ANEMIAS -...
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SE DEFINE ANEMIA COMO LA SE DEFINE ANEMIA COMO LA INCAPACIDAD DE LA SANGRE PARA INCAPACIDAD DE LA SANGRE PARA TRANSPORTAR OXTRANSPORTAR OXÍÍGENO.GENO.
AL SER LA HEMOGLOBINA LA QUE AL SER LA HEMOGLOBINA LA QUE TRANSPORTA EL OXTRANSPORTA EL OXÍÍGENO, SE GENO, SE CONSIDERA QUE EXISTE ANEMIA CONSIDERA QUE EXISTE ANEMIA CUANDO LA CONCENTRACICUANDO LA CONCENTRACIÓÓN DE HB N DE HB DISMINUYE POR DEBAJO DE LOS DISMINUYE POR DEBAJO DE LOS VALORES DE REFERENCIA. VALORES DE REFERENCIA.
DEFINICIÓN
ESTE CONCEPTO SE BASA EN CIERTAS SUPOSICIONES
1) SE CONOCEN LOS VALORES NORMALES DE UNA POBLACIÓN CLASIFICÁNDOSELOS POR EDAD, SEXO Y ALTURA EN QUE LA POBLACIÓN VIVE. LA MISMA NO DEBE PADECER DE DESNUTRICIÓN NI DE CARENCIA DE HIERRO
2) TODA LA HEMOGLOBINA QUE SE DOSA DEBE SER CAPAZ DE TRANSPORTAR OXÍGENO.
CONCENTRACIONES DE Hb POR DEBAJO DELAS CUALES SE CONSIDERA QUE HAY ANEMIA.
RECIEN NACIDO 14 g/dl
3 MESES 9 g/dl
6 MESES A 2 AÑOS 11 g/dl
2 A 11 AÑOS 12 g/dl
EMBARAZADA 11 g/dl
MUJER EDAD GESTAC. 12 g/dl
VARON 13 g/dl
MUJER POST-MENOP. 13 g/dl
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL SÍNDROME ANÉMICO.
• Palidez. A veces ictericia o tinte subictérico.
• Síntomas generales : astenia, disnea, fatiga
muscular, alteraciones en piel y faneras.
• Manifestaciones cardiocirculatorias:
taquicardia, palpitaciones.
• Trastornos neurológicos: cefaleas, insomnio,
alteraciones de la conducta.
MECANISMOS DE ADAPTACIMECANISMOS DE ADAPTACIÓÓNN
Al disminuir la Al disminuir la concentracconcentracíóíónn de de HbHb, se , se produce hipoxia produce hipoxia hhíísticastica, lo que lleva a , lo que lleva a liberaciliberacióón de EPO por el rin de EPO por el riñóñón.n.
La liberaciLa liberacióón de EPO activa la n de EPO activa la eritropoyesiseritropoyesis en en M.OM.O., expres., expresáándose en sangre perifndose en sangre periféérica con rica con un aumento de reticulocitos o hematun aumento de reticulocitos o hematííes es policromatpolicromatóófilosfilos..
Si la A. es aguda hay adaptaciSi la A. es aguda hay adaptacióón de los n de los sistemas circulatorio y renal. sistemas circulatorio y renal.
PARPARÁÁMETROS BMETROS BÁÁSICOS PARA SICOS PARA CLASIFICAR UNA ANEMIACLASIFICAR UNA ANEMIA
Dosaje de hemoglobinaDosaje de hemoglobina Recuento de eritrocitos Recuento de eritrocitos Recuento de reticulocitos Recuento de reticulocitos MorfologMorfologíía a eritrocitariaeritrocitaria HematocritoHematocrito ÍÍndices ndices hematimhematiméétricostricos: VCM, HCM, CHCM: VCM, HCM, CHCM GrGrááfica de la curva del VCMfica de la curva del VCM Recuento de leucocitos con FLR y Recuento de leucocitos con FLR y
morfologmorfologííaa Recuento de plaquetas y morfologRecuento de plaquetas y morfologíía.a.
RECUENTO DE RETICULOCITOSRECUENTO DE RETICULOCITOS
Constituye el criterio cinConstituye el criterio cinéético porque informa tico porque informa la capacidad de respuesta de la mla capacidad de respuesta de la méédula dula óósea sea para formar eritrocitos. Sirve para clasificar para formar eritrocitos. Sirve para clasificar una anemia como regenerativa o una anemia como regenerativa o arregenerativaarregenerativa..
Valores de referencia:Valores de referencia:Adultos: 0,5 a 2,5%Adultos: 0,5 a 2,5%
25000 a 75000/mm325000 a 75000/mm3
HEMATOCRITOHEMATOCRITO
El hematocrito sEl hematocrito sóólo es lo es úútil para tener til para tener una medida runa medida ráápida del grado de anemia y pida del grado de anemia y para calcular el VCM por mpara calcular el VCM por méétodos todos manuales. manuales.
