ANTICONVULSIVANTES

Una convulsión es una manifestación clínica de excitación y sincronización anormal y excesiva de un grupo de neuronas corticales. Cuando una persona tiene una convulsión, tiene una activación y una sincronización excesiva de un grupo de neuronas. Ahora este grupo de neuronas puede ser de una zona específica del cerebro o pueden ser , todas las neuronas del cerebro. Esto se debe a que se produce un desbalance entre vías excitatorias e inhibitorias cerebrales. Por lo tanto para poder entender después la farmacología de los anticonvulsivantes debemos conocer primero esto. No todas las convulsiones son epilépticas, la Epilepsia es una enfermedad del sistema nerviosos central, que se caracteriza por tener convulsiones recurrentes, pero que no son causadas por una enfermedad sistémica o daño neurológico.

Hay personas que tienen un traumatismo encéfalo craneano y posteriormente hacen una epilepsia , porque la cicatriz dejo un foco epileptógeno (capaz de producir una convulsión), hay personas que hacen accidentes vasculares cerebrales por ejemplo y que hacen convulsiones secundarias. También pueden ser digno de un tumor cerebral, ya que el tumor hace presión y genera este desbalance que hace que un grupo de neuronas se activen excesivamente y se sincronizan y empiezan a descargar. No siempre una convulsión es igual a epilepsia. Los niños por ejemplo convulsionan cuando tienen mucha fiebre y eso es una convulsión febril. Lo más importante es saber como fue la convulsión, cuando estamos frente a un paciente que está convulsionando, además de tratar de que no se lesione , no meterle nada en la boca, evitar los traumas, que esté confortable y esperar que la convulsión pase mientras llamamos a la ambulancia . Pero lo más importante que podemos hacer en ese momento es fijarnos como es la convulsión, porque eso despues nos va a decir si es o no epiléptico. Además de hacerle una serie de estudios scanner etc..

CONVULSIÓN PARCIAL SIMPLEUna convulsión es parcial cuando es una sola zona del cerebro la que produce esta excitación y sincronización, cualquier zona del cerebro. Por lo tanto las manifestaciones clínicas son variadas, depende de qué zona del cerebro afecta . Estas se clasifican en Convulsiones parcial simple y compleja. La diferencia esta dada por el nivel de conciencia, la vigilia. en las crisis parciales la persona habitualmente se mantiene consciente , en la parcial compleja puede ser variable la pérdida de conciencia, la persona puede perder toda la conciencia o solo sentirse como extraña como que no sabe si esta despierta o durmiendo , cualquiera de estas dos parciales puede comenzar parcial y después generalizarse. Una convulsión es generalizada cuando desde el inicio, se activa todo el cerebro, con una descarga de toda la corteza cerebral sincrónica y excesiva. Entonces en la convulsión parcial, es una zona del cerebro, cuyas neuronas se activan y se sincronizan y empiezan a descargar. En el encefalograma en una convulsión parcial se verán zonas del cerebro que estan normal, pero en una zona habrán descargas. En la convulsión generalizada es todo el cerebro que descarga de una vez. Una convulsión parcial simple no tiene compromiso de conciencia y dependiendo de la zona del cerebro que se activa , van a ser los síntomas de esta convulsión parcial. Por ejemplo si se activa la corteza motora primaria , síntoma movimientos focalizados , se mueve un brazo o una pierna de forma involuntaria , pueden haber tic faciales desvío de la cara hacia el lado contrario de la zona epileptógena. Si se activa la zona sensitiva, si el foco epileptógeno esta a nivel sensitivo , la convulsión pueden ser sensación de agujas en el cuerpo, sin movimientos. Si la zona afectada es la zona visual, vemos lucecitas , Si la zona afectada es la temporal,vamos a sentir susurros (afaffasfsfa) o ruidos. También se puede afectar el centro vegetativo a nivel del cerebro y se tenga crisis de sudoración un bochorno por ejemplo , sensaciones epigástricas, entonces una epilepsia puede ser mucho más que un movimiento involuntario. Ahora si tenemos una convulsión parcial que primero se mueve el brazo y luego se mueve todo el cuerpo, significa que esa convulsión parcial se generalizó. Por eso es que es tan importante ver como es la convulsión y preguntarle a los pacientes. Cuando una persona convulsione anotar como sucede, mirar bien como es para poder contarlo.

