Fundamentos prácticos en Anestesiología y Reanimación - Respiratorio y Tórax

FUNDACIN EUROPEA PARA LA ENSEANZA DE LA ANESTESIOLOGA EN LA FORMACIN CONTINUADA

CENTRO DEL PAS VASCO Y NAVARRA

Respiratorio y TraxEDITOR Luciano Aguilera

Esta obra se presenta como un servicio a la profesin mdica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los del Grupo Bristol-Myers Squibb. Algunas de las referencias que, en su caso se realicen sobre el uso y/o dispensacin de los productos farmacuticos, pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Tcnica aprobada por las autoridades sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta. Con la colaboracin de:

Foto de portada: Pico Aneto 3.404 m. Autor: D. Dulanto.

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del editor. 2007 Ergon. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid) ISBN: 978-84-8473-584-7 Depsito Legal: M-26755-2007

FUNDACIN EUROPEA PARA LA ENSEANZA DE LA ANESTESIOLOGA EN LA FORMACIN CONTINUADA

Centro del Pas Vasco y Navarra

DIRECTOR Luciano Aguilera Hospital de Basurto. Bilbao

COMIT ORGANIZADOR Luis Abad SVNARTD. San Sebastin Ramn Adrin Hospital Donostia. San Sebastin Javier Alonso Hospital de Basurto. Bilbao Anton Arizaga Hospital Galdakao. Galdakao Iaki Martnez-Albelda Hospital Santiago Apstol. Vitoria-Gazteiz Pablo Monedero Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona

Autores

Aguilar, G. Hospital Clnico Universitario. Valencia Aguilera, L. Hospital de Basurto. Universidad del Pas Vasco. Bilbao Arzuaga, M. Hospital Galdakao. Vizcaya Barrena, J. Hospital Virgen del Camino. Pamplona Belda F.J. Hospital Clnico Universitario. Valencia. Universidad de Valencia Borque, J.L. Hospital Virgen del Camino. Pamplona Canet, J. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona De Carlos, J. Hospital Virgen del Camino. Pamplona Dulanto, D. Hospital de Basurto. Bilbao Fernndez-Cano, F. Bilbao NO ESCRIBE Ferrandis, R. Hospital Clnico Universitario. Valencia Gilsanz, F. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Universidad Autnoma de Madrid

Gomar, C. Hospital Clnico Barcelona. Universidad de Barcelona Guasch, E. Hospital Universitario La Paz. Madrid Ibez, F.J. Hospital Virgen del Camino. Pamplona Lpez-Olaondo L. Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona Mart, F. Hospital Clnico Universitario. Valencia Sinz Mandiola, I. Hospital de Cruces. Baracaldo Salvador, M. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Tome, J. Hospital de Basurto. Bilbao Veiga, C. Hospital de Basurto. Bilbao Villalonga, R. Hospital Bellvitge. Universidad de Barcelona Zaballos, J. Policlnica Guipzcoa. San Sebastin-Donostia

Agradecimientos

En el presente libro se recogen las ponencias del Curso de Respiratorio y Trax con el que nuestro Centro retoma sus actividades. Deseo agradecer la participacin de los asistentes, as como la dedicacin y entusiasmo de los profesores, y la colaboracin del Comit organizador, ya que todos han sido fundamentales en el desarrollo del mismo. A todos gracias, L Aguilera

Presentacin

El propsito de este curso, dirigido a los MIR de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor y a los ya Especialistas, ha sido abordar en un corto perodo de tiempo las actividades de la Especialidad que estn en relacin directa con la respiracin, principalmente la externa, y su correlacin con la perfusin pulmonar. Para alcanzar este objetivo, el Comit Organizador ha debido realizar una seleccin, sin duda muy laboriosa, del temario con objeto de abarcar todos los elementos implicados, y una eleccin cuidadosa de los ponentes para que su contenido intrnseco posea una elevada calidad, acorde con el nivel de los oyentes. Con toda seguridad se han elegido los ponentes de entre los estudiosos con mayor capacidad para exponerlos de forma inteligible y sugestiva. Ambos objetivos parecen haberse alcanzado. La exposicin ha sido pormenorizada en lo que diariamente se usa y se da por sabido, es decir, lo que al ser rutina es ms fcil de olvidar o crear duda en algn momento. As, por ejemplo, en la fisiologa respiratoria, se han encadenado muy bien los conceptos de los distintos volmenes gaseosos que se consideran dentro del aparato respiratorio con los factores mecnicos que hacen posible sus movimientos: gradientes de presin, elasticidad de los tejidos, flujos laminares y turbulentos, papel de la densidad y viscosidad de los gases, etc. En todos los casos se ha recurrido a sus siglas clsicas y a sus frmulas para cuantificarlos. Se adentran hasta la interfase gas/lquido y tratan de la perfusin pulmonar y de la relacin ventilacin/perfusin en condiciones normales y en condiciones de anestesia general. Terminan con un esbozo de lo que es el papel de la respiracin, el intercambio de O2 y CO2 a nivel alveolo-capilar para proporcionar O2 a los tejidos y eliminar el CO2 producto del metabolismo. En la monitorizacin electromecnica de la ventilacin se enumeran todos los parmetros monitorizables, que son muchos y de gran ayuda. Adems de describir el fundamento de su funcionamiento en cada uno de ellos, se hace una valoracin personal de su eficacia. Un aspecto muy interesante es que al principio y al final de la exposicin se seala el concepto de la monitorizacin clnica, cuestin muy importante, pues si bien son ciertas las grandes ventajas alcanzadas con los actuales monitores electrnicos, no es menos cierta la necesidad de que el monitor clnico, lase mdico, controle de manera directa al paciente y al monitor.

Sobre la prctica de la anestesia se menciona aquello de uso corriente y cotidiano. Sin embargo, este uso se realiza casi de manera refleja por la costumbre y, por tanto, exige un repaso de vez en cuando. As, se recuerdan las propiedades fsico-qumicas de los agentes inhalatorios, de los vaporizadores actuales, de los circuitos anestsicos, etc. y se aaden los criterios personales de los conferenciantes. Es posible que el tema de la anestesia con flujos bajos tenga poca clientela; sin embargo, describirlo ocasionalmente ayuda al oyente a refrescar conceptos bsicos. En el caso que nos ocupa est muy bien tratado, porque no slo sirve de recuerdo, sino que lo desarrolla de tal manera que puede servir de gua precisa para quien quiera iniciarse en esta tcnica. Por ltimo, en el azote de los anestesistas, es decir, la intubacin imposible, siempre al acecho, se presenta un estudio completo, detallado y conciso de todos los medios actuales para intentar salvar el trance sin dao irreversible para el paciente. El bloque correspondiente a la patologa respiratoria aborda las incidencias ms habituales, su clasificacin y su manejo. Est muy bien actualizado. Asimismo, parece interesante para un curso de estas caractersticas el captulo de la anestesia en ciruga torcica. Los conocimientos y experiencias comentados hasta aqu son propios de cualquier especialidad quirrgica, pero la accin directa sobre las vas areas bajas y el pulmn slo se ejercitan cuando se viven directamente los procedimientos, entre ellos los distintos medios de individualizacin de los bronquios, las posiciones del trax y el razonamiento crtico de la eleccin en cada caso Para el final quedan los dos temas ms directamente ligados a la ventilacin mecnica, tolerancia y destete, que no pueden faltar, porque a pesar de las indudables mejoras de los ventiladores, de los frmacos y de las ms modernas interpretaciones, estamos todava lejos de alcanzar unos resultados que nos enorgullezcan. Ambos temas estn muy bien tratados, pero se deben impulsar sin descanso para que dejen de ser una cuenta mal pagada en el haber de la Especialidad. Los ponentes han correspondido a la confianza que el Comit Organizador deposit en ellos. Este grupo de expertos ha expuesto con sencillez y claridad sus conocimientos y experiencias, cada uno desde sus propias perspectivas. En resumen, han hecho una puesta al da respaldada por una bibliografa escogida. Peter Safar deca con frecuencia que no se debe olvidar que los conocimientos no son dogmas de fe. Han de exponerse para que sean criticados y valorados por los oyentes o lectores de tal modo que cada uno pueda elaborar sus propias conclusiones. Se puede aadir que resulta muy til recibir el reconocimiento del quehacer propio, porque da moral y estimula, pero tambin son muy necesarias para la formacin las crticas controvertidas razonadas. Lo que hoy es verdad, maana puede no serlo. Por ltimo, entre tanta ciencia, hay que tener siempre presente que se desarrolla sobre personas, y que en ningn momento se pueden desdear sus vivencias fsicas o psquicas. Es exigible respetar la dignidad humana de todas y cada una de las personas, sin diferencias de cultura, sexo, religin, edad, estado de conciencia, etc. y dentro de ese respeto, para los pacientes conscientes, el sentimiento de autoestima. Tanto los pacientes como sus familiares han de ser considerados y respetados en todo momento como personas en situacin de muy sensibles. Fermn Fernndez Cano Doctor en Medicina y Ciruga

Sumario

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Fisiologa de la ventilacin pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 J. Canet Fisiologa del intercambio gaseoso alveolo-capilar. Efectos de la anestesia . . . . . . . . . . . . . 7 J. Canet Manejo de la va area difcil. Intubacin imposible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 J.M. Zaballos Vaporizadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 F. Gilsanz, E. Guasch Circuitos anestsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 E. Guasch, F. Gilsanz Anestesia inhalatoria: xido nitroso, anestsicos halogenados, xenn . . . . . . . . . . . . . . . 55 J.M. Zaballos Anestesia con flujos bajos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 E. Guasch, F. Gilsanz Anestesia en ciruga torcica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 C. Gomar, R. Villalonga Anestesia en la insuficiencia respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 J.L. Barrena

10. Complicaciones respiratorias peroperatorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 F.J. Ibez, J.L. Borque, J. De Carlos, M. Salvador 11. Complicaciones respiratorias en el postoperatorio inmediato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 M. Arzuaga

12. Modos ventilatorios en UCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 F. Mart, F.J. Belda, R. Ferrandis, G. Aguilar 13. Monitorizacin de la ventilacin en anestesia y cuidados intensivos . . . . . . . . . . . . . . . 157 L. Lpez-Olaondo 14. Ventilacin mecnica prolongada. Desconexin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 L. Lpez-Olaondo 15. Traumatismo torcico: valoracin y manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 I. Sinz Mandiola 16. Tratamiento de las neumonas en UCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 M. Arzuaga 17. Estrategias en el manejo del sndrome del distres respiratorio agudo . . . . . . . . . . . . . . . 195 I. Sinz Mandiola 18. Sedacin del paciente con ventilacin mecnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 L. Aguilera, D. Dulanto, C. Veiga, J. Tome

