Anestesia

“ANESTESIA GENERAL”

ESCUELA DE MEDICINA JUSTO SIERRA

CURSO DE CIRUGIA II

octubre 2013

Glosario

• Disestesia• Parestesia

• Hiperestesia• Hipostesia• Hipoalgesia• Analgesia

ANESTESIA

“ESTADO DE INSENSIBILIDAD”

Dr. Oliver Wendell Holmes

”Técnica que se usa para evitar dolor durante una cirugía”

Los inicios de la anestesia.-

El padre de la anestesia.-

http://www.gettyimages.com/Search/Search.aspx?contractUrl=1&language=en-US&family=images&p=anesthesia&src=quick

Desarrollo de anestesia

Responsabilidades del anestesiólogo

-No solo se restringen a Qx.-

-aspectos de consultoria

-parte de áreas de medicina critica

-clínicas de control de dolor

Administración de anestesia yMonitoreo trasoperatorio

ANESTESIA

VALORACION PREANESTESICA

conocer al paciente

estratificar el riesgo anestésico

y …

elegir en forma racional la técnica mas adecuada para cada caso

MEDICACION PREANESTESICA

OBJETIVOS OBTENER SEDACION PSIQUICA INDUCIR AMNESIA CORREGIR LOS EFECTOS INDESEABLES BLOQUEAR LA ACTIVIDAD VAGAL ELEVAR EL UMBRAL DEL DOLOR

MEDICACION PREANESTESICA

SEDANTES BARBITURICOS

Pentobarbital y secobarbital

contraindicado en trauma de cráneo abscesos cerebrales y anestesia obstétrica.

Fármacos preanestesicos

Sedantes no barbitúricos

paraldehido, hidrato de cloral

glutetimida y derivados de la fenotiacina

no causan depresión respiratoria o convulsiones ni dependencia …


Tranquilizantes o ansiolíticos

benzodiacepinas

En dosis altas puede causar depresión

“MIDAZOLAM”


Analgésicos no opioides

analgésicos potentes

objetivo disminuir el dolor y la cantidad de anestésicos

únicamente en caso de padecimiento urgente

Disminuyen presión arterial, gasto cardiaco y respiración

ANESTESIA GENERAL

DIVISION DEL EVENTO ANESTESICO

INDUCCION

CONDUCCION o MANTENIMIENTO

RECUPERACION

INDUCCION

DELIRIO: Durante la inducciónEl paciente experimenta una

Fase de delirio o excitabilidadLos signos básicamente sonHipoxia, vómitos y arritmiasQue puede tornarse en una

Emergencia …

Conducción del evento anestésico.-

RECUPERACION

ANESTESIA GENERAL

PERIODOS Y PLANOS ANESTESICOS

4 PERIODOS

3er periodo se divide:

plano I -----analgesia

plano II-----delirioplano III----relajación muscular

plano IV-----parálisis bulbar…

REQUERIMIENTOS FISIOLOGICOS PARA LA CIRUGIA

El principal propósito es alcanzar un balance fisiológico necesario mediante los fármacos anestésicos para facilitar la realización de un procedimiento:

Sedacion fuerte (perdida de la conciencia superficial o profunda)

Analgesia (perdida de la respuesta dolorosa) Amnesia (perdida del recuerdo de sucesos que ocurrieron

durante la acción del fármaco) Relajación muscular

Anestesia Balanceada

El anestesiólogo controla las funciones fisiológicas y el metabolismo del paciente de acuerdo con los requerimientos de la intervención quirúrgica y el nivel de conciencia necesario, para obtener estos resultados se realiza una asociación de diferentes fármacos, denominándose:

“Anestesia Balanceada”

La combinación de los fármacos usados en la anestesia balanceada reduce la aparición de eventos adversos durante la cirugía.

Anestesia inhalatoria Administración de anestésicos gaseosos a través de

la vía respiratoria, se absorbe a través de los alvéolos pulmonares, pasa a circulación y de ahí a cerebro …

Los factores que afectan la concentración de los gases en la sangre y la tasa de absorción:

• La solubilidad del agente en sangre • La concentración del anestésico administrado• La magnitud del flujo sanguíneo pulmonar ( a mayor flujo, mayor

absorción del anestésico)• La solubilidad del gas en el tejido

Inhalados

La captación del fármaco depende de solubilidad, flujo sanguíneo alveolar y diferencia de presión parcial entre gas alveolar y sangre venosa

Los agentes insolubles adquieren una concentración alveolar mas alta y la inducción es mayor

