ANESTESIA Y HEPATOPTÍAS PAOLA ARANDA VALDERRAMA RESIDENTE EN ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN...

ANESTESIA Y HEPATOPTÍAS

PAOLA ARANDA VALDERRAMARESIDENTE EN ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER

INTRODUCCIÓN

Anestesia y Disfunción hepática

Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

Disfunción hepática Anestesia

INTRODUCCION

> número de cirugías en pacientes con alto riesgo de insuficiencia hepática perioperatoria

10% de pacientes con Insf. Hepática avanzada requierán cirugía en los 2 últimos años de su vida.

Con una sobrevida del 88%, los pacientes trasplantados con disfunción hepática requerirán futuras intervenciones qx.


Liver protection in the perioperative setting Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology.Vol. 22, No. 1, pp. 209–224, 2008

INTRODUCCIÓN

1 de cada 700 pacientes ASA-1 admitidos para cirugía electiva presentan alguna disfunción hepática sin signos clínicos.

Enfermedad hepática pre-existente ↑ riesgo de complicaciones perioperatorias: ↑ transfusiones sanguíneas, estancia hospitalarias, IHA, infecciones.



INTRODUCCIÓN

Mortalidad perioperiopetaroia en paciente con cirrosis 16.3%.

Hepatitis Aguda y Anestesia para cx electiva Morbilidad del 61% y mortalidad de 31%



ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA


• Hígado: Peso 15 Kg. 2% del peso

•Recibe el 25 % del GC.• FSH: 100ml/100Gr

tej./min.

• Conformado por 8 lobulillos con circulación propia




• Alta Capacidad de Reserva funcional: doble suplencia• Vena Porta: 75%

• 50-55% aporte 02• A. hepática 25%

• 40-50% aporte 02

• Por activación simpática severa puede expulsar 80% del volumen sanguíneo ( 500ml) a la circulación sistémica

• Flujo Sanguíneo Hepático Total: FSVP + FSAH



REGULACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO

HEPÁTICO

INTRINSECA

AUTORREGULACIÓN PRESIÓN-FLUJO

* Mantienen el FSH a pesar de los cambios PA.* En actividad metabólica.* ↓PAS → Vasodilatación A. Hepática.

CONTROL METABÓLICO

↓ pH, ↓Pa02, ↑Paco2, ↑ Hiperosmolaridad →

↑ FSAH

RESPUESTA AMORTIGUADORA ARTERIA HEPATICA

(BUFFER)

ADENOSINA.Liberada por cambios FSVP y actua sobre A.

Hepática

EXTRINSECA

CONTROL NEURONAL

SIMPÁTICO: N. EsplácnicoPARASIMÁTICO: N. Vago, N.

Frénico

Control humoral Adrenalina, Glucagón, Anigotensina II, Vasopresina,



FUNCIONES FISIOLÓGICAS

Reservorio Sanguíneo

En hemorragia: 500 cc a Circulación Alt. Hepática:

< Sensibilidad a Catecolaminas Falta Vasoconstricción

Cambios FSH art. Compensan cambios FSP


FSP

FSHConserva aporte Hepático

O2

Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

FUNCIONES METABÓLICAS

Bilirrubinas

GlobinaHem Biliverdina Bilirrubina libre

Une Albumina absorbida conjuga con Hepatocito ac. Glucoronido

Bilirrubina Conjugada

Fagocitosis

ReticuloendotelialesRuptura Eritrocito


FUNCIONES METABÓLICA


Carbohidratos Almacena glicógeno Glucógeno génesis

Grasas Oxidación ac. Grasos Formación Lipoproteínas, colesterol Conversión CH Proteínas Grasas


FUNCIONES METABÓLICA

METABOLISMO PROTÉICO Desaminación de los a.aTransformación del amonio en ureaSíntesis de albúminaSíntesis de factores de coagulaciónSíntesis de colinesterasas plasmáticasSíntesis de otras pro-



HIGADO

FarmacocinéticaReacciones de fase 1

Oxidación, reducción, desaminación, desalquilación.

Reacciones de fase 2 Conjugación



ENFERMENDAD HEPÁTICA


Enfermeda

d Hepáti

ca

Enfermeda

d Sistémica

Clasificación de las enfermedades hepáticas

• Enfermedades parenquimatosas Hepatitis Esteatohepatitis Cirrosis.• Enfermedades colestasicas Obstrucción biliar intra y extra hepática



FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD HEPATICA

FUNCIÓN CARDIOVASCULAR

Estado hiperdinámico :

Rsta disminuida a las catecolaminas.Aparición rápida del Shock

Cardiomiopatía Cirrotica: ↓ contractibilida miocardica. Falla cardiaca


↑GC ,↓resistencias vasculares sistémicas , ↑ FC , shunts arteriovenosos↓Volumen sanguíneo central “efectivo”↑ Vol sanguíneo total

SVO2

D a-v O2



FUNCIÓN CARDIOVASCULAR Adecuada valoración preoperatoria de

la reserva funcional del paciente. EcocardiogramaPrueba de estrés farmacológica o ejercicio EKG : prolongación del QT en ptes

cirrotiso puede predecir arritmias y muerte cardiaca subita.




