Anestesia en Drogadictos Emc

Introducción

Según la Organización Mundial de la Salud, la drogadicciónse define como el consumo voluntario, abusivo, periódico ocrónico, y nocivo para el individuo y la sociedad, de drogas,naturales o sintéticas. Estas sustancias se definen como estu-pefacientes, productos lícitos o ilícitos, que alteran el funcio-namiento cerebral, degradan la personalidad y crean depen-dencia o habituación. Para una misma dosis, el efecto busca-do disminuye a lo largo del tiempo. Este fenómeno se deno-mina tolerancia e implica, para el drogadicto, la necesidadde aumentar la dosis de droga para obtener un efecto deter-minado. Suele ser muy variable de un paciente a otro.Desde hace ya varios años, los términos «drogadicción» y«drogodependencia» han sustituido a «toxicomanía». Elestudio de las drogodependencias permite comprender, másallá de las particularidades de cada producto, las prácticasde consumo y los mecanismos de adquisición de la depen-dencia, con el fin de definir mejor la conducta que debeseguirse y el tratamiento. Así, la drogadicción puede defi-nirse como el proceso a través del cual una conducta quepermite obtener placer y eliminar o atenuar una sensaciónde malestar interno conduce, de manera característica, a laimposibilidad repetida de controlar este comportamiento y aproseguirlo, a pesar de sus consecuencias negativas [45]. Eltabaquismo y el alcoholismo también forman parte de estasdependencias, pero no se tratan en este capítulo.En Francia, las drogas que más se consumen son el cannabis(61,1 %) y la heroína (34,8 %), con un máximo de consumi-dores en el grupo de edades comprendidas entre 15 y 25años. No obstante, los productos utilizados son muy diver-sos y la politoxicomanía, con asociación de diversas sustan-

cias, es muy frecuente. Por otra parte, no puede definirse aprimera vista ningún perfil psicológico típico. Por consi-guiente, es difícil hablar de drogadicción en singular, tantomás cuanto que ésta se produce en medios socioculturalesmuy diferentes y que existe actualmente una emergencia denuevas drogas sintéticas.La frecuencia con que el médico anestesiólogo puede encon-trarse ante un paciente drogadicto varía según el lugardonde ejerce. Es preciso que el médico tenga una actitudfirme pero compasiva y conozca los problemas médicosgenerados por la drogodependencia, así como los problemaspsicológicos, e incluso psiquiátricos agudos, que puedenrevelarse en el período perioperatorio. Desde el punto devista médico, debe ser capaz de reconocer la drogadicción,identificar las sustancias consumidas y establecer la frecuen-cia de consumo, ya que algunas interferencias farmacológi-cas pueden ser nocivas. Los antecedentes médicos y quirúr-gicos, así como los tratamientos pueden estar relacionadoscon la drogadicción. Por otra parte, es particularmenteimportante conocer el estado serológico (virus de la inmu-nodeficiencia humana [VIH], virus de la hepatitis C [VHC],etc.), tanto para brindar atención al paciente como paratomar las medidas de protección del personal sanitario nece-sarias. Desde el punto de vista psicológico, la presencia deun paciente drogadicto en un servicio requiere una atenciónmás intensa por parte del personal médico y paramédico, yuna colaboración al dispensar los cuidados que no siemprees fácil de obtener. Establecer el diálogo con el paciente per-mite comprender mejor su situación y desdramatizar la dro-gadicción, y facilita la aceptación de la asistencia sanitaria.Es necesario saber explicar al personal las conductas difícilesrelacionadas con la dependencia. Ésta se define como lanecesidad de seguir consumiendo la sustancia, para seguirsintiendo sus efectos. La dependencia tiene dos consecuen-cias: una psíquica, que se manifiesta mediante un comporta-miento compulsivo en busca de la sustancia, y una física,que se expresa a través de las manifestaciones fisiológicas

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Anestesia en pacientes drogadictos

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Resumen. – La drogadicción es un problema de gran importancia que afecta esencialmente auna población joven. Todas las drogas, tanto las «clásicas» como las más recientes y más demoda, tienen importantes efectos secundarios. Las interacciones medicamentosas son múltiplesy pueden originar complicaciones durante el período anestésico y durante la recuperación pos-tanestésica. Estas interacciones son particularmente importantes en el caso de la cocaína.Actualmente existe una recrudescencia de la politoxicomanía, la cual dificulta la anestesia enestos pacientes; esta última es más difícil cuanto más importante es la comorbilidad. Para queel período perianestésico se desarrolle con un máximo de seguridad y comodidad para el pacien-te y el equipo sanitario, la actitud del anestesiólogo debe ser firme pero a la vez empática.

Palabras clave: anestesia, drogadicción, heroína, cocaína, éxtasis, embarazo, desintoxicación,síndrome de abstinencia.

© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Sandrine Pham-Tourreau : Chef de clinique-assistant.Virginie Nizard : DES anesthésiologie-réanimation chirurgicale.Jean-Louis Pourriat : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Département d’anesthésie-réanimation, centre hospitalier universitaire Jean Verdier, universitéParis XIII, avenue du 14-Juillet, 93143 Bondy cedex, France.

relacionadas con la abstinencia. El síndrome de abstinenciaconstituye una de sus manifestaciones; se trata de una caren-cia aguda de psicotropo, con repercusiones clínicas específi-cas para cada tóxico consumido [40]. Así, el anestesiólogo debesaber que, en el período postoperatorio o incluso en el preo-peratorio, pueden producirse estados de agitación debidosal síndrome de abstinencia o, por el contrario, sobredosis poradministración de drogas en condiciones inhabituales.Asimismo, las mujeres embarazadas drogadictas presentanparticularidades que requieren medidas específicas. Por últi-mo, el anestesiólogo puede participar en las técnicas dedesintoxicación ultrarrápida de los opiáceos bajo anestesiageneral, que pueden proponerse caso por caso.

Sustancias: epidemiología, efectosfarmacológicos y clínicos

Clásicamente, los psicotropos se clasifican en tres grupos enfunción de sus efectos sobre el sistema nervioso central (cua-

dro I). Sin embargo, para mayor claridad de la exposición,desde un punto de vista clínico, las drogas o fármacos utili-zados por los drogadictos se presentarían según su frecuen-cia relativa de consumo. En los cuadros II, III, IV, V y VI, sedescriben efectos clínicos, tanto los efectos buscados comolos efectos secundarios.

CANNABIS (cuadro II)

El cannabis o cáñamo (Cannabis sativa, sobre todo la variedadíndica) es una de las más antiguas plantas conocidas, culti-vada originalmente en Asia central. Se consume en diferen-tes formas de preparación: marihuana, hachís y aceite dehachís. Su principio activo es el ∂-9-tetrahidrocanabitol(THC), cuyas concentraciones son variables en las diferentescategorías de cáñamo. El THC inhibe específicamente losreceptores muscarínicos del sistema parasimpático, produ-ciendo un aumento global del recambio de acetilcolina. Loscompuestos del cannabis se metabolizan en el hígado y algu-nos metabolitos son más activos que el THC.En Francia, el cannabis es la droga más difundida y su con-sumo declarado está en aumento, especialmente entre losjóvenes. Más de 6 000 000 de franceses entre 15 y 44 añosdeclaran haber consumido cannabis alguna vez en la vida, esdecir, un hombre de cada tres y una mujer de cada cinco.Entre el 23 y el 34 % de los jóvenes de 15 a 19 años (aproxi-madamente 1 000 000 de consumidores) declaran consumircannabis al menos una vez al año. Aproximadamente 400 000jóvenes (11 % del grupo de edad de 15-19 años) declaranconsumir cannabis al menos 10 veces al año. En 1997, el 23 %de los consumidores, de 25 años de edad media, acudieron acentros sanitarios en busca de ayuda para una desintoxica-ción. Entre los adultos, el 7,5 % de las personas de entre 18 y44 años (1 800 000 consumidores) declaran consumir canna-bis al menos una vez al año. Hasta la actualidad, no se haregistrado en Francia ninguna muerte debida al consumo decannabis.

HEROÍNA Y OTROS OPIÁCEOS (cuadro III)

La heroína o diacetilmorfina es un derivado semisintético dela morfina, alcaloide activo del opio, que a su vez se extrae

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E – 36-659-A-10 Anestesia en pacientes drogadictos Anestesia

Cuadro I. – Clasificación de los psicotropos [19].