Los diagnósticos de las epilepsias con los problemas visuales se complejiza un poco. Una convulsión parcial compleja es cuando los pacientes tienen activación de zonas del cerebro pero en esta convulsión hay un compromiso de conciencia, se pierde la vigilia , podemos llegar al sueño pero tambien podemos quedar en un estado intermedio donde no sabemos si estamos durmiendo, perdemos la realidad. Dentro de los síntomas podemos ver trastornos cognitivos, trastornos afectivos, síntomas de la esfera emocional. Puede haber un dejavu, pueden haber movimientos extraños como de masticación, como de tragar. Pueden haber alucinaciones auditivas, visuales.

Síntomas en crisis parciales simples.

● Cambios en cómo las cosas se ven se sienten se escuchan,al nivel de sabor.● Pueden tener sensación de deja vu● Síntomas de pinchazo de agujas● Ataques de intensa alegría o miedo● espasmos musculares● adoptar posiciones inusuales● andar mascando

Síntomas en crisis parcial compleja son similares con diferencia en el nivel de conciencia.

Mecanismo detrás de una crisis parcial, hay un activación de una zona del cerebro, porque hay un desbalance a nivel de neurotransmisores. A nivel cerebral las neuronas están muy conectadas entre ellas, de tal manera que hay neuronas que tienen neurotransmisores de tipo excitatorio y de tipo inhibitorio. Los más importantes son el GABA y el Glutamato. El GABA es de tipo inhibitorio con un receptor que es un canal de cloro , pueden ser de tipo A, como los que ya hemos visto que son postsináptico. O de tipo B, que son presinápticos y que regulan la liberación de otros neurotrasmisores y eso son canales de potasio. Son como los alfa dos que eran presinápticos y su activación disminuida la secreción de noradrenalina.El Glutamato, es un neurotransmisor de tipo excitatorio y tienen una gran cantidad de receptores. Un grupo de estos receptores , son los receptores ionotrópicos (trofismo por los iones),son canales

iónicos o están asociados a canales iónicos) En general son permeables al sodio o al potasio,por lo tanto cuando el glutamato se une a su receptor se despolariza la membrana porque entra el sodio y sale el potasio, entonces la célula se despolariza, por eso es que son activadores. Tipos de receptores de glutamato hay varios , los AMPA, NMDA , (los NMDA son más relevantes en el caso de la epilepsia). Este además de ser permeable al sodio es permeable también al calcio, el cual también entra aumentando la despolarización.

¿Cuál sería el mecanismo que nos explicaría la presencia de una convulsión parcial?-Por una parte observamos disminución de las vías inhibitorias. (si disminuímos la inhibición activamos).

-Por otra parte hay un aumento de la activación . (si estimulamos al estimulador, estimulamos).

Hay un desbalance , ahora la disminución de la inhibición podría deberse a un defecto en los receptores del GABA. O también podría deberse a que las neuronas gabaérgicas son deficientemente estimuladas, no se activa , no inhibe. La otra posibilidad es que aumente la activación de los receptores NMDA y también que aumente la sincronización de neuronas, porque no solamente hay una despolarización de una neurona , sino que una empieza contagiar a la otra, se ponen de acuerdo y empieza a descargar al unísono. Entonces disminuye la inhibición , aumenta la activación, resultado de eso las neuronas se empiezan a desplazar , empiezan a sincronizarse y descargan todas al mismo tiempo, produciendo una convulsión parcial.