La concentración alveolar mínima CAM es aquella que evita el desplazamiento en el 50 % de los pacientes

Miller et al. Anestesia: cuarta ed Editorial Hartcourt Brace 1998

ANESTESIA

Agentes Inhalados

1. Oxido nitroso

2. Halotano

3. Enflurano

4. Metoxiflurano

5. Isoflurano

6. Sevoflorano

7. Desflurano

Agentes inhalados para la inducción y la conducción De la anestesia

Anestésicos inhalados

Oxido nitroso

Gas inorgánico mezclado con O2 Combinado con con otros agentes volátiles disminuye sus

requerimientos Es mas soluble que el nitrógeno 35 veces Es analgésico y tiene propiedades hipnóticas No utilizar en neumotórax obstrucción intestinal aguda

neumocefalia, burbujas intraoculares


Derivados Halogenados de los hidrocarburos alifatico

Características ToxicidadLos hidrocarburos alifáticos halogenados son excelentes

disolventes desprovistos de riesgos de inflamación.Algunos son utilizados como extintores de fuego y otros como

refrigerantes, propelentes y anestésicos.Son volátiles y muy liposolubles.

Toxicidad aguda: se comportan como

1. Depresores del S.N.C.2. Hepatotóxicos, citólisis

3. Nefrotóxicos, degeneración tubular

4. Irritantes cutáneos5. Irritante de vías aéreas

superiores6. Irritantes ocularesToxicidad crónica:

1. Hepatotoxicidad crónica2. Glomerulonefritis evolutiva3. Glomerulonefritis crónica

4. Neuropatía periféricaAlgunos integrantes de esta

familia química son CANCERIGENOS.

Examen periódico. Detección de los efectos tóxicos (Vigilancia médica)Examen periódico (Vigilancia

biológica)ANUALMENTE:

EXAMEN CLÍNICO con orientación:a) Cardiológica

b) Dermatológicac) Hepatológicad) Nefrológica

e) Neumonológicaf) Neurológica aguda

g) Neurológicah) Oftalmológica

SEMESTRALMENTE:HEPATOGRAMA

ORINA COMPLETA

Los parámetros biológicos a medir dependerán de cada integrante de

esta familia en particular.


Halotano Alcano halogenado CAM menor----------mayor potencia Produce hipotensión, debe evitarse con adrenalina Broncodilatador potente y atenúa reflejos respiratorios Produce atelectasias e hipoxemia Altera la autorregulación cerebral Tiene propiedad de relajante Desencadena hipertermia maligna Disminuye perfusion hepatorrenal Contraindicado en hipovolemia intensa, e hipertensión cerebral y

hepatopatia …



Metoxiflurano

Eter metil etil halogenado Es el mas potente y lento de los halogenados Disminuye la contractilidad cardiaca Puede producir insuficiencia renal de alto gasto resistente a la

vasopresina



Enflurano

Eter halogenado Deprime contractilidad de miocardio Aumenta secreción de LCR Puede originar convulsiones a altas concentraciones



Isoflurano• isomero químico de enflurano • Deprime levemente la función cardiaca por preservación

de reflejo carotideo• Dilata arterias coronarias condicionando síndrome de

robo coronario e isquemia miocárdica• Escasos efectos cerebrales ( neuroprotector)• Mínimos efectos hepáticos y renales



Desflorano Similar al isoflorano Hierve a 20 grados Poco soluble y muy rápido Su potencia es 17 veces mas que oxido nitroso

pero 4 veces inferior que otros volátiles Irrita las vías aéreas Reduce la presión intracraneal con la

hiperventilaciónMiller et al. Anestesia: cuarta ed Editorial Hartcourt Brace 1998


Sevorano Mas potente que el desflurano Se concentra rápido en ambiente alveolar Altera poco la contractilidad miocárdica No Sx robo coronario Revierte broncoespasmo Permite relajación en niños, después de la

inducción, y permite la intubación


Niveles de concienciaNivel de sedacion

Nivel de conciencia

Vías aéreas Respuesta verbal

Respuesta al contacto

Sin sedacion Consciente de si y del medio

normal adecuada adecuada

Sedacion suave Sedado pero consciente

normal limitada adecuada

Sedacion mod.