FUNCIÓN RESPIRATORIA

HIPOXEMIA

ENFERMEDAD VASCULAR PULMONAR Síndrome Hepatopulmonar 18-20%

Dilat. de los vasos pulmonares pre-postcapilares

Hipertensión Portopulmonar 3-4% ↑ Presión Arteria pulmonar , ↑RVP


Shunt Intrapulmonar ( dilatación vascular precapilar o A-V). Alt. V/Q (vasocontricción pulmonar hipoxica, derrame plaural, ascitis, disfunción diafragmatica.↓ Capacdad de difusión: ↑LEC, neumonitis intersticial, HTP



FUNCIÓN RENAL ↓ Volmen plasmático efectivo→ ↓ FSR → SRA-A → retención

de Na. ↓Perfusión Renal → ↓ TFG → Retención de Agua libre → ↑ACT. Estados avanzados: Hiponatermia diluciones

Síndrome Hepato-renal Alteración funcional oliguria. Uremia.Na urinario < 10mEq/dl Tto: transplate hepatico.

Evaluación preoperatoria: electrolitos, creatinina, BUN.


ASCITIS Y EDEMA



SISTEMA DE COAGULACIÓN


Trombocitopenia: < 50 – 75.000

crónica: hiperesplenismo 2º HTP

Aguda: CID

Déficit factores de coagulación

Alt. Síntesis Hepática

Alt. Absorción GI Vit K



HEMATOPOYESIS


Pérdidas crónicas

Supresión MO

DNT

Alcoholismo: megaloblástica

> Vol Sanguíneo

Anemia


PREPARACION PREOPERATORIA

OBJETIVOS Identificar las alteraciones clínicas, de laboratorio en

pacientes con severa enfermedad hepática.

Mantener una adecuada perfusión y oxigenación hepática.*Mayor susceptibilidad a la isquemia y falla hepática

aguda. Disminuir riesgos de:

HemorragiaEncefalopatía Falla renal ( síndrome hepatorrenal )



RIESGO QUIRÚRGICO

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Establecer perfil de riesgo individua y por el

tipo de cx.

Sistemas para evaluar el riesgo perioperatorio de Pte con Enf. Hepática cronica Sistema de Puntuación Child-Turcotte-Pugh (1984)Modelo para Enfermedad Hepática estado terminal

(1999)



RIESGO QUIRÚRGICO

ESTRATIFICACION DEL RIESGO


A.Child Class A: 5 to 6 points 1.Life expectancy: 15 to 20 years 2.Abdominal surgery peri-operative mortality: 10%

B.Child Class B: 7 to 9 points 1.Indicated for liver transplantation evaluation 2.Abdominal surgery peri-operative mortality: 30%

C.Child Class C: 10 to 15 points 1.Life expectancy: 1 to 3 years 2.Abdominal surgery peri-operative mortality: 82%


RIESGO QUIRÚRGICO

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Modelo para Enfermedad Hepática Terminal

Mortalidad 3 meses:


MELD = 3.78[Ln serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2[Ln INR] + 9.57[Ln serum creatinine (mg/dL)] + 6.43

40 or more — 71.3% mortality30–39 — 52.6% mortality20–29 — 19.6% mortality10–19 — 6.0% mortality<9 — 1.9% mortality


RIESGO QUIRÚRUGICO

A




A



PRUEBAS SANGUÍNEAS

ASAT – ALAT:

Indican lesión Hepatocelular

No específico: riñon - corazón - M Esquelético

ALAT: mas específica refleja: Extensión de la lesión Agudeza

Crónico: normal o disminuido

Bilirrubinas:

Eficacia captación y excreción. Con producción



PRUEBAS SANGUÍNEAS

Evaluación de la función de síntesis hepática. ALBUMINA

Valor predicitivo en supervivencia

Alteración por disfunción en síntesis

Utilidad en Hepatopatías crónicas TIEMPO DE PROTROMBINA ó INR

Marcador disfunción síntesis

Predictor independiente Riesgo

Marcador más sensible.