Una convulsión generalizada sucede cuando se produce una activación de toda la corteza cerebral de una sola vez. Las convulsiones más comunes son las tónico clónicas, las que uno se imagina más frecuentemente en un ataque de epilepsia,que antiguamente se llamaban el gran mal epiléptico, pero no son las únicas, hay algunos pacientes que no tienen los típicos movimientos de tipo clónico , pueden estar conversando y de repente se ausentan,. Es una convulsión llamada crisis de ausencia y es pequeño mal epiléptico. Habitualmente afecta a los niños y es una pérdida de la atención, se va ausencia. 20 segundos. Es una crisis generalizada. También estan los movimientos mioclonicos,bruscos de las piernas de los brazos o de porción superior del cuerpo como si si fuera un shock eléctrico que habitualmente duran una fracción de segundos , cuando estas mioclonías comienzan a durar más, hablamos de una convulsión clónica. Hay algunas personas que están tranquilas por la vida y de pronto se desmayan, porque bruscamente pierden el tono muscular, crisis atónica, hay personas que en vez de perder el tono muscular experimentan episodios de rigidez muscular intensa, convulsión tónica. Y esta convulsión tónico clónica que es la más común , empieza con una cosa que se llama el estado de aura, la persona se empieza a dar cuenta de que algo le va a pasar, se siente un poco mareado, confundido, podría ver lucecitas que se cruzan, podría tener incluso algunas alucinaciones. Después de esta aura, se pasa a la fase tónica, donde la persona empieza a tener una hipertonía super importante, incluso llegar a lo opistótonos (rigidez tal, que la persona solo se apoya en la nuca y los talones , esta como arqueada, como en el tétanos). Y es aquí donde habitualmente la persona pierde la conciencia, después viene la fase clónica, la persona empieza a temblar fuerte, hay agitación temblor violento del cuerpo se mueve, hay movimientos de tipo espasmódicos bruscos y en esta fase en donde se puede producir la apnea, la persona deja de respirar. Y as se puede estar un rato, tónico, clónico, tónico , clónico etc …. cuando termina la convulsión la persona queda en un estado llamado postictal . (Las convulsiones tónico , clónicas son llamadas también el ictus). En este estado postictal la persona tiene sueño está confundida, tiene amnesia , no recuerda lo que pasó, y en esta fase es donde se vuelve a la conciencia. La convulsión generalizada es una convulsión que comienza brúscamente en todo la corteza , no olvidar que las convulsiones parciales también se pueden generalizar, el mecanismo propuesto para estas convulsiones generalizada no está completamente clarificado. Se ha propuesto un modelo pero que es más bien válido para las crisis de ausencia, pero es el que se entiende que es como se produce la convulsión generalizada. Esto tiene que ver con un grupo de neuronas de la VIA TALAMOCORTICAL, (va desde el tálamo a la corteza). Estas neuronas tálamo corticales reciben información sensitiva , desde el exterior y esta información la llevan a la corteza, a través de neuronas talamocorticales. Este sistema no está conectado sólo con una parte del cerebro, sino que con toda la corteza cerebral. Por lo que lleva

esta información a distintas partes del cerebro que va a ir a excitar a grupos de neuronas a distintos lugares del cerebro. Pero además estas neuronas van a conectarse con grupos de neuronas inhibitorias que regulan a las excitatorias que se estimularon.Por una parte estimula al excitador y por otro lado estimula al inhibidor para que regule al activador.

Las neuronas activadoras utilizan glutamato, las inhibitorias utilizan GABA. Normalmente se establece un ritmo marcapaso, estas vías tálamo corticales están relacionadas con la regulación del sueño , vigilia . Cuando estamos despiertos predomina la activación y cuando estamos dormidos predomina la inhibición. Se ha propuesto como mecanismo de las crisis generalizadas, que hay un defecto en estas vías tálamo corticales, por lo menos en las crisis de ausencia. DE tal manera de que en estas vías lo que hay es un exceso de glutamato, por alguna razón está

favorecida la vía glutaminérgica y se produce la despolarización de neuronas , estas se sincronizan y comienza la descarga.

Las benzodiazepinas sirven para tratar la epilepsia , ya que se unen al GABA, que se encuentra inhibido. Hay fármacos de varios tipos, por ejemplo el ácido Valproico, se puede utilizar en las generalizadas, las carbamazepinas, para las simples o complejas, la fenitoínas, para las crisis clónico tónicas generalizadas, comparten algunas de las indicaciones que da el neurólogo. El fenobarbital (guia del ges del adulto en el minsal) Mecanismo de acción de los fármacos antiepilépticos, por ejemplo uniéndose al GABA y favoreciendo su activación. Y este pueda hacer su acción , por ejemplo las benzodiazepinas,diazepam. El fanobarbital también se une al GABA. Otros fármacos como la fenitoínia, carbamazepina, oxicarbamazepina, bloquean canales de Na, disminuyendo la activación de las neuronas. La célula de desporaliza menos. Otros fármacos (Peramper... ) bloquean receptores del glutamato, la tiagabina que bloquea la recaptación del GABA.(La gabapentina la pregabalina). Mecanismos diversos de acción. Los más usados en Chilito. La fenitoína, carbamazepina, fenobarbital (cada vez menos), el ácido valproico que aumenta la producción y reciclaje de GABA, disminuye la activación de canales de Na ayuda a bloquear los receptores NMDA del glutamato. La gabapentina , mejora la utilización de la glutamina, que es el precursor del GABA, por lo tanto hay más GABA.

