Anestesia en Pacientes con Enfermedades Pulmonares

Enfermedades Pulmonares

Son un grupo de enfermedades del pulmón que conllevan a la limitación de las actividades usuales de los pacientes que las padecen. Se traducen en una importante reducción funcional, pudiendo llegar a estados avanzados con severa insuficiencia respiratoria y marcada incapacidad e invalidez.

• Los pacientes con enfermedad pulmonar tienen altas chances de desarrollar complicaciones perioperativas.

• Para minimizar éstas, los pacientes deben ser identificados en el preoperatorio y optimizar su funcion pulmonar.

• En General las cirugias toracicas o abdominales altas son procedimientos asociados con alto riesgo (10% a 40%) de complicaciones pulmonares.

• CLASIFICACIÓN:

• Obstructivas: Son el resultado de la presencia de

un obstáculo en la vía aérea que impide el flujo

de aire, especialmente durante la espiración Ej.:

broncoespasmo, edema de la mucosa bronquial o

las secreciones pulmonares viscosas

• Se caracterizan por:

– ↓ del flujo espiratorio

– ↑ de la capacidad pulmonar total

• Restrictivas: Son provocadas por procesos que limitan la expansión pulmonar, produciendo una reducción real del volumen del aire inspirado, como sucede en el fibrotorax, las enfermedades neuromusculares, la cifosis, la escoliosis, la espondilitis o la recección quirúrgica del tejido pulmonar.

• Se caracterizan por:

– ↓ de la capacidad vital forzada – ↓ de la capacidad pulmonar total– ↑ del trabajo respiratorio – Intercambio insuficiente de gases

Caracteristicas• Obstructivas • ↑ resistencia de las vías respiratorias• ↓ de los volúmenes espiratorios forzados • Hiperinflación pulmonar y torácica • ↑ en el trabajo respiratorio • Cambios en la retracción elástica

• Restrictivas• ↓ Distensibilidad (↑ de la rigidez pulmonar)• ↓ Generalizada en los volúmenes pulmonares • Alteración de la difusión de gases• Anormalidad en la función de la vía aérea pequeña sin obstrucción

generalizada del flujo aéreo• Alteraciones en el intercambio gaseoso • Hipertensión pulmonar

– Obstructivas:– Asma – EPOC (Bronquitis crónica, enfisema)– Bronquiectasias – Fibrosis Quistita – Bronquiolitos

– Restrictivas Parenquimatosas:– Sarcoidosis – Fibrosis Pulmonar Idiopática – Neumoconiosis– Enfermedad Insterticial Inducida por Fármacos

o Radiación

– Restrictivas Extraparenquimatosas

– a. Neuromusculares

• Debilidad / Parálisis Diafragmática

• Miastenia Gravis

• Sx de Guillain / Barré

• Distrofias Musculares

• Lesiones de la Columna Cervical

– b. Pared Torácica

• Cifoescoliosis

• Obesidad

• Espondilitis Anquilosante

Factores de riesgo pulmonares preoperatorios

-Enf. Pulmonar Preexistente. -Cirugía Torácica o abdominal superior. -Tabaquismo. -Obesidad ( CRF) -Edad > 60 años. -Anestesia General prolongada (>3 horas). -Clasificación del Asa.

Definiciones

• VOLUMEN CORRIENTE (VC)

Cantidad de aire que entra y sale del pulmon con cada ciclo respiratorio.

• VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIA ((VRI) Máxima cantidad de aire que puede ser inspirado después

de una inspiración normal• VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIA (VRE) Cantidad de aire que puede ser expulsada después de una

espiración normal• VOLUMEN RESIDUAL Cantidad de aire que permanece en los pulmones luego de

una espiración forzada.

Definiciones

• CAPACIDAD INSPIRATORIA (CI) Cantidad de aire que puede ser tomada a partir de una

inspiración normal.• CAPACIDAD FUNCIONAL RESIDUAL (CFR) Cantidad de aire contenida en los pulmones después de una

espiración normal: aprox 2.5 lts.• CAPACIDAD VITAL (CV) Volumen de aire que puede ser expulsado después de una

inspiración forzada: aprox 4 lts.• CAPACIDAD PULMONAR TOTAL (CPT) Suma de todos los volumenes pulmonares. Cantidad de aire

contenida en los pulmones despues de una inspiración completa: Aprox 6 lts.