PRUEBAS SANGUÍNEAS

Evaluación de la función hepática de síntesis. ALBUMINA

Valor predicitivo en supervivencia

Alteración por disfunción en síntesis

Disminución subaguda TIEMPO DE PROTROMBINA

Marcador disfunción síntesis

Predictor independiente Riesgo

Marcador más sensible.


Drenar Ascitis a Tensión

Suspender Espironolactona: Hiperkalemia en IR.

Corregir alt. Coagulacion previo a AR.

PT prolongado o incremento del INR: prueba con vitamina K ( 10 mg 3 veces al día por

algunos dias) si fracasa, administrar plasma fresco congelado.




Transfundir plaquetas debe ser considerado en pacientes con evidencia

de disfunción plaquetaria o Trombocitopenia( < 75.000)




El estado hidroelectrolitico corregido ( minimizar el riesgo de isquemia renal, hepática o esplacnica).

El gasto urinario .

Estado euvolémico, cateter Venoso Central guia en un paciente con una funcion miocardica y pulmnar relativamene normal




En disfunción cardiorrespiratoria o renal considerar catéter de arteria pulmonar.

La terapia diurética puede incluir furosemida, manitol, o ambas




PREMEDICACION

Omitir premedicación Oral.

Riesgo estomago lleno, por hernia hiatal, severa ascitis, y disminución del vaciamiento gástrico y la motilidad intestinal.

Incluir un Anti-H2, ( ranitidina), metoclopramida o citrato sódico.



MONITOREO

Monitoreo básico

Monitoreo invasivo evaluando la severidad de la enfermedad, tipo de cirugía.Recambio Líquidos> riesgo IRADifícil evaluar volumen IV

Evitar hipotermia



CONSIDERACIONES ANESTESICAS





Fármacos con fracción libre en Hipoalbuminemia

TPS

Metohexital dosis 20 - 50 %

Diazepam




Fármacos Dependientes Biotransformación

Lidocaina

BDZ Deben restringirse

Opioides Uso con precaución

RMND




F. dependen Citocromo Oxidasa (p450) DZP

MDZ

F. Conjugación Simple : glucoronización Lorazepam

Propofol

Lidocaína: completamente dependiente de BT Es usado como indicador sensible de función Metabolito: Metil glicin exilide riesgo de acumulación



AGENTES INHALADOS Alteran el flujo sanguíneo hepático total

(FSHT).

↓ PAM, ↓ GC, ↑ Res. Vascular hepática

↓ Aporte Vascular Hepático




A


FSH

T

Impacto del Halotano, Enflorane, Isoflorane y Sevoflorane en 1 a 2 CAM sobre el FSHT en perros. Impacto del Halotano, Enflorane, Isoflorane y Sevoflorane a 1 y 2 CAM sobre el suminsitro hepático arterial del 02 en perros.



ANESTESICOS INHALADOS El desflurano y isoflurano no alteran los resultados de las

pruebas de función en pacientes quirúrgicos con hepatopatías crónicas.

El isoflurano desflurano y el sevoflorane mantienen adecuado FSH.

La efecto también depende la gravedad de la disfunción hepática, edad, impacto del estrés quirúrgico y de la manipulación quirúrgica intraabdmonial.




Anestésicos Intravenosos Pocos estudios en comparación con los

inhalados. Propofol se asoció con ↑ FHT por

vasodilatación en la circulación esplácnica

En general poseen un impacto modesto sobre la FSH y la función hepática.




ANESTESIA DEL NEUROEJE No tiene efecto directo sobre el FSH y a

función hepática ↓ PAS →↓ FSH

Mejora con vasopresores y LEV

No efecto conocido sobre el GC y la Resistencia vascular esplácnica




Inducción de secuencia rapida ( o intubacion despierto )

Riesgo de pneumonitis Aspirativa Inducción agentes con mínima labilidad

hemodinámica Succinilcolina, en severa disfunción hepática puede

existir disminución marcada de la actividad de la colinesterasa



MANTENIMIENTO ANESTESICO

Mantener una adecuada ventilación pulmonar

Función cardiovascular : Gasto cardiaco, volumen sanguineo, presión de perfusion

Mecanismos de autoregulación pueden ser inexistentes

Evitar Halotano y enflurano.



ADMINISTRACION LIQUIDOS

Insuficiencia hepatocelular asociado al efecto anestésico : disminuyen la respuesta a terapia con volumen

Considerar el inicio de vasoactivos tempranoDobutamina y noradrenalina.



PROFILAXIS ANTIBIOTICA

Paciente con ascitis aumenta riesgo de traslocación enterobacteriana a circulación sistémica.

Profilaxis 24 horas incluyendo cefalosporinas de 3ª generación



GRACIAS

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