Purificación Marín ReinaBelén Fernández Tudela

Belén López

ANEMIA NEONATAL

SESIÓN UPIQ10.4.13

Indicaciones de transfusión.Exanguinotransfusión

Anemia: masa de glóbulos rojos insuficiente para mantener las necesidades de O2 de los tejidos.

Aporte de O2 a los tejidos: Cantidad de Hemoglobina. Gasto cardiaco. Saturación de O2.

Clínica de anemia en el RN: Taquicardia Acidosis metabólica Escasa ganancia ponderal Apnea.

Volemia del RN = 80-100 mL/Kg.RNPT <1000 g - < 100 mL.

- Anemia iatrogénica (por extracciones)- Anemia fisiológica

Las indicaciones de transfusión en un RN dependen de: Velocidad de instauración

Pérdida aguda de sangre. Anemia crónica.

Estado del paciente: grado de soporte respiratorio o enfermedad de base.

Presencia de clínica de anemia.

NO SE TRANSFUNDE UNA CIFRA DE HEMOGLOBINA, SINO UN PACIENTE.

Valoración individual y cuidadosa de cada caso. Mínima cantidad de producto necesaria. Riesgos:

Transmisión de infecciones (3/10.000 receptores). Reacciones hemolíticas. Sobrecarga de volumen. Reacciones alérgicas. Reacciones febriles no hemolíticas.

Administración iv. Vía única. Sólo puede pasar SSF 0.9%. Paciente afebril. No debe calentarse salvo indicación específica. Utilizando el

material adecuado. Si se produce algún efecto adverso parar inmediatamente la

transfusión y contactar con el médico. Siempre que un paciente pueda precisar una transfusión debe

solicitarse consentimiento informado a los padres.

NORMAS GENERALES PARA TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS:

Documento de Consentimiento Informado para Transfusión de Hemoderivados

Valorar solicitarlo en el momento del ingreso en UCIP y en casos que puedan precisar transfusión (ej. Intervención quirúrgica).

Documento de Solicitud de Transfusión de Hemoderivados

Especificar si son necesarias Alicuotas.

CH: 250-350cc, plasma <10%, Hto 50-65%, leucos <1.2x106

Remitir muestra del receptor para pruebas cruzadas.En RN solicitar alicuotas: indicarlo en solicitud y contactar con laboratorio (EXT. 23132).Volumen: Peso (Kg) x (Hto deseado - Hto real): 10-20cc/Kg.Transfundir en 2-4 horas.Efecto: cada 10cc/Kg de CH aumento de 1g/dL de Hb (3% de Hto).

Política de transfusional restrictiva*. Basado en niveles de hemoglobina/hematocrito central

(no muestras capilares). Cifras orientativas. Valorar cuidadosamente cada caso. Basado en guía del UpToDate (actualizado febrero 2013).

* Whyte R, Kirpalani H. Low versus high haemoglobin concentration threshold for blood transfusion for preventing morbidity and mortality in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2011; CD000512.* Venkatesh, et al. The safety and efficacy of red cell transfusion in neonates: a systemic review of randomized controled trials. Br J Haematol 2012; 158:370.

ANEMIA AGUDA:

Aporte inmediato de fluidos. Transfusión de CH:

Pérdida de >20% de la volemia. Pérdida del 10-20% + síntomas de inadecuada oxigenación tisular

(ej. Acidosis metabólica)

ANEMIA CRÓNICA (anemia de la prematuridad): Hto ≤ 30% / Hb ≤ 10 g/dL + importante soporte respiratorio:

Hto ≤ 25% / Hb ≤ 8 g/dL + soporte respiratorio menor:

Hto ≤ 20% / Hb ≤ 7 g/dL + necesidades de O2 sin VM + 1 de los siguientes:

RN asintomático: Hto ≤ 18% / Hb ≤ 6 g/dL + Reticulocitos <100.000 (<2%)

