Anexo 1. Estategia Bolivia Agosto MS y D

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MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

ESTRATEGIA DE GESTIÓN INTEGRAL PARA LA

PREVENCIÓN Y CONTROL DEL DENGUE EN

BOLIVIA (EGI Dengue – Bolivia)

DIRECCIÓN GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD

UNIDAD DE EPIDEMIOLOGÍA

CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINA TROPICAL

CENETROP

2011

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AUTORIDADES DE SALUD NACIONALES

Dr. Ramiro Tapia Saínz

Ministro de Salud y Deportes

Dr. Juan Alberto Nogales Rocabado

Viceministro de Salud

Dr. Igor Pardo

Director General de Servicios de Salud

Dr. Juan Carlos Arraya Tejada

Jefe Unidad de Epidemiología

Dr. Miguel Torres Espejo

Responsable Nal. Control Enfermedades Transmitidas por Vectores

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COMITÉ TÉCNICO RESPONSABLE

Dr. Miguel Torres Espejo

Responsable Nacional Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores

Ministerio de Salud y Deportes

Dr. Marco Fidel Suárez

Consultor OPS/OMS Bolivia

Dr. Carlos Alberto La Fuente

Médico Tropicalista del Hospital U. Japonés. Unidad de dengue hemorrágico

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EQUIPO TÉCNICO COLABORADOR

Dra. Neysi Surreabre

Responsable Programa Dengue

SEDES Santa Cruz

Lic. Marco Rocha

Estadístico Unidad de Epidemiología


Lic. Carla Romero Pérez

Entomóloga Componente Control de Vectores


Ing. Marcos Fernández

Estadístico Componente Control de Vectores


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PERSONAL QUE PARTICIPO EN LA VALIDACION

Dra. Neysi Surreabre

Responsable Departamental Control ETV

SEDES Santa Cruz

Dr. Javier Noto

Responsable Programa Dengue

SEDES Pando

Dra. Zaida Lucas

Responsable Programa Control ETV

SEDES Cochabamba

Dr. Fabricio Durán


SEDES Chuquisaca

Dr. Walter Santa Cruz


SEDES Tarija

Dr. Cesar Lijerón

Responsable Programa Control de ETV

SEDES Beni

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CONTENIDO PRESENTACIÓN

INTRODUCCIÓN

I. PLAN ESTRATEGICO DEL COMPONENTE DENGUE 2008 – 2012

ANALISIS SITUACIONAL

FORTALEZAS

DEBILIDADES

OPORTUNIDADES

AMENAZAS

VISIÓN - MISIÓN

OBJETIVOS GENERAL

PROPÓSITO

LINEAS ESTRATÉGICAS

GESTIÓN DE CASOS

PREVENCIÓN

COMBI

PRESUPUESTO REQUERIDO

II. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS DEL PAÍS

III. AGENTE ETIOLOGICO

3.1 Serotipos

IV. EL VECTOR

4.1 Fase acuática

4-2 Los criaderos

4.3 El mosquito

V. TRANSMISIÓN VIRAL

5.1Vigilancia virológica

VI. CARACTERISTICAS CLÍNICAS

6.1 Dengue Clásico

6.2 Dengue Hemorrágico

6.3 Síndrome de Choque por Dengue

VII. DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO

7.1 Infección por el virus del dengue con fiebre indiferenciada

7.2 Síndrome de fiebre del dengue sin hemorragia

7.3 Síndrome de fiebre del dengue con hemorragia inusual

7.4 Definición de caso de dengue hemorrágico (DH)

7.5 Definición de Síndrome de Choque de dengue (SChD)

7.6 Severidad del dengue hemorrágico

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VIII. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

8.1 Cinética viral

8.2 Cinética de la respuesta inmune

8.3 Toma de muestras y manejo

8.4 Procedimiento de toma de muestra de sangre

8.5 Toma de muestra con Vacutainer

8.5.1 Materiales

8.5.2 Procedimientos

8.5.3 Para toma de muestra con jeringa

8.5.3.1 Materiales

8.5.3.2 Procedimiento

8.6 Procedimiento de manipulación y almacenaje

8.6.1 Procedimiento de manipulación y almacenamiento demuestras destinadas para el aislamiento viral

y PCR

8.6.2 Procedimiento de manipulación para el almacenaje de muestras destinadas para serología

8.7 Procedimiento de envío de muestras

8.8 Procedimiento de envío y transporte de las muestras al laboratorio de referencia nacional (CENETROP)

IX. MANEJO Y TRATAMIENTO DEL ENFERMO CON DENGUE

9.1 Pruebas de diagnóstico laboratorial

9.2 Pruebas rápidas serológicas

9.2.1 Pruebas serológicas

9.2.1.1 Técnica de ELISA (Mc ELISA)

9.2.1.2 Técnica de ELISA ( IgG)

9.2.1.3 Técnica de inhibición de Hemaglutinación

9.2.1.4 Neutralización por reducción del número de placas

9.3 Aislamiento viral

9.3.1 Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)

X. ACCIONES DE PREVENCIÓN Y CONTROL

10.1 Vigilancia clínica

10.2 Vigilancia virológica

a) Objetivos y necesidades de información

b) Requisitos y especificaciones de las pruebas

c) Manejo de muestras

10.3 Vigilancia de factores de riesgo

10.4 Definiciones operacionales para epidemiología

10.4.1 Caso sospechoso de Dengue Clásico

10.4.2 Caso probable de Dengue Clásico

10.4.3 Caso confirmado de Dengue Clásico

10.4.4 Una variante del Dengue Clásico

10.4.5 Caso probable de Dengue Hemorrágico

10.4.6 Caso confirmado de Dengue Hemorrágico

10.4.7 Caso probable de Síndrome de Choque por Dengue

10.4 8 Caso confirmado de Síndrome de Choque por Dengue

XI. VIGILANCIA EPIDMEIOLÓGICA DEL DENGUE CLÁSICO Y HEMORRAGICO

XII. MANEJO Y TRATAMIENTO DEL ENFERMO CON DENGUE

12.1 Acciones ante un caso probable de dengue clásico

12.2 Acciones ante un caso probable de dengue hemorrágico

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12.3 Acciones ante un caso probable de síndrome de choque por dengue

12.4 Acciones ante un caso probable de dengue clásico con manifestaciones hemorrágicas

12.5 Acciones ante un caso confirmado de dengue clásico, dengue hemorrágico, síndrome de choque por dengue

o dengue clásico con manifestaciones hemorrágicas

12.6 Búsqueda activa de casos

12.7 Sistemas especiales de información

XIII. FUNCIONES SEGÚN LA ESTRUCTURA DE SALUD

Nivel local

Nivel de las Gerencias de Red

Nivel Regional (SEDES)

Nivel Central Nacional

XIV. VIGILANCIA ENTOMOLÓGICA

14.1 Vigilancia entomológica de los vectores del Dengue en su fase larvaria

14.2 Identificación de especies

14.2.1 Detección del grado de infestación

14.3 Formatos

14.4 Indicadores

14.5 Evaluación del grado de riesgo

14.6 Cuando realizar los estudios

14.7 Análisis de información

14.8 Vigilancia entomológica de los vectores del Dengue en su fase adulta

14.8.1 Muestreo de ovitrampas

14.8.2 Muestreo con cebo humano

14.2.3 Muestreo de mosquitos en reposo

XV. ACCIONES DE CONTROL VECTORIAL

15.1 Control larvario

15.1.1 Control por medios físicos

15.1.2 Control por medios químicos

15.1.2.1 Dosificación

15.1.2.2 Ciclos de aplicación

15.1.2.3 Aplicación de Tenephos

15.1.2.4 Aplicación de larvicidas en pozos

15.1.2.5 Técnica para la aplicación de larvicida

15.1.2.6 Control biológico

15.1.2.7 Promoción

15.1.2.8 Registros

15.2 Nebulización

15.2.1 Personal para nebulización

15.2.2 Funciones del operador de la máquina

15.2.3 Funciones del conductor del vehículo

15.2.4 Equipo

15.2.5 Registros

15.2.6 Calibración

15.2.7 Procedimiento para la nebulización

15.2.8 Nebulización térmica utilizando equipo portátil

15.2.9 Tratamiento de la vivienda

15.2.10 Precauciones en su uso

15.2.11 Implementos para el uso de insecticidas

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XVI. PLANES DE CONTINGENCIA

16.1 Control de mosquitos en emergencia

16.2 Manejo clínico de los casos durante una epidemia

XVII. PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

17.1 Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada: (PLCAL) una estrategia de Participación Comunitaria

17.2 Aspectos básicos de la función del promotor de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada

17.3 Acciones básicas a desarrollar por la comunidad

17.4 Guía para el promotor de Patio Limpio y Cuidado de Agua Almacenada

Etapa 1

Etapa 2

Etapa 3

Etapa 4

17.5 Activador de grupo social y/o activador de manzana saludable

17.6 Facilitador

17.7 La organización de la comunidad

17.8 Responsable de grupo social

17.9 Personal operativo (SEDES y Gerencias de Red)

17.10 Recomendaciones

MARCO LÓGICO EGI – DENGUE BOLIVIA

XVIII. BIBLIOGRAFÍA

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PRESENTACIÓN

El dengue en Bolivia constituye un problema reemergente de salud, presentando ciclos estaciónales marcados en

la época de lluvias en aproximadamente 50 municipios a nivel nacional. El dengue en los últimos años ha

logrado expandirse a varias zonas nuevas de los departamentos de Santa Cruz, Cochabamba y Chuquisaca. Entre

los factores que han favorecido esta expansión se encuentran la gran migración de pobladores del occidente del

país al oriente por las mayores posibilidades de trabajo, lo cual esta ocasionando urbanización acelerada sin la

instalación de servicios básicos, déficit de agua potable por lo que la gente se ve obligada a acumular agua en

todo tipo de recipientes; en otros casos no existen canales de desagüe, existe déficit de alcantarillado, ausencia de

botaderos adecuados para el tratamiento de la basura; existencia de miles de llantas usadas en las calles,

insuficiente saneamiento ambiental, deficiente servicio de recolección de residuos sólidos, entre otros.

En el marco del MERCOSUR todos los países miembros tienen el compromiso de implementar la Estrategia de

Gestión Integral para el control del dengue. En este marco, el Componente Nacional de Prevención, Control y

Vigilancia del Dengue ha elaborado el presente documento en el marco del Plan Estratégico del Dengue 2008 –

2012.

INTRODUCCIÓN

El dengue es una enfermedad infecciosa aguda de etiología viral, transmitida por mosquitos del género Aedes. El

agente etiológico es el Denguevirus con cuatro serotipos: DENV-1, 2, 3, 4. El espectro de la enfermedad es

amplio, desde casos asintomáticos cuadros febriles inespecíficos, dengue clásico (DC), cuadros de dengue

hemorrágico (DH), hasta el Síndrome de Choque por Dengue (SChD).

Es considerada como la enfermedad más común transmitida por artrópodos (arbovirus); de acuerdo a la

Organización Mundial de la Salud (OMS), existen entre 30 y 60 millones de infecciones por año en el mundo,

con miles de muertes en más de 100 países y aproximadamente dos mil millones de personas a riesgo al año.

La gravedad de una epidemia de DH puede ser ejemplificada con lo sucedido en Cuba, donde el brote fue

precedido de varios años endémicos del serotipo 1. Durante 1981 se introdujo el serotipo 2, causando una

epidemia en la que se notificaron 344.203 casos de dengue clásico, 10.312 correspondieron a DH y 158 personas

fallecieron; se registraron 116.143 hospitalizaciones en un periodo de tres meses. Esta epidemia afecto a todos los

grupos de edad y ambos sexos. La epidemia afecto a una de cada cien personas, es decir que, de presentarse con

la misma intensidad en otros lugares, una ciudad de un millón de personas presentaría 1000 casos de SChD y

11.000 hospitalizados.

En el país se han presentado varios brotes de DC en varias ciudades en los últimos 20 años. El departamento de

Santa Cruz es el que presenta la mayor parte de los casos a nivel nacional anualmente. El año 2003 se reportaron

1005 casos confirmados, de los cuales 43 fueron DH con 5 fallecidos. El año 2006 se han reportado a nivel

nacional 2200 casos de DC y 20 casos de DH. Durante el 2007 se han reportado 7322 casos de DC y 99 casos de

DH, con 1 fallecimiento en la ciudad de Santa Cruz de la Sierra.

Este documento se estructura con el fin de implementar la gestión integral del dengue, lo cual implica, establecer

la vigilancia epidemiológica del dengue a nivel nacional, estableciendo los criterios para la toma, manejo y

recepción de muestras para el diagnóstico por laboratorio de referencia, entre los que se encuentran, diagnóstico

serologico para la identificación de anticuerpos o identificación de material genético del virus mediante la técnica

de Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) o aislamiento viral en cultivo y finalmente los procedimientos

para la vigilancia entomológica, control del vector en sus fases acuática y adulta y los lineamientos para la

evaluación de las intervenciones así como el impacto deseado en la eliminación del riesgo de transmisión de la

enfermedad.

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I. PLAN ESTRATEGICO DEL COMPONENTE DENGUE 2008 – 2012

ANALISIS SITUACIONAL

FORTALEZAS Personal experimentado y altamente capacitado

Se cuenta con laboratorio de Referencia

Calidad humana del personal y ganas de trabajar

Equipamiento suficiente para control de brotes a nivel local

Se cuenta con POA elaborado participativamente

Laboratorio de Cobija y Tarija pueden diagnosticar Dengue

Se cuenta con Plan Estratégico del programa 2008 – 2012

Se cuenta con un presupuesto aprobado por el TGN en forma anual

Se cuenta con normas y procedimientos

DEBILIDADES Recursos humanos insuficientes e incompletos (solo 4 personas a nivel central a tiempo completo).

Alta burocracia en el desembolso de fondos y autorización de las actividades

Insuficiente apoyo logístico a nivel central

Procedimientos de compra insumos y medicamentos toman mucho tiempo

Red de laboratorio con alcance limitado en la periferia

Faltan material educativo actualizado

Falta actualizar algunos manuales y normas

Sistema de información epidemiológica incompleto

OPORTUNIDADES

Apoyo técnico de OPS/OMS

Apoyo financiero de Gestión y Calidad, Gobierno Francés, Canadiense (fondos de

contravalor)

Voluntad política de autoridades nacionales, regionales y locales para controlar el

dengue a nivel nacional, regional y local

En el marco del MERCOSUR (Estrategia de Gestión Integral del Dengue (EGI)

Voluntad política de los actores claves para trabajar en forma conjunta en salud

Voluntad política del Ministerio de Salud para descentralizar la gestión

Existencia del marco legal favorable para el manejo descentralizado del programa

AMENAZAS Inestabilidad funcionaria a nivel central, regional y local

Desastres naturales como inundaciones

Calentamiento global

Regionalismo secante en por lo menos 4 departamentos

Ingreso de nueva cepa del DVIR

VISIÓN El Componente Nacional de Prevención, Control y Vigilancia del Dengue tiene capacidad técnica y operativa

para brindar a toda la población boliviana a riesgo a enfermar dengue Control Vectorial permanente, diagnóstico

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oportuno, tratamiento específico y oportuno, cuenta con personal altamente capacitado en toda la red de salud

donde se transmite el dengue para realizar prevención, promoción, control vectorial y gestión de casos, se cuenta

con capacidad de diagnóstico del dengue en las principales zonas endémicas del país y sistemas de control de la

calidad del diagnóstico, sistemas de supervisión capacitante y de monitoreo y evaluación permanente, personal

motivado y estable a nivel nacional, regional, local y una amplia red de colaboradores voluntarios a nivel local.

MISIÓN El Componente Nacional de Prevención, control y vigilancia del Dengue se constituye en la instancia normadora

de todos los procesos para asegurar Control Vectorial del Aedes aegypti, diagnóstico y tratamiento oportuno a

toda la población que lo requiera a nivel nacional, gestionar la compra de larvicidas, adulticidas, garantizar su

disponibilidad en toda la red de servicios de salud del área endémica del país en forma permanente, de insumos,

reactivos y equipos para el control vectorial y la capacitación del RRHH en prevención, control y vigilancia del

dengue a nivel nacional.

OBJETIVO ESTRATÉGICO

Mantener la mortalidad por Dengue Hemorrágico en cero a nivel nacional y los Índices de Infestación de las

Viviendas en menos de 5% a nivel de las zonas donde se han dado brotes en los últimos años en forma

permanente.

PROPÓSITO

Cortar la cadena de Transmisión del dengue en las zonas donde se presenten casos esporádicos y controlar los

brotes a la brevedad posible.

LINEAS ESTRATÉGICAS

Gestión de Casos

• Mejoramiento del diagnóstico oportuno

• Mejoramiento del tratamiento específico

• Vigilancia Epidemiológica

• Monitoreo y evaluación

PREVENCIÓN

• Vigilancia entomológica

• Eliminación de criaderos

• Recolección de inservibles incluyendo llantas

• Uso de larvicidas

• Fumigación espacial


COMBI

• Eliminación de Criaderos

• Recolección de Inservibles

• Uso de repelentes, malla milimétrica

• Diagnóstico oportuno


PRESUPUESTO ESTIMADO GESTIÓN 2008 – 2012

Requerimientos 25.951.000 Bs.

Fondos esperados del TGN 13.500.000 Bs.

Brecha por financiar 12.451.000 Bs.

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II. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS DEL PAÍS

Bolivia con la ayuda de la fundación Rockefeller en el año 1932, inició una campaña destinada a la erradicación

del Aedes aegypti, siendo la última epidemia la de Terebinto en el departamento de Santa Cruz en 1936. A

consecuencia de este esfuerzo logró ser el 1er. País de las América en conseguir este objetivo, siendo declarada

por la oficina Sanitaria Panamericana, libre de este vector en 1948.

En febrero de 1980 se detecta la reinfestación en el departamento de Santa Cruz, afectando a la ciudad de Santa

Cruz de la Sierra y un radio de 85 km2, abarcando a un total de 45 localidades. Otras regiones también fueron

afectadas, 17 localidades infestadas se encontraban sobre las áreas navegables de los ríos Abuná y Mamore en

Pando y Beni. Finalmente Yacuiba, Todos Santos y Puerto Suárez también fueron infestados.

En noviembre de 1987 a abril de 1998, se registra en el país la 1er. Epidemia de Dengue, del serotipo 1, con una

tasa de ataque del 75% en la ciudad de Santa Cruz de la Sierra y alrededores.

En 1996, 51 casos fueron registrados de dengue (serotipo 1) y los tres primeros casos de Dengue del serotipo 2.

A partir de 1996 Bolivia reporta casos de Dengue todos los años, la mayoría de la Ciudad de Santa Cruz de la

Sierra.

En el año 1997 se reportaron 262 casos, con síntomas sospechosos de Dengue, y se confirmaron por laboratorio

54.

En 1998 se reportaron 534 casos sospechosos y se confirmaron 228, en el año 1999 332 casos sospechosos y 49

confirmados, el 2000 se reportaron 118 casos sospechosos y 27 fueron confirmados, el 2001, se reportaron 340

casos y 27 fueron confirmados, año 2002 se reportaron 892 casos sospechosos y 278 fueron confirmados, el

90% en la ciudad de Santa Cruz de la Sierra y el 9% en la ciudad de Tarija.

El año 2002 se detecto el primer caso de dengue hemorrágico. El años 2003 se confirmaron 855 casos de DC, 48

fueron casos confirmados de DH con 6 defunciones, todos en el departamento de Santa Cruz. También se

identifica el serotipo 3.

El año 2004 se reportaron 7.390 casos de DC y se confirmaron por laboratorio 682 casos y 13 casos de DH.

El año 2005 se reportaron 5.213 casos sospechosos de DC y se confirmaron 618 casos y 10 casos de DH.

El año 2006 se reportaron 2555 casos sospechosos de DC y se confirmaron 559 casos y 20 casos de DH

El año 2007 se reportaron 7332 casos sospechosos de DC y se confirmaron 2186 casos y 12 casos de DH.

Gráfico No.1

Casos sospechosos de Dengue y porcentaje de confirmación por laboratorio. Bolivia 1997-

2007

de 66

0

2000

4000

6000

8000

No.

de c

asos

0

10

20

30

40

50

% c

onfirm

ació

n

Sospechosos 262 534 332 118 340 892 4624 7390 5213 2555 7332

Confirmados 54 228 49 27 27 278 855 682 618 559 2186

% confirmación 20.6 42.7 14.8 22.9 7.9 31.2 18.5 19 11.8 21.8 38.8

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Fuente: Programa Nacional control del dengue y SNIS

Durante el 2007 se lograron confirmar por laboratorio el 2186 casos, (38.8%) en relación a los casos sospechosos

reportados, de los cuales 12 casos fueron DH y un fallecimiento. El 90% de los casos se presentaron en el

departamento de Santa Cruz.

En el país el Dengue es endémico en algunas ciudades como Santa Cruz de la Sierra, Cobija, Riberalta, Trinidad

y otras pequeñas ciudades de los departamentos de Chuquisaca, en el Chapare de Cochabamba, Tarija y el norte

de La Paz.

El comportamiento es estacional y sus periodos de mayor incidencia y reporte de casos históricamente son entre

los meses de noviembre y abril (época de lluvias).

