Noem Gemes Villahoz

SEMINARIO TERICO-PRCTICO DE EVALUACIN DEL

SEGMENTO ANTERIOR Y POSTERIOR

Dra. Noem Gemes Villahoz

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NDICE 0. INTRODUCCIN

1. PUPILAS

1.1 Anatoma de iris y pupila 1.2 Revisin y actualizacin del neuro-optometrista

1.2.1 Sistema nervioso autnomo o vegetativo A- Va simptica B- Va parasimptica

1.2.2 Reflejo en cerca o la acomodacin 1.3 Evaluacin pupilar

1.3.1 Evaluacin del tamao y forma de ambas pupilas 1.3.2 Evaluacin del reflejo directo y consensual 1.3.3 Test de balanceo: defecto pupilar aferente relativo 1.3.4 Reflejo pupilar en cerca

2. PRINCIPALES ALTERACIONES PUPILARES

2.1 Anisocoria fisiolgica 2.2 Defecto pupilar aferente

2.2.1 Puntos clnicos acerca del Defecto pupilar aferente 2.2.2 Condiciones que producen pupila de Marcus Gunn 2.2.3 Condiciones que no producen pupila de Marcus Gunn

2.3 Sndrome de Horner

2.3.1 Posibles causas de sndrome de Horner 2.3.2 Diagnstico diferencial y manejo

2.4 Pupila tnica de Adie 2.4.1 Diagnstico 2.4.2 Manejo y tratamiento

2.5 Pupila de Argyll-Robertson 2.5.1 Manejo y tratamiento

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2.6 Parlisis del III par craneal 2.6.1 Posibles causas de parlisis del III par 2.6.2 Regeneracin aberrante del III par 2.6.3 Manejo y tratamiento

3. MOTILIDAD EXTRAOCULAR

3.1 Acciones de los msculos 3.2 Tipos movimientos oculares 3.3 Evaluacin de la motilidad ocular extrnseca (MOE) 3.4 Interpretacin de resultados y manejo

4. COVER TEST

4.1 Procedimiento 4.2 Valores normales 4.3 Material 4.4 Tcnica: Cover simple o unilateral, Cover-Uncover, Cover Alternante 4.5 Anotacin 4.6 Interpretacin y manejo de resultados

5. BIOMICROSCOPA DE POLO ANTERIOR

5.1 Lmpara de hendidura 5.2 Secuencia de evaluacin del polo anterior 5.3 Tcnicas de iluminacin

6. TCNICAS DE EVALUACIN DEL POLO POSTERIOR

6.1 Oftalmoscopa Directa 6.2 Biomicroscopa Indirecta con lmpara de hendidura

7. NOTAS

8. REFERENCIAS

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Un examen visual completo requiere de una correcta evaluacin tanto del segmento anterior como del segmento posterior. El ptico-optometrista debe dominar no slo las tcnicas de evaluacin, sino adems, ser conocedor de su metodologa y de la interpretacin de dichas pruebas. La prctica clnica es una parte fundamental en nuestra profesin. No obstante, todo conocimiento prctico requiere en primer lugar de conocimientos tericos, los cuales permitirn realizar las pruebas optomtricas correctamente, y lo que es ms importante, ser capaz de interpretar los resultados. En el presente documento repasaremos la evaluacin e interpretacin de importantes test preliminares dentro del examen visual, como son la evaluacin pupilar, la motilidad extraocular y el cover test. Adems, se discutirn las distintas tcnicas de iluminacin con lmpara de hendidura para evaluar las distintas estructuras del segmento anterior. Finalmente, se tratar la evaluacin del polo posterior mediante el uso del oftalmoscopio directo y biomicroscopa indirecta con lmpara de hendidura. Por tanto, en este seminario se combinar el contenido terico -necesario para la realizacin e interpretacin de las distintas pruebas optomtricas- con el contenido prctico -imprescindible para estar tcnicamente capacitados en su realizacin-. Se recomienda al lector leer detenidamente el presente documento al menos dos veces antes del curso presencial, as como realizar las cuestiones evaluativas tipo test para afianzar los conocimientos adquiridos.

0. INTRODUCCIN

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A VECES UNA PEQUEA HISTORIA PONE DE MANIFIESTO UNA GRAN VERDAD.. El ordenador que controlaba el proceso de fabricacin de una importante empresa, un da se averi. El presidente de la compaa, llam urgentemente a un ingeniero para que acudiera a repararlo. El ingeniero, una vez all, se sent frente a la pantalla del ordenador, puls unas cuantas teclas, y murmurando entre labios, apag el ordenador. A continuacin, sac un pequeo destornillador de su bolsillo, y dio vuelta y media a un minsculo tornillo. Posteriormente, encendi de nuevo el ordenador, y este funcionaba perfectamente. El presidente de la compaa se mostr encantado y se ofreci a pagar la cuenta en el acto. - Cunto le debo? pregunt. - Son mil Euros, respondi el ingeniero. - Mil Euros? Mil Euros por apenas 5 minutos de trabajo? Pregunto de nuevo, el presidente de la compaa mientras se llevaba las manos a la cabeza. Y posteriormente, aadi, le pagar slo si me manda una factura perfectamente detallada que la justifique. El ingeniero asinti con la cabeza y se fue. A la maana siguiente, el presidente recibi la factura, la ley con cuidado, sacudi la cabeza y procedi a pagarla en el acto, sin protestar. La factura deca: Servicios prestados: - Apretar un tornillo............ 1 EURO - Saber qu tornillo apretar.... 999 EUROS Para todos aquellos profesionales que da a da se enfrentan con la desconsideracin de quienes por su propia ignorancia no alcanzan a entenderlos. RECUERDA: "SE GANA POR LO QUE SE SABE, NO SLO POR LO QUE SE HACE

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La exploracin pupilar se trata de una de las pruebas objetivas de mayor importancia clnica del examen visual. Su correcta evaluacin e interpretacin nos proporciona mltiple informacin no slo acerca de la anatoma de iris y pupilas, sino tambin de la integridad del sistema nervioso autnomo, nervio ptico y otras estructuras oculares. Para una correcta evaluacin pupilar es necesario revisar y actualizar los conocimientos previos de anatoma y neuro-optometra. La siguiente informacin consiste en un breve repaso de la anatoma del iris y pupila y su inervacin: 1.1. ANATOMA DE IRIS Y PUPILA Recordemos que el iris forma parte de la tnica media o vascular del ojo, la cual est formada por un total de tres partes:

1. Iris. 2. Cuerpo ciliar. 3. Coroides.

Las dos primeras integran la vea anterior, la coroides constituye la vea posterior. El iris presenta la forma de un disco perforado en su centro por un orificio circular, la pupila, la cual puede tener un tamao variable. El dimetro normal de la pupila est comprendido entre 2 y 6 mm, pudiendo alcanzar 8-10 mm en dilatacin mxima y 05-1 mm en contraccin mxima. Una de las funciones de la pupila es controlar la cantidad de luz que penetra del ojo, actuando a modo de diafragma. El tamao pupilar es regulado gracias a dos msculos: - Dilatador del Iris: Se trata de un

msculo cuyas fibras estn orientadas radialmente (como los radios de la rueda de una bicicleta); dichas fibras se originan en la raz del iris y terminan a aproximadamente 2mm del borde pupilar.

1. PUPILAS

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Su funcin es dilatar la pupila y est inervado por el Sistema nervioso Simptico, del cual hablaremos ms detenidamente a continuacin. - Esfnter del Iris: Se trata de un msculo cuyas fibras se sitan rodeando circunferencialmente los 2mm de borde pupilar. Su funcin es la contraccin pupilar y est inervado por el Sistema Nervioso Parasimptico.

1.2. REVISIN Y ACTUALIZACIN DE NEURO-OPTOMETRA A pesar de haber estudiado durante la carrera y en otros cursos posteriores el sistema nervioso y su relacin con la visin, es difcil para el ptico-Optometrista no olvidar los conocimientos obtenidos debido a la complejidad de la materia. La siguiente informacin no slo pretende repasar y actualizar los conocimientos previos, sino conseguir que el ptico-Optometrista sea capaz de integrar dicha informacin y llegar a una conclusin clnica. 1.2.1. SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO O VEGETATIVO Para una correcta evaluacin e interpretacin de la Va Pupilar es imprescindible conocer la funcin del sistema nervioso autnomo.

El sistema nervioso autnomo regula las funciones internas del organismo con objeto de mantener el equilibrio fisiolgico. Controla la mayor parte de la actividad involuntaria de los rganos y glndulas, tales como el ritmo cardaco, la digestin o la secrecin de hormonas. Se clasifica en:

a) Sistema nervioso simptico b) Sistema nervioso parasimptico

Podramos resumir las funciones generales de dichos sistemas, diciendo que el sistema nervioso simptico es aquel que acta en situaciones de alerta, es decir, aumenta la frecuencia cardiaca y respiratoria y dilata las pupilas (inerva al dilatador del iris). Por otro lado, el sistema nervioso parasimptico acta en situaciones de relajacin, es decir, regula la digestin, disminuye la frecuencia cardiaca y respiratoria y contrae las pupilas (inerva al esfnter del iris).

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El trayecto de las fibras nerviosas que forman parte del sistema nervioso simptico y parasimptico posee gran importancia clnica, ya que dependiendo de la localizacin de la lesin podremos identificar las estructuras del cuerpo afectadas, por ejemplo, puesto que las fibras simpticas tienen un trayecto que pasa por el pulmn, un tumor de pulmn puede provocar una lesin en la va simptica y por la tanto la pupila aparecer mitica (en este caso sera un Sndrome de Horner).

A continuacin resumiremos brevemente el trayecto de la va simptica y parasimptica: A. Va Simptica

Para comprender ms fcilmente el trayecto de esta va dividiremos esta va en 3 neuronas, de modo que el origen o primera neurona, conecta con la segunda, y esta a su vez con la tercera y ltima neurona hasta llegar a su destino, que en nuestro caso sera el msculo dilatador del iris. 1 Neurona: Tiene su origen en el hipotlamo (como dato adicional para los menos familiarizados con el tema diremos que el hipotlamo es como una voz de mando o estacin central de la que parten las rdenes que regulan distintas funciones corporales; dicha voz de mando se trata de una glndula que regula actividades como el sueo, sed, libido, etc., y que se encuentra anatmicamente en la base del cerebro).