Psicolépticos (depresores del sistema nervioso central)

Hipnóticos: somníferos, barbitúricosTranquilizantes (menores): ansiolíticos, benzodiazepinasNeurolépticos

Psicodislépticos (modificadores del sistema nervioso central)

Alucinógenos: cannabis, LSD, ketaminaEstupefacientes: opiáceos, cocaína, crackEmbriagantes: alcohol, éter, cloroformo, óxido nitroso

Psicoanalépticos (estimulantes del sistema nervioso central)

Nootropos: anfetaminas, éxtasisTimoanalépticos: antidepresivosPsicoestimulantes diversos: nicotina, yohimbina, khat, betel, pegamentos,quitamanchas, acetona, nitritos volátiles

Cuadro II. – Efectos clínicos del cannabis.

Efectos buscados Sensación de ebriedad, euforia, ansiolisis, acción antidepresiva, acción antiemética.

Efectos secundarios Neuropsiquiátricos: disforia, ansiedad, depresión, efectos de reminiscencia hasta varios meses después de la admi-nistración, sedación, trastornos locomotores (desde la hiperactividad hasta el inicio de una ataxia), disartria, sín-tomas diversos (fuga de ideas, amnesia retrógrada, desinhibición psicosocial, trastornos de la percepción, aluci-naciones, delirios paranoicos).Cardiovasculares: trastornos vasomotores (vasodilatación, taquicardia, hipotensión ortostática).Otros efectos: cefaleas, vómitos, anorexia. Teóricamente, producen broncodilatación, pero pueden observarse cri-sis de asma, debidas a la presencia frecuente de levaduras en el cannabis [2].

LSD: Lysergsäure-diäthylamid.

Cuadro III. – Efectos clínicos de la heroína y sus derivados.

Efectos buscados Efecto inmediato («flash»): sensación de euforia, calma, éxtasisA veces vértigos y náuseas.Efecto ansiolítico y antidepresivo.

Efectos secundarios Respiratorios: depresión central dependiente de la dosis, que puede persistir 4 o 5 horas, y puede ser potenciadapor otras drogas o fármacos.Gran variabilidad inter e intraindividual.Broncorrea, crisis de asma [42].Cardiovasculares: bradicardia vagal, trastornos del ritmo, paro cardíaco.Digestivos: vómitos, estreñimiento, retraso del vaciamiento gástrico.Alteraciones de la función hepática (buprenorfina).Neurológicos: pérdidas de conciencia, coma, dependencia.Otros efectos: retención de orina (espasmo del esfínter vesical), oliguria (aumento de la secreción de hormona anti-diurética), insuficiencia renal aguda (buprenorfina) [29]. Con frecuencia se observa prurito.

del látex de adormidera. La sustitución en las posiciones 3 y6 de la molécula de morfina modifica sus propiedades fisi-coquímicas, favoreciendo, en particular, la penetración rápi-da en el tejido cerebral.Los otros opiáceos son productos de sustitución, que suelenadministrarse durante el síndrome de abstinencia de la he-roína. La codeína es un alcaloide del opio; es un antitusíge-no de acción central. La buprenorfina es un opioide semisin-tético de actividad mixta, agonista y antagonista de losreceptores opiáceos centrales K. En Francia, está disponibleen dos formas, una destinada al tratamiento del dolor y otra,muy concentrada, reservada al tratamiento de sustitución.La buprenorfina posee una potencia analgésica 25 a 40 vecessuperior a la de la morfina. En condiciones normales de uti-lización, su modo de acción agonista-antagonista limita, enprincipio, el riesgo de sobredosis. La metadona es el pro-ducto de sustitución de la heroína que suele administrarseen Francia con fines de desintoxicación. Tiene una semividade 25 horas y una duración de acción de 36 a 48 horas [1]. Sólouna pequeña proporción de metadona atraviesa la barrerahematoencefálica, lo cual evita al drogadicto las oscilacionespermanentes entre euforia y síndrome de abstinencia. Sesuministra en forma de jarabe y no puede ser inyectada, con-trariamente a la buprenorfina, que en un consumo abusivopuede ser inyectada, después de aplastar los comprimidos.Algunos drogadictos asocian metadona con alcohol, cocaínao crack para conseguir una «subida» [18].Los opiáceos son analgésicos de acción central: aumentan elumbral de percepción del dolor. Se unen de manera específi-ca a receptores de membrana de cinco grandes tipos, aisla-dos en la mayoría de los tejidos. Estos receptores abundan

sobre todo en la médula espinal, la sustancia gelatinosa deRolando, la sustancia gris periacueductal, el rafe, el hipotá-lamo y el sistema límbico. Los opiáceos inhiben selectiva-mente numerosas actividades neuronales.En Francia, el consumo de heroína parece estar disminu-yendo ligeramente. Entre los adultos de 18 a 44 años, un0,5 % declara haber consumido heroína al menos una vezen la vida, pero sin duda el consumo real es mayor. Se esti-ma que el número de consumidores regulares (consumonocivo o dependencia) se sitúa entre 140 000 y 170 000.Tres cuartas partes de los drogadictos que acuden a cen-tros especializados en drogadicción y a establecimientossanitarios son consumidores de heroína. La edad prome-dio de estos toxicómanos es de 30 años. En 1998, los servi-cios policiales franceses registraron 92 muertes por sobre-dosis de heroína.

COCAÍNA Y CRACK (cuadro IV)

La cocaína se denomina de diversos modos, como por ejem-plo, coca, blanca o nieve cuando es pura. Suele estar adulte-rada con talco o aspirina, o mezclada con heroína (speed-ball), petidina o barbitúricos. Generalmente se esnifa, perotambién puede inyectarse por vía subcutánea, fumarse oingerirse.La cocaína produce una estimulación central y periférica porinhibición de la recaptación presináptica de dopamina ynoradrenalina, aumenta la liberación de dopamina y la con-centración de proteína-cinasa dependiente del monofosfatode adenosina cíclico AMPc) [11]. Tras la inhalación de cocaína,las concentraciones sanguíneas de droga son muy fluctuan-

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Anestesia Anestesia en pacientes drogadictos E – 36-659-A-10

Cuadro IV. – Efectos clínicos de la cocaína y del crack [16].

Efectos buscados Euforia, confianza en sí mismo, sentimiento de omnipotencia y de placer intenso, aumento de la excitabilidad [22].

Efectos secundarios Cardiovasculares: aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial.Riesgo de infarto de miocardio y de trastornos del ritmo, secundarios a una vasoconstricción local, a un aumen-to del consumo de oxígeno del miocardio o a trombosis coronarias [30, 38].Respiratorios: aumento de la frecuencia respiratoria, edema agudo de pulmón, bronquiolitis obliterante, hemop-tisis, sintomatologías relacionadas con un aumento brusco de las presiones arteriales pulmonares [20].Puede producirse una crisis de asma, incluso en pacientes sin antecedentes respiratorios. Con menor frecuencia,pueden producirse otras complicaciones (neumomediastino, neumopericardio).Neuropsiquiátricos: temblores musculares por aumento de los reflejos espinales, episodios de amnesia, confusiónmental, alucinaciones, hemorragias cerebrales y convulsiones, incluso después de una única dosis.Otros efectos: se busca un efecto sobre la sexualidad, debido a sus virtudes afrodisíacas y a la mejora del rendi-miento sexual. No obstante, la cocaína tiende rápidamente a disminuir este rendimiento, al producir trastornosde la erección y la eyaculación.Las otras complicaciones frecuentemente señaladas son: hipotermia, aumento de la presión intraocular, atrofia dela mucosa nasal, disminución del olfato y necrosis del tabique nasal, que puede conducir a la perforación [21, 47].

Cuadro V. – Efectos clínicos de las anfetaminas y del éxtasis.

Efectos buscados Las anfetaminas poseen propiedades anorexígenas bien establecidas.La excitación y el estado de hipervigilancia y de bienestar que procuran pueden conducir a un consumo ocasio-nal en período de exámenes.Los consumidores de éxtasis buscan una sensación de energía, un aumento del rendimiento y una desinhibición.Al efecto de placer y excitación, se suma una sensación de libertad en las relaciones con los demás.

