trabajos originales

FACTORES A TENER EN CONSIDERACION ANTES DEL CEMENTADO DEFINITIVO DE LAS PROTESIS

FIJAS EN BOCA VICENTE LOZANO DE LUACES

INTRODUCCION

LA sustitucin de piezas dentales por aparatos pro-tsicos se ha realizado desde los primeros tiempos de la historia. En un principio las piezas ausentes se reemplazaban con dientes de animales. El empleo de lminas de oro, as como las tcnicas de solda-dura y remaches, han sido encontrados en restos hu-manos que descansaban en tmulos construidos por diferentes civilizaciones anteriores a la actual nues-tra: azteca, maya, etrusca, egipcia y china, entre otras.

Los primeros aparatos dentales encontrados en Europa son ciertas prtesis realizadas en hueso y marfil removible y datan del siglo XVIII. Las prtesis fijas era nfeccionadas con lminas de oro y se emplearon sol duras y remaches, al igual que en las antiguas civilizaciones anteriormente comen-tadas.

Los adelantos ms importantes en el desarrollo de la tcnica protsica lo han constituido el descubri-miento de los nuevos materiales dentales, que, lgi-camente, fueron sustituyendo a los antiguos, as co-mo las modernas tcnicas de utilizacin de los mis m os.

Mdico estomatlogo. Barcelona.

La porcelana fundida para fabricar dientes artificia-les se emple, por primera vez, al comienzo del si-glo XIX. Ms adelante se descubri el yeso de Pars para la toma de impresiones y para realizar los mo-delos dentarios. Coincidiendo con lo anterior se em-pez a emplear la godiva. Tambin la utilizacin de la cera derretida en los colados dentales represent un hecho fundamental para la construccin de las prtesis modernas.

Con el empleo de los hidrocoloides ha mejorado la fidelidad de la impresin realizada, facilitando con ello al tcnico de laboratorio la visulaizacin de los modelos vaciados de la prtesis a realizar. Las resi-nas acrnicas y la cermica representan una valiosa contribucin para la elaboracin de las carillas est-ticas de la prtesis fija, asf como de las piezas inter-medias o pnticos.

Las prtesis fijas primitivas eran simples estructu-ras mecnicas, confeccionadas para reemplazar las piezas que por diferentes causas se hablan perdido. Los constructores de dichas prtesis posean pocas nociones sobre anatoma, histologa y fisiologa de aquellas estructuras que iban a sustituir.

Entre las causas de fracaso consideramos: 1. Retenedores: se movan por la'-aparicin de

caries recurrentes.

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2. Pilares de puente: no cumplan los requisitos indispensables de correctp tallado, para sujetar con-venientemente a la prtesis fija que sobre ellos se situaba.

3. Trauma oclusal: era el origen -al igual que muchas veces hoy en da- de Infinidad de lesiones irreparables en los tejidos de soporte.

4. Pulpa: se vera muchas veces interesada y las necrosis eran muy frecuentes.

5. Abcesos en peripice: su aparicin era muy frecuente debido al conjunto de anomalas que coin-cidan en la pieza.

Las tcnicas de Black referentes a las reas inmu-nes de la pieza dentaria en relacin con la caries den-tal fueron un paso importante en operatoria dental y por ello en el tratamiento de los dientes; ello conllev a que las prtesis tuviesen un mayor tiempo de vida en la boca, ya que los pilares y el resto de las piezas eran tratadas mucho mejor. Por otro lado, con la uti-lizacin en nuestra especialidad de los rayos roent-gen fue posible realizar un diganstico mucho ms

Flg. 1

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precoz de las caries y lesiones 1ncip1entes del con-junto parodontal.

Las inquietudes de profesionales de la odonto-es-tomatologa y las leyes promulgadas por ellos han fa-cilitado el campo para que las nuevas generaciones puedan llegar a formarse un exacto criterio de lo que ellos durante aos estudiaron y preconizaron. Bien es verdad que las diferentes escuelas se llegan a contradecir muchas veces en la emisin de sus jui-cios. que la mayor parte de las veces son emitidos sin ningn tipo de fundamento cientfico. Por todo ello, sera muy conveniente que antes de tomar nues-tras turbinas con los diamantados elegidos para co-menzar a tallar los pilares de puente, realicemos un estudio de todo el sistema estomatogntico y un per-fecto equilibrio oclusal para poder dar a nuestros pa-cientes -como muy bien dice el Dr. Pedro Planas Casanovas- una prtesis digna y correcta.

GENERALIDADES PREVIAS AL TALLADO

Muchas veces el movimiento de los modelos du-

Fig. 2

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TRABAJOS ORIGINALES

rante el montaje en el articulador y las dificultades que pueden aparecer al no poder situarlos comple-tamente en los registros de mordida son causa fre-cuente de que el resultado final no sea del todo sa-tisfactono. ya que no coincide con la situacin real del paciente.

