Angina Inestable

Angina inestable

OSCAR CARLEVARO, ENRIQUE FAIRMAN, SERGIO CENTENO

Coordinador: ALFREDO PIOMBOResidencia de Cardiologia, Hospital "Cosme Argerich", Buenos Aires

Nuestro grupo, considerando la forma de presentaci6n clinica, los antecedentes anginosos, los distintoscambios ecocardiograficos y la respuesta al tratamiento, defini6 cada presentacion clinica con sus dife-rentes pron6sticos . Pacientes con infradesnivel del segmento ST tienen mayor sobrevida que los quepresentan infradesnivel del segmento ST con dolor (82% versus 70%) . . El angor inestable y suprades-nivel del segmento ST comprenden a pacientes muy j6venes, con angina de reciente comienzo, comoforma de presentaci6n clinica mas frecuente y con mayor riesgo de infarto agudo de miocardio intrahos-pitalario, con escaso riesgo y mortalidad en el seguimiento . El infradesnivel del segmento ST abarca algrupo de mayor edad, con angina progresiva como forma de presentaci6n mas comun, con mayores ante-cedentes de angina cr6nica estable e infarto agudo de miocardio y mas elevada tasa de mortalidad intra-hospitalaria y a largo plazo .

Esta monografia es solo una parte del trabajooriginal, que no ha sido reproducido en su tota-lidad por razones de espacio . Esta parte secentra fundamentalmente en el papel de laclinica y de los estudios complementarios enla evaluaci6n de los pacientes con angina ines-table. Tambien se resalta el cambio en la historianatural de la enfermedad en los ultimos .anos, yse comentan y analizan las multiples definicio-nes y clasificaciones que caracterizan este com-plejo sindrome clinico .

DEFINICIONClasicamente se ha definido a la angina inestable(Al) como un espectro sintomatico amplio ubi-cado entre la angina de pecho estable por unlado y el infarto agudo de miocardio (JAM) porel otro . Es importante destacar que la Al invo-lucra cuadros clinicos heterogeneos, lo quedificulta la comparacion entre los distintos es-tudios sobre historia natural, manejo con tratamiento medico y/o terapeutica intervencionista .

Esta diversidad se aplica tambien a los distin-tos nombres con que se caratul6 a la Al (acep-tado este en la actualidad como el termino masapropiado) : "insuficiencia coronaria aguda","angina pectoris acelerada", "status anginosus","falla coronaria", "amenaza de JAM", "dolorpremonitorio de la oclusi6n coronaria", "sin-drome pretrombdtico", "angina preinfarto","JAM inminente", etc .

Si bien existen diversas definiciones, hay

coincidencia en algunos puntos basicos : 1) ines-tabilidad clinica (dolor anginoso de reposo yprolongado, deterioro de la capacidad funcionalprevia con progresi6n grave de la sintomatolo-gia, etc .) ; 2) frecuentes cambios isquemicostransitorios en el segmento ST y onda T, y3) ausencia de cambios electrocardiograficoso enzimaticos que demuestran necrosis . Estastres caracteristicas son las que definen al sin-drome .

CLASIFICACIONUna de las caracteristicas mas sobresalientes enla evolucion Glinica de los pacientes con AI essu curso impredecible, ya que luego del iniciodel cuadro un grupo responders en forma exito-sa al reposo y al tratamiento farmacologico,mientras que otros enfermos evolucionaran haciael JAM o la muerte . Esta incertidumbre haceimprescindible establecer subgrupos de "altoriesgo" de sufrir eventos clinicos graves, ya seadurante la etapa intrahospitalaria o en el segui-miento. La definicion de subgrupos de diferentepronostico a corto y largo plazo permitira adop-tar conductas terapeuticas mas apropiadas quese podran aplicar con mayor certidumbre en elpaciente individual . Esto es posible medianteuna clasificaci6n logica de la Al . Aqui describi-remos algunas de las mas importantes .

Conti' distingui6 tres tipos de presentaci6nclinica : 1) angina de reciente comienzo con elesfuerzo (en las 4 semanas previas) ; 2) angina

578

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, NOVIEMBRE-DICIEMBRE 1993, VOL . 61, N° 6

con patron cambiante de esfuerzo : son pacien-tes que tenian angina estable con incremento dela frecuencia y gravedad de los episodios angino-sos, y 3) angina de reposo : en este caso, el dolordebia durar arbitrariamente mas de 15 minutosy ser recurrente .

En muchos trabajos clinicos de Al se us6 lasiguiente clasificaci6n : 1) angina de reciente co-mienzo (recent onset angina) y 2) angina progre-siva (worsening angina) . Ademas, como prerre-quisito se exigian cambios electrocardiograficoscon el dolor (supradesnivel o infradesnivel delsegmento ST > 1 mm), lo que hate obviar aaquellos pacientes con dolor anginoso caracte-ristico de reposo sin cambios en el electrocardio-grama (ECG) y que con frecuencia son interna-dos por sospecha clinica de coronariopatia .

En el estudio de la Administration de Vete-ranos, 2 que compar6 los resultados del trata-miento medico versus tratamiento quirurgicoen Al, se estratific6 a los pacientes segun crite-rios clinicos en : a) tipo I, angina progresiva ode reciente comienzo aliviada con la medica-ci6n ; b) tipo 11, angina prolongada (> 15 minu-tos) y recurrente con alivio incompleto o resis-tente a los nitratos . En ambos casos se exigiancambios electrocardiograficos (supradesnivel oinfradesnivel del segmento ST) . En esta clasifi-caci6n se busc6 la division de pacientes enrefractarios o no al tratamiento medico, supo-niendo a los de tipo II como un subgrupo dealto riesgo .

Maseri y colaboradores s destacaron el cambiodel concepto fisiopatol6gico inicial que suponiaque la angina de reposo se producia por obstruc-tion grave de las arterias coronarias y agota-miento de su reserva . Este punto de vista eracompatible con la creencia de que la unica causade angina era el incremento excesivo en la de-manda miocardica de oxigeno . Sin embargo,estos mecanismos solo explican una pequefiaparte de los episodios de Al, sobre todo porqueen la mayoria de los pacientes no se - detectanaumentos de la tension arterial o de la recuenciacardiaca al comienzo del evento isquemico, ypor la demostraci6n de que las estenosis dlnaml-cas de los vasos coronarios comprometen enforma variable el flujo anterogrado, dependiendola magnitud de dicho compromiso de la interac-ci6n entre las lesiones fijas y los fen6menosdinamicos (desencadenados por agregaci6n plaquetaria, trombosis y/o vasoespasmo). Comoconsecuencia, desarrollaron una clasificacionteniendo en cuenta las estenosis fijas y lasdinamicas .

Mecanismos fisiopatologicos1) Angina primaria : reduction transitoria del

flujo coronario, resultado de varios mecanismos,por ejemplo trombotico, vasoespastico, o com-binado (trombotico + vasoespastico) . 2) Anginasecundaria : causada por incremento de la de-manda metabolica que excede a la reserva coro-naria . La reduction de esta ultima por lesionesfijas puede ser de clase I, minima ; clase II, mo-derada ; clase III, grave ; clase IV, muy grave (di-vididos segun clinica y desarrollo de isquemiaen la prueba ergometrica) . 3) Angina mixta : sepresentan episodios de angina primaria y secun-daria .

La tendencia al desarrollo de estenosis dinami-cas se defini6 en : grupo A, moderada (episodiosinfrecuentes de reposo de una duraci6n < 10minutos, con alivio rapido con nitritos), y grupoB, grave (episodios frecuentes de una duraci6n> 10 minutos, con respuesta pobre a los ni-tritos) .

De acuerdo con esta clasificacion, recomen-daban tratamiento con beta-bloqueantes y ciru-gia de revascularizaci6n a los individuos en clasefuncional III y IV, y antagonistas calcicos cuan-do se sospechaba la presencia de vasoespasmo .Ademas, los pacientes del grupo B es probableque presenten estenosis dinamicas debidas atrombosis intracoronaria, mientras que en losdel grupo A ocurririan por vasoespasmo (parael grupo B podrian recomendarse antitromb6-ticos) .

Theroux4 propuso una clasificacion que tomoen cuenta el cuadro anginoso de presentaci6n yel contexto clnico de los sujetos con Al . Inclu-yo varios grupos : 1) angina in crescendo, quepresenta un patron de dolor de pecho que au-menta de frecuencia e intensidad . Puede serde reciente comienzo o en el contexto de unaangina cr6nica previa . El dolor se alivia rapidocon nitroglicerina y los cambios electrocardio-graficos son utiles para subdividir los pacien-tes en

A) Supradesnivel del segmento ST, indicadorde isquemia transmural por interrupci6n delflujo por agregaci6n plaquetaria, trombo o es-pasmo coronario .

B) Infradesnivel del segmento ST, correlacio-na con enfermedad coronaria grave y progresivnreciente .

C) Ondas T negativas en las derivaciones pre-cordiales : indicando importante estrechamientoproximal de la arteria descendente anterior .

2) Insuficiencia coronaria aguda : angina pro-longada > 20 minutos, con alivio parcial con ni-tritos, con elevaci6n sutil de las enzimas cardia-

ANGOR INESTABLE / Oscar Carlevaro y col .

cas o sin ella . Dentro de este grupo se incluye alos JAM no transmurales . Se observa progresi6nde enfermedad coronaria y trombosis .

3) Angina de Prinzmetal : patron ciclico deangina con supradesnivel transitorio del segmen-to ST durante los episodios de dolor . La presen-cia de vasoespasmo a menudo esta sobreimpues-ta sobre una lesion coronaria fija .

4) Angina inestable posIAM : dolor de reposoluego de las 24 horas de iniciado el IAM .

5) Angina poscirugia de bypass : se la definecomo de alto riesgo .

6) Angina inestable posangioplastia translu-minal coronaria : grupo en el que no se ha logra-do reducir la incidencia de reestenosis .

Braunwald 5 publico en 1989 una clasifica-cion de Al considerando la gravedad del cuadroanginoso, las circunstancias clinicas en las que sepresentaba y la presencia o ausencia de cambiosen el ECG. Definio asi tres tipos de circunstan-cias clinicas :

Tipo A : angina desencadenada por condicio-nes extracardiacas (por ejemplo, anemia, hiper-tension arterial no controlada, hipoxemia, tiro-toxicosis), tambien llamada Al secundaria . TipoB : angina desarrollada en ausencia de condicio-nes extracardiacas, llamada Al primaria . Tipo C :angina desarrollada dentro de los 2 meses pos-teriores al IAM, llamada Al posIAM .