Efectos secundarios La aparición de efectos secundarios está acentuada por el consumo simultáneo de otros tóxicos, como alcohol, uotras sustancias psicoactivas.Cardiovasculares: aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la presión arterial que puede conducir a crisishipertensivas graves.Neuropsiquiátricos: trastornos locomotores (movimientos coreiformes).A largo plazo, depresión, alucinaciones y paranoia, que evolucionan de manera independiente, incluso despuésde interrumpir el consumo de droga, por alteraciones degenerativas del sistema serotoninérgico [25, 37].Otros efectos: malnutrición, hipertermiaEl éxtasis tenía inicialmente la reputación de no tener efectos secundarios, pero con el aumento de su consumose han descrito muchos efectos: síndrome de abstinencia, arritmias, hipertermia a veces fulminante, convulsio-nes, rabdomiólisis, insuficiencia renal aguda, coagulopatía de consumo e insuficiencia hepática grave, que puedellevar a necesitar un trasplante [25, 27, 32].

tes debido a la gran variabilidad interindividual de los fenó-menos de vasoconstricción local [3, 21].En Francia, el consumo de cocaína está aumentando. Ya noestá limitado a determinadas clases acomodadas. Cerca del2 % de los adultos de 18 a 44 años declara haber consumidococaína al menos una vez en su vida. Entre un 0,8 y un 1,9 %de jóvenes de 15 a 19 años declara consumir cocaína almenos una vez al año. En 1998, los servicios policiales fran-ceses registraron nueve casos de muerte por sobredosis decocaína.El crack es un derivado de la pasta de coca de gran pureza.Su consumo experimenta actualmente un desarrollo consi-derable. Puede consumirse en forma de vapores, que pasana la sangre en los alvéolos pulmonares (cigarrillos, pipa deagua, etc.). El efecto del crack así administrado es idénticoal de una inyección intravenosa y se manifiesta al cabo desólo algunos segundos. Su nombre se debe al ruido queemite cuando se calienta antes de consumirlo. Se presentaen forma de cristales gruesos. Los fenómenos de habitua-ción y dependencia son mucho más pronunciados que conla cocaína.

ÉXTASIS Y OTRAS ANFETAMINAS (cuadro V)

Las anfetaminas y las sustancias análogas son productos sin-téticos [39]. Se presentan en forma de polvos blancos o amari-llentos y se suelen asociar a opiáceos o a cocaína. La princi-pal anfetamina sintetizada clandestinamente es la 3,4-meti-lendioximetanfetamina (MDMA), que se conocen con dife-rentes nombres: speed, crack, go, ice, cristal. Actualmente, exis-te una anfetamina muy difundida, la MDA (metilendioxian-fetamina), más conocida como «éxtasis» (también denomi-nada XTC, E-Adam, M&M o MDM). Se presenta en forma decomprimidos o cápsulas, que se toman por vía oral, o depolvo para esnifar.

Desde el punto de vista farmacológico, el éxtasis provoca unaumento inmediato y pronunciado de las concentracionesde serotonina y dopamina en la sinapsis, seguido de un ago-tamiento de las reservas de estos neuromediadores. Apa-rentemente, el éxtasis, o más probablemente uno o varios desus metabolitos, actúan bloqueando el sistema de recapta-ción de serotonina y de dopamina, y destruyendo las neu-ronas por reacciones de oxidación. En animales, estos efec-tos son reversibles con dosis bajas. En el hombre, laestimulación de los receptores de dopamina y adrenalinaexplica los efectos cardiovasculares (arritmias, hipertensiónarterial, etc.).El consumo de éxtasis y de drogas sintéticas está en cons-tante aumento. Actualmente, parece desbordar el ámbitode los encuentros festivos relacionados con la música tecno.En Francia, menos del 1 % de los adultos de 18 a 75 años(290 000 personas), declaran haber tomado éxtasis algunavez en la vida, pero en 1996, el 5 % de los varones jóvenesde 18 a 23 años registrados en los centros de selección delservicio militar declararon haber probado el éxtasis. Entreel 0,5 % y el 1,5 % de los jóvenes de 15 a 19 años (20 000-59 000personas), declaran haber consumido éxtasis durante elaño y el 3 % de los alumnos de liceo de París lo han proba-do. En 1997, el éxtasis fue el producto causante del 2 % delos casos de atención en centros especializados en drogode-pendencia y establecimientos sanitarios. La edad promediode estos consumidores es de 23 años.

Otras drogas (cuadro VI)

� Solventes

El éter, el cloroformo, los pegamentos, los quitamanchas, losdiluyentes, la acetona y otros solventes orgánicos se consu-

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Cuadro VI. – Efectos clínicos de drogas utilizadas con menor frecuencia.

SolventesEfectos buscados Sensación de ebriedad, ansiolisis, euforia.

Efectos secundarios Trastornos locomotores, cefaleas, alucinaciones, eritema nasolabial, epistaxis, ulceraciones bucofaríngeas, tosrecurrente.Edema agudo lesional de pulmón.

Nitrito volátilEfectos buscados Crisis de vértigo y estimulante, sensación de calor interno, euforia y sensualidad exacerbada durante 2 minutos

aproximadamenteMejora del rendimiento sexual

Efectos secundarios Taquicardia, hipertensión arterial, taquipnea, oleadas de calor, eritema facial.Aumento de la presión intraocular, cefaleas a veces intensas.Con menor frecuencia, bradicardia, hipotensión arterial, vértigos, síncope.A largo plazo, posibilidad de anemia, metahemoglobinemia, dermatitis facial.

Indoles (LSD)Efectos buscados Propiedades alucinógenas potentes: ilusiones, distorsiones sensoriales, risa incontenible, delirio.

Efectos secundarios Como mínimo, taquicardia, hipertensión arterial, hipertermia, sudoración, midriasis.Como máximo, vértigos y pérdida del discernimiento que puede conducir a reacciones peligrosas (defenestra-ción, delirio de persecución, etc.).La «vuelta» suele ser desagradable, con angustia, crisis de angustia, paranoia, fobia y crisis delirantes.Reminiscencia alucinatoria varios meses después de la interrupción de los indoles.

AlcaloidesEfectos buscados Propiedades alucinógenas

Efectos secundarios Midriasis, taquicardia, hipertermia, somnolencia, coma, enrojecimiento y sequedad de piel y mucosas, modifica-ción de la percepción del cuerpo, confusión mental.Síndrome de abstinencia (síntomas gastrointestinales y espasmos musculoesqueléticos).

LSD: Lysergsäure-diäthylamid.

men por inhalación; todos ellos son fáciles de adquirir [3].Tienen una acción inmediata e intensa, teóricamente reversi-ble de manera rápida.

� Nitritos de alquilo

Las mezclas de nitritos de butilo o de isobutilo y esenciasvegetales en etanol al 90 % se conocen con el nombre de«poppers» y se comercializan con diversos nombres: bolt,rush, thrust, y quick silver [3]. El popper es un vasodilatador yrelajante de los músculos lisos, de efecto casi inmediatocuando se toma en inhalación.

� Indoles

El principal es la dietilamida del ácido lisérgico (Lysergsäure-diäthylamid [LSD o LSD-25], denominada también ácido o«tripi». Se obtiene a partir del cornezuelo del centeno. Es unlíquido incoloro e inodoro. Se presenta generalmente enforma de pequeños trozos de papel secante, llamados «trips»,sobre los que se ha impregnado la droga. También puede pre-sentarse en forma de pequeños comprimidos, llamados«micropuntos». Cada «trip» contiene entre 50 y 400 µg. Suacción dura entre 5 y 12 horas. Los efectos secundarios sonimportantes, pero no se produce síndrome de abstinencia.

� Principales alcaloides alucinógenos

Proceden de las regiones tropicales. El más consumido es lapsilocibina, extraída de champiñones. En Europa, las princi-pales plantas utilizadas por sus efectos alucinógenos son ladatura y la belladona.

� Principales euforizantes

Las fenilalcoilaminas más conocidas son el 2-CB, el peyotemexicano y la mescalina. Existen también derivados sintéti-cos. Los efectos buscados son euforia y hiperexcitación,seguidas de alucinaciones visuales. La fase de recuperaciónsuele ser depresiva. Pueden ocasionar náuseas, vómitos,incoordinación motora, postración y midriasis. Los fenóme-nos de interacción entre varias drogas de este tipo, especial-mente con el éxtasis, son muy difíciles de prever.

El khat es una planta que se consume por vía oral (mascadode hojas). Produce embriaguez y un aumento del estado dealerta. A largo plazo, ocasiona trastornos gástricos, anorexia,taquicardia, insomnio, trastornos psíquicos, ansiedad, esta-do de hiperactividad y, con menor frecuencia, alucinacionesparanoides.El consumo de betel (mascado de hojas) disminuye la sensa-ción de fatiga y produce euforia. A largo plazo, aumenta elriesgo de cáncer otorrinolaringológico.