- VM convencional con MAP > 8 y FiO2 > 0.40- VAFO con MAP > 14 y FiO2 > 0.40

- VM convencional con MAP ≤ 8 y/o FiO2 ≤ 0.40- VAFO con MAP ≤ 14 y/o FiO2 ≤ 0.40

- ≥ 24h de taquicardia o taquipnea.- Doble requerimientos de O2 que 48h antes.- Lactato ≥ 2.5 mEq/L o acidosis metabólica aguda (pH < 7.20).- Aumento de peso <10g/kg/d durante 4 días (con aportes adecuados).- Cirugía mayor en las próximas 48 h.

ANEMIA EN PRIMERAS SEMANAS DE VIDA:

1ª SEMANA

2ª SEMANA

3ª SEMANA

-Con soporte respiratorio………… 11.5- Sin soporte respiratorio…………. 10.0

-Con soporte respiratorio………… 10.0- Sin soporte respiratorio…………. 8.5

-Con soporte respiratorio………… 8.5- Sin soporte respiratorio…………. 7.5

Plaquetas: Pool de 4UI (3x1011), Unidades (0.6x1011).Contiene Leucocitos: 200.000/UI.

Dosis: 10-15 mL/Kg, rendimiento de 100.000/mm3.Tiempo: 30-45 min.Indicaciones :

Profiláctica: < 10-20.000. <50.000 + hemorragia o procedimiento invasivo (PL, toracocentesis…). <100.000 + cirugía mayor.

En trombopenias aloinmunes buscar plaquetas compatibles de donante selecionado o procedente de aferesis materna.

PFC: contiene todos los factores de coagulación. 1Ui = 220-250ml. Congelado a -30ºC.

Dosis: 10-20 ml/Kg. Efecto: eleva tasa factores 10-30%.Debe ser AB0 compatible, no importa Rh.No requiere pruebas cruzadas.Utilizar antes de 3 horas desde su descongelación.No debe usarse como espansor de volumen.

Hemorragia o intervenicón en paciente con alteraciones graves de la hemostasia.

CID. Púrpura fulminante por déficit de prot. C o S. Hepatopatía severa. Transfusión masiva por hemorragia grave. Síndrome hemorrágico grave por déficit de vitamina K.

(la Vit K iv alcanza valores en 12-36h). CEC y hemorragia grave. Reconstitución de sangre para exanguinotransfusión.

Purificación Marín ReinaBelén Fernández Tudela

Belén López

EXANGUINOTRANSFUSIÓN

SESIÓN UPIQ10.4.13

DEFINICIÓN

Reemplazamiento de la volemia del RN a través de repetidas extracciones e intercambio de la sangre por pequeñas alícuotas de sangre total/ concentrado de hematíes

En la exanguinotransfusión parcial se intercambia

por suero salino fisiológico

OBJETIVOS

MUY IMPORTANTE EL BALANCE ADECUADO DE LÍQUIDOS PARA EVITAR PROBLEMAS HEMODINÁMICOS

INDICACIONES Cifras de bilirrubina indirecta con riesgo para el recién

nacido: RN con síntomas clínicos de encefalopatía bilirrubínica o hydrops

fetalis Bilirrubina de cordón o inmediata al nacimiento ≥5 mg/dl y

Hb<11g/dl Aumento de tasa de Br >1 mg/dl/h o >0.5 mg/dl/h en casos con

Hb <13g/dl, a pesar de fototerapia intensiva RN que alcancen cifras de bilirrubina superiores a las recomendadas

para niños a término y casi-término (APP: Tabla 1 y tabla 2, AEP: tabla 3)

En RN con menos de 72h de vida, el rango para exanguinotransfusión es menor si hay descenso del ratio ( bilirrubina/ albúmina) ( Tabla 4)

Anemización rápida a pesar del control de la bilirrubina con fototerapia

TABLA 2. Recomendaciones de ET en RNPTConsensus of the Indication of Phototherapy and Exchange Transfusion for Neonatal

