ANTIARRÍTMICOS

Los fármacos antiarrítmicos forman un grupo heterogéneo de sustancias, tanto en su estructura química como en su mecanismo de acción, que se utilizan para el tratamiento y la prevención de las arritmias cardíacas. La clasificación de los fármacos antiarrítmicos en cuatro grupos propuesta por Vaughan Williams es la más frecuentemente utilizada a pesar de sus limitaciones.

Clase 1: Consiste en el bloqueo de los conductos de calcio. Las subclases de tal acción reflejan los efectos en la duración del potencial de acción y la cinética del bloqueo del conducto de sodio.

Clase 1A: Prolongan la duración del potencial de acción y se disocian del conducto con cinética intermedia

Clase 1B: Acortan la duración del potencial de acción en algunos tejidos del corazón y la disocian del conducto con cinética rápida

Clase 1C: Ejercen efectos mínimos en la duración del potencial de acción y la disocian del conducto con cinética lenta.

Clase 2: Disminuyen la actividad adrenérgica beta en el corazón.

Clase 3: Su acción se manifiesta por prolongación del potencial de acción (repolarización). Muchos de los productos con la acción mencionada bloquean los canales de potasio.

Clase 4: Bloquean el flujo de calcio en el corazón

CLASE 1A

Mecanismo de acción: Prolongan la duración del potencial de acción y se disocian del conducto con cinética intermedia. Los fármacos de este grupo retrasan la reactivación del canal de Na+, llegando a ser necesarios 5

segundos para que ésta se complete. Todos ellos bloquean diversos canales de K+, pero es el bloque de Ikr, el principal responsable de la prolongación del potencial de acción y del intervalo QT que producen. Como consecuencia de la prolongación del potencial de acción y de la reactivación, prolongan el período refractario. Presentan una potencia del bloqueo del canal de Na+ entre moderada y acusada, deprimen la velocidad de conducción intracardíaca y prolongan el intervalo QRS cuando el paciente está en ritmo sinusal.

Quinidina

Farmacocinética: La quinidina se administra por vía oral y rara vez por vía parenteral debido al riesgo de hipotensión. Después de su administración oral se absorbe muy rápido en el tubo digestivo. Se une a las proteínas plasmáticas en 50 a 80%, y tiene una vida media de 5 a 7 horas. Es metabolizada en el hígado y eliminada por vía renal en 20%, sin cambio.

Usos: Está indicada en el tratamiento de recidivas de flúter y fibrilación auricular, paroxísticos o tras cardioversión eléctrica, cuando otros fármacos no se toleran o están contraindicados. Para el tratamiento de arritmias ventriculares, puede estar indicada en paciente con insuficiencia cardíaca cuando otros fármacos no se toleran o están contraindicados.

Dosis: La dosis que se administra por vía oral es de 200 a 400 mg dividida de 2 a 4 veces al día. Cuando se requiere alcanzar niveles terapéuticos con rapidez, se puede administrar una dosis de 300 mg IM y repetir la dosis después de 2 a 3hrs.

Reacciones Adversas: En el 30 – 50 % de los pacientes aparece diarrea, que a menudo obligan al abandono del tratamiento. Es especialmente peligrosa la hipopotasemia que puede desencadenar, puesto que en ocasiones aumenta la prolongación del intervalo QT producida por la quinidina. Son comunes las reacciones de hipersensibilidad que pueden cursar con fiebre, urticaria, asma, hepatitis y depresión medular. Es frecuente la trombocitopenia, que en ocasiones es grave, pero generalmente revierte al cesar el tratamiento. Entre las reacciones cardiovasculares destacan la

hipotensión, bradicardia, bloqueo AV y depresión de la contractilidad, sin embargo suele ser bien tolerada por los pacientes con insuficiencia cardíaca, probablemente debido a su efecto vasodilatador.

Procainamida

Farmacocinética: Se administra por vía oral o parenteral y después de ingerida, es bien absorbida en el tubo digestivo. Su vida media es sólo de 3 a 4 h, lo cual obliga a la administración frecuente o a emplear presentaciones de liberación lenta. Es metabolizada en el hígado, el principal metabolito es la N-acetilprocainamida. El fármaco es eliminado por vía renal.

Usos: Es eficaz contra muchas de las arritmias auriculares y ventriculares. Sin embargo, se intenta no utilizarla por largo tiempo, porque es necesaria su administración frecuente y por la aparición común de efectos similares a los del lupus. Se utiliza en muchas unidades de cuidados coronarios, para tratar las arritmias ventriculares sostenidas que aparecen con el infarto agudo al miocardio.

Dosis: Su presentación es en tabletas de 250, 500, 750 y 1000 mg y en ampolletas de 100 mg. La dosis máxima es de 50 mg/kg/día por cada seis horas, vía oral. Es posible administrar 20 mg por infusión cada minuto hasta que desaparezca la arritmia.