Somnolencia pero de fácil despertar leve conciencia

Necesita apoyo respiratorio

Anormal o ausente

Adecuada o limitada

Sedacion profunda

Inconsciente de si y del medio

Ligera o total depresión respiratoria

Ausente Solo respuesta parcial al dolor

Anestesia general quirúrgica

Inconsciente no responde al dolor

Se requiere asistencia

Ausente Sin respuesta al dolor

SEDACION CONSCIENTE Y SEDACION PROFUNDA .-

SEDACION PROFUNDA

INCONSCIENCIA

Inductores Anestésicos Endovenosos

Son fármacos capaces de inducir pérdida rápida de la consciencia cuando se administran por vía parenteral.

Barbitúricos Tiopental

Metohexital

Tiamilal

Pentobarbital

Secobarbital

Fenciclidinas Ketamina

Imidazoles Etomidato

AlquifenolesPropofol

Benzodiacepinas Diacepam

Midazolam

Loracepam

Drugs in Anaesthetic and Intensive Care Practice, 8 th ed. Ed. Prado: 112-157 ; 2002.

Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.


1864 Von Baeyer, sintetiza el ácido barbitúrico.

1934 Waters y Lundy, administran por primera vez.

fármaco de acción ultracorta, útil en la inducción de la anestesia general o como adyuvante para su mantenimiento.

Muy alcalino Ph > 10.

Mecanismo de Acción

Ocupan receptores adyacentes a los receptores del ácido gamma-aminobutírico en el S.N.C. y aumentan el tono inhibidor del GABA.

Tiopental



Administración de agentesInductores intravenosos( TIVA )…



Metabolismo hepático, metabolitos inactivos.

Inconsciencia, tiempo de circulación brazo-cerebro ( 30 seg.)

Recuperación rápida, 5 a 10 min. por alta liposolubilidad, distribución en músculo y en órganos con flujo sanguíneo alto.

Las dosis repetidas pueden producir sedación o inconsciencia prolongada incluso después de perfusiones cortas.

Tiopental

Farmacocinética

Drugs in Anaesthetic and Intensive Care Practice, 8 th ed. Ed. Prado: 112-157 ; 2002

William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999


* Sistema Nervioso Central: ( S.N.C.)Inconsciencia, hiperalgesia en dosis subhipnóticas.Descenso del metabolismo cerebral y del flujo sanguíneo dosis- dependiente, y a dosis altas EEG isoeléctrico (protección cerebral).

* Sistema Cardiovascular: ( S.CV )• Disminuye T.A. y G.C. dosis-dependiente.• Puede incrementar F.C. por reflejos de barorreceptores.

* Sistema respiratorio: ( S.R. )Disminuye F.R. y volúmen corriente dosis-dependiente.Apnea durante 30-90 seg. después de la administración.

Tiopental Farmacodinámia


William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999.


Tiopental



Posología y Administración

Inducción

Adultos ....... 3-5 mg/kg IV Niños .......... 5-6 mg/kg IV Lactantes .... 7-8 mg/kg IV

Sedación

1-2 mg /kg IV

Efectos adversos

Alergia; con historia de alergia a cualquier barbitúrico. Ocurren raramente reacciones anafilácticas y anafilactoides.

Contraindicación absoluta: porfiria aguda intermitente, porfiria variegata y coproporfiria hereditaria ( induce sintetasa del ácd. delta-aminolevulínico – síntesis porfirinas ).


Otros: Irritación venosa, la infiltración o administración intraarterial ( dolor severo, daño tisular y necrosis ). Heparinización y un bloqueo simpático regional

Compromiso cardiovascular, y en hemorragia masiva un colapso CV.

Tiopental Efectos adversos




Sintetizada por Maddox, introducida en Clínica en 1958 por Greifenstein.Stevens en 1962 ( ketalar ).Corssen y Domino en 1965, emplea en humanos.Se autoriza su uso clínico en 1970.Se emplea como agente de inducción ( analgésico ).

Mecanismo de AcciónNo está bien definido; pero puede incluir el antagonismo a los receptores de N-metil-D-aspartato ( NMDA ).

Ketamina ( arilciclohexilamina derivada de fenciclidina )


Jáuregui LA, et al. Manual de Anestesiología INCMNSZ. Ed. Manual moderno. JGH: 189-211; 2001.

ANESTESIA DISOCIATIVA



Metaboliza en hígado, algunos metabolitos son activos ( norketamina ).

Una dosis de inducción iv. en 30 a 60 seg. inconsciencia y dura entre 15 y 20 min.

Con la administración I.M., el inicio de acción se retrasa 5 min. con efecto máximo en aproximadamente 15 min.

Las dosis en bolos repetidas o una perfusión produce acumulación.