Gráfico No.2

Casos sospechosos de Dengue por semana epidemiológica comparativo 2006 - 2007

0

100

200

300

400

500

600

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

N°D

E C

AS

OS

2006 2007

CASOS SOSPECHOSOS DE DENGUE POR SEMANA EPIDEMIOLOGICA BOLIVIA 2006-2007

Fuente: Componente Dengue, Área Vectores, Unidad Nacional de Epidemiología, SNIS, MSD

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MAPA 1

Casos Sospechosos, Confirmados de Dengue

Bolivia, 2007

Casos Sospechosos 7332

Muestras Procesadas 5822

Casos Confirmadas 2209

CASOS 2007

CASOS DE DENGUE 2007

SANTA CRUZ 1849

COCHABAMBA 145

BENI 99

CHUQUISACA 71

TARIJA 2

PANDO 43

TOTAL 2209

SANTA CRUZ DE LA SIERRA 1385

MONTERO 121

LA GUARDIA 39

PORTACHUELO 36

SAN JULIAN 34

SAN PEDRO 26

EL PUENTE 21

EL TORNO 21

PAILON 19

SAN JUAN DE YAPACANI 16

CONCEPCION 15

CAMIRI 12

COTOCA 11

OKINAWA 11

BUENA VISTA 10

SAN MATIAS 10

WARNES 9

COLPA BELGICA 6

CABEZAS 4

VALLEGRANDE 4

ASCENCION DE GUARAYOS 3

CHARAGUA 3

FERNANDEZ ALONZO 3

GENERAL SAAVEDRA 3

PORONGO 3

SAN JAVIER 3

SAN JOSE DE CHIQUITOS 3

SANTA ROSA DEL SARA 3

BOYUIBE 2

CUATRO CAÑADAS 2

ROBORE 2

SAN IGNACIO DE VELASCO 2

SAN RAFAEL 2

MAIRANA 1

MINEROS 1

PUERTO QUIJARRO 1

SAN RAMON 1

TRIGAL 1

1849TOTAL

SANTA CRUZ

PUERTO VILLARROEL 54

ENTRE RIOS 46

COCHABAMBA 18

VILLA TUNARI 16

TIRAQUE 6

SACABA 3

CHIMORE 2

145

COCHABAMBA

TOTAL

TRINIDAD 77

GUAYARAMERIN 16

RIBERALTA 5

SAN ANDRES 1

99TOTAL

BENI

MONTEAGUDO 51

MACHARETI 11

SUCRE 7

TARABUCO 1

VILLA VACA GUZMAN 1

TOTAL 71

CHUQUISACA

PANDO COBIJA 43

TOTAL 43

TARIJA 1

VILLA MONTES 1

TOTAL 2

TARIJA

MAPA 2

ESTRATIFICACION DE CASOS DE DENGUE CONFIRMADOS

BOLIVIA, OCTUBRE - 2007 – JULIO - 2008

24%

1%

62%

7%5%

0,5 0,6

0

100

200

300

400

500

600

700

No

de

Ca

so

s

Departamentos

Casos confirmados de Dengue por departamento

Octubre, 2007 - Julio, 2008*

2008 263 16 696 83 50 6 7

Cochabamba Pando Santa Cruz Beni Tarija Chuquisaca La Paz

PERIODO EPIDEMICO BOLIVIA:

SEMANA EPIDEMIOLOGICA 40 DE

2007 A LA SEMANA 31 DE 2008

En este periodo han sido confirmados

por laboratorio 1.121 casos.

En la semana epidemiológica 31 se

presentaron 10 casos:

8 Santa Cruz, 1 de Chuquisaca y 1 de La

Paz.

En este periodo epidémico la mayor

cantidad de casos se presentaron en

Santa Cruz (62), seguido de

Cochabamba (24), Beni (7), Tarija (5),

Pando (1%), La Paz (0.6%) y

Chuquisaca (0.5%).

Fuente: CENETROP * Informe a Julio, 2008

de 66

III. AGENTE ETIOLOGICO

El agente etiológico del Dengue es un arbovirus (virus transmitidos por artrópodos) corresponde a un virus del

género flavivirus de la familia Flaviviridae. El virus del Dengue ha sido agrupado con base a criterios clínicos,

biológicos, inmunológicos y moleculares1 en Denv1, Denv2, Denv3 y Denv4.

3.1. Serotipos

Posterior a la reintroducción del Dengue en el territorio nacional a fines de los años setenta, y de acuerdo a la

información proporcionada por el laboratorio de referencia para dengue, el Centro Nacional de Enfermedades

Tropicales CENETROP, el serotipo 1 fue identificado en 1987 en la ciudad de Santa Cruz de la Sierra, en tanto

que en 1996 se identificaron los primeros casos confirmados de dengue serotipo 2 cepa ―Jamaica‖. El año 2002

se logro aislar el serotipo 3 en la ciudad de Santa Cruz y los departamentos del Beni y Tarija.

Durante la gestión 2007 se aislaron los serotipos Den-2 y Den-3.

Hasta la semana epidemiológica número 30 de 2008 se han aislado los mismos serotipos en Santa Cruz y Tarija.

Es importante resaltar la circulación de más de un serotipo en algunas ciudades del país, por lo que existe alto

riesgo de presentación de formas hemorrágicas. En los cuadros siguientes se presenta los serotipos, porcentajes y

distribución geográfica de los tres serotipos de dengue en el periodo 1998-2006.2

Gráfico 3

Serotipos aislados por departamento. Bolívia, 1998-2007

0%

20%

40%

60%

80%

100%

D3 37 3 3 41

D2 36 5 1 1 1 42

D1 25 4 1 1 31

SCZ TJA CBBA LP BEN PAN Total

Fuente: CENETROP

Las epidemias de DC y DH presentadas en los países vecinos como Brasil, Perú, Paraguay en los últimos meses y

la evidencia de circulación en Bolivia de más de un serotipo, el año 2007 y primer trimestre del 2008 se

identificaron dos serotipos (serotipo 1 y 3), constituyen un riesgo permanente para que se presente un brote de

magnitud de DH en las zonas endémicas del país.

IV. EL VECTOR

El Dengue es transmitido de una persona enferma a una susceptible a través de la picadura de mosquitos

hematófagos conocidos como Aedes aegypti, principalmente, aunque también existe otro vector que es el A.

albopictus. El mosquito A. aegypti pertenece al Phyllum: Artropoda, clase: Insecta, orden: Diptera, suborden:

Nematocera, familia: Culicidae, tribu o subfamilia: Culicini, género: Aedes, subgénero: Stegomyia, grupo: ―A‖,

especie: aegypti.

1 Guzmán y Kourí,1996 2 Fuente: Centro Nacional de Enfermedades Tropicales (CENETROP)

de 66

Es de dominio universal el conocimiento de que el A. aegypti tiene una distribución muy amplia y estable entre

los trópicos y zonas subtropicales; tiene, además, una preferencia doméstica en su ciclo de vida, por lo que su

adaptabilidad es muy grande hacia los diferentes escenarios que el hombre hace en sus viviendas; muy difundido

en áreas con características urbanas, aunque también se encuentra en áreas rurales.

Se distribuye en forma permanente entre los 35° de latitud norte y 35° de latitud sur pero puede extenderse hasta

los 45° norte y hasta los 40° sur, donde coinciden con una sotermia de 10 °C en verano, la altitud promedio en

donde se encuentra es por debajo de los 1,200 metros, aunque se ha registrado alturas de alrededor de los 2,400

metros sobre el nivel del mar en África. En América la mayor altitud registrada corresponde a Colombia, con

2,200 metros.

El A. albopictus es de origen asiático, se distribuye desde Japón, Corea, y las Islas del Pacífico Sur de Asia, hasta

algunos países europeos, formando un corredor continental e insular.

Sus condiciones mínimas de sobrevivencia y su resistencia a diferentes eventos adversos, como la desecación y la

inanición, lo hace un mosquito de presencia muy común y continua, así como de elevadas densidades

poblacionales durante las épocas lluviosas con temperatura y humedad estables.

El A. aegypti y el A. albopictus tienen dos etapas bien diferenciadas en su ciclo de vida: fase acuática o de

estadios inmaduros con tres formas evolutivas diferentes: huevo, larvas y pupa. La fase aérea o de adulto

corresponde al mosquito.

4.1 Fase acuática

La fase acuática está representada por las formas evolutivas de huevo, larva y pupa. Las hembras de los

mosquitos necesitan alimentarse de sangre para lograr la maduración de sus huevos; en América, ésta parece ser

la dinámica principal del ciclo de reproducción. Los huevos del A. aegypti son depositados uno por uno en partes

húmedas de cuerpos de agua por la hembra del mosquito; son resistentes a la desecación por varios meses

(diapausa), por lo que las formas larvarias y adultas pueden desaparecer cuando los criaderos se secan y aparecer

nuevamente en cuanto se mojan. La diapausa permite la presencia de periodos sin mosquitos y su reaparición en

épocas húmedas, también el desplazamiento de los criaderos secos a distancias variables e incluso a lugares muy

alejados del sitio original.

Después de una alimentación con sangre, una hembra puede producir entre 50 y 100 huevos en cada ovipostura,

el número y viabilidad de los huevos dependen de las condiciones de temperatura, humedad, intensidad de la luz,

y las características de los criaderos y del agua que contienen.

Los huevos miden no más de un milímetro de longitud. Su forma es ovoide y alargada como un bastón y su

apariencia ligeramente afelpada es debida a sus formaciones reticulares geométricas. Recién puestos son claros y

translúcidos; pocas horas después se oscurece hasta un color azul-negro. El tiempo promedio de maduración es

de uno a tres días. Siempre y cuando estén húmedos y a temperaturas entre 25 y 30 ºC.

La fase larvaria tiene lugar en recipientes de agua, que sirven de criaderos. Las larvas tienen 4 estadios o fases

evolutivas inmaduras, conocidos como estadios I, II, III y IV.

La evolución se inicia cuando la larva de estadio I eclosiona o nace del huevo. Entre cada estadio, las larvas

tienen una ecdisis, en la cual se desprende el exoesqueleto o exubia cada vez. Durante la vida acuática las larvas

presentan movimientos característicos de la especie aegypti, que se desplaza con movimientos ondulantes del

cuerpo con progresión lateral o serpenteante.

Las larvas tienen tres partes: la cabeza, el abdomen, los aparatos respiratorio y secretor. En cada uno de estos

componentes se desarrollan diversas formaciones, las cuales sirven como elementos para su taxonomía.

La larva del A aegypti presenta un sifón corto y grueso por el que respira, es oscuro como la cabeza y contrasta

con el resto de su cuerpo que es más claro; el sifón tiene una hilera de espinas dispuestas en la mitad basal (peine)

y un solo pelo doble o triple a cada lado. El octavo segmento abdominal tiene una hilera recta de siete a 12

escamas y cada una de ellas con una espina media más grande que el resto. Otra característica es la espina lateral

prominente a cada lado del tórax. En las exubias es posible diferenciar esas características.

de 66

La duración de los estadios larvarios en condiciones óptimas es de cinco días en promedio. La alimentación

escasa no impide que las larvas sobrevivan en ese ambiente, debido a que presentan un mecanismo especial de

almacenamiento de nutrientes; sin embargo, se ha observado que los adultos procedentes de estas condiciones son

pequeños, en ocasiones mueren tempranamente y su comportamiento en la búsqueda y obtención de alimentos es

deficiente. Un aspecto que puede prolongar el periodo larvario es la disminución de la temperatura por debajo de

16 ºC, situación en que no alcanza su maduración y puede morir si persisten esas condiciones por periodos

mayores a 24 horas; muere asimismo cuando son congeladas por más de ocho horas. A su vez, el incremento de

la temperatura hasta 34 ºC permite un desarrollo más rápido, pero se afecta su maduración a mayor temperatura y

muere cuando se sobrepasa los 40 ºC.

Las larvas de A. aegypti son muy activas, prefiriendo las áreas sombreadas del cuerpo de agua donde habitan;

requieren de aire atmosférico para respirar, por lo cual es común encontrarlas justo por debajo de la superficie del

agua, rompiendo la tensión superficial con el extremo del sifón para respirar. Los movimientos bruscos o la

proyección de sombras sobre los criaderos las perturba, haciendo que se sumerjan y que permanezcan escondidas

hasta por varios minutos.

La larva de estadio IV se transforman en pupa, última fase evolutiva acuática o de ecdisis, que se caracteriza por

tener una forma de coma; la pupa está envuelta en un exoesqueleto queratinoso impermeable y corresponde a la

maduración del nuevo adulto o mosquito.

Durante esta etapa no se alimenta y permanece mucho tiempo en la superficie del agua respirando. El periodo de

pupa tiene una duración aproximada de uno a dos días. La taxonomía de esta forma es muy complicada; para

identificar a la especie es recomendable recolectarla y cultivarla, dejar que emerja el mosquito y proceder a hacer

la taxonomía en éste. Esta última forma acuática deja también exubia.

En total, el periodo acuático tiene una duración promedio de siete a 10 días, pero puede prolongarse a más del

doble de tiempo, cuando la temperatura disminuye o los alimentos son escasos, o bien reducirse hasta cinco días

cuando hay alimento y la temperatura oscila entre los 25 y 34 ºC.

4.2. Los criaderos

Los cuerpos de agua donde se lleva a cabo la fase acuática del A. aegypti son comúnmente llamados criaderos. En

general, son producidos por el hombre y ubicados dentro o cerca de las casas. En forma potencial, todo recipiente

capaz de contener agua y con la presencia del mosquito puede transformarse en criadero. En realidad, de las

características de los criaderos, depende la presencia permanente o temporal de los mosquitos.

El tamaño de los criaderos puede variar, e ir desde la etapa de un envase de refresco hasta una piscina; pueden ser

artificiales (plástico, metal, madera y cemento) o naturales (como son las axilas de los árboles, plantas o

pequeños encharcamientos debidos a los accidentes del terreno). La disponibilidad de agua es muy importante

para aumentar la probabilidad de que los recipientes puedan convertirse en criaderos de mosquitos; en este

sentido, pueden convertirse en criaderos los almacenes de agua de uso doméstico (tinajas, pilas, latas, baldes,

bebederos de animales o floreros), almacenes temporales, tales como llantas de vehículos y demás recipientes

sujetos a llenarse de agua de manera premeditada, accidental o natural por efecto de la lluvia. Además, estos

criaderos pueden estar dentro o alrededor de las casas. A esto se debe, entre otras causas, a que existan épocas en

la variación de las densidades de mosquitos, paralelas a los cambios climáticos.

El nivel socioeconómico de las familias que habitan una casa hace que varíen la cantidad y características de los

recipientes. Éstos, por la naturaleza de su uso, pueden ser desechables o útiles, controlables o fuera de control.

Además, pueden presentarse condiciones externas a la casa misma que pudieran condicionar la presencia del A.

aegypti, tales como los servicios públicos de agua, recolección de basura y de accesibilidad al desarrollo social,

cultural y económico de la población. Dichas condiciones externas pueden ser estratificadas por ser

características de los diferentes niveles sociales.

Por lo regular, la hembra del A. aegypti deposita huevos alrededor de las partes húmedas de los cuerpos de agua.

Hay preferencia a ciertos tipos de criaderos, dependiendo de su oxigenación, temperatura, humedad,

disponibilidad de alimento, capacidad y estabilidad del agua, color y olor, entre otros, aunque esto no es limitante

de 66

para encontrar ocasionalmente una gran diversidad de criaderos. La rapidez con que se desarrollan las larvas y

pupas depende en gran medida de las características del micro ambiente.

4.3. El mosquito

La fase aérea del A. aegypti se inicia cuando éste emerge de la última fase acuática. Su taxonomía es

relativamente fácil de conocer debido a los colores y manchas que lo caracterizan: mosquito negro con manchas

de color plateado en diversas partes del cuerpo; las más características son las de la región dorsal del tórax

(mesonoto), que en su conjunto dan la apariencia de una lira, mismas que pueden desaparecer cuando tiene mayor

edad.

También en la cabeza presenta mechones de escamas plateadas, en los ápices de los palpos, sobre todo en la

superficie del clípeo; pueden observarse tres franjas, una mediana y un par de laterales a lo largo del occipucio y

del vértice.

Presenta las escamas plateadas en las bases de las patas, que forman anillos en cada uno de los tarsómeros y

cubren la totalidad del tirsómero distal del tercer par de patas.

En el abdomen, las escamas plateadas forman bandas en el margen anterior de cada una de las placas dorsales de

sus segmentos.

Las hembras del A. aegypti presentan antenas con pelos cortos y escasos, los palpos son de un tercio o menos de

longitud que la proboscis; en cambio, en los machos las antenas son plumosas con pelos largos y abundantes y los

palpos son del tamaño de la proboscis.

El alimento natural del A. aegypti hembra es la sangre de mamíferos, roedores y aves (hematófago), así como

néctares de las plantas que se encuentran en el hábitat doméstico; prefiere realizar sus actividades alrededor del

hombre (antropofílico) y alimentarse de su sangre (antropófago). Los machos se alimentan de néctares de plantas

que se encuentran a su alrededor; frecuentemente se posan sobre los animales de los que se alimentan las

hembras, en espera de éstas para realizar el apareamiento.

Una vez que los mosquitos han emergido, la primera alimentación la hacen entre las 20 y las 72 horas posteriores.

Las alimentaciones subsecuentes se efectúan aproximadamente cada tres días, con el objeto de completar su ciclo

gonotrófico; antes de alimentarse busca el sitio donde hará la oviposición.

Entre cada ciclo gonotrófico, se ha observado que, a diferencia de otros géneros de mosquitos, el A. aegypti pica

o se alimenta varias veces de uno o varios huéspedes, hasta satisfacer sus necesidades alimenticias, esto es un

factor de importancia en su capacidad como transmisor de enfermedades.

El horario de actividad de picadura de los mosquitos es en horas de baja intensidad de la luz solar; en general, se

inicia al amanecer (6:00 a 8:00 hrs.) o antes del anochecer (17:00 a 19:00 hrs.). Las curvas de actividad muestran

que hay dos periodos diarios de mayor actividad en los intervalos intermedios, más durante el día que por las

noches. Sin embargo, la actividad puede estar condicionada a la posibilidad de obtener sangre de los habitantes

de las casas, pudiendo modificar su actividad y picar aun en horas de la noche y en presencia de luz artificial.

La etapa adulta es una fase en la vida del insecto especializada en la alimentación, reproducción y dispersión.

Generalmente el apareamiento se realiza cuando la hembra busca alimentarse; se ha observado que el ruido que

emite al volar es un mecanismo por el cual el macho es atraído. Una vez copulada e inseminada la hembra, el

esperma que lleva es suficiente para fecundar todos los huevos que produce durante su existencia, no aceptando

otra inseminación adicional, incluso teniendo más contactos con machos.

La duración del mosquito adulto se ve afectada por las características climáticas, principalmente la humedad y la

temperatura, pues condicionan sus actividades de alimentación, reproducción y reposo. A una temperatura

inferior a 4 C o superior a los 40 C generalmente no sobreviven.

El A. aegypti en condiciones naturales sobrevive un promedio de entre 15 y 30 días, alimentándose

aproximadamente cada tres. La variación de temperatura y humedad, así como la latitud pueden hacer variar estos

rangos del ciclo de vida de las cepas de mosquitos.

de 66

Estas condicionantes también influyen en su reposo, suele encontrarse cerca de las habitaciones humanas o en el

peridomicilio, posado en lugares oscuros y protegidos, relativamente cerca del suelo.

Se ha medido la distancia de desplazamiento del vuelo de los mosquitos entre las casas; ésta se halla influida,

entre otras circunstancias, por la cercanía de criaderos preferidos, la accesibilidad para alimentarse y por los

lugares de reposo. También se ha observado que la hembra de A. aegypti puede volar en un radio promedio de 40

a 60 metros. Por alguna razón, los machos se desplazan hasta más de los 80 metros de distancia. El viento

ocasionalmente los desplaza más lejos; pueden ser trasladados en vehículos terrestres (ferrocarril, autobuses,

llantas usadas), marítimos o aéreos a mayores distancias.

Durante la época de lluvias, las densidades se incrementan como consecuencia de la disponibilidad de un número

mayor de criaderos. Sin embargo, esto no debe tomarse como un parámetro definitivo. El almacenamiento de

agua, sea por circunstancias culturales, por deficiencias en la red del suministro de agua o porque se carece de

éste, favorece el incremento de las densidades de mosquitos Aedes y el desarrollo de epidemias de Dengue, aun

cuando el factor de la lluvia no esté presente, como en la ciudad de Cobija, donde la gran mayoría de la población

tiene que acumular agua por que la provisión de agua no es permanente, sino cada 2 o 3 días.

El A. aegypti presenta rasgos biológicos específicos en sus patrones de alimentación y comportamiento que le son

heredados. La preferencia para obtener sangre como alimento de los huéspedes humanos (antropofilia-

antropofagia) y su hábitat preferido dentro de las casas (endofilia) son ejemplos de ello; no obstante, estas

variables difieren entre áreas geográficas y entre países.

V. TRANSMISIÓN VIRAL

La transmisión del virus del Dengue requiere de un vector y un hospedero. El mosquito hembra se infecta al picar

a un humano en etapa de viremia, la cual dura de dos a siete días, en promedio cinco días. En el mosquito la

replicación viral ocurre entre ocho a 12 días (periodo de incubación extrínseco), después de los cuales puede

infectar a otros humanos al momento de alimentarse. La hembra permanece infectada de por vida.

El A. aegypti, puede alimentarse durante todo el día, aunque con una mayor frecuencia por la mañana y en la

tarde. Además, puede interrumpir su alimentación y reiniciar picando a la misma persona u otra. Este

comportamiento incrementa el riesgo de transmisión del virus del Dengue.

5.1. Vigilancia virológica

El propósito de la vigilancia virológica es la detección, aislamiento, identificación y tipificación de los virus por

métodos de laboratorio. Para tal efecto el CENETROP se constituye en el laboratorio de Referencia Nacional

para el Dengue

Los laboratorios regionales del SEDES Cobija y del SEDES Tarija realizan el diagnostico de dengue por el

método ELISA. El INLASA también ya esta en condiciones de diagnosticar dengue por el método ELISA y

durante la presente gestión estará en condiciones de detectar, aislar, identificar y tipificar las diferentes cepas del

virus del dengue.