VOLUMEN CORRRIENTE

CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL

VOLUMEN RESIDUAL

VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIA

CAPACIDAD INSPIRATORIA

VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIA

CAPACIDAD

PULMONAR

TOTAL

CAPACIDAD

VITAL

Manejo Preoperatorio• Enf Pulmonar pre - existente• Tiempo de evolución, Medicamentos:

– Tipos, duración, horario,estado actual de la enfermedad, hospitalizaciones previas (la mas reciente), duración de la estancia, necesita medidas ventilatorias en algún momento.

• Tos crónica.• Hábito tabáquico.• Disnea.• I.Q. Anteriores.

• Recibir Tratamiento con B2 agonistas y corticoides

• Confirmar la resolucion de exacerbaciones recientes mediante auscultacion de torax

• Radiografia de Torax para verificar atrapamiento aereo

• Puebas de funcion pulmonar, especialmente las de flujo espiratorio.– VEF1/CVF– FEVM

Pruebas de Función Pulmonar

Normal o aumento si hay atrapa. de gasC.P.T.

Normal o aumento si hay atrapa. de gasC.F.R

NormalFEF 25-75%

NormalFEV1/CVF

Normal o LigeroFEV1

Normal o LigeroC.V.F

Pequeña obstrucciónAl flujo respiratorio

Descenso proporcional en todos los volumenes pulmonares

Definición

Enfermedad Obstructiva

EnfermedadRestrictivaValores

Asma

• Se caracteriza por hiperreactividad de las vias respiratorias como respuesta a diferentes estimulos.

• Se manifiesta por ataques episodicos de disnea, tos y sibilancias.

• La obstruccion de la via aerea resulta de la constriccion de los musculos lisos bronquiales, edema y aumento de las secreciones.

• Es reversible y puede precipitarse por diversos sustancias en el aire, sustancias quimicas, AINES, ejercicio fisico, exitacion emocional, infecciones virales.

• Se clasifica en:– Aguda– Crónica:

• Leve intermietene• Moderada• Aguda persistente

• Fisiopatologia:– Implica la liberacion de varios mediadores

quimicos en las vias respiratorias.– la sobreactivdad del sistema parasimpatico– algunos mecanismos inmunitarios tambien por

degranulacion de las celulas cebadas bronquiales.

• El sistema nervioso parasimptatico mantiene el tono bronquial normal.

• Las aferentes vagales en los broquios son sensibles a la histamina y a multiples estimulos nocivos como la IOT, aire frio, irritantes inhalados, etc.

• La activacion vagal refleja produce broncoespasmo• Durante el ataque asmatico aumenta la resistencia

al flujo de gases a todos los niveles de las vias respiratorias inferiores por broncoconstriccion, edema de mucosa y secreciones.

• CPT, VR, CFR estan aumentados.• Hipoxemia y taquipnea por estimulo de receptores

bronquiales.

Tratamiento

• B agonistas, metilxantinas, glucocorticoides, anticolinergicos, bloqueadores de leucotrienos y agentes estabilizadores de celulas cebadas.

• Los B agonistas son los de mayor utilidad, producen broncodilatacion por medio de la actividad B2 agonista, actuando sobre el musculo liso bronquial.

• Metilxantinas producen broncodilatacion por inhibir la fosfodiesterasa, se utlizan en paciente con sintomatologia nocturna

• Los glucocorticoides se utilizan para el ataque agudo como para el cronico por sus efectos antiinflamatorios y estabilizantes de membrana.

• Hidrocortisona o metilprednisolona se usan EV en ataque agudo grave seguidos por dosis de prednisona via oral en dosis decreciente.

• Los anticolinergicos por su accion antimuscarinica producen broncodilatacion

Manejo preoperatorio

• Los pacientes para cirugia de urgencia deben someterse a tto. Intesivo con corticoides , B adrenergicos y O2 complementario siempre que sea posible.

• Conviene cierto grado de sedacion en pacientes con componente emocional

• Los broncodilatadores deben continuarse hasta el momento de la cirugia.

Manejo Transoperatorio

• El tiempo mas critico durante la anestesia es cuando se instrumenta la vía aérea.

