Anestesia raquídea en el niño

P. Gorce

Resumen. – Las distintas modalidades de anestesia raquídea en el niño (anestesia caudal,anestesia peridural y raquianestesia) han beneficiado de los progresos del material y de losanestésicos locales a lo largo de los últimos años. Su utilización en la práctica corriente se havisto también reforzada por la eficacia que ha demostrado en la prevención del dolorpostoperatorio. Si se emplea un material adecuado a la edad del niño y se respetan lascontraindicaciones (sobre todo, los trastornos de la hemostasia y los síndromes infecciosossistémicos), así como las normas de seguridad, el uso de esta anestesia sólo expone a riesgospoco frecuentes y a algunos efectos secundarios. La mayor parte de estas intervenciones sellevan a cabo de forma asociada con anestesia general ligera o con sedación. Susindicaciones abarcan, en general, la cirugía abdominal infraumbilical y la de lasextremidades inferiores. Los accidentes graves se deben a inyecciones intravenosas ointratecales de anestésicos locales que han pasado desapercibidas. Éstas pueden provocarcomplicaciones cadiovasculares y neurológicas. Debe prestarse una atención especial a lainyección de la solución anestésica (lenta, intercalada con pruebas de aspiración) y a laobservación del niño.© 2004 Elsevier SAS, Parı́s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Anestesia caudal; Anestesia peridural; Raquianestesia; Anestesiapediátrica; Anestésicos locales

Introducción

A lo largo de los últimos años, las anestesias raquídeas en elniño han ganado popularidad debido a la comercializaciónde anestésicos locales de acción prolongada y de materialadaptado y fiable. Otros factores, como el interés crecientesuscitado por la analgesia postoperatoria y la aparición deanestésicos generales que aseguran una mejor calidad deldespertar, han contribuido también a su amplia utilización.Estas anestesias se utilizan a menudo asociadas a anestesiageneral ligera intravenosa o por inhalación. Las técnicas deanestesia locorregional raquídea del niño exponen a pocosefectos secundarios si se emplea un material adecuado, serespetan sus contraindicaciones y se siguen unas normas deseguridad sencillas.

Particularidades pediátricas

PARTICULARIDADES ANATÓMICAS

La médula espinal sólo ocupa los dos tercios superiores delconducto espinal, formado por el conjunto de forámenesvertebrales, que está limitado anteriormente por la cara

posterior de los cuerpos vertebrales y lateralmente por losdos pedículos vertebrales, y sigue a continuación, bajo elnivel de L1, con las fibras de la cola de caballo. En elnacimiento, se extiende hasta el nivel de la tercera vértebralumbar. No alcanza su posición definitiva hasta la edad de 1año debido a que las estructuras óseas crecen más deprisa.Al mismo tiempo, el fondo de saco dural, situado al niveldel espacio S3-S4 en el nacimiento, se desplaza hasta sunivel definitivo S1-S2, que alcanza hacia el primer año.

El crecimiento de las piezas óseas provoca la modificaciónde las estructuras raquídeas y de los puntos de referenciadurante los primeros años de vida. El hiato sacro se reducehacia los 7 años debido a la fusión incompleta de lasvértebras sacras. A esta edad puede cerrarse por completo.Las diferentes curvaturas fisiológicas de la columnavertebral (lordosis cervical y lumbar, cifosis dorsal) noexisten en el momento del nacimiento; aparecen de formaprogresiva con la adquisición de la marcha.

El hiato sacro es un orificio triangular de punta rostralsituado en la parte inferior de la pared posterior del sacro,por encima de la charnela sacrococcígea. Está limitadolateralmente por los cuernos sacros (restos embrionarios delas apófisis articulares de la quinta vértebra sacra). Se debea la falta de fusión de los arcos posteriores de la cuarta y dela quinta vértebras sacras. La membrana sacrococcígeaobstruye el hiato sacro. Dicha membrana está formada porlos ligamentos sacrococcígeos superficiales y profundos, encontinuidad con el ligamento amarillo. De tamaño variable,

P. Gorce (Praticien hospitalier)Adresse e-mail: pgorce@noos.fr18 rue de Rambervilliers, 75012 Paris, France.

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el hiato sacrococcígeo puede ensancharse en caso de faltade fusión de los arcos posteriores de las vértebras sacras,incluso de las vértebras lumbares. Esto originacomplicaciones cuando se realiza una anestesia caudal.También puede reducirse en la fusión de los arcosposteriores de S5 que aparece durante el crecimiento.En el nacimiento, las piezas sacras están constituidas porcartílago y se osifican de manera progresiva hasta alrededorde los 30 años. La cara dorsal del sacro es plana en el niñopequeño, con cuernos sacros poco prominentes. A esta edad,el sacro y el cóccix forman un ángulo agudo. A lo largo delcrecimiento, el hiato se cierra poco a poco y el ángulosacrococcígeo se reduce, lo que hace que la realización deuna anestesia caudal sea delicada después de los 7 años.El hiato sacro se abre en el conducto sacro, que constituye laterminación del conducto espinal y contiene las últimasraíces espinales que forman la cola de caballo. El fondo desaco dural se proyecta frente a la cuarta vértebra sacra en elnacimiento y asciende durante el crecimiento hasta el nivelde su posición adulta, frente a S2, que alcanza hacia la edadde 2 años. La distancia entre el hiato sacro y el fondo desaco dural es pequeña, de unos 10 mm en el nacimiento yde 16 a 75 mm en la edad adulta [50]. Si no existemalformación, el hiato sacro sólo está en relación con elespacio peridural sacro, constituido en el lactante por untejido celulograso semilíquido en el que difunden muy bienlos anestésicos locales. Durante el crecimiento, este tejido sehace denso y se enriquece con fibras que reducen estadifusión [10]. Las venas caudales vascularizan el espacioperidural caudal en abundancia.