� «Rave parties»

Algunas drogadicciones tienen un carácter más colectivo,observándose a menudo en encuentros festivos, como losrave parties.El ácido γ-hidroxibutírico (γ-OH) se conoce con diversosnombres, siendo los más corrientes GBH (grievous bodilyharm), GHB, liquid ecstasy y fantasy. Antiguamente se emplea-ba como anestésico, pero desde hace unos diez años se utili-za con fines no médicos o abusivamente. Se vende en polvoo en gránulos para disolver en agua. Además del consumofestivo, su utilización puede ser criminal, lo que le ha validoel nombre de date rape drug (droga de la violación), debido asus propiedades y efectos (amnesia, estado similar a laebriedad, inicio de la acción muy rápido). Cuando se absor-be por vía oral, produce como mínimo sensación de euforia,pero puede causar pérdida de conciencia, pérdida del con-trol de las vías respiratorias, neumonitis por aspiración, tras-tornos del ritmo y paro cardíaco [34].La ketamina también se emplea en anestesia. Como droga,se conoce con el nombre de «especial K» y se vende enforma de comprimidos, a veces falsamente etiquetadoscomo «éxtasis», en los que suele estar asociada a otras sus-tancias, como por ejemplo, a efedrina o a selegilina en elReino Unido. También puede «esnifarse en raya», en cuyocaso se conoce con los nombres de Ket o Ketty, entre otros.Se utiliza sobre todo en las «experiencias cercanas a lamuerte» (near death experience), con el nombre de VitaminaK o Especial K [17].El óxido nitroso también se utiliza como droga. Se inhala apartir de balones que se venden por un precio módico.Ocasiona modificaciones de la conciencia, euforia, distorsio-

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Cuadro VII. – Modo de administración de las diferentes drogas.

Vía oral Vía intravenosa Inhalación Vía nasal «Sniff» Vía subcutánea

Cannabis + ++

Heroína ++ +

Opio +

Morfina + + +

Codeína +

Buprenorfina ++ +

Metadona +

Cocaína + + + ++ +

Crack +

Éxtasis + + +

LSD ++ + + +

Anfetaminas ++ + + +

Tranquilizantes ++ +

Antidepresivos +

Solventes +

Psilocibina +

Nitrito volátil + +

2-CB +

Khat + +

LSD: Lysergsäure-diäthylamid (dietilamida del ácido lisérgico).

nes visuales y auditivas, vértigos, angustia, agitación y tras-tornos digestivos (náuseas y vómitos).

FÁRMACOS O DROGAS ASOCIADOS CON FRECUENCIA

� Fármacos psicoactivos

En Francia, se estima que el consumo regular de fármacospsicoactivos concierne a aproximadamente uno de cada diezadultos. Los antidepresivos representan el 51 % del mercadode medicamentos psicoactivos.Una encuesta realizada en 1995 puso de manifiesto que,entre los jóvenes de 12 a 19 años, un 8,7 % había tomado unmedicamento psicoactivo en los 30 días anteriores al son-deo. Los fármacos consumidos fueron esencialmente ansio-líticos (7 %) y somníferos (3,5 %). Cifras recientes indicanun aumento del consumo respecto a 1995; así, entre losalumnos se enseñanza secundaria, un 10 % consume medi-camentos psicoactivos de manera más o menos habitual yun 20 %, de manera ocasional. Al igual que entre los adul-tos, se observa en el consumo de fármacos psicoactivos unfuerte predominio femenino: un 11 % de las adolescentesconsume este tipo de sustancias, frente a un 5,9 % entre losvarones.Estos medicamentos, que se prescriben habitualmente porsus propiedades ansiolíticas, hipnóticas y miorrelajantes,producen una sensación de ebriedad. Rápidamente se desa-rrolla tolerancia, con un umbral tóxico bajo, lo que reduce elmargen terapéutico.En el contexto de la drogadicción, los efectos secundariosson numerosos y se caracterizan principalmente por unapérdida de la capacidad de discernimiento, con sumisión yamnesia de los hechos recientes. Debido a estas propieda-des, el flunitrazepam, se ha utilizado para cometer actos dedelincuencia con sumisión química [5, 18]. Existe una nuevaforma galénica que colorea de verde azulado el líquido en elcual se disuelve el comprimido, lo cual permite limitar esteriesgo. Pero el peligro esencial reside en los malos usos deesta sustancia, especialmente en las asociaciones con opiá-ceos y alcohol (búsqueda del efecto «globo» o «colocón»),que puede conducir a una potenciación de los efectos depre-sivos respiratorios. Por otra parte, la asociación de flunitra-zepam con buprenorfina (en dosis altas) o con heroína, yalcohol (asociación a menudo sistemática) puede inducirconductas extremadamente agresivas, cercanas a las origi-nadas con crack (efecto «flash», efecto «Rambo») [7, 46].

� Alcohol

La intoxicación etílica se acompaña con mucha frecuencia dedrogodependencia, por lo que debe investigarse en todopaciente drogadicto, a fin de prevenir el síndrome de absti-nencia y las complicaciones propias del alcohol. El alcoholsuele potenciar los efectos clínicos y los efectos secundarios.Este aspecto no se desarrolla en este artículo.

CARACTERÍSTICAS COMUNES DE ESTAS DROGAS

Todas estas drogas suelen estar adulteradas con diversassustancias, como almidón, talco, lactosa, sorbitol, manitol,carbonato de calcio, estricnina, quinina y productos fibrosos.Además, no es raro que estén contaminadas con sustanciascomo mercurio o plomo, que pueden ocasionar manifesta-ciones clínicas específicas [42].Por otra parte, a la variedad de drogas actualmente disponi-bles se añade la variedad de modos de administración (lalista del cuadro VII no es exhaustiva). En este contexto, siem-pre deben tenerse en cuenta las posibles consecuencias clíni-cas, sobre todo las complicaciones infecciosas.

Anestesia del paciente drogadicto

La anestesia del paciente drogadicto puede efectuarse enuna situación de urgencia, para tratar una complicación pro-pia al consumo del tóxico (por ejemplo, la incisión de un abs-ceso), o bien por una indicación efectiva, independiente de ladrogadicción. En algunas raras ocasiones, se trata de unaintervención programada relacionada con la drogadicción(por ejemplo, una sustitución valvular). La característicacomún de estas hospitalizaciones es la ausencia de peticiónde desintoxicación. Una cura iniciada en estas condicionesestá condenada al fracaso, dado que no proviene de una soli-citud previamente meditada por el drogadicto, sino másbien del deseo de presentarse como un buen paciente [12]. Laconsulta de anestesia (o la visita preanestésica) es unmomento clave en la atención de estos pacientes.

CONSULTA PREANESTÉSICA

� Anamnesis

La consulta preanestésica debe permitir poner de manifiestola realidad de la drogadicción, para lo cual es indispensableque el médico tenga una actitud empática y establezca unclima de confianza. Es posible que el paciente niegue rotun-damente la drogadicción, debido a un sentimiento de incom-prensión o culpabilidad, o al miedo a represiones que acom-paña a un acto ilegal. Las consecuencias anestésicas puedenser notables: aumento de la ansiedad, consumo de tóxicos aescondidas, riesgo de interferencias medicamentosas, sobre-dosis, etc.Una vez que se ha establecido la realidad de la drogadicción,debe precisarse la naturaleza de las drogas consumidas, asícomo la frecuencia y el modo de administración de éstas. Noobstante, las dosis realmente consumidas son difíciles deevaluar, debido a la gran heterogeneidad en la pureza de losproductos. Por otra parte, en caso de cirugía electiva, el dro-gadicto puede haberse preparado espontáneamente, dismi-nuyendo su consumo. En ese caso, la instauración de un tra-tamiento de sustitución preoperatorio expone al paciente auna sobredosis si las dosis suministradas para la sustituciónse han calculado a partir de las dosis habituales. Por el con-trario, el paciente puede haber aumentado su consumo enlos días anteriores a la hospitalización, para luchar contra laansiedad preoperatoria y constituirse una «reserva» [48].Cuando el paciente afirma que recibe atención en un centrode desintoxicación, hay que solicitarle un certificado o lafotocopia de la receta de fármacos que atestigüe el acto deprescripción y las dosis de metadona o de buprenorfina [9].Pero en la mayoría de los casos, los drogadictos se encuen-tran en una situación de marginalización y permanecenfuera de los circuitos de atención sanitaria.Entre los antecedentes del paciente, es necesario saber iden-tificar los episodios de síndrome de abstinencia o de sobre-dosis, las hospitalizaciones relacionadas con la drogodepen-dencia y las eventuales infecciones intercurrentes. En algu-nos casos, el paciente drogadicto es capaz de precisar suestado serológico vírico (VIH, VHC, virus de Epstein-Barr[VEB], citomegalovirus [CMV], virus herpes B). Con respec-to a la infección por VIH, su prevalencia entre los drogadic-tos es muy alta. En 1995, esta población era, en Francia, elsegundo grupo en número de afectados, con un 23,7 % de loscasos de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)acumulados. Si bien a partir de 1996 se produjo una dismi-nución significativa, todavía actualmente, más de uno decada cinco consumidores de droga por vía intravenosa estáinfectado por el VIH y entre el 60 y el 80 % está contamina-do por el VHC. La coinfección VIH-VHC también es muyfrecuente. Es importante indicar cuidadosamente los trata-mientos antivíricos (inhibidores de la transcriptasa inversa

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análogos de los nucleósidos, inhibidores no análogos de losnucleósidos y antiproteasas); estos tratamientos exigen pre-cauciones de uso particulares en el contexto intra y periope-ratorio, puesto que conllevan un riesgo de interacción medi-camentosa con los fármacos anestésicos [33].Debe interrogarse sistemáticamente al paciente sobre posi-bles antecedentes de dolor anginoso, sobre todo después deconsumir una dosis de cocaína o derivados de ésta.