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Esta primera neurona sigue un recorrido desde el hipotlamo hasta la mdula espinal (a la altura de la cervical C8 y Dorsal 1, C8-D1, donde se encuentra en ncleo cilioespinal de Budge-Weller).

2 Neurona: Como explicbamos anteriormente, el sistema nervioso est formado por tres neuronas, que actan a modo de carreteras que conectan la una con la otra, as la primera neurona conecta con la segunda en el ncleo de Budge mencionado, y desde ah se dirige al ganglio cervical superior (se encuentra a la altura del cuello), lugar donde conecta con la tercera y ltima neurona. 3 Neurona: Esta neurona se dirige desde el ganglio cervical superior hasta su destino, el msculo dilatador del iris. Resumiendo el trayecto de la Va Simptica podramos decir que trata de un recorrido que baja y sube, es decir, primeramente baja desde la base del cerebro (Hipotlamo) hasta la mitad superior de la espalda (ncleo cilioespinal de Budge), y que posteriormente se dirige desde ah en un recorrido ascendente hasta el ojo (msculo dilatador del iris).

Durante este recorrido de baja y sube, las fibras simpticas se encuentran prximas a estructuras como el pulmn, la arteria cartida (cuello), etc., por lo tanto, una lesin en las cartidas o el pulmn puede afectar estas vas, y manifestarse con miosis pupilar.

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De igual modo, no debemos olvidar otras importantes funciones del sistema nervioso simptico, como son la inervacin del Msculo de Mller. Recordemos que el Msculo de Mller es un msculo liso cuya funcin es la elevacin del prpado, por as decirlo es un ayudante del elevador del prpado superior, por lo que una lesin de la va simptica tendr como consecuencia una leve ptosis. Adems de las funciones comentadas anteriormente, el sistema nervioso simptico tiene un componente vasomotor, lo cual significa que interviene en la sudoracin, por lo tanto una lesin de la va simptica tendr como consecuencia anhidrosis o disminucin de sudoracin en el lado de la lesin (si la lesin se produce a la altura de la primera/segunda neurona).

B. Va Parasimptica

La va parasimptica forma parte del reflejo fotomotor o respuesta pupilar a la luz, por lo tanto el origen de dicha va est en la retina (tras recibir un estmulo luminoso) y su destino ser el esfnter pupilar, lo que ocasionar miosis pupilar como respuesta al estmulo luminoso.

Podemos subdividir a la Va Parasimptico en una Va Aferente (del ojo al cerebro), y una Va eferente (desde el cerebro al ojo):

- Va Aferente: Como hemos explicado anteriormente el origen de esta va est en la retina la cual es estimulada por la luz, desde ah la va aferente sigue el trayecto de la Va visual hasta llegar al Ncleo geniculado lateral, donde la va pupilar y visual se separan.

As pues seguir el siguiente trayecto, tal y como se muestra en la imagen que aparece a continuacin: Retina, Nervio ptico, Quiasma ptico, Cintillas pticas y Ncleo Geniculado Lateral (NGL).

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Es importante resaltar que la Va Visual y Pupilar aunque comparten el trayecto inicial (desde la retina hasta el ncleo geniculado lateral), llegados a ese punto (NGL) se separan, de modo que la va visual contina por las radiaciones pticas hasta llegar al lbulo occipital, y la va pupilar se dirige hasta el rea pretectal (dicho ncleo se encuentra en el tronco del encfalo). El rea pretectal de un lado enva a su vez la informacin a otro ncleo llamado Ncleo de Edinger-Westphal.

Para entender el reflejo consensual, es decir, la contraccin de la pupila derecha cuando estimulamos con luz el ojo izquierdo, es necesario entender que el ncleo pretectal de un lado, por ejemplo el lado derecho, enva la informacin recibida ante un estmulo luminoso tanto al ncleo de Edinger-Westphal del lado derecho como del izquierdo, produciendo miosis pupilar en ambos ojos, a pesar de haberse estimulado slo uno de ellos.

- Va Eferente: El trayecto de la va eferente comienza en el Ncleo de Edinger-Westphal, desde ah las fibras parasimpticas siguen el trayecto del III par craneal hasta llegar al Ganglio Ciliar, donde acompaan a los nervios ciliares cortos hasta llegar al esfnter del iris. El hecho de que las fibras parasimpticas sigan el mismo trayecto que el III par craneal, implica que determinadas lesiones que afecten al III par pueden ir acompaadas de una alteracin pupilar. Para comprender mejor como las fibras parasimpticas que inervan al esfnter pupilar y el III par craneal estn relacionados, es necesario repasar su disposicin anatmica. As las fibras parasimpticos se encuentran rodeando al III par craneal, tal y como se muestra en la figura que aparece a continuacin.

Dicha disposicin anatmica es clave en la identificacin de la etiologa asociada a una parlisis o paresia del III par craneal. As pues, una parlisis del III par de origen isqumico (interior del nervio) suele presentarse sin afectacin pupilar asociada en la gran mayora de los casos.

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Por el contrario, una parlisis del III par que presente una alteracin pupilar suele asociarse con una lesin compresiva (ya sea un tumor o aneurisma que comprime desde el exterior). La parlisis del III par ser discutida ms extensamente en las Alteraciones pupilares que se vern a continuacin. 1.2.2. REFLEJO EN CERCA O A LA ACOMODACIN El reflejo a un estmulo prximo, produce como consecuencia lo que se conoce como Triada en cerca: Convergencia, acomodacin y miosis.

Dicho reflejo tiene una va aferente y otra eferente:

- Va Aferente: Al igual que la Va visual se dirige desde la retina al lbulo occipital. - Va Eferente: Desde el lbulo occipital se dirige a: rea pretectal: siguiendo desde ah la va pupilar eferente hasta el ganglio ciliar, y de ah al msculo esfnter del iris (miosis) y msculo ciliar (acomodacin). Subncleo de la convergencia en el mesencfalo: Desde aqu se dirige a los msculos rectos medios (convergenecia).

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1.3. EVALUACIN PUPILAR Una correcta evaluacin pupilar consta de las siguientes partes fundamentales: 1. Evaluacin del tamao y forma de ambas pupilas 2. Evaluacin del Reflejo Directo y Consensual. 3. Test de balanceo: Defecto Pupilar Aferente Relativo 4. Reflejo pupilar en cerca: La respuesta pupilar en cerca slo se evala cuando se ha detectado un fallo de la respuesta pupilar a la luz. Material necesario - Estmulo luminoso: Linterna Existe una gran polmica acerca del tipo de linterna usada, ya que una luz de poca intensidad luminosa o difusa no detectar algunos defectos pupilares aferentes relativos, especialmente aquellos ms sutiles; por ello, se recomienda no usar el oftalmoscopio directo o determinadas luces de baja intensidad o de luz poco concentrada. Lo ideal es usar un transiluminador, el cual consiste en un cabezal a modo de linterna que se pone en el mango del retinoscopio. Tambin se comercializan linternas manuales especficas, e incluso tanto en optometra como en oftalmologa, existen profesionales que usan la luz del oftalmoscopio binocular indirecto debido a su gran intensidad luminosa. - Estmulo no acomodativo: Punto luminoso del optotipo o letra de AV 0.05, debido a que si usamos un estmulo acomodativo podremos ocasionar cierta miosis asociada a la acomodacin. - Regla milimetrada para medir el tamao pupilar - Tarjeta acomodativa de cerca

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1.3.1. Evaluacin del tamao y forma de ambas pupilas - Pedir al paciente que mire a un estmulo lejano no acomodativo. - Medir el tamao y forma pupilar en condiciones de iluminacin alta. - Medir el tamao y forma pupilar en condiciones de iluminacin baja o penumbra. * En ocasiones, especialmente al evaluar los tamaos pupilares de pacientes con iris oscuros, es difcil visualizar las pupilas en condiciones de penumbra, por lo que nos podemos ayudar de luz cobalto o visualizando las pupilas a travs del oftalmoscopio directo usado a 1 metro. * Si existiera anisocoria: evaluar si se conserva en condiciones de luz y oscuridad, lo que significara que existe una anisocoria fisiolgica, de la cual hablaremos ms extensamente a continuacin. * La imagen que aparece a continuacin es una linterna especfica para la evaluacin pupilar que adems incluye una regla bsica de medida de tamao pupilar. 1.3.2. Evaluacin del Reflejo Directo y Consensual - Pedir al paciente que se mantenga mirando al estmulo lejano no acomodativo. - Mantener una iluminacin tenue. - Evaluar la cantidad y calidad de la contraccin pupilar, es decir, no slo lo que se contrae si no la rapidez de respuesta. - Evaluar el reflejo directo y consensual. * Es importante tener en cuenta dnde colocamos la linterna al iluminar las pupilas, ya que si la situamos justo frente al ojo, podemos hacer que el paciente mire a la luz y por lo tanto estimular la acomodacin (lo cual conlleva miosis ante un estmulo prximo). De modo que debemos colocar la linterna ligeramente lateral y a una distancia 3-4 cm del ojo del paciente.

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1.3.3. Test de balanceo: Defecto Pupilar Aferente Relativo - Mantener las mismas condiciones de iluminacin que en el paso anterior, de igual modo el paciente continua mirando a un estmulo lejano no acomodativo. - Iluminar el ojo derecho y mantener la luz sobre el ojo durante 2 segundos. Retirar la luz del ojo derecho y pasar rpidamente al ojo izquierdo, manteniendo la luz de igual modo unos 2 segundos. Repetir el ciclo de balanceo de un ojo a otro 4-5 veces. Es importante iluminar siempre la misma rea de la retina en ambos ojos y mantener la linterna en cada ojo la misma cantidad de tiempo. - En ausencia de alteracin pupilar observaremos que una constriccin de la pupila iluminada seguida de una leve redilatacin, que a su vez puede ir seguida de leves oscilaciones (hippus). - Si por el contrario, la pupila iluminada se dilata en vez de contraerse, tendremos un Defecto Pupilar Aferente Relativo (DPAR) o Marcus Gunn, de lo que hablaremos ms detalladamente a continuacin.