Fisiologa de la ventilacin pulmonarJ. Canet

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DEFINICIN La ventilacin pulmonar es el proceso funcional por el que el gas es transportado desde el entorno del sujeto hasta los alveolos pulmonares y viceversa. Este proceso puede ser activo o pasivo, segn que el modo ventilatorio sea espontneo, cuando se realiza por la actividad de los msculos respiratorios del individuo o mecnico cuando el proceso de ventilacin se realiza por la accin de un mecanismo externo. El nivel de ventilacin est regulado desde el centro respiratorio en funcin de las necesidades metablicas, del estado gaseoso y el equilibrio cido-base de la sangre y de las condiciones mecnicas del conjunto pulmn-caja torcica. El objetivo de la ventilacin pulmonar es transportar el oxgeno hasta el espacio alveolar para que se produzca el intercambio con el espacio capilar pulmonar y evacuar el CO2 producido a nivel metablico. La ventilacin pulmonar depende: 1. De la capacidad y volumen pulmonar. 2. De las caractersticas mecnicas del conjunto pulmn y caja torcica. VOLMENES PULMONARES La capacidad ventilatoria se cuantifica por la medicin de los volmenes pulmonares y la es-

pirometra. En la Figura 1 se representan los volmenes pulmonares. Capacidad pulmonar total (total lung capacity TLC): es el volumen de gas en el pulmn al final de una inspiracin mxima. Es la suma de la capacidad vital (vital capacity CV) y del volumen residual (residual volume RV). Es una medida del tamao pulmonar. Capacidad vital espiratoria: es el volumen de gas exhalado despus de una inspiracin mxima, y la inspiratoria es el volumen que puede ser inspirado despus de una espiracin mxima. La capacidad vital es la suma de la capacidad inspiratoria (inspiratory capacity) y del volumen de reserva espiratoria (expiratory reserve volume). Volumen circulante (tidal volume TV): es el volumen de gas que se moviliza durante un ciclo respiratorio normal. Volumen de reserva inspiratorio (inspiratory reserve volume): es el volumen de gas que puede ser inspirado despus de una inspiracin normal. Volumen de reserva espiratorio: es el volumen de gas que puede ser espirado despus de una espiracin normal. Capacidad inspiratoria: es el volumen que puede ser inspirado despus de una espiracin normal, es decir, desde la capacidad residual funcional (functional residual capacity FRC).1

FEEA, CENTRO DEL PAS VASCO Y NAVARRA

Litros 6 5 4 3 2 1 FRC TV ERV RV IRV VC

FIGURA 1. Volmenes pulmonares. VC: capacidad vital; IRV: volumen de reserva inspiratorio; TV: volumen circulante; ERV: volumen de reserva espiratorio; RV: volumen residual; FRC: capacidad residual funcional.

Capacidad residual funcional: es el volumen de gas que queda en el pulmn despus de una espiracin normal. Volumen residual: es el volumen de gas que queda despus de una espiracin mxima. Capacidad de cierre (closing capacity CC): es el volumen pulmonar por debajo del cual aparece el fenmeno de cierre de la va area (airway closure) durante la maniobra de una espiracin mxima lenta. Volumen de cierre (closing volume CV): es la capacidad de cierre menos la capacidad residual funcional. La maniobra de espiracin forzada cuantifica los volmenes pulmonares por encima de la capacidad residual funcional. Adems, permite cuantificar algunos ndices dinmicos. El ms empleado en clnica es el volumen espiratorio forzado en un segundo (forced expiratory volume 1 sec FEV1). Es el volumen de gas espirado durante el primer segundo de una maniobra forzada desde una inspiracin mxima. Durante el inicio de la espiracin forzada las vas areas empiezan a ser comprimidas y el flujo alcanza su mximo (flujo espiratorio mximo; peak expiratory flow rate PEF). Es una fase dependiente de la fuerza espiratoria. Cuando se ha espirado entre un 20 y un 30% de la capacidad vital, las vas areas mayores2

estn comprimidas y, por tanto, hay una limitacin al flujo. Esta fase es slo ligeramente dependiente de la fuerza y refleja la resistencia intratorcica al flujo especialmente de las vas areas pequeas no comprimidas y es dependiente de las caractersticas elsticas del pulmn y de la magnitud de la capacidad vital. La relacin entre el volumen espiratorio en el primer segundo y la capacidad vital (FEV1/VC o ndice de Tyffenau) refleja el grado de obstruccin, pero si la capacidad vital est reducida este ndice puede subestimar la limitacin al flujo. Volumen inspiratorio forzado en un segundo (forced inspiratory volume FIV1): es el volumen de gas inspirado en el primer segundo de una inspiracin forzada despus de una espiracin mxima. Durante esta maniobra la presin intratorcica es subatmosfrica y, por tanto, las vas areas se distienden. El FIV1 es dependiente de la fuerza. En el estrechamiento de las vas areas extratorcicas el flujo inspiratorio est limitado, ya que, debido a la presin subatmosfrica por detrs de la obstruccin las vas areas se colapsan. La relacin FIV1/VC es un ndice de obstruccin inspiratoria. Ventilacin voluntaria mxima (maximal breathing capacity MBC): es el volumen de gas mximo que puede ser espirado durante un minuto a una frecuencia de 30 x durante 20 s. Los volmenes gaseosos de la caja torcica se clasifican desde un punto de vista funcional en: Volumen de gas torcico: es el volumen de gas pulmonar + el volumen de gas extrapulmonar intratorcico. Volumen de gas pulmonar: 1. Volumen alveolar funcional (VA): es el volumen de gas que llega al espacio alveolar y que participa en el intercambio gaseoso. 2. Volumen alveolar de espacio muerto: es el volumen de gas que llega al espacio alveolar, pero que no participa en el intercambio gaseoso (espacio muerto funcional). 3. Volumen de gas de las vas areas: es el volumen de gas que compone el espacio muerto anatmico.

RESPIRATORIO Y TRAX

El procedimiento clnico de cuantificar el espacio muerto (VD) es por el mtodo de Bohr. Se basa en el hecho de que todo el CO2 espirado proviene de zonas alveolares que participan en el intercambio gaseoso. El espacio muerto se cuantifica como la fraccin del volumen circulante que va o proviene de zonas que no participan en el intercambio de gases, es decir, la fraccin VD/VT. La ecuacin de Bohr es como sigue: VD / VT = FACO2 - FECO2 / FACO2 donde FACO2 es la fraccin de CO2 en el espacio alveolar y FECO2 la del aire espirado. A efectos prcticos la FACO2 puede igualarse a la PaCO2.

Elasticidad Las propiedades elsticas de un cuerpo ideal se describen por la ley de Hooke: el cambio en la fuerza (F) es proporcional al cambio en la longitud (l) e inversamente proporcional a la longitud inicial (l0). Si el pulmn es considerado como un cuerpo elstico ideal, puede escribirse la siguiente ecuacin: P = E (V / V0) donde P es el cambio de presin en la superficie del pulmn, E es la elasticidad, V es el cambio correspondiente de volumen y V0 es el volumen inicial. Por tanto elasticidad es: E / V0 = P / V

MECNICA RESPIRATORIA Impedancia respiratoria Durante la ventilacin, sea espontnea o mecnica, el sistema que genera el trabajo para impulsar el gas debe vencer diversas fuerzas que se oponen a su entrada en el sistema respiratorio. Este conjunto de fuerzas conforman lo que se denomina impedancia respiratoria. El sistema generador del trabajo es en ventilacin espontnea la musculatura respiratoria y en ventilacin mecnica el sistema motriz del ventilador. Las fuerzas responsables de la impedancia respiratoria son: 1. Las fuerzas elsticas que dependen de los cambios de volumen. 2. Las fuerzas resistivas que resultan del flujo de gas a travs de las vas areas incluyendo el tubo endotraqueal. 3. Las fuerzas viscoelsticas atribuibles a la friccin de los tejidos torcicos (pulmn y caja torcica). 4. Las fuerzas plastoelsticas responsables del fenmeno de histresis. 5. Las fuerzas inerciales que dependen de la masa del gas y de los tejidos. 6. Las fuerzas gravitacionales. 7. La compresibilidad del gas intratorcico. 8. La distorsin o cambio de forma de la caja torcica. y compliancia (o distensibilidad) es el inverso de la elasticidad: C = V0 / E = V / P Durante la respiracin en reposo V es el volumen circulante (VT) y V0 es la capacidad residual funcional (FRC). Gradiente de la presin transmural El gradiente de la presin transmural es la diferencia entre la presin intratorcica (o intrapleural) y la presin alveolar. La presin dentro de un alveolo es siempre mayor que la del tejido que lo rodea. A medida que el volumen pulmonar aumenta desde el nivel de volumen residual (RV) hasta el de capacidad pulmonar total (TLC) la presin transmural tambin aumenta de forma progresiva. Diagrama presin-volumen La relacin entre presin y volumen registrada durante un movimiento respiratorio lento tiene una forma sigmoidea. Cabe distinguir tres partes (Fig. 2). 1. Curvatura espiratoria. Va desde el nivel de volumen residual hasta el de la capacidad resi3


100 Capacidad vital % 80 60 40 20 0 -20 -40 FRC RV -20 0 20 cmH2O 40 PAS TLC

ral nica, ya que esta vara segn las zonas. Esta variacin del gradiente transmural segn las zonas del pulmn tiene una influencia muy importante en el cierre de vas areas y especialmente en la relacin ventilacin/perfusin y, por tanto, del intercambio gaseoso. Relacin entre las propiedades de retraccin elstica del pulmn y de expansin de la caja torcica En el trax hay una relacin entre la fuerza de retraccin del pulmn y la fuerza de expansin de la estructura sea y muscular del trax. La accin de los msculos respiratorios a lo largo del ciclo respiratorio hacen que esta relacin se modifique. Un pulmn escindido tiende a colapsarse hasta un volumen que estara, aproximadamente, por debajo del volumen residual. Es decir, que este ser el punto de equilibrio del pulmn aislado. El punto de equilibrio de la caja torcica, si no estuviera sometida al efecto de retraccin del pulmn, estara aproximadamente a un 80% de la capacidad pulmonar total. Pueden diferenciarse tres momentos en el comportamiento mecnico del sistema respiratorio: Final de la espiracin La capacidad residual funcional es el volumen que hay en el pulmn al final de una espiracin normal. En este momento del ciclo respiratorio los msculos respiratorios no actan y no se produce movilizacin de gas. La presin alveolar es cero, ya que no se produce movilizacin de gas y la presin pleural es discretamente negativa. Por tanto, a nivel de la capacidad residual funcional existe un equilibrio entre la fuerza de retraccin del pulmn y la de expansin del trax. Este punto equivale en volumen, aproximadamente, a un 40% de la capacidad pulmonar total. Para conseguir que el volumen pulmonar se vace por debajo de la capacidad residual funcional, debern entrar en accin los msculos espiratorios de forma que venzan la fuerza de expansin del trax. La presin pleural entonces se hace positiva de forma que as se transmite a los alveolos y, por tanto, el gradiente entre los alveolos y

FIGURA 2. Diagrama presin-volumen del sistema respiratorio.