Con respecto a la magnitud del cuadro clinico,distinguio tambien entre tres clases . Clase I : an-gina de reciente comienzo (ARC) de menos de2 meses de evolucion, grave o frecuente (3 episo-dios diarios), o pacientes con angina estable quedesarrollan angina acelerada (mas frecuente ygrave,, de mayor duracion y precipitada por es-fuerzos menores a los previos) . En todos loscasos, sin experimentar dolor de reposo enlos ultimos 2 meses . Clase II : angina de repososubaguda. Pacientes con 1 o mas episodios deangina de reposo durante el ultimo mes, perono dentro de las ultimas 48 horas. Clase III : an-gina de reposo aguda. Aquellos que presentan1 o mas episodios de reposo en las ultimas 48horas .

CIRCUNSTANCIAS CLINICAS

Se considera tambien si el episodio de AI sepresento : 1) en ausencia de tratamiento medico

579

para angina estable, 2) en presencia de trata-miento para angina estable y 3) a pesar del tra-tamiento antianginoso maximo . Ademas seconstata la presencia o ausencia de cambios tran-sitorios del segmento ST y onda T durante laangina .

Esta clasificacion permite graduar a los pa-cientes desde aquellos con sintomas leves hastalos que presentan condiciones de gravedad (con-dicion leve : sujetos con intensification de laangina de esfuerzo luego de presentar hemorra-gia y anemia, sin cambios transitorios del ECG :Clase I A, y condition grave : paciente que lue-go de 1 semana de haber presentado un infartotiene angina de reposo recurrente con infrades-nivel del ST transitorio : Clase III C con ECGpositivo) .

Como la Al es un proceso clinico dinamico,los pacientes podran pasar en diferentes momen-tos de la evolucion por distintos grupos . Estocoincide muchas veces con los eventos fisiopa-tologicos subyacentes, en especial pensando quela trombosis en la Al es transitoria y tiene ten-dencia a la lisis espontanea y a ser menos preva-lence con el paso del tiempo, coincidiendo conla estabilizacion del accidents de la placa ateros-clerotica, lo que hate suponer, por ejemplo, quelos tratamientos anticoagulantes pueden ser degran valor en sujetos de Clase III y de menorvalor en los de Clase II, con probable escasovalor en los de Clase I . En aquellos con altera-cion de las condiciones extracardiacas y cambiodel patron anginoso, debera asumirse limitationfija del flujo por obstruction coronaria grave yno fisuras de la placa aterosclerotica con forma-cion de trombos (aunque no podria excluirse) .Por este motivo no consideramos el grupo Acomo un cuadro de Al .

Por ultimo, Bertolasi y colaboradores, 6'' to-mando en consideration la presentation clinicade la Al, los antecedentes (duracion previa dela angina, JAM previo, etc .), la respuesta al tra-tamiento medico y tipos de cambio en el ECG,definieron distintos cuadros clinicos con dife-rente pronostico y respuesta al tratamiento .Ellos son :

Angina de reciente comienzo (ARC) : se ca-racteriza por su aparicion en los 3 meses previosa la consulta . Segun su tolerancia al esfuerzo sedivide en : clase funcional (CF) I-II y III-IV dela NYHA, considerandose unicamente a aquellaque tiene deterioro de la capacidad funcional(III-IV) . Tambien se la divide de acuerdo con lapresencia o ausencia de JAM previo .

Angina progresiva (AP) : son los pacientescon angina cronica estable (ACE) previa que en

Gravedad Tipo A Tipo B Tipo C

CLASE I I A IB ICCLASE II II A II B II CCLASE III III A III B III C

580

los ultimos 3 meses presentan incremento de lafrecuencia, intensidad y/o duration de las cri-sis, sin reunir las caracteristicas del sindromeintermedio .

Sindrome intermedio (SI) : son dolores recu-rrentes (mas de 2 episodios) y prolongados dereposo, con respuesta pobre o nula a los nitri-tos, ausencia de desencadenantes extracardiacos,a menudo con cambios en el ECG transitorios, aveces arritmias transitorias y enzimas normaleso algo elevadas (hasta el 50% por encima delvalor maximo o basal) .

Angina de Prinzmetal (A PZ) : crisis de repo-so, por lo general nocturnas, con elevation delsegmento ST durante los episodios anginosos .

Angina posIAM (APIA) : recurrencia de laangina de reposo luego de las primeras 24 horasde l IAM . Se divide en precoz (ocurre dentro delprimer mes) y tardia (luego del mes y hasta los3 meses) .

Isquemia aguda persistente (IAP) : es unaforma clinica intermedia entre las Al y el IAMno transmural (lAM tipo T) . Se caracteriza porpresentar angor prolongado no recurrente (hasta2 crisis), con alteraciones persistentes de la repo-larizaci6n ventricular (inversion de ondas T), sinnuevas ondas Q patologicas y con enzimas nor-males o poco elevadas (hasta el 50% de la cifranormal maxima o basal) .

Angor unico prolongado (AUP) : dolor a~ngi-noso prolongado, no recurrente, con cambiosen el ECG o sin ellos, y sin aumento enzimatico .Como evento aislado es dificil de definir su gra-vedad . Es necesario considerar los antecedentesy realizar un seguirniento longitudinal, obser-vando la evolution .

Mas adelante desarrollaremos los distintoscuadros clinicos .

HISTORIA NATURAL DE LA ANGINAINESTABLE

1) Incidencia de IAM y muerte : es sabidoque, considerada en forma global, la Al es unsindrome clinico que presenta mayor riesgo demuerte y de JAM que la ACE. Sin embargo, exis-te una gran variedad en la aparici6n de eventosentre los distintos trabajos, por lo que es precisodividir a los estudios segun se realizaran anteso despues de la decada del '70 para comprenderen parte las discrepancias . Antes de la decada del'70, el pronostico de los pacientes con Al eraominoso, con una tasa de lAM o muerte superioral 50%, considerando el tiempo de seguimiento(ver cuadro 1) .

Es de destacar que en estos estudios no estabaestandarizado el tratamiento medico y no reci-

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, NOVIEMBRE-DICIEMBRE 1993, VOL . 61, No 6

bian nitratos de action prolongada, beta-blo-queantes o agentes antitromb6ticos . Solo seindicaban nitritos sublinguales para el alivio deldolor. En alguna.s series los sujetos recibian tra-tamiento anticoagulante con dicumarinicos, perosin randomization previa .

Despues de 1970 se observ6 una disminuci6nimportante en la incidencia de JAM y mortalidaden los pacientes con Al (ver cuadros 2 y 3) .

La disminuci6n de la mortalidad y la inciden-cia de JAM en los estudios mas recientes, tal vezpueda explicarse por la concurrencia de variosfactores, entre ellos : 1) cambios en la definitionde los cuadros clinicos o distintos criterios deinclusion y exclusion (por ejemplo, algunos tra-bajos excluyeron a los pacientes con evidenciade mala funcion ventricular y la mayoria de losestudios previos a 1970 no consideraba a aque-llos con ARC) ; 2) cambio en el concepto delmanejo en la etapa aguda de la Al, con toma deconciencia en la prevention de la muerte subita,con internacion rutinaria de los pacientes enunidad coronaria, reposo en cama y monitoreocontinuo ; 3) tratamiento farmacologico inten-sivo con combination de drogas desde el iniciode la internacion (nitritos, beta-bloqueantes,bloqueantes calcicos y drogas antitromboticascomo la aspirina y la heparina), sustituyendo elmanejo previo con nitritos administrados exclu-sivamente en forma sintomatica ante los episo-dios anginosos ; 4) use rational de las estrategiasde revascularizacion miocardica (angioplastiatransluminal coronaria, cirugia de bypass), enespecial en aquellos pacientes de alto riesgo(enfermedad del tronco de la coronaria izquier-da, angina recurrente a pesar del tratamientomedico, etc .) ; 5) toma de conciencia generali-zada sobre la importancia de la correction delos factores de riesgo durante el manejo cronicode los pacientes .20, 21

2) Predominio temporal en la aparicion de

Cuadro 1Angina inestable antes de 1970

Autor No JAM Mortali- Seguimiento(°i°) dad (°i°)

Beamish8 (1960) 100 42 24 7 semanas-6 meses

Levy 9 (1956) 158 39 32 2mesesWood 10 (1961) 50 22 30 6 meses

Vakil 11 (1964) 156 49 24 3 meses

Pro m edio 38 27


eventos : en la mayoria de los estudios clinicosse observa que la incidencia de eventos predo-mina en las etapas aguda y subaguda de la Al .Duncan 13 ha116 que el 72% de los pacientespresent6 los eventos mayores (muerte e IAM)dentro de las 6 semanas del comienzo de lossintomas y ascendi6 al 87% a las 12 semanas .Mulcahy 23 observ6 que el 75% de los JAM seprodujo en el periodo inicial de 28 dias luegodel comienzo del cuadro clinico . Severi, 22 enun estudio de seguimiento de 10 anos, encontr6que la tasa de mortalidad promedio fue del2% anual, siendo mas frecuentes las muertesdurante los primeros 6 meses de seguimiento .En los primeros 3 anos la mortalidad fue del3°i°, comparada con la de los 6itimos 5 anos(1,4%) . En definitiva, el riesgo mas alto desufrir complicaciones ocurre durante los prime-ros 3 meses posteriores al episodio agudo .

3) Recurrencia de angina -cruzamiento a tra-tamiento de revascularizacion- calidad de vida :la mayoria de los sujetos con Al presenta buenarespuesta al tratamiento medico inicial en laetapa aguda, y muchos continuan asintomaticosu oligosintomaticos durante el seguimiento . Sinembargo, dentro de los casos que reciben esetratamiento hay algunos que presentan anginarecurrente en la unidad coronaria o que evolu-cionan en periodos variables del seguimientocon angina CF III-IV o nuevos episodios de Alrecurrente . Mulcahy, 16,23 en dos estudios acer-ca de la historia natural de la Al que involucra-ron 201 pacientes, hall6 al ano de seguimientoque el 80% estaba libre de sintomas y s6lo un3% habia evolucionado con angina CF III-IV,siendo sometidos a cirugia de revascularizaci6nmiocardica .

En el estudio NHLBI, 15 de tratamiento me-

Cuadro 2Angina inestable despues de 1970

dico versus quirurgico en Al, el grupo de trata-miento medico tuvo una incidencia de cruza-miento al quirurgico del 36% debido a anginaincapacitante en un periodo de 40 meses. Lospacientes con enfermedad de 1 vaso evoluciona-ron en un 22% a angina CF III-IV, diferente aaquellos con enfermedad de 2 y 3 vasos (40% ) .Al ano, el retorno a la actividad laboral tambienestuvo relacionado con la extensi6n de la enfer-medad coronaria (80% con 1 vaso versus 54%con 3 vasos) . En el estudio de la Administraci6nde Veteranos, 24 los cruzamientos a tratamientoquirurgico por sintomas inaceptables en los pa-cientes con manejo medico fue del 25% en elprimer ano y del 43% a los 60 meses . En 6 me-ses de seguimiento, Duncan 13 observ6 una inci-dencia de angina refractaria del 12%, mientrasque el 31% estaba asintomatico y el 35% conangina de esfuerzo leve . El 80% retorn6 a laactividad laboral full time. Theroux 19 tuvo unaincidencia de angina refractaria del 23% en elgrupo placebo, 16% en el grupo aspirina y 8%en el grupo heparina .