Imagen. Test de Balanceo: Defecto pupilar aferente relativo (DPAR) del ojo derecho.

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1.3.4. Reflejo pupilar en cerca - La respuesta pupilar en cerca slo se evala cuando se ha detectado un fallo de la respuesta pupilar a la luz. - Pedir al paciente que se fije en un estmulo lejano no acomodativo. Observar el tamao pupilar en ese momento. - A continuacin colocar una tarjeta de cerca de unos 30-40cm y pedir al paciente que se fije en una letra. Observar la constriccin pupilar al pasar de fijar un estmulo lejano a un estmulo prximo. Anotacin: - PIRRLA Marcus Gunn (-) o DPAR (-): Pupilas Iguales Redondas Responden a

la Luz y a la Acomodacin sin Defecto Pupilar Aferente Relativo o Marcus Gunn. - Puesto que como hemos dicho anteriormente, la evaluacin del reflejo pupilar en cerca/Acomodacin no se hace habitualmente (slo en caso de que la respuesta pupilar a la luz falle), entonces deberemos escribir: PIRRL Marcus Gunn (-).

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2.1. ANISOCORIA FISIOLGICA Aproximadamente el 15-20% de la poblacin general tiene anisocoria simple o fisiolgica, la cual consiste en una diferencia pupilar entre 0.3-0.7mm, raramente mayor de 1mm. La anisocoria encontrada en estos pacientes se conserva tanto en luz como en oscuridad, es decir, si la diferencia de tamao pupilar encontrada en condiciones de luz fue por ejemplo 0.5mm, la diferencia en condiciones de penumbra es tambin 0.5mm. Adems la respuesta pupilar a la luz es normal. Dicha anisocoria suele ser constante en distintas exploraciones, aunque en casos menos frecuentes a veces puede variar a distintas horas del da e incluso revertirse. La anisocoria fisiolgica no est asociada a ninguna alteracin patolgica, por lo tanto, el manejo es su simple anotacin en el historial del paciente. 2.2. DEFECTO PUPILAR AFERENTE Como su nombre indica, el defecto pupilar aferente relativo nos indica la existencia de una alteracin de la va aferente de ese ojo con respecto/relativo al otro ojo. Un importante dato clnico a tener en cuenta es que dicha alteracin de la va aferente puede darse a pesar de tener una AV 1.0. Tal y como hemos mencionado anteriormente, una correcta tcnica de evaluacin es imprescindible en la identificacin de un DPAR, pudiendo ser medido con filtros de densidad neutra. Puesto que un DPAR indica que la alteracin de la va aferente es mayor que la del otro ojo, un DPAR aparecer en patologas unilaterales o bilaterales asimtricas. Los DPAR pueden clasificarse en: - Ligero defecto pupilar aferente relativo: una de las pupilas demuestra una constriccin dbil, seguido de una dilatacin de mayor tamao. - Moderado defecto pupilar aferente relativo: una de las pupilas ensea constriccin sostenida, seguido de una dilatacin de mayor tamao.

2. PRINCIPALES ALTERACIONES PUPILARES

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- Severo defecto pupilar aferente relativo: una de las pupilas ensea una dilatacin inmediata a un tamao mayor. Defecto pupilar aferente relativo en reversa:

Cuando la pupila de un ojo no se puede ver debido a opacidades de la crnea u otras alteraciones de los medios o cuando la pupila de un ojo esta inmvil (debido a sinequias o cirugas), existe una tcnica para evaluar si existe un DPAR en dicho ojo. Para ello, haremos el test de balanceo del mismo modo que hemos explicado en apartados anteriores, pero en este caso nos fijaremos en la respuesta pupilar del ojo contralateral al mantener la luz en el ojo con la pupila inmvil.

Para observar con mayor facilidad si existe una DPAR en reversa, podemos usar un oftalmoscopio directo, de modo que la linterna se coloca en el ojo con la pupila inmvil y el oftalmoscopio directo en el otro ojo, lo que facilita la visualizacin del comportamiento de la pupila contralateral. Por ejemplo, la fotografa siguiente muestra el caso de un paciente con glaucoma bilateral, que es mucho ms severo en el ojo izquierdo que en el derecho. El ojo izquierdo tuvo una ciruga que dej como resultado una pupila irregular e inmvil. Si quisiramos evaluar si existe un DPAR en el ojo izquierdo, tendramos que hacerlo con la tcnica de reversa, ya que la pupila del ojo izquierdo es inmvil. Por lo tanto, haramos el test de balanceo, y cuando mantengamos la iluminacin en el ojo izquierdo, nos fijaremos en la respuesta pupilar del ojo derecho. As, si el ojo derecho se contrae seguida de una leve redilatacin, mientras mantenemos la iluminacin en el ojo izquierdo, no existir Marcus Gunn. Si por el contrario, el ojo derecho se dilata al mantener la iluminacin en el ojo izquierdo durante el test de balanceo, entonces existir un DPAR o Marcus Gunn en el ojo izquierdo.

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2.2.1. PUNTOS CLINICOS ACERCA DEL DEFECTO PUPILAR AFERENTE:

1. La pupila de Marcus Gunn generalmente ocurre por daos significativos al nervio ptico o la retina de un ojo, o cuando hay una diferencia en el estadio de la enfermedad entre los ambos ojos. Si cada ojo presenta cambios severos por igual (por ejemplo, glaucoma bilateral avanzado y relativamente simtrico), no se producir un DPAR por muy severa que sea la enfermedad en ambos ojos. As que una vez ms, la pupila de Marcus Gunn bilateral no existe.

2. Una enfermedad severa que produzca un defecto pupilar en un ojo, no desarrolla anisocoria. La pupila afectada aparecer de igual tamao que el otro ojo, debido al reflejo consensual, a no ser que el iris propiamente dicho est afectado o no reaccione.

3. Debido a la reaccin consensual a la luz, solamente se necesita una pupila que funcione normalmente, para detectar el defecto aferente relativo.

4. El grado de agudeza visual no se correlaciona necesariamente con una pupila de Marcus Gunn. Algunas enfermedades con prdida severa de la visin demostrarn el defecto aferente, mientras que otras que solo afectan la visin central, darn el mismo resultado. A menudo una prdida extensa de la visin perifrica se correlaciona con un defecto pupilar aferente.

2.2.2. CONDICIONES QUE PRODUCEN PUPILA DE MARCUS GUNN:

1. Alteraciones del Nervio ptico

Las neuropatas pticas unilaterales son las causas ms comunes de una pupila de Marcus Gunn. Si la condicin es bilateral y simtrica, no habr Marcus Gunn.

Neuritis ptica. Neuropata ptica isqumica, tanto artertica como no artertica (suele ser muy

severa en la neuropata isqumica del tipo artertica). Glaucoma aunque esta enfermedad es por lo general un proceso bilateral, si

un nervio ptico presenta un dao mayor que el otro, se observar un defecto pupilar aferente relativo en el ojo con mayor dao glaucomatoso.

Neuropata ptica traumtica Tumores del nervio ptico o tumores que comprimen el nervio ptico

(meningioma esfenoidal, adenomas pituitarios, etc.) Enfermedades de la orbita como Oftalmopata de Graves en alteraciones

tiroideas.

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Dao por radiacin del nervio ptico como ocurre en pacientes que reciben radioterapia en tratamientos para tumores cerebrales u otras alteraciones.

Otras: Infecciones o Inflamaciones del nervio ptico.

2. Alteraciones de la Retina Insistimos que una enfermedad que afecte la retina, de forma bilateral y simtrica, no causa una pupila de Marcus Gunn. De hecho los desrdenes de la retina tienen que ser muy severos para producir clnicamente un defecto aferente de la pupila.

Enfermedad retinal isqumica incluye la forma isqumica de la obstruccin de la vena central de la retina, oclusin de la arteria central de la retina, oclusin severa de rama venosa o arterial y retinopatas severas asociadas a la diabetes mellitus o la anemia falciforme.

Desprendimiento de retina el defecto pupilar se observa si la mcula est envuelta o si el desprendimiento afecta a dos cuadrantes o ms.

Degeneracin macular severa se observa si afecta a la mcula de manera bastante asimtrica y la lesin es grande (agudeza visual menos de 20/400).

Tumores intraoculares los tumores retinales o coroideos (melanomas, retinoblastomas y lesiones metastsicas), si son extensos pueden producir un defecto pupilar.

Otras: Infecciones e inflamaciones de la retina.

3. Ambliopa

La ambliopa convencional NO se asocia a DPAR, sin embrago si la ambliopa en muy severa (con visin de menos de 20/400 o peor) puede producir un defecto pupilar leve.

4. Enfermedad cerebro vascular (derrame o trombosis cerebral)

Determinadas enfermedades cerebro vasculares que ocasionan un defecto de campo visual bilateral y asimtrico, pueden ocasionar un DPAR en el ojo con mayor dao del campo visual, que suele ser el dao del campo visual temporal (retina nasal), ya que recordemos que el nmero de fibras que cruzan el quiasma (fibras nasales) es mayor que las fibras temporales.

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2.2.3. CONDICIONES QUE NO PRODUCEN PUPILA DE MARCUS GUNN

1. Error de refraccin 2. Opacidad del medio: Un artefacto o simulador de DPAR podra aparecer en

casos de una catarata severa, donde se podra observar un DPAR en el ojo contralateral a la catarata. Esto se produce como consecuencia de la difusin de la luz provocada por la catarata, lo cual ocasiona una intensificacin de la cantidad de la luz en el ojo de la catarata, y por lo tanto simular un DPAR en el ojo contralateral.