dual funcional y tiene una forma convexa. Esto supone entre el 25 y el 35% de la capacidad pulmonar total. 2. Parte cuasi-lineal. Va desde la capacidad residual funcional (35% de la TLC) hasta aproximadamente un 70% de la TLC. En esta zona se halla el rango de movilizacin del volumen circulante. 3. Curvatura inspiratoria. Va entre el 70 y el 100% de la TLC y tiene una forma cncava. La curva presin-volumen no coincide cuando se realiza en una maniobra inspiratoria o en una espiratoria. En sujetos sanos los trazados de la curva en inspiracin y espiracin son bastante paralelos y la distancia entre ambos trazados es una medida de la histresis. Por definicin, la compliancia esttica se determina en la parte cuasi-lineal de la maniobra espiratoria. Los alveolos de la parte superior del pulmn tienen un mayor volumen que los de las partes dependientes. Esto es debido a que en la parte superior del pulmn el gradiente transmural es mayor, debido a que hay una reduccin progresiva de la presin transmural de arriba a abajo por el efecto gravitatorio. Esta reduccin es aproximadamente de 1 cmH2O por cada 3 cm de altura. Por ello, el grado de expansin de los alveolos de las zonas superiores es mayor. No debe hablarse de una presin intrapleu4

RESPIRATORIO Y TRAX

el exterior se hace positivo vacindose ms el pulmn. En esta maniobra de accin forzada de los msculos espiratorios se entra en la zona de la curvatura espiratoria de la curva presin volumen. El mximo volumen que puede vaciarse con esta maniobra activa equivale al volumen residual. Inspiracin Con el inicio de la inspiracin entran en accin los msculos inspiratorios, fundamentalmente, el diafragma. Debido a su accin, la presin pleural se va haciendo ms negativa a lo largo del ciclo respiratorio, y esta presin se transmite a los alveolos, generndose un gradiente de presin negativo entre el entorno y los alveolos y, por tanto, crendose un flujo de gas hacia el pulmn. Por la accin de los msculos inspiratorios se vence la fuerza de retraccin pulmonar en favor de la fuerza de expansin torcica. Durante esta fase, a volumen corriente, la curva presin volumen est en su parte ms lineal de forma que con el menor cambio de presin se obtiene el mximo cambio de volumen. Por encima de este punto, para conseguir que entre ms gas en el pulmn, los msculos inspiratorios debern crear ms presin negativa pleural. Ya que ahora debe vencerse, tanto la fuerza de retraccin pulmonar como la de la caja torcica, que ya ha superado su punto de equilibrio, la curva presin volumen entra en la curvatura inspiratoria. En este punto la presin que se ha de generar debe ser muy alta para el volumen que se moviliza. Espiracin Al final de una inspiracin a volumen circulante, la accin de los msculos inspiratorios cesa y la fuerza de retraccin pulmonar, que se ha ido acumulando durante la inspiracin, vence la fuerza de expansin pulmonar y se produce un vaciado pulmonar hasta llegar a nivel de la capacidad residual funcional donde las dos fuerzas se equilibran de nuevo. Resistencia Un fluido circula entre dos puntos en funcin de la diferencia de presin de los dos extremos.

Dependiendo de la velocidad a que circula este fluido, el flujo puede ser laminar (cuando las lneas de circulacin son paralelas al tubo por donde circula) o turbulento (cuando las lneas de circulacin se desorganizan). La resistencia de un flujo laminar estn descritas por la ley de Poiseuille. Los factores que influyen son la diferencia de presin entre los extremos, el radio y longitud del tubo y la viscosidad del fluido. Las caractersticas flujo-presin para el flujo laminar quedan expresadas por la ecuacin de Poiseuille: V = P (r4 / 8 nl) donde P es la diferencia de presin entre los dos extremos del tubo, r es el radio de la conduccin, n la viscosidad y l la longitud. Ya que la resistencia al flujo es la presin dividido por el flujo, entonces: R = 8 nl / P r4 Por este motivo, si el radio se reduce a la mitad la resistencia aumenta 16 veces. Mientras que si la longitud se dobla la resistencia tambin se dobla. El flujo turbulento tiene diferentes propiedades, ya que la presin no es proporcional al flujo sino aproximadamente a su cuadrado: P = KV2 La viscosidad no influye tanto en el flujo turbulento, pero un incremento de la densidad del gas aumenta la presin para una determinada presin. El flujo turbulento no tiene la elevada velocidad axial caracterstica del flujo laminar. Para que un flujo sea laminar o turbulento depende del nmero de Reynolds (Re), que viene dado por: Re = 2 rvd / n donde d es la densidad, v la velocidad media, r el radio y n la viscosidad. Cuando este valor ex5


cede de 2.000 el flujo es turbulento. La turbulencia aparece cuando la velocidad del flujo es alta y el dimetro del tubo es grande, mientras que la baja densidad del gas, como la del helio, produce menos turbulencia. Principales puntos de la resistencia de las vas areas A medida que las vas areas penetran en el pulmn estas quedan ms estrechas y ms numerosas. Aplicando la ecuacin de Poiseuille con su trmino de radio4, sera lgico pensar que la mayor parte de la resistencia est en las vas areas muy estrechas. Sin embargo, las mediciones directas han demostrado que el punto de mayor resistencia est en los bronquios de tamao medio (ms all de la sptima divisin) y que los bronquiolos pequeos (menores de 2 mm) contribuyen poco a la resistencia. Esto es debido al extraordinario nmero de pequeas vas areas. Factores que determinan la resistencia de las vas areas Volumen pulmonar Tiene un efecto importante sobre la resistencia de las vas areas. Debido a que los bronquios estn soportados por la traccin radial del tejido que les rodea, su dimetro aumenta cuando el pulmn se expande. De esta forma, cuando el volumen est reducido la resistencia de las vas areas aumenta rpidamente. A volmenes pulmonares muy bajos, las vas areas pueden cerrarse completamente, especialmente en las zonas declives del pulmn. Los pacientes con elevada resistencia respiran a volmenes altos ya que ello ayuda a reducir la resistencia de vas areas. Tono del msculo liso bronquial La contraccin del msculo liso bronquial estrecha la va area y aumenta la resistencia. Esto puede suceder reflejamente a travs de la estimulacin de los receptores de la trquea y los bronquios principales por sustancia irritantes. La inervacin motora viene por el nervio vago. El tono6

est controlado por el sistema nervioso autnomo. La estimulacin de los receptores adrenrgicos produce broncodilatacin como lo hacen frmacos, como el isoproterenol y la epinefrina. La actividad parasimptica produce broncoconstriccin, como la acetilcolina. El descenso de la PCO2 alveolar produce un incremento de la resistencia por una accin directa sobre la musculatura lisa bronquial. La densidad y viscosidad Ambas afectan a la resistencia, pero ya que la densidad tiene ms influencia sobre la resistencia que la viscosidad, indica que el flujo en los bronquios de tamao medio no es laminar puro. Resistencia de los tejidos al flujo de gas Cuando el pulmn y la caja torcica se mueven, una parte de la presin es requerida para superar las fuerzas viscosas dentro de los tejidos, ya que existe un desplazamiento entre ellos. La resistencia que produce la friccin de los tejidos supone en condiciones normales un 20% de la resistencia total del sistema respiratorio (tejidos ms vas reas). Inertancia Los gases respirados, los pulmones y la caja torcica tienen una masa apreciable y, por tanto, una inercia, la cual ofrece una impedancia al cambio producido por la entrada de un gas en el pulmn. Este componente de la impedancia es difcil de cuantificar, pero aumenta de forma sensible cuando aumenta la frecuencia respiratoria. Por tanto, en la ventilacin a alta frecuencia supone un componente apreciable de la impedancia.

BIBLIOGRAFA1. West JB (ed.). Fisiologa respiratoria. Captulos 2, 5 y 6. Panamericana; 1989. 2. Applied Respiratory Physiology. En: Nunn JF Lumb , AB (eds.). 4 edicin. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1993.

Fisiologa del intercambio gaseoso alveolo-capilar. Efectos de la anestesiaJ. Canet

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TRANSPORTE DE GAS ENTRE EL AIRE Y LOS TEJIDOS El transporte de gas desde la atmsfera hasta los tejidos y viceversa est regulado por dos procesos activos ventilacin y circulacin encadenados en serie por un proceso pasivo de difusin a travs de la membrana alveolo-capilar y de los tejidos. Por otro lado, la cantidad de gas transportado depende de las necesidades metablicas y de la capacidad de transporte del gas por la sangre, que depende, fundamentalmente, de la cantidad de hemoglobina y del gasto cardiaco. El nivel de tensin parcial del gas depende de todos los procesos mencionados. Gradientes de oxgeno Gradiente entre el exterior y el espacio alveolar: este gradiente depende de la presin parcial de oxgeno en el exterior, del nivel de ventilacin alveolar y, por tanto, del espacio muerto y del cociente respiratorio. El clculo simplificado de la presin alveolar de oxgeno se calcula indirectamente por la ecuacin del gas alveolar ideal: PAO2 = PIO2 - PACO2 / R

donde PAO2 es la presin alveolar de oxgeno; PIO2 es la presin de oxgeno en el gas inspirado; PACO2 es la presin alveolar de CO2 y R es el cociente respiratorio (VCO2/VO2). Este gradiente estar aumentado en cualquier proceso que produzca hipoventilacin y/o aumento del espacio muerto. Gradiente entre el alveolo y la sangre en las venas pulmonares: este gradiente en circunstancias normales es debido a una pequea cantidad de cortocircuito pulmonar (shunt anatmico) y a diferencias regionales en la relacin ventilacin/perfusin. Este gradiente (diferencia alveolo-arterial; D(A-a)O2) se calcula por la diferencia entre la PAO2 obtenida por la ecuacin del gas alveolar y la presin arterial de oxgeno en una arteria sistmica (PaO2). Este gradiente puede estar aumentado, fundamentalmente, por aumento en el cortocircuito pulmonar (shunt funcional o anatmico), alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin, aumento de la resistencia al proceso de difusin y disminucin de la presin venosa mixta de oxgeno (PvO2) por disminucin del gasto cardiaco o aumento del metabolismo tisular. Gradiente arterio-venoso sistmico: este gradiente es debido al consumo de oxgeno por parte de los tejidos y vara segn los rganos o teji7


10 PCO2 kPa 8 6

0

25

50 0,6

75 0,8

100 1,0 1,2 1,5 2,0

125

PO2 mm Hg 75 PCO2 mm Hg 50

ncO2/nO2 = R = 0,5

I E 4 2 v 0 0 4 8 12 nO2 A ncO2 a

A E 25

16

0 20 PO2 kPa

FIGURA 1. Diagrama oxgeno-anhdrido carbnico en la fase gaseosa.

dos. Se calcula por la diferencia entre la PaO2 y la PvO2. Este gradiente es un ndice del nivel de extraccin de oxgeno tisular y puede aumentar por el estado metablico, perfusin de los rganos y tejidos y alteraciones en el transporte de oxgeno de la hemoglobina.