1 . Las piezas pilares de puente pueden llegar a sufrir un desplazamiento en mayor o menor grado, haciendo fracasar nuestro trabajo, desde el momen-to en que hemos tomado las impresiones hasta que realizamos la prueba final. Debido a ello la coloca-cin de unos correctos provisionales estn siempre indicados, ya que con los mismos evitaremos en gran medida la movilidad de los pilares. En la figura 1, adems de sobremordida y maloclusin realizamos el tallado de 21 y 22; en la figura 2, la colocacin de provisionales; igualmente realizamos la prueba de metal como se aprecia en la figura 3 y en la figura 4 el acoplado definitivo de prtesis confeccionada en metal cermica.

2. Si el estado parodontal del paciente no es sa-

Fig 7

tisfactorio veremos abocado al fracaso nuestro traba-jo protsico. El asentamiento de la futura prtesis ha de poseer un idneo estado de salud dental, es de-cir, falto de bolsas parodontales. En la figura 5 apre-ciamos psima higiene acompaada de bolsas pa-radontales; ser necesario una concienzuda prepa-racin del campo antes de realizar la rehabilitacin protsica.

3. La higiene ha de ser correcta, instaurndo-las antes, durante y despus de que se encuentre acoplada en boca. Es uno de los factores que pue-den hacer fracasar el resultado final, si ello no se cumple.

4. Equilibrado oclusal: es uno de los puntos fun-damentales en cuanto al estudio a que hay que so-meter al paciente para que no veamos fracasar la fu-tura prtesis. De aqur que todo el tratamiento conser-vador ha de ir acompaado del mismo, de lo contra-rio el margen de error aumenta grandemente. En la figura 6 vemos que en protusiva existen interferen-cias que harn fracasar la prtesis ceramo-metlica

Fig . 6

Fig. 8 1 45

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Fig 11

del grupo central superior. En la figura 7 se aprecia la fractura de la cermica. por palatino, debido a las interferencias comentadas.

PRUEBA DE METAL EN BOCA Antes de realizar esta prueba hay que eliminar los

provisionales, que estn cementados en los pilares con cemento provisional; a veces, debido a la gran sensibilidad del paciente habr que realizarlo bajo efecto anestsico. Dichos pilares debern de estar limpios y secos para poder apreciar el perfecto ajus-te al asentarlos en boca.

Al realizar la prueba de metal en boca hay que te ner en cuenta los siguientes puntos:

1. Ajuste de la cofia metlica: tiene lugar cuando situamos la corona metlica en su pilar correspon-diente; a veces para poder entrar la misma habr que realizar alguna presin o hacer que el paciente muer-da un palo de naranjo o bien un rollo de algodn, pa-ra que la preparacin metlica se ajuste correctamen-te al pilar. Una vez que tenemos la corona en posi-

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cin ideal, hemos de observar mtnuctosamente los mrgenes de la misma en toda la preparacin, para asf poder apreciar si hay alguna parte de la mtsma que no ha quedado bien adaptada. En la figura 8 ve-

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mos un correcto ajuste de las cofias metlicas en 24, 35 y 26, lo que nos dar mayor xito a la prtesis ce-ramo-metlica de la figura 9.

2. Anlisis de contornos: hemos de ser muy exi-gentes en la observacin del contorno; ha de adap-tarse correctamente el metal a la pieza pilar de puen-te. Es muy importante que la cofia no sobrepase el tallado de la preparacin, ya que si ello ocurre apre-ciaremos una isquemia importante en los tejidos blan-dos por la presin a que se ve sometida dicha zona por el metal. Si hay un exceso de contorno se podr ir eliminando el mismo hasta que consideremos que la preparacin est correctamente situada y sin lesio-nar a las partes blandas. Por el contrario, si queda corta la preparacin, lo ms indicado es repetir el co-lado para que ajuste en el pilar correspondiente. En las figuras 1 O y 11 observamos un correcto ajustado de los mrgenes.

En la figura 12 podemos apreciar un ajustado de mrgenes bastante idneo en una rehabilitacin oral realizada en metal resina; en la figura 13 podemos observar el acoplado definitivo en boca.

3. Zonas proximales: para apreciar si las relacio-nes de contactos proximales son correctas habr que situar un hilo de seda dental entre el contorno de la preparacin y la pieza vecina a la misma: el hilo ha de pasar fcilmente por la zona de contacto, sin que quede ni muy separada ni que el hilo se rompa por-que no puede salir de la zona debido al exceso de contacto. Una prueba que da buenos resultados es comparar los dems puntos de contacto del resto de la boca, ya que muchas veces los mismos varan y no existe una normativa de contacto que sea gene-ral para todas las piezas dentarias.