Internacionalmente, existen seis centros colaboradores (Argentina, Brasil, Canadá, Cuba, Puerto Rico y Estados

Unidos [Galveston] de la Organización Mundial de la Salud en las Américas), encargados del almacenamiento y

resguardo de cepas, producción de sueros y antígenos de referencia, identificación molecular y de la recolección

y sistematización de información de los serotipos circulantes en diferentes partes del mundo.

VI. CARACTERISTICAS CLÍNICA

6.1. Dengue Clásico

Los signos y síntomas del DC se presentan después de un periodo de incubación de cuatro a siete días (mínimo

tres, máximo 14) y se caracteriza por un cuadro febril, de inicio brusco, con cefalea intensa (generalmente

frontal), mialgias, artralgias y dolor de ojos (retroocular) que se incrementa con los movimientos oculares. Puede

de 66

presentarse exantema transitorio, fotofobia, insomnio, prurito, diarrea, náusea, vómito, dolor abdominal y

anorexia, hiperestesia, dolores generalizados, congestión faríngea y conjuntivitis. Este cuadro dura de tres a siete

días. En menores de cinco años puede presentarse sólo como síndrome febril.

Entre el 10 y 20% de los casos pueden presentar manifestaciones de fragilidad capilar en piel o mucosas

(petequias, equimosis o hematomas) e incluso hemorragias menores (epistaxis o gingivorragia) y plaquetopenia

no menor a 100 mil plaquetas por milímetro.

Los casos de Dengue que cursen con cualesquiera de los signos y síntomas descritos anteriormente, incluyendo

manifestaciones hemorrágicas, fragilidad capilar o trombocitopenia no menor a 100 mil plaquetas, se clasifica

como casos de ―Dengue Clásico con Manifestaciones Hemorrágicas‖ y para concepto de registro en la morbilidad

oficial se clasificarán como Dengue Clásico.

La presencia de esta forma clínica debe ser objeto de seguimiento exhaustivo para establecer su posible

evolución hacia Dengue Hemorrágico o Síndrome de Choque por Dengue.

6.2. Dengue Hemorrágico

El DH se caracteriza por la presencia de hemoconcentración debida a la fuga de plasma al espacio extravascular

por el aumento en la permeabilidad de los vasos sanguíneos, lo que determina la severidad del cuadro clínico y lo

diferencia del DC.

Dicha hemoconcentración se manifiesta por hematocrito elevado y con frecuencia por la presencia de

hemorragias (epistaxis, gingivorragia, sangrado urogenital, sangrado en sitios de punción, hemoptisis y sangrado

del tubo digestivo) y extravasación de líquidos (equimosis, hematomas o petequias). El cuadro de DH, e incluso

el SChD, puede presentarse dos o tres días después de haber desaparecido los síntomas y aun la fiebre.

Otros datos que suelen acompañar al DH son: dolor en área hepática, dolor abdominal, derrame pleural, ascitis,

edema en diversos órganos, hepatomegalia o esplenomegalia, leucopenia inicial y leucocitosis posterior,

hiponatremia, hipoalbunemia, hipotensión con tendencia al acortamiento en el intervalo sistólico/diastólico.

Durante el cuadro pueden presentarse complicaciones graves, como choque, insuficiencia hepática y renal; el

daño hepático puede ser severo, por lo que deberá monitorizarse el funcionamiento del hígado en forma

sistemática; asimismo, se puede encontrar un cuadro de encefalopatía por hipoxia, edema cerebral, daño hepático,

hemorragia intracraneal o alteraciones hidroelectrolíticas; también es frecuente un cuadro respiratorio no

cardiógeno.

Por otra parte, la insuficiencia renal suele ser consecuencia de la hipovolemia, especialmente en el SChD, por lo

que deberá tenerse especial cuidado en el manejo de líquidos.

El aspecto más importante de este cuadro es que se trata de un fenómeno autolimitado, en donde los linfocitos no

sensibilizados permiten restablecer la homeostasis en el curso de 48 a 72 horas, por lo que el papel del médico es

mantener al paciente durante este tiempo y vigilar el ingreso de líquidos intravenosos, ya que éstos permanecen

en el organismo y una vez controlado el cuadro se reabsorberán, lo cual representa un riesgo para complicaciones

graves, como el edema pulmonar.

6.3 Síndrome de Choque por Dengue

El SChD suele presentarse en el curso de un cuadro de DH, por lo general entre el tercero y quinto día de

evolución; sin embargo, de acuerdo a literatura, puede manifestarse inmediatamente dos o tres días después de un

DC y excepcionalmente en pacientes asintomáticos o con cuadro febril inespecífico de Dengue.

Como en todo cuadro de choque, hay manifestaciones de insuficiencia circulatoria: piel fría y congestionada,

cianosis peri bucal o de las extremidades, vómito, llenado capilar lento, taquicardia, tensión arterial disminuida o

imperceptible, o bien reducción de la tensión diferencial (sistólica/diastólica) a menos de 20 mm/Hg, pulso rápido

y débil o imperceptible, oliguria; puede haber además inquietud, agitación y alteraciones en el estado de

conciencia, como letargo o confusión.

de 66

Se han identificado los siguientes signos de alarma que hacen inminente el cuadro de choque en un paciente de

DH, permitiendo un manejo oportuno:

- Dolor abdominal intenso y sostenido que pasa a ser uno de los componentes sintomáticos del cuadro al dato

cardinal.

- Vómito persistente.

- Caída brusca de la temperatura, de hipertermia a hipotermia, con frecuencia acompañada de sudoración,

adinamia y lipotimias.

- Inquietud o somnolencia.

Gráfico 4

ESPECTRO CLINICO DEL DENGUE CLASICO Y DENGUE HEMORRAGICO

Fuente: Dengue y dengue hemorrágico en las Américas, guías para su prevención y control. OPS, 2002

VII. DEFINICIÓN DE CASOS DE DENGUE

7.1. Infección por el virus del dengue con fiebre indiferenciada. Enfermedad febril aguda con 2 o más de las

siguientes manifestaciones:

- Fiebre

- Cefalea

- Dolor de músculos y articulaciones

- Erupción morbiliforme o maculopapular

- Leucopenia

7.2. Síndrome de fiebre del dengue sin hemorragia. Enfermedad febril aguda con 2 o más de las siguientes

manifestaciones:

- Fiebre

Infección viral

Asintomática Sintomática

Fiebre Indiferenciada

(Síndrome viral)

Fiebre hemorrágica

Síndrome de Fiebre del Dengue

Sin choque Con

hemorragia

inusual

Sin

hemorragia

Extravasación

De plasma

SChD

DENGUE CLASICO

DENGUE

HEMORRAGICO

de 66

- Cefalea frontal

- Dolor retro-ocular



7.3. Síndrome de fiebre del dengue con hemorragia inusual. Enfermedad febril aguda con 2 o más de las

siguientes manifestaciones:

- Fiebre

- Cefalea frontal

- Dolor retro-ocular



- Hemorragias

- Leucopenia, plaquetopenia

7.4 Definición de caso de dengue hemorrágico (DH)

Caso que presente los cuatro siguientes criterios:

1. fiebre, o historia de fiebre aguda los últimos 2 a 7 días, ocasionalmente bifásica

2. Tendencia a hemorragias, evidencia de por lo menos uno de los siguientes signos:

- Prueba de lazo positiva

- Petequias, equimosis o púrpura.

- Sangramiento por mucosa, conjuntivas oculares, tracto gastrointestinal, vaginal, sitios

de inyección y otras localizaciones.

- Hematemesis o melena

3. Trombocitopenia, igual o menos de 100.000 mm3.

4. Extravasación de plasma, o incremento de la permeabilidad capilar, manifestado por:

- Aumento del hematocrito en más del 20%, para la edad, sexo y población, en relación con la línea de

base del paciente.

- Descenso del hematocrito. En más del 20% de la línea base del paciente, posterior al reemplazo de

volumen con fluidos endovenosos.

- Signos de extravasación de plasma como: derrame pleural, ascitis.

- Hipoalbuminemia.

7.5 Definición de Síndrome de Choque de Dengue (SChD)

Presencia de los cuatro criterios del DH más evidencia de falla circulatoria manifiesta por:

- Pulso débil y rápido

- Estreches de la presión arterial (menos de 20 mmHg).

- Enfriamiento, sudoración, debilidad o agitación.

7.6 Severidad del dengue hemorrágico

El DH está clasificado con 4 grados de severidad, el grado 3 y 4 están considerados como SChD. La presencia de

trombocitopenia simultáneamente con hemoconcentración diferencia al DH grado I y grado II del dengue con

manifestaciones hemorrágicas.

de 66

GRADO I Fiebre acompañada de síntomas generales inespecíficos, la única

manifestación hemorrágica es la prueba del torniquete positiva.

GRADO II Hemorragias espontáneas, más manifestaciones del grado I,

generalmente en forma de hemorragia cutánea, de otras localización,

o ambas.

GRADO III Insuficiencia circulatoria, que se manifiesta por pulso rápido y débil

y tensión diferencial disminuida (20 mmHg o menos) o hipotensión,

con piel fría y húmeda y agitación.

GRADO IV Choque profundo con presión arterial y pulso imperceptible acidosis

Metabólica, anuria.

Grafico 5

EL ESPECTRO DEL DENGUE EL ESPECTRO DEL DENGUE HEMORRAGICOHEMORRAGICO

Infección por dengue

Fiebre Manifestaciones

hemorrágicasHepatomegalia Aumento de la

permeabilidad vascular

Indice hematócrito creciente

Hipoproteinemia

Derrame seroso

Extravasación de

plasma

Hipovolemia

Choque

Muerte

Trombocitopenia

Coagulación

Coagulación

Intravascular

diseminada

Hemorragia grave

Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

Fuente: Dengue y dengue hemorrágico en las Américas: guías para su prevención y control OPS/OMS. 3ra. Reimpresión,

2002.

VIII. DIAGNOSTICO DEL DENGUE POR LABORATORIO

Cinética viral

Después de la inoculación por la picadura del mosquito, el virus del Dengue infecta células periféricas

mononucleares. En promedio, el virus se ha detectado en una de cada 10,000 células. El inicio de los síntomas se

da entre los cuatro y siete días después de la picadura del mosquito, habiendo para entonces una infección viral

diseminada. Durante el periodo de fiebre que va de dos a siete días después del inicio de los síntomas, el virus se

DH

SCsH

de 66

puede aislar de sangre, de células sanguíneas circulantes, algunos tejidos, principalmente los del sistema inmune.

La mayor probabilidad de aislamiento se da antes del quinto día después del inicio de los síntomas. Después de

este periodo empiezan a incrementarse los títulos de anticuerpos IgM que interfieren con el aislamiento viral. 3

Cinética de la respuesta inmune

En individuos que no han sido infectados por virus del Dengue o que no han sido infectados o vacunados contra

algún otro flavivirus, se produce una repuesta inmune humoral primaria. En el caso de infección por virus del

Dengue, el título de IgM se incrementa lentamente y generalmente es específico de serotipo. En algunos

pacientes todavía con fiebre ya se pueden detectar anticuerpos IgM. Hasta 80% de pacientes puede tener IgM

detectables cinco días después del inicio de los síntomas; hasta 90% puede tenerlos a los 10 días. El pico máximo

generalmente se observa a los 15 días del inicio de los síntomas y decae a niveles no detectables en los dos o tres

meses subsecuentes.4

El reencuentro con un antígeno produce una respuesta inmune secundaria o anamnésica, junto con una respuesta

inmune primaria. Esto es, alguna clonas vírgenes son estimuladas por el antígeno y producen IgM con una

cinética similar a la de una primoinfección. Concomitantemente, un pool de linfocitos B de memoria producido

por una infección previa o vacunación, son estimulados rápidamente a transformarse y producir, por una parte un

pool de células efectoras productoras de inmunoglobulinas G y un pool de células de memoria.5

En una primoinfección hay una respuesta inmune primaria en donde los títulos de IgM empiezan a ser detectables

a partir del quinto día después de iniciar la sintomatología y hasta 80% de los casos pueden ser positivos y 90% a

los 10 días; los títulos de IgG se empiezan a elevar a partir de la segunda semana de iniciada la infección. En una

infección secundaria los títulos de IgG se elevan más aún en la fase aguda, los anticuerpos IgM declinan

rápidamente.6

8.3 TOMA DE MUESTRAS Y MANEJO

Las muestras que se utilizan para la pruebas de diagnostico serologico o virológico es el SUERO sanguíneo. En

caso de fallecimiento del paciente, además de muestra de sangre, se debe realizar autopsia de vísceras (hígado,

bazo, riñón). Estas muestras SIEMPRE deben estar acompañadas de una ficha de investigación de caso (ficha

epidemiológica).

8.4 PROCEDIMIENTO DE TOMA DE MUESTRA DE SANGRE

Las muestras de sangre (para obtener el suero) deben ser tomadas SIN anticoagulante mediante punción venosa,

con un volumen de 7-10 ml para pacientes mayores de edad, y en niños 1 ml por edad.

Cuadro 1 Tipo de muestra, momento de toma.

Tipo de muestra Momento de la toma

Muestra aguda (suero sanguíneo) < 5 días de síntomas (cuando el paciente esta

con síntomas)

Muestra convaleciente (suero

sanguíneo)

Generalmente entre 12º y 21º día (fase de

convalecencia)

Necropsia de hígado, bazo En caso de muerte

3 www.int/emc/dease/ebola/Dengue/publication/;CDC slides.

4 Guzmán y Kourí. 1996; WHO.

5 Tangie, et al., 2003.

6 D.J.Gubler y G.Kuno.1997.

http://www.int/emc/dease/ebola/Dengue/publication/;CDC

de 66

En el cuadro 4, indica en forma resumida el procedimiento de toma de muestra, manipulación

y envío para la realización de diferentes pruebas laboratoriales para el diagnostico del Dengue.

8.5 TOMA DE MUESTRA CON VACUTAINER

8.5.1 Materiales

- Tubos vacutainer (sistema de vacío) de 10 ml SIN anticoagulante ni otro aditivo.

- Adaptador plástico

- Agujas para vacutainer

- Torniquete

- Marcador

- Guantes descartables

- Frasco de desecho de materiales punzo-cortantes

- Gradilla

- Algodón y alcohol

8.5.2 Procedimiento:

a. b.

c. d.

de 66

e. f.

g. h.

i. j.

k.

a. Verifique si todo el material necesario se encuentra listo. Identifique el tubo con los datos del paciente

(nombre y apellidos, fecha de toma de muestra). Adapte la aguja en el soporte plástico para vacutainer y

coloque el tubo vacutainer al soporte, SIN pinchar la tapa con la aguja.

b. Prepare el paciente para la toma de muestra, haciendo apoyar el brazo elegido en un lugar firme y

coloque el torniquete. Elija la vena para realizar la punción.

de 66

c. Realice la asepsia del área utilizando una torunda humedecida con alcohol u otro desinfectante.

d. Saque el protector de la aguja y realice la punción. Una vez que la aguja este canalizada en la vena,

presione el tubo hacia la aguja para perforar la tapa del tubo vacutainer.

e. Si realizó una buena punción, comenzará a fluir la sangre.

f. Suelte el torniquete cuando la sangre comience a llenar el tubo, se toma 10 ml para adulto y 1 ml por

edad en caso de infantes.

g. Una vez que se llene el tubo con la sangre, desconecte el tubo del soporte y luego la aguja de la vena

aplicando una torunda de algodón en el sitio de la punción.

h. Presione este lugar durante 2-3 minutos hasta que deje de sangrar.

i. Coloque un curita o un adhesivo para sujetar el algodón.

j. Descarte la aguja en un recipiente adecuado.

k. Deje el tubo con la muestra a 4ºC durante 2 horas hasta que se retraiga el coágulo. NO es conveniente

hacer retraer el coágulo a 37ºC.

l. Para la centrifugación y almacenamiento, ver la sección 5: ―procedimiento de manipulación y

almacenamiento de muestra‖

8.5.3 PARA TOMA DE MUESTRA CON JERINGA

8.5.3.1. Materiales

- Jeringas descartables de 10 ml con tapa

- Tubos de ensayo estériles de 15 ml SIN anticoagulante

- Torniquete

- Marcador

- Guantes descartables

- Frasco de desecho de materiales punzo-cortantes

- Gradilla

- Algodón y alcohol

8.5.3.2 Procedimiento

a. Verifique si todo el material necesario se encuentra listo. Identifique el tubo con los datos del paciente

(nombre y apellidos, fecha de toma de muestra).

b. Prepare el paciente para la toma de muestra, haciendo apoyar el brazo elegido en un lugar firme y coloque el

torniquete. Elija la vena para realizar la punción.

c. Realice la asepsia del área utilizando una torunda humedecida con alcohol u otro desinfectante.

d. Saque el protector de la aguja de la jeringa y realice la punción. Una vez que la aguja este canalizada en la

vena, jale el embolo para extraer la sangre.

e. Suelte el torniquete cuando la sangre comience a llenar la jeringa. Se debe extraer 10 ml de para adulto y 1

ml por edad en caso de infantes.

f. Saque la aguja de la vena aplicando una torunda de algodón en el sitio de la punción.

g. Presione este lugar durante 2-3 minutos hasta que deje de sangrar.

h. Coloque una curita o un adhesivo para sujetar el algodón.

i. Descarte la aguja en un recipiente adecuado.

j. Vacíe la sangre de la jeringa al tubo de ensayo estéril y previamente identificado.

k. Deje el tubo con la muestra a 4ºC durante 2 horas hasta que se retraiga el coágulo. NO es conveniente hacer

retraer el coágulo a 37ºC.

l. Para la centrifugación y almacenamiento, ver Sección 5

8.6 Procedimiento de manipulación y almacenamiento

8.6.1. Procedimiento de manipulación y almacenamiento muestra destinadas para el aislamiento viral y

PCR

a. Aliste la muestra con el coágulo retraído

b. Centrifugue a 1500 a 2000 rpm por 10 minutos, preferiblemente a 4°C

c. Separe el suero lo antes posible en condiciones asépticas y de bioseguridad a un tubo estéril y previamente

rotulado, con la ayuda de una pipeta Pasteur, tips ó una pipeta. DEBE SER SEPARADO EL MISMO DIA

NECESARIAMENTE.

de 66

d. Opción 1: Si el suero puede ser enviado dentro de las primeras 24-48 horas de su colección, puede

mantenerse a 4°C hasta su envío al laboratorio, que se enviará a igual temperatura (con refrigerantes en

conservadoras) (VER SECCION 6: TRANSPORTE DE MUESTRA)

e. Opción 2: Si los sueros NO pueden ser enviados antes de las 24-48 horas, se congelan para luego ser enviado

también bajo congelamiento (ver sección 6: Transporte de muestra)

8.6.2. Procedimiento de manipulación para el almacenamiento demuestras destinadas para serología

a. Aliste la muestra con el coágulo retraído.

b. Centrifugue a 1500 a 2000 rpm por 10 minutos, preferiblemente a 4°C

c. Separe el suero lo antes posible en condiciones asépticas a un tubo estéril y previamente rotulado, con la

ayuda de una pipeta Pasteur, tips ó una pipeta.

d. Almacenar a -20°C o a 4°C.

e. Enviar a igual temperatura (con refrigerantes en conservadoras.

8.7 Procedimiento de envió de muestras

Las regulaciones Internacionales para el transporte de materiales infecciosos a través de cualquier vía, está

basado en el ―sistema triple básico para embalaje‖ (Anexo 1). Este sistema de embalaje fue adoptado a nuestro

medio el cual se detalla a continuación:

8.8 Procedimiento de envió y transporte de las muestras al laboratorio de referencia (CENETROP)

Debido a que los virus de dengue son muy lábiles al calor, las muestras deben ser transportadas al laboratorio

bajo refrigeración; si el tiempo de almacenamiento es mayor a 24 horas, se debe refrigerar en una heladera a 4°C

y para almacenamientos de tiempo más prolongado congelar.

1. El recipiente primario: es el recipiente con la muestra, a prueba de filtraciones y etiquetado. Estas

deben ser envueltas en material absorbente suficiente para absorber todo el fluido en caso de

ruptura.

a b

c d

de 66

2. El recipiente secundario: recipiente plástico o de metal con tapa de rosca, a prueba de filtraciones

que encierra y protege el (los) recipiente (s) primario (s). Se puede colocar varios recipientes

primarios envueltos con suficiente material absorbente. Se debe sellar con adhesivo.

e f

g

3. Paquete externo de envío: Cajas de plastoform o termos para colocar el recipiente secundario y su

contenido (hielo, refrigerantes, etc.) para proteger mientras se encuentra en tránsito.

h i

de 66

j

4. La ficha epidemiológica con datos del paciente, cartas y otras informaciones que identifican al

paciente y el tipo de muestra a ser enviada, deben ser pegados con cinta adhesiva en el exterior del

recipiente secundario.

k l

m

IX. TECNICAS DE LABORATORIO

El apoyo de laboratorio en la vigilancia del Dengue es fundamental para la confirmación de la infección y además

la identificación del serotipo circulante.

El momento y las condiciones en que se realice la colecta, manipulación y transporte de las muestra nos llevan al

éxito de los resultados de las pruebas de laboratorio, por lo que la persona encargada de realizar este trabajo debe

garantizar que todo el proceso sea realizado bajo condiciones adecuadas hasta la llegada de éstas al laboratorio

junto a la documentación adecuada (ficha epidemiológica). Todos los datos de la ficha epidemiológica, serán

indispensables para que el laboratorio pueda definir las pruebas que se deben realizar e interpretar los resultados

en forma correcta.