DIAGRAMA O2-CO2 Los transportes de oxgeno y CO2 estn muy relacionados. Esta relacin se expresa cuantitativamente por el diagrama de Rahn, Fenn y Farhi. En este diagrama la tensin de oxgeno se expresa en abscisas y la de CO2 en ordenadas (las unidades son las mismas en ambos ejes). Efectos de la ventilacin En la Figura 1 se representa el efecto de la ventilacin sobre la relacin oxgeno-anhdrido carbnico. El cociente respiratorio (R) se expresa como nCO2/nO2. Si en el gas inspirado no hay CO2 los valores de O2 y CO2 en el alveolo siguen aproximadamente la ecuacin 1. Cuando el cociente respiratorio es igual a 1 (nCO = nO) cualquier cambio en la PAO2 produce un cambio de igual magnitud pero opuesto en la PACO2; la pen8

diente, en esta situacin, es de 45. Si R = , es decir, no hay transporte de oxgeno, la pendiente es casi paralela al eje de la presin de CO2. En el lado opuesto, cuando no hay transporte de CO2 (R = 0), la pendiente es casi paralela al eje de la presin de O2. Entre medio de estas dos situaciones hipotticas hay una gran gama de lneas rectas que parten del punto I, que es la presin del gas inspirado (en el caso de aire atmosfrico a nivel del mar equivale a una PIO2 de 150 mm Hg y una PICO2 de 0). Cualquier lnea de R representa un cociente respiratorio constante. Desplazndose por la lnea de R = 0,8 (el valor fisiolgico ms habitual) el punto representado por A representa el de los valores de PAO2 y PACO2 a nivel alveolar con un valor normal de PAO2 = 100 mm Hg y de PACO2 = 40 mm Hg. Este punto puede estar desplazado dependiendo del nivel de ventilacin alveolar. Si hay una hipoventilacin alveolar la PACO2 aumenta, disminuyendo la PAO2 en relacin a la pendiente del valor de R, y si hay una hiperventilacin el cambio es el opuesto. El punto E representa los valores de presiones para el gas espirado. La distancia entre A y E depende de la ventilacin del espacio muerto, cuanta mayor es la distancia, mayor es el espacio muerto. Hay que considerar que el va-

RESPIRATORIO Y TRAX

10 PCO2 kPa 8 6 4 2

0 2

25 4 6

50 7 8

75

100

125

PO2 mm Hg

8,5 Cbl,O2 mmol/L 26

75 PCO2 mm Hg 50

v

24 a 8,7 22 20 18 9 16 14 mmol/L

25

Cbl,CO2 16

0 0 4 8 12

0 20 PO2 kPa

FIGURA 2. Diagrama oxgeno-anhdrido carbnico en la fase sangunea.

lor de R es bastante constante y depende del metabolismo. Efectos de la sangre En la Figura 2 se representa la relacin entre O2 y CO2 para el transporte de gas en la sangre. En la sangre, adems de las tensiones de O2 y CO2, hay que tener en cuenta las concentraciones de ambos gases que dependen, en gran medida, de sus curvas de combinacin con la hemoglobina. A su vez, la combinacin del O2 con la hemoglobina est influida por el CO2, adems de la temperatura, pH y concentracin de difosfoglicerato y, por otro lado, el transporte de CO2 depende de la combinacin del O2 con la hemoglobina. En el diagrama se expresan las curvas de combinacin con la hemoglobina en funcin de sus relaciones mutuas. De esta forma, para cada tensin de cada gas puede obtenerse en el diagrama su concentracin molar en la sangre. En el diagrama se sealan el punto venoso mixto (v) y arterial (a) en una situacin normal. El punto arterial se localiza casi en el mismo punto que el alveolar (A en el diagrama A), ya que la diferencia entre ambos puntos es debida a la diferencia alveolo-arterial que en situacin normal es mnima.

Cocientes respiratorios en la fase gas (alveolo) y la fase sangre En la Figura 3 se representan, sobre el diagrama de relacin O2-CO2, las lneas de R en la fase gas del alveolo, tal como se ha explicado en la Figura 1. En la fase gas la relacin entre concentracin y tensin de un gas es lineal. Sin embargo, en la sangre la relacin entre concentracin y tensin de un gas no es lineal, ya que es funcin de las curvas de combinacin del O2 y del CO2 con la hemoglobina y sus interrelaciones, tal como se ha comentado en el apartado anterior. Las lneas para cada valor de R para la fase hemtica parten de forma no rectilnea del punto ms interno, que es la PvO2, haciendo un abanico de valores de R. Las intersecciones numricas de valores de R para la fase gas y la fase hemtica indican aquellas unidades alveolares (alveolo y capilar alveolar) con el mismo valor de R para el gas y la sangre. Este valor de R es una medida de la relacin ventilacin/perfusin para aquella unidad. La curva que une los puntos de interseccin indica unidades alveolares con diferentes valores de Rgas = Rsangre y, por tanto, diferentes valores de relacin ventilacin/perfusin (V/Q). Esta es la denominada curva de ventilacin/perfusin.9


10 PCO2 kPa 8 6 4 2 0

0

25

50 Rgas 0,6

75 0,8 1,0

100 1,5 2,0 3

125

PO2 mm Hg 75 PCO2 mm Hg 50

v

Rbl

0,6 0,8 1,0 1,5 2,0 25 3,0

0

4

8

12

16

0 20 PO2 kPa

FIGURA 3. Diagrama oxgeno-anhdrido carbnico representando los valores del cociente respiratorio de las fases gaseosa y sangunea.

10 PCO2 kPa 8 6 4 2 0

0

25

50

75

100

125

PO2 mm Hg 75 PCO2 mm Hg

v VA/Qc = 0 a VA/Qc = 0,8

50 iA A VA/Qc = 25

0

4

8

12

16

0 20 PO2 kPa

FIGURA 4. Representacin de las diversas unidades alveolo-capilares en funcin de la relacin ventilacinperfusin.

Curva de ventilacin/perfusin En la Figura 4 se representa, sobre el diagrama O2-CO2, la lnea de ventilacin perfusin. El punto venoso mixto (v) representa aquellas unidades alveolares que son perfundidas, pero no ventiladas (shunt intrapulmonar; V/Q = 0); mientras que el punto ms externo, que es el gas inspirado (I), representa aquellas unidades alveo10

lares que son ventiladas, pero no perfundidas (espacio muerto; V/Q = ). Si todas las unidades alveolares de un pulmn tuvieran la misma relacin ventilacin/perfusin se localizaran en un punto de la curva con un Rgas = R sangre. Como lo normal es que haya diferencias de ventilacin/perfusin entre las unidades alveolares, cada una de ellas se localiza en un punto a lo largo de la cur-

RESPIRATORIO Y TRAX

va de V/Q, dependiendo de si estn ms bien ventiladas que perfundidas o a la inversa. El punto externo I est determinado por la tensin de oxgeno del gas inspirado, que depende de la presin baromtrica y la concentracin del gas inspirado. El punto interno v depende del metabolismo tisular. La forma de la curva V/Q est determinada por las caractersticas de la sangre (protenas, hemoglobina, fosfatos orgnicos, pH y temperatura); todo ello hace modificar las curvas de combinacin de la hemoglobina y, por tanto, la relacin entre concentracin y tensin de los gases. La posicin de una unidad alveolar en la curva depende nicamente de la relacin ventilacin/perfusin y no de la magnitud del gas transportado. En condiciones estables de reposo, sin alteraciones en la difusin, para cada unidad alveolar la R sangre llega a igualar la R gas al final del capilar. La composicin del gas alveolar ideal (iA) puede ser calculada con la ecuacin 1. Debido a que en el rango de tensiones normales de oxgeno, la lnea de R en sangre es muy plana (ver diagrama C), se sustituye la PaCO2 por PACO2. Es decir para un mismo valor de R un cambio en la tensin de oxgeno apenas modifica la de CO2. Las unidades alveolares con un valor de R ms alto y, por tanto, con una relacin V/Q tambin ms alta, tienen una PAO2 ms alta y una PaCO2 ms baja que el gas alveolar ideal; por tanto, el gas alveolar mezclado (A) tiene un valor entre iA e I, y es una buena medida de la ventilacin del espacio muerto alveolar. En el sentido contrario, las unidades alveolares con un valor de R bajo y, por tanto una relacin V/Q baja, las verdaderas tensiones arteriales de oxgeno se apartan del punto iA en direccin al punto v a lo largo de la lnea de R sangre correspondiente. La distancia entre iA y a es una buena medida de la cantidad de mezcla venosa o shunt funcional. Diferencias regionales de la relacin ventilacin/perfusin El efecto de la gravedad tiene una gran influencia sobre la ventilacin alveolar, debido a las caractersticas mecnicas de los pulmones y las

Apex

Qc

VA

VA/Qc

Gravity

Base Small Large

FIGURA 5. Efecto gravitacional de la relacin ventilacin-perfusin.

vas areas, especialmente con la elasticidad pulmonar y la resistencia de las vas areas. La Figura 5 representa la relacin ventilacin-perfusin segn las zonas pulmonares. En general, la ventilacin alveolar es menor en los vrtices que en las bases pulmonares. Por otro lado, las bases estn mejor perfundidas que los vrtices, debido al efecto gravitatorio. De todas maneras el gradiente vertical de la perfusin es mayor que el de la ventilacin. Todo ello hace que la relacin ventilacin/perfusin aumenta desde las bases hasta los vrtices de una forma no rectilnea. Aproximadamente en el vrtice la relacin ventilacin/perfusin es de 3, mientras que en la base es mucho menor. Como consecuencia tambin hay diferencias regionales en las tensiones de oxgeno y CO2, tal como se ha comentado en el diagrama O2-CO2. Estas diferencias regionales son normales.

EFECTOS DE LA ANESTESIA Introduccin En la mayora de sujetos sometidos a anestesia general se produce una alteracin del intercambio gaseoso pulmonar. Habitualmente, esta disfuncin es transitoria y se restablece poco despus de la anestesia y la ciruga. La principal re11


percusin clnica es la hipoxia que se puede presentar, tanto durante la anestesia como en el postoperatorio. Ms de la mitad de los pacientes presentan signos clnicos de disfuncin pulmonar durante el perodo postoperatorio, como atelectasias, derrame pleural y fiebre. Efectos de la anestesia sobre la mecnica respiratoria El origen de la alteracin en el intercambio gaseoso que se produce durante la anestesia reside en los profundos cambios de la mecnica respiratoria que se producen en el mismo momento de la induccin anestsica. Volmenes pulmonares y dimensiones torcicas Al pasar de la posicin erecta a la de supino ya se produce una reduccin de la capacidad residual funcional (FRC) de 0,7 a 0,8 L. La induccin anestsica produce una reduccin adicional de la CRF de 0,4 a 0,5 L dependiendo del peso y la talla. El promedio de reduccin es de un 20% de la FRC en estado de despierto, aunque con una gran variabilidad individual. As, el volumen circulante est ms cercano al volumen residual. Esta reduccin se produce en ventilacin espontnea, tanto bajo los efectos de anestsicos endovenosos o inhalatorios. La parlisis muscular y la ventilacin mecnica no producen una reduccin adicional de la FRC. La edad incrementa esta reduccin del volumen pulmonar con la anestesia, la cual contribuye a una alteracin de la distribucin de la ventilacin y de la perfusin pulmonar y, por tanto, de la oxigenacin sangunea. Cierre de vas areas Las vas areas pequeas que carecen de tejido cartilaginoso se mantienen permeables por tres fuerzas: la fuerza de retraccin elstica del parnquima pulmonar, las propiedades elsticas de las vas areas pequeas y la presin intrapleural subatmosfrica. Estas vas pueden colapsarse durante la espiracin cuando la presin externa de las vas areas es superior a la que hay en la luz, la cual es cercana a la presin atmosfrica durante la respiracin normal. La magnitud del cierre de12