ANALISIS DE RIESGO EN LA ANGINAINESTABLEComo ya hemos visto, debido a la diversidad depresentaciones clinicas en la angina inestable, esimportante detectar a aquellos pacientes quetendran altas probabilidades de presentar even-tos (angina, muerte, IAM, cirugia) en la etapaaguda y durante el seguimiento, para asumirconductas apropiadas de prevenci6n secundaria.

Los estudios clinicos que evaluan el riesgo desufrir eventos centran el analisis de los pacientes

Cuadro 3Evolution actual de la angina inestable

581

Autor No JAM(°i°)

Mortali-dad (%) Seguimiento

Lewis17 (1983) :Aspirina 625 3,4 1,6 1 anoPlacebo 641 6,9 3,3 1 ano

Cairns 18 (1985) 139 3,6 2,1 18 niesesTheroux 1 9 (1988) :

As p it ina 121 3 0 6 diasHe par ina 118 0,8 0 6 dias

Hospital Argerich, 1991 :Angina rec . comzo . 47 2,1 0 HospitalarioAngina progresiva 64 6,3 3 Hospitalario

Promedio 3,7 1,4

Autor No ]AM(°i°)

Mortali-dad (°°) Seguimiento

Gazes 12 (1973) 140 21 18 1 anoDuncan13 (1976) 251 16 4 6 mesesBertolasi14 (1976) :Angina progresiva 27 7 7 32 meses"reciente comienzo 32 8 4 meses

NHLBI1 5 (1978) 147 22 9 30 mesesMulcahy 16 (1981 ) 100 12 12 1 ano

Promedio 18 10

5 8 2


segun : comportamiento clinico, caracteristicaselectrocardiograficas y evaluaci6n funcional me-diante la prueba ergometrica graduada (PEG), elHolter y los estudios radioisotopicos .

1) Pacientes con angina inestable sospechosa :dentro de la polimorfa presentaci6n clinica de laAl, hay un grupo de pacientes que presenta do-lor precordial caracterfstico con una frecuenciay gravedad suficientes para justificar su admisi6nen unidad coronaria, aunque no tengan antece-dentes de angina o IAM ni cambios transitoriosen el ECG o elevaci6n enzimatica . A pesar deque es correcta la admisi6n en unidad coronaria,es diffcil realizar a priori una predicci6n sobre elgrado de aterosclerosis coronaria (si es que lapresenta) y la evolution ulterior . Por ello resul-ta necesaria la observation durante la interna-ci6n para detectar angina recurrente con cambios electrocardiograficos que confirmen isque-mia miocardica, o en su defecto realizar estudiosfuncionales con el mismo objetivo .R. Wilcox 25 estudi6 a pacientes con Al sos-

pechosa y los compar6 con aquellos con Aldefinida segun criterios clinicos (caracteristicasdel dolor), antecedentes y los registros electro-cardiograficos durante los episodios anginosos .Defini6 a los pacientes con Al sospechosa cuan-do no tenian historia previa de angor o IAM, conangina de caracteristicas graves y ECG persisten-temente normal . Los pacientes con Al sospecho-sa eran mas j6venes y habfa mayor proportionde mujeres. La mortalidad hospitalaria fue 0 enambos grupos, aunque durante el seguimientofue del 7% en la Al definida versus 0% en lasospechosa . El 20% de los sujetos con Al defi-nida se reintern6 por angina, en comparaci6ncon el 2°%° en Al sospechosa. Ademas, el 88%estaba trabajando plenamente al ano, con un3% de angina cr6nica leve .

En otro estudio, I . Wilcox 26 estudi6 2 grupos :uno con sfntomas caracteristicos de Al (113pacientes) y otro con sfntomas no caracterfsti-cos (83 casos), con un segumiento de 4 meses,incluyendo solo aquellos con admisi6n primariaal hospital, rechazando las derivaciones (en lasque el diagnostico de AI serfa mucho mas pro-bable) . El grupo con sfntomas indefinidos teniamenor edad y niveles de colesterol . Comparan-do los antecedentes, este grupo tambien teniamenos historia de angina previa (26% versus

54% ; p < 0,001), de IAM (25% versus 42%) yde AP como criterio de admisi6n (8% versus

50% ) . El 66% present6 coronarias normaleso con lesiones no significativas (menores del70%), comparado con el 12% en el grupo deAI definida . A los 4 meses, la incidencia de

eventos mayores (IAM o muerte) fue del 1 % enla Al sospechosa y del 12% en la definida(p < 0,05) .

En general, el pron6stico de los pacientes conAl sospechosa parece ser muy bueno, con unatasa baja de eventos intrahospitalarios y aleja-dos, una poblaci6n de pacientes mas jovenes ymenor numero de vasos o coronarias normales,por lo que siempre debe intentarse un manejoconservador de estos casos . Es importante elperiodo de observaci6n en la unidad coronaria,tratando de detectar nuevos episodios sintoma-ticos y si se acompanan de cambios en el ECGcompatibles con isquemia, lo que ayuda a definircon mas claridad el cuadro .

2) Angina de reciente cornienzo : dentro delsfndrome de la AI, este cuadro de presentaci6nclinica es reconocido, junto con la AP, en lamayorfa de los estudios clinicos . Se caracterizapor su particularidad angiografica y clinica . Pue-de comenzar con episodios de angina de esfuer-zo, permanecer estable o progresar a episodiosde reposo con rapidez, que tambien puede serel sfntoma inicial. Algunos la consideran comoaquella que comienza en las 4 semanas previasa la consulta, y otros en los 3 meses anteriores .

Nuestro grupo, 6° 27 considerando solo comoAI a la ARC, CF III-IV, hall6 compromiso deenfermedad de 1 solo vaso en el 51,4% de lospacientes y todos estos presentaron ventricu-lograma normal. Otro hallazgo importante fuela ausencia de circulation colateral en el 71,4% .La incidencia de IAM en los primeros 4 mesesfue del 34,2% . En este mismo periodo se produ-jeron todas las muertes (8,5% ) . No ocurrieroneventos mayores en el seguimiento promediode 26 meses. Con respecto a la angina, al ano el37°x° se encontraba asintomatico, 54% en gradoI-II de la NYHA y ninguno en CF III-IV . Es deresaltar que ninguno de estos pacientes presen-taba antecedentes de IAM o secuela de necrosisen el ECG . Se excluyeron del analisis los casosque tenian coronarias normales .

Victor 28 estudi6 75 pacientes en forma pros-pectiva con diagnostico de ARC (< 3 meses deduration) y encontr6 predominio de enfermedadde 1 vaso (52%) en el estudio angiografico, conrespecto a lesi6n de multiples vasos (p < 0,001) .La arteria comprometida con mayor frecuenciafue la descendente anterior en el 77°i° de los ca-sos . En un 20% de los pacientes se detectaroncoronarias sin lesiones significativas (de estos, el27% tenia diagn6stico de prolapso de valvulamitral por ,ecocardiograma) . Ademas, la fracci6nde eyecci6n promedio fue del 65% en todo elgrupo . En este estudio tambien se excluyeron


los pacientes con IAM previo. Roberts 29 encon-tro en 329 sujetos con ARC sin IAM previo,predominio de enfermedad de 1 vaso (43% ver-

sus 27% cuando los compar6 con otro grupocon angina cronica) y una baja incidencia deenfermedad de 3 vasos (23% versus 35% en laangina cr6nica) y del tronco de la coronaria iz-quierda (5% versus 10% ) . Los pacientes conARC con criterios de "angina preinfarto" (de-finida como aquella grave, prolongada, coninternacion para descartar lAM) tuvieron unaincidencia de eventos mayor del 16% , represen-tando un grupo de alto riesgo . En su mayorialos pacientes eran hombres, de menor edady con mayor frecuencia de angina de Prinzme-tal que aquellos con angina cronica (10% ver-

sus 2% ) .Si bien en los estudios iniciales realizados por

nuestro grupo en la decada del '70 la ARC cons-tituia un grupo de alto riesgo en las etapas aguday subaguda para sufrir IAM, ademas de buenaevolucion durante el seguimiento, en la ultimaserie de 33 pacientes incluidos en nuestro hospi-tal se hallo una incidencia muy baja de IAM omuerte durante los primeros 4 meses posterioresa la internaci6n . Esto remarca la gran reductionen la tasa de eventos mayores en este cuadro,que podria explicarse gracias al avance funda-mental del tratamiento medico en la Al . En lacoronariografia, el predominio de enfermedad de1 vaso y la poca incidencia de compromiso detronco, no coinciden con los hallazgos angiogra-ficos promedio en la Al acuando se la consideraen forma global (1/3 para enfermedad de 1, 2 y3 vasos, y 1.0-15% para lesion significativa detronco) .

A pesar del escaso compromiso anatomico, elalto riesgo de eventos durante la etapa agudaen los estudios iniciales se puede explicar por lainestabilizaci6n de una placa ateroscleroticapoco significativa, con gran tendencia a latrombosis y el vasoespasmo . Luego de la estabi-lizaci6n de la misma el pron6stico es excelente,ya que son pacientes con poca enfermedad coro-naria y buena funcion ventricular. El tratamien-to medico actual combate los fen6menos trom-b6ticos y vasoespasticos que ocurren en la placacomplicada (terreno donde actuan la aspirinay la heparina), mejorando en forma espectacularel pron6stico durante la etapa inicial, la de masalto riesgo en este cuadro clinico .

3) Angina progresiva (AP) : este cuadro cli-nico es definido como el aumento de la frecuen-cia, intensidad y/o duration de los episodiosanginosos, ademas del deterioro de la capaci-dad funcional durante los 3 meses previos a la

583

consulta, en un paciente con ACE, sin reunir lascaracteristicas del sindrome intermedio . Berto-lasi 6' 27 observ6 que solo el 11% presentabaenfermedad de 1 vaso y un 44°i° deterioro de lafuncion ventricular en el ventriculograma . El37°%° tenia evidencias de IAM previo en el ECG .En el seguimiento a los 4 meses se hallo una in-cidencia del 7% de JAM y mortalidad del 7% .

En un perfodo de 47 meses, la mortalidad fuedel 15% , sin variation en la incidencia de IAM(7% ) . En cuanto a la sintomatologia clinica,solo el 3,7°i° permaneci6 asintomatico, 70% enangina CF 1-II y 22% en CF III-IV . Los datosde los ultimos 30 pacientes en nuestro hospitalmostraron una incidencia de IAM y muerte del5% en cada caso a los 4 meses de seguimiento .El 41% evolucion6 con angina CF III-IV y el25% con CF I-I1 .