Ketamina Farmacocinética


Jáuregui LA, et al. Manual de Anestesiología INCMNSZ. Ed. Manual moderno. JGH: 189-211; 2001.


IV, IM, VO, rectal.

Inducción: 0.5 – 2 mg/kg IV. 5 – 10 mg/kg IM.

Mantenimiento de Anestesia General: 30 – 90 mcg/kg/min. IV

Sedación y analgesia: 0.2– 0.8 mg/kg IV. 2 – 4 mg/kg IM. 10 – 20 mcg/kg/min. IV. 3 – 10 mg/kg VO.

Ketamina Posología y administración




Aumenta las secreciones orales (antisialogogo -glucopirrolato).Alteración emocional (30%).

Nerviosismo y agitación al despertarAlucinacionesSueños desagradables

Disminuyen con benzodiacepina o propofol.Menos frecuentes en niños.En trastornos psiquiátricos considerar otras alterantivas.Puede producir mioclónos, aumento de la PIC.Contraindicada en TCE o hipertensión intracraneal, oftalmología.

Otros: Nistagmo, diplopia, blefarospasmo, aumento de PIO.

Ketamina Efectos Adversos




Sintetizado en 1964; se introdujo en la práctica clínica en 1972.Hipnótico, sin relación con los otros anestésicos.Uso frecuente en inducción iv. en Anestesia general.

Mecanismo de acción:Aumenta el tono inhibidor del GABA en el S.N.C.

Etomidato ( derivado imidazólico )




Se hidroliza principalmente en el hígado a metabolitos inactivos.

2% se excreta sin modificaciones, el 85% de metabolitos por riñón y 13% por bilis.

pérdida de la conciencia ( inducción IV ) ..........circulación brazo-encéfalo.

Etomidato Farmacocinética




Sistema Nervioso Central: ( S.N.C. )Carece de propiedades analgésicas.Disminuye el flujo sanguíneo cerebral y el metabolismo de forma dosis- dependiente.

Sistema Cardiovascular: ( S. CV. )Cambios mínimos de la FC, presión sanguínea y gasto cardíaco.Agente de elección para inducción iv. en pacientes hemodinámicamente comprometidos ( cardioestable ).

Sistema Respiratorio: ( S.R. )Disminución de la FR y del volúmen corriente ( apnea transitoria ).Deprime la respuesta ventilatoria al bióxido de carbono.Efectos depresores respiratorios son menores que con otros inductores.

Etomidato

Farmacodinámia




IV, Rectal.

inducción: 0.2 – 0.6 mg/kg iv. niños.........6.5 mg/kg rectal. ( hipnosis a los 4

min. )

mantenimiento de A.G: 10 mcg/kg/min. iv. + opiáceo.

sedación: 5 – 8 mcg/kg/min. iv.

Etomidato Posología y Administracción




Mioclónos, náusea, vómito, irritación venosa.

Supresión suprarrenal. La supresión de la síntesis de esteroides suprarrenales es de hasta 24 hrs.

Etomidato

Efectos Adversos




Primer ensayo clínico realizado por Kay y Rolly ( 70s ).En 1977 se confirma como agente de inducción anestésica

( 2, 6 – di-isopropofol ).Se utiliza para inducción o mantenimiento de anestesia general.Se prepara como emulsión hidrooleosa isotónica al 1% que contiene:

-10% aceite de soya - 1.2% fosfátido purificado de huevo

-2.25% glicerol - Ph= 7apariencia de sustancia lechosa, compatible con dextrosa al 5%.

Mecanismo de AcciónAumenta la actividad en las sinapsis inhibitorias de ácido gamma-aminobutírico (GABA).

Propofol ( derivado de alquifenoles )




Metabolismo hepático hasta metabolitos inactivos.

Inducción IV...................pérdida de consciencia (30-45 seg.)

Vida media sensible al contexto (VMSC) después de dos horas de perfusión es de 15 min.

VMSC= tiempo necesario para que disminuya en un 50% la concentración de un fármaco en el compartimento central después

de una perfusión de un tiempo específico.

Propofol Farmacocinética




Propofol farmacodinámia

Sistema Nervioso Central: ( S.N.C. )Dosis de inducción IV produce pérdida de consciencia, mientras que bajas dosis producen una sedación consciente.Carece de propiedades analgésicas.



inductores anestésicos endovenosos

Sistema Cardiovascular: ( S.CV. ) Es un depresor cardiovascular.Produce disminución dosis-dependiente de la T.A. y del G.C.Reflejo barostático está disminuído, con mínima afección de la FC.

inductores anestésicos endovenosos

Sistema Respiratorio: ( S.R. )

• Descenso de la FR y del Volúmen corriente dosis-dependiente.

