Fármacos Accidente vascular ( si ha sufrido alguno , especificar sitio de lesión) Operaciones previas : Hospitalizaciones Antecedentes familiares y sociales relevantes

I. Aspectos anatómicos.

Mejillas Normal Hipotónicas Hipertónicas

Labios Normal Hipotónicos Hipertónico

Lengua Normal Hipotónica Hipertónica

Dientes Ausencia Prótesis Completa

Control motor oral

Normal Parálisis unilateral

Parálisis bilateral

II. Evaluación de los procesos motores básicos

Respiración

Capacidad respiratoria: Producción de /s/

20-30 segundos 15-19 segundos 10-14 segundos 9 o menos segundos

Tipo Costal alto: Costo Diafragmático:

Abdominal:

Modo Oral: Nasal: Mixta:

Coordinación fonorespiratoria Presente: Ausente:

Fonación

Tipo: Oral: Nasal:

Voz Calidad Normal: Estrangulada: Soplada: Temblor:

Tono Normal: Alto: Bajo:

Intensidad Normal: Débil: Aumentada:

Resonancia

Características Normal: Hiponasalidad: Hipernasalidad:

Prosodia

Características Monointensidad Presente: Ausente:

Monotonía Presente: Ausente:

Acentuación Normal: Excesiva y uniforme:

Articulación

Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fluidez Normal: Tartamudez: Farfulleo:

Velocidad Normal: Rápida: Lenta:

Inteligibilidad Suficiente: Insuficiente: Observación:

Articulación