Hyperbilirubinemia in Japan

Birth Weigh

t, g

Serum Total Bilirubin Level, mg/dL<24 h <48 h <72 h <96 h <120 h ≥120 h

PT ET PT ET PT ET PT ET PT ET PT ET<1000 4 8 5 10 6 12 7 12 8 15 8 151000–1249

5 10 6 12 7 15 9 15 10 18 10 18

1250–1499

6 10 7 12 9 15 10 15 12 18 12 18

1500–1999

7 12 8 15 10 18 12 20 13 20 14 20

2000–2299

8 12 10 18 12 20 14 22 15 23 16 23

2300–2499

9 12 12 18 14 20 16 22 17 23 18 23

≥2500 10 12 14 18 16 20 18 22 19 23 20 25

PROCEDIMIENTO: PREPARACIÓN Máxima asepsia. Limitar los movimientos del niño, fijando las

extremidades para minimizar complicaciones con movimientos del catéter.

Aspiración del contenido gástrico Dieta absoluta con fluidoterapia. Recogida y control de orina.

PROCEDIMIENTO: PREPARACIÓN Canalización de los vasos

umbilicales:Mayor calibre posible (8 Fr en

>2000g y 5 Fr en <2000g) y preferiblemente localizar la punta a la entrada de cava inferior.

Puede ser veno-venosa o veno-arterial. En caso de necesidad podrían

utilizarse vías periféricas..

PROCEDIMIENTO: PREPARACIÓN Llaves de triple paso Utilizar calentador de sangre específico para calentar hasta

36.7-37ºC. Riesgo de hemólisis si se sobrecalienta!

CANTIDAD DE SANGRE

Volumen de sangre a recambiar = Doble de la volemia

• Cálculo de volemia:• RNT: 80-85ml/kg• RNPT 100-120 ml/kg

Se consigue recambiar 80-85% de los glóbulos rojos y se elimina el 60-70% de bilirrubina sérica del paciente

CANTIDAD DE SANGRE: EXANGUINO PARCIAL

Recambio por SSF ( mejor que seroalbúmina) Volemia x ( Hto observado- Hto deseado)Volumen a recambiar= Hto deseado

Hto deseado 55-60%

PROCEDIMIENTO: REALIZACIÓN

Lo más usado: Extracción venosa e infusión posterior Más alteraciones

hemodinámicas

En caso de inestabilidad: Extracción de arteria e infusión simultánea por la vena Posible conectar bomba de

infusión a ritmo constante

PROCEDIMIENTO: REALIZACIÓN

Volumen de recambio en cada extracción en función del peso: < 1500g: 5ml 1500-2500g: 10 ml > 2500g: 20ml

Duración total de la técnica 90-120 minutos- 5-10 minutos por extracción

PROCEDIMIENTO: REALIZACIÓN

Anotar en una tabla volumen infundido y extraído Monitorizar constantes Controles de Calcio y gasometría cada 100ml de sangre

recambiada Si precisa, añaidr 1ml de Gluconato Cálcico al 10% por cada

100ml de sangre recambiada Los criterios para realizar una segunda ET son los mismos

que al inicio.

CONTROLES

Controles previosPaciente: Br, Hto, Glucosa, Na, K, Ca, Proteinas totalesSangre del donante: Hto, Na, K, Proteínas totales

Controles durante el procedimiento

Monitorización cardiorrespiratoria: TA/ 15 minutos. PulsioximetríaControl térmicoGasometría: Al menos un control durante la técnica

Controles posteriores

-Al finalizar: Br, Hto, Plaquetas, Glucosa, Na, K, Ca, PH y pruebas de coagulación.