FARMACOCINÉTICA EN PEDIATRÍA

La farmacocinética de los anestésicos locales en el niñodifiere de la que se observa en el adulto debido a numerosasdiferencias fisiológicas.

– Los anestésicos locales se fijan en las proteínas, sobre todoen la a1-glucoproteína ácida (orsomucoide). Esta fijación esmás importante para los anestésicos locales de acciónprolongada (bupivacaína, ropivacaína y etidocaína). En elrecién nacido, la concentración plasmática de a1-glucoproteína ácida es baja y no alcanza su concentracióndefinitiva hasta la edad de 6 meses. Antes de esta edad, lafracción libre de los anestésicos locales está aumentada, loque provoca un incremento de su efecto y de su toxicidad.– La absorción sistémica de los anestésicos locales a partirdel punto de inyección depende, entre otros aspectos, de laabundancia de la vascularización y del flujo sanguíneo local.La biodisponibilidad de los anestésicos locales que poseenun enlace amida es total. En el niño pequeño, el gastocardíaco y los flujos sanguíneos regionales son, en relacióncon el peso, más elevados que en el adulto y responsablesde una reabsorción sistémica más rápida [19].– Los pulmones desempeñan el papel de un sistematampón al captar los anestésicos locales. Sin embargo, estesistema se satura deprisa y los anestésicos locales pasan alsistema arterial. Este fenómeno explica el aumento de lasconcentraciones plasmáticas en caso de cortocircuitoderecha-izquierda [3].– Hasta la edad de 2 años, la mielinización de las fibrasnerviosas mantienes todavía incompleta, lo que acelera lapenetración de los anestésicos locales y provoca ladisminución del tiempo que tardan en actuar. Asimismo,esta particularidad favorece la disociación de su punto deacción y provoca una reducción de su tiempo de acción.– La eliminación y el metabolismo de los anestésicos localesson más lentos en el recién nacido debido a las menores

concentraciones de seudocolinesterasas plasmáticas y deenzimas microsomiales hepáticas, a la reducción de lascapacidades de oxidación y a la inmadurez renal (bajacapacidad de filtración glomerular y de secreción tubularproximal). Este estado puede aumentar la toxicidad de losanestésicos locales en caso de absorción sistémica rápida ode inyección intravascular.

Preparación del niñoy de su entorno

Como cualquier otra intervención anestésica, las anestesiaslocorregionales raquídeas tiene que practicarlas unanestesista experimentado, en un quirófano equipado conmaterial de reanimación pediátrica adaptado a la edad delniño. En todos los casos, se colocará una vía venosaperiférica antes de iniciar la actuación. Siempre que seaposible, el niño estará en ayunas debido al riesgo decomplicación y de fracaso de la técnica.

Cuando existe una urgencia, la anestesia locorregionalraquídea se practica a menudo en el niño despierto, al quese habrá premedicado con un ansiolítico (niño mayor de6 meses y sin contraindicaciones al respecto). Asimismo, esconveniente mantener un ambiente acogedor ytranquilizador, favorecido por el uso de objetos familiarespara el niño. Se recomienda la utilización de pomadaanestesiante a base de lidocaína y prilocaína con el fin deanestesiar la piel al nivel del punto de punción y evitar losmovimientos bruscos.

En caso de cirugía programada, y si el estado del niño lopermite, la actuación se llevará a cabo del modo másfrecuente, bajo sedación o anestesia general ligera(halogenada con baja concentración o propofol). En general,proseguirá durante toda la intervención quirúrgica.

La vigilancia peroperatoria incluye los signos vitaleshabituales: frecuencia cardíaca con trazado electro-cardioscópico, presión arterial no invasiva, saturacióntranscutánea de oxígeno (SpO2) y frecuencia respiratoria.También es necesario verificar la extensión del bloqueo através de la búsqueda del nivel sensitivo mediante unpellizco suave, que provoca reacciones motoras bajoanestesia general ligera. Debe prestarse especial atención ala instalación y a la prevención de las compresionesvasculonerviosas.

Durante el período postoperatorio, la observación debe serregular mientras dure el bloqueo nervioso. Es tambiénindispensable evaluar el nivel sensitivo del bloqueo, lamotricidad de las cuatro extremidades, el flujo urinario y lafrecuencia de las micciones espontáneas. Del mismo modo,durante la observación hay que medir la frecuenciarespiratoria, buscar signos de dificultad respiratoria(balanceo toracoabdominal) así como el grado de sedación,y evaluar el dolor postoperatorio mediante un instrumentoadaptado a la edad. La existencia de agitación y demioclonias enseguida indica una toxicidad sistémica de losanestésicos locales y debe llevar a la interrupción de laadministración continua si ésta se encuentra en curso.

Sobre todo si se ha utilizado un catéter peridural, debenvigilarse varias veces al día la temperatura y el estadocutáneo al nivel del punto de punción. Si existe unahipertermia superior a 38 °C, inflamación cutánea o, conmayor motivo, un derrame de aspecto sucio al nivel delpunto de punción, hay que retirar el catéter y cultivar suextremo distal.

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Al igual que en toda intervención anestésica, debeconservarse en el historial del paciente una reseña escritadetallada de los controles peroperatorios y postoperatorios(Cuadro I).