vas areas se expresa como el volumen de cierre (CV) o la capacidad de cierre (CC) que es el volumen de cierre ms el volumen residual. El cierre de vas areas es relevante clnicamente cuando la capacidad de cierre es mayor que la FRC (CC/FRC > 1). La reduccin de la FRC que produce la anestesia hace que haya ms vas areas que puedan cerrarse durante la espiracin. Atelectasias Aunque desde haca muchos aos se haba sospechado la aparicin de atelectasias con la induccin anestsica, no fue hasta la utilizacin de la tomografa axial computarizada del trax que pudo demostrarse. En una serie de investigaciones realizadas por Hedenstierna y su equipo en Suecia, se demostr que un 90% de los pacientes desarrollan atelectasias. Las atelectasias aparecen inmediatamente despus de la induccin anestsica, tanto si el paciente est en ventilacin espontnea o mecnica y aparece con todos los anestsicos endovenosos e inhalatorios, con excepcin de la ketamina. Sin embargo, cuando estos pacientes anestesiados con ketamina son paralizados tambin desarrollan atelectasias. Parece pues que la causa est relacionada con la prdida del tono de los msculos inspiratorios y a que la presin abdominal ms elevada se transmite a la cavidad torcica, debido a la reduccin del tono muscular y a la parlisis del diafragma. Compliancia y resistencia La anestesia produce una reduccin de la compliancia del pulmn. La causa de esta reduccin es la alteracin del tono muscular de la caja torcica con la induccin anestsica y la formacin de atelectasias. Todo ello produce un desplazamiento a la derecha de la curva presin-volumen debido a un aumento de la retraccin elstica del pulmn. Tambin se ha propuesto el cambio de las propiedades del sistema surfactante, ya que la aparicin de atelectasias por s sola no explica totalmente la reduccin de la compliancia durante la anestesia. Algunos estudios han demostrado que la anestesia y la ventilacin mecnica producen un au-

RESPIRATORIO Y TRAX

mento importante de la resistencia total del sistema respiratorio y del pulmn. Sin embargo, los resultados de estos estudios tienen el inconveniente de haber sido realizados con diferentes condiciones experimentales durante el estado de despierto y el de anestesia. Parece probable que cuando menos la reduccin del volumen pulmonar justificara este incremento de la resistencia respiratoria. Efectos de la anestesia sobre la distribucin de la ventilacin y del flujo sanguneo pulmonar Normalmente, en sujetos sanos despiertos la ventilacin se distribuye preferentemente hacia las zonas dependientes, ya que estas reas operan en la zona ms pendiente de la curva de compliancia. Durante la anestesia la ventilacin hacia las zonas dependientes se reduce, cualquiera que sea la posicin. Este fenmeno puede justificarse por la aparicin de atelectasias en las zonas dependientes y al cierre de vas areas ya comentados anteriormente. De hecho, estas zonas no son ventiladas. Adems, la reduccin del tono muscular incrementa el gradiente vertical de la presin pleural y, por tanto, aumenta la diferencia vertical del tamao de las vas areas y de los alveolos. De esta forma, las vas areas de las zonas dependientes ejercern mayor resistencia y contribuirn a la alteracin en la distribucin de la ventilacin. La anestesia no parece ejercer ningn efecto en cuanto a la distribucin de la perfusin pulmonar, aunque podra haber una reduccin del gradiente vertical. Sin embargo, la PEEP produce una redistribucin de la perfusin hacia las zonas dependientes del pulmn. Vasoconstriccin pulmonar hipxica Algunos anestsicos halogenados inhiben el reflejo de vasoconstriccin pulmonar hipxica. El halotano y el isoflurano a una concentracin alveolar mnima de 2 reducen este reflejo al 50% con lo cual contribuye a alterar la distribucin de la perfusin. Hay una respuesta dosis-dependiente. Este efecto, no se observa con los anestsicos endovenosos.

Intercambio gaseoso pulmonar La oxigenacin arterial y la eliminacin de CO2 La oxigenacin de la sangre est alterada en todos los pacientes sometidos a anestesia general, tanto estn en ventilacin espontnea como mecnica. Esta alteracin aumenta con la edad, la obesidad y el tabaquismo. En la mayora de pacientes este grado de dficit de oxigenacin es contrarrestado con la administracin de una concentracin de oxgeno entre el 30 y el 40%. Sin embargo, en determinadas circunstancias pueden haber perodos de tiempo ms reducidos en los que el grado de hipoxemia puede ser ms importante. La eliminacin de dixido de carbono tambin est alterada durante la anestesia. El espacio muerto est aumentado, pero a costa de zonas pulmonares bien ventiladas que no estn perfundidas (espacio muerto alveolar), mientras que el espacio muerto anatmico no sufre modificaciones con respecto al estado de despierto. Clnicamente, esta alteracin de la eliminacin del CO2 no tiene relevancia, ya que durante la anestesia rutinaria con ventilacin mecnica es fcilmente controlable aumentando el volumen minuto. Relacin ventilacin-perfusin durante la anestesia La alteracin de la oxigenacin durante la anestesia se debe a una mezcla venosa, o cortocircuito pulmonar, de entre un 8-10% del gasto cardiaco. El modelo tricompartimental del pulmn distingue tres tipos de unidades alveolo-capilar. Un compartimento de unidades ventiladas pero no perfundidas (efecto espacio muerto; VA/Q ), otro de unidades con relacin ventilacin-perfusin normal y otro con unidades perfundidas, pero no ventiladas (efecto cortocircuito; VA/Q = 0) Este modelo permite calcular la proporcin de cada uno de estos compartimentos a partir de la transferencia de oxgeno y CO2. En realidad el pulmn es un conjunto de unidades alveolo-capilar con diferentes grados de relacin ventilacin-perfusin que van de cero a infinito. Por ejemplo, este13


modelo no permite distinguir la proporcin de unidades alveolo-capilar perfundidas y mal ventiladas o simplemente de unidades perfundidas en exceso a la ventilacin que reciben, las cuales engrosan el efecto cortocircuito pulmonar. La introduccin de la tcnica de gases inertes permite esta diferenciacin. Esta tcnica se basa en el clculo de la retencin y excrecin de seis gases inertes con diferentes solubilidades en sangre. Los clculos permiten identificar una gama de 50 compartimentos con diferentes relaciones VA/Q que van entre cero e infinito. Efecto espacio muerto Los estudios de Hedenstierna con la tcnica de gases inertes han demostrado que con el aumento de la presin alveolar producido por la ventilacin a presin positiva, aumenta la proporcin de zonas con baja perfusin y elevada ventilacin (VA/Q alta). Efecto cortocircuito El fenmeno de cortocircuito pulmonar se distingue por la presencia de zonas perfundidas, pero que no estn ventiladas. Con la tcnica de gases inertes tambin se ha demostrado que el efecto cortocircuito pasa de un 1% en estado de despierto a alrededor del 8% del gasto cardiaco y una reduccin de la concordancia entre la ventilacin y la perfusin. Esta disfuncin del intercambio gaseoso es menos importante en sujetos jvenes que en pacientes mayores y con patologa respiratoria crnica asociada. Este cortocircuito puede ser explicado por la aparicin de las atelectasias en el momento de la induccin anestsica. De hecho, algunos estudios demuestran una correlacin entre el grado de cortocircuito pulmonar y el porcentaje de pulmn con atelectasias. Un incremento en un 1% de pulmn atelectasiado hace aumentar en un 1% el cortocircuito pulmonar. Sin embargo, ya que en las zonas atelectasiadas hay de tres a cuatro veces ms parenquima pulmonar que en las zonas ventiladas, el flujo sanguneo tambin est algo reducido por el aumento de la presin intersticial pulmonar. El rea de las atelec14

tasias disminuye en tamao en la posicin de supino a medida que se aleja del diafragma. Alteracin de la relacin ventilacinperfusin La mayor discordancia entre la ventilacin y la perfusin que se produce durante la anestesia y la ventilacin mecnica puede ser atribuida, en gran medida, a la aparicin de zonas perfundidas y mal ventiladas (VA/Q bajo). La causa de este fenmeno no es tan evidente como la justificacin del cortocircuito por la aparicin de atelectasias. Recientemente, se ha demostrado que hay una buena correlacin entre el cierre de vas areas y el cortocircuito pulmonar ms las zonas de baja relacin VA/Q. Estas zonas de cierre de vas areas pueden colapsarse intermitentemente y producir reabsorcin de gas. De esta forma, la alteracin de la oxigenacin arterial durante la anestesia, expresada como la diferencia alveolo-arterial de oxgeno (PA-aO2), se puede correlacionar con las atelectasias (que producen cortocircuito) y el cierre de vas areas (que producen zonas pulmonares de baja relacin V/Q y posiblemente algo de cortocircuito). Ventilacin espontnea y mecnica Al igual que sucede con los cambios mecnicos inducidos por la anestesia, los trastornos del intercambio gaseoso pulmonar se observan tanto en ventilacin espontnea como en ventilacin mecnica y parlisis muscular. La nica excepcin se presenta con la administracin de ketamina en ventilacin espontnea porque no afecta al tono de los msculos respiratorios.

BIBLIOGRAFA1. West JB (ed.). Fisiologa respiratoria. Captulos 2, 5 y 6. Panamericana; 1989. 2. Applied Respiratory Physiology. En: Nunn JF Lumb , AB (eds.). 4 edicin. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1993. 3. Wahba RM. Perioperative functional residual capacity. Can J Anaesth 1991; 38: 384-400.

Manejo de la va area difcil. Intubacin imposibleJ.M. Zaballos

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La va area difcil (VAD) se presenta debido a alteraciones anatmicas o patolgicas que hacen que la ventilacin con mascarilla facial y/o la intubacin traqueal con un laringoscopio rgido sean difciles. El correcto manejo de la VAD, sigue siendo una de las tareas ms desafiantes para la prctica clnica del anestesilogo. Los problemas asociados con la intubacin traqueal son poco frecuentes, pero dan lugar a graves complicaciones, responsables de la mayor parte de la morbilidad y la mortalidad relacionada con la anestesia, as como de las reclamaciones legales que afectan a la va area. Por este motivo, la formacin y la prctica de la estrategia y de las habilidades del manejo de la va area difcil debe estandarizarse y debe realizarse en situaciones en las que no corre riesgo la vida del paciente, tales como los talleres prcticos o con la utilizacin de simuladores.

DEFINICIN DE VA AREA DIFCIL No existe una nica y simple definicin de va area difcil (VAD), pues la mayora de las definiciones incorporan, simultneamente, la dificultad en la ventilacin con la mascarilla facial y la dificultad en la intubacin con laringoscopio.

