ANAMNESIS PSICOLGICA

I. IDENTIFICACION

Nombre y Apellido : ____________________________________________

Fecha de nacimiento : ___________________

Edad : ____________________________________________

Curso : ____________________________________________

Domicilio : ____________________________________________

Telfono : ____________________________________________

Con quien Vive : ____________________________________________

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Diagnstico : ____________________________________________

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Motivo de Consulta : ____________________________________________

Nombre de la informante : ____________________________________________

Fecha de la entrevista : _________________

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre Edad Parentesco Actividad

FAMILIOGRAMA

III ENFERMEDADES

Enfermedad actual:

Tratamientos realizados

Enfermedades anteriores:

Tratamientos realizados:

Operaciones convulsiones - accidentes:

Antecedentes familiares: Alcoholismo Drogadiccin Enfermedades psiquiatritas autismo Deficiencia Mental Epilepsia - Diabetes Trastornos Metablicos Sordera Ceguera. (Consignar parentesco)

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IV. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO

Embarazo deseado : ____________________________________________Duracin meses ___________________________________

Sntomas de aborto : ____________________________________________Embarazos Previos:Abortos previos posteriores espontneos provocados

Control mdico : ____________________________________________Enfermedades: (Rubola materna-Alimentacin-Incompatibilidad RH-Ingesta de frmacos-Irradiacin)____________________________________________________________________Parto normal:(distcico - frceps cesrea anestecia gral. vacum)

Lugar: hogar hospital ________________Duracin: __________________________

Estado emocional de la madre (sensible- llorosa- inestable- manaca- depresiva- sentimiento de vaco otros)______________________________________________________________________________________________________________________________________

V. ANTECEDENTES DEL PERIODO DE RECIN NACIDO

PesoTallaLlanto espontneoIncubadoraIctericiaComplicaciones (anomalas congnitas, actividad motora, reflejo de succin, parlisis, afecciones cutneas, mecneo, hemorragias, otros)

VI. CRONOLOGA DEL DESARROLLO (consignar edades)

Lactancia materna:Natural (edad meses)Artificial (edad meses causas - mtodo)Suspensin (edad meses)

Uso del chupete (s no edad de abandono mtodo)

Alimentacin slida Edad de comienzo- actitud del nio alimentos preferidos/rechazados trastornos

Denticin Edad de erupcin del 1 diente (aos meses):Desarrollo dental (normal patolgico)

Crecimiento y desarrollo (consignar edades)Psicomotor: cabeza erecta sentado gateo - deambulacin

Lenguaje: incorporacin del no, locuela, primeras palabras / frases-

Sociabilidad: sonrisa social angustia de los ocho meses vnculos interpersonales

Control de esfnteresVesical (se inici se logr)

Anal (se inici se logr)

Enuresis (diurna nocturna primaria secundaria)

Encopresis (diurna nocturna primaria secundaria)

SueoCohabitacin (si no)Colecho (si no)Trastornos (pesadillas terrores nocturnos rechinar los dientes- sonambulismo)

Hbitos de independencia (consignar edades)En el comerEn el lavarseEn el vestirseEn el baarse

VII. SINTOMATOLOGA PATOLGICA

Enfermedades infecto contagiosas

Epilepsia

Dficit auditivo

Dficit visual

Aparato locomotor

Neurolgicas

Tratamientos/medicamentos

Succin del pulgar

Otros (Onicofalia Balanceo - Golpearse la cabeza Aleteo Palmoteo Tricotilomana Pica

Tics - Crisis de pnico - Alucinaciones

VIII. ALTERACIONES DE LA CONDUCTA

Irritable tranquilo lloroso caprichoso destructivo miedoso celoso desajuste de impulsos

IX. DESARROLLO SEXUAL

Preguntas acerca de diferencia de sexo

Preguntas acerca de concepcin y embarazo

Menarca masturbacin (compulsiva)

X. JUEGO

Preferidos: TV videos juegos pelota otros

Solitario en compaa:

Lugar y horarios:

XI. RELACIONES SOCIALES

Liderazgo aceptacin a las normas del juego:

Reaccin frente a la derrota:

XII. ANTECEDENTES ESCOLARES

Guardera o jardn maternal (permanencia, lugar, edad, adaptacin).____________________________________________________________

Jardn de Infantes: (permanencia, lugar, edad, adaptacin)____________________________________________________________

Escolaridad primaria: ( lugar, edad, adaptacin, repeticin, relacin con maestros / compaeros)________________________________________________________________________________________________________________________

Situacin actual:

Reaccin frente a las exigencias escolares:

Dificultades significativas (problemas e aprendizaje: asistencia a colegio, otros):

XIII. RELACIONES DEL NIO CON SU FAMILIA

Relacin con la madre:

Relacin con el padre:

Relacin con hermanos:

Relacin con abuelos:

Con otros:

XIV. CONCLUSIONES/SUGERENCIAS____________________________________________________________

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