Por ejemplo:

de 66

- Un resultado de test de ELISA para IgM, puede salir negativo si se realiza en una muestra tomada antes del

5to. día desde el comienzo de los síntomas, aunque tenga la infección; ó una prueba de detección de virus

(aislamiento viral, PCR) puede salir negativa después del 6to.día (ver gráfico 1). Por esta razón, es

indispensable la inclusión de ―fecha de inicio de síntomas‖ y ―fecha de toma de muestra‖.

- Es importante incluir los diferentes síntomas para realizar el diagnóstico diferencial, puesto que existen otras

infecciones que pueden desarrollar síntomas semejantes.

- Existen muchos ejemplos más que pueden demostrar la importancia de adjuntar la ficha de investigación de

casos a cada muestra.

Grafico 6

Temperatura, positividad del virus e IgM anti-

Dengue, por día de fiebre

IgM anti-dengueTemperatura media máxima Virus

Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.

0

20

40

60

80

100

Pos

itivi

dad

(%) p

ara

viru

s

-2 -1 0 2 31 4 5 6

39.5

39.0

38.5

38.0

37.5

37.0

Tem

pera

tura

(gra

dos

Cel

sius

)

IgM

con

tra

deng

ue (u

nida

des

EIA

)

300

150

0

75

225

7 8 9

El gráfica 6, muestra cuales son los componentes (virus o anticuerpos) que se pueden identificar en diferentes

momentos de la infección por el virus del Dengue, y el comportamiento de la infección del virus del Dengue. Los

síntomas (fiebre, cefalea, mialgia, etc.) aparecen con la presencia del virus en la circulación (viremia); ambos

pueden permanecer alrededor del 6to. Día después desde el inicio de síntomas y disminuyen cuando comienza a

aparecer los anticuerpos (IgM e IgG).

Este hecho demuestra la importancia de incluir las fechas de ―inicio de síntomas‖ y ―toma de muestra‖ para que

el laboratorio pueda determinar el tipo de prueba a realizar y al mismo tiempo, la interpretación correcta de las

pruebas.

9.1 Pruebas de diagnóstico laboratorial:

El diagnóstico de la infección por el virus del Dengue, se realiza detectando el virus, los ácidos nucleicos o los

anticuerpos. Existen diferentes pruebas de diagnostico, sin embargo cada uno de ellos serán útiles bajo ciertas

condiciones. En el cuadro 1 se indica cuales son estas pruebas, y los componentes a ser detectados:

Cuadro 2: Tipos de pruebas, componentes a detectar.

Pruebas Detección de:

- ELISA

- Inhibición Hemaglutinación

- Pruebas Neutralización por reducción de

placas

- Inmunocromatográficas o test rápidos

Anticuerpos (IgG y/o IgM)

Aislamiento viral (en cultivo celular,

inoculación en mosquitos, inoculación en

ratones lactantes)

Virus del Dengue

de 66

Inmunohistoquímica Virus del Dengue

Reacción en Cadena de la Polimeriza (PCR) Ácidos nucleicos del virus

9.2 Pruebas de diagnóstico laboratorial disponibles en el laboratorio de Referencia

Nacional CENETROP para apoyar al Sistema de Vigilancia del dengue son: - Pruebas Serológicas

- Aislamiento viral

- Reacción en cadena de la Polimerasa (PCR)

- Pruebas de Neutralización por reducción de placas (solamente utilizada para investigar casos especiales)

9.2.1 PRUEBAS SEROLÓGICAS:

Detecta los anticuerpos de tipo IgM, IgG o totales en muestras de suero. La confirmación de la infección por el

virus del dengue por métodos serológicos se realiza mediante la determinación de IgM y/o IgG, en muestras

pareadas (una tomada en la fase aguda hasta el 7mo. día y otra en la fase convaleciente, preferiblemente tomada

a partir del 12o día después del comienzo de síntomas) Ver cuadro 2.

9.2.1.1 Técnica de ELISA (Mc ELISA)

La prueba de rutina utilizada es la de ELISA (Mc ELISA) que detecta los anticuerpos IgM anti-Dengue. Los

anticuerpos (IgM) se hacen evidentes alrededor del 5to. día después de la aparición de síntomas y pueden

permanecer de 2 a 3 meses (ver Gráfico 1); por lo que cuando se cuenta con UNA SOLA muestra y el resultado

es ―positivo‖ para IgM, esto no confirma una infección actual por el virus del dengue y el caso se considera como

―caso probable‖ de infección. Se confirma una infección actual mediante pruebas serológicas (ELISA)

únicamente cuando se observa una seroconversión o cuadruplicación del título de anticuerpos (cuadro 2); para

esto, se hace necesario contar con ―muestras pareadas‖ (una tomada en la fase aguda febril hasta el 7mo. Día y

otra en la convalecencia, preferiblemente tomada a partir del12vo.día y 3 semanas después del comienzo de los

síntomas).

9.2.1.2 Técnica de ELISA (IgG)

La aparición de IgG específica (de cada serotipo) comienza alrededor del 6to y 7mo día, alcanzando su pico

máximo a las dos semanas del inicio de los síntomas para luego declinar lentamente después de 3 meses,

permaneciendo durante toda la vida.

9.2.1.3 Técnica de Inhibición Hemaglutinación:

Esta prueba permite realizar el diagnóstico de infección reciente, estimar si es primoinfección o infección

secundaria, estudios de seroprevalencia en la población para estimar el riesgo de presentación de formas graves.

Determina y cuantifica la presencia de anticuerpos totales.

9.2.1.4 Neutralización por reducción del número de placas:

Determina el anticuerpo neutralizante, es específica para cada serotipo, no es una técnica que se puede desarrollar

como prueba de rutina.

9.3 AISLAMIENTO VIRAL:

Es el método de elección de rutina para la identificación del virus del dengue y además su serotipo. Se realiza el

cultivo en células C3/36 HT.

9.3.1 REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR):

Detecta RNA del virus del dengue y serotipo.

de 66

El aislamiento viral y el PCR son útiles en la primera etapa de la infección (fase aguda), porque es en esta etapa

cuando se observa la presencia del virus en la sangre; por esta razón, es importante que las muestras sean tomadas

en los primeros 5 días de síntomas, manipuladas y conservadas bajo ciertas condiciones para evitar el deterioro

del virus del Dengue, que son muy susceptibles para su degradación. Además son pruebas mucho más

complejas, costosos y requieren de mayor tiempo para su procesamiento en comparación a la de ELISA; sin

embargo, son técnicas indispensables para realizar la serotipificación del virus del Dengue.

Cuadro 3: Clasificación de casos y pruebas de laboratorio

Caso Resultado Laboratorial

Probable: Título de anticuerpos (Acs) >=1:1280

Anticuerpos IgM e IgG POSITIVOS

Confirmado: Seroconversión* ó cuadruplicación** de título de anticuerpos

Aislamiento viral (+)

Detección Antígeno (+)

PCR (+)

Notificable Todo caso probable y confirmado

* Cuando es ―negativo‖ en la muestra aguda y ―positivo‖ en la muestra convaleciente para anticuerpos anti-

Dengue (IgM ó IgG)

** Cuando es ―positivo‖ en las muestras aguda y convaleciente, pero se observa una cuadruplicación de título de

anticuerpos entre las dos muestras.

Cuadro 4: Resumen de las condiciones de toma, manipulación y envío para diferentes tipos de pruebas. A. MUESTRA PARA AISLAMIENTOVIRAL Y PCR

TOMA DE MUESTRA SEPARACIÓN Y CONSERVACIÓN DE LAS MUESTRA

SANGRE:

1. Deben ser colectadas preferiblemente en los 5

primeros días del comienzo de síntomas

2. Tomar 10 ml. de sangre total (para niños, 1 ml

por edad), mediante punción venosa directamente

con vacutainer sin anticoagulante en caso de que

es colectada en jeringa, se debe transferir a tubos

estériles libres de aditivos (anticoagulantes) u

otras sustancias.

3. Se colocan lo mas rápido posible en hielo o en el

refrigerador (4°C) hasta que se retraiga el

coagulo (evitar el congelamiento)

El mismo día de la toma de la muestra, separa el suero en condiciones

aséptica a un tubo previamente rotulado, centrifugando a 1500 a 2000 rpm

por 10 minutos.

Opción 1: Si el suero puede ser enviado dentro de las primeras

24-48 horas de su colección, puede mantenerse a 4°C hasta su

envío al CENETROP, enviado a igual temperatura (con

refrigerantes en conservadoras).

Opción 2: Si los sueros NO pueden ser enviados antes de las

24-48 horas, se congelan, para luego ser enviado también bajo

congelamiento en hielo.

NECROPSIA: (vísceras: bazo, hígado, ganglios)

1. Se debe tomar en condiciones mas asépticas

posible

Deben ser transportados inmediatamente bajo refrigeración, ó en caso

contrario, se deja a -70°C.

B. MUESTRAS PARA DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO

Usualmente se toman 2 muestras de suero:

El suero de la fase aguda se toma preferiblemente

durante los primeros 5 días de síntomas (aceptable

hasta el 7mo. día)

El suero de la fase convaleciente de 12º día a 3

semanas mas tarde

La toma de la muestra aguda se realiza al igual que las

muestras de sangre para el ―aislamiento viral‖; el mismo suero

se puede utilizar para ambas pruebas. En caso de que NO

cuente con equipos de refrigeración, se puede mantener a

temperatura ambiente hasta la retracción de coágulo para luego

realizar la centrifugación y separación del suero, pero esta

muestra, NO será adecuada para realizar la prueba de

aislamiento viral ni PCR.

Para la muestra convaleciente, se realiza de la misma manera.

1. Para lograr el máximo rendimiento del suero, la sangre

colectada puede dejar a temperatura ambiente por 1 hora y

durante toda la noche a 4°C antes de centrifugar.

2. Centrifugar a 1500 a 2000 rpm por 10 minutos,

preferiblemente a 4°C, para luego separar el suero a un tubo

previamente rotulado.

3. Se debe almacenar a -20°C o a 4°C y su envío, a la misma

temperatura (con refrigerantes en conservadoras).

de 66

Recuerde que la efectividad del diagnóstico laboratorial depende siempre de la calidad de las muestras

X. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

La vigilancia epidemiológica es el estudio permanente y dinámico del estado de salud en la población, y tiene

como propósito presentar opciones para la toma de decisiones. Desde el punto de vistas operativo incluye la

recopilación, procesamiento y análisis de los datos y riesgos en salud.

La vigilancia del dengue ofrece la oportunidad de utilizar el enfoque de riesgo en epidemiología desde el

contexto de la historia natural de la enfermedad, ya que su frecuencia, distribución y características están

condicionadas por la participación de factores de riesgo específicos en la comunidad. Con el propósito de

sistematizar estos componentes y facilitar su estudio, se puede clasificar como factores clínicos, entomológicos,

virológicos y factores de riesgo.

Para cada uno de estos componentes se han diseñado y desarrollado procedimientos específicos que, analizados

de manera integral, permiten establecer el riesgo global de la enfermedad. Por otro lado, ya que el control del

padecimiento se basa en el control del vector, la medición y estratificación del riesgo entomológico da la pauta

para dicho control y a su vez sirve como parámetro fundamental para la evaluación de las acciones y de su

impacto en la población.

10.1 Vigilancia clínica

La vigilancia clínica del dengue incluye la detección, notificación, estudio, seguimiento y clasificación de casos y

defunciones, de acuerdo con las definiciones operacionales correspondientes, por tanto se debe realizar el

protocolo de estudio para cada presentación clínica y la búsqueda activa de casos en todos los establecimientos de

salud y la comunidad.

10.2 Vigilancia virológica

Los estudios virológicos y serológicos del denguevirus son determinantes para la vigilancia de la enfermedad, sin

embargo la capacidad instalada de laboratorios es limitada, por lo que su utilización debe ser racional y oportuna,

de acuerdo con la situación específica de cada región y los objetivos y necesidades de información del sistema.

La coordinación para la ejecución de estudios de laboratorio y el análisis de los resultados está a cargo de los

Responsables del Componente Vigilancia y Control del Dengue a nivel nacional, departamental y municipal.

En el capítulo "Diagnóstico de Dengue por Laboratorio" se señalan las condiciones de toma, manejo e

interpretación de los estudios de laboratorio y algunas de las características de los estudios de laboratorio en la

vigilancia del dengue.

Es necesario considerar que la validez de los resultados de laboratorio, y por tanto de su interpretación, dependen

del cumplimiento de los requisitos de toma y manejo. Por otro lado, las pruebas utilizadas, específicamente las

serológicas, no tienen la sensibilidad y especificidad deseables, por lo que en ocasiones deben prevalecer los

criterios clínicos y epidemiológicos para la clasificación de casos y toma de decisiones.

Los criterios generales de la vigilancia virológica en dengue son los siguientes:

a) Objetivos y necesidades de información

De acuerdo con el comportamiento epidemiológico del dengue en una ciudad o localidad determinada, los

estudios de laboratorio deben tener una frecuencia y secuencia determinadas, dependiendo de la incidencia de la

enfermedad, sus formas clínicas y los factores de riesgo existentes, con base en los siguientes parámetros:

a.1 Confirmación de la presencia de la enfermedad

-Se efectúa ante la presencia de casos probables en áreas donde aparentemente la enfermedad no estaba presente

y es necesario determinar si los cuadros son causados por el denguevirus.

de 66

-Se utilizan técnicas serológicas (básicamente IgM) en una proporción de los casos, por lo general no más de 20

muestras.

-Una vez confirmado el diagnóstico, el resto de los casos se clasifican de acuerdo con las definiciones

operacionales de caso.

a.2 Estudio de casos de dengue hemorrágico y síndrome de choque por dengue

-En todos los casos de las formas hemorrágicas de la enfermedad el protocolo de estudio incluye el estudio

exhaustivo de denguevirus.

-Se debe obtener muestras para serología (IgM e IgG), aislamiento viral y Reacción en Cadena de Polimerasa

(PCR).

-Se debe extremar el cuidado en el manejo de las muestras.

a.3 Determinación de los serotipos circulares

-Esta prueba se realiza una vez que se ha confirmado la presencia de la enfermedad, en cualquiera de sus formas

clínicas, en una localidad o región.

-Para esta prueba se utiliza exclusivamente el aislamiento viral y el PCR. (CENETROP de la ciudad de Santa

Cruz de la Sierra actualmente y en los próximos meses en el INLASA de la ciudad de La Paz)

-Las muestras para estos estudios deben ser tomadas durante los tres primeros días de evolución de casos

probables de dengue, por lo que se debe establecer sitios centinela para la detección de casos u obtener las

muestras por búsqueda activa en la comunidad.

-Se debe extremar el cuidado en el manejo de las muestras.

-Una vez que se conocen los serotipos circulantes en un área, debe limitarse la utilización de estas técnicas, de

acuerdo con el comportamiento de la enfermedad.

a.4 Estudios de seroprevalencia en la población

- Se realizan estudios de seroprevalencia a denguevirus en situaciones especiales en las que se desea conocer la

susceptibilidad de la población y, particularmente, el riesgo de presentación de casos hemorrágicos. -La técnica

empleada es Inhibición de la Hemoaglutinación, para medir IgG, la cual determina la existencia de infecciones

previas, pero no permite establecer el o los serotipos causales.

-Este tipo de estudios se realizaran en encuestas comunitarias que deben ser realizadas en poblaciones

representativas del área de estudio a cargo del responsable regional del CVCD en coordinación con el laboratorio

de referencia y el Responsable del CVCV a nivel nacional.

a.5 Infección previa en un individuo

-Estas pruebas se realizan de manera excepcional en personas de las cuales es necesario saber si han tenido

contacto anterior con el denguevirus, como en algunos casos hemorrágicos.

-La técnica empleada es Inhibición de la Hemoaglutinación (IgG) y se interpreta con base en la presencia y

titulación de anticuerpos.

a.6 Estudios especiales

-Pueden realizarse estudios especiales con fines de investigación, para explicar el comportamiento de la

enfermedad o estimar el riesgo de transmisión, como la tipificación y virulencia del virus, o para establecer la

capacidad vectorial de las distintas especies.

de 66

b) Requisitos y especificaciones de las pruebas

Las muestras de laboratorio deben cumplir con las especificaciones señaladas en el capítulo de "Diagnóstico de

Dengue por Laboratorio". Con el propósito de asegurar las condiciones óptimas de las muestras, se deberán

realizar las siguientes acciones:

b.1. Determinar el cumplimiento de los requisitos generales para el procesamiento de las muestras

- Definición operacional de caso

- Toma de muestra(s) en las fechas correctas para la técnica solicitada

- Llenado y envío del formato de Estudio Clínico Epidemiológico de Caso de Dengue y Dengue Hemorrágico

- Notificación del caso a los niveles indicados

- Condiciones generales de calidad de muestras (temperatura a su llegada, integridad de los recipientes, ausencia

de hemólisis, identificación)

b.2 El personal responsable del laboratorio y de la unidad de epidemiología y del CVCD a nivel regional o de las

gerencias de red realizará reuniones semanales para:

- Determinar si las muestras cumplen con los objetivos de estudio del CVCD nacional, o departamental.

- Ratificar el cumplimiento de los requisitos mencionados en el inciso anterior

- Determinar si se especifica el tipo de estudios solicitados para cada muestra

- Determinar si los tiempos de almacenamiento y traslado son correctos

- Solicitar la información o condiciones adicionales para su procesamiento en caso necesario y establecer un

tiempo máximo para su seguimiento y obtención (siete días), o desecharlas en caso contrario.

Intercambiar y analizar la información del sistema de vigilancia

c) Manejo de las muestras

c.1.Todas las muestras serán canalizadas a los laboratorios de referencia a través de los responsable de los

SEDES y/o Gerencias de Red correspondientes, quienes deberán ratificar el cumplimiento de las especificaciones

para su toma, manejo y procesamiento.

c.2 Los Laboratorios habilitados en la Red Nacional para la Vigilancia de Dengue (CENETROP, SEDES Pando,

SEDES Tarija, INLASA) con la capacidad instalada y recursos necesarios procesan las muestras serológicas para

la determinación de IgM e IgG de la entidad correspondiente y podrá apoyar la vigilancia de entidades vecinas de

acuerdo con sus posibilidades. Estos laboratorios envían una parte de las muestras procesadas al CENETROP

para control de calidad, de acuerdo con los lineamientos establecidos.

c.3 El Laboratorio de referencia CENETROP participa en la vigilancia de dengue con las siguientes actividades:

- Servir como Laboratorio Nacional de Referencia

- Procesamiento de muestras para aislamiento viral y PCR

- Control de calidad de los laboratorios regionales funcionando

- Tipificación de denguevirus

- Procesamiento de muestras serológicas de las entidades que no cuenten con los recursos de laboratorio

necesarios

- Coordinación con el Componente Vigilancia y Control del Dengue a nivel nacional.

- Coordinación con los laboratorios de la Red Nacional para el diagnóstico del dengue.

10.3 Vigilancia de factores de riesgo

La cuantificación y análisis de los factores de riesgo para dengue hemorrágico son indispensables para orientar

las acciones de vigilancia y control de la enfermedad y estratificar los grupos y áreas para la realización de

acciones de vigilancia y control. Con el propósito de sistematizar la recolección de información se ha diseñado un

formato específico, utilizado por los Grupos de Vigilancia Epidemiológica de Dengue.

Cabe señalar que el riesgo de transmisión del dengue está determinado a nivel local, por lo que dos localidades

vecinas e incluso dos barrios o zonas de una localidad pueden tener niveles de riesgo distintos. Asimismo, pueden

diferir en forma considerable las estrategias para el control de la enfermedad.

de 66

En general, los mecanismos para la medición de los factores de riesgo incluyen los lineamientos siguientes:

1. Selección de las áreas de estudio con base en los siguientes criterios:

- Presencia de la enfermedad, implica la presencia del vector y el virus

- Presencia de la enfermedad en localidades vecinas

- Presencia de formas hemorrágicas

- Serotipos circulantes

- Tipo y tamaño de la localidad:

- Zona urbana

- Población mayor a 10.000 habitantes

- Zonas fronterizas o rutas de migración

- Zonas turísticas o de importancia económica

2. Levantamiento de la encuesta de factores de riesgo

3. Cálculo y análisis de los índices de riesgo para cada zona estudiada

4. Integración de la información de los distintos componentes de la vigilancia epidemiológica de dengue.

5. Presentación y discusión ante las autoridades locales de salud (DILOS) y SEDES

6. Definición de la situación epidemiológica del dengue en la región y de las estrategias de control a realizar.

10.4 Definiciones operacionales para Epidemiología

Para propósitos de la vigilancia epidemiológica se han elaborado definiciones operacionales de caso, a efecto de

unificar los criterios para la detección, notificación y clasificación de los casos de Dengue. Las definiciones se

caracterizan por tener elevada sensibilidad, es decir, permiten detectar la mayoría de los casos a través de los

signos y síntomas más frecuentes de la enfermedad y de las pruebas de tamizaje.

La especificidad del diagnóstico está dada por los estudios de laboratorio, por lo que es fundamental contar con

los resultados virológicos, serológicos y de gabinete correspondientes, para el adecuado seguimiento del caso

hasta su clasificación final.

10.4.1 Caso sospechoso de Dengue Clásico: Toda persona de cualquier edad que presente cuadro febril

inespecífico o compatible con infección viral y que resida o proceda de una región en la que haya transmisión de

la enfermedad.

10.4.2 Caso probable de Dengue Clásico: Todo caso sospechoso que presente fiebre y dos o más de las

siguientes características: cefalea, mialgias, artralgias y exantema. Se deberá tomar muestras serológicas a 100%

de los enfermos que se detecten en periodos de baja transmisión y en brotes, a uno de cada diez casos por lo

menos.