� Examen clínico

El objetivo de un examen clínico minucioso es poner demanifiesto afecciones no diagnosticadas, a menudo por faltade cuidados o negligencia del paciente.La auscultación cardíaca permite detectar la eventual pre-sencia de un soplo sugestivo de endocarditis. La asociacióncon febrícula y abscesos cutáneos orienta hacia un origenestafilocócico (en el 40 al 70 % de los casos). Con menor fre-cuencia, el germen causal es Pseudomonas aeruginosa (7 %).Asimismo, puede deberse a otros microorganismos: Candida,Aspergillus y estreptococo (5-10 %).Es indispensable medir la presión arterial en decúbito y enbipedestación, debido a las múltiples interacciones de lasdiferentes drogas con el sistema cardiovascular [4].En la auscultación pulmonar, pueden detectarse signospatentes o residuales de neumonitis. La presencia de ester-tores crepitantes, debidos a un subedema pulmonar, sólo seconcibe después de una administración reciente de heroína ode cocaína [4].En el examen cutáneo no es raro observar abscesos, debidosprincipalmente a estafilococos dorados o, con menor fre-cuencia a Pseudomonas u otros bacilos gramnegativos. Estaslesiones contraindican de manera absoluta la anestesia loco-rregional en el territorio infectado. Se observan con frecuen-cia adenopatías, así como tatuajes destinados a ocultar lascicatrices de los puntos de inyección, edemas y reacciones acuerpos extraños. En las proximidades de estas diferenteslesiones cutáneas, hay que buscar una eventual afectación detejidos blandos e incluso trastornos articulares.El estado venoso suele ser pésimo, debido a trombosissecundarias a las administraciones reiteradas de sustanciaspor vía intravenosa. El paciente conoce generalmente biensu estado venoso y puede indicar las venas que todavía sonutilizables. Por otra parte, existen frecuentemente fístulasarteriovenosas, aneurismas, seudoaneurismas y aneurismasmicóticos.Desde el punto de vista neurológico, antes de administraruna anestesia locorregional, es importante descartar unaposible neuropatía periférica preexistente, favorecida por elconsumo de cocaína y sus derivados [11].

� Exámenes complementarios

Cuando persisten dudas sobre la realidad de la drogadic-ción, y sobre todo en el contexto de una cirugía urgente,puede realizarse un análisis toxicológico con tira reactiva enorina. Este examen permite detectar la presencia de cocaína,cannabis, opiáceos, barbitúricos y benzodiazepinas.Constituye únicamente un examen de detección, cuya inter-pretación requiere evitar los falsos positivos y los falsosnegativos, ya que es más específico de una clase farmacoló-gica que de un tóxico preciso. La positividad del examenpersiste varios días, debido a la eliminación urinaria retar-dada de muchos productos.La exploración preoperatoria debe comprender:— recuento y fórmula sanguínea, tiempo de protrombina ytiempo de tromboplastina parcial con activador, paradetectar una posible coagulopatía o una anemia, debida alconsumo del tóxico o secundaria a la alteración del estadogeneral;

— ionograma sanguíneo para evaluar el estado de hidrata-ción y la función renal;— estudios hepáticos, sobre todo enzimáticos, en busca dealteraciones que están presentes en el 40 al 80 % de los casos,secundarias a la administración de adyuvantes, a alcoholis-mo o a hepatitis;— electrocardiograma para detectar posibles trastornos delritmo;— radiografía pulmonar para buscar eventuales complica-ciones pulmonares, que en este contexto son frecuentes.Deben sospecharse embolias sépticas ante la presencia deopacidades diseminadas de localización periférica, de formaredondeada y límites imprecisos, que a veces pueden llegara ser voluminosos abscesos pulmonares. Su presencia obligaa buscar sistemáticamente una lesión de la válvula tricúspi-de o la válvula pulmonar. Puede observarse un aspectomicronodular o de fibrosis pulmonar, que puede correspon-der a reacciones a cuerpo extraño. Después de una inyecciónde droga por vía subclavia o yugular, pueden observarseimágenes residuales de neumotórax.Estos exámenes pueden completarse, en función del examenclínico, con una ecografía cardíaca y hemocultivos, cuandose sospecha una endocarditis, o con una angiografía enbusca de aneurismas.Deben practicarse las serologías víricas (VIH, VHC).

VISITA PREANESTÉSICA

La visita preanestésica, en caso de urgencia, es un momentoespecialmente indicado para determinar el estado de saluddel paciente y abordar el conjunto de la problemática descri-ta anteriormente. Además, debe sistematizarse la informa-ción del personal sanitario, incluido el personal de quirófa-no y de la unidad de recuperación.Esta visita permite también asegurarse de la presencia delpaciente, ya que no es raro que algunos de ellos abandonenel servicio para procurarse la dosis habitual de droga. Porconsiguiente, en las horas anteriores a la anestesia, es nece-sario realizar un nuevo interrogatorio sobre un posible con-sumo de tóxico.

PREMEDICACIÓN

Los principios de la premedicación son los mismos que losrelativos a la población general. El paciente drogadicto esansioso por naturaleza, por lo que debe recibir una preme-dicación adaptada al tipo de drogodependencia.En los pacientes heroinómanos, deben precisarse las dosis deheroína habitualmente consumidas y considerarlas comouna necesidad fisiológica, a pesar de la dificultad para esta-blecerlas. La sustitución se realiza con morfina, administra-da al menos 1 hora antes de la intervención para que su efec-to sea óptimo. Existe riesgo de sobredosis cuando el pacien-te sigue consumiendo el tóxico a escondidas. En los droga-dictos que reciben tratamiento de sustitución con metadona,la mañana de la intervención se administra la dosis habitual,además de la premedicación. En los ex drogadictos se reco-mienda una premedicación con benzodiazepinas [12].

TÉCNICAS DE ANESTESIA

La técnica elegida debe garantizar, ante todo, la comodidady la seguridad óptima del paciente. La drogadicción no debeser el criterio de elección decisivo. Los principales criteriosde decisión son las afecciones asociadas, como por ejemplo:disfunción hepática, trastornos de la hemostasia, anemia,hipotensión arterial, síntomas neurológicos deficitarios osignos de infección.

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� Anestesia general

La anestesia general es a menudo la elección más sencilla ysobre todo la más segura, en caso de urgencia quirúrgica ocuando el paciente drogadicto presenta un estado de agita-ción, trastornos psicológicos o trastornos del comportamiento.Con frecuencia, resulta difícil colocar una vía venosa perifé-rica, lo que a veces obliga a realizar un cateterismo venosocentral. No obstante, en los actos quirúrgicos simples (absce-so), la anestesia por inhalación (sevofluorano) constituyeuna buena elección para practicar la inducción.Cada tóxico consumido por el drogadicto conlleva interac-ciones medicamentosas que pueden causar complicacionesintraoperatorias.

