Anestesia y terapia neuroendovascular
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Eliana Castañeda MarínResidente de Anestesiología
UdeA
Manejo de complicaciones
Técnica anestésica
Monitoría
Evaluación preanestésica
Generalidades
Procedimientos frecuentes
Conclusiones
Control hemodinámico
Procedimientos invasivos lesiones vasculares
Definición
Indicaciones
Oclusivos Embolización MAV, oclusiónaneurismas, embolización tumores
Estenosis, vasoespasmo, trombolisis
Vasodilatadores, trombolíticos
Restablecimiento de la luz
Inyecciones
Morbilidad 14%Muerte y lesión neurológica 1.2%
Circulation. 2009;119: 2235–2249Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24
CatéteresImagen radiológica
Aspectos técnicos
DSA Fluoroscopia3D
Road map
Curr Opin Anaesthesiol. 2011, 24:426–432Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24
Sólidos: alcohol polivinil-Coils-esponja
Líquidos: NBCA-OnyxTrombolíticosVasodilatadoresQuimioterapia
Aspectos técnicos
Materiales empleados
Curr Opin Anaesthesiol. 2011, 24:426–432Neurosurg Clin N Am 20 (2009) 315–340
Valoración y transporte
Técnica anestésica: sedación vs AG
Anticoagulación
Neuromonitoreo
Manejo de complicaciones
Control hemodinámico
Manejo POP
Mantenimiento anestesia
BJA 99 (1): 75–85 (2007)Anaesth intensive care med 2010: 11(9),:366-368
LocalizaciónDéficit
Pruebas coagulación
Arritmias: HSA
HTA
Trastornos electrolíticos
Falla renal
TabaquismoEPOC
Anaesth intensive care med 2010: 11(9),:366-368Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24
• PAI• ETCO2• Sistema arterial cerebral
• SaO2• Líquidos
Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24Neurosurgery 59:S3-66-S3-76, 2006
Neuromonitoría
Doppler transcraneal: Vasoespasmo HSAEEG- PESS
Medida indirecta isquemia regional: lesión iatrogénica
Monitoring the Nervous System for Anesthesiologists and Other Health Care Professionals. Springer, 2012
EJA 2006; 23: 902–913Clinical Neurophysiology (2007) 37, 415-421. Am J Neuroradiol 2010 31: 470-475
Test de provocación:
Examen funcional anestesia superselectiva (SAFE)
Antes
Después
Amobarbital: 35-75 mg Lidocaína: 20 -40 mgPropofol: 1mg/kg dos dosis
Anestesia general
International anesthesiology clinics 47 (2) 2009: 29–43 ; Stroke 2010, 41:2720-2721
PROS
Control de la VA
Manipulación PA y ventilación
Protección cerebral
Cx rescate
CONTRAS
Mayor caída PPC
Riesgo anestésico
Interferencia monitoríaneurológica
Sedación consciente
PROSMonitoría
neurológica Evita cambios
hemodinámicos
CONTRAS Aumento uso
contrasteMovimiento Riesgo aspiración Cx urgente
Propofol: 10-20 µg/kg/min
Dexmedetomidina: bolo
0,5-1 µg/kg 10-20 min
Infusión: 0.2-0.7 µg/kg/h
Anesthesiology 2008; 108:225–32Stroke 2010, 41:2720-2721
Frontiers in neurology; 2010 118 (1): 1-6
Encuesta 68 centros
65.3% AGRazón principal: inmovilidadDesventajas: Hipoperfusión, retraso
Anesthesiology 2012; 116:396-405
129 pacientes 2003-2009 48 AG-48 AL Buenos resultados
neurológicos: 15% AG, 60% AL Correlación con PAS
50-100U/kg 2-3 veces ACT, 500-1000 U/h HNF
Reversión
Antiplaquetarios
Protamina: 0,5-1 mg/100 U
Angioplastia+stentASA-clopidogrel
Curr Opin Anaesthesiol. 2011, 24:426–432Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24
PAM 40-50 mmHg: 15-20% Beta-bloqueadoresNitroprusiato
Hipotensión controlada
Reserva cerebro-vascularMAV: detención flujo
Indicaciones
Medicamentos Adenosina:0,3-0,4 mg/kg
Detención flujoInternational anesthesiology clinics 47 (2) 2009: 29–43
Rev Mex Anest 34. Supl. 1 (2011), S142-S145 Anesth Analg 2010;110:1406–11
30-40% basal
Oclusión o un vasoespasmoarterial agudo (planeado o
inadvertido)
Fenilefrina 1µg/kg
NA- Dopamina
Hipertensión controlada