Contraindicacionesde las anestesiaslocorregionales raquídeas

Las contraindicaciones de las anestesias locorregionalesraquídeas en pediatría no son muy diferentes de las queexisten en los adultos. Las contraindicaciones absolutas seresumen en la lista siguiente:

– rechazo de la técnica por el niño o por sus padres;

– existencia de una infección sistémica (hipertermia);

– presencia de una infección cutánea local al nivel del puntode punción;

– hipovolemia no corregida;

– trastornos de la hemostasia congénitos o adquiridos (enconcreto, la administración de aspirina durante los 7 díasprevios o la administración reciente de antiinflamatorios noesteroideos);

– existencia de una anomalía cutánea al nivel del punto depunción, tal como un angioma, un lipoma o una fositacutánea, debida a la asociación frecuente con una anomalíadel neuroeje subyacente;

– presencia de una anomalía vertebral como, por ejemplo,una espina bífida, que se puede sospechar gracias a unexamen cuidadoso de las radiografías de abdomen sinpreparación, solicitadas a menudo antes de una intervenciónquirúrgica abdominal;

– antecedentes de imperforación anal o de cloaca por laposibilidad de que exista un ligamento que fije la médula alsacro.Las contraindicaciones relativas están relacionadas con lapresencia de un tumor abdominal, debido al aumento devascularización del espacio peridural que expone a unriesgo aumentado de punción vascular y, por tanto, dehematoma. La compresión del saco dural por la soluciónanestésica puede también empeorar una hipertensiónintracraneal preexistente.

Anestesia caudal

La anestesia caudal consiste en la inyección de anestésicoslocales en el espacio peridural tras la punción del hiato sacroa través de la membrana sacrococcígea.

ELECCIÓN DEL MATERIAL

La elección del material es importante, tanto para facilitar laactuación como para evitar las complicaciones. Los datosanatómicos la determinan. De este modo, el franqueo de lamembrana sacrococcígea se percibe mejor con la utilizaciónde agujas de bisel corto de 45º a 60º o en punta de lápiz.Además, estas agujas limitan el riesgo de penetración através de las piezas sacras cartilaginosas y de inyecciónintraósea, que tiene las mismas consecuencias que unainyección intravascular. Las agujas de diámetro fino tienenel riesgo de doblarse o romperse en el momento de lapunción o de la retirada, y hacen que las pruebas deaspiración sean difíciles y poco fiables debido a la resistenciaal paso de los líquidos que provocan. Una inyecciónintratecal o intravascular puede pasar desapercibida antesde la aparición de efectos secundarios graves. Parece que elcalibre ideal se sitúa entre 21 y 23 G. La longitud de la agujadebe limitarse debido a la proximidad del fondo de sacodural. Se estima en 30 mm la longitud más adecuada. Porúltimo, el uso de un mandril obturador permite prevenir laintroducción de células epidérmicas en el espacio peridural,causa de tumores epidermoides cuyo tratamiento sólopuede ser neuroquirúrgico [22].

TÉCNICA

El objetivo de la anestesia caudal consiste en abordar elespacio peridural por debajo del cono medular. Lo másfrecuente es que la actuación se lleve a cabo tras lainducción de una anestesia general. A continuación, secoloca al niño en decúbito lateral y se localizan los puntosde referencia anatómicos mediante palpación: laprolongación caudal de la línea de las apófisis espinosas,que por sí sola permite localizar la línea media en estaposición, los cuernos sacros y la charnela sacrococcígea. Laproyección cutánea del hiato sacro se sitúa en el vértice deun triángulo equilátero cuya base está formada por la líneaque une las espinas ilíacas posteriores y el vértice situadoen medio de la charnela sacrococcígea (Fig. 1). Tras lapreparación de la piel con un antiséptico, se inserta la agujacon un ángulo de 60º respecto a la piel, hasta franquear lamembrana sacrococcígea. Se percibe un resalte característicocuando la aguja penetra en el conducto sacro. Ésta se orientaentonces en un plano paralelo al eje espinal y se avanza 2mm (Fig. 2) [7, 8]. La inyección del anestésico local se iniciadespués de una prueba de aspiración cuidadosa con el finde detectar una efracción vascular o una brecha de laduramadre. Se han publicado dos casos clínicos en los quese produjo un fracaso de la prueba de aspiración [17, 37]; enambos se realizó una inyección subaracnoidea accidental sinque se observase reflujo de líquido cefalorraquídeo.Hoy en día, el interés de la inyección de una dosis de pruebaes controvertido. De este modo, ninguna inyecciónintravascular o subaracnoidea ha complicado la realizaciónde una serie de 1.154 anestesias caudales con una únicaprueba de aspiración [6]. En caso de que exista sangre en laaguja, sólo hay que posicionar esta última y repetir unaaspiración suave. Si dicha prueba es negativa, se inyecta deforma prudente el anestésico, en tandas de 0,5 ml entre lasque se intercala una aspiración suave. En caso de que

Cuadro I. – Principios de observación de una anestesia loco-rregional raquídea

PreoperatorioEvaluación de la indicación de la intervención anestésica en consultapreanestésicaInformación al niño y a la familiaControl de la hemostasia (interrogatorio, exámenes de laboratorio)Premedicación ansiolítica (por ejemplo: midazolam 0,4 mg x kg-1 intra-rectal) y aplicación de pomada anestesiante a base de lidocaína y prilo-caína si la intervención se lleva a cabo en un niño despiertoPeroperatorioObservación de los parámetros vitales: frecuencia cardíaca, presión arte-rial, saturación transcutánea de oxígeno (SpO2), frecuencia respiratoriaObservación del nivel sensitivoPrueba de aspiración antes de toda inyecciónPostoperatorioObservación del nivel sensitivoObservación de la movilidad y de la sensibilidad de las extremidadesTemperaturaEvaluación de la sedaciónEvaluación del dolorObservación del gasto urinarioObservación del estado cutáneo al nivel de los puntos de apoyo

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persista la sangre en la aguja, esta última se retira y sepractica de nuevo la anestesia caudal en otra zona del hiatosacro.La taquicardia inducida al inyectar una dosis de prueba deuna solución de anestésico local con adrenalina al 1/200.000se reconoce, sin embargo, de manera inconstante comoconsecuencia de una inyección intravascular. Así, se hademostrado el interés de una inyección previa de atropinacon el fin de potenciar el efecto de la adrenalina [16]. Existenmúltiples factores que pueden provocar taquicardia en larealización de una anestesia caudal: movilización de lasonda de intubación, cambio de posición, disminución de laanestesia, etc. Además, las variaciones de la frecuenciacardíaca no permiten detectar una infección subaracnoideaantes de la aparición de efectos secundarios graves.