• La anestesia raquídea alta o epidural pueden agravar la broncoconstriccion por bloqueo de tono simpático en las vías respiratorias inferiores

• El dolor, estrés emocional o estimulación pueden generar broncoespasmo.

• Los farmacos que pueden liberar histamina (atracurio, mivacurio, morfina, meperidina) deben evitarse o adeministrarse lenamente.

• Se puede usar tiopental, propofol o etiomidato, pero el tiopental puede generar broncoespasmo por liberación de histamina.

• Ketamina es el único intravenoso con propiedades broncodilatadoras, no se debe usar en ptes. con altas concentraciones de teofilina porque pueden ocasionar convulsiones.

• El halotano y sevofluorano pueden usarse para inducción inhalatoria en niños asmaticos.

• Los anestésicos inhalatorios se usan para mantenimiento de anestesia por sus propiedades broncodilatadoras.

• La obstrucción al flujo se aprecia en la capnografia como una elevación demorada al final de la espiración.

• El broncoespamo intenso se manifiesta con presiones inspiratorias maximas en ascenso y exhalacion incompleta. Para esto son recomendables volumenes ventilatorios de 10-12 ml/kg con FR de 8 a 10 rpm.

• La disminucion al minimo de VC con prolongacion de del tiempo espiratorio permite una distribucion mas uniforme del flujo de gas a los pulmones y ayuda a evitar el atrapamiento aereo.

• El broncoespasmo transoperatorio se manifiesta con dificultad respiratoria, aumento de la inflacion maxima, volumen corriente de exhalacion reducido, o lento ascenso de la forma en la curva del capnografo. Esto se trata con aumento de la concentracion del agente volatil, si no se resuelve, considerar obstruccion en el tubo, secreciones, globo insuflado en exceso, intubacion endobronquial, edema pulmonar, neumotorax.

Tratamiento del brocoespasmo transpoperatorio

• B2 agonista administrado en la rama espiratoria del circuito respiratorio.

• Hidrocortisona por vía IV (1,5 a 2 mg/kg) en pacientes con antecedentes de tto. Con glucorticoides.

• La utilización de lidocaína en bolo o infusión puede ayudar a amortiguar los reflejos de las vías durante el despertar

EPOC

• Enfermedad pulmonar mas comun en la practica anestesica.

• Aumenta con la edad• Tiene fuerte relacion con el tabaquismo y

predominio masculino.• Se clasifica en:

– Bronquitis crónica– Enfisema

Bronquitis crónica

• Se caracteriza por tos productiva en casi todos los dias, por 3 meses consecutivos durante al menos dos años seguidos.

• Las secreciones de las glándulas mucosas bronquiales hipertrofiadas y el edema mucoso por inflamación de las vias respiratorias ocasionan obstrucción al flujo de aire.

• El volumen residual esta aumentado, la capacidad pulmonar total esta normal, los shunts pulmonares son prominentes y la hipoxemia es común.

• Puede haber eritrocitosis, hipertensión pulmonar e insuficiencia ventrículo derecho por al hipoxemia.

• La enfermedad se desarrolla gradualmente y progresa a la retención crónica de CO2.

Enfisema

• Se caracteriza por aumento irreversible del tamaño de las vias respiratorias distales a los bronquiolos terminales, con destrucción de los tabiques alveolares.

• El diagnostico se hace mediante TAC de torax.

• Relacionado casi siempre con el tabaquismo, puede haber una relacion con el deficit de alfa antitripsina.

• Por lo general tiene aumento de VR, CFR, CPT y elevación de la relación VR/CPT.

• Pueden aparecer algunas zonas de Bulas o quisticas.

• Es caractesistico cuando estan disneicos los pacientes que se los observe apretar los labios para demorar el cierre de las vias respiratorias pequeñas, se los denomina SOPLADORES ROSADOS.

• Tratamiento:– Suspension de tabaquismo– Administracion de B2 agonistas,

glucocorticoides e Ipatropio.– Antibioticos de amplio espectro– Oxigeno complementario a bajo flujo para

evitar la elevación de la PaCO2– Si hay cor pulmonare, se utilizaran diuréticos

para controlar el edema periférico.