10.4.3 Caso confirmado de Dengue Clásico: Todo caso probable en el que se confirme infección reciente por

Denguevirus mediante técnicas de laboratorio. Esté asociado epidemiológicamente a otro caso confirmado o NO

se disponga de resultado de laboratorio.

10.4.4 Una variante del Dengue Clásico presenta: Datos de fragilidad capilar (petequias, equimosis,

hematomas) o hemorragias espontáneas ligeras (epistaxis o gingivorragias). Es importante señalar que no hay

datos de hemoconcentración o trombocitopenia menor de 100 mil plaquetas por ml. Esta forma se denomina

―Dengue Clásico con Manifestaciones Hemorrágicas‖. A todos ellos se les deberá tomar muestra serológica.

10.4.5 Caso probable de Dengue Hemorrágico: Toda persona que, además de un cuadro probable DC,

desarrolle fiebre persistente y una o más de las siguientes características: datos de fuga de plasma (ascitis,

derrame pleural, edema, hipoalbuminemia); datos de fragilidad capilar (petequias, equimosis, hematomas);

hemorragias (gingivorragia, hematemesis, metrorragia) o a cualquier nivel; trombocitopenia, menos de 100 mil

plaquetas por ml; o hemoconcentración con uno o más de los siguientes datos: incremento del hematocrito 20% o

más en la fase aguda; decremento del hematocrito en 20% después del tratamiento; tendencia del hematocrito en

muestras secuenciales (por ejemplo, 40, 43, 45, etc.); relación hematocrito/hemoglobina: sugestivo 3.2 a 3.4,

indicativo 3.5 o mayor; hipoalbuminemia o evidencia de fuga de líquidos. A todos ellos se les deberán tomar

muestras serológicas.

de 66

10.4.6 Caso confirmado de Dengue Hemorrágico: Todo caso probable de DH con plaquetopenia menor de 100

mil plaquetas, en el que se confirme infección reciente por Dengue mediante técnicas de laboratorio.

10.4.7 Caso probable de Síndrome de Choque por Dengue: Toda persona con cuadro probable de DC o DH y

que presente súbitamente datos de insuficiencia circulatoria (pulso rápido y débil, extremidades frías);

alteraciones en el estado de conciencia (confusión mental); tensión arterial disminuida o reducción en la tensión

diferencial sistólica-diastólica menor a 20 mm/Hg., ejemplo 90/80 o 80/70, etc., o bien estado de choque

profundo.

10.4.8 Caso confirmado de Síndrome de Choque por Dengue: Todo caso probable de SChD en el que se

confirme infección reciente por Dengue mediante técnicas de laboratorio.

XI. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL DENGUE CLÁSICO Y HEMORRÁGICO

Se deben considerar muchos factores que incrementan el riesgo de Dengue hemorrágico, como ser.

La densidad poblacional del mosquito, el Aedes Aegypti. Sin embargo poblaciones o comunidades con un índice

de infestación larvaria a casa del 2 % y más son suficientes para una transmisión epidémica.

La densidad de población humana susceptible, sin inmunidad a ninguno de los serotipos 1, 2, 3 y 4, para el

dengue clásico y si existe circulación viral de dos o más serotipos en zonas endémicas, los humanos previamente

infectados son susceptibles de enfermar Dengue Hemorrágico.

En las zonas endémicas la población susceptible se mantiene por los niños a medida que crecen y la población

inmigrante de otras zonas exentas del problema.

Una determinada comunidad o población es considerada receptiva al problema del dengue si reúne las

condiciones de clima, temperatura, lluvia, humedad, que favorecen el ciclo biológico de reproducción del vector,

si además esto se acompaña de la gran producción de criaderos en los hogares y lotes baldíos.

La persona infectada que se encuentre en el periodo de viremia, primeros 5 días de iniciado los síntomas es un

potencial diseminador del virus si es trasladado a diferentes comunidades infectadas del vector transmisor. Los

lugares de gran concentración de la población como Escuelas, Hospitales, Cuarteles, favorecen la transmisión.

La introducción del virus del dengue por vía aérea, a través de pasajeros infectados y quienes cursan el periodo de

incubación puede ocurrir entre los países o de un continente a otro.

El incremento de casos de dengue en zonas endémicas esta en directa relación con las épocas de lluvia, en los

climas tropicales.

Factores que incrementan el riesgo de epidemia del Dengue Hemorrágico

Densidad del

mosquito

Densidad de la

población

humana

susceptible

Transmisión

epidémica de

dengue

Movimiento de

las personas

viremias

Concentración de las

personas en áreas receptivas

Condiciones

ambientales y

estaciónales

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VIGILANCIA DEL DENGUE

La temprana detección de epidemia de dengue hemorrágico, detectando el CASO ÍNDICE, permitirá la pronta

implementación de medidas de control, monitorizando los casos sospechosos de dengue Hemorrágico. Usando

criterios diagnósticos precisos con clara DEFINICIÓN DE CASO, correcto llenado de la FICHA

EPIDEMIOLÓGICA, toma de MUESTRA DE SANGRE y envió oportuno, en caso de pacientes internados se

debe llenar en forma completa la HISTORIA CLÍNICA.

También es importante la vigilancia ENTOMOLÓGICA para saber los índices de ingestación larvaria de las

viviendas y la receptividad o no de las diferentes poblaciones y localidades. Debido a que los pacientes virémicos

pueden ser trasladados de un área endémica a un área receptiva.

VIGILANCIA DE CASOS FEBRILES a través de los puestos centinelas con localización estratégica en área de

alto riesgo, el aumento de casos febriles o fiebres mayores 38ºC. Se debe reportar a las autoridades de salud

pública, e investigar la etiología de las mismas.

Monitoreo de actividades: Área endémica receptiva

XII. MANEJO Y TRATAMIENTO DEL ENFERMO CON DENGUE

12.1 Acciones ante un caso probable de dengue clásico

La presencia de casos probables de dengue clásico en un área endémica es el detonador del sistema de vigilancia.

Ante esta situación, se deberán realizar las siguientes acciones:

12.1.1 Notificación a través del Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades del SNIS

12.1.2 Notificación de brotes a través del formato correspondiente del SNIS

Temprana detección de epidemias

Casos

sospechosos de

D y DH

Casos confirmados

de D y DH

Investigaciones

epidemiológicas

Investigaciones

entomológicas

Vigilancia de

febriles

Reconocimiento de

casos de D y DH

Reporte de casos a las

autoridades de salud

Vigilancia de

Aedes aegypti

Vigilancia

virológica

Manejo de ficha

epidemiológica y toma de

muestra para investigación de

etiología

Definición de caso,

(Capitulo 2)

Medidas de

control vectorial

y de infectados

Densidad poblacional, y la

prevalencia estacional de los vectores

y su susceptibilidad a los insecticidas

El monitoreo de las infecciones por los virus de

dengue y la vigilancia de los serotipos de

dengue en áreas endémicas

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12.1.3 Si no se habían presentado casos en las últimas 8 semanas:

- Se notificará de manera inmediata la presencia de casos probables a:

- Al Responsable del componente dengue del SEDES o Gerencia de Red correspondiente

- Al Responsable de epidemiología del SEDES o gerencia de Red correspondiente.

- Al Responsable nacional del Componente dengue de la Unidad de Epidemiología

- Autoridades locales (alcaldes, comité de vigilancia, otras) dependiendo de la gravedad de la situación.

Se confirmará el diagnóstico con muestras de laboratorio en los primeros casos, por estudios de ELISA IgM

(véase "Diagnóstico de Dengue por Laboratorio"). De acuerdo con el número de casos y la disponibilidad de

laboratorio. Las regiones que no cuentan con laboratorio para diagnosticar dengue deben enviar las muestras al

CENETROP directamente. El número sugerido de muestras a tomar esta alrededor de las 20 en cada localidad o

brote.

- Todos los casos probables deberán ser incorporados en la información del Componente Vigilancia y Control

del Dengue (CVCD), se disponga o no de estudios de laboratorio.

12.1.4 Las muestras de laboratorio se tomarán de acuerdo con las especificaciones señaladas en la sección

"Diagnóstico de Dengue por Laboratorio‖ de este mismo documento.

12.1.5 Una vez confirmada la presencia de la enfermedad en un área, la clasificación de los demás casos se

realizará sobre bases clínicas, de acuerdo con la definición operacional de caso.

12.1.6 En los casos probables de dengue clásico no es necesario el llenado del formato de Estudio Clínico-

epidemiológico de Dengue, a menos que:

-Se hayan tomado muestras para laboratorio.

-Pase a otra clasificación (dengue hemorrágico, dengue clásico con manifestaciones hemorrágicas o síndrome de

choque por dengue),

-Existan indicaciones específicas del componente control del dengue a nivel nacional, regional o local.

12.1.7 En todo caso probable de dengue clásico deberán darse indicaciones al paciente o responsable del mismo

sobre los signos y síntomas de dengue hemorrágico, los signos de alarma de la enfermedad y el manejo

correspondiente.

12.1.8 Realización de la vigilancia clínica, entomológica, virológica y de factores de riesgo para dengue,

canalizando la información correspondiente a las autoridades locales de salud, al SEDES correspondiente y al

Responsable del Componente Vigilancia y Control del Dengue a nivel nacional.

12.2 Acciones ante un caso probable de dengue hemorrágico

Notificación inmediata, aun antes de demostrar o descartar la existencia de trombocitopenia y

hemoconcentración, a la unidad de Epidemiología más cercana, la cual notificará a los niveles superiores,

siguiendo los canales de información de cada institución, y simultáneamente a:

- A la Gerencia de Red más cercano

- La unidad de epidemiología del SEDES correspondiente

- A la Unidad de Epidemiología del Ministerio de Salud y Deportes

- Las autoridades locales de salud (DILOS)

Toma de muestras para la determinación de hematocrito, hemoglobina, plaquetas y otros estudios disponibles en

el establecimiento de salud (transferir a segundo o tercer nivel), de acuerdo con las siguientes especificaciones:

-La primera muestra deberá tomarse el día que inicien las manifestaciones de fuga de líquidos o en el primer

contacto con los servicios de salud.

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-Se tomarán muestras de monitoreo hemodinámico dependiendo de la evolución del paciente, cada 6 a 24 horas,

durante la fase aguda de la enfermedad (mientras persista la fiebre); si el paciente cae en choque (hipotermia) se

mantendrá el monitoreo hasta que éste haya sido resuelto.

-Se tomará una muestra de seguimiento y control siete días después de haber desaparecido la fiebre o haberse

recuperado del estado de choque.

Determinar la presencia de trombocitopenia, con base en los resultados del monitoreo hemodinámico y de

acuerdo con el siguiente criterio:

-Conteo plaquetario igual o menor a 100 000 plaquetas.

Determinar la presencia de hemoconcentración, con base en los resultados del monitoreo hemodinámico y de

acuerdo con la presencia de uno o más de los siguientes criterios:

-Incremento del hematocrito en 20% o más (por ejemplo del 40 al 48%) durante la fase crítica de la enfermedad

-Decremento del hematocrito en 20% o menos (por ejemplo del 48 al 40%) entre la fase crítica y la convalecencia

-Tendencia del hematocrito (por ejemplo 40, 43, y 45% en muestras subsecuentes)

-Valor de la relación hematocrito/hemoglobina: el valor normal es 3.0 (0.1); si la relación es de 3.2 a 3.4 se

considera sugestiva, si es de 3.5 o mayor es indicativa de hemoconcentración

-Presencia de derrames cavitarios o intersticiales

-Hipoalbuminemia

-Prueba del torniquete positiva, si no se dispone de información sobre los parámetros anteriores, o ésta no es

interpretable

Si los estudios de monitoreo hemodinámico no se realizan en las fechas y con la secuencia señaladas, o no son

interpretables por cualquier razón, si el paciente recibe tratamiento con líquidos intravenosos, fallece o se pierde

durante su seguimiento, se consideran positivos los criterios de trombocitopenia y hemoconcentración.

Toma de muestras para estudios virológicos y serológicos, de acuerdo con lo estipulado en el capítulo

"Diagnóstico de Dengue por Laboratorio":

-Muestras diarias desde el día que inicien las manifestaciones de fuga de líquidos o en el primer contacto con los

servicios de salud hasta la resolución del cuadro, es decir, al haber desaparecido la fiebre o haberse recuperado

del estado de choque.

-Una segunda muestra para determinación de IgG, tres a cuatro semanas después de la primera toma.

Llenado del formulario de Estudio Clínico-Epidemiológico de Dengue y Dengue Hemorrágico, asegurando

incorporar toda la información disponible.

Obtención de copia del expediente clínico del paciente.

Seguimiento del caso hasta su clasificación final, complementando la información a los niveles correspondientes.

La clasificación final de los casos se realizará en el término de tres semanas, o bien, en seis semanas si dicha

clasificación depende de los resultados de estudios de laboratorio.

La clasificación final del caso deberá ser realizada por los servicios de salud de II o III nivel de atención y los

servicios de epidemiología de cada SEDES o responsables regionales del CVCD, loa cuales serán incorporados

en la información regional del SNIS y del CVCD y a nivel del CVCD a nivel nacional.

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El manejo del caso se realizará de acuerdo con los lineamientos establecidos en cada establecimiento de salud de

III nivel, con especial atención en el monitoreo intensivo del paciente y la búsqueda de signos de alarma.

12.3 Acciones ante un caso probable de síndrome de choque por dengue

Los procedimientos generales de vigilancia en los casos probables de síndrome de choque por dengue son

similares a los señalados para los casos probables de dengue hemorrágico.

De ser posible, los casos probables de síndrome de choque por dengue serán manejados en las unidades de

cuidados intensivos de los hospitales de III nivel más cercano.

12.4 Acciones ante un caso probable de dengue clásico con manifestaciones hemorrágicas

Los procedimientos generales de vigilancia en los casos probables de dengue clásico con manifestaciones

hemorrágicas son similares a los señalamientos para los casos probables de dengue hemorrágico.

Para establecer la definición de dengue clásico con manifestaciones hemorrágicas se deberá cumplir

estrictamente con los procedimientos para determinar hemoconcentración y plaquetopenia, y éstos deben ser

negativos.

12.5 Acciones ante un caso confirmado de dengue clásico, dengue hemorrágico, síndrome de choque por

dengue o dengue clásico con manifestaciones hemorrágicas

Notificación a los niveles correspondientes.

Intensificar las acciones integrales de vigilancia y control del dengue.

Incluir el caso en forma definitiva en los registros y la base de datos correspondientes.

12.6 Búsqueda activa de casos

Ante la presencia de casos probables de cualquiera de las formas clínicas de la enfermedad, deberá realizarse la

búsqueda intencionada de casos de dengue hemorrágico y síndrome de choque por dengue en:

-Establecimientos de salud

-Registros de mortalidad

-Laboratorios de referencia (CENETROP, SEDES Pando, SEDES Tarija, INLASA, Trinidad)

-Otros laboratorios

-La comunidad

12.7 Sistemas especiales de información

Ante la presencia de casos o brotes de dengue, en cualquiera de sus formas, los Comités de Vigilancia y Control

del Dengue a nivel departamental y municipal deberán establecer un estado de alerta para las autoridades locales,

los trabajadores de la salud, los medios masivos de comunicación y la población en general, con el propósito de

facilitar la coordinación intersectorial y la participación comunitaria en la vigilancia y control del dengue.

Ante la presencia de casos o brotes de dengue, en cualquiera de sus formas, los Comités de Vigilancia y Control

del Dengue y los subcomités clínicos de los establecimientos de salud de II y III nivel deberán realizar reuniones

extraordinarias periódicas para intercambio de información, clasificación de casos, planeación y evaluación de

actividades de control.

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Fuente: Dengue y dengue hemorrágico en las Américas: guías para su prevención y control OPS/OMS. 3ra. Reimpresión, 2002.

XIII. FUNCIONES SEGÚN LA ESTRUCTURA DE SALUD

Nivel local: Representado por los establecimientos de salud de primero, segundo, tercer nivel y institutos

especializados (puestos de salud, centros de salud, hospitales básicos de referencia)

Las actividades asistenciales llevadas a efecto por los establecimientos de salud son:

- Consulta médica a pacientes y referencia de los casos probables de DH a unidades hospitalaria de segundo y

tercer nivel correspondientes.

Consulta médica a pacientes y referencia de los casos probables de DH a unidades hospitalaria de

segundo y tercer nivel correspondientes

Diagnosticar y notificar de manera inmediata al nivel inmediato superior los casos probables de DH

a través del Informe diario de casos al SNIS regional

Elaborar el Estudio Clínico-Epidemiológico de Caso, y enviar al nivel inmediato superior.

Realizar, en caso de brote, del Estudio de Brote y enviar al nivel inmediato superior.

Enviar al CENETROP o a la gerencia de red más cercana o SEDES las muestras para diagnóstico de

laboratorio de manera oportuna y adecuada.

Revisar y clasificar los casos en el seno de los comités jurisdiccional y estatal de Vigilancia

Epidemiológica.

Enviar los documentos que sustentan la confirmación o descarte del padecimiento según la

información epidemiológica, clínica y de laboratorio con que se cuente.

Notificar las defunciones acompañadas del certificado de defunción, así como el reporte de causa de

muerte sujeta a vigilancia epidemiológica.

Nivel de las Gerencia de Red: En este nivel las funciones como instancia de enlace técnico y administrativo para

la vigilancia epidemiológica son:

Captar, registrar, analizar y enviar al SEDES la información epidemiológica recibida.

Orientar en las medidas de prevención y control.

GRUPO A:

CASOS PRESUNTIVOS DE DENGUE

Buscar hemorragia

Prueba del torniquete

Vigilar signos

de alarma

Presencia de

hemorragia o prueba del

torniquete positiva

Negativas Ausentes

Tratamiento ambulatorio

en el hogar

asesoramiento a la familia Ht elevado p/ la

edad y sexo

y plaquetas

< 100.000/mm3

GRUPO B:

CASOS

PRESUNTIVOS

DE DH GRADO I OII

GRUPO C:

CASOS PRESUNTIVOS DE

DH GRADOS II O III

Estar atento

a los signos

de alarma

PresentesHospitalizar en sala para

terapia de rehidratación EV y observar

atentamente; considérese

terapia intensiva.

Ausentes

Hospitalizar en sala de observación como paciente

externo o en sala de rehidratación

CLASIFICACION DE PACIENTES DURANTE EPIDEMIAS DE DENGUE HEMORRAGICO

GRUPO D:

DH GRADOS IV CHOQUE

Hospitalizar en UTI

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Supervisar, asesorar y apoyar en el manejo de la información epidemiológica, clínica y de

laboratorio para permitir confirmar o descartar los casos.

Participar en la capacitación y adiestramiento del personal para el manejo de la información, la

atención médica, la profilaxis y en la toma de muestras para su envío al laboratorio de referencia

nacional el CENETROP de la ciudad de Santa Cruz de la Sierra.

Nivel Regional (SEDES): De acuerdo con su función normativa y de línea jerárquica:

Concentrar y analizar la información epidemiológica del departamento sobre Dengue y enviar al

nivel nacional la información departamental.

Orientar en las medidas de prevención y control.

Programar y ejecutar las actividades para la supervisión, asesoría y evaluación de la información

epidemiológica y apoyar en la confirmación o descarte de casos y defunciones por Dengue.

Capacitar al personal de salud de las redes de salud.

Planificar actividades de control, prevención y vigilancia del dengue a nivel departamental

Coordinar a las instituciones del Sector Salud a través del Comité departamental de Vigilancia

Epidemiológica para que se optimicen las acciones en el manejo de la información, supervisión,

seguimiento y evaluación de las actividades de vigilancia epidemiológica.

Nivel nacional:

Normar las funciones para la vigilancia epidemiológica del Dengue.

Asesorar, supervisar y evaluar a todos los niveles.

Capacitar y adiestrar al personal en salud en cascada.

Recibir, concentrar, analizar y difundir la información epidemiológica nacional de los casos de

Dengue.

Fortalecer la coordinación con el laboratorio de Referencia para el dengue (CENETROP) y toda la

red de laboratorios del país con el fin de apoyar la confirmación o descarte de los casos de Dengue,

promoviendo que las pruebas y resultados de laboratorio se entreguen a las instituciones que estudian

el caso.

Promover reuniones anuales de análisis de la situación epidemiológica del Dengue a nivel nacional,

reorientando las acciones de manera permanente.

Gestionar fondos para la vigilancia, prevención y control del dengue a nivel nacional.

Monitorear y evaluar los planes de contingencia implementados para el control del dengue

XIV. VIGILANCIA ENTOMOLÓGICA

La vigilancia entomológica tiene como propósito establecer la frecuencia y distribución del vector, así como las

características de los criaderos y las condiciones que favorecen su persistencia.

Para la realización de estudios entomológicos se requiere la participación de personal capacitado, así como una

metodología, estrategias y procedimientos específicos, por lo que se realiza con participación de los Responsables

Regionales del Componente Vigilancia y Control del Dengue, los técnicos de dengue y vectores a nivel regional

y local dependientes del programa de control de enfermedades transmitidas por vectores de cada SEDES o el

personal de Control de Vectores del nivel central en casos especiales. Sin embargo, es indispensable la

participación de la comunidad para la obtención de información, por lo que los equipos mencionados deben servir

como coordinadores y asesores de sistemas permanentes de vigilancia desarrollados por grupos capacitados de la

población. Las actividades generales de la vigilancia entomológica incluyen:

Determinación de la presencia del vector, a través de encuestas larvarias cada 3 meses.