ANESTÉSICOS LOCALESUsamos anestésicos locales cuando queremos bloquear la sensibilidad de alguna zona del cuerpo. Puede ser por vía tópica, en cremas, por ejemplo para las encías. Podemos infiltrar un anestésico local, por ejemplo directo al diente,o cuando vamos a suturar con la aguja vamos a infiltrar por el lado un anestésico local. podemos realizar un bloqueo nervioso, llegar al tronco del nervio y ahi poner el anestésico local. También podemos utilizar anestésicos locales por vía directa a la médula , por ejemplo. Anestesia raquídea o epidural.

Métodos de aplicación de los anestésicos locales.

Anestesia epidural, inyectado en el espacio epidural Más usado en trabajo de parto

Infiltración inyectado directo en una herida, en un sitio

Droga difunde en el tejido, a un específico nervio y pequeña área, en una sutura.

Bloqueo Nervioso inyectado en el tejido distante al sitio de operación

Tratamientos dentalesBloqueo del plexo braquial, en cirugías del miembro superior.

Anestesia espinal Inyección en el líquido cefalorraquídeo

Efectos de drogas en regiones grandes, tales como abdomen y piernas

Anestesia tópica Cremas, aerosoles, supositorios, gotas y pastillas

Aplicado a las mb mucosas, incluyendo los ojos, labios,

encías, mb nasales y la garganta; muy seguro a menos absorbida.

Los anestésicos locales son fármacos que lo que hacen es bloquear canales de sodio por dos vías. EL anestésico local tiene dos formas, la ionizada y la no ionizada , por lo tanto tienen un determinado pK, tienen una zona hidrofóbica y una zona hidrofílica.

1) VIA UNO: Entonces el anestésico local no ionizado difunde por la membrana, llega al citoplasma, se vuelve a ionizar y se une a los canales de Na , pero por dentro.

2) VÍA DOS: Algunos anestésicos locales difunden por entremedio de los fosfolípido porque tienen una parte hidrofóbica, difunden y hacen su acción.

Al bloquear los canales de sodio, disminuye el potencial de acción de la membrana(no se despolariza la membrana) o sencillamente se bloquea, por eso no sentimos nada. Estos fármacos son utilizados en forma local de tal manera que el compromiso sistémico es poco, pero si puede haber reacciones adversas del tipo central, del SNC y del tipo cardiocirculatorio.

Los anestésicos locales pueden afectar a cualquier nervio, los primeros afectados son los nervios sensitivos (sobre todo los dolorosos) ya que son nervios más delgados y no tienen mielina. Mientras más grande sea una fibra nerviosa y más mielina tenga, más difícil es su bloqueo. La vía motora no se ve afectada con pequeñas cantidades de fármaco, primero por la presencia de nódulos, y su conducción es saltatoria, el fármaco puede difundir , pero para que realmente

bloquee, debe incluir a varios nódulos, y eso implica difusión a distancia por lo tanto una mayor dosis. Mientras que las fibras sensitivas tienen más frecuencia de potenciales de acción y estos duran más y no tienen mielina, entonces con un poquito, el fármaco difunde y bloquea rápidamente. En las vías motoras la acción de un anestésico local es más lenta, de efecto menos intenso a igual dosis. En las fibras ganglionares estas son muy sensibles a la acción de los anestésicos locales. Lo que produce vasodilatación en la zona que está siendo anestesiada y eso no es un efecto deseado, no queremos que este anestésico difunda para todo el cuerpo. Queremos que se quede ahí. Normalmente se pone el anestésico en el intersticio y desde ahí este se va a distribuir hacia los capilares cercanos, pero además hacia los nervios y lo ayudamos administrando un vasoconstrictor, para que el fármaco se concentre en el nervio.

EFECTOS ADVERSOSEfectos adversos de los anestésicos locales, cardiocirculatorios y cerebrales.

Podrían presentar hipertensión y taquicardia, a medida que vamos aumentando la dosis, pueden producir bradicardia e hipotensión , hasta la asistolia. Por este efecto los anestésicos locales se pueden utilizar como antiarrítmicos (lidocaína para la fibrilación ventricular) .Medidas para estos efectos, es la epinefrina.

Pero a nivel cerebral también puede tener efectos adversos, ejemplo sensación de ansiedad, angustia, confusión mareos tinnitus, sabor metálicos , convulsión, Tratamiento una benzodiazepina.

Los anestésicos locales son de muchos tipos y se dividen en dos grandes grupos, LOS ÉSTERES Y LAS AMINAS. Las amidas son las que más se usan porque tienen menos reacciones adversas, son más estables y los pK son más cercanos a los fisiológicos, por lo que la difusión es mejor.