Como podemos observar, si comparamos losresultados actuales con los previos, el riesgo deeventos en este cuadro clinico no disminuyode manera significativa, estando incluso unagran proportion de los pacientes con anginainaceptable en el seguimiento . Esta falta deme~j oria a_ largo plazo podria deberse a que laenfermedad de multiples vasos es el principaldeterminante de la evolucion clinica . Este es, endefinitiva, un cuadro clinico opuesto a la ARC,caracterizado por enfermedad coronaria difusa,con un gran componente de obstruction fija alflujo coronario (es comun el marcapaseo auricu-lar positivo para isquemia en la unidad corona-ria), mayor frecuencia de IAM previo, pudiendoconvertirse en la actualidad en el cuadro clinicode mayor riesgo luego del sindrome intermedioentre los pacientes con Al .

4) Isquemia aguda persistente (LAP) : estaentidad clinica no ha sido reconocida por mu-chos autores, pero se caracteriza sobre todo por1.,o 2 episodios de angor prolongado, con inver-sion persistente de la onda T en el ECG, por loregular en la cara anterior, sin elevation enzima-tica o de hasta el 50% con respecto a los valoresbasales . En un analisis prospectivo que incluy641 pacientes 27 se analizo la evoluci6n hospita-laria y alejada . Durante la internacion, el 66%permanecio asintomatico, el 32% tuvo episo-dios anginosos y solo se registro una incidenciade IAM en el 2% . No hubo muertes ni presenciade insuficiencia cardiaca . Comparada con losotros cuadros de Al, observamos que la IAP secaracteriza por poseer identidad propia, conuna baja incidencia de IAM, sin muertes ni insu-ficiencia cardiaca, pero con una tasa elevada deeventos isquemicos . En el analisis de la evolu-cion de 24 pacientes tampoco se produjo insufi-

584 .


ciencia cardiaca o mortalidad (teniendo en cuen-ta que varios fueron operados), estando el 52%asintomatico, pero habiendo presentado even-tos anginosos el 48% (con 2% de JAM) . Al igualque en la etapa hospitalaria, el cuadro presentagran incidencia de angina, con escasos eventosmayores y una evoluci6n predecible, ya que lossujetos que tuvieron IAM durante el seguimien-to presentaron sintomas con anterioridad . Laangiografia realizada en 29 casos mostr6 lesionde 1 vaso en 15, compromiso no significativoo coronarias normales en 5 y participation de2 o 3 vasos en los 9 restantes. Ademas, 25 de losenfermos presentaron obstruction proximal gra-ve de la arteria descendente anterior, con unvalor predictivo positivo del 72% . La mayoriatenia funcion ventricular conservada . Las ondasT negativas constituyen la "memoria" de unevento isquemico serio, corroborado por la posi-tividad del 25% mediante captacion miocardicacon pirofosfato de tecnecio . Esta positividadconfirma que esta isquemia aguda transitoriacon ondas T negativas persistentes (de ahi elnombre isquemia aguda persistente) presentaen algunos casos la gravedad suficiente comopara producir pequenos grados de necrosis,quizas intramural, en un grado inferior a laproducida en los individuos con JAM tipo T,donde ya se registra elevation enzimatica concriterios de necrosis .

Otros autores, considerando a pacientes conondas T negativas en el ECG, encontraron enellos un subgrupo de alto riesgo para sufrireventos mayores (Haines 3° 38%, y Granborg 31

31 % ), aunque es conveniente aclarar que no sonpacientes homologables desde el punto de vistaclinico, ya que no se especifican las caracteristi-cas ni la evolucion de la angina. Es factible quelas diferencias se deban a que en la IAP el episo-dio isquemico no es recurrente y en los otrosestudios se incluyen pacientes con AI sin hacerdistinciones en el cuadro clinico de admisi6n .A pesar de esto, estos estudios coinciden, comoen nuestra experiencia, en la altisima prevalenciade compromiso proximal de la arteria descen-dente anterior .

La excelente evolucion con escasos eventosmayores permite un manejo conservador durantela etapa aguda, para realizar luego una evalua-cion funcional del grado de isquemia residual yactuar en consecuencia. En la decada del '70nuestro grupo observo que la IAP era un cuadroclinico util para distinguir a un grupo de pacien-tes con caracteristicas similares a la ARC, peroque a diferencia de esta presentaban una ba'atasa de eventos intrahospitalarios . En la actuali-

dad esta diferenciacion ve disminuida su utilidadclinica debido a la impresionante mejoria pro-nostica detectada en la ARC .

5) Sindrome intermedio (SI) : clasicamente elSI fue definido por nuestro grupo como el doloranginoso de reposo, prolongado, con poca res-puesta a los nitratos, recurrente (mas de 2 epi-sodios), con cambios electrocardiograficos tran-sitorios o sin ellos y sin evidencias de necrosis,justamente intermedio entre el dolor de los pa-cientes anginosos estables y aquellos con IAM .Vakil, 32 en uno de los estudios clinicos masantiguos, lo definio como el dolor prolongadode mas de 15 minutos de duracion, con ausen-cia de necrosis miocardica . Es de destacar queno considero la recurrencia de los episodios(podian ser aislados o multiples) . En el segui-miento de 3 meses de 251 pacientes con estecuadro clinico, el 36% desarrollo IAM .

Fischl 33 estudio un grupo de 23 sujetos conSI, definido como angina de reposo mayor de20 minutos de duracion, alivio parcial o nulocon los nitritos, ECG con alteraciones reversiblesdel segmento ST-T y ausencia de necrosis . Lospacientes debian tener mas de 1 episodio angi-noso . Algunos se manejaron con tratamientomedico y otros fueron operados . La presi6n defin de diastole del VI promedio fue de 12 mmHg,mas alta que el promedio normal . Solo 9 casosfueron tratados medicamente . A los 32 meses,1 paciente estuvo asintomatico, 5 con anginaestable en tratamiento medico con propranololy 3 tuvieron JAM fatal dentro de los primeros 8meses (33% ), configurando un panorama desa-lentador .

Nuestro grupo 27, 71, 72 estudio 24 pacientescon SI y tratamiento medico . A los 4 meses deseguimiento la incidencia de JAM fue del 38% yla mortalidad del 29% , alcanzando el 42% a los2 anos. Tambien a los 4 meses el 16% se encon-traba asintomatico, 42% con angina CF II y13% con CF III-IV . El 50% tenia ventriculogra-ma anormal y el 75^io enfermedad de multiplesvasos. En consecuencia, es importante destacarque este es el cuadro clinico que reviste mayorgravedad en la Al, con gran incidencia de IAMy mortalidad en etapa aguda, y su correcto reco-nocimiento debe llevar a adoptar actitudes tera-peuticas agresivas. En la actualidad, la disponi-bilidad amplia de la cirugia de revascularizaciony de la angioplastia hace que este cuadro se veacon mucha menos frecuencia .

6) Angina posIAM (APIA) : se la define co-mo aquella que se presenta luego de las 24 horasde evolucion del IAM. Este cuadro clinico poseeuna complejidad y caracteristicas distintivas

ANGOR INESTABLE I Oscar Carlevaro y col .

dentro de la AI, por lo que mereceria un analisismucho mas amplio, fuera del alcance de estamonografia, en la que solo delinearemos suscaracteristicas principales . Nosotros lo defini-mos como el dolor anginoso que ocurre en re-poso luego de las 24 horas iniciales del IAM,dividiendolo en precoz (hasta los 30 dias) ytardio (hasta los 3 meses) . El cuadro mas gravey habitual es el APIA precoz. Otros autores re-quieren la presencia de cambios en el ECG enla definicion .

El APIA tiene caracteristicas peculiares desdeel punto de vista angiografico, muy relacionadocon el fisiopatologico . 7 Nuestro grupo describiovarios patrones : a) necrosis mas pequefia que elarea amenazada por la arteria lesionada, conel vaso permeable ; b) deterioro de la circulaci6ncolateral por obstrucci6n de la arteria de ori-gen, comprometiendo el aporte en areas distan-tes ; c) lesiones significativas de otros vasos, yd) aneurisma ventricular izquierdo . Son clasicoslos trabajos de Schuster y Bulkley 3a ' 35 quienesagruparon a los pacientes en aquellos con isque-mia en la zona del IAM y los que presentabanisquemia a distancia, encontrando en la mayo-ria enfermedad de multiples vasos y una mortali-dad mayor en los ultimos (44% versus 15% ) .Nuestro grupo estudio 20 pacientes . 6 La enfer-medad de 2 y 3 vasos fue predominante (95% )junto con el ventriculograma anormal (80% ) .Despues de 34 meses de seguimiento, la morta-lidad fue del 40% y la incidencia de IAM del10% . Solo el 15% se encontraba asintomatico .Otros estudios demuestran en general una altaprobabilidad de sufrir eventos mayores, consti-tuyendo este uno de los grupos de mas altoriesgo dentro de la Al. Los pacientes de menorriesgo son aquellos con pocos antecedentes angi-nosos previos al IAM (pacientes "sin tiempo"),con episodios aislados de APIA en el mismo te-rritorio del infarto previo, sin cambios en elECG y que responder de manera satisfactoriaal tratamiento antianginoso .

7) Angina de Prinzmetal o angina variante(AV) : es definida como aquella que presentasupradesnivel del segmento ST transitorio du-rante los eventos anginosos . El mecanismo fisio-patologico involucrado a menudo es el vasoes-pasmo de los vasos epicardicos, aunque esta essolo una vision parcial del espectro que presentael cuadro. Conti 36 asigna prevalencia del meca-nismo vasoespastico para aquellos pacientes quepresentan arterias coronarias normales o lesionesno significativas, y al mecanismo trombotico ins-talado sobre una placa aterosclerotica complica-da cuando el cuadro clinico se presenta en arte-

585

rias con lesiones fijas que ocasionan reduccionrnarcada de la luz del vaso, habiendo un abanicointermedio donde ambos mecanismos puedenser complementarios . Es de esperar que si latrombosis desempena un papel fisiopatologicoprincipal en la AI, en la mayoria de los casos deAV, esta sea uno de los mecanismos responsa-bles, producto de la lesion endotelial en las pla-cas ateroscleroticas, asociado con mecanismosvasoespasticos, que pueden ser desencadenadospor la liberacion de sustancias plaquetarias (porejemplo, tromboxano A2 ) . Una de las caracte-risticas del cuadro es el mayor riesgo de IAM enaquellos sujetos con lesiones ateroscleroticasavanzadas (20% versus 10% con coronarias nor-males), y tambien una mayor mortalidad en elmismo grupo (12% versus 2% con coronariasnormales) . 37 La mayor parte de los eventosocurre durante la etapa aguda (80-90%) y losque evolucionan bien durante este lapso tienenen general bajo riesgo en el seguimiento, tal vezrelacionado con predominio de enfermedad de1 vaso o coronarias normales (60-70%), menoredad y buena funcion ventricular . El pronosticoparece ser peor en aquellos con enfermedadcoronaria significativa y en los que presentanepisodios sincopales en relacion con ]as crisisanginosas, vinculados con arritmia ventriculargrave . Otro de los hechos destacables es la posi-bilidad de remision de una buena proporcion delos casos luego de pasar la etapa aguda . Waters"hallo una incidencia de remision del 45% al anoen 100 pacientes con AV, definida como la au-sencia de sintomas luego de 3 meses de discon-tinuar el tratamiento medico . Yasue 39 descri-bio una sobrevida del 98, 97, 97 y 93% a 1, 3,5 y 10 anos, respectivamente, en un grupo de245 pacientes con AV, hallando como predicto-res de IAM la extension de la enfermedad co-ronaria y el supradesnivel simultaneo en caraanterior e inferior .