Cocaína e interacción medicamentosa

Se han descrito numerosas complicaciones en las anestesiaspracticadas después del consumo de cocaína.Aunque no existe un consenso claro para la inducción de laanestesia general, los fármacos más indicados parecen ser eletomidato y el tiopental. El propofol no parece adecuadodebido al riesgo de convulsiones [26].Los opiáceos no parecen estar contraindicados en este con-texto.Algunos anestésicos halogenados, como el halotano y el iso-fluorano, aumentan el riesgo de arritmias al asociarse concocaína [21]. Además, la asociación con catecolaminas acentúaeste efecto, puesto que la cocaína bloquea la recaptación denoradrenalina y adrenalina en las terminaciones nerviosasde las fibras simpáticas y, por consiguiente, la adrenalinapuede provocar graves trastornos del ritmo en un pacienteintoxicado. Por el contrario, la ausencia de respuesta a la efe-drina, en general más frecuente en el consumidor, crónico decocaína, se explica por una disminución de la concentraciónde neurotransmisores en las terminaciones nerviosas [4]. Eneste contexto, los tratamientos vasoactivos pueden ser difíci-les de controlar [14].La ketamina potencia la toxicidad cardiovascular de la cocaí-na y predispone a la aparición de arritmias, hipertensiónarterial y edema agudo de pulmón [41].Los betabloqueantes puros, como el propranolol, están rela-tivamente contraindicados porque producen una estimula-ción alfaadrenérgica que agrava la hipertensión arterial. Portanto, se aconseja utilizar bloqueantes α y β, como el labeta-lol [23] o el esmolol.Las posibles interacciones con todas las clases de psicotroposno son predecibles. Los antidepresivos tricíclicos, que blo-quean la recaptación de noradrenalina, presentan tambiéninteracciones complejas con la cocaína [21].

Heroína e interacción medicamentosa

Debido a la existencia de tolerancia cruzada, la inducciónclásica con barbitúricos (tiopental) requiere fuertes dosis yconlleva siempre el riesgo de despertar precoz. Estos proble-mas pueden verse agravados por el abuso de alcohol.También es posible emplear propofol, tanto para la induc-ción anestésica como para el mantenimiento; no obstante, encaso de adicción a la morfina se requieren dosis elevadaspara mantener una anestesia adecuada [21, 43]. El dolor a lainyección, amplificado con frecuencia en estos pacientesangustiados, puede prevenirse añadiendo lidocaína [24].Los opiáceos se inyectan de preferencia después de la pérdi-da de conciencia. Aunque no existen pruebas científicas quelo demuestren, se piensa que esto permite disminuir las recaí-das en los drogadictos desintoxicados [12].Cuando se emplean anestésicos halogenados, hay queexcluir el halotano, cada vez menos utilizado, debido a sutoxicidad hepática y su efecto arritmógeno y depresor mio-

cárdico; en estos casos, hay que usar preferentemente enflu-rano, isoflurano o sevoflurano.Los relajantes musculares deben elegirse en función de lasalteraciones hepáticas o renales preexistentes, respetando lascontraindicaciones de cada uno.La aparición de hipotensión arterial durante la intervenciónconstituye un serio problema. Puede ser la expresión de unahipovolemia, de un síndrome de abstinencia o de una sobre-dosis anestésica. En último término, debe descartarse laposibilidad de una disfunción suprarrenal, que responderápidamente a la administración intravenosa de 100 mg dehemisuccinato de hidrocortisona.

� Anestesia locorregionalLas contraindicaciones de la anestesia locorregional enpacientes drogadictos son las mismas que en los demáspacientes. Las principales son la sepsis, los trastornos de lacoagulación y las neuropatías preexistentes. Debe preferirseesta técnica cada vez que sea posible, sobre todo en los casosde urgencia con estómago lleno. Para evitar la agitación delpaciente, se completa con una sedación. Es la técnica de elec-ción para las operaciones de los miembros, la región abdomi-nal inferior y el periné. Permite lograr una excelente analgesiapostoperatoria, utilizando anestésicos locales y sus adyuvan-tes, pero plantea el problema de la cooperación del paciente.La falta de información sobre el estado serológico del pacien-te drogadicto impone el estricto respeto de las recomendacio-nes de higiene y prevención de los accidentes con riesgo decontacto sanguíneo durante la manipulación del material paraanestesia locorregional: blusa, gorro, guantes, gafas, etc.

PERÍODO POSTOPERATORIO

� En la unidad de recuperación postanestésica(URPA)

La necesidad de instaurar un tratamiento para aliviar eldolor se presenta de manera más imperiosa con los pacien-tes drogadictos que con cualquier otro tipo de paciente, yaque el umbral doloroso es menor, sobre todo en los heroinó-manos. No existe ningún tratamiento analgésico específico,dado que la percepción del dolor depende estrechamente delcarácter y de las vivencias pasadas de cada paciente, lo querepresenta un punto crucial en los drogadictos. Para elegirun tratamiento analgésico deben tenerse en cuenta la edad,el sexo, los factores socioculturales y el tipo de cirugía [9].

Problemas específicos del paciente heroinómano

Desde el momento del despertar, suele ser difícil disociar eldolor de las necesidades de opiáceos, las cuales se manifies-tan por mialgias y dolores abdominales y lumbares conrefuerzo paroxístico. Es preciso realizar el ajuste de la dosisde morfina tomando las precauciones habituales; a conti-nuación, debe valorarse regularmente el dolor medianteuna escala visual analógica y una estricta vigilancia respira-toria (frecuencia respiratoria, ronquidos, apnea y saturaciónde oxígeno), hemodinámica (frecuencia cardíaca y presiónarterial) y neurológica (estado de vigilia espontáneo delpaciente, cuando se pronuncia su nombre o con estimula-ción táctil). La tolerancia de los drogadictos suele ser másbaja a causa de la drogodependencia. Por consiguiente, lasdosis necesarias para calmar el dolor son mayores que enlos pacientes no drogadictos. No existe consenso respecto ala utilización de opiáceos con la técnica de analgesia contro-lada por el paciente (Patient Controlled Analgesia [PAC]).

• Drogadicto no desintoxicadoEn estos pacientes, la hospitalización por una intervenciónquirúrgica no tiene como objetivo la desintoxicación. El tra-

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tamiento de sustitución no se realiza con metadona sino conmorfina, además de las dosis analgésicas. Un tratamiento desustitución insuficiente podría tener como consecuencia unalta prematura del hospital, con todos los riesgos que elloconlleva. La petición de una cura de desintoxicación debetomarse al alta, para garantizar que constituye un acto medi-tado y optimizar las posibilidades de éxito.

• Heroinómano con tratamiento de sustituciónSe han descrito varios tipos de enfoque terapéutico para laanalgesia postoperatoria en los heroinómanos con trata-miento de sustitución:— Es posible interrumpir la metadona en el período preope-ratorio e instaurar una ACP de morfina en la que se asocienflujo continuo y bolos. La metadona se reintroduce 36 horasdespués, con una analgesia totalmente satisfactoria [6].— También es posible proseguir la dosis habitual de meta-dona como tratamiento de sustitución e instaurar una ACPúnicamente en bolos. Esto puede realizarse porque la meta-dona es un agonista puro. En cambio, la asociación de mor-fina y buprenorfina está evidentemente contraindicada,debido a las propiedades de agonista y antagonista de labuprenorfina.— Para evitar cualquier tipo de confusión sobre el trata-miento ambulatorio del paciente, no deben utilizarse dosissuplementarias de metadona con fines analgésicos. La meta-dona se prescribe en forma de jarabe, habitualmente en dosisdiarias de 30 a 100 mg.

• Heroinómano «desintoxicado»En el caso de un drogadicto que ya no toma ningún trata-miento de sustitución, es difícil evaluar el riesgo de recaídaen la drogadicción debido al uso de morfina. Suele conside-rarse que la administración terapéutica de un opiáceo en uncontexto perioperatorio es capaz de «reactivar» la depen-dencia en casi un 20 % de los drogadictos deshabituadosdesde hace varios años. Por ello, es preferible utilizar en pri-mera intención otros analgésicos o bien técnicas de anestesialocorregional. Cuando es indispensable administrar opiáce-os, es preferible utilizar aquellos que poseen una semividacorta.

• Analgesia locorregionalLa analgesia locorregional es otro método eficaz en el perío-do postoperatorio.La inyección de anestésicos locales de acción prolongada yde adyuvantes, y la colocación de catéteres de flujo continuoo bolos permiten tratar adecuadamente el dolor. No obstan-te, esta técnica no evita el síndrome de abstinencia, que debetratarse de manera preventiva, por ejemplo, prosiguiendolas dosis habituales de metadona.

• Agitación en la unidad de recuperación postanestésica (URPA)La aparición de un estado de agitación extrema, no explica-ble por una complicación postoperatoria, requiere la asocia-ción de un tratamiento con neurolépticos sedantes, en dosisgeneralmente altas, por vía parenteral u oral. A menudo esnecesario repetir las dosis, ya que el efecto sobre la agitacióny la agresividad es de breve duración. La inyección intra-muscular de 50 mg de loxapina, que puede repetirse hastaun máximo de 300 mg/día, constituye un tratamiento eficaz.