• Respuesta ventilatoria a la hipercarbia está disminuída.


Propofol Posología y administración

Inducción: 1.5 – 2.5 mg/kg IV.

Mantenimiento de la A.G: 80 – 150 mcg/kg/min IV.

Sedación: 10 – 50 mcg/kg/min IV.

La emulsión de propofol favorece el crecimiento bacteriano.

Desecharlo después de 6 horas de abierto el frasco ámpula.




Propofol efectos adversos

Irritación venosa, dolor durante la administración IV en el 50 – 75% de los pacientes.

Mioclonías, apnea, disminución de la TA.

Adición de lidocaína al 0.01% o administración previa de opioides re-

ducen el dolor.

Vómitos y náuseas posoperatorios ( menos freccuente ).

Alteraciones lipídicas: precaución en pacientes con alteraciones del metabolismo lipídico ( hiperlipidemia, pancreatitis ).




Propofol presentación

Fco. ámp. 20 ml. ( 10 mg/ml ).Jerínga de 50 ml. ( 10 mg/ml ).Fco. Ámp. 100 ml. ( 10 mg/ml ).



BLOQUEO NEUROMUSCULAR U.N.M. comprende: neurona motora, fibra muscular y cel. de

Schwann.

Sinapsis química del S.N.P. compuesta por la terminal pre sináptica neuronal( aquí se almacena y libera ACh) y la célula muscular postsinaptica ( aquí se encuentra alta densidad de receptores de ACh “AChR” )

En respuesta al potencial de acción en el nervio, los canales de calcio N voltaje dependientes muy próximos a la vesículas sinápticas inducen la fusión de dichas vesículas a la membrana plasmática y liberan ACh

Aquí el AChR sufre activación que permite entrada de Na y Ca,despolarizando la membrana y por ende contracción, posteriormente cesa la entrada de Na y Ca y comienza salida de K esto la repolarizacion.

Relajantes musculares

La relajación se produce por anestesia en inhalación profunda, bloqueo nervioso regional o agentes bloqueadores de la unión neuromuscular

No producen anestesia, amnesia ni analgesia

Su mecanismo es a nivel de la placa permite el paso de iones que generan potencial de placa terminal despolarizante en receptores colinérgicos …


Los relajantes en la anestesia Gral..Se utilizan para facilitar intubación Y el manejo de los tejidos.Existen 2 tipos:DespolarizantesNo despolarizantesLos primeros generan despolarizaciónDe membrana postsinapticaPor competencia …

Los siguientes ocupan sitios receptores De acetilcolina.

Relajantes Musculares en cirugía

Los agentes despolarizantes, actúan despolarizando la membrana postsinaptica y condiciona un estado refractario que impide las respuestas ante estímulos adicionales

Los no despolarizantes son los de elección en cirugía actualmente, únicamente saturan receptores.

Relajación y parálisis de músculos esqueléticos Ausencia de analgesia y sedación.

Relajantes

Succinilcolina ( RD Relajantes despolarizantes)

Acción rápida Se prolonga su efecto si el metabolismo se altera

(hipotermia, embarazo, enf . hepáticas De elección para intubación Rabdomiolisis, hiperkalemia y paro en niños Puede producir mialgia postqx y elevación de la presión

intraocular


Relajantes Musculares en cirugía

Otros efectos son Depresión respiratoria y apnea Taquicardia bradicardia y paro cardiaco Riesgo en pacientes con glaucoma, anemia quemaduras

y poli trauma Hipertermia maligna bronco espasmo

RELAJANTES RMND (relajantes musculares no despolarizantes)

Existen dos tipos esteroideos( vecuronio y rocuronio) y los benzilisoquinolinas (atracurio)

Su acción es lenta Son de elección para mantenimientoTRACRIUM® besilato de atracurio adecuado

relajante, sin embargo produce broncoespasmo hipotension y taquicardia.