International anesthesiology clinics 47 (2) 2009: 29–43 Curr Opin Anaesthesiol. 2011, 24:426–432
Prevalencia: 1,5-8%20% múltiplesRuptura: 1-2%/año
Manejo de aneurismas
Neurosurg Clin N Am 20 (2009) 383–398
ENDOVASCULAR
• Alto riesgo quirúrgico• Pobre estado neurológico• Circulación posterior• Múltiples aneurismas QUIRÚRGICO
• Aneurismas gigantes• Lesiones fusiformes• Relación fondo/cuello
desfavorable• Aneurismas recurrentes
Neurosurg Clin N Am 21 (2010) 271–280Stroke 2012, 43:310-313
ISAT:Endovascular mejor: Circulación anterior, HSA grados I y II, < 10 mmRAR muerte 1 año: 7,4%Sangrado y retratamiento mayor con endovascular
Complicaciones: ruptura
AGHipotensión
controladaHeparinización
Manejo de aneurismas
Neurosurg Clin N Am 21 (2010) 271–280
Oclusión con stentCoil
Coil+ balónCoil+ stent
Embolización
Lancet Neurol 2011; 10: 349–56
Circulación colateral
Prueba de oclusión con
balón
BJA: 105 (S1): i34–i49 (2010)
Reserva cerebrovascular: Polígono de WillisHipotensión controladaSedación
BJA 105 (S1): i34–i49 (2010)Neurosurg Clin N Am 20 (2009) 369–375
• Tumores o aneurismas carótida interna
• Aneurismas vertebrobasilares
8,6% de las HSA1,34/100.000Manejo multimodalEmbolización prequirúrgicaRiesgo sangrado: 2-4%/año
Malformaciones arteriovenosas
Neurosurg Clin N Am 23 (2012) 123-131
Onyx (DMSO): desaturación-absorción
Alcohol: ToxicidadAnestesia generalDetención del flujo
(NBCA)Hipercapnia permisiva:
MAV facialesHipotensión POP
Malformaciones arteriovenosas
Br J Anaesth. (2010) 105 (3): 385-386Neurosurg Clin N Am 23 (2012) 123-131
ACV isquémico agudo
Trombolisis mecánica
Trombolisis arterial por catéter selectivo
Trombolisis mecánicaConversión a hemorragiaHTA aguda- Normotensión POPCoronariopatía concomitante
Neurosurg Clin N Am 20 (2009) 419–429Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 391 – 412
60-70% HSAResolución 10-14 díasMonitoría doppler
transcranealAngioplastia con balónHipertensión controlada
Vasoespasmo luego de HSA
Neurosurg Clin N Am 21 (2010) 281–290Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 391 – 412
Embolización de tumores
Posicionamiento superselectivo del catéterQuimioterapiaEsclerosis: Edema de la vía aéreaHipertensión intracraneal
Neurosurg Clin N Am 20 (2009) 453–485Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 391 – 412
Stent vs endarterectomíaEnfermedad
multisistémicaControl de la PAAntiagregaciónEmbolia distal
Enfermedad carotídea
BJA 105 (S1): i34–i49 (2010)Curr Opin Neurol 2012, 25:36–41
Diagnóstico ComplicacionesAneurisma Ruptura, oclusión
MAV Oclusión venosa, ruptura
ACV embólico Hemorragia IC, oclusión de vasos
Enf Aterosclerótica carotídea o intracraneal
Émbolos distales, arritmias cardiacas, hemorragia
Complicaciones no neurológicas: Reacciones al contraste, nefropatía, hematoma
Neurosurgery 59:S3-66-S3-76, 2006Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 391 – 412
Iohexol: reacciones fatales 1:10.000
Depresión cardiaca directa, Anafilactoides
Protamina
Alergias al contraste
Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 391 – 412
1-15% angiografía 50% disfunción renal previa
Nefropatía por contrastePrevención:Contraste bajo volumen no iónico, baja osmolaridadMantener normovolemia: Hidratación
BJA 99 (4): 474–83 (2007)Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 391 – 412
UCI Decúbito supino Oclusivas: PAM >20-30% normal MAV: PAM <15-20% normal 24 horas
Neurosurg Clin N Am 16 (2005) 541–545Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 391 – 412
Anestesiólogo papel activo en terapia neuroendovascular
Técnica anestésica-monitoria-control hemodinámico
Conocer implicaciones tipo de procedimiento
Manejo de complicaciones
GRACIAS