Segn la ASA (Task Force on Management of the Difficult Airway), la VAD es la situacin clnica en la que un anestesilogo con experiencia tiene dificultad para la ventilacin con mascarilla, para la intubacin traqueal o para ambas. Se define la intubacin difcil cuando la insercin de un tubo traqueal con laringoscopia tradicional requiere ms de tres intentos o ms de 10 minutos. Pero, segn esta definicin, podramos encontrarnos con una laringoscopia ptima que revela un grado IV de Cormack-Lehane, con el consiguiente fallo en la intubacin. Si en esta situacin se abandona la laringoscopia pasando a una tcnica alternativa que resuelve la situacin en el primer intento, segn la definicin de la ASA, no sera una intubacin difcil, cuando realmente s lo fue. Por lo que no debemos definir la intubacin difcil en trminos exclusivos de intentos de laringoscopia o tiempo de intubacin y por lo que Crosby et al. ampliaron la definicin a: aquella situacin en la que un anestesilogo con experiencia, usando laringoscopia directa requiere: 1) ms de dos intentos con una misma pala; 2) cambio de pala o una ayuda a la laringoscopia directa (p. ej., gua Eschmann); o 3) uso de un sistema o tcnica alternativa tras un fallo en la intubacin con laringoscopia directa.15


Evaluacin preoperatoria para reconocer una VAD Deber incluir: Distancia interincisiva y tiromentoniana. Clasificacin de Mallampati Samsoon y Young. Grado de flexin cervical. Prognatismo o retrognatia. Movilidad mandibular y de los tejidos blandos (lengua). Longitud (cuello corto) y anchura del cuello (musculoso). Dentadura (prtesis, dientes prominentes). Patologa: infeccin, sangrado, cncer, radioterapia. Otros: presencia de barba, tipo de paladar, tamao de mamas. De cualquier manera, aunque se han desarrollado varios factores que pueden servir para ayudarnos a predecir una intubacin traqueal difcil, su valor predictivo positivo es bajo, por lo que la intubacin difcil no anticipada seguir ocurriendo. Ventilacin difcil con mascarilla Existen varios grados especficos, reproducibles y progresivos de dificultad para la ventilacin con mascarilla: I Elevacin de la barbilla. II Una sola persona elevando la mandbula y sellando la mascarilla sobre la cara. III Insercin de un tubo orofarngeo o nasofarngeo. IV Lo descrito en II y III conjuntamente. V III con la ayuda de una segunda persona. VI Ventilacin imposible con los mtodos descritos. Laringoscopia difcil Es aquella en la que tras un intento de insercin del laringoscopio, en el que se cumplan todos los componentes de calidad y pericia de realizacin, nos encontramos con la ausencia de visin de las estructuras larngeas habituales en la laringoscopia. La dificultad en la visin laringoscpica se asocia a la dificultad de intubacin.16

Cormack y Lehane establecieron una clasificacin con cuatro grados de dificultad, tras la exposicin de la glotis, con laringoscopio de MacIntosh, en el paciente relajado (Fig. 1). La intubacin se considera potencialmente difcil en los grados 3 y 4. Adems, cuanto peor es la visin laringoscpica, tanto ms probable es tener que recurrir a aumentar la fuerza de traccin con el laringoscopio, tener que aplicar manipulacin externa sobre la laringe (BURP: presin hacia atrs, arriba y a la derecha), tener que cambiar la pala del laringoscopio o tener que realizar mltiples intentos de laringoscopia y de intubacin. Incidencia de la intubacin difcil Dependiendo de la experiencia del anestesilogo y del tipo de paciente, la ventilacin con mascarilla facial difcil o imposible ocurre en el 5% y en el 0,1-1% de los casos, respectivamente. La intubacin traqueal difcil (se consigue intubar tras mltiples intentos, cambios de laringoscopio y de laringoscopista) se encuentra aproximadamente en un 1-3% de los pacientes anestesiados, y es de aproximadamente un 6% en obstetricia. El porcentaje de intubacin fallida (imposible) es de entre el 0,05 y el 0,5%, y la situacin: imposible de ventilar-imposible de intubar es afortunadamente menos frecuente (0,01%).

VA AREA DIFCIL CONOCIDA O ESPERADA Intubacin traqueal con el paciente despierto En el paciente con una VAD ya conocida o esperada tras la exploracin, est indicada la intubacin traqueal con el paciente despierto y sedacin ligera o consciente. Preferiblemente siempre con la ayuda del fibrobroncoscopio. Existen varios factores que son fundamentales para que el procedimiento se realice con xito: la preparacin psicolgica y farmacolgica del paciente, despus

RESPIRATORIO Y TRAX

Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

FIGURA 1. Laringoscopia. Grados de Cormack-Lehane (modificado con permiso de: Madrid V. IV Curso de intubacin y manejo de la va area difcil. Irn 2006).

de una explicacin detallada de la tcnica, la monitorizacin y la oxigenacin adecuadas durante y el funcionamiento correcto del equipamiento (fibrobroncoscopio y mascarillas larngeas de intubacin Fastrach o CTrach) adems de un anestesilogo que tenga experiencia en la tcnica que realiza. Debe aprenderse la tcnica en situaciones no de urgencia para dominarla y poder utilizarla cuando se precise. Si la apertura de la boca es limitada deber realizarse la intubacin nasotraqueal a ciegas o con fibrobroncoscopio. Intubacin nasotraqueal a ciegas La manera ms fcil de intubar la trquea con el paciente despierto es la va nasal. La fijacin proximal del TET en la nariz facilita las maniobras de orientacin hacia la laringe del extremo distal del tubo. Es preciso administrar vasoconstrictores en la mucosa y anestesia tpica en la nariz, la orofaringe y la trquea, de la misma manera que se hace en la intubacin guiada con fibroscopio.

Est indicada en aquellas situaciones en las que la anatoma orofarngea impide ver la glotis, como en la apertura insuficiente de la boca. Est contraindicada en casos de fractura facial y de alteraciones de la coagulacin. Si el acceso a la boca no est afectado, podrn utilizarse para la intubacin con el paciente despierto el fibrobroncoscopio o la mascarilla larngea de intubacin o ambos. Preparacin farmacolgica: antisialogogo, sedacin y anestesia tpica. El frmaco antisialogogo (atropina 0,5 mg i.v. o glicopirrolato 0,2 mg i.v.) es fundamental para reducir las secreciones y facilitar el efecto de la anestesia tpica. Las secreciones abundantes diluyen la solucin de anestesia tpica y desplazan al anestsico del lugar donde tiene que actuar. La sedacin debe proporcionarnos un paciente tranquilo, pero despierto, que responda a rdenes y que colabore manteniendo una adecuada ventilacin y oxigenacin. Se utiliza habitualmente midazolam 1-2 mg i.v., junto con fentanilo 25-50 g o una perfusin de remifentanilo a 0,05-0,1017


g/kg/min, ajustando la dosis para evitar la depresin respiratoria. La anestesia tpica es esencial para evitar los reflejos de la va area. En la intubacin nasotraqueal se aplica a la mucosa nasal con unas torundas de algodn una mezcla de lidocana 4% y de un vasoconstrictor nasal, como la fenilefrina o la oximetazolina o nicamente cocana al 4%. En la intubacin orotraqueal se aplica un spray de lidocana al 10% en la orofaringe o se nebuliza lidocana al 5%. La inyeccin translarngea de 3 ml de lidocana al 4% proporciona anestesia tpica de la laringe y de la parte superior de la trquea. Una vez realizada la preparacin del paciente, se realizar la intubacin traqueal con la ayuda del fibrobroncoscopio con o sin la colocacin previa de la mascarilla larngea de intubacin Fastrach o CTrach.

ALGORITMOS Y RECOMENDACIONES Los pasos bsicos para el manejo de la VAD se tratan en detalle en el algoritmo para el manejo de la va area difcil de la Asociacin Americana de Anestesilogos (ASA), actualizado en 2003 (Fig. 2). El primer paso consiste en decidir si se intuba la trquea o se realiza una traqueotoma. Si se decide la intubacin, debe tratarse si se realizar antes o despus de la induccin anestsica y si se mantendr la ventilacin espontnea o se relajar al paciente y se utilizar ventilacin controlada. Hace hincapi en la utilizacin, lo antes posible, de la ML, si la ventilacin con mascarilla facial es inadecuada. Sin embargo, no se sugiere una tcnica en particular ni se proporciona un mtodo paso a paso para la intubacin de la va area difcil inesperada. Existe otro algoritmo publicado: SLAM Universal Emergency Airway Flowchart, adems de las guas de actuacin de la Difficult Airway Society de Reino Unido para la intubacin difcil imprevista. Este ltimo, se caracteriza por tener planes alternativos, por si el plan inicial falla, y por hacer hincapi en la importancia de mantener la oxigenacin, evitar lesionar la va area y de pedir ayuda lo antes posible. Ms que preguntarse cul es el mejor algoritmo de los publicados y qu instrumentos deben usarse, cada Servicio de Anestesiologa debe elegir o desarrollar uno, el ms simple posible, y recordarlo con la prctica peridicamente en situaciones no urgentes, adems de tener el instrumental necesario ordenado y siempre disponible.

VIA AREA DIFCIL IMPREVISTA Si el problema de la va area se conoce con anticipacin existe tiempo suficiente para prepararse para su correcto manejo. Si por el contrario se presenta de manera imprevista, la dificultad se identifica en el momento de intentar la intubacin traqueal. Se reconocen cinco tipos de VAD: 1. Ventilacin difcil con mascarilla facial. 2. Intubacin traqueal difcil. 3. Acceso quirrgico a la va area difcil (traqueotoma difcil). 4. Combinacin: dificultad para la ventilacin con mascarilla facial y para la intubacin traqueal. 5. Combinacin: dificultad para la ventilacin con mascarilla facial, la intubacin y para la traqueotoma. Cuando se presenta un escenario o situacin: imposible de ventilar/ imposible de intubar deben dedicarse todos los esfuerzos a establecer la ventilacin pulmonar lo ms rpidamente posible. La imposibilidad de intubar la trquea no mata al paciente, pero s la imposibilidad de ventilar los pulmones.18

INTUBACIN DIFCIL Lo adecuado es intentar la intubacin traqueal despus de inducir la anestesia general (si no conocemos la existencia de la VAD) o si la conocemos, pero el paciente rechaza la intubacin despierto o pierde el control. En estos casos debemos preservar siempre la ventilacin espontnea. Una opcin muy til es inducir la anestesia va inhalatoria con sevoflurano o i.v. con propofol y, man-

RESPIRATORIO Y TRAX

Va area difcil

pa col ciente abo no rad or Preparacin adecuada

Reconocida

No reconocida

Anestesia general relajantes musculares** Ventilacin con mascarilla facial* NO (emergencia) ML, combitubo jet transtraqueal

Opciones de intubacin despierto*,+

xito

Va area quirrgica

FALLO

S (no emergencia)

Despertar

Opciones de intubacin*,+

Va area quirrgica

Suspender IQ Anestesia cambiar equipo regional y material (si es posible)

Opciones de intubacin*,+ Fallan

xito

Intubacin confirmada

Cuando asignado

Despertar

Anestesia con Va area mascarilla facial quirrgica

Extubacin con fiador jet

FIGURA 2. El algoritmo de la va area (Sociedad Americana de Anestesilogos ASA). Anesthesiology 1993; 78 :597-602). *: siempre pedir ayuda (tcnica, mdica, quirrgica) cuando exista dificultad en la ventilacin con mascarilla facial o en la intubacin traqueal; **: considerar la necesidad de mantener la ventilacin espontnea; +: alternativas no quirrgicas a la intubacin traqueal: laringoscopia rgida con diferentes tipos de palas, intubacin a ciegas orotraqueal o nasotraqueal, intubacin con fibrobroncoscopio o con diferentes tipos de fiadores, intubacin retrgrada, fiador con luz, broncoscopio rgido, traqueostoma percutnea mediante dilatadores.

teniendo la respiracin espontnea realizar una laringoscopia, y segn el caso, despertar al paciente o profundizar la anestesia, si se ve factible la posibilidad de intubacin y administrar entonces los frmacos bloqueantes neuromusculares. Cuando la intubacin traqueal bajo visin directa de la glotis es imposible debido a que las caractersticas anatmicas dificultan la visin y/o la introduccin del tubo es peligrosa (lesin cervical) o insegura (estmago lleno), se debe realizar rpidamente un ptimo intento de laringos-

copia (no ms de dos) y valorar otros mtodos para asegurar la va area mientras se intenta mantener la ventilacin con la mascarilla facial.