Es utilizado, fundamentalmente, en una Es utilizado, fundamentalmente, en una hemorragia aguda para saber cuando hemorragia aguda para saber cuando transfundir.transfundir.
INDICES HEMATIMINDICES HEMATIMÉÉTRICOSTRICOS
VCMVCMHtoHto . 10 / eritrocitos . 10. 10 / eritrocitos . 101212 / l (/ l (flfl) ) VN: 80 VN: 80 –– 95 95 flfl
HCMHCMHbHb g/g/dldl . 10 / eritrocitos . . 10 / eritrocitos . 10101212 / l (pg) / l (pg) VN: 27 VN: 27 –– 33 pg33 pg
CHCMCHCMHbHb g/dl / g/dl / HtoHto (g/dl)(g/dl)VN: 31 VN: 31 –– 35 g/dl35 g/dl
IMPORTANCIA DEL ANIMPORTANCIA DEL ANÁÁLISIS DEL LISIS DEL FROTIS SANGUFROTIS SANGUÍÍNEO.NEO.
ANISOCITOSIS: diferencias de tamaANISOCITOSIS: diferencias de tamañño.o. POIQUILOCITOSIS (diferencias de formas): fragmentaciPOIQUILOCITOSIS (diferencias de formas): fragmentacióón, n,
esferocitosesferocitos, ", "targettarget cellscells", c", céélulas en llulas en láágrima, grima, acantocitosacantocitos, , drepanocitosdrepanocitos........
HIPOCROMHIPOCROMÍÍA: por de A: por de HbHb globular. Confirma de HCM.globular. Confirma de HCM. ANISOCROMANISOCROMÍÍA: diferencias en la coloraciA: diferencias en la coloracióón de los GR. n de los GR. ERITROBLASTOS : ERITROBLASTOS : ¡¡en sangre perifen sangre periféérica! rica! NEUTRNEUTRÓÓFILOS HIPERSEGMENTADOS: FILOS HIPERSEGMENTADOS: megaloblastosismegaloblastosis. . CUERPOS DE HOWELLCUERPOS DE HOWELL--JOLLY : en JOLLY : en aspleniaasplenia.. PUNTEADO BASPUNTEADO BASÓÓFILO: hemFILO: hemóólisis, lisis, intoxicintoxic. por plomo.. por plomo. "PILAS DE MONEDA" O "ROULEAUX": mieloma, "PILAS DE MONEDA" O "ROULEAUX": mieloma, crioagcrioag..
CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN SEGN SEGÚÚN VCMN VCM
NORMOCNORMOCÍÍTICASTICAS
MICROCMICROCÍÍTICASTICAS
MACROCMACROCÍÍTICASTICAS
CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN SEGN SEGÚÚN HCM Y CHCMN HCM Y CHCM
NORMOCRNORMOCRÓÓMICASMICAS
HIPOCRHIPOCRÓÓMICASMICAS
HIPERCRHIPERCRÓÓMICAS?MICAS?
CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN DE LAS ANEMIAS.N DE LAS ANEMIAS.
ANEMIA RELATIVA.ANEMIA RELATIVA.-- AlteraciAlteracióón en la regulacin en la regulacióón del volumen n del volumen plasmplasmáático, con tico, con hiperdilucihiperdilucióónn de la masa de la masa eritroceritrocííticatica. No es habitualmente . No es habitualmente enfenf. . hematolhematolóógica. Sin embargo, es importante el gica. Sin embargo, es importante el diagndiagnóóstico diferencial. Ej.: embarazo.stico diferencial. Ej.: embarazo.
ANEMIA ABSOLUTA. ANEMIA ABSOLUTA. -- DisminuciDisminucióón real de la masa globular. Anemia n real de la masa globular. Anemia verdadera. Clasificaciverdadera. Clasificacióón de acuerdo a criterios n de acuerdo a criterios morfolmorfolóógicos o gicos o fisiopatolfisiopatolóógicosgicos..
CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN N FISIOPATOLOGICA DE LAS FISIOPATOLOGICA DE LAS
ANEMIASANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS : mHIPOPROLIFERATIVAS : méédula dula
óósea es incapaz de producir una sea es incapaz de producir una respuesta apropiada al grado de respuesta apropiada al grado de anemia. anemia.
AUMENTO DE LA DESTRUCCIAUMENTO DE LA DESTRUCCIÓÓN O N O PPÉÉRDIDA DE GRRDIDA DE GR
..-- ANEMIAS POR AUMENTO DE DESTRUCCIANEMIAS POR AUMENTO DE DESTRUCCIÓÓN O PN O PÉÉRDIDA RDIDA DE GR.DE GR.