3. Ciruga ocular previa: A menos que haya una complicacin, o enfermedad retiniana previa.

4. Estrabismo: A menos que el estrabismo cause una ambliopa muy severa, AV menor de 0.05.

5. Condiciones que producen un defecto pupilar eferente a. Parlisis del tercer nervio craneal b. Pupila de Adie c. Sndrome de Horner

6. Enfermedades retinales leves como: a. Retinopata diabtica de fondo temprana b. Corioretinopata serosa central c. Degeneracin macular senil en etapas tempranas

7. Condiciones que tpicamente son bilaterales y simtricas como: a. Retinitis pigmentosa bilateral b. Neuropata ptica metablica o nutricional

8. El infarto cerebral generalmente no causa pupila de Marcus Gunn.

2.3. SNDROME DE HORNER El Sndrome de Claude Bernard-Horner ms conocido como Sndrome de Horner es una alteracin pupilar causada por una lesin en la va simptica. Para comprender mejor esta patologa e identificar las posibles causas asociadas es importante conocer el trayecto de la Va Simptica el cual discutimos previamente en estos apuntes.

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La clnica del Sndrome de Horner presenta unos signos y sntomas caractersticos:

Miosis: Miosis pupilar como consecuencia de la parlisis del msculo dilatador del iris (inervado por el S.N. Simptico). La anisocoria producida aumenta en la oscuridad (cuando el msculo dilatador juega su papel).

Ptosis: Ptosis unilateral y leve como consecuencia de la inervacin del msculo de Mller por el S.N. Simptico. Puesto que el msculo elevador de l prpado superior est intacto dicha ptosis ser leve o incompleta.

Enoftalmos aparente: La ptosis del prpado superior sumada a la elevacin

que se produce en el prpado inferior condiciona la falsa impresin de enoftalmos (ojo parece ms hundido).

Dilatacin retardada: Normalmente la pupila se dilata completamente

aproximadamente unos 5 segundos despus tras retirar el estmulo luminoso. Sin embargo, en pacientes con Sndrome de Horner, el tiempo de redilatacin se ve aumentado (aproximadamente hasta los 15-20 segundos en el lado afectado).

Heterocroma de iris: En casos de Sndrome de Horner Congnito puede

haber heterocroma de iris, teniendo el ojo afectado una coloracin ms clara. Esto es debido a que los melanocitos encargados de producir el pigmento del iris estn afectados tambin por control simptico.

Anhidrosis: Prdida de la sudoracin que ocurre en lesiones centrales y

preganglionares (lesiones de la primera o segunda neurona).

En forma aguda y debido a la prdida del control vasomotor del lado afectado, se produce aumento de la temperatura, con eritema facial unilateral, hiperemia, conjuntival, epfora y secrecin nasal. Adems se ha observado hipotona o disminucin de la presin intraocular en algunos pacientes. Posteriormente, por desarrollo de hipersensibilidad simptica, se produce vasoconstriccin, con disminucin de la temperatura del lado afectado, palidez y disminucin de la sudoracin.

En la mayora de los casos el paciente est asintomtico, ya que ni el reflejo

fotomotor ni la acomodacin estn afectadas, por tanto a veces se encuentra durante un examen visual rutinario o por que el paciente o un allegado se han percatado de la diferencia de tamao pupilar o del prpado algo ms cado.

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La imagen que aparece a continuacin muestra un Sndrome de Horner congnito en el ojo izquierdo.

2.3.1. POSIBLES CAUSAS DE SNDROME DE HORNER

Dependiendo de la neurona afectada de la Va Simptica podremos hablar de distintas causas. Recordemos que la va simptica segua un trayecto de baja y sube, estando relacionada por tanto con distintas partes de la cabeza, cuello y trax.

As pues, veamos las distintas etiologas asociadas segn su localizacin: - Lesin de la primera neurona o central: Infarto cerebral, tumor cerebral, esclerosis mltiple o incluso osteoartritis del cuello. - Lesin de la segunda neurona o preganglionar: Ciertos tumores, como los tumores en el pex del pulmn (tumor de Pancoast) o metstasis, as como ciertas complicaciones quirrgicas. - Lesin de la tercera neurona o postganglionar: Migraas y cefaleas en racimo, diseccin de la arteria cartida interna, virus del herpes zoster, otitis media, trauma o tumores en que afecten al cuello, etc. - Sndrome de Horner Congnito: Suele producirse por un dao del plexo braquial durante el parto.

Uno de los estudios ms amplios sobre la etiologa de Sndrome de Horner (Maloney et al.) mostr los resultados mostrados en la tabla adjunta:

CAUSA Frecuencia Tumoral 13% Cefalea en racimo 12% Iatrognica 10% Cefalea paratrigeminal 4% Traumatismo 4% Profusin dorsal cervical 3% Congnito 3% Oclusiones vasculares 3% Anomalas vasculares 2% Miscelnea (herpes zoster, adenopatas) 6%

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2.3.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y MANEJO

Como pticos-Optometristas, en caso de encontrarnos con un posible Sndrome de Horner, debemos referir para confirmacin diagnstica. Puesto que esta patologa est asociada a distintas neoplasias, la actitud ms apropiada en este caso es referir de urgencia, para que as el paciente pueda ser evaluado lo antes posible, y en caso de efectivamente tratarse de un Sndrome de Horner ser sometido a todas la pruebas necesarias para identificar su etiologa y ser tratado acorde.

En la confirmacin diagnstica de Sndrome de Horner se emplean distintos frmacos tpicos oftlmicos, que ayudan al especialista no slo en su confirmacin si no en la identificacin de la neurona afectada.

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El esquema siguiente muestra el manejo de Anisocoria y las claves diagnsticas asociadas a las principales alteraciones pupilares:

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2.4. PUPILA TNICA DE ADIE La pupila tnica de Adie consiste en una alteracin pupilar causada por una denervacin parasimptica por lesin del ganglio ciliar o de las fibras postganglionares de los nervios ciliares cortos posteriores. En la mayora de los casos la causa de esta denervacin parasimptica es idioptica, aunque tambin est asociada a trauma, cirugas, infecciones por herpes y otros virus.

La pupila de Adie suele afectar a mujeres (70%) jvenes (20-40 aos). En un 80% de los casos se trata de una alteracin pupilar unilateral, sin embargo el otro ojo puede verse afectado posteriormente.

La presentacin clnica se caracteriza por:

Pupila dilatada, como consecuencia de una afectacin de la va parasimptico que inerva al esfnter del iris.

Visin borrosa en cerca, resultado de la paresia del msculo ciliar, el cual est tambin bajo control parasimptico.

Reflejo fotomotor ausente o disminuido. Fotofobia Movimientos vermiformes (irregulares)

de la pupila como consecuencia de la parlisis sectorial del esfnter del iris (ver foto que se muestra a continuacin).

Disminucin o abolicin de los reflejos osteotendinosos (especialmente de las extremidades superiores) aparece hasta en un 70-90% de los casos.

La evolucin de la Pupila de Adie es la siguiente: - La parlisis de acomodacin tiende a recuperarse. - El reflejo fotomotor disminuido o ausente no suele variar. - El tamao pupilar puede disminuir con el tiempo, e incluso volverse una pupila

mitica. - El otro ojo puede verse afectado con el tiempo, pasando de ser una condicin unilateral a bilateral.

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2.4.1. DIAGNSTICO Uno de los test ms simples en la confirmacin diagnstica de Pupila de Adie consiste en el empleo de Pilocarpina tpica oftlmica al 0.125%. Como sabis la Pilocarpina produce constriccin pupilar, sin embargo una dosis tan baja como 0.125% NO produce miosis en una persona normal, y por el contrario en un paciente con Pupila de Adie S que produce constriccin pupilar. Esto es debido a que un paciente afectado con est alteracin pupilar es hipersensible a dicho agente. 2.4.2. MANEJO Y TRATAMIENTO El ptico-Optometrista ante un posible caso de Pupila de Adie debe referir al paciente para su conveniente confirmacin diagnstica y posterior manejo adecuado. En el caso de confirmarse Pupila de Adie, no existe un tratamiento eficaz que revierta la condicin, aunque el uso de gafas de cerca para mejorar la borrosidad secundaria a la paresia acomodativa estara recomendado. Algunos profesionales usan pilocarpina u otros agentes miticos para mejorar la esttica y la acomodacin, sin embargo debido a los mltiples efectos secundarios al uso de pilocarpina (espasmo ciliar, desprendimiento de retina, dolor de cabeza/periorbitario, etc.), su uso no est extendido.

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2.5. PUPILA DE ARGYLL-ROBERTSON La pupila de Argyll-Robertson se trata de una alteracin pupilar raramente encontrada en la prctica del ptico-Optometrista. La causa de esta condicin es sfilis terciaria (neurosfilis). Recordemos que la sfilis se trata de una enfermedad de transmisin sexual producida por una bacteria (Treponema Pallidum). Esta enfermedad consta de distintas etapas (primaria, secundaria, terciaria), de modo que si es tratada durante los estadios iniciales no llegar a desarrollar su etapa terciaria, durante la cual aparecen la Pupilas de Argyll-Robertson. Como dato adicional diremos que la sfilis es tratada de modo estndar con Penicilina. Presentacin clnica:

Pupilas pequeas e irregulares (condicin bilateral, aunque pude ser asimtrica).

Respuesta a la luz est ausente o disminuida, sin embargo el reflejo pupilar a la acomodacin/ cerca est intacto, lo cual recibe el nombre de disociacin luz-cerca

Mala dilatan en oscuridad y con midriticos. Conserva buena visin.

Es importante tener presente el diagnstico diferencial de alteraciones que tambin pueden presentar Disociacin luz-cerca, es decir, disminucin de la respuesta pupilar a la luz pero buena respuesta al estmulo en cerca: - Parlisis del III par - Pupila tnica de Adie - Neuropata ptica bilaterales - Otras: Diabetes y otras neuropatas autonmicas 2.5.1. MANEJO Y TRATAMIENTO Aunque como hemos hablado anteriormente esta alteracin es muy poco frecuente en la prctica del ptico-Optometrista, en caso de encontrarnos con un posible caso de Pupila de Argyll-Robertson el manejo adecuado sera referir de urgencia para confirmar su diagnstico y recibir el tratamiento adecuado lo antes posible.