8) Cambios electrocardiograficos en la anginainestable : los cambios electrocardiograficos du-rante los eventos anginosos en la AI son basi-camente tres : supradesnivel del segmento ST, in-fradesnivel del segmento ST y positivizacion deondas T negativas. Desde el punto de vistafisiopatologico, el tipo de cambio obedece aalteraciones en la irrigacion miocardica diferen-tes . Durante los ataques de angina variante consupradesnivel del segmento ST se demostro me-diante gamma con talio 201 40 que se pro-ducia una reduccion segmentaria y transmuraldel flujo sanguineo miocardico, que coincidiacon la demostracion angiografica de oclusiontotal del vaso responsable de los cambios en el

5 86

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, NOVIEMBRE-DICIEMBRE 1993, VOL . 61, NO 6

ECG. 41 Parodi42 analiz6 14 pacientes con infra-desnivel del segmento ST y 7 seudonormaliza-ci6n, realizando perfusion con talio durante losepisodios de dolor precordial . Hal1o que los pa-cientes que tenian positivizaci6n de las ondasT negativas presentaban, al igual que aquelloscon supradesnivel del segmento ST, isquemiatransmural y buena correlation de las deriva-ciones afectadas con el vaso responsable . Encambio, en los individuos con infradesnivel,la perfusion tuvo limites poco definidos debidoa isquemia subendocardica, ademas de lesionescoronarias graves .

Yasue 43 estudi6 los hallazgos angiograficosen 54 pacientes con angina inducida o esponta-nea, comparando los episodios de supra e infra-desnivel del segmento ST . Encontro que el 76%de los pacientes con supradesnivel tenia oclusi6ntotal de los vasos y otro 21% oclusi6n subtotal,mientras que aquellos con infradesnivel delsegmento ST presentaban suboclusi6n (31% ),estrechamiento difuso de un vaso epicardico(35%) y oclusi6n total del vaso (11%), perorecibiendo abundante circulation colateral . Tam-bien se vio en las oclusiones totales de vasosepicardicos poco desarrollados o ramas peque-nas. Los pacientes con supradesnivel del segmen-to ST tenian menos circulation colateral (6%versus 50% ; p < 0,001) . En definitiva, tanto elsupradesnivel del segmento ST, como la positivi-zacion de las ondas T negativas implican isque-mia transmural, mientras que el infradesnivelse relaciona con la isquemia del subendocardio .

En cuanto al significado pronostico del ECGen la Al, ya hemos visto que los pacientes conECG normal y que no presentan alteracionestransitorias tienen en general buen pronosticodurante la etapa aguda y en el seguimiento .Las alteraciones del segmento ST-T intradolorimplican mayor riesgo de sufrir 1AM o muerte,como ya fuera notado por Gazes, 12 Olson 44 YNorlander .45 Varios estudios han comparadoel si nificado pron6stico del supra y el intrades-nivel del segmento ST . Papapietro 46 estudio 97

casos con Al, hallando que la magnitud delcambio electrocardiografico tenia buena corre-laci6n con la extension de la enfermedad coro-naria . Asi, los pacientes con enfermedad de 3vasos tenian una magnitud de cambio del seg-mento ST de 2,2 10,4 mm, comparado con lossujetos con enfermedad de 1 vaso (1,4 ± 0,1 mm)o de 2 vasos (1,5 ± 0,1 mm) . Es de destacar queno se incluyeron en el analisis los pacientes conenfermedad de tronco o coronarias normales yhubo predominio de lesion de 1 y 2 vasos. Enun estudio prospectivo de 46 pacientes con

AI, Sclarovsky 47 los dividio en 2 grupos segunel cambio del ECG intradolor : grupo A, coninfradesnivel del segmento ST. Todos los pacien-tes tuvieron infradesnivel en V4 y V5 y ningunoen V1. Grupo B : supradesnivel del segmentoST, con predominio en las derivaciones V2 yV3. Este ultimo grupo involucro individuosmas jovenes (55 versus 61 anos), con predominiode enfermedad de 1 vaso (70% ) . En el grupo Ael 38% presento enfermedad de tronco en laangiografia y 31 % equivalente de tronco (obs-trucciones proximales de la descendente ante-rior y la circunfleja), comparado con 5°i°, y 5%para ambos hallazgos en el grupo B (p = 0,02) .

En otro estudio complementario, los mismosautores 48 evaluaron en forma retrospectiva 32casos con Al que desarrollaron TAM durante lahospitalization . Encontraron que aquellos coninfradesnivel del segmento ST en el ECG tenianmayor edad y una mortalidad elevada al evolu-cionar al infarto (77% ) . Las causas de muertefueron : disociaci6n electromecanica y shockcardiogenico. La autopsia realizada en 4 sujetosrevelo obstruction total del tronco de la coro-naria izquierda . Ademas 9 de 13 pacientes esta-ban en la clase D de la clasificacion de Killip ytodos evolucionaron con IAM subendocardico .Los que ingresaron con supradesnivel del seg-mento ST estaban en su mayoria en clase A deKillip (79%) cuando evolucionaron al IAM .Solo 1 de 19 murio (5% ), y todos desarrollaronIAM transmural. La presencia de angina previafue mas frecuente en los pacientes que presen-taron infradesnivel del segmento ST (77% ver-

sus 11 % ) .De Servi 49 comparo 219 pacientes con eleva-

tion del segmento ST o seudonormalizacion(grupo 1) versus 220 con depresion del segmentoST (grupo I1) . Este ultimo grupo tuvo mayorfrecuencia de hipertension arterial, diabetes,infarto previo (99% versus 17% ), angina establey AP como motivo de internacion (82% versus

29% ) . En el grupo I el cuadro clinico pre-dominante fue la ARC . La presencia de taquicar-dia ventricular, fibrilacion ventricular o bloqueoAV de tercer grado fue mas comun en los pacien-tes del grupo t durante los eventos anginosos . Elgrupo 11 tuvo mayor derivation a cirugia para elcontrol de los sintomas . Durante el seguimiento,los pacientes del grupo I manifestaron mejorevolution. Severi 22 encontro en un seguimientoa 10 anos de enfermos con Al que aquellos consupradesnivel del segmento ST o cambios dela onda T presentaban mejor sobrevida que losque tenian infradesnivel del segmento ST en elECG con dolor (82% y 92% versus 70% respec-


tivamente ; p < 0,05) . Plotnick 50 analiz6 losindicadores clinicos para la detecci .6n de la en-fermedad de tronco y encontr6 que la AP, loscambios concordantes del segmento ST en caraanterior e inferior con infradesnivel y la calcifi-caci6n radiosc6pica del tronco fueron los pre-dictores mas importantes para padecer esta en-fermedad, aunque son de aplicaci6n clinicalimitada debido a su baja sensibilidad y valorpredictivo .

En resumen, los casos con Al y supradesniveldel segmento ST en el ECG son mas j6venes,tienen mayor frecuencia de ARC como cuadrode presentaci6n, buena funci6n ventricular, ma-yor riesgo de IAM durante la etapa hospitalaria,pero bajo riesgo en el seguimiento, con escasamortalidad. Predomina la enfermedad de 1 vaso .En cambio, los individuos con infradesnivel delsegmento ST son de mayor edad, con AP comocuadro clinico mas probable, mayor incidenciade angina cr6nica, infarto previo y deterioro dela funci6n ventricular . Tienen riesgo de mortali-dad en la etapa aguda que se mantiene duranteel seguimiento, ademas de predominio de 3vasos y tronco de la coronaria izquierda. Laangina refractaria y la derivation a cirugia debypass es mas corriente en este grupo .

9) Angina refractaria al tratamiento medico :la angina refractaria que persiste a pesar del tra-tamiento medico es, en la mayoria de los traba-jos de evaluation de riesgo en la Al, uno de losprincipales predictores de mala evoluci6n intra-hospitalaria y en el seguimiento . Gazes 12 en-contr6 que los pacientes con dolor intrahospi-talario persistente e historia de angina previapositivos, y cambios en el segmento ST-T in-tradolor, constituian un subgrupo de alto riesgo,con una sobrevida anual de solo el 57%, com-parado con ei 82% en el grupo de bajo riesgo .En otro estudio, Olson' halls en los pacientescon angina persistente, ECG isquemico y piro-fosfato positivo una mortalidad al ano del 58% .Mulcahy, 23 en un trabajo ya citado de historianatural de Al, describi6 al dolor persistente in-trahospitalario como predictor de evoluci6ndesfavorable para eventos mayores . En los suje-tos con angina refractaria al tratamiento medicose indica la revascularizaci6n de urgencia debidoa la alta frecuencia de eventos intrahospitalariosy durante el seguimiento . Es de notar la reduc-clon importante en la incidencia de angina re-fractaria con la introducci6n de la heparina .

10) Otros indicadores de riesgo : otros facto-res que indican mayor riesgo clinico en la Alson : deterioro de la funci6n ventricular, antece-dentes de infarto previo (intimamente relaciona-

58 7

do con el primero, ya que los pacientes con Ale IAM previo tienen en su gran mayoria dete-rioro de la funci6n ventricular izquierda), enfer-medad de 3 vasos y del tronco de la coronariaizquierda . Waters" describi6 mala evoluci6n delos sujetos internados con Al y antecedentesde cirugia de revascularizaci6n . La causa del malpron6stico fue la imposibilidad de revasculari-zaci6n completa en la mayoria de los casos, queya fue descripta como factor de mala evolu-ci6n en el seguimiento de pacientes sometidos acirugia .

PAPEL DE LOS ESTUDIOSCOMPLEMENTARIOS EN LA EVALUACIONDE LOS PACIENTES CON ANGINAINESTABLE

A) Prueba ergometrica graduada (PEG) : enalguna oportunidad, luego del surgimiento de lacirugia de revascularizacion, se pens6 que lospacientes con Al (entidad que presentaba unriesgo elevado de IAM y muerte) debian ser so-metidos a cinecoronariografia de urgencia ytratamiento quirurgico . Sin embargo, los estu-dios randomizados de cirugia en la AI no demos-traron que esta estrategia agresiva aplicada glo-balmente al total de los pacientes prevenga lamortalidad o el IAM. De alli que la evaluationfuncional no invasiva sea otro pilar fundamentalen la determination de grupos clinicos con riesgoincrementado .