Tipos de aminas, las más usadas, la lidocaína y la Bupivacaína, Lidocaína es de acción intermedia en su duración con un inicio rápido y de potencia baja. Y la Bupivacaina es de una potencia mayor, su inicio es más lento y su duración es mayor, ahora cuanto dura depende de como se usa y de la vía de administración. Lidocaína entre una y dos horas, con epinefrina hasta 4 horas. La Bupivacaina puede durar entre 3 y 6 horas. Mecanismo de acción parecido para todos.

ANESTÉSICOS GENERALES

Los anestésicos generales los ocupamos cuando queremos hacer procedimientos más complejos y que necesitamos que el paciente completo este en un estado de anestesia. Para lograr una anestesia adecuada, no solo se busca que la persona no sienta nada, se buscan varias cosas más. Buscamos en primer lugar analgesia, pero también se busca relajación muscular, que permite trabajar mejor, por ejemplo si se va a hacer cirugía a nivel del abdomen, es más dificil realizar con los músculos contraídos que con los músculos relajados , queremos además que la persona pierda la conciencia para que no haya dolor ni sufrimiento. Porque podría haber anestecia pero si esta conciente y uno ve que el médico le va a cortar la “guata”, eso produce incomodidad. También se busca estabilización autonómica, es decir que los reflejos autonómicos que se desencadenan por el dolor, se mantengan a raya. Por lo tanto cuando damos anestesia general no se utiliza una sola droga, habitualmente se utiliza una combinación de drogas.

ETAPAS DE LA ANESTECIA

1 Etapa de analgesia, el paciente pierde la sensibilidad general, pero podría estar despierto.

2 Etapa combativa donde el paciente tiene una hiperactividad y excitación , podría tener delirio y tratar de resistirse al tratamiento,la frecuencia cardiaca y respiratoria podrían hacerse irregulares. Para lo que se usan agentes endovenosos.

3 Etapa anestesia quirúrgica , donde el músculo esquelético está paralizado,,la frecuencia cardiaca y respiratoria se estabilizan, el paciente se queda tranquilo.

4 Etapa de parálisis respiratoria , cuando se excede el tratamiento y se produce parálisis de la musculatura respiratoria e incluso se pudiera llegar al paro cardiorespiratorio y a la asistolia. No se quiere llegar a esta etapa.

Antiguamente se usaba una monodroga,(gotitas de éter) por medio de aplicación de distintas dosis y duración buscaban el efecto de niveles de anestesia. El problema es que mientras más gotas le ponían más se intoxicaba el paciente. Además era inflamable. En la actualidad se da un conjunto de drogas, para lograr todos los objetivos. Queremos que disminuya la sensibilidad dolorosa, que se pierda la conciencia, que se produzca relajación muscular y no queremos que se produzca la parálisis de los centros vitales . Se mezclan drogas de tal manera de obtener inconsciencia, relajación muscular, estabilización autonómica y analgesia.

Para la inconsciencia el Halotano (que en la actualidad ya no se usa mucho), para la relajación muscular, el pancuronio, para la estabilización autonómica la Atropina, para la analgesia el óxido nitroso, Estas no son drogas que van a utilizar de común ocurrencia, Lo veremos en general.

Para lograr el objetivo utilizamos un régimen de una anestesia balanceada , donde se van a ir aplicando a los pacientes determinadas drogas con un objetivo específico. por ejemplo siempre hay una base de premedicación anestésica, por ejemplo con una benzodiazepina , para prevenir ansiedad antes de una cirugía. Otros para producir anestesia y otros para estimulación autonómica. Primero se puede ocupar midazolam (benzodiazepina de acción corta) para producir inconsciencia, utilizamos succinilcolina para bloquear la placa motora obteniendo relajación muscular y en ese momento se debe intubar al paciente , conectarlo al ventilador , porque se produjo parálisis de todos los músculos del cuerpo. Y utilizamos una mezcla de medicamentos como el halotano , más antiguo reemplazado por otras drogas , son inhalatorio, el protóxido para mantener la analgesia (gas de la risa), luego que se termina el procedimiento se va a la recuperación, algun medicamento para la analgesia y neostigmina , para revertir el bloqueo muscular de la succinilcolina.

Habitualmente se dan por vía inhalatoria , ya que el paciente esta intubado, como el óxido nitroso y líquidos volátiles como el desflurano, enflurano, isoflurano , sevoflurano, (derivados del halotano).

Recordar entonces el concepto de anestesia balanceada.