1. ETAPAS Y COMPONENTES

2. HISTORIA Francis Plomley 1847.- Separ las etapas de la anestesia en tres partes: Intoxicacin, excitacin y narcosis John Snow 1847.- Dividi la anestesia en 5 grados de narcotismo Arthur E. Guedel 1920.- Clasific la anestesia en 4 etapas 3. HISTORIA A.H. Miller 1925.- Refiri la parlisis de los msculos intercostales como signo de anestesia Ralph M. Waters 1925.- Ubic la parlisis de los intercostales en el plano 3, etapa III. 4. HISTORIA Joseph F. Artusio 1954.- Describi la etapa I de la anestesia con ter. Philip D. Woodbridge 1957.- Dividi la anestesia general en sensorial, motora, refleja y bloqueo mental. 5. DEFINICION Anestesia general Es la perdida reversible de la conciencia, sensibilidad, reflejos motores y tono muscular habitualmente con un fin quirrgico. 6. ANESTESIA GENERAL PLANOS DE LA ANESTESIA Patrn Respiratorio Signos oculares Tono de musculatura somtica 1a Etapa: Induccin/Analgesia 2a Etapa: Inconsciencia/Delirio 3a Etapa: Anestesia/Quirrgica 3.1 1er plano 3.2 2do plano 3.3 3er plano 4a Etapa: Parlisis Respiratoria 7. ETAPA DE INDUCCION Dividida en 3 planos Amnesia, analgesia y perdida de la conciencia Perdida progresiva de las reacciones voluntarias Rigidez del cuerpo y dilatacin pupilar Taquicardia Respiracin lenta y regular Descenso de la t/a 8. ETAPA DE INCONSCIENCIA Inicia con la perdida de la conciencia y termina con el reflejo palpebral suprimido Respiracin irregular Taquicardia Mirada errante y Pupilas dilatadas Reflejo corneal presente y palpebral ausente Mirada divergente Nausea y Vmito Movimientos bruscos Laringoespasmos 9. ETAPA DE ANESTESIA Presenta 4 planos Primer plano Inicia con la supresin del reflejo palpebral y termina con la inmovilidad del globo ocular Respiracin regular y profunda Pulso y t/a nl Miosis Reflejo corneal presente Reflejos cutneos disminuido Relajacin ligera 10. ETAPA DE ANESTESIA Segundo plano Inicia con la inmovilidad del globo ocular y termina con la parlisis de los intercostales inferiores Respiracin vara Inspiracin breve con pausa despus de la expiracin Ojos inmviles Midriasis Reflejo tusigeno perdido Rigidez muscular disminuido 11. ETAPA DE ANESTESIA Tercer plano Se destaca el nivel progresivo de parlisis intercostal Respiracin diafragmtica Pupilas dilatadas Reflejos viscerales abolidos Relajacin muscular 12. ETAPA DE ANESTESIA Cuarto plano Inicia con la parlisis de los intercostales hasta la parlisis diafragmtica Respiracin paradjica Taquicardia y t/a en descenso Pupilas dilatadas Relajacin muscular de tono cadavrico Reflejo corneal suprimido 13. ETAPA DE PARALISIS BULBAR Etapa IV Parlisis respiratoria Msculos flcidos Depresin cardiaca y muerte 14. PLANOS DE LA ANESTESIA 15. ANESTESIA GENERAL 16. ANESTESIA GENERAL HISTORIA (antes del ter) Urgencia, sin antisepsia, alta mortalidad. Alcohol, opio y derivados, golpe en la cabeza. 1845. Horace Wells. Odontlogo N2O. Fallo 1846. William T. G. Norton (Odontlogo) utiliza el ter dietlico Hospital General de Massachusetts, USA. 1863. NO2 es reintroducido en USA. 1868. NO2 + O2 es usado en USA (Edmond Andrews). 1929-1960 Se usa el propileno con muchas explosiones. 1940. Se descubre el Halotano. 1956. Uso masivo del Halotano. 17. ANESTESIA GENERAL 1935. Se introduce la anestesia endovenosa con barbitricos (Tiopental). 