Ampolleta con 10 mg Dosis 0.3 – 0.6 mg/kg/hr Duracion 15- 35 minutos Monitorizacion de funcion neuromuscular


RELAJANTES

Cloruro de Mivacurio es un relajante muscular de elección para intubación en 2 régimen:

I 0.2 mg /kg en 30 segundos ( 2- 2.5 min. Siguientes)

II 0.15 mg /kg seguido a los 30 seg de 0.1 mg /kg ( dosis total 0.25 mg/kg intubación en sig. 2 minutos.

dosis en bolo recomendada es 0.07- 0.25mg/kg

perfusión IV para mantener bloqueo 0.5-0.6mg/kg/hr.

recuperación en 15 minutos

precaución en miastenia gravis y enf neuromusculares

reacciones adversas rubor.

metabolizado por pseudocolinesterasa, se elimina por riñón y vía biliar libera histamina

RELAJANTES

NIMBEX® Cis atracurio bloqueador de duración intermedia

dosis 0.1 a 0.2 mg/kg ( .15 mg/kg en intubación ) 120 seg.-

su vida media de eliminación es en un rango de 22-29 min

no tiene efecto sobre el estado de consciencia o sobre el umbral del dolor

no libera histamina

su efecto es revertido por neostigmina y edrofonio

Para el mantenimiento del bloqueo neuromuscular se recomienda una infusión de 3 µg/kg/min (0.18 mg/kg)

Vecuronio pancuronio y rocuronio son esteroides bicuaternario y monocuaternario

Analgesia

Fármacos derivados del opio 3 subcategorías de alcaloides

Alcaloides purificados de morfina Morfina semisintetica (codeína ) Sintéticos

Tiene diversos receptores el SNC.-

Provocan analgesia e inconsciencia

Analgesia en anestesia

Opioides Se fijan a receptores específicos Tiene tres tipos diferentes de receptores

Los receptores opiáceos incluyen los µ (mu),

k (kappa), y d (delta)

Producen sedación analgésica e hipnosis Producen rigidez de la pared torácica Espasmo biliar

Analgésicos opioides

Morfina la morfina es el alcaloide más importante obtenido de las semillas de la adormidera o la planta del opio, Papaver somniferum. La morfina es el prototipo de los agonistas opiáceos y se sigue extrayendo del opio debido a la dificultad que tiene su síntesis química.

Dosis 2.5-15 mg parenteral cada 2- 6 hrs Dosis 3-5 mg epidural puede aumentar 1- 2 mg adicionales no sobrepasar 10 mg

en 24 hrs Dosis oral 10-30 mg c 4 hrs

DEMEROL Meperidina

dosis 75 mg parenteral

fármaco de elección en pancreatitis

tasa de adicción moderada – bien marcada


FENTANEST ® DUROGESIC® fentanil Narcótico analgésico en anestesia general o local Se describe como 100 veces mas potente que la morfina El inicio de acción es rápido y La duración normal del efecto de la

acción analgésica es aproximadamente 30 minutos después de una dosis simple I.V. de más de 100 µg.

La profundidad de la analgesia se relaciona a la dosis y se puede ajustar al nivel de dolor del procedimiento quirúrgico

Dosis baja: 2 µg/kg. Dosis moderada: 2-20 µg/kg. Dosis alta: 20-50 µg/kg. Depresor SNC, hipotensión, shock, interacciones con alcohol,

anfetaminas y antihistamínicos , sedación profunda, coma, nauseas y vomito, euforia

sufentanil, alfentanilo


ULTIVA ® remifentanilo Está indicado como agente analgésico para usarse

durante la inducción y/o mantenimiento de la anestesia general

analgesia en el periodo postoperatorio inmediato no hay actividad residual opioide a los 5-10 minutos

después de descontinuar Sus efectos adversos son rigidez muscular, depresión

cardiorespiratoria, hipotensión y bradicardia

INDICACIÓNINFUSIÓN EN BOLO DE

REMIFENTANIL (microgramos/kg)

INFUSIÓN CONTINUA DE REMIFENTANIL (microgramos/kg/min)

Velocidad Inicial Límites

Inducción de anestesia en pacientes ventilados

1 (administrar durante no menos de 30 segundos)

0.5 a 1 _

Mantenimiento de anestesia en pacientes ventilados

Oxido nitroso (66%) 0.5 a 1 0.4 0.1 a 2

Isoflurano (dosis inicial 0.5MAC)

0.5 a 1 0.25 0.05 a 2

Propofol (dosis inicial 100 microgramos/kg/min)

0.5 a 1 0.25 0.05 a 2

Anestesia en ventilación espontánea

No se recomienda 0.04 0.025 a 0.1

Continuación de la analgesia al periodo

postoperatorio inmediatoNo se recomienda 0.1 0.025 a 0.2

RECUPERACION DE LA ANESTESIA

Fármacos para reversión efectos

Anticolinérgicosdisminuir secreciones regular frecuencia cardiaca y relajación musculo liso y para contrarrestar efectos vagales que ocurren durante la anestesia.

atropina y escopolamina

Fármacos para reducción de aspiración gástrica

• Procinéticos ( metoclopramida)• Antieméticos (ZOFRAN® antagonista de los receptores tipo 3

de la serotonina)

• Antagonistas de histamina ( ranitidina, cimetidina etc).• Flumacenil • Naloxona

Circuitos y maquinas de anestesia

Los anestésicos inhalados deben ser administrados al paciente a través de sistemas muy complejos que los hacen llegar a los alveolos mezclados con aire atmosférico y oxigeno.