A) A) DEFECTOS INTRDEFECTOS INTRÍÍNSECOSNSECOS ::-- De membrana : De membrana : esferocitosisesferocitosis, , acantocitosisacantocitosis......-- De enzimas : deficiencias de GDe enzimas : deficiencias de G--66--PD, piruvato PD, piruvato kinasakinasa ......-- De De globinasglobinas : : enfenf. de . de ccéélsls. falciformes, . falciformes, HbHb inestables...inestables...
B) B) DEFECTOS EXTRDEFECTOS EXTRÍÍNSECOSNSECOS ::-- MecMecáánicos : microangiopatnicos : microangiopatíía, pra, próótesis, tesis, HburiaHburia. de marcha. de marcha-- QuQuíímicos o fmicos o fíísicos : sicos : EjEj, hem, hemóólisis por drogas, venenos.lisis por drogas, venenos.-- Infecciones : Infecciones : EjEj, , clostridiumclostridium, malaria, otras septicemias..., malaria, otras septicemias...-- Anticuerpos : autoinmune, Anticuerpos : autoinmune, aloinmunealoinmune, drogas., drogas.-- Hiperactividad monocitoHiperactividad monocito--macrmacróófago : fago : hiperespleniahiperesplenia..-- PPéérdida de sangre : hemorragia aguda.rdida de sangre : hemorragia aguda.
CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN MORFOLN MORFOLÓÓGICA GICA DE LAS ANEMIASDE LAS ANEMIAS
ANEMIAS MICROCANEMIAS MICROCÍÍTICAS : < 85 TICAS : < 85 flfl se originan se originan frecuentemente por sfrecuentemente por sííntesis deficiente de ntesis deficiente de HbHb: : deficiencia de fierro, anemia de deficiencia de fierro, anemia de enfermenferm. cr. cróónicas, nicas, defectos en sdefectos en sííntesis de ntesis de globinasglobinas (talasemias) o en (talasemias) o en ssííntesis de heme (anemia ntesis de heme (anemia sideroblsiderobláásticastica).).
ANEMIAS MACROCANEMIAS MACROCÍÍTICAS : > 115 TICAS : > 115 flfl : anemias : anemias megaloblmegalobláásticassticas (deficiencia de folato o (deficiencia de folato o vitvit BB1212). ). < 115 < 115 flfl : : enfenf. hep. hepááticas, alcoholismo, ticas, alcoholismo, hipotiroidismo, algunas anemias refractarias y hipotiroidismo, algunas anemias refractarias y mielodisplasiasmielodisplasias..
ANEMIAS NORMOCANEMIAS NORMOCÍÍTICAS : anemias TICAS : anemias aplapláásticassticas, , anemias hemolanemias hemolííticas (sin gran reticulocitosis), ticas (sin gran reticulocitosis), etapas tempranas de otras anemias.etapas tempranas de otras anemias.
CLASIFICACIÒN HEMATIMCLASIFICACIÒN HEMATIMÈÈTRICATRICA
VCMVCM HCMHCM CHCMCHCMNormocNormocííticatica//NormocròmicaNormocròmica NN NN NNNormocNormocììticatica//HipocròmicaHipocròmica NN DD DDMicrocMicrocííticatica//HipocrHipocróómicamica DD DD DDMacrocMacrocììticatica//HipocrHipocróómicamica AA DD DDMacrocMacrocììticatica//NormocrNormocróómicamica AA AA NNMicrocMicrocííticatica//NormocròmicaNormocròmica DD N/DN/D NN
CLASIFICACIÒN por tamaCLASIFICACIÒN por tamañño celularo celularVCM VCM DISMINUIDODISMINUIDO
VCM NORMALVCM NORMAL VCM VCM AUMENTADOAUMENTADO
ADE ADE NORMALNORMAL
MICROCÌTICAMICROCÌTICAHOMOGENEAHOMOGENEATalasemia Talasemia heterocigotaheterocigota, , enfermedad enfermedad crònicacrònica ,ni,niññosos
NORMOCÌTICANORMOCÌTICAHOMOGENEAHOMOGENEAEnfermedad Enfermedad crònicacrònica, , ppèèrdidardidaaguda de sangre,aguda de sangre,enfermedad enfermedad hephepààticatica
MACROCÌTICAMACROCÌTICAHOMOGENEAHOMOGENEAEnfermedadEnfermedadHepHepààticatica crònicacrònica, , aplasiaaplasiaquimioterapia,quimioterapia,
ADE ADE AUMENTADOAUMENTADO
MICROCÌTICAMICROCÌTICAHETEROGENEAHETEROGENEAFerropeniaFerropenia ooTalasemia Talasemia HbHHbH
NORMOCÌTICANORMOCÌTICAHETEROGENEAHETEROGENEAHepatopatHepatopatììaacrònica,deficienciacrònica,deficienciaNutricional, SMDNutricional, SMDMielofibrosisMielofibrosis
MACROCÌTICAMACROCÌTICAHETEROGENEAHETEROGENEADDèèficitficit de folato de folato y B12, y B12, AHAI,RNAHAI,RNPreleucemiaPreleucemia
Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas
HEMHEMÓÓLISISLISIS
DESTRUCCION DE LA SANGREDESTRUCCION DE LA SANGRE
Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas
HemHemóólisislisis: : DisminuciDisminucióón de la n de la SUPERVIVENCIA del GR. (< 100 SUPERVIVENCIA del GR. (< 100 -- 120 d120 díías)as)
El efecto de la hemEl efecto de la hemóólisis tiende ser lisis tiende ser contrarrestado mediante un aumento de la contrarrestado mediante un aumento de la regeneraciregeneracióón n eritrobleritrobláásticastica
ERITROPOYETINAERITROPOYETINA
MMéédula dula óósea. A Hemolsea. A Hemolíítica.tica.RegeneraciRegeneracióón n eritrobleritrobláásticastica..
Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas
Hemólisis compensada
Aumento de la eritropoyesis que retarda la aparición de la anemia: anemiahemolítica compensada, cursa con reticulocitos aumentados.
Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas
Anemia con componente hemolAnemia con componente hemolííticotico Pacientes que presentan anemia por Pacientes que presentan anemia por
alteracialteracióón de la n de la eritropoyesiseritropoyesis( no ( no alcanza a compensar la alcanza a compensar la destrucciòndestrucciòn). ).
La vida media de los GR La vida media de los GR estestààdisminuida.disminuida.
Anemia HemolAnemia Hemolíítica Adquiridatica Adquirida Comprenden a todas las Comprenden a todas las anemias hemolanemias hemolííticas que no ticas que no presentan algpresentan algúún defecto n defecto heredado. Pueden ser Inmunes heredado. Pueden ser Inmunes o No Inmuneso No Inmunes
Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas
Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas
Anemia HemolAnemia Hemolíítica Hereditariatica Hereditaria Comprende a todas las anemias Comprende a todas las anemias hemolhemolííticas que presentan algticas que presentan algúún n defecto heredado en la membrana defecto heredado en la membrana del GR o en su contenido.del GR o en su contenido.
Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas
MECANISMO DE HEMOLISISMECANISMO DE HEMOLISIS((clasificacionclasificacion fisiopatolfisiopatolóógicagica))
Anemia HemolAnemia Hemolíítica Intravasculartica Intravascular
Anemia HemolAnemia Hemolíítica Extravasculartica Extravascular
Destrucción de glóbulos rojos
Extravascular Intravascular
Sistema RE
Globina
Vía catabólica de la hemoglobina
Hemo
Pool de proteínas plasmática
Pool de hierro plasmático Protoporfirina
CO expirado
Bilirrubina no conjugada
Hígado
Conjugado de bilirrubina con glucurónidos
Tracto GI
Urobilinógeno
Heces Orina
Hb libre de plasmaHp
Complejo Hb - Hp
Hígado
Células parénquimas
HemopexinaMetamalbuminemia
Riñón
Hb Met Hb Hemosiderina
VVíía cataba catabóólica de la hemoglobinalica de la hemoglobina
Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas
Anemia HemolAnemia Hemolíítica Intravasculartica Intravascular
Comprende a todas las anemias Comprende a todas las anemias hemolhemolííticas en las que la destrucciticas en las que la destruccióón n de los GR se produce en el espacio de los GR se produce en el espacio Intravascular. Intravascular.
Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas
Anemia HemolAnemia Hemolíítica Extravasculartica Extravascular: :
Comprende a todas las anemias Comprende a todas las anemias hemolhemolííticas en las que la destrucciticas en las que la destruccióón de n de los GR se produce en el espacio los GR se produce en el espacio Extravascular. Extravascular.
A.HA.H. Intravascular. Intravascular
GR
SMF
Albúmina
Haptoglobina
HbHb
MHA ComplejosHb-Hp o Hb-Hpx
Hb
Hb Hemosiderina
Riñón
Hemopexina
A.HA.H. Extravascular. Extravascular
GR
Urobilinógeno
SMFBilirrubina
BilirrubinaAlbúmina
Hígado
Plasma
BilirrubinaConjugada Estercobilinógeno
CE
CE
Intestino
Riñón
Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas
DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE LABORATORIOSTICO DE LABORATORIO
1.1.--Demostrar la existencia de Demostrar la existencia de hemhemóólisis.lisis.
2.2.--Averiguar su origen (diagnAveriguar su origen (diagnóóstico stico etioletiolóógico) gico)
Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas1.1.--DEMOSTRAR LA EXISTENCIA DEMOSTRAR LA EXISTENCIA
DE HEMDE HEMÓÓLISIS.LISIS.Con el estudio combinado de los Con el estudio combinado de los
siguiente:siguiente:--Magnitudes hematolMagnitudes hematolóógicas bgicas báásicas sicas
generalesgenerales--Signos biolSignos biolóógicos de hemgicos de hemóólisis.lisis.--DestrucciDestruccióón n eritrocitariaeritrocitaria
perifperiféérica y capacidad de rica y capacidad de regeneraciregeneracióón medular.n medular.
Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas
Pruebas de Laboratorio Pruebas de Laboratorio úútiles tiles para el diagnpara el diagnóósticostico::
1) Hemograma completo1) Hemograma completo 2) Recuento de Reticulocitos2) Recuento de Reticulocitos 3) Bilirrubina3) Bilirrubina 4) LDH4) LDH 5) 5) HaptoglobinaHaptoglobina 6) PCD6) PCD 7) Orina completa7) Orina completa
PRUEBAS PRUEBAS ÚÚTILES PARA DETERMINAR EL TILES PARA DETERMINAR EL CARCARÁÁCTER INTRAVASCULAR DE LA CTER INTRAVASCULAR DE LA HEMHEMÓÓLISISLISIS
PRUEBA SENSIBILIDAD Período posthemólisis demayor diagnóstico
Haptoglobina
Hemoglobinemiay hemoglobinuria
Metahemalbúmina
Hemosiderinuria
+++
+/-
+/-
+++
1-2 días
1-3 horas
2-3 días
7-10 días
Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas
MAGNITUDES HEMATOLMAGNITUDES HEMATOLÓÓGICAS GICAS GENERALES O BGENERALES O BÁÁSICASSICAS
1) HEMOGRAMA COMPLETO1) HEMOGRAMA COMPLETO: :
VCM: suele ser normal, a veces VCM: suele ser normal, a veces ligeramente incrementado debido a la ligeramente incrementado debido a la presencia de abundantes reticulocitos.presencia de abundantes reticulocitos.
ObservaciObservacióón minuciosa de la morfologn minuciosa de la morfologíía a eritrocitariaeritrocitaria, prueba obligada en el , prueba obligada en el estudio inicial de toda anemia estudio inicial de toda anemia hemolhemolííticatica
Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas2) Recuento de Reticulocitos:
El aumento de reticulocitos circulantes es un marcador indirecto del acortamiento de la vida media del GR y marca la respuesta compensadora de la MO aumentando la eritropoyesis.Pueden medirse de diferentes maneras:a) % de Reticulocitos: 0,5 – 2,5 %b) Valor absoluto: nº de reticulocitos/mm3
c) Valor corregido I: N% x Hto Pac./Hto. Normal
Anemias Hemolíticas2) Recuento de Reticulocitos: 2) Recuento de Reticulocitos: VariaciVariacióón en el tiempo de maduracin en el tiempo de maduracióón n eritrobleritrobláásticastica en MO y de reticulocitos en SP con en MO y de reticulocitos en SP con el grado de anemia.el grado de anemia.
Hto
45%
35%
25%
15%
1,03,5
1,53,0
2,02,5
1,5 2,5
SP (días)MO (días)
Anemias Hemolíticas
SIGNOS BIOLÓGICOS DE HEMOLISIS
3) Bilirrubina: En los pacientes con anemia hemolítica encontramos un aumento de Bilirrubina a expensas de la fracción NO CONJUGADA.
Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas3) Bilirrubina3) Bilirrubina: : InterpretaciInterpretacióón cln clíínica del aumento de la nica del aumento de la Bilirrubina indirecta:Bilirrubina indirecta:
Anemia HemolAnemia Hemolííticatica
HemHemóólisis asociada a lisis asociada a eritropoyesiseritropoyesis ineficazineficaz
En los pacientes con AH una disminuciEn los pacientes con AH una disminucióón n de la de la BrrBrr indirecta sirve como marcador indirecta sirve como marcador temprano de mejortemprano de mejoríía en la evolucia en la evolucióón de la n de la hemhemóólisis.lisis.
Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas4) LDH: 4) LDH:
Si bien, el aumento de LDH puede Si bien, el aumento de LDH puede encontrarse tanto en AH extravasculares encontrarse tanto en AH extravasculares como en AH intravasculares, solo en como en AH intravasculares, solo en ééstas stas úúltimas vemos grandes aumentos.ltimas vemos grandes aumentos.Un seguimiento de los pacientes con Un seguimiento de los pacientes con cuantificacicuantificacióón de la actividad de LDH puede n de la actividad de LDH puede ser ser úútil para evaluar la evolucitil para evaluar la evolucióón de su AH. n de su AH.
Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas5) 5) HaptoglobinaHaptoglobina::
La disminuciLa disminucióón de Hp puede encontrarse n de Hp puede encontrarse tanto en AH extravasculares como en AH tanto en AH extravasculares como en AH intravasculares. intravasculares. En las AH Ex este hallazgo puede deberse a la En las AH Ex este hallazgo puede deberse a la existencia un cierto componente hemolexistencia un cierto componente hemolíítico tico intravascular o que los macrintravascular o que los macróófagos liberan fagos liberan HbHbque se une rque se une ráápidamente a la Hp plasmpidamente a la Hp plasmáática tica haciendo que su concentracihaciendo que su concentracióón n disminuya.Valordisminuya.Valor Normal: 50 Normal: 50 –– 150mg/150mg/dldlVida mediaVida media: : 5 d5 dííasasVida media del C. Vida media del C. HbHb/Hp: 10 a 30 minutos/Hp: 10 a 30 minutos
Anemia HemolAnemia Hemolíítica Intravasculartica IntravascularPruebas de Laboratorio Pruebas de Laboratorio úútiles para el tiles para el diagndiagnóóstico: stico: 1) Hemograma completo: Aumento de 1) Hemograma completo: Aumento de CHbCMCHbCM en los contadores hematolen los contadores hematolóógicos.gicos.2) 2) HemoglobinemiaHemoglobinemia (VN: 2(VN: 2--5mg/5mg/dldl))3) 3) HemoglobinuriaHemoglobinuria ((OxiHbOxiHb en orinas en orinas alcalinas y alcalinas y MetaHbMetaHb en orinas en orinas áácidas)cidas)4) 4) HemopexinaHemopexina (vida media: 7 (vida media: 7 –– 8 8 hshs))5) 5) MetahemalbMetahemalbúúminamina (vida media: 20 (vida media: 20 hshs) Es ) Es un indicador de que la hemun indicador de que la hemóólisis fue lisis fue importante.importante.6) 6) HemosiderinuriaHemosiderinuria, marcador tard, marcador tardíío de AH o de AH Intravascular.Intravascular.
Anemias HemolAnemias HemolííticasticasDemostrada la existencia de hemDemostrada la existencia de hemóólisis el paso lisis el paso
siguiente es averiguar su origensiguiente es averiguar su origenDIAGNDIAGNÓÓSTICO ETIOLOGICOSTICO ETIOLOGICO
1.1.--Estudio familiar (AHC)Estudio familiar (AHC)2.2.--Examen de la morfologExamen de la morfologíía a eritrocitariaeritrocitaria
esferocitosis,eliptocitosis,drepanocitosisesferocitosis,eliptocitosis,drepanocitosis,,anemia anemia microangiopmicroangiopááticatica, paludismo., paludismo.
3.3.--Recuento de reticulocitos: anemia Recuento de reticulocitos: anemia regenerativaregenerativa
Anemias HemolAnemias HemolííticasticasDIAGNDIAGNÓÓSTICO ETIOLOGICOSTICO ETIOLOGICO
44..--PCDPCD--Anemias hemolAnemias hemolííticas autoinmunes.ticas autoinmunes.--A H medicamentosa de A H medicamentosa de mecmec. inmune. inmune
5.5.--Prueba de fragilidad osmPrueba de fragilidad osmóótica tica eritrocitariaeritrocitaria--EsferocitosisEsferocitosis congcongéénita.nita.
6.6.--Electroforesis de hemoglobinasElectroforesis de hemoglobinas--HemoglobinopatHemoglobinopatííasas estructuralesestructurales--TalasemiasTalasemias
Anemias HemolAnemias HemolííticasticasDIAGNDIAGNÓÓSTICO ETIOLOGICOSTICO ETIOLOGICO
77..--Prueba de estabilidad Prueba de estabilidad molecularCDmolecularCD--Hemoglobinas inestables.Hemoglobinas inestables.
8.8.--DeterminaciDeterminacióón de enzimas n de enzimas eritrocitariaseritrocitarias--FavismoFavismo
9.9.--Prueba de hemPrueba de hemóólisis en medio lisis en medio áácido (HAMcido (HAM--DACIE)DACIE)--HemoglobinuriaHemoglobinuria paroxparoxíística nocturna HPNstica nocturna HPN
Anemia HemolAnemia Hemolííticatica
1) Corpusculares1) Corpusculares
2) Extracorpusculares2) Extracorpusculares
A) InmunesA) InmunesB) No inmunesB) No inmunes
ANEMIA HEMOLITICA INMUNE
1.-ALOINMUNES (aloanticuerpos)
•EHFN
2.-ISOINMUNES (isoanticuerpos)
•INCOMPATIBILIDAD TRANSFUSIONAL
3.-ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE(auto)
ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE
El sindrome de AHAI está definido por un estado hemolítico adquirido asociado a la presencia en el plasma y/o sobre los glóbulosrojos del enfermo de autoanticuerposdirigidos contra sus propios antígenoseritrocitarios.