4. Estudio oclusal: la relacin oclusal de cada co-fia metlica con su antagonista y de la prtesis en conjunto ha de ser observada en las diferentes posiciones:

1. Oclusin cntrica. 2. Relacin cntrica. 3. Movimientos de balanceo. 4. Movimientos de trabajo. La localizacin del punto de interferencia se pue-

de encontrar fcilmente poniendo papel de articular entre las zonas a estudiar para apreciar si existen o no puntos de contacto prematuros. La zona o punto ms alta de la interferencia quedar marcada con el papel de articular en aquella zona de la prtesis que realmente es ms prominente o que dificulta un de-terminado movimiento. La zona o punto causante de la alteracin ha de ser retocada en el colado y al vol-ver a probar en boca la prtesis hemos de apreciar que queda correctamente: confirma~in de que la in-terferencia ha sido eliminada.

Lo anterior es vlido para prtesis fija realizada en metal resina o metal solamente; si la prtesis se con-fecciona en metal cermica lo anteriormente comen-

tado no ocurre, ya que habr un espacio para situar a este material esttico, no pudiendo apreciar las si-tuaciones descritas.

Una vez que estamos conformes con la prueba de metal realizada en boca volvemos a cementar los provisionales en su lugar correspondiente y remiti-mos al tcnico de laboratorio la prtesis para su fina-lizacin, con los comentarios pertinentes sobre los puntos de contacto prematuros o no que existan, co~ mo las interferencias que ellos motivan. Lo ms apro-piado es que conjuntamente el odontoestomatlogo y el tcnico de laboratorio analicen a la vez la prue, ba de metal.

PRUEBA DE LA PROTESIS YA FINALIZADA

Los comentarios realizados en el apartado referen-te a la prueba de metal , son igualmente vlidos en esta prueba, que se considera definitiva antes del ce-mentado de la prtesis. Veamos:

1 . Ajuste de la prtesis: se revisa nuevamente que el ajustado de la prtesis finalizada sea correc-to, analizando cada parte del puente en s. Hemos de observar minuciosamente que no existe sensa-cin de balanceo de la prtesis una vez que est co- . locada en los pilares, ya que si ello ocurre hemos de tener en cuenta que ha existido alguna anomala. Lo ms indicado ser entonces seccionar la prtesis, co- . lacar Duralay y tomar impresiones con yeso para in-movilizar lo anteriormente realizado.

2. Anlisis de los contornos: tambin son vlidos en este apartado los comentarios realizados a raz de la prueba de metal. Adems, hemos de tener muy en cuenta la pieza pntico o intermedia, ya que cual-quier isquemia que apreciemos en la mucosa por la presin de dicha pieza pntico significar que hay contacto excesivo sobre la mucosa que recubre la cresta alveolar. Habr que ajustar la superficie de contacto hasta que no se aprecie la isquemia y man-daremos revisar la prtesis por el tcnico de labora-torio. Deberemos situar el hilo de seda dental bajo el pntico y sobre la mucosa mencionada, y apreciar que se desliza sin dificultad entre ambas estructuras. Uno de los diseos ms idneos para la pieza pn-tico es la que posee forma de huevo.

3. Zonas proximales: si el ajustado es correcto, pasaremos igualmente el hilo de seda dental y apre-ciaremos que su entrada y salida es correcta.

4. Estudio oclusal: las normas dadas para la prueba de metal son igualmente vlidas para la pr-tesis finalizada y revisaremos minuciosamente:

1. Oclusin cntrica. 2. Relacin cntrica. 3. Movimientos de balanceo. ~ 4. Movimientos de trabajo.

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w TRABAJOS ORIGINALES Una vez que todo lo anterior se cumple correcta-

mente, cementaremos la prtesis con cemento pro-visional durante un perodo de tiempo. Con ello lo-graremos que el paciente se vaya adaptando al cuer-po extrao que le hemos situado en la cavidad oral, a la vez que podemos recuperar la prtesis si vemos, en una revisin sucesiva, que existe alguna incorrec-cin en la misma y hay que realizar algn tipo de nue-vo ajuste o de repeticin de algunas partes de la misma.

RESUMEN

Se analizan en este trabajo una serie de normas im-portantes antes de realizar el cementado definitivo de la prtesis dental en boca y que consideramos que son vitales tener en. consideracin; se pone nfasis en la importancia de unos correctos provisionales pa-ra evitar complicaciones a la hora del cementado de-

finitivo de la prtesis. Se remarcan varios puntos a te-ner en cuenta y muy especialmente el equilibrado oclusal.

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