ELECCIÓN DE LA SOLUCIÓN ANESTÉSICA

La extensión del bloqueo sensitivomotor depende delvolumen de anestésico local inyectado [52]. Ninguna fórmulamatemática permite definir el volumen que hay queadministrar en función de la extensión deseada. Para unacirugía inguinal (es decir, un nivel sensitivo situado en T10),se aconseja un volumen de 0,75 a 1 ml x kg–1 [12, 49, 54]. Encaso de cirugía perineal, un volumen de 0,5 ml x kg–1 parecesuficiente [49].

La bupivacaína al 0,25% procura una analgesia de 4 a6 horas de duración y permite la reducción del consumopostoperatorio de analgésicos [54]. Añadir adrenalina al1/200.000 prolonga la duración del bloqueo motor quealcanza entonces, como media, los 150 minutos [27]. Labupivacaína al 0,125% ha mostrado su eficacia cuando seadministra por vía caudal, y procura una analgesiapostoperatoria comparable a la de la bupivacaína al0,25% [54]. Sin embargo, la reducción de la duración delbloqueo motor que se obtiene de esta forma permite unasalida más temprana de la sala de observaciónpostoperatoria [46].Se ha autorizado la comercialización de ropivacaína enpediatría. Ésta procura un bloqueo sensitivo comparable alque se obtiene con la bupivacaína, pero el bloqueo motor esmás corto y menos intenso [9]. Del mismo modo, el númerode complicaciones sistémicas es menor, con una depresiónmiocárdica y un potencial arritmogénico menos acentuados.A dosis y concentraciones equivalentes, la instalación de laanestesia es más rápida y su duración mayor con el uso dela ropivacaína [28]. La concentración mínima analgésica de laropivacaína por vía caudal parece situarse alrededor de0,13 mg x ml–1, tal como ha podido demostrarse en eltratamiento de hipospadias bajo anestesia generalmantenida por 0,5 MAC de enflurano [15]. Otro estudioconfirma estos resultados al señalar la ineficacia de unasolución de ropivacaína a 1 mg x ml–1, mientras que unaconcentración de 3 mg x ml–1 aumenta la intensidad delbloqueo motor sin prolongar por ello la analgesiapostoperatoria [4].Se ha propuesto el uso de adyuvantes con el fin de reducirlas dosis de anestésicos locales utilizadas o de prolongar laduración del bloqueo. La clonidina, agonista de losreceptores a2-adrenérgicos, posee propiedades analgésicaspor su acción al nivel del cuerno posterior de la médula. Sise emplea por vía peridural a dosis de 1 µg x kg–1, prolongael efecto de la bupivacaína sin provocar modificacionescardiovasculares ni sedación [29]. Sin embargo, la utilizaciónde dosis más elevadas (2 µg x kg–1) provoca un aumento dela sedación [36]. No obstante, se han conocido tres casos dedepresión respiratoria en relación con la administración declonidina por vía caudal en niños prematuros [5, 20, 43].La ketamina también posee propiedades analgésicas debidoa su acción antagonista de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), situados asimismo en el cuernoposterior de la médula. Se ha propuesto su uso por víaperidural caudal y parece que prolonga de formasignificativa la duración de la analgesia [21]. La soluciónempleada estaba desprovista de conservante. Sin embargo,no se ha descrito ninguna complicación en dos estudios, apesar de la utilización de ketamina que incluíaconservante [11, 40]. No obstante, resulta difícil aconsejaracerca del uso de las diferentes formas disponibles hoy endía.

INDICACIONES DE LA ANESTESIA CAUDAL

Las indicaciones de la anestesia caudal derivan de laextensión del bloqueo sensitivo que se obtiene. La elecciónde este tipo de anestesia para asegurar la analgesiaperoperatoria durante una anestesia general ligera permiteun despertar, una analgesia y un confort postoperatorio decalidad. La extensión de la anestesia hasta el nivel de lametámera T10 se obtiene mediante la inyección de unvolumen de anestésico local de 1 ml x kg–1, lo que permitela mayor parte de las intervenciones de cirugíasupraumbilical (entre otras, orquidopexia, herniorrafia

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Figura 1 Referencias anatómicas utilizadas para la realización de unaanestesia caudal en el niño. 1. Cóccix; 2. hiato sacro; 3. espina ilíaca poste-rior.

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Figura 2 Etapas de la punción caudal a través del hiato sacro. 1. Pun-ción entre 60 y 90º hasta el contacto óseo; 2. orientación tangencial de laaguja y progresión de algunos milímetros.

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inguinal, circuncisión, cirugía urológica baja y cirugíaortopédica de las extremidades inferiores) [53]. El autor utilizala asociación de una anestesia general por inhalación y deuna anestesia caudal para asegurar la analgesiaperoperatoria y postoperatoria en la cirugía urológica alta(tratamiento de un síndrome de unión pieloureteral) aladministrar un volumen de 1,2 ml x kg–1. La anestesiacaudal se propone también aislada o asociada a unaanestesia general para el tratamiento de la estenosis delpíloro. Se produce así una reducción de la frecuencia decomplicaciones postoperatorias y de la duración de lahospitalización [39].