1940. Uso del curare (relajante muscular). A partir de la dcada del 50 aparecen: Neuroleptoanestesia Anestesia disociativa (Ketalar) 18. ANESTESIA GENERAL MEDICAMENTOS Benzodiacepinas: ansiedad, amnesia, antes de Qx. Inductor: produce inconsciencia (induccin) Narctico: prevenir o tratar dolor Relajante muscular: intubacin y procedimiento qx. Anestsico inhalado: Mantenimiento o induccin en nios. 19. -Clasificacin de acuerdo a su vida media 1. Ultra rpidas o ultra cortas: (-6 hrs, triazolam, midazolam) 2. Rpidas o cortas: (6-12 hrs, alprazolam, oxacepam) 3. Intermedias: (12-24 hrs. lorazepam, flunitrazepam, bromazepam) 4. Lentas o prolongadas: (+24 hrs, diazepam, clonazepam) 20. Midazolam Induccin: 0.2 a 0.6 mg x kg Sedacin: 0.02 a 0.1 mg x kg Efecto: 20-30 min Duracin: 1-7 hrs Diazepam Induccin: 0.3 a 0.6 mg x kg Sedacin: 0.05 a 0.2 mg x kg Duracin: 24-48 hrs Lorazepam Sedacion: 0.02 a 0.08 mg x kg Duracion: 12-24 hrs. 21. INDUCTORES. Barbitricos (Tiopental) 3-5 mg/kg acompaado, mantenimiento 1-5 mcg/kg/hr Propofol: sedacin 0.5-1 mg/kg, induccin 2-3 mg/kg, mantenimiento 10-50 mcg/kg en infusin. Etomidato: 0.3 mg/kg, cardiopatas. Ketamina: Analgsico, induccin 1.5 a 3 mg/kg, 10-15 min 22. NARCOTICO U OPIOIDE Fentanilo: induccin 2-3 mcg/kg, efecto mximo 5-15 duracin 30-45 min, mantenimiento 1-2mcg/kg/hr Remifentanilo: induccin 0.5-1 mcg/kg, mantenimiento 0.25-0.4 mcg/kg/min Morfina: induccion 0.05 mcg/kg, mantenimiento 1-5 mg/hr 23. RELAJANTE MUSCULAR Vecuronio: inicial 80-100 mcg/kg, mantenimiento 10-15 mcg/kg cada 45 min. Rocuronio: inicial 0.6 mg/kg, mantenimiento Atracurio: inicial 0.4-05 mg/kg, mantenimiento 80-100 mcg/kg/hr, infusion 5-10 mcg/kg/min 24. QUE SE DESEA DE UN ANESTESICO GENERAL INHALATORIO IDEAL Induccin y recuperacin rpida y agradable. Cambios rpidos en la profundidad de la anestesia Adecuada relajacin de la musculatura esqueltica Ausencia de efectos txicos irreversibles a dosis normales. Amplio margen de seguridad 25. ANESTESIA TOTAL ENDOVENOSA La anestesia general comenzo siendo inhalatoria. De 1930-1939 se empezo a usar el tiopental sdico- comienzo de la anestesia balanceada. Aos 40 Argentina: tecnica endovenosa que combinaba procana en goteo, tiopental y succinilcolina. 26. La aparicin de los inhalados modernos renov el inters en la anestesia inhalatoria, despus de la induccin y el bloqueo muscular endovenoso. Los opiceos dieron un vuelco a las tendencias pero sus efectos adversos limito sus uso a cx cardiaca. 27. Principios de 1970 neuroleptoanestesia con o sin N2O Popularizaron las infusiones continuas de tiopental sdico, ketamina, metohexital. 28. TIVA (Anestesia total intravenosa). VENTAJAS Induccin es suave Menos nuseas y vmitos en el posop. Recuperacin ms rpida Condiciones ideales en neurociruga Control predecible de la profundidad anestsica. 29. DESVENTAJAS Flebitis y trombosis venosas, en caso de propofol Retardo en el despertar Depresin respiratoria y miocrdica 30. Los frmacos endovenosos pueden inyectarse en bolos intermitentes o en infusin continua. Para lograr una concentracin til en el compartimiento central: Bolo en corto tiempo Infusin por tiempo ms prolongado. 31. La infusin continua: Reducen las fluctuaciones en las concentraciones plasmticas Minimiza la sobredosificacin Mejora la incidencia de efectos colaterales Acorta los tiempos de recuperacin 32. Metodo de Wagner: Administrar los frmacos en dos etapas o escalones: un bolo seguida de una infusin continua. El bolo permite un nivel determinado y la infusin repone la que se va perdiendo hacia los compartimientos secundarios. 