Reacciones Adversas: Las reacciones más características de la procainamida son las de hipersensibilidad. El 80% de los pacientes desarrollan anticuerpos antinucleares y el 20% síndrome tipo lupus eritematoso que persiste semanas tras la supresión del tratamiento. Provoca efectos neurológicos (vértigos, alucinaciones, psicosis, depresión, etc); y cardiovasculares como hipotensión y bloqueo AV, que aparecen a menudo tras la administración por vía intravenosa.

CLASE 1B

Mecanismo de acción: Los fármacos de este grupo son los que menos retrasan la reactivación de este grupo del canal de Na+ (200-500mseg), y no bloquean los canales de K+, por lo que acortan la duración del potencial de acción por disminuir la entrada de Na+´. Por los tanto, sus efectos sobre el complejo QRS y QT son mínimos.

Lidocaína

Farmacocinética: El metabolismo de primer paso extenso por el hígado hace que sólo 3% de la Iidocaína ingerida aparezca en el plasma. Por esta razón, será mejor administrarla por vía parenteral. El fármaco tiene una vida media a una a dos horas. Es metabolizada en el hígado y produce metabolitos, el más importante es el MEgX. Se elimina una pequeña fracción sin transformarse a través de la orina.

Usos: La lidocaína es el fármaco más indicado para terminar la taquicardia ventricular y evitar la fibrilación ventricular. Muchos médicos administran lidocaína por vía IV solamente a personas con arritmias ventriculares relacionadas con el infarto agudo al miocardio y la cirugía cardíaca.

Dosis: En adultos, se comienza con una dosis de "saturación" de 150 a 200 mg, aplicada durante unos 15 minutos (en goteo solo o en una serie de pequeñas inyecciones endovenosas lentas) e inmediatamente comenzar con la fase de mantenimiento a base de goteo endovenoso a razón de 2 a 4 mg/min, para alcanzar un nivel terapéutico en plasma, de 2 a 6 ng/ml. Se presenta en ampolletas de 50 ml a 1 y 2%. Otras presentaciones son gel, ungüento, solución ótica y solución en aerosol.

Efectos Adversos: Los efectos adversos más frecuentes de la lidocaína (a semejanza cualquier otro anestésico local) se ejercen en la esfera neurológica: parestesias, temblores, náuseas, aturdimiento leve, perturbaciones de la audición, balbuceo y convulsiones. Los efectos en cuestión se observan con mayor frecuencia en ancianos o personas por

lo demás vulnerables, o cuando se administra con demasiada rapidez el compuesto por la vena. Tales efectos dependen de las dosis y son breves.

CLASE 1C

Mecanismo de acción: Los fármacos de este grupo son los que más retrasan la reactivación del canal, llegando hasta 12seg. Por ello deprimen la velocidad de conducción intracardíaca y prolongan el intervalo QRS cuando el paciente está en ritmo sinusal. Prolongan la repolarización en el tejido auricular de modo dependiente de la frecuencia, pero apenas modifican la ventricular.

Flecainida

Farmacocinética: Disminuye al máximo la fase del potencial de acción, así como la velocidad de conducción, aumentando la duración del complejo QRS. La flecainida se absorbe satisfactoriamente y su vida media es de unas 20hrs. Se elimina por metabolismo en el hígado y por los riñones

Usos: La flecainida tiene gran eficacia para suprimir las extrasístoles ventriculares. Sin embargo, puede ocasionar exacerbaciones graves de arritmias aun si se usan dosis normales en personas que tienen desde antes taquiarritmias ventriculares, y en las que presentaron un infarto del miocardio y ectopia ventricular.

Dosis: Se presenta en tabletas de 100 mg. La dosis inicial es de 100mg/día con incrementos de 50 mg cada tercer o cuarto días hasta alcanzar la dosis máxima de 400 mg/día repartidos en tres tomas.

Contraindicaciones: Trastornos de la conducción AV, insuficiencia cardiaca o renal.

Propafenona

Farmacocinética: El fármaco es metabolizado en el hígado, y su vida media promedio es de 5 a 7 hrs. Es eliminado por la bilis, heces y por vía renal.

Usos: Se utiliza preferentemente contra arritmias supraventriculares. También es utilizado en el tratamiento y prevención de extrasistolia ventricular y supraventricular, incluyendo el síndrome de Wolff-Parkinson-White.

Dosis: La dosis diaria usual de propafenona es de 450 a 900 mg dividida en tres tomas, cada 8 horas.

Reacciones Adversas: Las más frecuentes son el regusto metálico y el estreñimiento; también puede haber exacerbación de la arritmia.

CLASE 2

Mecanismo de acción: Los antagonistas de los receptores beta-adrenérgicos (bloqueantes beta). La estimulación beta-adrenérgica aumenta la entrada de Ca2+ en la célula, la corriente marcapasos activada con hiperpolarización y la amplitud de algunas corrientes de salida de K+, produciendo un aumento del automatismo y un acortamiento de la duración del potencial de acción. Disminuyen la inclinación de la fase 4, deprimiendo o suprimiendo los marcapasos anormales y normales. También suprimen el automatismo anormal que aparece en el miocardio despolarizado y la actividad desencadenada por pospotenciales precoces y tardíos.