En los comienzos se decia que la ergometriaestaba contraindicada en la Al debido a la posi-bilidad'de desencadenar infarto por el ejercicio .El primer estudio que desminti6 este axioma fueel de Nixon en 1980 . 52 Estudi6 61 pacientesconsecutivos, 42 de los cuales recibieron propra-nolol en el momento de la prueba (realizada lue-go de 1 semana sin sintomas) . Ningun pacientetuvo recurrencia de angina o IAM precipitadospor el estudio . La PEG fue positiva (por anginay/o infradesnivel del segmento ST > 1 mm) enel 56% . Los cambios electrocardiograficos in-ducidos por el ejercicio predijeron la recurrenciade AI luego del alta hospitalaria .

But man 53 evalu6 125 pacientes en forma pre-coz luego de la estabilizaci6n del cuadro clinico(con un periodo asintomatico minimo de 3 dias) .Las PEG no tuvieron complicaciones . La pruebapositiva se observ6 en 60 casos (48% ) . Al ano, el87% de estos pacientes tuvo evoluci6n clinicadesfavorable (angina CF III-IV, cirugia, IAM omortalidad globalmente considerados), versus el29% con prueba negativa (p < 0,001) . El 100de los que presentaron angina e infradesnivel en

la ergometria tuvo evoluci6n desfavorable . Laangina tambien fue un excelente predictor desintomas incapacitantes (angor CF III-IV) . Enun estudio complementario, el mismo autor 54

compare los resultados de la prueba de esfuerzocon los hallazgos del estudio hemodinamico en78 pacientes con Al . Todos se hallaban bajo losefectos de tratamiento medico y el seguimientofue de 1 ano . El 46% present6 pruebas positivas .El 92% de los pacientes con pruebas positivastuvo enfermedad de multiples vasos en la angio-grafia, comparado con el 43% cuando la PEGfue negativa (p < 0,001) . El 83% de aquelloscon prueba positiva tuvo evolucion desfavorable(igual definicion que en el trabajo precedente),versus el 33% con pruebas negativas . La sensibi-lidad (S) de la PEG para detectar enfermedad demultiples vasos fue del 65% , la especificidad (E)del 89%, el valor predictivo positivo (VP+) del92% y el valor predictivo negativo (VP-)del 57% . Al analizar el subgrupo con enferme-dad de multiples vasos y PEG +, se observe queel 91 % tuvo evoluci6n desfavorable . Por el con-trario, la evoluci6n fue favorable con PEG ne-gativa y compromiso anat6mico de 1 vaso enel 96% de los casos .

Swahn 55 estudi6 el valor prondstico de laPEG prealta en 400 pacientes con ARC (48% ),AP (26%) y los restantes con JAM no Q (pordefinicion correspondian a JAM tipo T) . La PEGse realize al segundo o tercer dia desde el iniciodel cuadro y al septimo dia de evolucion delIAM no Q . Cuando el infradesnivel del segmentoST era mayor de 1 mm, acompanado de angina yun doble producto (ITT) menor de 13 .500, el40% presento IAM, muerte o derivaci6n a ciru-gia. Estos eventos en pacientes sin aquellas ca-racteristicas se observaron solo en un 2,5% . ElIAM ocurri6 en el 10% de los sujetos con PEGde algo riesgo y en el 2% de aquellos con ergo-metria sin esas condiciones . Los predisponentespara tener una PEG+ prealta fueron : edad mayorde 55 afios, ECG patologico de ingreso con cuadroclinico de AP . Un hecho destacable es la diferen-cia que las variables clinicas, electrocardiografi-cas y ergometricas tienen segun el sexo, comopredictores de enfermedad coronaria significa-tiva. El 100% de los hombres con AP e infrades-nivel del segmento ST intradolor tenian enfer-medad coronaria . En las mujeres con estos mis-mos datos, s6lo se observe coronariopatia en el50% de los casos .

Severi, 56 en un grupo de 374 pacientes, ana-liz6 la sobrevida segun la information obtenidapor el ECG basal y durante el ejercicio . El se-guimiento fue de 8 anos . Los pacientes con ECG

5 8 8

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, NOVIEMBRE-DICIEMBRE 1993, VOL . 61, NO 6

y PEG normales tuvieron una sobrevida del100% . Con el ECG- y PEG- la sobrevida fuedel 97%, con ECG patol6gico y PEG - sobre-vivi6 el 88% y con ECG patologico y PEG+ lasobrevida a 8 anos fue del 71 % . Estos elementossencillos y de facil acceso permitieron discrimi-nar los pacientes con excelente pronestico evi-tando, entre otras cosas, la realization de CCG .En fecha reciente nuestro grupo 57 evalud 104pacientes con Al mediante PEG antes del altahospitalaria. El 30% de las pruebas fueron po-sitivas (por angor y/o infradesnivel del segmentoST > 1 mm), 58% insuficientes y 12% negati-vas . El valor prondstico del metodo para laaparicion de angina CF III-IV fue : S 61%,E 79%, VP+ 45% y VP - 88% (p < 0,005) . Elvalor prondstico de las pruebas insuficientesfue similar al de las negativas . El ITT fue menoren los individuos con evolucion desfavorable :14 .794± 2 .945 versus 19 .718± 7 .533 (p < 0,05) .

En definitiva, la ergometria agrega valor pro-ndstico adicional en los pacientes con Al, siendoun predictor util para la aparici6n de eventos du-rante el seguimiento y compromiso angiograficode multiples vasos . El resultado negativo implicaun prondstico favorable .

B) Monitoreo por Holter. Papel de la isque-mia silente (IS) : en la enfermedad coronaria losepisodios isquemicos pueden estar acompanadospor dolor anginoso o ser asintomaticos (silen-tes) . En los ultimos anos surgio el concepto decarga isquemica total (total ischemic burden)como metodo evaluativo del prondstico en lospacientes con coronariopatia. Esta carga o mon-to isquemico total incluye los episodios sinto-maticos y silentes, asi como la duracion total delos mismos . 58' 59 Se ha postulado que los pacien-tes que presentan isquemia silente estan expues-tos a mayor riesgo, debido a que el deficit dealarma anginosa impide la detention del meca-nismo desencadenante de la isquemia, comoocurre con los sujetos que presentan sintomas .Para la detection del numero, caracteristicas yduraci6n total de los episodios isquemicos seutiliza el registro Holter .Johnson 60 incluy6 92 pacientes con diagn6s-

tico de Al para monitoreo electrocardiograficocon Holter desde el inicio de la internacion (gra-baci6n promedio de 27 horas) . El 77% no tuvoalteraciones del segmento ST durante el moni-toreo. Este grupo tuvo predominio de enferme-dad de 0 a 1 vaso (+ del 60% ), con derivaciona cirugia por enfermedad de tronco o anginarefractaria del 18% . A los 3 meses el 83% pre-sentaba buena evolucion (sin IAM, muerte oangina CF III-IV) . El 23% restante tuvo cambios


del segmento ST-T en el Holter . En estos casosse observ6 una incidencia de lesi6n de troncoo 3 vasos del 75% (p < 0,001) . El 13% mostr6evidencias de vasoespasmo . En este grupo, el57% fue derivado a cirugia por enfermedad detronco o angina refractaria ; 12 pacientes no seoperaron : 4 por angina variante que evoluciona-ron sin sintomas con el tratamiento con blo-queantes calcicos. De los 8 restantes, la mayo-ria present6 mala evoluci6n chnica (1 muerte, 3IAM y 3 angina CF III-IV) . Tambien hallarontaquicardia ventricular en 5 casos durante elmonitoreo : todos tenian enfermedad de 3 vasos,1 muri6 y 2 sufrieron IAM .

Gottlieb 61 analiz6 el significado de la IS en70 pacientes con Al mediante monitoreo Holter,con seguimiento inicial de 1 mes . El Holter secoloc6 en el momento de ingreso ; 37 tuvieronIS (grupo I) y 33 no (grupo II) . En el grupo Ipredominaron los episodios silentes (90%) y laduraci6n promedio de los mismos fue de 20 mi-nutos . Al mes hubo 10% de incidencia de infar-to y 18% fue a cirugia por sintomas recurrentes .Pertenecian al grupo I 6 de los 7 pacientescon IAM y 10 de los 13 derivados a cirugia(p < 0,002) . Aquellos con IS de mas de 60 mi-nutos/24 horas tuvieron peor pron6stico . La ISen el Holter fue el predictor mas poderoso deIAM y recurrencia de los sintomas en las prime-ras 48 horas. La fracci6n de eyeccibn promediofue mas baja en el grupo I, quizas por miocardioatontado. En una publicaci6n posterior 62 losmismos autores revelaron el seguimiento a 2anos de estos pacientes . Hubo 10 IAM (2 fata-les) en el grupo I, comparado con I no fatal enel II (p < 0,01) . La revascularizaci6n se llev6 acabo en 11 sujetos del grupo I y en 5 del grupoII (p < 0,05) .

Nademanee 63 estudi6 en forma prospectiva49 pacientes con Al y monitoreo por Holter lue-go de la estabilizaci6n del cuadro con tratamien-to medico y previo al alta . La evoluci6n desfa-vorable a los 6 meses consisti6 en la muerte, elIAM o la revascularizaci6n por sintomas inacep-tables . Se consideraron los cambios del segmen-to ST y de la onda T (seudonormalizaci6n o ne-gativizaci6n) . Se dividi6 a los pacientes en tresgrupos : A (20 pacientes), sin isquemia en elHolter ; B (11 casos), con isquemia menor a60 minutos/24 horas, y C (18 enfermos), conisquemia mayor de 60 minutos/24 horas . Lospacientes del ultimo grupo presentaron predo-minio de enfermedad de 3 vasos proximal o deltronco de la coronaria izquierda (10 casos) ver-sus 2 del grupo B y 1 del grupo A . De los 18del grupo C, 17 fueron derivados a cirugia o

589

sufrieron IAM. El grupo B present6 buena evo-luci6n en el 70% de los casos, mientras que elA lo hizo en el 95°i° .