Anestesia peridural

ELECCIÓN DEL MATERIAL

Las agujas utilizadas en las anestesias periduralespediátricas son en general agujas de Tuohy. Existen variosdiámetros y longitudes disponibles en el mercado. Suelección debe adaptarse al tamaño y a la edad del niño. Seaconseja utilizar agujas de diámetro 22 G y de 30 mm delongitud en los niños menores de 12 meses. Entre los 1 y8 años de edad, se prefieren las agujas de 50 mm y dediámetro 20 G, mientras que después de los 8 años, se usanlas agujas de 100 mm y de diámetro 18-19 G.

TÉCNICA

La actuación se lleva a cabo en posición sentada o endecúbito lateral, en un niño despierto o sedado al que sujetaun ayudante. Es importante evitar una flexión demasiadointensa del cuello, causa de obstrucción de las víasrespiratorias, así como una compresión abdominal queprovoque aumento de la presión del líquidocefalorraquídeo. Tras una desinfección cutánea cuidadosa,se localiza el eje medio a través de la palpación de la líneade las apófisis espinosas. El espacio intervertebral se localizamediante la línea que une las crestas ilíacas, que pasa porL5-S1 hasta la edad de 1 año y por L3-L4 tras esta edad. Laaguja de Tuohy, provista de su mandril, se introduce deforma que el bisel se oriente de manera longitudinal, amedio camino entre las apófisis de L4 y L5. Cuando seproduce el paso cutáneo, se retira el mandril y se coloca unajeringuilla con suero fisiológico. Se empuja entonces la agujacon prudencia, a la vez que se mantiene una presiónconstante sobre el pistón de la jeringuilla, hasta que seperciba la pérdida de resistencia característica de lapenetración en el espacio peridural. Después se orienta laaguja de forma que el orificio distal se dirija hacia el extremocefálico y se coloca un catéter. La longitud introducida en elespacio peridural no debe exceder los 2-3 cm.La técnica del mandril líquido es preferible a la del mandrilgaseoso, aunque exista riesgo teórico de dilución de losanestésicos locales. La inyección de aire en el espacioperidural se puede complicar con una embolia gaseosa opuede provocar una anestesia incompleta al dificultar ladifusión de la solución anestésica.La vía de acceso al espacio peridural puede efectuarsetambién al nivel torácico. En principio, esta técnica fuedescrita por Meignier et al en 1983 [38]. La vía de accesoperidural torácica utiliza la técnica de la pérdida deresistencia con un mandril líquido y debe ponerla enpráctica un anestesista experimentado. Asimismo, lasindicaciones han de limitarse a intervenciones mayores decirugía torácica o toracoabdominal, o a niños que presenten

una enfermedad respiratoria evolucionada, incompatiblecon otra técnica de analgesia o que pueda hacerla ineficaz,debido a las dificultades y riesgos asociados a esta vía deacceso. En este nivel, las apófisis posteriores son largas y dedirección oblicua. Por tanto, la angulación de la aguja debetener en cuenta esta particularidad anatómica que esmáxima en los niveles mediotorácicos. Disminuye de formaprogresiva al descender hacia los niveles lumbares, hastaque permite una vía de acceso perpendicular al nivel de losúltimos espacios torácicos.

ELECCIÓN DE LA SOLUCIÓN ANESTÉSICA

La elección del anestésico local depende de la necesidad deun bloqueo motor, de la duración que se pretende tenga laanalgesia y de la eventual asociación a otros analgésicos(opiáceos, clonidina). Dependiendo del país, los anestésicoslocales disponibles se pueden utilizar o no por vía peridural.El empleo de bupivacaína o de ropivacaína permite obtenerun bloqueo sensitivo duradero. Añadir adrenalina a labupivacaína y a la lidocaína (1/200.000-1/400.000) reducela reabsorción vascular de estos productos y, por tanto, elriesgo de toxicidad sistémica. Además, prolonga la duracióndel bloqueo sensitivo.Se han propuesto diferentes fórmulas matemáticas con elfin de determinar el volumen de anestésico local que hayque inyectar. Una de las más sencillas y más utilizadasconsidera que el volumen (en ml) necesario para bloquearuna metámera es igual a la décima parte de la edad del niño(en años) [47]. No obstante, a menudo se piensa que unvolumen de 0,5 a 1 ml x kg–1, que no sobrepase un total de20 ml, es suficiente y permite obtener un nivel sensitivosuperior a T12.El uso de una administración continua de anestésicos localespor vía peridural lumbar (Cuadro II) no se ha comparadocon la inyección discontinua. La anestesia peridural lumbarcontinua suele ser segura, y los efectos secundarios secaracterizan, sobre todo, por retenciones urinarias, riesgo demigración del extremo del catéter de manera intravenosa ointratecal, y aparición de escaras cutáneas al nivel de la zonaanestesiada [55].Del mismo modo, se propone añadir adyuvantes con el finde prolongar la duración del bloqueo sensitivo. Los opioidesy la clonidina han mostrado su eficacia en esta indicación [14,

31]. En cualquier caso, los productos utilizados no debencontener conservantes por su toxicidad neurológica.La administración peridural de morfina a dosis de 30 µg x kg-1

procura una analgesia prolongada de hasta 24 horas, a pesarde un riesgo de depresión respiratoria diferida (hasta 18 horas)y de efectos secundarios tales como sedación, prurito yretención urinaria [25]. Esto obliga a que se lleve a cabo unaobservación durante, al menos, 24 horas en una unidadadecuada tras la administración de morfina por víaperidural. Los efectos secundarios no son tan fuertes con eluso de opioides lipófilos como el fentanil, aunque laanalgesia es más corta.Se propone también la clonidina por vía peridural a dosisde 1 a 2 µg x kg–1 con el fin de potenciar y prolongar la