AA. AUTOINMUNE. AUTOINMUNE1. AHAI 1. AHAI calientecaliente
-- PrimariaPrimaria-- Secundaria: LES, LLC, Linfomas, TumoresSecundaria: LES, LLC, Linfomas, Tumores
2. AHAI 2. AHAI frfrííaa (S(Sííndrome de aglutininas ndrome de aglutininas frfrííasas))-- PrimariaPrimaria-- Secundaria: Secundaria: MycoplasmaMycoplasma, , VirosisVirosis, LLC, LLC
3. AHAI tipo 3. AHAI tipo mixtomixto
4. 4. HemoglobinuriaHemoglobinuria paroxparoxíística a friostica a frio
5. 5. HemoglobinuriaHemoglobinuria nocturnanocturna
6. Anemia 6. Anemia inducidainducida por drogapor droga
B. ALOINMUNEB. ALOINMUNE1. 1. ReacciReaccióónn transfusionaltransfusional hemolhemolííticatica
2. 2. EnfermedadEnfermedad hemolhemolíítica tica perinatalperinatal
Anemias Hemolíticas Inmunes
Anemia Hemolítica AutoInmune
AHAI AHAI calientecaliente
AnticuerposAnticuerpos PoliclonalesPoliclonales de de claseclaseIgGIgG, normalmente contra , normalmente contra AntAntíígenos genos deldel Sistema RhSistema Rh
MecanismoMecanismo DesregulaciDesregulacióónnimunolimunolóógicagica
ComplementoComplemento C3bC3bC3dC3d
HemHemóólisislisis MacrMacróófagosfagos
AHAI por anticuerpos calientesClaseClase de de IgGIgG 1825 Pacientes1825 Pacientes
IgGIgG 11701170
IgAIgA 44
IgMIgM 88
IgGIgG + + IgAIgA 1313
IgGIgG + + IgMIgM 2020
IgGIgG + + IgAIgA + + IgMIgM 77
IgAIgA + + IgMIgM 33
EngelfrietEngelfriet CP, CP, etet al. al. ClinClin ImmunolImmunol AllergyAllergy 1:251, 19871:251, 1987
Ag
AgAg Ag
Ag
Ag
Ag
AgAg
Ag
AgAg
Ag
Ag
AgAg
AgAg
Ag
PRUEBA DE ANTIGLOBULINA HUMANA(PRUEBA DE COOMBS)
H
Prueba de Coombs Directa
AutoAutoAnticuerpoAnticuerpo
+ AutoAutoAnticuerpoAnticuerpo
AntiAnti--IgGIgGAutoAutoAnticuerpoAnticuerpo
AutoAutoAnticuerpoAnticuerpo
AGLUTINACIÓN
ReactivoReactivo de de CoombsCoombs
H
H H
PATOLOGIAS CAUSAS INVESTIGAR
Anemia hemolítica auto-Inmune por a calientes/ frios.
IgG / IgM / IgA / Complemento Sistema Rh y
otros
Caracterizar laIg y Complemento
Enfermedad hemolítica del recién nacido
Incompatibilidades sanguíneas materno-fetal
Identificar elAc (tipificacióny eluato)
Reacción hemolíticatransfusional
Error técnicoAloanticuerpo en bajo título
Identificar elAc (Eluato y IAI)
Anemia inducida por drogas
a-metildopa (inducción de autoinmunidad), cefalosporinas (formación de inmunocomplejos)
Historia clínica
PRUEBA DE COOMBS DIRECTA POSITIVA
Anemia HemolAnemia Hemolíítica tica AutoinmuneAutoinmune
11. . Sexo F:M = 3:1Sexo F:M = 3:1
2. 2. EdadEdad media 20 a 30 media 20 a 30 aaññosos
3. 3. HemHemóólisislisis de inicio sde inicio súúbitobito
4. 4. SSííntomasntomas de anemiade anemia
5. 5. IctericiaIctericia y y esplenomegaliaesplenomegalia
AHAI por anticuerpos calientes
DiagnDiagnóósticostico 539 Pacientes539 Pacientes
IdiopIdiopááticatica 245 (46%)245 (46%)
EnfermedadEnfermedad autoinmuneautoinmune 143 (27%)143 (27%)
EnfermedadEnfermedad hematolhematolóógicagica 130 (24%)130 (24%)
Tumor sTumor sóólidolido 12 ( 2%)12 ( 2%)
OtrasOtras 9 ( 1%)9 ( 1%)
EngelfrietEngelfriet CP, CP, etet al. al. ClinClin ImmunolImmunol AllergyAllergy 1:251, 19871:251, 1987
Anticuerpos naturales e inmunes
AnticuerposNaturales Inmunes
Clase de inmunoglobulina Generalmente IgM Generalmente IgG
Capacidad de aglutinar los eritrocitos en medio salino (NaCl0,15 M)
Importante Poco importante
Actividad en suero humano No aumentada AumentadaAumento del título con antiglobulinas específicas
No Si
Temperatura óptima de reacción 4ºC 37ºC
Destrucción de la actividad por el 2-mercaptoetanol
Si No
Fijación del complemento in vitro La mayoría Unos pocos
Pasaje a través de la placenta No si
Esquema para el estudio serológico de AHAI
PAD P PAD P PAD mono especPAD mono especíífico fico IgIg o Co C PAD PAD IgIg P P Especificidad Especificidad AbAb EluciElucióónn Grupo sanguGrupo sanguííneo del paciente ABO, Rh y neo del paciente ABO, Rh y KellKell PAID P temperatura y mPAID P temperatura y méétodo todo AbAb alo o alo o
auto?auto? AutoAbAutoAb caliente caliente especificidadespecificidad AbAb frfríío o AbAb Alo o auto?? Alo o auto?? AbAb friofrio o caliente? o caliente?