-Glucemias cada 4 horas durante 24horas- Bilirrubina y Hematocrito a las 4h y posteriormente cada 8-12 horas, según valores

- Mantener fototerapia-NPO durante 4h. -Monitorización de constantes

COMPLICACIONES Bioquímicas: hiperkaliemia (sobre todo si la sangre tiene

más de 24 horas, en este caso conviene determinar los niveles de potasio antes), hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, acidosis (intentar evitarla ya que favorece el depósito de bilirrubina en el cerebro), hipoglucemia (de rebote por aporte excesivo durante el procedimiento debido al CPG).

Infecciosas: infecciones víricas y bacterianas, malaria, onfalitis.

Otras: hipotermia, apnea, perforación de la vena umbilical, disminución de los niveles séricos de fármacos.

COMPLICACIONES Mortalidad (0,1-1%) Las posibles complicaciones pueden aparecer a distintos

niveles: Cardiovasculares: arritmias, parada cardiaca, sobrecarga,

embolización con aire o coágulos, trombosis, vasoespasmo, hipo e hipertensión.

Hematológicas: hemólisis, sangrado por coagulopatía y trombopenia, enfermedad de injerto contra huésped, daño térmico o mecánico de las células de donante, policitemia.

Gastrointestinales: enterocolitis necrotizante (por alteraciones hemodinámicas a nivel de la vasculatura mesentérica), perforación intestinal.

BIBLIOGRAFÍA MacDonald, Mhairi G.; Ramasethu, Jayashree. Atlas of Procedures in Neonatology, 4th

Edition. 2007. Ed: Lippincott Williams & Wilkins. Tricia Lacy Gomella. LANGE clinical manual. Neonatology: Management,procedures,

on-call problems, diseases and drugs. 5th Ed. (2004). Ed: Lange Medical Books/McGraw-Hill.

Cloherty JP. Hiperbilirrubinemia neonatal (pg 211-251). En: Manual de cuidados neonatales. 4ª edición. 2005. Ed. Masson.

Jackson JC. Adverse events associated with exchange transfusion in healthy and ill newborns. Pediatrics 1997 May;99(5):E7.

Okumura A, Kidokoro H, Shoji H, Nakazawa T, Mimaki M, Fujii K, Oba H, Shimizu T. Kernicterus in preterm infants. Pediatrics. 2009 Jun;123(6):e1052-8.

Thayyil S, Milligan DW. Single versus double volume exchange transfusion in jaundiced newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD004592.

Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics 2004 Jul 1;114(1):297-316.

Vinod K Bhutani, Ronald J Wong. Hyperbilirubinemia in the premature infant (less than 35 weeks gestation). UpTo Date. Aug 2012

FUNCIONES DE ENFERMERÍA Y MATERIAL NECESARIO EN EXANGUINOTRANSFUSIÓN

SESIÓN UPIQ 10/4/2013

Purificación Marín Reina

Belén Fernández Tudela

Belén López Hernández

FUNCIONES DE ENFERMERÍA Lavado de manos y preparación material. Obtener consentimiento de los padres para el

procedimiento y administración de la sangre. Realizar las extracciones previas al procedimiento. Solicitar la sangre según indicación médica. Sonda nasogástrica y vaciado gástrico. Colocar e inmovilizar al RN para la realización de la

técnica. Monitorización cardiaca, presión arterial, Tª,

oximetría. Verificar la sangre a ser transfundida. Extraer una muestra de sangre de la bolsa a ser

transfundida según indicación médica. Colaborar en la canalización umbilical

FUNCIONES DE ENFERMERÍA Confirmar temperatura de la sangre, 36.6 –

37 ºC. Controlar las ctes vitales y la perfusión de las

extremidades antes de iniciar el procedimiento y cada 15’ durante éste.

Anotar cada salida y entrada en la gráfica de ET, así como cualquier incidencia( Anexo I ).

• Administración de Gluconato Cálcico según indicación médica ( cada 100ml de sangre ).

• Movilizar suavemente la bolsa de sangre del donante cada 5’.

• Control de ctes cada 30’ durante 2horas, luego según pauta.

• Medir glucosa según indicación médica.