Cuadro II. – Administración continua de anestésicos localespor vía peridural lumbar (analgesia postoperatoria)

Lactantes Bupivacaína 0,1 % + fentanil 1 µg x ml-1 0,2 mg x kg-1 x h-1

o sea 0,2 ml x kg-1 x h-1

Niños Ropivacaína 0,2 % 0,4 mg x kg-1 x h-1

o sea 0,2 ml x kg-1 x h-1

Bupivacaína 0,2 % + fentanil 1 µg x ml-1 0,4 mg x kg-1 x h-1

o sea 0,2 ml x kg-1 x h-1

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analgesia procurada por los anestésicos locales. Los efectossecundarios apreciados se limitan, sobre todo, a episodiosde sedación. Sin embargo, se han descrito accidentes del tipode depresión respiratoria tras administración por vía caudal.

Raquianestesia

ELECCIÓN DEL MATERIAL

La raquianestesia suele realizarse con agujas de punciónlumbar de diámetro 22 G, sobre todo en el prematuro. Sinembargo, es preferible que se utilicen las de tipo Quinckede 24 o 25 G. La elección de una aguja de diámetro inferiorprovoca el reflujo diferido de líquido cefalorraquídeo,responsable del aumento de la tasa de fracasos [34]. Lalongitud debe adaptarse a la edad del niño y situarse entre30 y 50 mm en los lactantes y hasta 100 mm en losadolescentes. El interés de las agujas en punta de lápiz (detipo Whitacre o Sprotte) no se justifica por la baja incidenciade cefaleas pospunción en el niño pequeño [35]. Todas lasagujas deben utilizarse con mandril para prevenir el riesgode tumor epidermoide.

TÉCNICA

La raquianestesia se practica en un niño no sedado, enposición sentada o en decúbito lateral. Puesto que la posiciónsentada aumenta la presión del líquido cefalorraquídeo, hayun mejor reflujo. Se mantiene al niño con la espaldaflexionada, con mucho cuidado de que no se produzca unaflexión demasiado acentuada del cuello, pues también es éstauna causa de obstrucción de las vías respiratorias superiores.Ya que el cono medular que se proyecta en L3 en elnacimiento está próximo, se recomienda practicar la punciónlo más abajo posible, al nivel de los espacios L4-L5 o L5-S1.Se inserta la aguja en un plano medio sobre la línea de lasespinosas y se avanza de manera progresiva, buscando conregularidad el reflujo cefalorraquídeo. Entonces hay queinyectar la solución anestésica con una jeringuilla de 1 ml.Después de la inyección, se mantiene al niño en posiciónproclive mediante una toalla doblada que se coloca bajo lacabeza y los hombros, con el fin de limitar la extensióncefálica del bloqueo. Es importante que no se levanten lasextremidades inferiores, sobre todo en el momento de lacolocación para el acto quirúrgico [2].

ELECCIÓN DE LA SOLUCIÓN ANESTÉSICA

La colocación del bloqueo es muy rápida en el niño y, engeneral, 60 segundos después de la inyección se obtiene unbloqueo motor profundo. En cambio, su duración seencuentra también reducida en relación con la que se observaen el adulto. Puesto que se han descrito casos deneurotoxicidad con la utilización de lidocaína, este agenteno puede recomendarse para las raquianestesias [24, 30]. Los

anestésicos locales que hoy en día se recomiendan son latetracaína y la bupivacaína (Cuadro III). La tetracaína seutiliza en solución al 0,5%, a dosis de 0,3 a 0,6 mg x kg–1,según el peso del niño, y permite un bloqueo de una duraciónde 80 a 140 minutos. La bupivacaína se utiliza en forma desolución hiperbárica al 0,5%, a dosis de 1 mg x kg–1 en elrecién nacido y el lactante, y de 0,3 a 0,5 mg x kg–1 en el niño.La duración del bloqueo es más corta que con la tetracaína,estimada en 70 minutos. Debido a los bajos volúmenesadministrados, es importante tener en cuenta el volumen quecontiene la aguja, que es como media de 0,04 ml.La adición de clonidina (1-2 µg x kg–1) permite prolongar laduración del bloqueo sensitivo que procura la bupivacaínaintratecal, sin que se modifique el tiempo de colocación nide la extensión metamérica [33]. Los efectos secundarios secaracterizan por una frecuencia aumentada de hipotensiónarterial y de bradicardia. En cambio, la sedación es pocofrecuente.Los opioides pueden también administrarse por víaintratecal a dosis bajas, sobre todo para la analgesiapostoperatoria. Algunos estudios [32, 51] han mostrado lasuperioridad de la morfina en esta indicación, a dosis de10 a 15 µg x kg–1. Ésta permite que se reduzca la hemorragiaperoperatoria y una analgesia postoperatoria prolongada [26].Es necesaria la monitorización de la función respiratoria enlas 24 primeras horas debido a la posibilidad de depresiónrespiratoria diferida [41]. Este riesgo no está aumentado en elprimer año de vida.