Ninguno de los estudios mencionados discri-min6 si la IS pura, sin episodios sintomaticosasociados, tenia significado pron6stico adicionalen los pacientes con AI . Por este motivo, ennuestro Servicio 64 se analizaron 45 sujetos in-ternados con ARC (20 casos) o AP (25 enfer-mos), con cambios del ECG intradolor . Seregistr6 Holter de 24 horas luego de 48 horasde tratamiento medico, excluyendo a aquelloscon angina refractaria. Se consider6 isquemicoal desnivel del segmento ST > de 1 mm y demas de 1 minuto de duraci6n, o a la inversi6nde la onda T con respecto a la basal . El 29% re-vel6 isquemia en el Holter (13 pacientes) : 2junto con angina y 6 exclusivamente silentes .Hubo 7 eventos mayores (necesidad de revascu-larizaci6n o 1AM) y 6 eventos menores (anginacontrolable) . El 39% con Holter+ tuvo eventosmayores versus el 6% con Holter - (p < 0,01) .En cuanto a los eventos menores, la diferenciafue similar (31 % versus 6 %) . Sin embargo, to-dos los pacientes con Holter+ y eventos mayorestuvieron episodios de angina . Por el contrario,ninguno con IS exclusiva present6 eventos ma-yores . Para estas situaciones el VP+ fue del39°i° y el VP - del 94% . La duraci6n de la car-ga isquemica total fue de 237 ± 186, 178 ± 319y 53±35 minutos en pacientes con eventosmayores, menores y asintomaticos respectiva-mente (p < 0,05 para eventos mayores versusasintomaticos) . De estos hallazgos podria con-cluirse que la duraci6n de la isquemia detectadapor Holter se correlaciona con la evoluci6n hos-pitalaria y que la presencia exclusiva de IS im-plica un buen pron6stico .

C) Estudios' radioisot6picos : los estudios ra-dioisot6picos en pacientes con Al han servidopara comprender la fisiopatologia y el pron6s-tico a largo plazo. Ya hemos mencionado queParodi 42 realiz6 perfusi6n con talio en reposodurante los episodios isquemicos en pacientescon infradesnivel del segmento ST y seudonor-malizaci6n de ondas T negativas, hallando de-fectos segmentarios de perfusi6n en los ultimosy difusos en los primeros . En los defectos seg-mentarios se observaba coincidencia con lasderivaciones del ECG comprometidas, mientrasque en los difusos no podia correlacionarse . Deesta manera se infiri6 que la seudonormaliza-cion correspondia a isquemia transmural, mien-tras que el infradesnivel del segmento ST serelacionaba mas con el deficit de perfusi6n delas porciones subendocardicas. Dentro del mis-

590

mo grupo los autores observaron reducci6nsegmentaria de la perfusion durante los episodiosespontaneos de angina variante .

Olson 44 realiz6 en 150 pacientes con At es-tudios de captaci6n de pirofosfato de tecnecioentre 1 y 4 dias de ocurrido el evento isquemi-co, demostrando captaci6n en el 33% de loscasos, de caracteristicas difusas, como se observaen el IAM subendocardico, acompanada por logeneral por cambios en el ECG y con negativi-zacion de la prueba realizada en el seguimientoen la mayoria de los casos (85% ) . La captaci6npositiva fue el mejor predictor de mortalidaden el seguimiento, y aquellos enfermos conangina acompanada por cambios en el ECG ypirofosfato+ tuvieron IAM o muerte en unelevado porcentaje durante el seguimiento, cons-tituyendo el subgrupo de alto riesgo .

Lee" compar6 la PEG y la perfusion contalio de reposo y esfuerzo en el diagn6stico deenfermedad coronaria en pacientes asintomati-cos luego de episodios de angina de reposo . LaPEG fue + en el 45%, insuficiente en el 45% ynegativa en el 10% restante . La S fue del 52%,la E del 33%, con un VP+ del 93% y un VP -del 67% . El talio tuvo una S mucho mas alta(91%), con una E del 58%, un VP+ del 91y un VP - del 58% . Concluyen que el estudiode perfusion agrega informaci6n diagnostica enindividuos con PEG insuficiente .

En otros 67 pacientes 66 se llevaron a caboPEG y talio luego de 4 dias del evento agudo .En los sujetos con enfermedad de 1 vaso o co-ronarias normales las variables halladas en laspruebas funcionales fueron similares . Sin em-bargo, los pacientes con enfermedad de 3 vasostuvieron menor duraci6n del ejercicio, menor FCy TA maximas, ademas de mayor depresi6n delsegmento ST (-1,5± 1,4 versus -0,5± 1,2 para0, 1 o 2 vasos ; p < 0,05) . Tambien se observ6un tamano mayor del defecto de perfusion enla enfermedad de 2 y 3 vasos, comparado con0 o 1 vaso. Los predictores de enfermedad demultiples vasos tueron : presencia de angina, du-raci6n del esfuerzo menor a 6 minutos, infra-desnivel del segmento ST > 1 mm y mas de 1segmento con hiperfusi6n en el talio . Usandoel analisis de regresion multiple, el tamano deldefecto fue el mejor predictor de extension deenfermedad coronaria .

Freeman 67 tambien analizo el valor predictivode la perfusion de reposo para los eventos in-trahospitalarios, encontrando defectos multiplesen la mayoria de los pacientes con IAM previo .El 87% de estos casos present6 enfermedad de3 vasos . El estudio funcional se realiz6 5 horas

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, NOViEMBRE-DICIEMBRE 1993, VOL . 61, NO 6

despues de los episodios de angina . El 21 %tuvo hipoperfusi6n con placas no significativas,comparado con el 29% con lesiones significa-tivas sin aspecto complicado y el 53% cuandoel aspecto era complicado (p < 0,002) . En losindividuos con IAM previo el talio + no pudopredecir eventos intrahospitalarios, pero si enaquellos sin IAM previo (el 61% con muerte,IAM o derivaci6n a cirugia tuvo talio + versusel 32% sin eventos) .

Younis 6s realizo talio con dipiridamol en 77pacientes con IAM y AI y algun impedimentopara realizar ejercicio . Durante el ano que dur6el seguimiento, 10 enfermos tuvieron infartoo fallecieron ; en todos los casos estuvo presenteun defecto reversible en la prueba prealta . Lospredictores mas poderosos de eventos (IAM,muerte o angina CF III-IV) fueron el defectoreversible en el talio y la extension de la enfer-medad coronaria, determinados por el analisisde regresi6n multiple . Cuando se analizaroninfarto y muerte, los predictores mas fuertesfueron la funci6n del VI y la extension de lacoronariopatia. Un paciente con IAM previomuri6 a las 18 horas de la prueba con dipiri-damol .

Brown 69 analiz6 el valor pronostico del talioen la Al, aclarando que to hacia en un grupo debajo riesgo clinico, ya que se trataba de pa-cientes con estabilizaci6n clinica a quienes losmedicos de cabecera decidieron no someterlos arevascularizaci6n . El seguimiento fue de 40 me-ses en 52 sujetos, y el talio de reposo y esfuerzose realiz6 en la primera semana de hospitaliza-ci6n . Los eventos considerados para el segui-miento fueron muerte, infarto, A[ recurrente ycirugia . Aquellos con redistribuci6n tuvieroncon mayor frecuencia IAM o muerte (26% ver-sus 3% ; p < 0,05) y eventos considerados demanera global (70% versus 20% con estudionormal ; p < 0,01) . Mediante el analisis multi-variado, el numero de segmentos con redistribu-ci6n y la historia de infarto previo fueron losunicos predictores de eventos globales .

Por ultimo, Hillert 70 hal16 que de 18 casoscon redistribuci6n positiva, 15 desarrollaronIAM o angina CF [II-IV, y que en otros 17 conestudio normal, solo 2 tuvieron estas compli-caciones .

En conclusion, los estudios de perfusion enpacientes con AI ayudan a definir el tipo de is-quemia segun el cambio ECG (transmural osubendocardico), pueden presentar redistribu-cion aun en reposo, en general en sujetos conlesiones obstructivas graves o poniendo enevidencia trastornos dinamicos del flujo coro-


nario . Tambien en los enfermos sin infartoprevio la presencia de redistribuci6n y el numerode segmentos comprometidos es util en la pre-dicci6n de eventos en el seguimiento, apare-ciendo como un metodo util en la evaluaci6nfuncional de los casos con Al, en forma similara lo demostrado en otros contextos clinicos :ACE y posIAM .

CONCLUSIONComo hemos visto, la Al es un conjunto pro-teiforme de cuadros clinicos y electrocardiogra-ficos, lo que ha generado multiples definicionesy clasificaciones . Estas tienen la utilidad deayudar a entender la complejidad de este sin-drome, lo que lleva al medico a adoptar diferen-tes conductas terapeuticas segun la gravedad decada paciente particular . Este acto de seleccidnevita caer en los peligros de la homogeinizacion,que desemboca en frecuentes errores terapeuti-cos (por ejemplo, todos los pacientes con Aldeben ser revascularizados . . ., o . . . todos debenser manejados con tratamiento medico . . .) . Otrohito importante es la mejoria sustancial en elpron6stico a corto y largo plazo, que se deducede la revisi6n historica de la enfermedad, quizasocasionada por la internaci6n sistematica enunidad coronaria, los nuevos recursos terapeu-ticos (en especial la aspirina y la heparina) y eluse racional de las estrategias de revasculariza-ci6n miocdrdica (cirugia y angioplastia) .

En cuanto a la evaluaci6n del riesgo en la Al,en la etapa hospitalaria descansa en dos elemen-tos primordiales : el cuadro clinico (antecedentesy respuesta al tratamiento medico) y el electro-card,iograma (tipo de cuadro isquemico, numerode derivaciones, etc .) . Si el paciente evolucionabien durante la internaci6n, en el seguimientoextrahospitalario el estado anginoso y las prue-bas funcionales seran determinantes a la hora dedecidir el tipo de conducta terapeutica adecuadapara cada uno .

SUMMARYHaving analyzed a series of variables that includedclinical presentation, history of angina, electrocardio-graphic abnormalities and response to medical treat-ment, we have defined each form of clinical presentationand their respective prognosis . Patients with ST- segmentdepression on electrocardiographic during chest painhave higher survival rates than those with ST-segmentelevation (82% vs 70°%°) . The patients having ST-segmentelevation are usually younger, with new onset angina asthe most frequent clinical presentation form . This group

59 1

has a greater risk for inhospital acute myocardial infarc-tion, and a low acute myocardial infarction incidenceand mortality rates at follow-up. Those having ST-segment depression are usually older patients, and inmost cases present clinically as progressive angina. Ahistory of chronic stable angina and acute myocardialinfarction are frequently present . They have higher

inhospital and follow-up mortality rates .

BIBLIOGRAFIA1 . Conti R, Brawley R, Griffith L et al : Unstable angina :

Morbidity and mortality in 57 consecutive patients eval-uated angiographically. Am J Cardiol 1973 ; 32 : 745 .

2 . Parisi A et al : Medical compared with surgical managementof unstable angina . Five year mortality and morbidity inVA study. Circulation 1989 ; 8 : 1176 .

3 . Maseri A et al : Pathogenetic classifications of unstableangina as a guideline to individual patient management andprognosis. Am J Med 1986 ; 80 (Suppl 4C) : 48 .