Determinación de las densidades vectoriales y estimación del riesgo de transmisión por el cálculo e interpretación

de índices entomológicos específicos.

Caracterización de los criaderos funcionales y potenciales.

Análisis de la susceptibilidad de los criaderos a las distintas estrategias de control vectorial.

Evaluación de las acciones de control y redefinición de estrategias, de ser necesario

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14.1 Vigilancia entomológica de los vectores del Dengue en fase larvaria

La vigilancia entomológica contempla los estudios que se deben de efectuar sistemáticamente a los vectores del

Dengue en su fase larvaria en las localidades consideradas de riesgo.

En los programas de salud se ha señalado que muestrear entre 5 y 10% de las viviendas es suficiente para detectar

y estimar las densidades larvales; sin embargo, algunas áreas donde se presenta el vector y la virosis del Dengue

en México rebasan incluso las 300 mil viviendas, por lo que sería imposible muestrear estas poblaciones. Ante

esta situación, la muestra entomológica deberá ser dirigida a las zonas de mayor riesgo y con revisiones de alta

calidad, esto es, que establezcan el riesgo y señalen las medidas específicas a seguir. La selección de la muestra a

encuestar debe ser bajo criterios específicos que permitan obtener una proporción representativa del área de

riesgo, esta muestra debe ser elegida de manera aleatoria y sistemática, es decir, las casa a encuestar para valorar

el grado de infestación por el vector se obtiene mediante el calculo de muestreo simple aleatorio y sistemático

con un tamaño mínimo del 30% del universo considerado de riesgo.

Los estudios entomológicos que se realizan son:

Identificación taxonómica de las especies, para verificar la introducción de nuevas especies de

Aedinos.

Detección del grado de infestación larvaria en las diferentes épocas del año.

14.2 Identificación de especies

La identificación de especies que realiza el entomólogo es de gran importancia a fin de conocer si se han

introducido nuevos ejemplares de culícidos que sirvan como vectores del Dengue, tal es el caso del A. albopictus

que se han detectado en otros países de la región..

Para clasificar las larvas de A. aegypti se debe contar con un sifón ventilador corto, se observa que tanto el sifón

como la cabeza contrastan con su cuerpo que es de un tono más claro, el sifón presenta una hilera de espinas en la

mitad basal llamado peine sifonal y un solo pelo doble o triple a cada lado; el octavo segmento abdominal tiene

una sola hilera de siete a doce escamas espiniformes, cada una de ellas con una proyección apical larga, gruesa y

puntiaguda y espínulas laterales cortas y gruesas, sólo en su mitad basal el segmento anal no está rodeado

completamente por la placa esclerotizada obscura; los grupos de pelos laterales del mesotórax y metatórax están

provistos cada uno por una espina larga y puntiaguda curvada hacia adelante; los pelos 5, 6 y 7-C (del dorso de la

cabeza) son casi siempre sencillos. En los cuerpos de agua donde se desarrollan las larvas se desplazan con

movimientos ondulantes del cuerpo con progresión lateral, lo que también ayuda a reconocerlas.

14.2.1 Detección del grado de infestación

El objetivo es detectar oportunamente las densidades de mosquitos transmisores del Dengue durante cada época

del año mediante encuestas, a fin de alertar el sistema de vigilancia entomológica y, en su caso, orientar y dirigir

las acciones que se deban de realizar para el control del vector.

Se lleva a cabo un muestreo y en cada una de las viviendas seleccionadas se obtendrá la siguiente información

que se deberá de manejar en los formatos correspondientes:

Número de recipientes existentes que pueden almacenar agua.

Número de recipientes que contienen agua.

Número de recipientes que tienen larvas.

Número de recipientes que tienen pupas.

14.3 Formatos

Los formatos que se utilizan para llevar a cabo las actividades de vigilancia entomológica para Dengue son: EA-1

―Informe de Exploración Entomológica‖ y EA-2 ―Concentrado de Exploración Entomológica‖. En ellos se

registran los datos generales de las áreas de trabajo, el número de viviendas revisadas y el número de viviendas

positivas a larvas y pupas, así como la información obtenida de la visita a las viviendas según las variables que se

manejan, tanto en exteriores como en interiores.

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14.4 Indicadores

A partir de los datos antes mencionados se obtienen los siguientes indicadores que nos permitirán conocer la

situación actual de las áreas estudiadas:

INDICADOR FÓRMULA

Índice de Casas Positivas

I.C.P.

Casas con criaderos positivos X 100

Casas exploradas

El ICP estima que por cada 100 viviendas existentes en el universo de estudio, en un ―X‖ número de viviendas se encuentra la presencia de larvas del

vector.

Índice de Recipientes Positivos

I.R.P.

Recipientes positivos X 100

Recipientes con agua explorados

El IRP estima el número de recipientes positivos a larvas del vector por cada 100 recipientes con agua que puedan encontrarse en el universo de trabajo.

Índice de Breteau

I.B.

Recipientes positivos X 100

Casas exploradas

El IB estima el número de recipientes positivos a larvas del vector que se encuentran por cada 100 viviendas existentes en el universo de trabajo.

Índice de Pupas

I.P.

Recipientes positivos a pupas .

Recipientes positivos a larvas

Este indicador estima la cantidad de recipientes del que un momento dado emergerán mosquitos adultos.

14.5 Evaluación del grado de riesgo

Una vez que se han obtenido los indicadores entomológicos, éstos se compararán con los ―Criterios Operativos de

Control Larvario‖ adoptado por el Componentitos parámetros tienen la finalidad de estimar el riesgo de transmisión de

Dengue en el que se encuentra el universo de trabajo.

NIVEL DE CONTROL

OPERATIVO ÍNDICE DE CASAS POSITIVAS

ÍNDICE DE RECIPIENTES

POSITIVOS ÍNDICE DE BRETEAU

Optimo < 1 < 0.5 1 – 4.9

Bueno 1 – 4.9 0.5 - 1.9 5 – 9.9

Alarma 5 – 9.9 2 – 4.9 10 – 14.9

Emergencia 10 o más 5 o más 15 o más

14.6 Cuándo realizar los estudios

De manera permanente en áreas endémicas de Dengue.

Periódicamente en zonas libres del vector que tengan las características para ser colonizadas.

Antes y después de realizar alguna medida antilarvaria.

14.7 Análisis de información

Para poder obtener mejores resultados en los estudios, se realiza una clasificación de los recipientes que

resultaron positivos y de aquellos que pudieran serlo.

Tipificación de Criaderos

Recipientes Interiores Exteriores

Abatizables Floreros y plantas acuáticas; baños y tinas Tanques y tambos, pilas y piletas, pozos y

tinacos descubiertos, así como llantas.

Controlables Turriles, tutumas, cubetas Turriles y cubetas; macetas y macetones

Eliminables Diversos chicos (< de 5 l. de capacidad) Diversos chicos (< de 5 litros de capacidad)

De la información concentrada se puede obtener y analizar los tipos de recipientes que existen en las viviendas,

en donde se cuantifican los siguientes datos:

Tipos de recipientes que tienen mayor positividad.

Tipos de recipientes que presentan mayor productividad.

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Tipos de recipientes con mayor probabilidad de ser colonizado por el vector.

Una vez clasificados los recipientes positivos existentes se pueden plantear alternativas para tratamiento en el

área de riesgo, ya sea eliminando, controlando o aplicando algún larvicida.

14.8 Vigilancia entomológica de los vectores del Dengue en su fase adulta

La vigilancia de los mosquitos adultos requiere de tres métodos de captura: muestreo con ovitrampas, muestreo

con cebo humano y muestreo de mosquitos en reposo.

14.8.1 Muestreo con ovitrampas

Material

Recipiente de plástico de un litro de capacidad de color negro o en su defecto pintarlo de negro; en

último caso, forrado de plástico negro.

Paletas forrado de papel terciopelo color verde o amarillo.

Clip de mariposa del número 2.

Etiqueta de marcaje adhesiva de 4 por 4cm.

1/3 de litro de agua potable.

Papel Bond blanco.

Bolsas de plástico.

Pluma de tinta indeleble.

Construcción

Se colocan las paletas en la pared del recipiente y se sujeta con el clip; se adhiere una etiqueta en la pared exterior

del bote con los siguientes datos: nombre de la localidad, número de ovitrampa, número de vivienda, si fue

colocada en interior o exterior y fecha; se agrega el agua hasta llenar un tercio del recipiente.

Colocación y ubicación

Se colocan dos ovitrampas por vivienda, una en el interior y otra en el exterior tomando en cuenta que éstas

deben estar a ras de suelo y alejadas de otros posibles criaderos que representen competencia a la ovitrampa

(llantas, pilas, tambos, etc.), en lugares sombreados y obscuros y fuera del alcance de los niños y animales

domésticos.

Interior: En el dormitorio, sala, comedor o lugares donde descansa la familia.

Exterior: Patio lateral, trasero, delantero, jardín, azoteas, etc.

Una vez colocada la ovitrampa se registrarán los datos correspondientes en el ―Formato de registro de

ovitrampas‖

Revisión

Se revisan cada cinco o seis días, tiempo suficiente para la oviposición de hembras grávidas. En cada revisión se

lava el recipiente, se cambia el agua y las paletas.

Cada paleta retirada se envuelve en papel Bond de color blanco (con el fin de que no se revuelvan las paletas y se

desprendan los huevos), en el cual se anotará el número de ovitrampa y se colocará en una bolsa de plástico,

posteriormente se transporta al laboratorio para identificar y cuantificar huevecillos de Aedes aegypti.

Si las ovitrampas o paletas no se encuentran en los lugares donde se colocaron al principio, si están volteados o

sin agua, deberán ponerse en algún otro lugar y reiniciar los registros.

Obtención de datos

Se obtendrán tres datos:

a) Porcentaje de viviendas positivas a huevecillos de A. aegypti o A. Albopictus (en caso de haber).

b) Promedio de huevecillos por ovitrampa positiva.

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c) Positividad de interiores y exteriores.

14.8.2 Muestreo con cebo humano

La captura de los mosquitos adultos consiste en la exposición de las extremidades de una persona a la picadura de

los mosquitos en los horarios de mayor actividad hematófaga, como es al amanecer y al atardecer.

En el caso del Dengue es preciso valorar si es necesario utilizar el cebo humano, ya que en zonas donde hay

transmisión confirmada de la enfermedad se corre el riesgo de infección. Este tipo de muestreo será utilizado con

propósito de investigación y estrictamente cuando no exista transmisión del virus.

Para la captura de los mosquitos se utiliza una lámpara y un sucsor manual, los especimenes se van colocando en

vasos de cartón encerado del número 12, los cuales cuentan con una tapa de tul o Surgitube.

Se deberá obtener los siguientes datos:

Índice de Picadura Hombre/Hora (IPHH).

(IPHH)=

Horario de mayor actividad hematófaga

Se refiere al momento donde se registra la mayor actividad hematófaga de los mosquitos.

14.8.3 Muestreo de mosquitos en reposo

Al igual que en el método anterior, se realizara para el mismo propósito y cuando no exista transmisión del virus.

El muestreo consiste en la búsqueda y captura de los mosquitos hembras dentro y fuera de la vivienda o en

lugares donde pudieran reposar y digerir la sangre, para esto se requiere el mismo material que en el método

anterior.

Se deberá obtener los siguientes datos:

Promedio de mosquitos por vivienda positiva

PMVP =

Registro de endofilia o exofilia

Se refiere al número de hembras que se encuentren reposando dentro o fuera de la vivienda, por lo tanto se

registran dos datos:

Endofilia =

Exofilia =

Número total de mosquitos capturados

Número de vivendas positivas

Núm. de mosquitos capturados

Número de horas/hombre de exposición

Número de mosquitos capturados en interiores

Número de viviendas positivas

Número de mosquitos capturados en exteriores

Número de viviendas positivas

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XV. ACCIONES DE CONTROL VECTORIAL

15.1 CONTROL LARVARIO

Control larvario son todas aquellas actividades realizadas por métodos físicos, químicos, biológicos, dirigidas a la

eliminación o control de cualquier depósito donde se desarrollan o puedan desarrollarse las larvas de cualquier

tipo de mosquito, especialmente del A. aegypti.

La actividad la realiza el personal técnico operativo del componente control de vectores a nivel regional SEDES

(técnicos control de Enfermedades Transmitidas por Vectores), supervisados por las gerencias de red, apoyados

por la sociedad civil y consta de los siguientes componentes:

15.1.1 Control físico

Consiste en colocar una barrera física de forma temporal o definitiva entre el mosquito transmisor del Dengue y

los recipientes contenedores de agua.

Estas actividades incluyen el control de recipientes al lavar, perforar, voltear, destruir, cubrir, proteger bajo

techo o evitar el almacenamiento de agua en todos los recipientes que sean capaces de criar larvas de mosquitos;

asimismo, desechar todos aquellos recipientes que no tengan ninguna utilidad para los moradores de la vivienda,

siempre y cuando se cuente con la autorización del propietario.

15.1.2 Control químico

Este método proporciona mayor rendimiento e impacto contra los mosquitos en sus etapas larvarias, utilizando

productos químicos con efecto larvicida. Se utilizará única y exclusivamente en los depósitos y recipientes en los

que no se puede realizar el control físico y que representan un riesgo significativo de convertirse en criaderos de

mosquitos, tal es el caso de los tanques de agua alto o bajos, pilas, piletas, tinajas, turriles y cisternas sin tapa, en

los que por su uso y manejo son susceptibles de convertirse en criaderos.

El larvicida que se utiliza es el Temephos al 1%, su presentación es en granos de arena y tiene excelente acción

larvicida residual con una persistencia promedio entre 60 y 90 días.

15.1.2.1 Dosificación

Para el caso del Temephos en gránulos de arena al 1% se aplica 1 g por cada 10 litros de agua.

Para facilitar el tratamiento de los depósitos de agua y optimizar el tiempo se debe embolsar previamente la

cantidad de Temephos al 1%, que deberá colocarse en los depósitos de agua a tratar, para lo cual se utilizan las

siguientes unidades de medida:

Bolsas: Que se les coloque el peso exacto de 20, 50, 100 y 200 gramos.

La pizca: Es la cantidad de insecticida que se recoge entre los dedos índice y pulgar (0.5 g aproximadamente).

Permite tratar depósitos pequeños, aplicándose una pizca por cada 5 litros o fracción. Ej. Para 10 litros de agua se

utilizan dos pizcas de Abate.

Para 50 litros se ulitizan 5 g de Abate (1/4 de cuchara)

Para 100 litros de agua se utilizan 10 g. de Abate (1/2 cuchara)

Para 200 litros (un turril) se utiliza una cuchara al ras, es decir 20 gramos de Abate.

15.1.2.2 Ciclos de aplicación

La aplicación de Temephos al 1% se emplea como medida preventiva básica y se regirá por el tiempo de

duración del producto o por la periodicidad que indiquen los estudios entomológicos.

15.1.2.3 Aplicación de temephos

En las viviendas es posible encontrar diversos tipos de recipientes de agua, en los cuales el mosquito Aedes

aegypti puede depositar sus huevos, convirtiéndose en criaderos. Estos recipientes pueden ser: tanques de agua

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para consumo humano, cisternas, floreros, tambores, llantas usadas, etc., todos estos recipientes que se

encuentran dentro o fuera de la casa son criaderos reales y potenciales de Aedes aegypti y se les deberá de aplicar

el Temephos.

La aplicación se realiza en bolsas de plástico con las dosificaciones específicas descritas con anterioridad. A estas

se les deberá hacer aproximadamente 10 perforaciones no muy profundas con la punta del lápiz alrededor de las

bolsitas a fin de que el ingrediente activo se disuelva en el recipiente de agua. También se puede utilizar

directamente sin ninguna bolsita.

Una vez realizado lo anterior, las bolsitas se colocan en el recipiente de agua, alejadas una de otra a fin de que el

producto se disuelva en la totalidad.

Para obtener mejores resultados, es necesario colocar las bolsitas a nivel medio del recipiente con la ayuda de un

flotador, el cual puede ser un envase plástico, una bolsa con aire, una cuerda, agujeta, lazo, etc. Esto se hace con

el objetivo de que la bolsa de temephos en contacto con el agua y pueda liberarse eficazmente el ingrediente en

todo el recipiente sin que se tapen los agujeros con los sedimentos.

15.1.2.4 Aplicación de larvicidas en pozos

Debemos de tener en cuenta que un pozo es una excavación para retención y recolección de agua, ésta proviene

del manto freático y está en constante movimiento debido a las corrientes que existen en él. Por esta razón es

necesario utilizar la técnica del flotador con una cuerda o una botella de plástico que sujeten la bolsa con el

temephos y la mantengan en contacto con el agua de la superficie, ya que si la bolsa se va al fondo del pozo se

pierde el producto.

La necesidad de abatizar las norias o no, la deberá de observar el controlador larvario, esto es, cuando se

encuentra un pozo lo que deberá de hacer es verificar la presencia de larvas sacando agua con una cubeta, en caso

de no haberlas y de que el agua esté limpia, sin basura ni materia orgánica, deberá de ser controlado físicamente,

es decir, deberá de taparse o de colocársele una malla de forma que no tengan acceso las hembras del mosquito.

En caso de que sea positivo, entonces se deberá de tratar con temephos.

15.1.2.5 Técnica para la aplicación de larvicida

Para asegurar el éxito del tratamiento de los recipientes con temephos al 1%, se deberá realizar lo siguiente:

Localizar todos los recipientes que se deban controlar químicamente.

Calcular el volumen total de agua que pueda contener el recipiente mediante las formulas lado x lado

x alto en recipientes rectangulares y cuadrados.

Dosificar en relación al volumen total del recipiente aunque se encuentre temporalmente vacío.

Humedecer las paredes internas por arriba del nivel del agua a fin de favorecer la eclosión de los

huevecillos.

Se solicitará a los moradores de las casas que conserven el temephos aplicado en los recipientes,

informándoles que no es tóxico para los seres humanos.

Se tratarán los sanitarios (tanques, taza, lavabos, etc.) que no estén en uso, inclusive en casas

deshabitadas.

Se tratarán todos aquellos recipientes de agua elevados, tales como tanques o tinacos que no estén

herméticamente sellados, contengan o no agua.

No se tratarán las piscinas usadas habitualmente, en cambio se recomendará que se vacíen aquellas

fuera de uso que contenga agua.

Los floreros de los cementerios constituyen criaderos preferidos por los mosquitos, por lo cual estos

recipientes deberán ser tratados.

A todas las llantas se les aplicará una cucharada de temephos como medida preventiva, y se rodará

varias veces a fin de que el agua que contiene humedezca las paredes internas y produzca la eclosión

de los huevos.

Los recipientes con agua que sean útiles y no puedan eliminarse, como son tambos, tinacos, piletas,

aljibes o cisternas, se deberán tapar herméticamente o en su caso se deberá aplicar temephos.

No deberá aplicarse temephos en:

Ollas o utensilios de cocina que estén siendo usados.

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Acuarios con peces.

Recipientes con peces.

Cualquier recipiente de agua que permanezca herméticamente tapado.

En bebederos de pájaros enjaulados o de pollos pequeños.

15.1.2.6 Control biológico

Este método es comúnmente empleado en algunos lugares del país, ya que involucra la utilización de modelos

ecológicos depredador-presa, que reducen las poblaciones larvales, tal es el caso de los peces que se siembran y

mantienen en los contenedores de agua.

Existen otros modelos de control biológico como es el caso del Bacillus thuringiensis, el cual actúa parasitando y

matando a las larvas. Se utiliza preferentemente para tanques bajos o altos y se utiliza a razón de 1 cucharada por

m2 de superficie. No se toma en cuenta el volumen del tanque, por que actúa en la superficie del agua.

15.1.2.7 Promoción

Al mismo tiempo que se realiza la abatización es importante que el técnico del componente dengue o de vectores

de un mensaje adecuado a los habitantes de la vivienda visitada, haciéndoles entender la importancia de la

actividad que viene realizando, ya que sin su apoyo no se podrá prevenir o controlar la enfermedad.

De igual manera una vez que haya entrado a trabajar a la vivienda deberá de explicar el porqué y para qué de las

actividades que se están desarrollando y, sobre todo, qué se va a obtener una vez terminada la actividad.

No hay que dejar pasar la oportunidad para informar y crear conciencia acerca de los riesgos que contrae la

enfermedad.

15.1.2.8 Registros

A la vez que se realiza la actividad, se llena el formato específico para registro de actividades de control de

dengue en las viviendas. Al finalizar, se entregará al Jefe de Brigada para que concentre la información de todo el

equipo. La información requerida es la siguiente:

Casas visitadas, casas tratadas, no tratadas y cerradas.

Casas pendientes por trabajar.

Larvicida utilizado y agua protegida.

Recipientes tratados, no tratados, destruídos y controlados.

La problemática que prevalece en el lugar de trabajo de acuerdo al tratamiento de los recipientes

(tratados, controlados, eliminados, no tratados).

Planeación de recursos necesarios para el siguiente ciclo de actividades antilarvarias.

Censo general de viviendas que existen por área operativa, incluidos lotes baldíos, casas en

construcción, negocios, etc.

15.2. Nebulización

A diferencia del rociado domiciliario que funciona en la dirección vector-insecticida, en el rociado espacial esta

dirección se invierte a insecticida-vector, en beneficio de la rapidez de acción, por lo que el rociado espacial está

indicado principalmente para la eliminación inmediata de transmisores que presuntamente están infectados, para

contar la transmisión de la enfermedad, como en el caso de brotes de Dengue.

La fumigación espacial consiste en la aplicación de gotitas pequeñas de insecticida en el aire, dentro o fuera de un

recinto cerrado, de modo que puedan entrar en contacto y matar a los mosquitos adultos presentes en el ambiente.