Complicaciones de las anestesiaslocorregionales raquídeasy su tratamiento

La incidencia de complicaciones debidas a la realización deuna anestesia locorregional raquídea en el niño es baja. En1993, un estudio prospectivo realizado por la Associationdes anesthésistes-réanimateurs pédiatriques d’expressionfrançaise (ADARPEF) mostró 23 complicaciones en24.409 anestesias locorregionales, 15.013 de las cualeseran bloqueos centrales [23]. Lo más destacable de esteestudio radica en el hecho de que la mitad de los efectossecundarios hallados, se debieron a un fallo técnico o a unmaterial no adaptado. Todas las complicaciones aparecieronen niños con buena salud y sin factor de riesgo anestésico.Todas las anestesias locorregionales exponen a un riesgo delesión tisular, sobre todo si se emplea un material noadaptado. En caso de anestesias locorregionales raquídeas,las lesiones vasculares pueden generar un hematomacompresivo con riesgo de paraplejía definitiva. Puedesuceder que los síntomas no aparezcan hasta varias horasdespués de llevar a cabo la actuación. A partir del momentoen que éste se sospeche, enseguida debe establecerse eldiagnóstico de hematoma mediante diagnóstico por imagen(tomografía computarizada o resonancia magnética) y debe

Cuadro III. – Administración de anestésicos locales por vía intratecal (analgesia peroperatoria)

Anestésico local Edad Dosis Duración

Tetracaína 0,5% Recién nacido. Lactante < 4 kg: 0,65 mg x kg-1 o sea 0,13 ml x kg-1 80-140 min> 4 kg: 0,35 mg x kg-1 o sea 0,07 ml x kg-1

Niño < 3 años: 0,2 mg x kg-1

> 3 años: 1 mg (0,2 ml) por año de edadBupivacaína 0,5% Recién nacido. Lactante 1 mg x kg-1 70 min

Niño 0,3-0,5 mg x kg-1

Volumen de la aguja: 0,04 ml

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emprenderse el tratamiento neuroquirúrgico con rapidez.Se ha estudiado la incidencia de este riesgo en el adulto yse sitúa entre 5,5/1.000.000 raquianestesias y7/1.000.000 peridurales [45].La colocación de un catéter en el espacio peridural tambiénes fuente de complicaciones. Se han descrito casos deestenosis del conducto lumbar tras la retención de roturasdel catéter [48]. Por otra parte, varios artículos relatan lamigración del catéter al espacio subaracnoideo [18, 42] o a unvaso sanguíneo [44]. Por tanto, es indispensable realizarsiempre una prueba de aspiración antes de toda inyecciónen el espacio peridural, incluso si las precedentes no hanprovocado complicación alguna.Una de las complicaciones más frecuentes de las anestesiaslocorregionales consiste en la inyección intravascular deanestésicos locales. La toxicidad sistémica de estosproductos afecta al sistema nervioso central y al miocardio,más aún si existe un cortocircuito derecha-izquierda. Lossignos clínicos consisten en convulsiones, colapsocardiovascular y paro respiratorio (Cuadro IV). En caso deinyección intravascular accidental, las convulsionesaparecen de manera precoz. En cambio, pueden presentarsecon retraso en caso de perfusión continua de anestésicoslocales [1]. El tratamiento consiste en administración deoxígeno, asistencia ventilatoria e interrupción de laadministración del anestésico local. Si las convulsionespersisten, se recomiendan dosis bajas de benzodiazepinas(midazolam 0,05 mg x kg–1) o 4 mg x kg–1 de tiopental. Elpronóstico de las convulsiones debidas a los anestésicoslocales es excelente si las maniobras de reanimación seemprenden de forma rápida y correcta.La toxicidad cardíaca pone en juego el pronóstico vital,sobre todo en caso de que se utilice bupivacaína. Los signosde intoxicación consisten en arritmia por bloqueo deconducción, ensanchamiento del QRS que evoluciona haciatorsades de pointes o fibrilación ventricular debida afenómenos de reentrada [13]. Por otra parte, la disminuciónde la contractilidad miocárdica induce un colapso

cardiovascular. Esta toxicidad se ve aumentada por lahipotermia y la estimulación parasimpática. El tratamientode urgencia asocia oxigenación, asistencia ventilatoria y, sies necesario, masaje cardíaco externo, alcalinización conbicarbonato sódico y administración de inótropos(adrenalina en titulación).La hipotensión arterial, que suele constatarse cuando serealiza una anestesia locorregional raquídea en el adulto, nose da en el niño antes de la edad de 8 años debido a lainmadurez del sistema simpático. Por otra parte, resultamuy moderada en el adolescente.La inyección intratecal de una dosis peridural por accidenteprovoca una raquianestesia total con parada respiratoria querequiere la administración inmediata de oxígeno y asistenciaventilatoria [17]. Puede asociarse un colapso cardiovascularen los adolescentes y requiere una administración desimpaticomiméticos e incluso, a veces, repleción vascular.En general, el pronóstico es excelente si la reanimación hasido precoz, y la recuperación suele ser total en 2 horas.

Puntos esencialesLas anestesias raquídeas consisten en una inyección de anestésico local en el espacio peridural (anestesia caudal y anestesiaperidural) o subaracnoideo (raquianestesia).Las anestesias raquídeas del niño debe realizarlas un anestesista experimentado, en un quirófano equipado con material dereanimación pediátrica adaptado a la edad del niño.Si el estado del niño lo permite, las anestesias raquídeas se llevan a cabo bajo sedación o anestesia general ligera.Las contraindicaciones de las anestesias raquídeas son el rechazo de la técnica por el niño o sus padres, la existencia de unainfección sistémica o local, una hipovolemia no corregida, los trastornos de la hemostasia congénitos o adquiridos, laexistencia de una anomalía cutánea al nivel del punto de inyección o de una anomalía vertebral, y los antecedentes deimperforación anal o cloaca.Con independencia de la técnica, el material debe estar adaptado a la edad del niño, pues la mayoría de accidentes estánrelacionados con un material no adaptado.Las indicaciones de las anestesias raquídeas son las intervenciones de cirugía abdominal infraumbilical, urológica baja y delas extremidades inferiores. Las anestesias caudales y peridurales permiten del mismo modo asegurar una analgesiapostoperatoria de calidad.El uso de adyuvantes como los opiáceos o la clonidina permite prolongar la duración de la analgesia obtenida en lasanestesias raquídeas.La incidencia de complicaciones que se deben a las anestesias raquídeas es baja en el niño. El estudio que la ADARPEF realizóen 1993 describía 23 complicaciones en 15.013 intervenciones, aunque éstas tuvieron lugar en niños sin factor de riesgoanestésico.La toxicidad sistémica de los anestésicos locales es, sobre todo, neurológica y cardíaca. Se traduce en convulsiones, trastornosde la conducción, torsades de pointe, colapso cardiovascular, fibrilación ventricular y paro respiratorio.La inyección intratecal por accidente de una dosis alta de anestésico local provoca una raquianestesia total con parorespiratorio de excelente pronóstico si enseguida se emprenden las maniobras de reanimación.