Es por eso que se han desarrollado circuitos de inhalación desde los mas simples que se empleaban en los inicios de esta técnica, hasta los mas complejos que se utilizan actualmente y que dependen de la necesidad de acuerdo a el tipo de paciente

Elementos de maquina de anestesia Aparato o equipo de anestesia Sistema de purificación de gases Cilindros de gas medicinal ( vaporizadores) Reguladores de presión flujometros Elementos para intravenosas Laringoscopios Estimulador de nervios periféricos Sistemas de suministro de oxigeno con válvula de suministro Vías aéreas artificiales Mascara facial de anestesia Bolsa de asistencia respiratoria, auto inflable y válvula APL Dispositivos de aspiración y de seguridad (válvulas y

alarmas)

Clasificación de los circuitos respiratorios

TIPO RESERVORIO RECICLADO EJEMPLO

ABIERTO NO NO Inhalación, insuflación, cánula nasal

SEMIABIERTO SI NO Circuito no recirculante, elevado flujo de gas

SEMICERRADO SI SI (Parcial) Flujo de gas menor que la ventilación por minuto

CERRADO SI SI (completo)

Flujo de gas sumamente limitado, con la válvula ajustable de la limitación de presión cerrada

De Nagelhout JJ y Zaglaniczny KL: Nurse Anesthesia 3ª ed. St Louis,2005 Saunders

Los inicios de la anestesia.-

Circuitos de anestesia-

Circuitos abiertos El paciente respiraba libremente el aire de la

atmósfera y no reinhalaba su propio dióxido de carbono

además el toxico se diluía en el aire de la sala de operaciones

Maquina de anestesia

La función de la maquina de anestesia es prepara una mezcla gaseosa de composición conocida.

El aparato de anestesia proporciona un flujo controlado de oxigeno, oxido nitroso aire y vapores anestésicos, los cuales son liberados a un sistema de respiración que nos permite la ventilación a presión positiva y controlar el dióxido de carbono

Todo sistema de anestesiaen la actualidad debe tener un canister con cal sodada, cuyo principio activo son el hidrato de sodio y el hidrato de calcioque al reaccionar con bióxido de carbono forman carbonatos y agua, favoreciendo la eliminación de CO2 o el control adecuado, es primordial el cambio continuo de este compuesto de cal sodada y la señal de que su utilidad se ha agotado es cuando cambia del color blanco al color azul violáceo.

La mezcla de gases llegan entubados del deposito central o se proporcionan a través de cilindros adaptados a la maquina la cual tiene reguladores de presión con aforimetros que permite medir el oxigeno suministrado.

Los flujometros regulan el paso de los gases anestésicos

Los vaporizadores permiten la conversión del anestésico liquido en gas volátil y es dosificado de manera precisa estos tienen código de color de acuerdo al halogenado concentrado.

También existen sistemas de reinspiracion con flujos de gas fresco alto que impide la reinspiracion de bioxido de carbono y estos son conocidos con piezas en T

CIRCUITOS DE ANESTESIA.-

SEMICERRADOS


http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.mascotasana.com/foto/a121.jpg&imgrefurl=http://www.mascotasana.com/servicios.asp&h=255&w=191&sz=14&hl=es&start=9&um=1&tbnid=TglGAoRn0mFfDM:&tbnh=111&tbnw=83&prev=/images%3Fq%3Dgases%2Banestesicos%26um%3D1%26hl%3Des%26sa%3DN

Circuitos de anestesia-

Por medio de estos circuitos se minimizan perdidas de calor y agua

esta técnica nos permite medir con precisión las dosis anestésicas y estimar de manera precisa la ventilación y profundidad de la anestesia …

Intubación Endotraqueal

Implica la presencia en la tráquea de un tubo con balón inflado.