Manejo preoperatorio

• Historia clinica: – Cambios en el esputo– Disnea– Sibilancias

• Radriografia de torax• Medicion de gases arteriales• Deteccion de bulas• Pruebas funcionales pulmonares

• Dejar de fumar por lo menos 6-8 semanas antes de la cirugia para disminuir las secreciones y la posibilidad de complicaciones pulmonares ya que aumenta la secrecion de moco y disminuye su eliminacion.

• Dejar de fumar tan solo 24 hs. Mejora la capacidad de transportar O2 de la hemoglobina.

• Fisioterapia respiratoria preoperatoria• Administracion de antibioticos en ptes. Con

cambios en el esputo reducen las secreciones• Optimizar la oxigenacion

Manejo transoperatorio

• Anestesia regional se prefiere a la general• Puede producir tos no productiva que genera

retencion de las secreciones• Disminuye los volumenes pulmonares• Preoxigenacion previene la rápida desaturación.• Ventilacion con volumenes pequeños a

moderados y velocidades lentas para evitar el atrapamiento de aire

• Utilizacion de gases humidificados para procedimientos de mas de 2 hs.

• La medición de la presión venosa central nos indica la función ventricular derecha en pacientes con hipertensión pulmonar.

• Las bullas tiene alto riesgo de desarrollar neumotorax si reciben ventilación positiva.

• La extubacion temprana es beneficiosa,• Ptes con VEF1 < a 50% tiene mas

posibilidad de requerir ventilación postoperatoria.

Enfermedad Pulmonar Restrictiva

• Enfermedad pulmonar intrinseca aguda

• Manejo Preoperatorio:– Evitar las cirugias electivas– Llevar a condiciones optimas la ventilacion y la

oxigenacion– Tratar la sobrecarga de liquidos con diureticos– Las IC se debe tratar con vasodilatadores e

inotropicos– Denaje de derrames pleurales grandes

• Manejo transoperatorio:– El manejo anestesico debe ser continuacion de

los cuidados intensivos que recibieron antes de la intervencion.

– Pueden requerir PEEP y concentraciones altas de oxigeno inspirado

– La disminucion de la elasticidad pulmonar causa presiones inspiratorias maximas durante la ventilacion con peep por lo que deben usarse volumenes de 4-8 ml/kg con aumento compensador en la FR de 14 a 18 resp./min.

– La presion no debe superar los 40 cm de H2O

• Enfermedad pulmonar intrinseca crónica

• Manejo preoperatorio:– Exploracion clinica en busca de estertores

subcrepitantes en bases pulmonares– Radiografias de torax, puede verse la apariencia

de vidrio despulido que puede progresar a la imagen de panala de abeja.

– Gases en sangre (hipoxemia, normocapnia)– Pruebas funcionales respiratorias– Tto. Con atb. Glucocorticoides y O2

• Manejo transoperatorio– Control de la ventilacion para asegurar

oxigenacion y ventilacion optimas ya que estos pacientes tiene predisposicion a la hipoxemia debido a su CFR y reservas de O2 disminuidas

– La FIO2 debe mantenerse al minimo compatible con una oxigenacion adecuada debido a que pueden ser suceptibles a la toxicidad por oxigeno.

– Deben usarse volumenes menores a lo normal con una FR mayor para evitar los neumotorax.

• Enfermedad pulmonar extrinsecas– Alteran el intercambio de gases interfiriendo con la

expansion pulmonar normal.

• Embolia Pulmonar– Se producen por ingreso de coagulos sanguineos,

grasa, aire, cel. Tumorales, liquido amniotico o malerial extraño al sistema venoso.

– La oclucion embolica aumenta el espacio muerto lo que puede aumentar la PaCO2 .

– Se presentan con disnea, taquipnea, dolor toracico o hemoptisis.

• Puede haber sibilancias• Gas arterial presenta hipoxemia con

alcalosis respiratoria• Rx de torax puede mostrar una zona de

radiolucidez, densidad en cuña (infarto) atelectasia con un diafragma elevado

• Taquicardia, desdoblamiento el 2 ruido hipotension PVC elevada, ECG con cambios de cor pulmonare.

• Tto.:– El mejor tratamiento es la prevencion– Heparina sc cada 12 hs. 5000 U. en

postoperatorio inmediato– Anticoagulantes orales– Ambulacion temprana– Medias elasticas altas– Compresion neumatica de mm inf.

Gracias