33. John Lundy Anestesia balanceada: administrar combinaciones de anestsicos para aprovechar las acciones aditivas o interacciones evitando as dosis altas de uno solo que puedan llegar a ser toxicas durante o despus de la ciruga. 34. Cuando se inicia una dosis de infusin (en bolo) es preciso esperar el tiempo que se requiera de acuerdo a la farmacocinetica del frmaco para que llegue al sitio de efecto y comenzar con la infusin de la misma o de otra de accin ms corto. 35. Hughes y col. Tiempo medio contexto-sensible TMCS Tiempo requerido para que el nivel en plasma desienda en 50% y y depende del tiempo de administracin hasta que se suspenda la misma. 36. Un frmaco puede tener una TMCS corto, pero si la dosis ha sido excesiva o se la ha administrado por varias hr el tiempo para recuperar el nivel de recuperacin adecuado puedes ser largo, se necesitara que la concentracin baje en un 80% 37. FARMACOS USADOS EN TIVA Hipnticos, analgsicos y relajantes musculares Opiceos: profunda analgesia, hipnosis leve y ninguna relajacin Hipnticos: no producen analgesia ni relajacin Relajantes musculares: paralizar a un paciente que este despierto y con dolor 38. OPIACEOS Fentanil primero en ser usado primero en combinacin fija con droperidol y luego aislado. Para cx no cardiaca 1-5 mcg/kg seguidos de 0.03 a 0.1 mcg/kg/min para mantener niveles plasmticos entre 3 y 10ng/mL 39. Para mantener una anestesia quirurgica debe agregarse un hipnotico en infusin o N2O al 66%. Cx cardiaca 50mcg /kg en bolo o 4-5mcg/kg/min durante 5 min. Seguidos de una infusin de 0.1 a 1 mcg/kg/min para obtener 20-40 ng/mL en plasma. 40. SUFENTANIL Dosis en ciruga 0.25 a 1 mcg/kg en combinacin con un hipnotico o e/ 1 a 5 mcg/kg solo. Mantenimiento: 0.008-0.025 mcg/kg/min cuando se acompaa con N2O a 70% Concentraciones analgesicas plasmaticas: 0.1-0.2 ng/mL 41. HIPNOTICOS Tiobarbiturato sdico : inductor de eleccin desde su aparicin en 1940-1949 Dosis de induccin: 2.5-3 mg/kg pero es variable segn caractersticas del paciente. Dosis sueo 2.5 y 4 mg/kg 42. PROPOFOL Accin muy corta- ideal en infusin Dosis induccin 1-3 mg/kg Concentraciones en plasma para perdida de la conciencia 2.5-5.5 mcg/kg Perdida de respuesta a ordenes verbales 2.5-3.5 mcg/kg 43. Esquemas de infusin 200 mcg/kg/min que se va disminuyendo segn la respuesta clnica hasta 100 mcg/kg/min 166mcg/kg/min durante 10 min. Despus 133 mcg/kg min por 10 min. Y luego 100 mcg/min hasta terminar ciruga 44. ETOMIDATO Compuesto imidazolico carboxilado en sol. Al 2% Dosis de induccin 0.2 y 0.6 mg/kg Esquema en 2 o 3 etapas: Una dosis de carga de 100mcg/kg/min en 10 min. Seguido de la infusin hasta el final con 10 mcg/kg/min Carga de 100mcg/kg/min en 10 min. Seguido de 20 mcg/kg/min por 27min. Y luego 10 mcg/kg/min hasta el final 45. Ambos proveen una concentracin de 500ng/mL para mantener la hipnosis, por debajo de 300 ng los pacientes despiertan El TMCS es la mitad del del propofol 46. KETAMINA Anstesico endovenoso capaz de producir hipnosis y analgesia quirurgica. Dosis via endovenosa 1.5-2 mg/kg Induccin via IM entre 4-8 mg/kg Niveles plasmaticos necesarios para cx 0.6 y 2 mcg/mL 47. Fentanil 150-200 mcg 2-3 min antes de iniciar infusin de ketamina 16 mcg/kg/min durante la primera hr 10 mcg/kg/min durante 3 hr siguientes y 6 