Puede ser:• Tubo Orotraqueal• Tubo Nasotraqueal

Materiales: Laringoscopio (mango, hoja,

baterías, focos)Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3

Tubo:Orotraqueal(♂ 8.0–8.5; ♀ 7.5-8.0)Nasotraqueal(Diámetro interno 0.5-1.0 menor)

Equipo de succión + Sonda de aspiración faríngea y sonda de aspiración de tubo endotraqueal (♂ 14; ♀ 12-14)

Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla

Estetoscopio Dispositivo de monitorización

colorimétrica de CO2 Lubricante, Estilete maleable,

Jeringa, Guantes, Anestésico nasal (int. nasotraqueal).

Técnica de Intubación Orotraqueal

Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión disponible.

Verificar balón del tubo endotraqueal y laringoscopio.

Inmovilización manual de la cabeza y cuello.

El laringoscopio debe ser empuñado con la mano izquierda.

Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en dirección a la línea media.


Elevar el laringoscopio en una dirección de 45º en relación a la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales.

Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales.

Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea.

Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la mayoría de los adultos.


El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire, suficientes para lograr un sello adecuado.

Cerciorarse de la posición del tubo ventilando por medio del dispositivo bolsa-válvula-tubo.

Confirmación Primaria :Observar expansión torácica y auscultar tórax y abdomen y visualice las cuerdas vocales.

Asegurar el tubo. Confirmación Secundaria:

Detectores colorimétricos de CO2Dispositivos detectores esofágicos

Radiografía de Tórax PA.

Orotracheal Intubation

Técnica de Intubación Nasotraqueal

IMPORTANTE: Contraindicada en paciente apneico, fx tercio medio facial o sospecha de fx base de cráneo.

Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión disponible.

Verificar balón del tubo endotraqueal. Paciente consciente: aplicar aerosol anestésico y

vasocontrictor en el conducto nasal.Paciente inconsciente: aplicar sólo vasocontrictor en conducto nasal.

Inmovilización manual de la cabeza y cuello. Lubricar el tubo nasoendotraqueal con jalea anestésica e

insertar en la fosa nasal.


Guiar el tubo a través del pasaje dirigiéndolo hacia arriba de la nariz y luego hacia atrás y abajo hacia la nasofaringe.

A medida que el tubo pasa de la nariz a la nasofaringe se debe dirigir hacia abajo para facilitar su paso por la faringe.

Una vez que el tubo ha entrado en la faringe escuchar el flujo de aire que sale del tubo. Avanzar el tubo hasta que el sonido sea máximo. Determinar el momento de la inhalación y avanzar el tubo rápidamente.

El manguito es insuflado con aire suficiente para provocar un sello adecuado.

Confirmar la posición del tubo nasotraqueal de la misma forma que en la técnica descrita anteriormente.

Asegurar el tubo.

COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL/NASOTRAQUEAL

Intubación esofágica: hipoxia y muerte. Intubación del bronquio principal derecho produce colapso

del pulmón izquierdo. Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte. Inducción de vómito lleva a la broncoaspiración, hipoxia y

muerte. El trauma de la vía aérea (hoja del laringoscopio; punta del

tubo o guiador): hemorragía y broncoaspiración. Astillado o aflojamiento y pérdida de los dientes. La ruptura/fuga del balón del tubo provoca pérdida del sello

durante la ventilación. Conversión de una lesión vertebral cervical sin daño

neurológico en una lesión vertebral cervical con déficit neurológico.

Complicaciones de la anestesia general

Todo paciente sometido a un procedimiento de anestesia general pueden llegar a sufrir complicaciones que pueden ser leves y tratarse oportunamente o pueden ser de consecuencias catastróficas. • Pueden dividirse en inmediatas o mediatas y tardías

Complicaciones inmediatas • Respiratorias: aspiración bronquial ,laringoespasmo, broncoespasmo, paro respiratorio

reflejo, obstrucción respiratoria

• Cardiovasculares : depresión miocárdica, arritmias cardiacas (vagal o simpático) vasodilatación periférica e hipotensión arterial

• Neuromusculares :rigidez muscular e hipertermia maligna

Complicaciones tardías Gastrointestinales: vomito e íleo paralitico Metabólicas: hepáticas y renales, puede desarrollarse toxicidad por fármacos

GRACIAS …

“El estudiante de medicina puede ser muchas veces como un diamante en bruto; pero cuando inicia teniendo a su cargo personal, el cuidado de los pacientes y el que la salud y la vida de un ser humano dependan de sus cuidados, se convierte en un hombre cambiado, un precioso diamante, y de ese día en adelante su vida se convierte en un continuo ejercicio del bien.”

Lord Joseph Lister.

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