� En la unidad quirúrgica

El anestesiólogo puede verse confrontado a la aparición deun síndrome de abstinencia, sobre todo cuando el consumode droga es imposible debido a la importancia del acto qui-rúrgico. Por el contrario, pueden producirse sobredosis, acausa de la modificación del circuito de obtención de la

droga (incluidos los robos en la farmacia del servicio) y, porconsiguiente, a la aparición de efectos diferentes de losobservados habitualmente.

Síndrome de abstinencia

Es específico de la droga utilizada, pero el tratamiento es sin-tomático y asocia neurolépticos e incluso clonidina o pro-ductos de sustitución.— El síndrome de abstinencia del cannabis se manifiesta portrastornos del humor y del sueño, náuseas, anorexia, diafo-resis, hipertermia y temblores.— El síndrome de abstinencia de los opiáceos se manifiesta,en menos de 12 horas, por alternancia de períodos de sueñoy de ansiedad, midriasis, hipersecreción nasal, lagrimal ysudoral, escalofríos y espasmos musculares [40]. A medioplazo (24-72 horas), se observan otros signos: agitación,insomnio, dolores musculares, polipnea, taquicardia, calam-bres abdominales, diarrea, eyaculación espontánea, hipoglu-cemia, deshidratación y colapso. El síndrome de abstinenciase presenta siempre con una sintomatología alarmante, perosu intensidad es variable, independientemente de las dosisde opiáceos habitualmente consumidas. Parece estar enparte genéticamente determinado [13].— El síndrome de abstinencia de la cocaína (llamado «bajón»o «crash») aparece después de 24 a 48 horas de interrupciónde un consumo continuo. Se caracteriza por polisomnia, sen-sación de hambre, trastornos psíquicos depresivos, alucina-ciones y delirio.— El síndrome de abstinencia de las anfetaminas se caracte-riza por la aparición de mialgias, dolores abdominales, esca-lofríos, temblores, importante sensación de hambre y tras-tornos del humor en los que se asocian sueño, adinamia ydepresión, con riesgo de acto impulsivo y suicidio.— El síndrome de abstinencia de tranquilizantes, ansiolíticoso somníferos, se manifiesta por insomnio, angustia, excita-ción, temblores, fiebre, dolores, delirio y convulsiones. Ladesintoxicación de barbitúricos puede tener consecuenciasmuy graves, por lo que debe realizarse de manera progresiva.La conducta que debe seguirse ante un síndrome de absti-nencia depende del tipo de tóxico, del tiempo de evoluciónde la intoxicación y de las dosis habitualmente consumidas.Así, la desintoxicación de cannabis no suele requerir un tra-tamiento particular. La aparición de un síndrome de absti-nencia de la heroína requiere la reintroducción de opiáceos,sin olvidar que en el contexto perioperatorio es imposiblerealizar cualquier tentativa de desintoxicación. A menudo esnecesario asociar neurolépticos de acción rápida, como laloxapina (50 mg por vía intramuscular cada 4 horas), comoocurre en los otros síndromes de abstinencia. También puedeasociarse clonidina por vía intravenosa (125 mg diluidos en100 ml de solución fisiológica y administrados en 1 a 2 horas,una vez al día) o por vía enteral (3 a 4 comprimidos/día).

Sobredosis

El cuadro clásico de sobredosis aguda de cocaína se observahabitualmente en los pasadores de droga que, tras haberingerido bolsitas de cocaína compactada (aproximadamente5 g en cada bolsa), presentan concentraciones plasmáticasmuy altas cuando una o varias de estas bolsas se rompen enel tubo digestivo [21].— Las complicaciones cardiopulmonares consisten en hiper-tensión arterial, taquicardia, trastornos del ritmo, disecciónde la aorta, espasmo coronario con riesgo de infarto y edemapulmonar. La cocaína deprime la actividad espontánea delmarcapasos cardíaco y posee un efecto inotrópico negativo.Las propiedades simpaticomiméticas propias de la cocaínaenmascaran este efecto depresor cardíaco [31].— Las reacciones anafilácticas son muy raras.

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— Las complicaciones neurológicas consisten en convulsio-nes, vasospasmo cerebral e hipertermia que puede confun-dirse con una hipertermia maligna [20].— Las complicaciones renales son insuficiencia renal relacio-nada con una rabdomiólisis o infartos renales.Fuera del caso de accidente de ruptura de bolsas de cocaínaen el tubo digestivo, que suele ser mortal, el tratamientotiene como prioridad mantener o restablecer un estadohemodinámico estable. La hipertensión arterial y la taqui-cardia se controlan de preferencia con labetalol o esmolol [23].También son eficaces en este contexto los antagonistas delcalcio. Las arritmias se tratan con lidocaína y la isquemiamiocárdica, con nitroglicerina. En caso de infarto de miocar-dio, debe instaurarse un tratamiento estándar.Los temblores y las convulsiones responden a las benzodiaze-pinas. El fármaco de primera intención es el diazepam, cuyaspropiedades ansiolíticas son también útiles en este contexto.Es posible que se obtenga el mismo efecto con midazolam.Los episodios psiquiátricos agudos se tratan con neurolépti-cos de acción rápida, como la loxapina.El tratamiento de la hipertermia es sintomático y consiste enmedidas de enfriamiento cutáneo y rehidratación.La sobredosis de opiáceos se manifiesta por signos clínicos,cuyas características e intensidad dependen del horario deadministración y de la cantidad consumida.Inicialmente, la sobredosis produce excitación psicomotorainhabitual, ansiedad y vómitos.La depresión respiratoria se produce en un segundo tiempoy consiste en una bradipnea extrema con ritmo de Cheyne-Stokes, obstrucción bronquial, hipoxemia e hipercapnia.Habitualmente se observan miosis intensa e hipotermia.Más tarde, se produce coma y midriasis por hipoxia, edemaagudo de pulmón, convulsiones hipóxicas y, por últimoextrasístoles, estado de choque y paro cardíaco.La intoxicación aguda grave por buprenorfina se debe confrecuencia a una asociación con psicotropos, especialmentecon benzodiazepinas, o un consumo abusivo de los compri-midos que se administran como tratamiento de sustitución,por vía oral (dosis habituales: 4 a 8 mg/día) o incluso intra-venosa [18].El tratamiento no tiene particularidades y se basa en el tra-tamiento de la depresión respiratoria con ventilación mecá-nica. Los signos clínicos regresan con naloxona (0,4 mg cada2 o 3 minutos), lo cual puede servir de prueba diagnóstica.No obstante, el empleo de este fármaco requiere ciertas pre-cauciones, dado que posee una semivida de eliminación máscorta que la de la heroína. La naltrexona constituye unaalternativa interesante, dada su semivida de 3 horas, pero seadministra únicamente por vía oral.Los estados de agitación relacionados con una sobredosis dealucinógenos se tratan con haloperidol o con una fenotiacinapor vía intravenosa. Cuando se han asociado anticolinérgi-cos, los neurolépticos tienen tendencia a potenciar los efectostóxicos de aquéllos.Las convulsiones se tratan con diazepam, clonazepam o feni-toína. En caso de ingestión de psilocibe o peyote, puede prac-ticarse un lavado gástrico. Las manifestaciones cardiovascu-lares debidas a la fenciclidina se tratan con propranolol.La sobredosis de cannabis sólo requiere un tratamiento especí-fico en los niños, que consiste esencialmente en un lavadogástrico.El tratamiento de las sobredosis de MDMA es habitualmentesintomático. No obstante, en caso de hipertermia, se admi-nistra sistemáticamente dantroleno, acompañado de rehi-dratación por vía intravenosa y medidas de enfriamientocutáneo [25].

Casos particulares

MUJER EMBARAZADA DROGADICTA

� Cannabis

El THC, principio activo del cannabis, atraviesa la barreraplacentaria y, por lo tanto, teóricamente puede actuar sobrela neurobiología fetal. No se ha descrito ningún síndrome deabstinencia en recién nacidos.