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A pesar de poderse tratar de un paciente asintomtico, ha de ser referido de urgencia, ya que durante la etapa terciaria de la sfilis pueden darse complicaciones neurolgicas irreversibles e incluso la muerte. 2.6. PARLISIS DEL III PAR CRANEAL El III par craneal o motor ocular comn es un nervio craneal con origen en el mesencfalo que est encargado de inervar las siguientes estructuras: - Motilidad Extraocular: Rectos superior, inferior e interno y Oblicuo inferior - Elevador del prpado superior Adems las fibras parasimpticas que inervan al esfnter pupilar discurren junto al III par, de modo que una lesin de este nervio puede ir asociada de una afectacin pupilar. Presentacin clnica:

Ptosis palpebral que puede ser completa e incompleta, como consecuencia de la parlisis del Msculo elevador del prpado superior.

Exotropia o hipotrofia, se suele decir que el ojo est hacia abajo y hacia fuera, tal y como muestra la figura que aparece a continuacin.

Diplopa binocular. La pupila pude o no estar afectada: - Oftalmopleja Externa: En caso de que la pupila no est afectada. - Oftalmopleja Interna: Cuando la pupila est afectada, observndose una

pupila fija y dilatada (midritica). 2.6.1. POSIBLES CAUSAS DE PARLISIS DEL III PAR Como ya discutimos anteriormente, las fibras parasimpticas se disponen anatmicamente alrededor del III Par craneal. Por lo tanto, el hecho de que la pupila est o no afectada nos puede ayudar en la identificacin de la etiologa, sin embargo debemos ser sumamente cuidadosos, ya que en ocasiones en el estadio agudo no muestra afectacin pupilar inicialmente y ms adelante s.

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De este modo, podremos resumir que: - Parlisis del III par sin afectacin pupilar: En este caso pensaremos en una

etiologa isqumica, es decir, hipertensin, diabetes, etc. - Parlisis del III Par con afectacin pupilar: En caso de que exista afectacin pupilar, pensaremos en una etiologa compresiva, como pueden ser un tumor o una aneurisma (comnmente de la arteria comunicante posterior). Tambin debemos pensar en de trauma, e incluso puede aparecer asociado a migraas (aparece tras el dolor de cabeza) y congnito.

2.6.2. REGENERACIN ABERRANTE DEL III PAR Aunque el ptico-Optometrista no se encuentre frecuentemente con esta variante, es importante ser consciente de este tipo de recuperacin anmala en algunos pacientes. La regeneracin aberrante ocurre durante la recuperacin de la parlisis del III Par. Este tipo de recuperacin aberrante o anmala, suele aparecer en pacientes que tuvieron una parlisis del III par secundaria a un trauma o un tumor (causas isqumicas vasculares no producen regeneraciones aberrantes). Lo que ocurre es que tras una lesin, el tercer nervio craneal es capaz de regenerarse; sin embargo, en ciertos casos, puede ocurrir que los axones regenerados lleven una direccin incorrecta e inerven al msculo o a los msculos equivocados. Este hecho se traduce clnicamente en que en algunos pacientes el prpado superior se retrae o eleva al mirar hacia abajo (cosa que sucede normalmente al revs, el prpado superior baja en mirada inferior); tambin puede aparecer constriccin pupilar en mirada inferior o en aduccin. 2.6.3. MANEJO Y TRATAMIENTO El manejo adecuado tras la evaluacin e identificacin de una Parlisis del III Par de aparicin repentina (tanto con o sin afectacin pupilar) por parte del ptico-Optometrista es el de referir al paciente.

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En la mayora de los casos en los que no existe afectacin pupilar (causa vascular), el especialista espera una resolucin espontnea en aproximadamente 3 meses (aunque puede alargarse hasta 6 meses e incluso se han observado cambios hasta en un ao) que puede ser completa o quedar una cierta desviacin residual. Durante ese tiempo, para aliviar los sntomas de diplopa del paciente se puede optar por oclusin (cristal esmerilado), prismas (aunque no han demostrado gran efectividad en estos tipos de parlisis), e incluso ciruga (una vez transcurrido un tiempo mnimo de seis meses y que la desviacin sea estable) para corregir las desviaciones residuales. De cualquier modo, si existe una causa vascular isqumica, se deber tratar adecuadamente la causa sistmica (como arteriosclerosis, hipertensin, diabetes, etc.). Si por otro lado, se sospecha de una causa compresiva debido a la afectacin pupilar, se deber hacer una resonancia magntica y otras pruebas especficas para identificar la lesin.

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Para evaluar correctamente la motilidad ocular, haremos un breve repaso a continuacin acerca de las distintas funciones e inervaciones de los distintos msculos extraoculares. La movilidad de los ojos se encuentra bajo el control de seis msculos extraoculares: - Msculos rectos: superior, inferior, medio y lateral. - Msculos oblicuos: superior e inferior.

La imagen que aparece a continuacin muestra el origen y la insercin anatmica de la musculatura extraocular. Recordemos que cinco de ellos (los msculos rectos y el msculo oblicuo superior) tienen origen en el vrtice de la rbita, teniendo un tendn comn conocido como Anillo de Zinn; mientras que slo un msculo, el msculo oblicuo inferior nace en la parte anterior-inferior de la rbita. Dicha disposicin anatmica determinar la accin primaria de cada uno de los msculos en las distintas posiciones de mirada. Por ejemplo, la contraccin del recto inferior tirar del globo ocular hacia abajo, por lo que su accin principal es la depresin. Por el contrario, la contraccin del oblicuo superior, debido a su insercin en la trclea o polea ejercer un movimiento de ciclotorsin (inciclotorsin: rotacin del globo ocular hacia dentro). Adems la longitud de estos msculos no es la misma, as pues el Recto medio o interno es el ms corto de todos, y el oblicuo superior es el ms largo.

3. MOTILIDAD EXTRAOCULAR

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La inervacin de estos seis msculos se lleva a cabo mediante tres pares craneales:

III par: Inerva al recto superior, inferior, medio y oblicuo inferior. IV par: Inerva al oblicuo superior. VI par: Inerva al recto externo o lateral .

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3.1. Acciones de los msculos La accin principal del msculo corresponde al mayor efecto realizado cuando el ojo est en posicin primaria de mirada (PPM), es decir, mirando de frente, y sus acciones secundarias son los efectos adicionales sobre la posicin del ojo. - Recto Medio: Aduccin. - Recto Lateral: Abduccin. - Recto Inferior: Descenso (accin primaria), Aduccin, Exciclotorsin. - Recto Superior: Elevacin, Aduccin, Inciclotorsin,. - Oblicuo Inferior: Exciclotosin, Elevacin, Abduccin. - Oblicuo Superior: Inciclotorsin, Descenso, Abduccin. La imagen inferior muestra la posicin donde cada msculo ejerce su accin mxima:

3.2. TIPOS MOVIMIENTOS OCULARES

Existen tres principales tipos de movimientos oculares: ducciones, versiones y vergencias.

1.-Ducciones: Son movimientos monoculares que consisten en aduccin, abduccin, elevacin, depresin, intorsin y extorsin.

2.-Versiones: Movimientos binoculares en los que los dos ojos se mueven de forma sincrnica y simtrica en la misma direccin.

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En todo movimiento ocular pueden participar ms de un solo msculo, clasificndose en msculos agaonistas, anatagonistas y sinergistas, segn la funcin desempeada:

a) Agonista. Es el principal msculo que realiza el movimiento del ojo en una direccin determinada.

b) Sinergista. Es el msculo que acta conjuntamente con el agonista para producir un movimiento determinado.

c) Antagonista. Es el msculo que acta en direccin opuesta que el agonista.

Cada msculo extraocular tiene dos sinergistas y dos antagonistas, excepto los rectos horizontales que tienen tres antagonistas.

- Msculos yugo: Cuando los ojos se mueven hacia cada una de las posiciones cardinales de la mirada, un msculo de un ojo se empareja con un msculo del ojo opuesto. Por ejemplo en levoversin los msculos yugo son el recto lateral del ojo izquierdo y el recto medio del ojo derecho.

Este emparejamiento est regulado por la conocida Ley de Hering, la cual establece que durante cualquier movimiento conjugado del ojo los msculos yugo son estimulados de forma similar y simultnea.

3. Vergencias: Movimientos oculares en los que los dos ojos se mueven de forma simtrica en direccin opuesta, convergencia y divergencia.

3.3. EVALUACIN DE LA MOTILIDAD OCULAR EXTRNSECA (MOE) Tcnica 1. Linterna a 40-50 cm del paciente. 2. Instrucciones del paciente: Cabeza inmvil, que siga la luz y avise si la ve doble o dolor en alguna posicin. 3. Pedir al paciente que se quite las gafas en caso de que las lleve, para observar adecuadamente los movimientos oculares. 4. Describimos una doble H con la luz 5. Fijarnos en suavidad, precisin y extensin de los movimientos. 6. Localizar posicin donde el paciente ve doble, este incmodo o se observe restriccin o hiper accin muscular en caso de que exista.

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Anotacin y normas - Si movimientos correctos anotaremos MEO: SPEC- Suaves, Precisos, Extensos, Completos. - Si existiera cualquier alteracin de la motilidad (hiperacciones, restricciones, etc.) lo anotaramos convenientemente, indicando el msculo afectado. En caso de alteracin en la MOE est indicado hacer ducciones para aislar el/los msculos causantes. TCNICA DE LAS DUCCIONES: - Tcnica de evaluacin de la motilidad extraocular monocularmente. - Instrucciones del paciente: Taparse un ojo, cabeza inmvil, que siga la luz y

avise si la ve doble o dolor en alguna posicin. - Describimos una doble H con la luz - Aislamos el msculos/s afectados en cada ojo. La imagen que aparece a continuacin muestra las nueve posiciones diagnsticas de mirada que se evalan con el trazado de la doble H.