OTROS MTODOS PARA ASEGURAR LA VA AREA Intubacin con broncoscopio rgido Requiere el acceso a la laringe por la boca. Su indicacin ms importante es la ventilacin y tra19


tamiento del paciente con obstruccin en la va area. Se introduce el broncoscopio hasta la trquea, mediante visin directa, mientras el paciente puede ser ventilado a travs de una conexin en la parte proximal del broncoscopio. Laringoscopia fibroptica (fibrobroncoscopio) La intubacin con el fibrolaringoscopio es la tcnica de primera eleccin en el caso de sospecha de VAD, tanto conocida como inesperada, para el diagnstico y el manejo de la intubacin difcil. Es la ms fiable y la de aplicacin ms universal. Puede usarse para la intubacin nasal y oral, cuando el acceso a la va area es limitado, en pacientes de cualquier edad y en cualquier posicin. En la actualidad se ha mejorado la ptica, la capacidad de aspiracin de secreciones y el grado de angulacin. Puede funcionar sin cables. Pueden utilizarse tcnicas combinadas con l, tales como la laringoscopia directa, la insuflacin de oxgeno, o la colocacin de una gua de intubacin retrgrada por el canal de trabajo. Es muy til para guiar la intubacin usando una ML Fastrach. Intubacin retrgrada Tras anestesia local de la zona, se punciona la membrana cricotiroidea con una aguja tipo tuhoy con la punta orientada en direccin ceflica. Por ella se introduce un catter que se hace llegar a la orofaringe y se extrae por la boca. El catter se usa como fiador para introducir el tubo traqueal. El tubo tropezar con la membrana cricotiroidea en el punto de puncin. Se recomienda colocar un fiador dentro del tubo para conseguir su colocacin correcta en la trquea una vez se retire el catter. Es muy til en pacientes con traumatismo de la va area o con limitacin de la movilidad cervical. Ventilacin transtraqueal con jet Es una tcnica de eleccin en el caso de un paciente en apnea con dificultad simultnea para la intubacin y para la ventilacin. Tambin debe utilizarse en caso de obstruccin de la va area,20

mientras se consigue introducir el broncoscopio rgido y para ventilacin una vez colocado ste. Se punciona la membrana cricotiroidea con una cnula 14G, se comprueba su correcta posicin al aspirar aire. Se fija la cnula centrada en la trquea y se conecta al inyector de un respirador de ventilacin con jet a alta frecuencia (HFJV), o a una pistola manujet. Si existe una obstruccin en la va area se debe ventilar con el mando manual con una presin de 3 kg/cm2, a 80 rpm, y FiO2 = 1, realizando insuflaciones que dejen el tiempo suficiente para que se produzca la espiracin completa y se evite la hiperinsuflacin. Combitubo esofagotraqueal Combitube Es un tubo de un solo uso, de doble luz que combina las caractersticas de un tubo traqueal convencional y las de un obturador esofgico. Tiene un gran manguito orofarngeo proximal de ltex y uno distal de baja presin, con ocho perforaciones entre ambos para la ventilacin. Permite la ventilacin colocado, tanto en la trquea como en el esfago. Es especialmente til como sistema de ventilacin de rescate en la situacin: imposible de ventilar/imposible de intubar as como en casos de emergencia en pacientes en los que no es posible una visualizacin directa de la glotis, como cuando no hay acceso directo a la va area (pacientes atrapados en accidentes de trfico), no se puede mover el cuello o hay sangrado masivo o regurgitacin. Puede proteger de la broncoaspiracin. Existe en 2 tamaos para adultos. El Easy Tube tiene un diseo y funcin similar, pero no contiene ltex y existe en varios tamaos para adultos y nios y permite el acceso directo a la trquea. Cricotirotoma Es un procedimiento de emergencia que permite salvar la vida del paciente. Es la opcin final en todos los algoritmos de la va area, ya sea en el mbito extrahospitalario como en cualquier departamento del hospital. Consiste en la introduccin de una cnula tras puncionar la membrana cricotiroidea, para ventilar a travs de ella con IPPV o jet HFJV.

RESPIRATORIO Y TRAX

1. Con aguja: debe realizarse con catteres de al menos 4 cm de largo hasta 14 cm (adultos). Por el riesgo de acodamiento al usar catteres IV, se han fabricado otros ms rgidos y de fcil utilizacin, como el jet ventilator catter de VBM, en tres tamaos, o el catter transtraqueal de emergencia 6-Fr de Cook. 2. Cricotirotoma percutnea: se realiza mediante la tcnica de Seldinger utilizando un kit con todo lo necesario, lo que facilita enormemente su realizacin. Melker catter sets (Cook) de 5 mm o Quicktrach (VBM) de 2 4 mm. 3. Cricotirotoma quirrgica: se realiza mediante una incisin de la membrana cricotiroidea con un bistur y la introduccin de un tubo traqueal por ella. Es la tcnica ms rpida y debe usarse cuando el material para las tcnicas menos cruentas no est disponible. Traqueotoma Establece un acceso transcutneo a la trquea por debajo del cartlago cricoides. Puede ser necesaria de emergencia en los nios menores de seis aos, dado que en ellos, el espacio cricotiroideo es muy pequeo para ser canulado, as como en pacientes con alteraciones de la anatoma larngea por infeccin u otra patologa. 1. Traqueotoma percutnea por dilatacin: es la tcnica que se realiza con ms frecuencia, aunque puede daar la pared traqueal. Consiste en la introduccin percutnea de dilatadores traqueales progresivos hasta el tamao de la cnula Blue Rhino (Cook), PercuQuick (Rusch). 2. Traqueotoma translarngea: es una nueva tcnica, segura y coste efectiva, que puede realizarse en la misma cama del paciente. Fantoni: tiene menos complicaciones que la percutnea por dilatacin al ser menos cruenta y realizarse el orificio desde dentro, sin romper los anillos traqueales. Percutwist (Rusch): es una nueva tcnica de traqueotoma por dilatacin, pero con un solo paso mediante rotacin. El dilatador tiene for-

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ma de tornillo autosellante que permite una dilatacin controlada rotatoria. Traqueotoma quirrgica: debe realizarse de manera programada y con campo estril y por personal preparado para ello. Ha quedado relegado a circunstancias muy concretas: Previo a una ciruga de laringuectoma, cuando por la patologa larngea se prev una intubacin difcil. Intubacin endotraqueal prolongada. En el caso de emergencia ventilatoria, cuando han fallado todas las dems tcnicas.

OTROS DISPOSITIVOS QUE AYUDAN EN LA INTUBACIN Fiador de Eschmann: de 60 cm de longitud, est fabricado con polister trenzado y recubierto de resina, lo que le proporciona dureza y flexibilidad, siendo poco traumtico. Es conocido como el gum elastic bougie. El extremo distal tiene la punta roma con un ngulo de 45 lo que facilita la introduccin entre las cuerdas vocales, aunque no se visualicen. Se coloca en la trquea bajo laringoscopia directa, y sobre l se desliza un tubo traqueal de 6 mm o mayor, retirndolo a continuacin. Es muy til en grados CormackLehane II y III, incluso en los IV. Es barato, reutilizable y muy fcil de usar. Debe estar junto con el laringoscopio en todos los lugares en los que sea necesario intubar la trquea. Tambin existe en PVC de 70 cm como fiador de un solo uso Single use Bougie. Catter de intubacin de Aintree: es hueco, permitiendo el paso de un fibroscopio para visualizar la va area durante su uso. Por su menor longitud 56 cm y mayor lumen 4,7 mm es el ms indicado para ventilacin con jet. Introductor de Frova: de 65 cm, tiene la punta angulada, es hueco y tiene un conector Rapi-fit que permite ventilar a travs de su luz. Se usa para facilitar la intubacin y para cam21


biar tubos traqueales. Existe en tamao peditrico y de adulto. Set intercambiador de Arndt: permite cambiar tubos traqueales y ML usando un fibroscopio. Permite ventilar simultneamente con un conector Rapi-fit. Existe en tres longitudes: 50, 65 y 78 cm. Catter intercambiador de Cook: de 100 cm de longitud, y muy rgido, permite intercambiar tubos de doble luz de ms de 4 mm de dimetro interno. Fiadores con iluminacin: introducidos en el tubo traqueal, ayudan a la intubacin con o sin laringoscopio rgido, mediante la transiluminacin de los tejidos de la parte anterior del cuello que indica la situacin de la punta del tubo traqueal o por visualizacin indirecta de la va area a travs de fibra ptica. Lightwand. Trachlight. Shikani Optical Stylet. Flexible airway scope tool. Fibroscopio de intubacin retromolar de Bonfils: es un fiador ptico, con una curvatura distal de 40 que permite el acceso retromolar con una mnima manipulacin de la epiglotis. Laringoscopios rgidos: son modificaciones de las palas del laringoscopio tradicional diseadas para mejorar la visin larngea en casos en los que hay una laringe anterior, una epiglotis larga, una escasa apertura oral o una columna cervical inestable: Flipper Rusch, McCoy y Heine Flex Tip: la punta de la pala est articulada para elevar la epiglotis durante la intubacin. Viewmax Rusch: permite una visin alternativa de la glotis desde un punto 1cm por detrs de la punta de la pala adems de la visin directa. DCI video laringoscopio (Kart Storz): incorpora una cmara de video y una unidad de control con pantalla. Permite una excelente visualizacin, documentacin y enseanza de la laringoscopia y de la intubacin.