TTíítulotulo AbAb frfríío o Rango tRango téérmicormico Sospecha de droga?Sospecha de droga?
AHAI por AHAI por AcAc CalientesCalientesNaturaleza del Naturaleza del AcAcIgIg GGIgGIgG +C3b+C3bC3bC3b
EspecificidadEspecificidadAntiAnti RhRh
Mecanismo deMecanismo deHemòlisisHemòlisisFijaciònFijaciòn AcAc:37:37ººCCExtravascularExtravascularesplesplèènicanica
ClClíínicanicaAdultos > 40 Adultos > 40 aaññososEn En jovenesjovenes : : forma agudaforma aguda
EvoluciònEvoluciòn::CrònicaCrònicaAgudaAguda
EtiologEtiologììaa::IdiopIdiopààticatica o o secundariasecundaria
AHAI por AHAI por AcAc frfrììosos
Naturaleza del Naturaleza del ACACIgMIgM + C3b+ C3b
EspecificidadEspecificidadAntiAnti IIAntiAnti ii
MecMec. de . de hemòlisishemòlisisHemòlisisHemòlisisintravascular y intravascular y extravascular extravascular ((hepaticahepatica))
ClClììnicanica : crisis: crisisHemolHemolììticatica por por friofrioManifestacionesManifestacionesDolorosas en lasDolorosas en lasextremidadesextremidades
EvoluciònEvoluciònAgudaAgudaCrònicaCrònica
EtiologEtiologììaa::MNI, gripe,MNI, gripe,LLC;LESLLC;LES
AHAI por AHAI por AcAc friosfrios :caracter:caracteríísticas de los sticas de los AcAc friosfrios inocuos y patolinocuos y patolóógicosgicos
CaracteristicasCaracteristicas AcAc friofrio patolpatolóógicogico Auto Auto AcAc friofrioinocuoinocuo
Clase Clase IgIg IgM,raramenteIgM,raramenteIgAIgA oIgMoIgM30 a3730 a37°°CC
IgMIgM4 a 224 a 22°°CC
EspecificidadEspecificidad General/> General/> 10001000ªª44°°CC
General/> General/> 10001000ªª44°°CC
TituloTitulo General/> General/> 10001000ªª44°°CC
General/ <64 a General/ <64 a 44°°CC
Origen Origen Monoclonal en la Monoclonal en la enfermedad enfermedad crcróónicanica
policlonalpoliclonal
AHAIAHAI Hemolisina Hemolisina bifbifààsicasica
NaturalezaNaturalezaIgGIgG +C3b+C3b
EspecificidadEspecificidadAntiAnti PP
MecMec. De . De hemòlisishemòlisisFijaciònFijaciòn AcAc a a bajas bajas temperaturastemperaturasHemòlisisHemòlisis 3737ººCCIntravascularIntravascular
ClClììnicanica::HemoglobinuriaHemoglobinuriaParoxParoxììsticastica a a frigorefrigore
EvoluciònEvoluciònAgudaAguda
EtiologEtiologììaaSifilisSifilisviralesvirales
Autoanticuerpos
RFcRFc
PatogeniaPatogenia de la anemia hemolde la anemia hemolíítica autoinmunetica autoinmune
Destrucción eritrocitaria:Activación completa del Sistema del Complemento
Antígenos implicados:I/i P
Anemias Anemias hemolhemolììticasticasinmunomedicamentosasinmunomedicamentosas
MecanismoMecanismoHaptenoHapteno
Penicilina,ampicilinaPenicilina,ampicilinaCefalotina,eritromiciCefalotina,eritromicinanatetraciclinatetraciclina
PAD+PAD+PAI PAI --
AntiAnti IgIg GGAntiAnti C3C3
NeoantigenoNeoantigeno Fenacetina,aspirinaFenacetina,aspirina,,Quinina,paracetamolQuinina,paracetamoldiurdiurèèticotico
PAD+PAD+ AntiAnti IgIg GGO O IgIg MMAntiAnti C3bC3b
AutoinmuneAutoinmune Alfa Alfa metildopametildopaL dopaL dopaibuprofenoibuprofeno
PAD+PAD+ AntiAnti IgGIgGAntiAnti RhRh