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3.4. INTERPRETACIN DE RESULTADOS Y MANEJO Existen mltiples causas que pueden afectar a la Motilidad Extraocular, dichas causas pueden estar relacionadas con una alteracin ocular-ptica aislada (problema refractivo, trauma ocular, etc.) o por el contrario pueden ir asociadas a una anomala sistmica (parlisis del III par craneal, oftalmopata de Graves, etc.). El ptico-Optometrista debe identificar y aislar en primer lugar los msculos afectados en cada caso, as como establecer un listado con el diagnstico diferencial de las distintas etiologas que podran estar asociadas a dicha alteracin de la motilidad. Una vez identificado el tipo de anomala motora, debemos revisar que la historia del paciente sea consistente con el hallazgo clnico encontrado. Es frecuente encontrar alteraciones de la motilidad ocular en pacientes que sufrieron estrabismo de nios y posteriormente fueron sometidos a ciruga, presentando por tanto restricciones y alteraciones motoras residuales. Adems de ello, debemos prestar atencin al resultado de otras pruebas clnicas, como son la Agudeza Visual (ya que algunos pacientes pueden presentar una ambliopa asociada), Cover test (presencia de desviaciones residuales, entre ellas microtropias), estereopsis (valores disminuidos), etc. En los casos en los que se trata de una alteracin de la motilidad ocular previamente documentada y estable, as como convenientemente tratada (por ejemplo: caso de un paciente con estrabismo que fue tratado con ciruga de nio, y en estos momentos se encuentra estable y asintomtico), nuestro papel como pticos-Optometristas es el de documentar, monitorizar y educar al paciente adecuadamente, sin embargo, cualquier cambio en los signos o sntomas del paciente debe ser evaluado y referido convenientemente. En la imagen que aparece a continuacin se muestra algunas de las tcnicas quirrgicas empleadas en estrabismo. Recordemos que el objetivo de dichas cirugas tiene por un lado una finalidad esttica y por otro una finalidad funcional, especialmente en nios.

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En la imagen de la izquierda aparece una Recesin muscular, que consiste en el desplazamiento posterior de la insercin muscular para as disminuir la tensin del msculo. En la imagen de la derecha aparece una Reseccin muscular que consiste en la eliminacin de un segmento de la parte anterior del msculo para aumentar la tensin muscular. Como resultado de dichas manipulaciones quirrgicas, durante la evaluacin de la motilidad ocular en el gabinete optomtrico podremos apreciar alteraciones motoras en distintas posiciones de mirada, a pesar de que estticamente no se aprecie ninguna desviacin en posicin primaria de mirada. La imagen de la derecha muestra la fotografa de un paciente estrbico tras ser sometido a ciruga. El paciente manifiesta una limitacin en aduccin izquierda como resultado, sin embargo estticamente no se aprecia ninguna desviacin en posicin primaria de mirada. Por otro lado, podemos encontrarnos con alteraciones de la motilidad ocular de aparicin aguda o no previamente documentada, en estos casos una vez evaluada e identificada la alteracin, nuestro papel es el de referir convenientemente para su manejo adecuado.

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El cover test es la forma objetiva por excelencia de estimacin del alineamiento motor. El cover test nos permite evaluar la presencia, direccin y magnitud de forias y tropias. Recordemos que las tropias son desviaciones oculares manifiestas, por el contrario las forias son desviaciones oculares latentes y por lo tanto son observables al romper la fusin. Para evaluar correctamente tanto forias como tropias debemos identificar distintas caractersticas acerca de la desviacin ocular: - Direccin: Exo, endo, hiper, hipo. - Lateralidad: Unilateral, alternante. - Frecuencia: Constante, intermitente. - Magnitud: Medido en Dioptras prismticas.

A) Endotropia; B) Exotropia; C) Hipertropia; D) Hipotropia 4.1. Procedimiento El Cover test se trata de una prueba objetiva que se puede realizar tanto con como sin correccin, permitiendo as evaluar el efecto de las lentes prescritas sobre la magnitud de la desviacin. Sin embargo, numerosos autores expertos en la materia recomiendan usar la correccin habitual del paciente, ya que para una realizacin correcta del Cover test se requiere una buena fijacin y por el tanto del uso de un estmulo acomodativo preferiblemente de AV superior a 0.5. Por lo tanto en pacientes con ametropas moderadas-altas es preferible realizarlo con compensacin ptica, no slo para conseguir mejor fijacin, si no para evaluar el estado binocular del paciente con la compensacin ptica que lleva habitualmente.

4. COVER TEST

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El procedimiento del Cover test consta de las siguientes partes: 1. Cover Simple: Valoracin de la presencia o no de tropias. 2. Cover-Uncover: Valoracin de la presencia de forias. 3. Cover test Alternante: calificar y cuantificar la magnitud de la desviacin. 4.2. Valores Normales Lejos: 1 (2) de exoforia. Cerca: 3 (3) de exoforia. La presencia de desviaciones intermitentes puede pasarse por alto si se intenta cuantificar la desviacin directamente antes de realizar un cover test unilateral. Por otro lado, prolongar el tiempo de oclusin durante el cover test alternante es importante para obtener la desviacin verdadera y no llegar a una clasificacin equivocada de la condicin. Normalmente se valora el estado motor en posicin primaria. Es importante recordar que en ciertas condiciones debemos prestar atencin al estado del alineamiento en otras posiciones diagnsticas como en posicin de lectura. Los patrones alfabticos o desviaciones fricas inconcomitantes pasan desapercibidas en muchos casos cuando slo se calcula el estado motor en posicin primaria de mirada. 4.3. Material - Optotipo de AV de lejos y cerca - Oclusor 4.4. Tcnica Se realiza: - Con y sin correccin, teniendo en cuenta lo discutido anteriormente, por lo que

es apropiado usar la correccin ptica del paciente. - Estmulo acomodativo, se suele usar una letra aislada de agudeza visual dos lneas superior a la mxima AV del paciente (si el paciente tiene AV 1.0, su usara una letra de AV 0.8). - Iluminacin ambiente.

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1. Cover test simple: Evala la presencia de desviaciones manifiestas. Con el paciente mirando al estmulo acomodativo con ambos ojos, primero ocluimos un ojo y observamos el comportamiento del ojo destapado, pudiendo ocurrir lo siguiente: a) Que el ojo destapado no se mueva, entonces no habra tropia. b) Que el ojo destapado se mueva, entonces lo repetiremos varias veces para

asegurarnos de que exista desviacin. - Si el ojo se mueve de dentro hacia fuera, se tratar de una endotropia. - Si el ojo se mueve de fuera hacia dentro, se tratar de una exotropia. - Si el ojo se mueve de arriba abajo, se tratar de una hipertrofia. - Si el ojo se mueve de abajo a arriba se tratar de una hipotrofia. De igual modo ocluiremos el otro ojo, evaluando as si la desviacin es constante, alternante o intermitente. En caso de microestrabismo el movimiento es tan pequeo que puede ser inapreciable; para evidenciarlo hay que disponer de buena iluminacin y sospecharlo por la ambliopa. En este caso se usan pruebas especficas como el test de 4 Base Externa.

2. Cover- uncover test: Esta parte del cover test sirve para evidenciar desviaciones latentes o forias. En este caso nos fijaremos en el comportamiento del ojo tapado al retirar el oclusor. De igual modo, que hicimos en el cover test simple, con el paciente mirando al estmulo acomodativo, ocluiremos un ojo del paciente durante 2 segundos aproximadamente y a continuacin nos fijamos en el movimiento del ojo al destaparlo. As se podran dar los siguientes casos: a) Que el ojo tapado no se mueva al ser destapada, en este caso no habra foria,

el paciente es ortofrico. b) Que el ojo tapado se mueva, lo que indicar que existe una desviacin latente,

en ese caso lo repetiremos varias veces para asegurarnos y valorar su direccin.

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3. Cover test Alternante Determina la direccin y magnitud tanto de forias como de tropias, sin embargo no diferencia forias de tropias. Secuencia del procedimiento: - Con el paciente fijando al estmulo con

ambos ojos, primero ocluiremos un ojo durante unos 2 segundos, a continuacin procederemos a ocluir el otro ojo, observando el movimiento del ojo al cambiar el oclusor, de modo que haremos una oclusin alternante, repitiendo el proceso 4-5 veces.

- Es importante cambiar el oclusor de un ojo a otro rpidamente y sin permitir la fusin, para ello se recomienda pasar el oclusor por la raz nasal (no por arriba o por abajo, ya que eso permitira fijar con binocularmente durante el cambio del oclusor). Otro error frecuente en la tcnica es no mantener el oclusor el tiempo adecuado.

- A continuacin cuantificaremos la desviacin con la barra de prismas:

Prismas base Nasal o Interna: Exodesviaciones.

Prismas base Temporal o Externa: Endodesviaciones.

Prismas Base Superior: Hipodesviaciones

Prismas Base Inferior: Hiperdesviaciones

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Recordemos que las tropias son desviaciones manifiestas que al medirlas con el Cover test alternante obtendremos una magnitud de desviacin de un ojo. Por el contrario, las forias son desviaciones latentes que al medirlas, su valor de dioptras prismticas es el mismo para ambos ojos. Como hemos dicho anteriormente, el cover test se hace en posicin primaria de mirada de modo estndar, sin embargo en determinadas desviaciones es necesario hacer el cover test en distintas posiciones de mirada. Un ejemplo sera el caso de las parlisis del oblicuo superior (IV Par craneal), donde se suele observar que la hiperdesvicin mejora en mirada ipsilateral y con inclinacin de la cabeza hacia el hombro contralateral. Otro caso que se ha de tener en cuenta son las desviaciones oculares intermitentes y fluctuantes, con especial atencin a las desviaciones oculares slo manifiestas al final del da o asociadas a fatiga y trabajo en cerca.

4.5. Anotacin - E: Endo; X: Exo; HD: Hiper derecha; HI: Hiper Izquierda.

Por convenio, se escribe el ojo que tiene la hiperdesviacin. Por ejemplo, si observamos una hipodesviacin izquierda, anotaremos Hiper desviacin derecha. - Orto: No hay desviacin - F: Foria; T: Tropia. - ALT: Alternante; T: Intermitente

4.6. Interpretacin y Manejo de resultados En caso de haber identificado algn tipo de alteracin binocular durante la evaluacin del Cover test, el siguiente paso consiste en la interpretacin adecuada de los resultados. El manejo de desviaciones latentes o forias, cuyos valores estn dentro los lmites normales o no presenten sintomatologa asociada, consiste en la anotacin y monitorizacin de los resultados. Por otro lado, forias que lleven signos o sntomas asociados, deben ser tratados segn el caso, por ejemplo en casos de Insuficiencia de convergencia sintomtica, el manejo ms apropiado es terapia visual.