mcg/kg/min hasta finalizar 48. BENZODIACEPINAS Midazolam Premedicacin VO, IM o como sedante en infusin continua. Infusin de 5 mg/h (0.083 mg/kg/min) produce amnesia pero no inconciencia. Para producir inconsciencia se requieren 100 ng/ml de midazolam en plasma 49. TIVA EN PEDIATRIA Propofol por accin corta, apropiado para uso peditrico. Las concentraciones plasmticas oscilan entre 6.6 mcg/kg Dosis satisfactorias de induccin 2.5-3.5 mg/kg Mantenimiento 100-300mcg/kg/min 50. CONCLUSIONES Ambas formas de dar anestesia, inhalatoria, TIVA. Inhalatoria Puede desencadenar hipertermia maligna Hepatitis por residuos de halogenados Recuperacin mas larga Ms nuseas y vmitos Menor costo Mayores indicios de desarrrollo de estres 51. TIVA No causa hipertermia maligna No se conoce toxicidad La recuperacin es ms corta cuando se usan los esquemas farmacocinticos Menos nauseas y vmitos Mayor costo Menores indicios de desarrollo de estrs 52. ANESTESIA DISOCIATIVA Ketamina Sistema lmbico Anestesia somatica Anestesia disociativa*: Analgesia, amnesia, Inconsciencia, inmovilidad * Deriva de las reacciones psicotomimticas (ilusiones, disociacin de la propia imagen, cambios del humor). Produce reacciones simpticomimticas. Dosis: 1-2 mg/kg, latencia 30-60 seg, duracin 5-10 min 53. Anestesia endovenosa con accin mas especifica en el SNC, que asegura una neutralizacin suficiente de los sistemas reaccinales. 1957. Hayward-Butt ataranalgesia 1959. DuClair y Rioux narcoataranalgesia. 1960. Castro y Mundeleer neuroleptoanalgesia. 1960. Deligne anestesia en vigilia 1972. De Castro Ataranalgesia (BDZ-hipnosis, fentanyl- analgsico) ATARANALGESIA, NEUROLEPTOANALGESIA Y NEUROLEPTOANESTESIA 54. Mtodo anestsico eficaz Induccin suave y placentera Estabilidad cardiovascular Recuperacin sin excitacin Sin recuerdos transanestsicos 55. NEUROLEPTOANALGESIA Y NEUROLEPTOANESTESIA Neuroleptoanalgesia: Combinacin de un neurolptico (Droperidol) y un analgsico opiceo (Fentanil). En la Neuroleptoanestesia se agrega protxido de N. En la neuroleptoanalgesia se conserva el estado de conciencia, pero hay indiferencia frente a los procedimientos quirrgicos, no hay dolor. Acciones propias de los frmacos mencionados. Hay marcada depresin respiratoria, rigidez de la musculatura respiratoria, efectos derivados del fentanil e hipotensin postural, derivada de Droperidol. 56. NEUROLEPTOANALGESIA Es un estado producido por la combinacin de un neurolptico con un analgsico opiide. Su uso puede ser: En ciruga menor cuando el estimulo no es tan doloroso. Analgsico como para no deprimir la respiracin. Complementado con un anestsico local. 57. NEUROLEPTOANESTESIA Es un estado producido combinando un neurolptico, un analgsico opiode y oxido nitroso. Recomendado en: derivacin cardiopulmonar dado que la tcnica es menos depresora. Anestesia neuroquirrgica. 58. NARCONEUROLEPTOANESTESIA Es la combinacin de un frmaco neurolptico, un analgsico opioide y una benzodiacepina. Se recomiendo en: Pacientes ancianos de riesgo bajo, sin embargo la recuperacin es larga y lenta. 59. CLORPROMACINA Accin: * Psicosis esquizofrnica. Trastorno paranoide. Mana. Trastorno por ansiedad. Sndromes orgnico- cerebrales con ansiedad y agitacin. Trastornos graves del comportamiento en los trastornos de personalidad. * Tratamiento de emergencia de los estados de agitacin. Alucinosis alcohlica. 