• Realización de hematocrito según indicación médica

Anexo I:

Ficha Exanguinotransfusión

MATERIAL NECESARIO1. Bata y guantes estériles; mascarilla y gorro

desechables.

2. Gráfica

3. Foco de luz, cuna térmica

4. Sonda nasogástrica

5. Monitorización( cardiaca, arterial, respiratoria, Tª )

6. Suero Fisiológico Heparinizado

7. Mesa de preparación quirúrgica con equipo de cateterización umbilical

8. Jeringas de 5ml, 10ml, 20ml

9. Paños y gasas estériles

10. Llaves de tres vías y alargaderas

11. Calentador

12. Sangre total cruzada con la sangre del paciente

13. Equipos para la sangre

MATERIAL NECESARIO14. Gluconato de Calcio al 10%

15. Recipiente para los productos de desecho

16. Tubos de extracción de analíticas.

17. Bomba de infusión con equipo

Se tendrá preparado

CARRO DE PARADAS

RESPIRADOR

FUNCIONES DE ENFERMERÍA Y MATERIAL NECESARIO EN TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

SESIÓN UPIQ 10/4/2013

Purificación Marín Reina

Belén Fernández Tudela

Belén López Hernández

FUNCIONES DE ENFERMERÍA Lavado de manos y preparación del material

Obtener el consentimiento firmado de los padres para la administración de hemoderivados

Solicitar los hemoderivados según pauta médica y pruebas cruzadas al laboratorio

Verificar la sangre a ser transfundida, controlar el nombre del paciente, el tipo de sangre y tipo de sangre del donante.

Vía de administración única Periférica

Central

FUNCIONES DE ENFERMERÍA Utilizar calentador, si fuera necesario, para

administrar la sangre.

Monitorización del paciente, cardiaca y oximetría

Vigilar la aparición de reacciones alérgicas

Control de glucemia al inicio y luego según indicación médica

Movilizar suavemente la bolsa del donante cada 5’

.La transfusión se realizará mediante bomba de infusión

Durante el procedimiento, el paciente, estará en dieta absoluta. Si lleva enteral, se realizará 1-2 horas tras la toma

Realización de extracciones para control, según indicación médica

FUNCIONES DE ENFERMERÍA Utilizar calentador, si fuera necesario, para administrar la

sangre.

Monitorización del paciente, cardiaca y oximetría

Vigilar la aparición de reacciones alérgicas

Control de glucemia al inicio y luego según indicación médica

Movilizar suavemente la bolsa del donante cada 5’

La transfusión se realizará mediante bomba de infusión

Durante el procedimiento, el paciente, estará en dieta absoluta. Si lleva enteral, se realizará 1-2 horas tras la toma

Realización de extracciones para control, según indicación médica

No se mezcla con otros medicamentos, ni fluidos

Si hay que realizar un lavado de la vía, éste se hará con SF 0,9%

La duración del procedimiento será de 1 a 4 horas, máximo

Si el paciente padece una insuficiencia cardiaca, ajustar ritmo y vigilar balance hidroelectrolítico

Consideraciones a tener en cuenta :

MATERIAL NECESARIO Material necesario para vía periférica

Suero fisiológico

Bomba de perfusión, equipo de bomba

Sistemas con filtro propio para hemoderivados

Jeringas de 5ml, 10ml, 20ml, llave de tres pasos

Calentador

Producto a transfundir

BIBLIOGRAFÍA• Arca G, Carbonell-Estrany X,. Protocolos Diagnóstico

Terapeúticos de la AEP: Neonatologia. Anemia Neonatal, 2008.

• Fernández Furias, MC et al. Técnicas de Exanguinotransfusión. Metas de Enfermería, mayo 2007;10(4):14-16.

• Nascimento Tamez R., Pantoja Silva MJ. Enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. 3ª Edición; 21:193-202.

• Morales Gil IM, García Piñero JM. Cuidados Intensivos Pediátricos. 2010; 6:84-87.