Cuadro IV. – Complicaciones sistémicas de los anestésicoslocales y su tratamiento

Complicaciones neurológicas Complicaciones cardiovasculares

Convulsiones Colapso cardiovascularParo respiratorio Bloqueo de conducción

Ensanchamiento del QRSTorsades de pointeFibrilación ventricular

Tratamiento TratamientoInterrupción de la administraciónde anestésico local

Interrupción de la administración deanestésico local

Oxigenación: Oxigenación:- asistencia ventilatoria - asistencia ventilatoria- reanimación cardíaca - reanimación cardíacaMidazolam 0,05 mg x kg-1 i.v. otiopental 4 mg x kg-1 i.v.

Alcalinización (bicarbonato sódico1 mEq x kg-1)Administración titulada de adrenalina

i.v.: intravenoso.

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AutoevaluaciónPreguntasI

A - En el momento del nacimiento, la médula espinal se extiende hasta la tercera vértebra lumbarB - El cierre progresivo del hiato sacro y la disminución del ángulo sacrococcígeo hacen que la realización de la anestesia

caudal sea delicada después de los 7 años de edadC - En el momento del nacimiento, la distancia entre el hiato sacro y el fondo de saco dural es de 30 a 75 mmD - En el recién nacido, la concentración de a1-glucoproteína ácida es elevadaE - Hasta la edad de 2 años, el tiempo que tardan en actuar los anestésicos locales es más largo

IIA - Se recomienda la utilización de una pomada anestésica en el punto de inyección antes de la realización de una

anestesia locorregional raquídeaB - Si el estado del niño lo permite, será mejor llevar a cabo la anestesia locorregional raquídea bajo sedación o anestesia

general «ligera»C - Un angioma al nivel del punto de punción constituye una contraindicación absoluta de la anestesia locorregional

raquídeaD - Un antecedente de imperforación anal no contraindica la realización de una anestesia locorregional raquídeaE - En una anestesia caudal, el franqueamiento de la membrana sacrococcígea se percibe mejor cuando se utiliza una

aguja con punta de tipo «lápiz»

III En la realización de una anestesia caudalA - La longitud de la aguja debe limitarse debido a la proximidad del fondo de saco duralB - La concentración mínima analgésica de la ropivacaína por vía caudal es de alrededor de 1 mg x ml-1

C - Para la realización de una anestesia peridural en el niño, se recomienda utilizar una aguja de Tuohy de diámetro18 G

D - A menudo, en una peridural lumbar, un volumen de 0,5 a 1 ml x kg-1 de anestésico local, que no sobrepase un totalde 20 ml, es suficiente para obtener un nivel sensitivo superior a T12

E - En el niño pequeño, es obligatorio practicar una raquianestesia con una punta de lápizIV

A - En una raquianestesia, la instalación del bloqueo sensitivomotor es más larga que en el adultoB - La duración de la acción de los anestésicos locales en raquianestesia es más larga en el niño que en el adultoC - La bupivacaína se utiliza en forma de solución hiperbárica al 0,5% a dosis de 1 mg x kg-1 en el recién nacido y en el

lactanteD - La bupivacaína se utiliza en forma de solución hiperbárica de 0,3 a 0,5 mg x kg-1 en el niñoE - La hipotensión arterial, que suele constatarse en la realización de una RA en el adulto, no aparece en el niño antes de

la edad de 8 años

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RespuestasI

A - VerdaderoB - VerdaderoC - Falso: la distancia sólo es de 10 mmD - Falso: la concentración es baja y sólo alcanza la concentración definitiva hacia los 6 meses de edad. Los anestésicos

locales se fijan preferentemente en la a1-glucoproteína ácida. Por tanto, antes de la edad de 6 meses, la fracciónlibre de los anestésicos locales es elevada y provoca el aumento de sus efectos y de su toxicidad

E - Falso: es a la inversaII

A - VerdaderoB - VerdaderoC - Verdadero: sucede lo mismo con la existencia de un lipoma o de una fosita cutánea, debido a la asociación

frecuente con una anomalía del neuroeje subyacenteD -FalsoE - Verdadero

III En la realización de una anestesia caudalA - Verdadero: se suele recomendar una longitud de 30 mmB - FalsoC - Falso: Hoy en día, se aconseja utilizar agujas de diámetro 22 G y 30 mm de longitud en niños menores de 12 meses.

Entre los 1 y 8 años de edad, suelen elegirse agujas de 50 mm y de diámetro 20 G, mientras que después de los 8años, se utilizan las agujas de 100 mm y de diámetro 19-18 G

D - VerdaderoE - Falso

IVA - FalsoB - Falso: es a la inversaC - VerdaderoD - VerdaderoE - Verdadero: debido a la inmadurez del sistema nervioso simpático

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