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Si los resultados obtenidos muestran la presencia de una desviacin manifiesta o tropia previamente documentada y estable (como por ejemplo una tropia residual tras una ciruga de estrabismo cuando el paciente era nio), el manejo oportuno en el gabinete optomtrico consiste en la realizacin de las pruebas clnicas necesarias que corroboren la historia del paciente, as como la anotacin y monitorizacin de resultados. Si por el contrario, dicha desviacin manifiesta o tropia es de nueva aparicin, una vez realizadas todas las pruebas clnicas pertinentes en su identificacin e interpretacin, el manejo adecuado por parte del ptico-Optometrista es el de referir adecuadamente segn la etiologa asociada y gravedad del hallazgo clnico. De modo que una tropia de aparicin sbita secundaria a una parlisis del III par ha de referirse con mayor urgencia que otro tipo de tropias asociadas a una alteracin puramente binocular.

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5.1. Lmpara de hendidura La lmpara de hendidura es un biomiocroscopio que nos permite la valoracin tanto de las estructuras anteriores como posteriores del ojo. Se trata de una herramienta fundamental en la prctica clnica, por lo que todo debemos conocer con soltura su manejo y aplicaciones. Existen numerosos tipos de lmparas de hendidura segn marcas y fabricantes. No obstante, la mayora comparten caractersticas pticas comunes.

5.2. Secuencia de evaluacin del polo anterior No existe una norma escrita acerca del orden en la evaluacin de las distintas estructuras anatmicas del segmento anterior. Sin embargo, como en toda profesin, una buena tcnica requiere de una metodologa ordenada, con el fin de nunca olvidar la valoracin de ninguna estructura. En primer lugar, el paciente se ha de colocar adecuadamente en la lmpara de hendidura, de modo que es importante que ajustemos la altura del paciente, as como que ste coloque apropiadamente frente y mentn.

5. BIOMICROSCOPA DE POLO ANTERIOR

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Habitualmente, se evala el segmento anterior de fuera a dentro o, lo que es lo mismo, comenzando por las estructuras ms anteriores-stas sern prpados y pestaas-, y finalizando por las ms posteriores cristalino-. En la secuencia de lmpara de hendidura se valorarn estructuras del segmento anterior como son:

1. Prpados y pestaas 2. Conjuntiva tarsal y bulbar 3. Crnea y ngulo iridocorneal (Van Herick) 4. Iris 5. Cristalino

La valoracin de cada una de estas estructuras requiere el empleo de distintas tcnicas de iluminacin, las cuales se revisarn en el siguiente apartado. Toda evaluacin del segmento anterior requiere de una correcta anotacin de los hallazgos encontrados. Dicha anotacin, ha de usar lenguaje tcnico y comprensible por otros profesionales del gremio. Es decir, no se considera apropiado escribir en los resultados de la evaluacin con lmpara de hendidura adjetivos como normal (qu es normal?, normal para quin?), bien, ok, etc. Algunos ejemplos de anotacin son:

Prpados y pestaas: limpios; blefaritis anterior; disfuncin de las glndulas de meibomio, etc.

Conjuntiva tarsal y bulbar: transparente; papilas grado 2, folculos, concreciones de calcio, etc.

Crnea: Transparente, infiltrado subepitelial OD, etc. ngulo iridocorneal (Van Herick): 1:1/2 Iris: Plano, coloracin homognea; nevus 2mm a las 2 horas en OD Cristalino: Transparente; cataratas subcapsulares posteriores, LIO centrada,

etc.

5.3. Tcnicas de iluminacin A continuacin se resumen las distintas tcnicas de iluminacin con lmpara de hendidura. * Imgenes de Revista ptica

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Valoracin de la profundidad de la cmara anterior La valoracin del ngulo camerular (o ngulo de la cmara anterior) se puede realizar mediante el mtodo de Van Herick, el cual estima la profundidad perifrica de la cmara anterior con la lmpara de hendidura.

Mediante el mtodo de Van Herick podemos clasificar en ngulo en diferentes grados. De modo general, se establece que el riesgo de cierre angular y por tanto, necesidad de una exploracin ms especfica (gonioscopa), se establece con ngulos menores a en Van Herick.

Clasificacin de Van Herick para valoracin de la profundidad de la cmara anterior

Valoracin de la profundidad de la cmara anterior mediante Van Herick:

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La gonioscopa permite la evaluacin ms detallada del ngulo. Para ello, se emplea o bien una lente de gonioscopa (son lentes que constan o bien de tres espejos, o de cuatro espejos), que se apoya sobre la crnea, de modo que se visualizan las distintas partes del ngulo.

Lente de gonioscopa

Visualizacin de las distintas estructuras del ngulo iridocorneal mediante Gonioscopa: A: Cuerpo Ciliar. B: Espoln Escleral. C: Malla trabecular. D: Lnea de Schwalbe

Si durante el examen visual en el gabinete optomtrico, sospechamos que el paciente tiene un ngulo muy estrecho, que potencialmente puede desembocar en un AAG en algn momento, debemos referir para consulta oftalmolgica ms detallada.

Los siguientes han sido implicados como factores de riesgo de ngulo cerrado:

- Hipermetropa - Historia familiar de ngulo cerrado - Envejecimiento - Sexo femenino - Antecedentes de AGG en el ojo contralateral - Origen del lejano Oriente o esquimal. - Midriasis farmacolgica

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La valoracin del polo posterior histricamente ha sido una de las debilidades del ptico-optometrista. Las razones han sido mltiples: difcil acceso en algunos casos al empleo de tcnicas que permitan una visualizacin amplia y adecuada del polo posterior, falta de prctica en el manejo del oftalmoscopio directo u otras tcnicas, imposibilidad de dilatacin pupilar, etc. 6.1. OFTALMOSCOPA DIRECTA La oftalmoscopia es una herramienta que puede ser usada para diferentes fines en el examen visual, como son: la valoracin de la transparencia de los medios, evaluacin del polo posterior, examen del polo anterior en algunos casos, valoracin de la fijacin y test de Bruckner entre otros. Esta tcnica nos ofrece una imagen directa y no invertida de las estructuras. Sin embargo, puesto que se trata de una tcnica monocular, no nos permite la visualizacin en 3D de las distintas estructuras; ste resulta uno de los principales inconvenientes de esta tcnica junto con la limitacin de campo, a la hora de evaluar el polo posterior.

6. EVALUACIN DEL POLO POSTERIOR

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Oftalmoscopio directo Consta de los siguientes componentes: Cabezal: Dispone de diversas lentes, diafragmas y filtros:

a) Lentes esfricas de diferente poder diptrico entre +20 y 25 D para enfocar estructuras oculares situadas a varias distancias. El disco de Recoss gira en sentido horario (nmeros negros con lentes convergentes) y antihorario (nmeros rojos con lentes divergentes). Permiten compensar la ametropa del paciente y del examinador. b) Diafragmas y filtros (vara segn fabricantes):

La apertura grande suele usar en la valoracin de pupilas de mayor tamao, y la apertura ms pequea se suele emplear en pupilas ms pequeas.

Filtro verde o luz aneritra: destacan las estructuras vasculares y las fibras nerviosas.

Filtro azul cobalto: sirve para resaltar las erosiones o lceras corneales teidas con fluorescena.

Apertura de fijacin: uso en diagnstico de fijacin excntrica y para situar lesiones maculares.

Apertura de hendidura: muy til para apreciar diferencias de nivel (elevaciones o depresiones), comparar el calibre de los vasos, etc.

Mango: Depsito de la fuente de energa (halgena o con batera) con un restato en el cuello permitiendo regular la intensidad de la luz.

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Procedimiento - El gabinete ha de estar con iluminacin atenuada, el paciente sentado y el examinador de pie a su lado. - Al igual que en retinoscopa, para examinar el ojo derecho lo haremos manipulando el instrumento con la mano derecha y utilizando nuestro ojo derecho. De igual forma, al examinar el ojo izquierdo el oftalmoscopio debe ser utilizado con la mano izquierda y mirando con el ojo izquierdo. Esta tcnica nos permite adems de la valoracin del polo posterior, la evaluacin de los medios transparentes y del segmento anterior en casos indicados: 1. Evaluacin de medios transparentes: Con el paciente mirando al frente, idealmente se usa un estmulo no acomodativo (por ejemplo, punto de luz), nos situaremos al lado del paciente a unos 30cm, y pondremos el disco de Recoss a 0.00 D.

De este modo, veremos las pupilas de color anaranjado. A continuacin, pediremos al paciente que mire lentamente hacia arriba, abajo, derecha e izquierda con el propsito de evaluar las zonas perifricas tan extremas como sea posible. Cuando el paciente gire su ojo aproximadamente 15 hacia zona nasal el reflejo del fondo se har ms blanco debido a que la luz del oftalmoscopio se refleja en el disco ptico.

Cualquier opacidad en los medios oculares aparecer como una mancha negra contra el reflejo rojo del fondo de ojo. Para identificar la localizacin de la opacidad, podemos mover el oftalmoscopio, de tal forma que:

o Si la opacidad/mancha negra se moviera en la misma direccin de nuestro movimiento, entonces la opacidad estar colocada por detrs del iris.

o Si la opacidad/mancha negra se moviera en direccin contraria a nuestro movimiento, entonces la opacidad estar colocada por delante del iris.

2. Evaluacin del polo anterior: Esta tcnica se suele emplear cuando no disponemos de lmpara de hendidura para evaluar el segmento anterior. Tambin se puede emplear en bebs y nios pequeos, o incluso en adultos que por empleo de silla de ruedas u otras minusvalas tampoco pueden situarse en la lmpara de hendidura adecuadamente.