Cuando las gotitas son demasiado pequeñas, tienden a alejarse a la deriva del área a tratar mientras que las gotitas

grandes caen con demasiada rapidez y no son eficaces. Las boquillas de los equipos de aplicación a volumen ultra

reducido (ULV) deben estar en buenas condiciones para que descarguen gotitas de tamaño óptimo, comprendido

entre 15 y 25 micras.

de 66

Debido al incremento en el uso de esta medida y al desarrollo tecnológico, el rociado espacial que inicialmente se

hacía por medio de nieblas térmicas, ahora también se hace con aerosoles fríos utilizando máquinas pesadas y

portátiles, a bordo de camionetas.

Una máquina pesada puede cubrir de 1,500 a 2,000 casas (aproximadamente 80 hectáreas) por jornada de trabajo

de 4 horas (dos en la mañana y 2 en la tarde). Es necesario calibrar los equipos nebulizadores y coordinar la

velocidad del vehículo para depositar la dosis indicada por hectárea. Asimismo, es requisito indispensable contar

con un plano de las localidades a trabajar para realizar la planeación del recorrido de los vehículos de acuerdo a la

existencia de las calles.

El vehículo no deberá desplazarse a más de 10 Km./h. Cuando la velocidad del viento es superior a 10 km/h o

cuando la temperatura ambiente del aire es superior a 28 °C, no deberá realizarse la nebulización.

El producto de primera elección es el Piretroide Lambdacialotrina ICON al 5% que a la velocidad del vehículo de

10 Km./h y utilizando una máquina LECO o Swingfog con capacidad para 50 litros de premezcla (2,5 litros de

insecticida y 47.5 litros de diesel), lo cual da una concentración de 0.2%. Un tanque lleno de la maquina alcanza

para 4 horas de trabajo y cubrir aproximadamente 80 manzanos o hectáreas.

Su aplicación será de un ciclo con dos aplicaciones por día una por la mañana y otra por la tarde-noche en el

momento de mayor actividad hematófaga del A. aegypti (6 a 8 a.m. y 5 a 7 p.m.)

Como cualquier tipo de aplicación de insecticidas, los estudios entomológicos deben preceder y continuar durante

el rociado espacial, primero para planear las actividades y después para valorar su eficacia.

15.2.1 Personal para nebulización

Cada generador de tipo pesado quedará a cargo de dos hombres, un operador y un conductor de vehículo. En cada

unidad se distribuyen las tareas, para que las responsabilidades de cada elemento queden bien definidas de

acuerdo a lo siguiente:

15.2.2 Funciones del operador de la máquina

Recibir de los superiores los planes de trabajo y las instrucciones correspondientes.

Entrevistar autoridades y líderes locales cuando sea necesario informar sobre el tipo de trabajo que

va a realizarse en la localidad.

Hacer y cumplir los planes de trabajo y los horarios.

Al inicio de cada turno de aplicación, presentarse con el vehículo listo para operar en el punto de

partida cuando menos media hora antes.

Marcar en un plano o croquis de la localidad el trabajo realizado cada día, así como las áreas

inaccesibles al vehículo para cubrir lo faltante con equipo portátil moto mochila.

Llenar diariamente los formularios de su responsabilidad, revisarlos y entregarlos.

Informar a los superiores sobre anormalidades en las operaciones.

Llevar el balance de insecticida recibido y consumido.

Durante los tratamientos abrir y cerrar la descarga de la máquina.

Cuidar para que los mantenimientos del generador y del vehículo se realicen dentro de los plazos

previstos.

Otras funciones que le sean asignadas.

15.2.3 Funciones del conductor del vehículo

Manejar el vehículo, en obediencia a las normas de la Secretaría de Salud.

Abastecer el vehículo y el generador de combustible.

Abastecer el tanque de insecticida del generador y llevar el control del sobrante cada día.

Realizar trabajos de mantenimiento del vehículo y del generador que le sean asignados.

Realizar la limpieza del vehículo a la sombra cuando no está en uso, para evitar el recalentamiento

del insecticida.

Otras funciones que le sean asignadas.

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15.2.4 Equipo

Uniforme Overol de algodón o equivalente, guantes de goma o cuero, visera o anteojos protectores, botas,

mascarilla con filtro, botella de plástico de un litro, embudo con malla, bidón de 20 litros, juego de herramienta.

15.2.5. Registros

Las cargas de insecticida para el rociado espacial ULV en frío con equipo pesado maquinas LECO o Swingfog

de 50 litros de capacidad de carga, se prepara con 2.5 litros de ICON al 5% y se añade 47.5 litros de diesel. Esta

mezcla da una concentración de 0.2%.

Después de agitar bien el bidón con el insecticida se procede a la preparación de las cargas utilizando los bidones

vacíos que previamente han sido utilizados. Esta cantidad, alcanza para aproximadamente 80 manzanos o 4 horas

de trabajo.

15.2.6 Calibración

La calibración ideal del equipo pesado utilizado para nebulizar —con bomba dosificadora ajustable para controlar

el flujo del insecticida como London Fog, LECO 500 y 522, Dyna Fog—, es de 416 ml/m para asegurar la

aplicación de un litro de la mezcla por hectárea y la dispersión óptima para que las gotitas impacten a los

vectores.

15.2.7 Procedimiento para la nebulización

Esta técnica es para los tratamientos espaciales con ultra bajo volumen (ULV) con máquina pesada montada en

vehículo.

El tratamiento de las áreas se realiza cubriendo las cuatro caras de cada manzana, el vehículo

aplicará el chorro hacia el lado derecho.

En cada manzana el vehículo se coloca en la esquina elegida. Al arrancar la marcha, el operador

acciona el interruptor ―FOG‖ que abre la descarga del chorro de aerosol. El vehículo corre máximo a

dos metros de distancia del filo de la acera, lanzando el chorro de insecticida hacia el lado derecho y

con la boquilla a una inclinación de 35º sobre la horizontal.

El conductor guiará el vehículo a una velocidad estable de 10 km/h pues la velocidad influye en la

cantidad de insecticida que se aplica por hectárea, manteniéndose atento para detenerse ante

circunstancias imprevistas.

El vehículo deberá cubrir todas las caras de la manzana.

Si el vehículo tiene que detenerse, el operador cerrará de inmediato la descarga de insecticida y la

reabrirá al iniciar la marcha.

Al pasar frente a un expendio de comida o donde haya gente alimentándose se interrumpirá la

descarga durante algunos segundos.

En situaciones de emergencia durante la ocurrencia de un brote epidémico, los hospitales, cuarteles

del ejército, colegios, etc. recibirán tratamiento.

Como se mencionó previamente, cuando sopla viento fuerte o hay lluvia se detiene la aplicación

esperando que el tiempo mejore.

Durante las aplicaciones, tanto el operador como el conductor del vehículo usarán mascarilla y

cuando tengan que preparar las mezclas usarán guantes.

Durante el desarrollo de la actividad se apagará la máquina cada 50 minutos de trabajo por 10 de

descanso, lo que permitirá que se enfríe. También se apagará cuando el vehículo tenga que

desplazarse para continuar trabajando en otra área de la localidad.

15.2.8 Nebulización térmica utilizando equipo portátil

Las nebulizaciones térmicas constituyen un excelente método de control de mosquitos en salud pública. Las

nebulizadoras térmicas portátiles producen una densa neblina que es aplicada en dirección al suelo o

paralelamente a él, quedando suspendida en el aire y desplazándose en diversas direcciones, para alcanzar a los

mosquitos adultos que se encuentran en el interior de las casas o en sus alrededores, a los cuales mata por

contacto.

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La eficacia de las nebulizaciones térmicas como aplicación espacial adulticida es comparable a la de las

aplicaciones de aerosol en frío. Su desventaja estriba en el alto costo de los solventes, en la dificultad para

almacenar las soluciones o transportarlas a distancia y, sobre todo, en el peligro latente de incendios, cuando se

alcanza concentraciones altas en un ambiente cerrado. Por este motivo, los tratamientos domiciliarios con equipo

portátil deberán realizarse tomando ciertas precauciones mínimas para eliminar el peligro de incendio, siendo las

siguientes las más importantes:

Apagar o desconectar las fuentes térmicas (estufas, fogones, velas, etc.) antes de iniciar el

tratamiento.

Efectuar los tratamientos intradomiciliarios solamente desde el exterior de la vivienda.

Para el fumigado intradomiciliario se utiliza equipo portátil del termo nebulizadores tipo Swingfog de 6 litros de

capacidad de tanque. Se utiliza una concentración al 0.2%. Esta delusión se obtiene con 300 ml de ICON al 5% y

5,7 litros de diesel

La técnica para realizar esta actividad con equipo portátil varía un poco al del equipo pesado, ya que por la

capacidad de penetración de la niebla de 12 metros aproximadamente, la nebulización se realizará ingresando a

las viviendas.

Se requerirán dos personas para alternarse la operación a pie de la nebulizadora portátil; además, mientras uno la

opera otro lleva los depósitos del insecticida y de la gasolina, evitándose la pérdida de tiempo que ocasionaría el

traslado hacia una base de abastecimiento, sobre todo en esta actividad en que el horario es muy limitado.

De manera similar —por la manera como se realiza la descarga con equipo pesado—, el trabajador mantendrá la

tobera de descarga del insecticida con una inclinación de 35 grados y hacia la derecha.

Cuando se trabaje en áreas abiertas, el operador debe colocarse de espaldas al viento y en el interior de las

viviendas se tratarán las habitaciones desde la puerta de entrada, empezando desde el fondo a fin de no circular

por las áreas ya tratadas.

En las casas el chorro de la nube térmica se dirige hacia el suelo en un ángulo de 15 grados aproximadamente.

Cada generador portátil es atendido por dos trabajadores, uno de los cuales actúa como operador y el otro como

auxiliar avisando a la gente que salga de las casas y registrando la actividad. Por cada hora, se trabaja 45 minutos

y se descansa 15, apagándose temporalmente el generador para enfriarlo y reabastecerlo de combustible. En la

mayoría de las veces hay que recargar el tanque de gasolina por que se acaba antes que el tanque de la mezcla con

insecticida y diesel.

15.2.9 Tratamiento de la vivienda

El tratamiento de las viviendas, casa por casa, se realiza de la siguiente forma:

El fumigador penetra hasta el patio posterior de la casa, previamente avisada, para iniciar el

tratamiento en este punto. El generador ha sido encendido fuera de la vivienda. Al moverse en el

interior de la casa, el operador aprovechará esta circunstancia para contar el número de habitaciones.

El operador observa la dirección del viento y se coloca en posición favorable para que el viento

ayude a dispersar la nube térmica. Se apunta el chorro en dirección al suelo o paralelamente a él. Se

abre la llave de paso y se gira el generador lentamente para que el chorro se desplace en forma de

abanico, cubriendo toda el área del patio. Si el patio fuese demasiado grande, se efectuarán dos o

más aplicaciones, siempre haciendo girar el generador para aumentar la cobertura. Si hubiese patios

laterales, habitaciones de servidumbre, depósitos, etc. se les tratará en primer lugar, colocándose lo

suficientemente cerca para que la nube térmica penetre en el interior, pero manteniéndose el

operador del lado de afuera.

Dependiendo de la forma como están distribuidos las habitaciones de la casa, el operador se traslada

a continuación hasta la puerta de la calle o hasta un patio lateral, si la puerta principal mira hacia este

lado, para iniciar el tratamiento desde fuera de la casa, debiendo tener en cuenta que en cuanto

realiza la aplicación deberá siempre mantenerse en el exterior.

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Una vez en el punto escogido, el operador procede a lanzar el chorro hacia el interior de las

habitaciones, tratándolas todas juntas, o por secciones, desde uno o más puntos, pero siempre desde

el exterior.

El tiempo de duración de la aplicación se obtiene aproximadamente multiplicando el número de

habitaciones por 5 segundos, que es el tiempo que corresponde a una habitación de tamaño medio

(piso de 3 x 4 m. o 12 m2.).

Por último, se lleva acabo el tratamiento del patio o jardín delantero, buscando también lanzar el

chorro en dirección favorable al viento, a fin de obtener cobertura de árboles y aleros, si los hay. El

chorro se lanza siempre en dirección al suelo, en donde la nube térmica al elevarse lentamente,

alcanza los aleros de la casa.

Finalizado el trabajo, se efectúa el registro en la ficha que se encuentra en la propia casa y se dirige

el operador a la siguiente casa.

15.2.10 Precauciones en su uso:

No fume, no coma ni beba durante la aplicación.

Utilice lentes de protección y guantes de goma, cuando mezcle el producto.

Como todo producto químico, evite el contacto con la pulverización, utilizando una mascara para cubrir

la nariz y la boca.

No rociar o fumigar en aguas con peces.

Después de la fumigación, lavar la ropa y hacerse un aseo prolijo.

15.2.11 Implementos para el uso de insecticidas

Uniforme ropa adecuada

Casco

Barbijo

Guantes

Gafas protectoras

XVI. PLANES DE CONTINGENCIA

En caso de brote epidémico de dengue

Desarrollo de

planes de

contingencia

Control de

Epidemias de D H

Control de

Mosquitos en

Emergencia

Estimaciones del número de personas a riesgo, determinando la cantidad de equipos

(Deben incluir camas de hospitalización y facilidades de cuidados intensivos),

Suministrar medicamentos y personal requerido para los pacientes y el manejo de control

de vectores (ver anexo 8) y debe documentarse la localización de esos recursos.

Entrenamiento clínico para médicos, enfermeras y personal de laboratorio en el manejo de

pacientes con dengue (ver capitulo 3)

Dos intervenciones básicas simultáneas:

control de mosquitos de emergencias y tratamientos de pacientes hospitalizados.

Una campaña de información al público de manera institucionalizada

Medida de protección del personal

El uso de insecticida aerosoles en los hogares, esfuerzo de reducción de criaderos de

Mosquitos a nivel de las casas y vecindarios.

Aplicación del insecticida con equipo pesado en el peridomicilio y con equipo portátil a nivel

domiciliario.

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16.1 Control de Mosquitos en Emergencia

Los siguientes pasos deben ser tomados en cuenta inmediatamente cuando hay una epidemia de DH o

una sospecha de epidemia de DH:

Una campaña de información al público debe ser institucionalizada, reforzando las características

epidemiológicas de un caso de D y DH, y de las medidas individuales que pueden ayudar a disminuir el

riesgo de infección, por ejemplo: medida de protección del personal, el uso de insecticida aerosoles en los

hogares, uso de repelentes individuales, esfuerzo de reducción de criaderos de mosquitos a nivel de las casa y

vecindarios (recojo y eliminación de inservibles)

El área geográfica debe ser bien definida para determinar la extensión de la aplicación del insecticida

requerido. Para este propósito los casos presuntivos de D y DH deben ser confirmados en el laboratorio por

serología en muestras de suero pareada.

Se debe hacer un inventario localizable, con la cantidad, disponibilidad de insecticida, y los equipos para su

aplicación.

Los objetivos de estas medidas son la eliminación del mosquito infectado y la interrupción del ciclo de

transmisión, mediante la reducción de la población del mosquito a niveles extremadamente bajos durante el

tiempo necesario en que haya sujetos virémicos capaces de infectar otros mosquitos. El control de una

epidemia no puede ser factible, si la población de mosquitos adultos no puede ser suficientemente reducida,

por lo tanto una reducción sustancial de mosquitos evitaría la aparición de nuevos casos infectados y por

ende una epidemia. Esto se lograra realizando la fumigación con equipos pesados y portátiles en la zona

donde se han presentado los casos positivos de dengue. Lo ideal es fumigar la vivienda del enfermo, todo el

manzano y los manzanos alrededor de dicho manzano, es decir 5 manzanos por lo menos.

16.2 Manejo clínico de los casos durante un Epidemia

Aspectos Organizacionales

El comité organizador o coordinador debe establecer y conducir los aspectos administrativos

epidemiológicos, clínicos, entomológicos y de diagnostico de laboratorio. La responsabilidad de establecer y

dirigir este comité la tiene generalmente el Ministerio de Salud, el COE departamental o el SEDES, el DILOS o

Gerencia de Red a nivel local.

Este comité debe:

Diseñar y distribuir los protocolos para el diagnostico, tratamiento y manejo clínico de los casos de D, DH y

SCD.

Preparar circulares con información de D, DH y SCD y distribuirlas a los trabajadores de salud en

establecimientos públicos y privados.

Planificar e implementar programas de entrenamiento para trabajadores de salud, auxiliares paramédicos,

estudiantes de medicina, enfermería).

Proveer los fluidos endovenosos necesarios, medicamentos, derivados sanguíneos, equipos de cuidados

intensivos, vehículos necesarios para el transporte de pacientes y material de enseñanza necesario.

Supervisar el uso e insumos para dengue, así como el cuidado de los pacientes egresados mediante programas

de seguimiento (diario si es necesario).

Coordinar investigaciones clínicas de DH y SCD durante una epidemia

En muchos hospitales será necesario posponer cirugías electivas y otras admisiones no criticas de

pacientes para garantizar las camas de casos agudos de DH y SCD.

En Venezuela ocurrió una epidemia de DH entre 1989 – 1990 con una magnitud moderada (1000) que

recargó significativamente los hospitales y establecimientos de salud. Esto ocurre cuando un rápido y efectivo

plan de contingencia que se implemente. Muchas veces es necesario habilitar hospitales en escuelas, internados y

otras instituciones como fue hecho en Cuba en 1981, pero esto debe ser tomado en consideración, si se cuenta

con personal médico, de enfermería y de laboratorio capaz, por una parte de realizar determinaciones de

hematocrito y conteo de plaquetas frecuentemente, ya que esto es lo esencial en el éxito del tratamiento de los

pacientes con DH/SCD.

Triaje

Durante la epidemia, los pacientes ambulatorios y los que se ingresan, pueden ser agobiantes por la

cantidad y el personal médico puede tornarse rápidamente exhausto. En esas circunstancias donde hay exceso de

de 66

consultantes, solamente los pacientes que cumplan criterios deben ser hospitalizados (ver los flujogramas de

pacientes ambulatorios y los hospitalizados. Paciente con fiebre, prueba del torniquete positiva, y cualquier otra

manifestación hemorrágica es suficiente, para ingresarlo con sospecha de DH; cuando las condiciones lo

permitan, se debe determinar en el paciente que se va a hospitalizar, el hematocrito y el conteo de plaquetas. El

paciente con plaquetonia igual o menor de 100.000 por cc3 y con hemoconcentración se debe enviar de inmediato

a la sala para hidratar, y mas si el paciente presenta signos de insuficiencia circulatoria como tensión arterial baja

y débil. También deben ser admitidos los pacientes que tengan domicilio lejano y aquellos que no tengan

facilidades de quedarse en casa de familiares que vivan cerca del hospital. En este caso de pacientes con

tratamiento ambulatorio, ellos y sus familiares deben recibir suficiente instrucción sobre sus cuidados y el retorno

al hospital rápidamente, si se presenta cualquier manifestación de agitación neurológica, desmayos, dolor

abdominal, oliguria o cianosis distal.

Los equipos de paramédicos también pueden realizar el triaje de pacientes febriles, si se entrenan

adecuadamente. La asistencia de un laboratorio competente es aconsejable, pero si no existiera le posibilidad del

laboratorio, los pacientes pueden ser valorados con un buen examen físico, que explore, color y congestión de la

piel, detección del pulso rápido, frialdad o cianosis distal, estos son signos que ameritan el ingreso del paciente,

donde deben recibir hidratación, observación y si son hospitales con atención solo de día, se les debe advertir que

permanezcan evaluándose diariamente hasta 2 días después de la desaparición de la fiebre.

Prevención de una Epidemia de Dengue Hemorrágico

La prevención de una epidemia de DH esta basada fundamentalmente en el control del vector ya que no hay

vacuna disponible. Por lo tanto la única medida efectiva, que existe contra la infección por el virus de dengue es

evitando la picadura de mosquitos infectados.

Los alcances existentes para la prevención del DH implican un enfoque integrado, que contemple por lo menos 2

o más de los siguientes componentes:

Vigilancia de los enfermos y tratamiento, que puede ser centralizado o responsabilizado a los sistemas locales

de salud.

Vigilancia y control del vector, con medidas combinadas que incluyen el manejo de saneamiento ambiental

así como el control químico y control biológico.

Provisión de suficiente abastecimiento de agua, disposición de excretas y disposición de la basura.

Educación para la salud, comunicación de salud pública y participación social.

El dengue es más que todo un problema de saneamiento domestico. Los miembros de una familia pueden

reducir este riesgo tanto del DC como del DH, con una pequeña inversión en costos y esfuerzo, mediante el

control de los criaderos de larvas en sus domicilios y peri domicilios. Adicionalmente el combate a los

mosquito adultos con el uso de repelentes, de mosquiteros en el hogar, tela metálica en las ventanas, uso de

insecticida dentro de las casas y sus alrededores (patios), cuando sientan las picaduras del mosquito.

Un reto para las autoridades de salud, es lograr un cambio de conciencia en la comunidad para que

reconozcan que el dengue es un problema suyo, que es ocasionado por tener criaderos de Aedes aegypti en

sus hogares, para que ellos asuman la responsabilidad en la eliminación de inservibles.

Intercambio de Información

El intercambio de información es necesario para prevenir y controlar los brotes de D y DH no solo a nivel

nacional sino con los demás países: los reportes epidemiológicos escritos, resultados de estudios clínicos, el

reporte de aislamiento de virus (documentados en base de datos), encuestas entomológicas del vector del

dengue, planes de medidas de control detallados que han sido llevados a cabo en otros países, desarrollo de

nuevos insecticidas y equipos de aspersión de insecticidas, así como otro informe adicional puede ser

consultado en las publicaciones de la OMS: el Boletín Epidemiológico de la Oficina Regional para las

Américas y el Reporte Semanal Epidemiológico de la OMS.