60. CLORPROMACINA * Antiemesis en la terapia oncolgica. * Hipo rebelde. Corea de Huntington. Uteroinhibicin. 61. CLORPROMACINA Nombre comercial: Largactil Presentacin Ampolletas de 5 ml conteniendo 25 mg (5 mg/ml) Comprimidos de 25 mg Comprimidos de 100 mg Gotas 40 mg/ml (40 gotas/ml) 62. CLORPROMACINA Dosis: 3,3 mg/kg oral 1-4 veces al da 1,1-6,6 mg/kg IM 1-4 veces al da 0,55-4,4 mg EV 1-4 veces al da Inicio de accin: VO: 30-60 min; IM: 3-5 min; EV: 1-3 min Duracin 4-6 h. 63. CLORPROMACINA Sobredosis Depresin del SNC, signos extrapiramidales, convulsiones, hipotensin, efectos anticolinrgicos. Tratamiento: medidas de soporte vital, diuresis forzada. Si aparece extrapiramidalismo, administrar biperideno (akineton) IM o IV 0,05 mg/kg, repetible a los 30 min. ( viene ampolletas 5 mg) Vigilar los signos neurolgicos, ECG, presin arterial. 64. HALOPERIDOL Antipsictico, antiemtico, sedante y para el tratamiento del dolor crnico. Nombre comercial: Haldol Presentaciones Tabletas de 5 mg y 10 mg Solucin de 2 mg cada ml Solucin inyectable de 5 mg 65. HALOPERIDOL Dosis: 0,05 mg/kg/da Inicio de accin: 2-6 h VO; 10-20 min IM; 5 min IV Duracin 13-40 h. 66. DROPERIDOL Accin: hipntico sedante, inductor de la anestesia general, neuroleptoanestesia, y antiemtico. Nombre comercial: Inapsine ASTRA Presentacin: ampolleta de 5 mg. 67. DROPERIDOL Dosis: ansiedad previa a la anestesia 0.088 a 0.165 mg/kg IM, 30 min previos adyuvante de la anestesia general: 0.22 a 0.275 mg/kg IV durante la induccin naseas y vmitos: 0.02 a 0.075 mg/kg IV o IM cada 4 a 6 horas. agitacin: 2.5 a 10 mg IV o IM Inicio de accin: 3 a 10 min. 68. DROPERIDOL Efectos secundarios: Alarga el intervalo QT al retrasar la repolarizacin miocardica y precipitar torsades de pointes. Hoy en da su uso se restringe como antiemtico y sedante. 69. PROPOFOL La frmula del propofol se compone de: 1% de propofol 10% de aceite de soya 2.25% de glicerol 1.2% de lecitina de huevo purificada 0.005% edetato disodico 70. FARMACODINAMIA Su mecanismo de accin es mediante la unin a la subunidad B del receptor GABA que inhibe la liberacin de acetilcolina a nivel del hipocampo y corteza prefrontal. 71. EFECTOS EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Es principalmente un hipntico. Efectos antiemticos y sensacin de bienestar. Disminuye la presin intracraneal por reduccin de la presin de perfusin cerebral. Disminuye presin intraocular en un 30-40%. 72. EFECTOS EN EL SISTEMA RESPIRATORIO Puede producir apnea. Reduccin considerable del volumen corriente y de la frecuencia respiratoria. La depresin respiratoria es dosis - respuesta 73. EFECTOS EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR Dosis de induccin produce una disminucin del 25- 40% de la presin arterial sistlica. Reduccin de la presin arterial--- disminucin del gasto cardiaco---volumen de eyeccin. El efecto vasodilatador parece deberse a una reduccin de la actividad simptica. 74. OTROS EFECTOS No potencia el bloqueo neuromuscular. No desencadena hipertermia maligna. Dosis por debajo de las hipnticas alivia el prurito colesttico y prurito producido por opiceos medulares. Reduce la quimiotaxis de los leucocitos PMN, inhibe la fagocitosis y destruccin de S. Aureus y E. Coli. 75. USO Y DOSIS Induccin: 1 - 3 mg/kg IV Mantenimiento: 50 150 mcg/Kg/min IV Sedacin: 25 75 mcg/Kg/min IV Antiemtico: 10 20 mg IV se puede repetir cada 10 a 5 min o comenzar una infusin de 10 mcg/Kg/min.