Propranolol

Farmacocinética: Después de la administración intravenosa, la vida media plasmática de propranolol es de aproximadamente dos horas y la cantidad de los metabolitos en relación con el medicamento original

en sangre es más baja que después de la administración oral. En particular 4-hidroxi-propranolol no está presente después de la administración intravenosa es completamente absorbido después de la administración oral y las concentraciones plasmáticas pico ocurren de 1-2 horas después de la administración oral en ayuno. El hígado remueve hasta 90% de la dosis oral, con una vida media de eliminación de 3-6 horas. El propranolol es amplia y rápidamente distribuido a través del cuerpo con los niveles máximos en el pulmón, hígado, riñón, cerebro y corazón.

Usos: Hipertensión, arritmias, taquicardia de ansiedad, cardiomiopatía hipertrófica obstructiva y tirotoxicosis.

Dosis:

Hipertensión: Una dosis inicial de 80 mg dos veces al día que se puede aumentar a intervalos semanales de acuerdo con la respuesta.

La dosis usual oscila entre 160 y 320 mg al día y la dosis máxima diaria no debe exceder de 640 mg al día.

Arritmias, taquicardia de ansiedad, cardiomiopatía hipertrófica obstructiva y tirotoxicosis: Una dosis de 10 a 40 mg tres o cuatro veces al día suele proveer la respuesta adecuada. La dosis máxima diaria para el caso de arritmias no debe exceder de 240 mg.

Contraindicaciones: no debe ser utilizado en pacientes con asma bronquial o broncoespasmo, debido a que el broncoespasmo puede ser fácilmente revertido mediante broncodilatadores agonistas beta 2.

CLASE 3

Amiodarona

Mecanismo de acción: Prolonga la duración del potencial de acción, de periodo refractario en la repolarización auricular y ventricular. Es un potente relajante del músculo liso con producción de vasodilatación periférica y coronaria. Esto puede ser por su capacidad de bloquear el paso de calcio en el músculo liso arterial coronario.

Farmacocinética: Se absorbe en forma variable y su biodisponibilidad es de 35 a 65%. En el hígado es metabolizado. La vida media de eliminación es compleja y posee un componente rápido de 3 a 10 días (la mitad del fármaco) y otro lento que dura varias semanas. Es eliminado a través de la vesícula biliar.

Usos: La amiodarona intravenosa a menudo se utiliza para el tratamiento de arritmias refractarias a otro tipo de antiarrítmicos, en especial arritmias ventriculares graves como la taquicardia ventricular.

Dosis: La dosis que se administra por vía oral es de 200 a 400 mg/día en una sola toma. Las arritmias se controlan con dosis de 150 mg cada 30 minutos.El fármaco se presenta en tabletas de 200 mg y frasco ámpula de 200 mg.

Contraindicaciones: Está contraindicada en caso de hipersensibilidad al compuesto, hepatitis aguda, alteración pulmonar intersticial y alteración de la tiroides.

CLASE 4

Diltiazem

Mecanismo de acción: Inhibe entrada de Ca2+, a través de los canales de Ca2+ cardíacos tipo L (antagonistas de calcio). Bloquea los canales de Ca2+ preferentemente en estado abierto y/o inactivo y presentan mínima afinidad por el estado de reposo. Disminuye menos la velocidad de conducción a través del nódulo AV cuando el paciente está en ritmo sinusal que en presencia de taquicardia.

Farmacocinética: Aproximadamente 80% de una dosis oral de diltiazem se absorbe rápidamente del tracto gastrointestinal después de su administración y solamente 40% de una dosis oral alcanza la circulación sistémica como droga inalterada, ya que diltiazem sufre un metabolismo extenso en su primer paso a través del hígado. Se alcanzan concentraciones séricas pico de 50 a 200 ng/ml generalmente a las dos o tres horas después de la administración para obtener los efectos antianginosos. La vida media de diltiazem en individuos sanos es de 3.5 a 9 horas.

Usos: Está indicado en la angina de pecho, principalmente la de esfuerzo, sea estable o inestable, incluyendo la angina vasospástica (de Prinzmetal). También está indicado en la isquemia miocárdica e isquemia silenciosa.

Dosis: Se individualiza pudiendo comenzar con un comprimido de 30 mg o 60 mg dos o tres veces al día. Su presentación es en grageas de 30 y 60 mg.

Contraindicaciones: Está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida hacia el medicamento, en pacientes con disfunción sinusal (a menos que se tenga puesto funcionando un marcapaso), en pacientes con bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado (salvo si el paciente tiene colocado un marcapaso), hipotensión severa (presión sanguínea sistólica menor de 90 mm Hg) o en infarto agudo al miocardio.