XVII. PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

17.1 Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada: una estrategia de Participación Comunitaria

Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada, es una estrategia de Participación Comunitaria encaminada a

identificar las características de la población, sus recursos comunitarios, las circunstancias, sucesos y/o hábitos

sociales, políticos y económicos, que incidan en la proliferación de enfermedades transmitidas por vector. Se

de 66

encuentra fundamentada en el desarrollo de acciones de educación y capacitación social, dirigidas a favorecer e

incorporar en los hábitos poblacionales, entre otras cosas, acciones en el domicilio y peri domicilio para prevenir

y controlar el Dengue y otras enfermedades relacionadas al saneamiento básico de la vivienda.

17.2 Aspectos básicos de la función del Promotor de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada

Con el fin de sistematizar el proceso de participación comunitaria en la prevención de Dengue; se diseña una

guía para el Promotor de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada (Promotor de Salud, Técnico del

Programa de Salud del área de Vectores, u otros profesionales de la salud asignados a la implementación de la

estrategia en la comunidad), persona clave en el desarrollo de la estrategia general. La guía, acompañada de

capacitación integral, permite al promotor ser el vínculo con la comunidad que transmite conocimientos y

experiencias favorecedoras de cambios en los hábitos higiénicos de las familias para prevenir y controlar

enfermedades transmitidas por vector.

17.3 Acciones básicas a desarrollar por la Comunidad

En la guía se mencionan las acciones de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada, mismas que deben ser

realizadas por la comunidad:

"Patio limpio": actividades que cada integrante de la familia debe realizar de forma cotidiana a fin de mantener

el patio (patio delantero y trasero, canchon, jardín, azotea, establo, el interior de la casa) con tres características:

Ordenado: todos los recipientes estén acomodados, en un sitio bajo techo, o bien, volteados hacia abajo, de

manera que no puedan almacenar agua.

Sin larvas de mosquitos

Desyerbado: patio libre de maleza, pero donde es posible la presencia de plantas de ornato, hortaliza y pasto.

"Cuidado del agua almacenada": actividades que permiten evitar las larvas de mosquitos en todos los

recipientes de almacenamiento de agua para uso y consumo humano o para los animales domésticos:

Lavar y cepillar cada semana, tapar o proteger, voltear, mantener bajo techo entre otras a todos los

recipientes que sean utilizados para almacenar agua o para animales domésticos.

Utilizar peces en los depósitos de almacenamiento de agua para uso y consumo humano.

17.4 Guía para el Promotor de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada

La guía describe 4 etapas que deben ser desarrolladas por el promotor y contiene un diagrama del proceso para

facilitar su entendimiento. A continuación se presentan ambos documentos, se omiten los anexos por cuestión de

espacio. Es importante resaltar que la guía no abarca la planeación, coordinación y otras acciones de la estrategia

general de Participación Comunitaria del Programa de Enfermedades Transmitidas por Vector.

EEttaappaa 11

AAcceerrccaammiieennttoo aa llaa ccoommuunniiddaadd

Objetivo: Identificar en la población a trabajar, el tipo de comunidad, los recursos comunitarios y situaciones

predisponentes a enfermedades transmitidas por vector así como establecer contacto con los responsables de

grupos sociales para promocionar las acciones de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada (PL y CAA)

Actividades a desarrollar por Promotor:

1. Elaborar un croquis del área a trabajar y señalar:

a. Límites de cada barrio o sector.

b. Manzanas, número de viviendas y número de habitantes del área programada.

c. Los criaderos positivos más frecuentes y su estacionalidad.

i. Marcar con color azul los lugares físicos en donde se reúnen los grupos sociales:

escuelas, parques, iglesias, mercados, teatros, centros deportivos, fábricas, otros

ii. Marcar con color rojo, los sitios y condiciones que favorecen la reproducción de

larvas de mosquitos: sectores con abasto irregular de agua para uso y consumo

humano, deficiencias en la recolección de basura, lotes baldíos, establos,

cementerios, casas abandonadas, basureros clandestinos, canales de desagüe, entre

otros.

d. Número de casos de Dengue presentados en la localidad en los últimos 2 años.

de 66

2. Reunirse con los responsables de los grupos sociales (comités de salud, líderes informales, maestros,

grupos religiosos, asociaciones civiles y comerciantes) para promover las actividades de Patio Limpio

y Cuidado del Agua Almacenada.

3. Acordar con los responsables de los Grupos sociales la fecha en la cual puede impartirse el taller

comunitario en su grupo, fijando lugar y número de asistentes.

4. Elegir el mensaje principal de la estrategia al que se le dará mayor énfasis en el taller comunitario y en

el resto del trabajo con la comunidad: Patio Limpio, Cuidado del Agua Almacenada o ambas, esto

dependerá de la presencia y cuidado de patios en las viviendas y la cultura del manejo del agua para

uso y consumo humano.

EEttaappaa 22

TTaalllleerr ccoommuunniittaarriioo

Objetivo: Concientizar a la comunidad sobre los beneficios de las acciones de prevención y control del Dengue y

elegir a los activadores de manzana.

Actividades a desarrollar por el Promotor:

1. Confirmar la reunión acordada con los responsables de grupos en la Etapa 1.

2. Presentarse con el grupo mencionando su nombre y la institución de la que proviene.

3. Mencionar el objetivo del taller: ―compartir experiencias en torno a enfermedades como el Dengue y

otras enfermedades transmitidas por vectores, como malaria. La duración del taller es de 45 minutos.

4. Registrar el nombre, domicilio y teléfono de los asistentes en una bitácora de campo.

5. Pedir a los asistentes que se presenten por su nombre, en caso de que el grupo supere los 20 asistentes

puede omitirse esta acción.

6. Evaluar el nivel de conocimiento del grupo sobre Dengue, su transmisión y otras enfermedades

transmitidas por vector:

a. ¿qué saben del Dengue?;

b. ¿cómo se transmite?;

c. ¿cómo se previene?;

d. ¿dónde se reproduce el zancudo o mosquito vector?;

e. ¿qué son las larvas?

7. Transmitir puntualmente las acciones de PL y CAA, evitar el uso de lenguaje técnico.

8. Realizar dinámica: Elegirla de acuerdo a la actitud del grupo, favoreciendo la motivación e integración

del mismo.(ver anexo 3), Dinámicas de Grupo )

Concluir la dinámica realizando reflexiones sobre la conveniencia y los beneficios de las

acciones de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada.

9. Al finalizar el taller, el promotor invita a los integrantes a que revisen en grupo los patios de algunos de

los asistentes (mínimo 1) y solicitar al responsable del Grupo, organice el orden de visitas a las

viviendas (al azar, voluntarias o elegidas por el grupo).

10. Durante la revisión de patios es necesario enfatizar:

Condiciones higiénicas del patio (barrido, desyerbado, basura debidamente aislada del contacto

humano, heces fecales, otros)

Condiciones estéticas (ordenado, aprovechados los espacios, confortable, sugiere comodidad a

la mirada)

Condiciones y tipo de recipientes de almacenamiento de agua (correctamente tapados o con

algún control ya sea químico, biológico o físico y los tipos de recipientes: naturales (rocas,

árboles, etc.), artificiales (turriles, botellas, llantas, etc.) o combinados (floreros, peceras, etc.)

Presencia de larvas (huevecillos, larvas, pupas, mosquitos)

o Construir con el grupo como deben de realizarse las acciones de Patio Limpio y Cuidado del Agua

Almacenada

o Resaltar positivamente las medidas de prevención y control aplicadas por el habitante de la vivienda,

ésta acción es relevante ya que permite socialmente el reconocimiento del individuo en cuestión y

también abre canales de comunicación para señalar los aspectos que se deben corregir.

o Al finalizar la revisión, se reúne al grupo y el Promotor comunica la necesidad de organizarse por

manzanas, además de solicitar al grupo:

Realizar las acciones de PL y CAA

Transmitir verbalmente las acciones de PL y CAA a sus conocidos.

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Permitir que los activadores de manzana visiten sus casas y los apoyen en su labor

comunitaria.

11. Solicitar al grupo la designación de un grupo de voluntarios para capacitarlos como activadores de

manzana explicándoles brevemente el trabajo a desarrollar y acordar con ellos fechas para su

capacitación.

Etapa 3

Planeación comunitaria

Objetivo: Coordinar el establecimiento de metas y compromisos de la comunidad en las actividades de Patio

Limpio y Cuidado del Agua Almacenada, así como, comprometer y capacitar al Activador de Manzana

en la implementación y supervisión de la estrategia.


1. Convocar nuevamente al grupo a través del responsable de grupo (7 días después del taller comunitario)

2. Presentar al grupo los índices entomológicos de la localidad y explicar la urgencia de mantenerlos o

disminuirlos y que riesgos implican para la comunidad.

3. Se nombra oficialmente a los activadores de manzana elegidos por el grupo en el taller comunitario.

4. Aplicar dinámica (opcional para motivar al grupo hacia el cumplimiento de objetivos)

Concluir la dinámica realizando reflexiones sobre la conveniencia y los beneficios de las

acciones de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada.

Construir compromisos con el grupo sobre la realización de las acciones de Patio Limpio y

Cuidado del Agua Almacenada.

5. Finalizar reunión con el grupo e iniciar la capacitación de los activadores de manzana.

6. Establecer con los Activadores de manzana los compromisos a corto, mediano y largo plazo.

7. Indicar a los activadores de manzana las fechas en que tendrán lugar las reuniones entre ellos y el

promotor para retroalimentar y supervisar sus acciones, además de la recolección de información.

Etapa 4

Monitoreo

Objetivo: Supervisar el cumplimiento de los acuerdos establecidos en la planeación comunitaria y analizar los

factores de éxito y fracaso de la estrategia.


1. Señalar en croquis elaborado, las manzanas que están asignadas a los activadores, en las cuales se

implementara PL y CAA.

2. Promover en los grupos sociales y entre los activadores de manzana, la inclusión a personas de la

comunidad para realizar esta función. Ir señalando en el croquis las manzanas trabajadas por nuevos

activadores de manzana.

3. Cubrir al 100% la comunidad asignada, utilizar para tal fin las redes sociales de los activadores y de la

comunidad y/o las visitas domiciliarias del promotor.

4. Entrevistarse mensualmente con cada uno de los Activadores de manzana para dar seguimiento a acuerdos

establecidos, experiencias comunitarias, factores que están favoreciendo o impidiendo avances.

5. Revisar y concentrar la información de los activadores en el formato correspondiente. (Anexo 7

―Concentrado del Promotor‖)

6. Determinar los impactos de acuerdo a los Indicadores de Patio Limpio, Recipientes Controlados:

Aceptables, Regular y No Aceptable. En caso de que los indicadores sean regulares o no aceptables,

regresar a la Etapa 3 ―planeación comunitaria‖.

7. Una vez alcanzado el nivel de aceptable, trabajar mensualmente con los activadores para continuar

supervisando los índices.

―Patio Limpio‖ y ―Cuidado del Agua Almacenada‖ son dos estrategias de participación comunitaria en la

prevención del Dengue.

Para la implementación de estas estrategias se requiere la participación de tres personajes comunitarios

voluntarios (Activador, Facilitador y Responsable de grupo social), además de un Promotor de Salud (Promoción

de la Salud) y/o Técnico en Programa de Salud (área de Vectores) del Sistema de Salud.

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17.5 Activador de grupo social y/o activador de manzana saludable

Para el activador del grupo social se requiere:

Contar con la aprobación del grupo social y/o de vecinos de su manzana para realizar estudios de

larvas de mosquitos de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada en cada una de las viviendas

que le sean asignadas.

Recibir capacitación del Promotor de Salud y/o Técnico en Programas de Salud en la elaboración de

Estudios de larvas de mosquitos de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada.

Contar con una identificación de la Jurisdicción Sanitaria local donde se establezca las actividades a

desarrollar.

Recibir del responsable del grupo social los nombres y domicilios completos de los miembros del

grupo social donde se realizarán los estudios de larvas de mosquitos de Patio Limpio y Cuidado del

Agua Almacenada.

Si fuera el caso, recibir del Promotor de Salud y/o del Técnico en Programas de Salud los nombres y

domicilios completos de los habitantes de la manzana o área que se acuerde donde se realizarán

estudios de larvas de mosquitos de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada.

Contar con formatos suficientes de Estudios de larvas de mosquitos de Patio Limpio y Cuidado del

Agua Almacenada (EPLAA-1) y un lápiz con goma, por lo mínimo.

Al iniciar su actividad en cada vivienda presentarse con amabilidad y respeto.

Mencionar al responsable de la vivienda que de acuerdo al compromiso del taller comunitario a él le

corresponde revisar que el Patio o el interior de la casa se encuentre libre de larvas de mosquitos o

las condiciones que favorezcan su reproducción.

Solicitar al responsable de cada vivienda su acompañamiento durante la revisión del patio y

preguntar si existe algún depósito con agua en el interior de la casa, tales como floreros, plantas

acuáticas, tanques o tambos de agua, entre otros.

En el momento de la revisión del patio o en el interior de la vivienda si fuera el caso, indicar al

responsable de la vivienda las medidas de control más convenientes con el fin de eliminar las larvas

de mosquitos o evitar las condiciones propicias para la reproducción de larvas.

Revisar y registrar en el formato de Estudios de larvas de mosquitos de Patio Limpio y Cuidado del

Agua Almacenada (EPLAA-1).

Mencionar al responsable de la vivienda los beneficios de Patio Limpio y Cuidado del Agua

Almacenada.

Despedirse diciendo: ―Los que tienen patios sucios ponen en riesgo la salud de los demás‖.

Informar en forma detallada al responsable del grupo social de las actividades realizadas y lo

observado o sucedido en referencia a la presencia de larvas de mosquitos o las condiciones propicias

para su reproducción en las viviendas trabajadas.

Recibir del responsable del grupo social, del Promotor de Salud y/o Técnico del Programas en Salud

mensualmente el número de viviendas a realizar el Estudio de larvas de mosquitos de Patio Limpio y


17.6 Facilitador

El facilitador deberá de contar con la aprobación del grupo social y del responsable del grupo social sobre las

actividades a desarrollar:

Recibir capacitación del Promotor de Salud y/o Técnico en Programas de Salud respecto de las

actividades y beneficios de un Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada, aspectos básicos de

Dengue, funciones de los activadores y lo que se quiere lograr con estas actividades.

Dar a conocer a todos los miembros del grupo social, a sus amigos y conocidos, del inicio de

actividades de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada.

Las noticias y mensajes que dará a conocer estarán encaminadas a resaltar los beneficios de estas

estrategias.

Realizar reuniones para promover la limpieza de patios; en ellas hablar de los beneficios que se

obtendrían, tales como:

Se ve más bonito.

Se evitan animales nocivos.

Los niños tienen espacio para jugar.

de 66

La familia trabaja en equipo.

Se siente más a gusto vivir así.

Contar con un lugar apropiado para el descanso.

Se evitan cortaduras y golpes.

Es un ambiente más ordenado y seguro.

Se previenen enfermedades como Dengue, diarrea, hongos o accidentes.

Se enferma uno menos y, por tanto, no se gasta en medicinas.

Explicar la relación que hay entre larva-mosco-enfermedad:

Las maromeros (adecuar nombre local) son larvas que se convierten en mosquitos y que éstos

producen fiebres, hemorragias y hasta la muerte, como es el Dengue.

Los depósitos que se utilizan para almacenar agua como tanques, tambos, cubetas, cisternas,

piletas, son sitios donde los mosquitos ponen sus huevos, de ahí nacen las larvas y de ahí brotan

los mosquitos otra vez.

Para evitar la presencia de larvas en estos depósitos puede utilizarse la limpieza, la protección

(tapas), peces o el Abate.

El patio debe estar limpio, ordenado y sin hierba, sin depósitos donde se acumule agua de

lluvia, como pueden ser llantas, botes, cubetas viejas, chatarra que se encuentren en el patio sin

ninguna protección y otros que puedan convertirse en lugares de reproducción de mosquitos.

17.7 La organización de la comunidad

El activador es una persona de la comunidad que solicitará el permiso para pasar a las viviendas,

revisar los patios y preguntar si en el interior se tiene recipientes con agua. Todo ello lo anotará en

una hoja, la que servirá para que en todo el grupo social, manzana no existan larvas de mosquitos ni

condiciones para su reproducción, es decir, Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada.

Esta hoja es un Estudio de larvas de mosquitos que será entregado al personal de la Secretaría de

Salud.

Informar al responsable del grupo social o al Promotor de Salud y/o Técnico en Programas de Salud

si observa o se entera de personas con fiebre, a fin de alertar al grupo social o la comunidad.

Informar al responsable del grupo social de cualquier comentario escuchado en referencia a las

actividades de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada y sobre las actividades del activador.

17.8 Responsable de grupo social

Debe recibir capacitación sobre aspectos básicos de Dengue y de sus funciones a desarrollar para

implementar la estrategia de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada en su grupo social.

Convocar al grupo social para los talleres de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada.

Participar en la elaboración del mapa de bienes sociales y recursos comunitarios para Dengue.

Dar seguimiento a los acuerdos establecidos durante los talleres.

Dirigir y dar su opinión al grupo social para nombrar a los facilitadores y activadores. Si son

menores de edad informar a los padres de familia, sobre estas actividades.

Recibir mensualmente información de las actividades desarrolladas por los Facilitadores y

Activadores.

Concentrar y entregar al promotor los datos elaborados por el activador según el formato Estudios de

larvas de mosquitos de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada.

Estar capacitado para resolver dudas de los activadores y facilitadores.

Informar al Promotor de Salud o al Técnico en Programas de Salud sobre las actividades

desarrolladas por el grupo social en su conjunto, los Activadores y Facilitadores.

Preguntar al Promotor de Saludo y/o Técnico en Programas de Salud todas las dudas y sugerencias

que se tuvieran: activadores, facilitadores y el grupo social en su conjunto.

Promover mensualmente que en su grupo social se realicen las actividades de Patio Limpio y


Notificar al Promotor de Salud y/o Técnico en Programas de Salud la presencia de casos de fiebre

sospechosos de Dengue.

Alertar al grupo social en su conjunto, los activadores y facilitadores de la presencia de casos de

Dengue y las medidas urgentes a desarrollar.

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17.9 Personal operativo (SEDES y Gerencias de Red)

El personal operativo debe estar capacitado en:

Aspectos básicos de Dengue (comportamiento epidemiológico, biología básica del vector, aspectos

sociales que favorecen la reproducción del vector).

Estrategia "Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada".

Manejo de dinámicas de grupo.

Aspectos básicos de Salud Pública y Participación Comunitaria.

Desarrollo de talleres comunitarios.

Evaluar los impactos de las actividades a través de los Índices de Patio Limpio, Recipientes

Controlados y Casa Positiva.

Llenado de formatos de registro de actividades y del formato de Estudios de larvas de mosquitos de

Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada (EPLAA-1 y 2).

Además deberá:

Anualmente actualizar el mapa de Bienes Sociales y Servicios Comunitarios.

Identificar y contactar personalmente a los responsables de los grupos sociales.

Persuadir a los responsables de los grupos sociales de la necesidad de implementar la estrategia Patio

Limpio y Cuidado del Agua Almacenada.

Agendar los talleres comunitarios con cada uno de los grupos sociales.

Realizar los talleres comunitarios con cada uno de los grupos sociales de su área de trabajo y/o con

Activadores de manzana.

Identificar a las personas idóneas para realizar las funciones de facilitadores y en su caso, activadores

(de preferencia esta persona debe ser designada por el propio grupo social).

Dar seguimiento a los acuerdos establecidos con los grupos sociales o con los Activadores de

manzana.

Capacitar y adiestrar al responsable del grupo social, facilitadores y activadores en la identificación

de larvas de moscos y sus sitios de reproducción, en los beneficios de tener un patio limpio y cuidado

del agua almacenada y sus actividades precisas (ver guías de facilitador, activador y responsable del

grupo social).

Motivar al grupo social a establecer metas.

Motivar al grupo social al cumplimiento de acuerdos.

Capacitar anualmente al responsable del grupo social, los activadores y facilitadores.

Supervisar mensualmente las actividades realizadas por el responsable del grupo social, activador y

facilitador.

Mantener actualizada la base de datos de autoridades, grupos sociales, facilitadores y activadores, en

el formato.

Solicitar al responsable del grupo social los Estudios de larvas de mosquitos, de Patio Limpio y

Cuidado del Agua Almacenada elaborados por el activador, previos y posteriores a las actividades

desarrolladas.

Concentrar los datos del formato por cada grupo social en el formato Concentrado de Estudios de

Larvas de Mosquitos de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada.

Evaluar los impactos alcanzados según indicadores de Patio Limpio y Cuidado del Agua

Almacenada, Índice de Recipientes Controlados e Índice de Casa Positiva.

Registrar cada una de las actividades realizadas en el formato Promotor de Salud y/o Técnico en

Programas de Salud de Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada.

Informar de manera verbal a su superior inmediato de los resultados e impactos alcanzados y acordar

los ajustes necesarios a la implementación de la estrategia, si es que la hubiera.

Acordar con su superior inmediato acciones complementarias como campañas, festivales, con el fin

de promocionar Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada.

17.10 Recomendaciones

Actuar con respeto hacia la comunidad.

Convencer, no presionar a la comunidad.

Evitar dar premios en especie.

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Reconocer el esfuerzo de cada grupo y la comunidad.

XVIII. BIBLIOGRAFÍA

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EGI –DENGUE BOLIVIA

Anexo 1. Estategia Bolivia Agosto MS y D

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