Glidescope: es un videolaringoscopio con una cmara en la mitad de la pala. La imagen se transmite a un monitor porttil. Airtraq: es un laringoscopio desechable, que funciona con pilas, con ptica de alta definicin, que proporciona una visin magnificada, que permite ver la glotis e intubar sin necesidad de alinear los ejes oral, farngeo y traqueal. Laringoscopios rgidos de fibra ptica para visin indirecta: diseados para facilitar la intubacin traqueal en los mismos pacientes que los considerados para intubacin fibroptica flexible (escasa apertura oral o limitada movilidad cervical). No son tan caros como los flexibles, son menos delicados y con ellos se manejan mejor las secreciones, la sangre y los tejidos blandos, tanto en pacientes despiertos como anestesiados. Bullard Elite: tiene versiones peditrica y de adulto, el nico que incorpora fiadores metlicos y que puede usarse con un mango de laringoscopio convencional. Tiene un canal de trabajo para oxigenacin, aspiracin e instilacin de anestsicos locales. Upsherscope Ultra: es el ms simple, con forma de C, existe slo en tamao adulto WuScope: tiene una pala con forma anatmica con tres partes desmontables. Permite una mejor visualizacin que los dos previos y es ms caro. Dispositivos supraglticos o extraglticos: adems del papel de la mascarilla larngea, que se trata con detalle a continuacin, existen otros dispositivos que pueden permitir la ventilacin y la intubacin en pacientes con VAD. Aunque todos ellos tienen un papel muy importante como mtodos ventilacin en casos de intubacin fallida, no pueden reemplazar al tubo traqueal en algunas situaciones en las que el sellado de la trquea con un neumotaponamiento es esencial. 1. Tubo larngeo TL (VBM): tubo reutilizable de una luz con un manguito de sellado orofarngeo y otro esofgico y una ventana de ventilacin en-

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RESPIRATORIO Y TRAX

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tre ambos. Disponible en varios tamaos peditricos y de adultos. El TL aspiracin cuenta, adems, con una segunda va que permite pasar una sonda de aspiracin al estmago. Tubo AMD: de silicona, reutilizable. Un gran manguito de sellado orofarngeo y otro esofgico y una ventana de ventilacin entre ambos. Disponible en varios tamaos para adultos. Permite pasar una sonda gstrica para aspiracin del estmago. Cobra PLA: tubo desechable, con una luz de gran calibre para la ventilacin y un manguito para el sellado orofarngeo. El Cobra Plus incorpora un termmetro. Disponible en varios tamaos peditricos y de adultos. Soft Seal: mascarilla larngea desechable de una sola pieza, sin discontinuidad entre el tubo y el manguito. Sellado perilarngeo. No tiene barras para la epiglotis. Ambu AuraOnce: mascarilla larngea desechable con un tubo curvado anatmico. No tiene barras para la epiglotis en la superficie anterior. Sellado perilarngeo. Intubating Laryngeal Airway (ILA): va area larngea reusable. Sellado perilarngeo. Permite la intubacin traqueal a su travs con tubos estndar 5-8,5 mm. Tiene un mandril que permite la retirada de la mascarilla manteniendo el tubo. SLIPA: dispositivo larngeo de un solo uso. Sellado perilarngeo. Su estructura permite el almacenamiento de cierta cantidad de lquido regurgitado para evitar la broncoaspiracin. ELISHA Airway Device: permite realizar a la vez tres funciones: ventilar, intubar a ciegas o con fibroscopio sin interrumpir la ventilacin y colocar una sonda gstrica.

da en Espaa desde 1991, sin duda, ha revolucionado el manejo de la va area durante la anestesia y en las urgencias, tanto dentro del hospital como extra-hospitalarias. El concepto de la ML consisti inicialmente en cubrir el espacio existente entre la mascarilla facial y el tubo endotraqueal para el mantenimiento de la va area durante la anestesia. Quizs, el xito de la ML se debe a que permite el control de la va area y la ventilacin sin afectar la funcin de la laringe y funciona adecuadamente incluso cuando no est alineada correctamente con la laringe. Esto hace que sea particularmente til en el manejo de la VAD. La ML fue concebida inicialmente como un dispositivo para el manejo de la va area en general, pero pronto se vio claro su papel en la VAD. La ML es una de las tres tcnicas no quirrgicas recomendadas en la actualidad para ser utilizadas en la situacin: imposible ventilar-imposible intubar, pero es la nica de las tres que se utiliza a diario en anestesia clnica. Es decir, la tcnica puede practicarse a diario y la ML est siempre disponible para ser usada. ML y el algoritmo de la va area de la ASA En el ao 1993 la ML fue incluida en las guas para el manejo de la va area difcil de la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) (Fig. 2), aunque en aquel momento todava no existan datos suficientes para apreciar toda la ayuda que la ML iba a prestar en la VAD. En 1996, ya existan mltiples publicaciones en las que se presentaba la solucin exitosa, con la ML, de problemas diversos de la va area en pacientes de todas las edades, por ello, el Dr. Benumof (que haba participado en el desarrollo del algoritmo de la ASA) evalu el potencial de utilizacin de la ML en la VAD y recomend la utilizacin de la ML en cinco lugares dentro del algoritmo de la ASA (Fig. 3): 1. Como ayuda para la intubacin traqueal en el paciente despierto. 2. En el paciente anestesiado y ventilable como va area definitiva. 3. En el caso anterior (2) como una ayuda para la intubacin traqueal.23

LA MASCARILLA LARNGEA Y LA VA AREA DIFCIL La mascarilla larngea (ML), inventada y desarrollada por el anestesilogo britnico Dr. Archie Brain en la dcada de 1980, y comercializa-


Va area difcil

pa col ciente abo no rad or Preparacin adecuada

Reconocida

No reconocida

Anestesia general relajantes musculares Ventilacin con mascarilla facial S (no emergencia) ML como ayuda a la intubacin guiada por fibroscopio NO (emergencia) ML como va area (dispositivo de ventilacin)

Opciones de intubacin despierto

ML como ayuda a la intubacin guiada por fibrobroncoscopio

Opciones de intubacin Fallan

Intubacin confirmada

Extubacin con fiador jet

ML como va area (dispositivo de ventilacin)

FIGURA 3. Mascarilla larngea y el algoritmo de la va area difcil (Benumof J. Anesthesiology 1996; 84: 686-99).

4. En el paciente anestesiado no intubable ni ventilable como un dispositivo de ventilacin. 5. En el caso anterior (4) como una ayuda para la intubacin traqueal. De esta manera, dependiendo del nivel de experiencia del anestesilogo, la ML puede usarse en cualquier lugar dentro del algoritmo, por ello, al tener diferentes usos y varios lugares dentro de l juega un papel esencial en el algoritmo. Adems, por su excelente funcionamiento clnico en las situaciones de imposible ventilar-imposible intubar causadas por alteraciones anatmicas (pero no patologa perigltica) la ML debe estar siempre disponible y debe ser considerada como la primera opcin. La falta de proteccin de la va area frente a la broncoaspiracin de contenido gstrico cuan24

do se utiliza la ML, no excluye de su uso en situaciones de emergencia. Adems la ML puede ayudar a que, tanto la regurgitacin como la aspiracin sean mnimas, al prevenir la distensin gstrica asociada a la ventilacin difcil con presin positiva con la mascarilla facial. La actualizacin de las guas para el manejo de la VAD de la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA), publicada en 2003, refleja esta mayor presencia de la ML en el algoritmo. La colocacin de la ML y la evaluacin de la va area segn Mallampati y CormackLehane La facilidad de colocacin de la ML en un paciente no se correlaciona ni con la clase de Mallampati de su va area ni con el grado de visin la-

RESPIRATORIO Y TRAX

ringoscpica segn la clasificacin de Cormack-Lehane. Parece ser que la posicin de la laringe influye poco en la colocacin de la ML, aunque una laringe anterior incluso podra hacer ms fcil la colocacin de la ML. Por lo tanto, una va area clase III-IV de la clasificacin de Mallampati o con un grado 3-4 de la de Cormack-Lehane, no presuponen una dificultad de colocacin de la ML, por lo que no deben considerarse contraindicacin para su uso. Utilizacin de la ML en la va area difcil conocida El grupo de trabajo de la va area difcil de la ASA, recomienda que en los casos de va area difcil conocida, o en los que existe una firme sospecha, se utilice la intubacin traqueal con el paciente despierto como tcnica preferida para asegurar la va area. Los motivos de esta recomendacin se basan en que la utilizacin de la ML no tiene por qu ser siempre exitosa en estos casos, y la ventilacin con mascarilla facial no est garantizada. Pero Verghese et al. han comunicado un fallo de la ML en estos casos de solo 0,4% en 2.359 pacientes, mantenindose los mismos resultados al ampliar la serie de pacientes estudiados a 11.000. Cuando se utiliza la ML en la va area difcil conocida las opciones son: Colocar la ML con anestesia tpica en el paciente despierto. Colocar la ML con anestesia general. La ML se usar entonces como va area definitiva en aquellos procedimientos cortos en los que el anestesilogo tenga acceso inmediato y continuo a la va area del paciente, o como ayuda para la intubacin traqueal (en el resto de los casos). La induccin inhalatoria con sevoflurano y el mantenimiento de la ventilacin espontnea parece una alternativa razonable y segura en estos casos. Utilizacin de la ML en la va area difcil no prevista El xito de la utilizacin de la ML en una situacin de va area difcil no prevista depende de varios factores: La causa del problema de la va area.

La experiencia de anestesilogo con la ML en la prctica clnica diaria. El conocimiento de los principios bsicos de actuacin en la intubacin fallida. La experiencia previa en la intubacin traqueal a travs de la ML. Cuando la ventilacin con mascarilla facial es muy difcil o imposible, se ha administrado el relajante muscular y no se puede intubar, puede producirse una lesin hipxica cerebral irreversible o la muerte. En estos casos debe elegirse una tcnica de ventilacin inmediata, que permita recuperar la oxigenacin ms que persistir en los intentos de intubacin traqueal. Las caractersticas de la ML, de insercin rpida y atraumtica, colocan a esta tcnica por delante de otras ms agresivas, tales como la cricotirotoma o la ventilacin transtraqueal con jet. Aunque la ML no protege frente a la regurgitacin del contenido gstrico, en una situacin de emergencia, sta ser menos probable si se revierte la hipoxemia rpidamente colocando una ML que realizando mltiples intentos de intubacin de la trquea. Adems, la principal causa de lesiones graves en estos pacientes con intubacin fallida es la hipoxia y no la broncoaspiracin cida. Una vez que se ha conseguido ventilar adecuadamente al paciente, se pueden considerar varias opciones. 1. Despertar al paciente manteniendo la presin cricoidea y realizar una intubacin traqueal con el paciente despierto o plantear la ciruga con anestesia regional, si es factible. 2. Continuar la ciruga con la ML. 3. Realizar la intubacin de la trquea (a ciegas o con fibroscopio) a travs de la ML. Se ha comunicado un porcentaje elevado de uso satisfactorio de la ML clsica, tanto como instrumento de ventilacin como de ayuda a la intubacin traqueal en la va area difcil conocida como en la no prevista. Se puede decir, por tanto, que la ML tiene un papel claramente establecido en el manejo de la va area difcil por cinco razones fundamentales:25


1. Los factores anatmicos y tcnicos que hacen difcil la ventilacin con mascarilla facial y la intubacin con laringoscopio, no influyen habitualmente en la insercin y el funcionamiento de la ML. 2. La ML puede usarse a la vez como un instrumento para la ventilacin y para ayudar a la intubacin traqueal. 3. La intubacin traqueal con la ayuda de la ML puede realizarse sin prisa mientras se ventila al paciente. 4. La colocacin de la ML es relativamente atraumtica y no reduce las posibilidades de xito de otras tcnicas alternativas. 5. El uso generalizado de la ML, en tod

Fundamentos prácticos en Anestesiología y Reanimación - Respiratorio y Tórax

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