4 . Theroux P et al : A pathophisiologic basis for the clinicalclassification and management of unstable angina . Circu-lation 1987 ; 75 (Suppl V) : V-103 .

5 . Braunwald E : Unstable angina . A classification . Circulation1989 ; 80 : 410 .

6 . Bertolasi C et al : Clinical spectrum of "unstable angina" .Clin Cardiol 1979 ; 2 : 113 .

7 . Battle, Bertolasi C : Cardiopatia isquemica . Editorial Inter-Medica, Buenos Aires, 1974.

8 . Beamish R, Storrie V : Impending myocardial infarction :recognition and management . Circulation 1960 ; 21 : 1107 .

9 . Levy H: The natural history of changing patterns of anginapectoris . Ann Int Med 1956 ; 44 : 1123 .

10 . Wood P : Acute and subacute coronary insufficiency . BrMed j 1961 ; 1 : 1179 .

11 . Vakil R : Preinfarction syndrome . Management and follow-up. Am J Cardiol 1964 ; 14 : 55 .

12 . Gazes P, Mobley E, Faris H et al : Preinfarctional (unstable)angina . A prospective study . Ten years follow-up . Circula-tion 1973 ; 48 : 331 .

13 . Duncan B et al : Prognosis of new and worsening anginapectoris . Br Med j 1976 ; 1 : 981 .

14. Bertolasi C et al : Natural history of unstable angina withmedical or surgical therapy . Chest 1976 ; 70 : 596 .

15 . Unstable angina pectoris. National cooperative study groupto compare surgical and medical therapy . II : In-hospitalexperience and initial follow-up results in patients withone, two or three vessel disease . Am J Cardiol 1978 ; 42 :839 .

16 . Mulcahy R, Daly L, Graham I et al : Unstable angina . Natu-ral history and determinants of prognosis . Am J Cardiol1981 ;48 :525 .

17 . Lewis H Jr, Davis J, Archibald D et al : Protective effectsof aspirin against AMI and death in man with unstableangina . Results of a Veterans Administration CooperativeStudy. N Engl J Med 1983 ; 309 : 396 .

18 . Cairns J, Gent M, Singer j et al : Aspirin, sulfinpyrazone orboth in unstable angina . N Engl J Med 1985 ; 313 : 1369 .

19 . Theroux P, Ouimet H, Mc Cans j et al : Aspirin heparin orboth to treat acute unstable angina . N Engl j Med 1988 ;319 :1105 .

20. Cairns j et al : Unstable angina pectoris . Am Heart j 1976 ;92 :373 .

21 . Smitherman T : South Western Internal Medicine Con-ference : Unstable Angina Pectoris : The first half century :natural history, pathophisiology, and treatment . Am JMed Sci 1986 ; 292 : 395 .

22 . Severi S et al : Long-term prognosis of transient acutemyocardial ischemia at rest . Am J Cardiol 1989 ; 64 : 889 .23. Mulcahy R, Awadhi A, de Buitleor M et al : Natural history

5 9 2

and prognosis of unstable angina . Am Heart J 1985 ; 109 :753 .

24. Parisi et al : Medical compared with surgical management ofunstable angina . Circulation 1989 ; 80 ; 1176 .

25 . Wilcox R et al : Prognosis of patients with "chest pain?cause". Br Med J 1981 ; 282 : 431 .

26. Wilcox I et al : Risk of adverse outcome in patients admit-ted to the coronary care unit with suspected unstableangina pectoris. Am J Cardiol 1989 ; 64 : 845 .

27 . Bertolasi C : Cardiologia clinica, Tomo 3 . Editorial Inter-Medica, Buenos Aires, 1987 .

28 . Victor M : Unstable angina pectoris of new onset : A pros-pective clinical and arteriographic study of 75 patients .Am J Cardiol 1981 ; 47 : 228 .

29 . Roberts K et al : The prognosis for patients of with newonset angina who have undergone cardiac catheterization .Circulation 1983 ; 68 : 970 .

30 . Haines D, Raabe D, Gundel W et al : Anatomic and prog-nostic significance of new T-wave inversion in unstableangina . Am J Cardiol 1983 ; 52 : 14 .

31 . Granborg et al : Diagnostic and prognostic implications oftransient isolated negative T-waves in suspected acutemyocardial infarction . Am J Cardiol 1986 ; 57 : 203 .

32 . Vakil R: Intermediate coronary syndrome . Circulation1961 ;24 :557 .

33. Fischl S: The intermediate coronary syndrome . N Engl JMed 1973 ; 288 : 1193 .

34. Schuster, Bulkley : Early post-infarction angina : ischemia ata distance and ischemia in the infarct zone . N Engl J Med1981 ;305 :1101 .

35 . Schuster, Bulkley : Ischemia at a distance after AMI : acause of early postinfarction angina . Circulation 1980 ;62 :509 .

36 . Conti R : Coronary artery vasoconstriction . Curr op inCardiol 1988 ; 3 : 468 .

37 . Large vessel coronary vasospasm : diagnosis, natural historyand treatment . Am J Cardio11985 ; 55 : 41B .

38. Waters D et al : Spontaneous remision is a frequent outcomeof variant angina. J Am Coll Cardiol 1983 ; 2 : 195 .

39 . Yasue H et al : Long-term prognosis for patients with variantangina and influential factors . Circulation 1978 ; 1 : 78 .

40 . Maseri A et al : Transient transmittal reduction of myocar-dial blood flow, demonstrated by thallium 201 scintigra-phy, as a cause of variant angina . Circulation 1978 ; 54 :280 .

41 . Maseri a et al : Variant angina : one aspect of a continuousof vasospastic myocardial ischemia . Circulation 1978 ; 54 :280 .

42 . Parodi 0 et al : Transient reduction of regional myocardialperfusion during angina at rest with ST segment depressionor normalization of negative T waves. Circulation 1981 ;63 : 1238 .

43 . Yasue H, Omote S, Takizawa A et al : Comparison of coron-ary arteriographic findings during angina pectoris associatedwith ST elevation or depression . Circulation 1981 ; 63 :1238 .

44. Olson H et al : The high-risk angina patient . Circulation1981 ;64 :674.

45. Norlander R et al : Patients treated in a coronary care unitwithout acute myocardial infarction . Br Heart J 1979 ;41 : 647 .

46. Papapietro S, Niess G, Paine T et al : Transient electrocar-diographic changes in patients with unstable angina : rela-tion to coronary arterial anatomy . Am J Cardiol 1980 ;46 :28 .

47 . Sclarovsky S, Davidson E, Strasberg B et al : Unstableangina : the significance of ST segment elevation or depres-sion in patients without evidence of increased myocardialoxygen demand . Am Heart J 1986 ; 112 : 463 .

48 . Sclarovsky S, Davidson E, Lewin R et al : Unstable anginapectoris evolving to acute myocardial infarction : signi-

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, NOVIEMBRE-DICIEMBRE 1993, VOL. 61, No 6

ficance of electrocardiographic changes during chest pain .Am Heart J 1986 ; 112 : 459 .

49 . De Servi S et al : Clinical and angiographic findings inangina at rest . Am Heart J 1986 ; 111 : 6 .

50. Plotnick G et al : Clinical indicators of left main coronaryartery disease in unstable angina . Ann Int Med 1989 ; 91149 .

51 . Waters D et al : Previous coronary artery bypass graftingas an adverse prognostic factor in unstable angina pectoris.Am J Cardiol 1986 ; 58 : 465 .

52. Nixon J, Hillert M, Shapiro W et al : Submaximal exercisetest after unstable angina. Am Heart J 1980 ; 99 : 772 .

53 . Busman S, Olson H, Gardin J et al : Submaximal exercisetesting after stabilization of unstable angina pectoris.J Am Coll Cardiol 1984 ; 4 : 667 .

54 . Butman S, Olson H, Busman L et al : Early exercise testingafter stabilization of unstable angina : correlation withcoronary angiographic findings and subsequents cardiacevents . Am Heart J 1986 ; 111 : 11 .

55 . Swahn E, Areskog M, Wallentin L et al : Predictive import-ance of clinical findings and a predischarge exercise inpatients with suspected unstable coronary artery disease .Am J Cardiol 1987 ; 59 : 208 .

56. Severi S et al : The basal electrocardiogram and the exercisestress test in assesing prognosis in patients with unstableangina. Eur Heart J 1988 ; 9 : 441 .

57 . Piombo A, Bekier D, Bertolasi C : Valor pronostico de laprueba de esfuerzo en la angina inestable . Rev Arg Cardiol(abstract) 1991 ; 59 : 362 .

58 . Hammill S : Symposium of myocardial ischemia . Part II :Silent myocardial ischemia . Mayo Clin Proceed 1990 ;65 : 374 .

59 . Maseri A : A symposium : the concept of the total ischemicburden. Am J Cardiol 1987 ; 59 : 1C-38C .

60. Johnson S : Continuous electrocardiographic monitoringin patients with unstable angina pectoris : identification ofhigh-risk subgroup with severe coronary disease, variantangina, and of impaired early prognosis . Am Heart J 1982 ;103 : 4 .

61 . Gottlieb S et al : Silent ischemia as a marker for earlyunfavorable outcomes in patients with unstable angina .N Engl J Med 1986 ; 314 : 1214 .

62. Gottlieb S et al : Silent ischemia predicts infarction anddeath during 2 year follow-up of unstable angina . J AmColl Cardiol 1987 ; 10 : 756 .

63 . Nademanee K et al : Prognostic significance of silent myo-cardial ischemia in patients with unstable angina . J AmColl Cardiol 1987 ; 10 : 1 .

64. Piombo A: Valor pronostico de la isquemia detectada porHolter en la angina inestable . Rev Arg Cardiol 1990 ; 58 :146 .

65 . Lee R et al : Thallium scintigraphy in patients with anginaat rest . Br Heart J 1988 ; 59 : 517 .

66 . Freeman M et al : Usefulness of exercise electrocardiogra-phy and thallium scintigraphy in unstable angina pectorisin predicting the extent and severity of coronary arterydisease . Am J Cardiol 1988; 62 : 1164.

67 . Freeman M et al : Role of resting thallium-201 perfusion inpredicting coronary anatomy, left ventricular wall motion,and hospital outcome in unstable angina pectoris . AmHeart J 1989 ; 117 : 306 .

68 . Younis L et al : Prognostic value of intravenous dipyrida-mole thallium scintigraphy after an acute myocardialischemic event . Am J Cardiol 1989 ; 64 : 161 .Brown K et al : Prognostic value of thallium-201 myocardialperfusion imaging in patients with unstable angina whorespond to medical treatment. J Am Coll Cardiol 1991 ;17 : 1053 .Hillert M et al : Thallium-201 perfusion imaging after thetreatment of unstable angina pectoris : relationship toclinical outcome . West J Med 1986 ; 145 : 335 .

69 .

70 .

Angina Inestable

Documents

Transcript of Angina Inestable