� Heroína

La heroína y los otros opiáceos atraviesan la barrera placen-taria desde las primeras semanas de embarazo. Cooper et aldemostraron que, tras una inyección materna de fentanilo enel período preoperatorio antes de un aborto voluntario en unembarazo de 8 a 14 semanas, esta sustancia pasa rápida-mente al cerebro fetal, donde permanece después de ser eli-minada del tejido materno [15].El 20 % de las heroinómanas embarazadas interrumpe es-pontáneamente el consumo de droga en cuanto tienen cono-cimiento de su embarazo, pero una interrupción bruscadurante el primer trimestre conlleva un riesgo de abortoespontáneo. La instauración de un tratamiento de sustitucióndisminuye este riesgo. El programa de sustitución debe reali-zarse de manera progresiva. La metadona es el producto deelección; debe evitarse la buprenorfina, debido a sus propie-dades agonistas y antagonistas, que dificultan el empleo deopiáceos en caso de anestesia por cesárea. Cuando se siguecorrectamente el tratamiento de sustitución, los porcentajes debajo peso al nacer y de retraso del crecimiento intrauterinoson comparables a los observados en una población no dro-gadicta. La desintoxicación tardía después del 7° mes presen-ta menor interés porque no elimina completamente el riesgode síndrome de abstinencia del recién nacido. En los demáscasos, no es raro que las mujeres oculten su drogadicción en elmomento del parto, lo cual conlleva un riesgo de retraso en eldiagnóstico del síndrome de abstinencia del recién nacido.En el cuadro VIII se resumen las consecuencias obstétricas yneonatales de la adicción a la heroína.

� Cocaína

El consumo de cocaína tiene efectos secundarios graves en lamujer y en el niño.En la mujer, cuando el consumo no ha sido declarado, susefectos pueden confundirse con las complicaciones gravesdel embarazo [10]. Por ejemplo, una parturienta hospitalizadainicialmente por anemia, trombocitopenia y proteinuriasiguió fumando crack durante la hospitalización. Estapaciente presentó una sintomatología de tipo preeclampsia,asociada a un edema agudo de pulmón. El diagnóstico dife-rencial se planteó ante la ausencia de hipertensión arterial [8].Asimismo, puede producirse un desencadenamiento prema-turo del trabajo de parto y un aumento del riesgo de hema-toma retroplacentario. Se han observado hemorragias delalumbramiento después de una toma reciente de cocaína,cualquiera que sea su modo de administración [29].En el feto, se han descrito varios tipos de complicaciones:retraso del crecimiento, accidente vascular intrauterino, mal-formaciones genitourinarias, enterocolitis necrosante, etc.Los desprendimientos placentarios pueden conducir a atre-sias digestivas, pérdida de dedos e infartos cerebrales intrau-terinos [29, 49].El recién nacido puede presentar una intoxicación o un sín-drome de abstinencia, con irritabilidad, agitación, hiperto-nía, temblores, llanto, trastornos del sueño y aumento de lafrecuencia respiratoria. El riesgo de muerte súbita es mayoren estos niños. Debido a la alteración del metabolismo o del

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aclaramiento de los metabolitos de la cocaína, su eliminaciónes más lenta en el recién nacido. Los metabolitos como labenzoilecgonina persisten en la circulación 4 a 5 días des-pués del nacimiento [21].A largo plazo, los niños pueden presentar retraso del desa-rrollo y trastornos neuroconductuales.

� Anfetaminas

El éxtasis atraviesa la barrera placentaria. La única conse-cuencia clínica señalada recientemente consiste en retrasodel crecimiento intrauterino.

TÉCNICA DE DESINTOXICACIÓN ULTRARRÁPIDADE OPIÁCEOS BAJO ANESTESIA GENERAL

� Principio

Muchos drogadictos aspiran a interrumpir definitivamenteel consumo de tóxico o el tratamiento de sustitución. Lasconsecuencias del síndrome de abstinencia, inducidas porlas técnicas tradicionales de desintoxicación, conllevan unalto porcentaje de recaídas.La desintoxicación ultrarrápida de opiáceos bajo anestesiageneral fue descrita por primera vez en los años 70, porResnick et al [44]. El objetivo de este método es disminuir laintensidad y la duración del síndrome de abstinenciamediante la administración de antagonistas opiáceos, comola naloxona o la naltrexona. En estas condiciones, es necesa-rio enmascrar los síntomas del síndrome de abstinenciamediante una anestesia general [48].La técnica actualmente propuesta no presenta especificida-des: premedicación con diazepam (0,1 mg/kg), atropina(0,01 mg/kg) y clonidina (125 mg); inducción con midazo-lam (0,04 mg/kg), propofol (1,5 mg/kg) y atracurio (0,5mg/kg); intubación, ventilación controlada y colocaciónde una sonda gástrica; mantenimiento con midazolam(0,15 mg/kg/h), propofol (1,5 mg/kg/h) y atracurio (0,4mg/kg/h). La vigilancia se realiza mediante electrocardio-grama continuo, cateterismo de una arteria radial, sondaurinaria y capnografía. Tras lograr la estabilización hemo-dinámica, se perfunde la naloxona durante 5 horas (0,8mg/h). Una hora después de interrumpir la naloxona, sesuspende la administración de los fármacos empleados enla anestesia. Doce horas después del despertar y la extuba-ción, se realiza una nueva inyección de naloxona (0,8mg/kg) y luego, se administra naltrexona en dosis de 10mg/día durante 5 días [35].

� Efectos secundarios y complicaciones

Esta técnica es controvertida desde el punto de vista ético ymédico, dado que sus resultados están mal evaluados y entra-

ña un porcentaje no despreciable de efectos secundarios [28].No es posible realizarla con una simple «sedación de acom-pañamiento». Los antagonistas opiáceos son muy emetizantesy exponen a un riesgo de inhalación y depresión respiratoria.Es indispensable realizar una anestesia general con intubaciónorotraqueal, tomando todas las medidas de vigilancia que elloexige. Esta vigilancia debe proseguirse durante varios días,acompañada de una asistencia psicológica [13, 28, 35].Algunos equipos esperan obtener una desintoxicación com-pleta en 24 horas, pero en la mayoría de los estudios, el sín-drome de abstinencia dura más tiempo, asociado a una ines-tabilidad hemodinámica, que se corrije con clonidina [43]. Porotra parte, la clonidina reduce la intensidad del síndrome deabstinencia [36].Se han observado complicaciones debidas probablemente ala naloxona, como insuficiencia renal y edema pulmonar.Por otra parte, la supresión de la secreción de hormona tiroi-dea puede explicar las infecciones intercurrentes en losmeses siguientes a la desintoxicación, así como otras afeccio-nes [43]. Por último, el fármaco empleado para la sedaciónpuede a su vez crear dependencia, con lo que se sustituiríauna drogodependencia por otra [13].

Conclusión

La drogadicción afecta a una población variada y joven. Esindispensable conocer con precisión las drogas utilizadas demanera habitual para plantear una adecuada estrategia anesté-sica, prevenir posibles interacciones medicamentosas y evitarcomplicaciones intra y postanestésicas.Es preciso realizar una vigilancia especial en el período posto-peratorio, durante el cual el tratamiento del dolor constituye unproblema delicado. Después de un acto de cirugía complejo quepriva al paciente de su autonomía de movimientos, existe unalto riesgo de aparición de un síndrome de abstinencia. El pe-ríodo que rodea al acto anestésico no es el momento adecuadopara proponer una desintoxicación definitiva.

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Cuadro VIII. – Consecuencias obstétricas y neonatales de laadicción a la heroína (en porcentaje).

Síndrome de abstinencia 90

Peso al nacer < 2 500 g 25-35

Retraso del crecimiento intrauterino 20-35

Parto prematuro 18-28

Infección neonatal 33

Anemia 33

Hipocalcemia 28

Hipoglucemia 28

Neumonitis por aspiración 14

Membrana hialina 9

Puntos importantes• La politoxicomanía, con asociación de diversas sustancias, es muy frecuente y, a primera vista, no puededefinirse ningún perfil psicológico tipo.• El conocimiento del estado serológico (VIH, VHC) esimportante, tanto para llevar a cabo la asistencia delpaciente como para tomar las medidas adecuadas de protección del personal sanitario• La heroína, la cocaína, las anfetaminas sintéticas y susderivados son productos de uso frecuente, que pueden oca-sionar interferencias medicamentosas con los fármacos utilizados en la anestesia.• El objetivo de la consulta de anestesia es establecer undiagnóstico de drogadicción, identificar los productos utilizados y su frecuencia de administración, y determinarlas comorbilidades.• El protocolo de anestesia debe ser especialmente precisoen caso de adicción a la cocaína.• Los síndromes de abstinencia postoperatorios se tratanen función del tipo de drogadicción.• La hospitalización por un acto quirúrgico, ya sea urgenteo electivo, no es el momento adecuado para proponer unadesintoxicación.

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Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Pham-Tourreau S, Nizard V et Pourriat JL. Anesthésie du patient toxicomane. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiqueset Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Anesthésie-Réanimation, 36-659-A-10, 2001, 12 p.

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