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Para evaluar el segmento anterior con oftalmoscopio directo, colocaremos el disco de Recoss con la lente positiva ms fuerte que tenga (p.ej. +20.00 D), de este modo el instrumento acta como una lupa, aumentando la imagen del globo ocular. Nos aproximamos al paciente ajustando la potencia hasta observar las distintas estructuras enfocadas. De este modo evaluaremos prpados, pestaas, iris, crnea, etc. 3. Evaluacin del segmento posterior: Para evaluar el segmento posterior debemos recordar examinar el OD del paciente con el OD del examinador y el OI con el OI del examinador, as mismo el oftalmoscopio directo debe sujetarse con la mano del lado examinado. Advertir al paciente de que nos aproximaremos a l lentamente con el oftalmoscopio con el fin de evaluar las estructuras posteriores oculares. Dirigir la luz hacia la pupila del paciente, de modo que se establece un ngulo de aproximadamente 15 temporalmente de su eje visual, con el fin de acceder directamente a la cabeza del nervio ptico. El examinador debe situarse aproximadamente a una distancia de 30cm. Encender el oftalmoscopio directo y colocar una lente en el disco de Recoss ente 0 y +6/+8D. Acercarse lentamente al paciente, al tiempo que se van quitando aumentos del oftalmoscopio (quitar lentes positivas o aumentar lentes negativas), esto permite ir colocando en foco cada una de las estructuras del globo ocular en un orden de anterior a posterior. Importante: La potencia de la lente del disco de Recoss depender del error refractivo y del estado de acomodacin tanto del paciente como del observador.

De este modo, iremos enfocando y acercndonos al paciente lentamente, hasta que localicemos una estructura. Si localizamos por ejemplo, un vaso retiniano, seguiremos la trayectoria de dicho vaso hasta su salida del nervio ptico para ubicar la papila.

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Una causa frecuente de error en esta tcnica, es no acercarse lo suficiente al paciente, por lo que hemos de recordar que debemos acercarnos hasta llegar a unos 2-3 cm del ojo del paciente aproximadamente.

La imagen que se observa a travs del oftalmoscopio es directa y est aumentada entre 12 y 16 veces, por el propio sistema ptico del ojo; el campo de visin es por tanto muy reducido. Anotacin Examinaremos el fondo del ojo del paciente en el siguiente orden: 1. Medios: Transparentes. Anotar opacidades de medios si existen.

2. Nervio ptico: Se valorar:

a. Mrgenes: Deben estar definidos, si estuvieran borrosos podra indicar inflamacin/edema de papila.

b. Anillo neuroretiniano: La papila debe tener un anillo neurorretiniano sano y rosado rodeando la excavacin fisiolgica. Adems hay que fijarse si el grosor del tamao del anillo neuroretiniano cumple la regla ISNT (Inferior>Superior>Nasal>Temporal).

c. Tamao de la excavacin: El cociente E/P (tamao de la excavacin)

debe ser valorado, de modo que se compara el tamao de la excavacin en relacin con el tamao total del nervio ptico (ver figura de abajo). Este valor se puede dar en % (es decir, la excavacin ocupa por ejemplo 30% de la totalidad del nervio ptico) o tambin se podra dar en este caso como 0.3. - Los valores normales de excavacin varan en cada paciente, ya que existen E/P fisiolgicamente grandes (caso de Hispanos y afroamericanos que tienden a tener excavaciones ms grandes sin que ello implique ninguna patologa), o excavaciones ms pequeas como en pacientes hipermtropes, ya que tienden a tener ojos ms pequeos y por lo tanto excavaciones tambin ms pequeas.

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- De igual modo se ha de medir la E/P tanto en horizontal como en vertical, ya que en algunos casos las excavaciones no son redondas si no elongadas/ovaladas vertical u horizontalmente, teniendo as un E/P diferente en horizontal y en vertical. - Otro dato a tener en cuenta es la simetra entre el tamao de la excavacin del ojo derecho e izquierdo, es decir, normalmente la E/P en ambos ojos es similar, por lo que encontrar diferencias en el tamao de la excavacin mayores de 0.15 se considera anormal.

- Adems en algunos pacientes se puede visualizar el Pulso Venos Espontneo (PVE), que no es ms que el pulso que se puede visualizar en la vena central de la retina en su salida por el nervio ptico. Dicho pulso est ausente de manera fisiolgica en el 20% de la poblacin.

3. Vasculatura retiniana: Las arteriolas y las vnulas deben tener un curso suave (sin tortuosidad) y cruzar en ngulos oblicuos sin estar elevadas o presionar la una en la otra. Par ello se evala la relacin entre el calibre arteria/vena (A/V). El cociente A/V es normalmente 2/3 (es decir, el tamao de la arteria es 2 en relacin al de la vena que es 3). 4. Mcula: La mcula debe aparecer transparente y con ausencia de alteraciones del epitelio pigmentario de la retina, drusas, etc. El reflejo foveolar se aprecia en la mayora de los pacientes menores de 40 aos. La ausencia de reflejo no se considera anmala, sobretodo en pacientes mayores de 50 aos. 5. Polo posterior: Debemos prestar atencin a otros detalles del polo posterior como son la presencia de nevus coroideos, alteraciones mipicas del polo poserior, hemorragias, exudados etc.

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6.2. BIOMICROSCOPA INDIRECTA CON LMPARA DE HENDIDURA La evaluacin del polo posterior con biomicroscopa indirecta con lmpara de hendidura (lentes fondoscpicas), permite la visualizacin binocular, y por tanto la valoracin en 3D de las distintas estructuras, lo cual permite una evaluacin ms detallada y objetiva del fondo de ojo. Adems, estas lentes nos permiten evaluar un mayor campo que el oftalmoscopio directo. stas y otras razones, han convertido a las lentes fondoscpicas, en la tcnica de eleccin de valoracin del fondo de ojo en la prctica clnica. El manejo de estas lentes requiere adems el empleo de lmpara de hendidura, de modo que, con una mano se sujeta la lente y con la otra mano se maneja la lmpara de hendidura. Existen distintas lentes en el mercado: lente de +90D, +78D, +60D, Superfield. Todas ellas varan principalmente en la magnificacin y campo que ofrecen.

Puesto que en nuestro caso, realizaremos un fondo de ojo sin dilatacin, una de las lentes ms adecuadas para este fin, es la lente de +90D debido a sus caractersticas pticas Esta lente ofrece un campo visual de 74/89 y una magnificacin de .76X (cifras que pueden variar segn casas comerciales). En general, podemos decir que la lente de +90D tradicional, proporciona el mayor campo visual pero la menor magnificacin, aunque en la actualidad existen nuevas lentes, como son las lentes digitales y superfield, que han conseguido aumentar el campo de visin sin sacrificar el aumento. Tcnica - Colocar al paciente correctamente en la lmpara de hendidura. - Iluminacin del gabinete baja o penumbra.

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- Ajustar el haz de la lmpara de hendidura aproximadamente a un paraleleppedo. Podemos adems acortar su dimetro verticalmente en caso de pupilas pequeas. - La intensidad de iluminacin habitualmente es media-alta. No obstante, puesto que la luz produce miosis, y estamos trabajando con pupilas sin dilatar se puede regular y bajar la intensidad de iluminacin en funcin del tamao pupilar y la cantidad de luz que tolere el paciente. - Colocar el ngulo de iluminacin de forma coaxial con el sistema de visin de la lmpara de hendidura. - Coloque inicialmente una magnificacin de 10X-16X en la lmpara de hendidura. - Colocar la lente fondoscpica delante del ojo del paciente. Si el pulso es inestable nos podemos ayudar de un reposabrazos en el codo. - Sostenga la lente de + 90D entre el pulgar e ndice, a unos 510 mm de distancia de la crnea del paciente, apoyando su mano sobre la vincha de la lmpara o sobre la mejilla del paciente y su codo sobre un soporte si as lo necesitara. - Asegrese de que el haz de luz est centrada en la lente y pupila.

- Manteniendo la hendidura centrada y la lente esttica en esa posicin, tome con la mano libre el joystick de la lmpara de hendidura y seprela del paciente hasta que el reflejo rojo aparezca. Luego detngase. - Mueva la lente hasta que el reflejo rojo se convierta en una imagen enfocada del fondo del ojo. - Si aparecen reflejos luminosos molestos, incline la lente o angule el haz de luz.

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- Solicite al paciente que fije la mirada sostenidamente en su oreja (para valuar el OD del paciente que mire a su oreja izquierda o a la ruleta de aumentos izquierda de la lmpara de hendidura). - Ubique el disco ptico o papila en el centro de la imagen del fondo. - Una vez localizada la papila, puede aumentar la magnificacin, as como variar la intensidad de luz o anchura del haz de iluminacin para obtener una mejor visualizacin. - Una vez valorado el nervio ptico dirjase a la mcula. En ocasiones, para localizar la mcula, puede indicar al paciente que mire directamente a la luz. - A continuacin valore la vasculatura del segmento posterior. - Finalmente, valore el resto de retina ms perifrica (tan perifrica como el dimetro pupilar del paciente lo permita). Para ello, puede mover el joystick en las distintas posiciones, o decir al paciente que mire en las distintas posiciones de mirada. - A continuacin, proceda a evaluar el otro ojo, y anote los datos obtenidos en ambos ojos. - Recuerde que la imagen que ofrecen estas lente es INVERTIDA, por lo que ve como arriba, no es retina superior si no inferior.

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RECUERDA: La informacin proporcionada en este texto pretende ser una gua bsica del manejo optomtrico de las principales alteraciones del segmento posterior. Para informacin ms detallada y especfica se recomienda al lector, la divulgacin de la literatura, el empleo de recursos adicionales y la actualizacin continuada de los conocimientos.

"Cuando se sabe una cosa, sostener que se sabe, y cuando no se sabe, admitir que no se sabe;

ste es el verdadero conocimiento." (Confucio)

Noem Gemes Villahoz, autora del presente documento, declara que no existe ningn conflicto de intereses relacionado con el contenido del mismo. La autora, no se hace responsable de los actos que deriven del uso que se realice de la informacin y los materiales proporcionados.

NO est permitida la REPRODUCCIN DE ESTE DOCUMENTO en sus distintas formas, la DIVULGACIN EN INTERNET u otro medio, as como OTROS USOS de este documento SIN AUTORIZACIN DE LA AUTORA.

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7. NOTAS

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