La enfermedad por depósito de cristales es la entidad clínico-patológica que se caracteriza por la inflamación en el sistema músculo-esquelético, en particular las articulaciones, ocasionada por el depósito de microcristales de diversas composiciones químicas

INTRÍNSECOS

EXTRÍNSECOS

Comunes

Urato monosódicoPirofosfato de calcioFosfatos de calcio

• Hidroxiapatita (carbonato sustituido)• Fosfato octacálcico• Magnesio• Fosfato dicálcico dihidratado

Poco comunes

Oxalato Cristales de lípido

• Colesterol• Cristales líquidos lipídicos

Proteína

• Inmunoglobulina• Paraproteína crioprecipitable• Cristales de Charcot-Leyden

Corticoesteroides de depósito Espinas de plantas (celulosa

semicristalina) Espinas de erizo marino (carbonato

de calcio semicristalino) Fragmentos de prótesis

La gota es un padecimiento en el que se produce el depósito tisular de cristales de urato monosódico a consecuencia de la saturación de los líquidos extracelulares, lo que resulta en una o más manifestaciones clínicas. Éstas son artritis, formación de tofos, litiasis renoureteral y nefropatía intersticial

• Hiperuricemia es la concentración de urato sérico de más de 2 desviaciones estándar por arriba de la media establecida para cada laboratorio en particular de acuerdo al sexo del individuo (generalmente por arriba de 7.0 mg/dl en hombres y de 6.0 mg/dl en mujeres)

• La hiperuricemia es una alteración bioquímica y la gota es una entidad clínica

Prevalencia: 0.2 a 0.3 % Incidencia: 0.20 a 0.35 por 1000 Géneros: Es más frecuente en los hombres.

Es rara antes de la adolescencia en los varones y antes de la menopausia en las mujeres

Existe hiperuricemia hasta en el 5 % de los estadounidenses asintomáticos por lo menos durante una ocasión en la vida

Menos del 20 % de los individuos con hiperuricemia desarrolla gota. En la mayoría de los casos la elevación de AU es leve y transitoria

FACTORES METABÓLICOS

FACTORES GENÉTICOS

FACTORES AMBIENTALES

FACTORES INFLAMATORIOS

El AU es el producto final normal del catabolismo de las purinas.

Los humanos carecemos de uricasa Se retiene más del 90 % del AU filtrado en

los riñones El margen entre la concentración normal de

urato y el límite de solubilidad es muy estrecho, lo que favorece el depósito tisular del mismo

Ciertos grupos étnicos (grupos indígenas del Pacífico) tienen mayores niveles de AU que otros (blancos)

Existe agregación familiar:

20 % de los pacientes tiene ocurrencia familiar Hiperuricemia en el 25 % de los familiares de

primer grado de los pacientes con gota

Los cristales de UMS se depositan en los sitios del cuerpo con menores temperaturas (estructuras periféricas), así como en las que sufren traumatismos repetitivos (1a articulación MTF)

Una vez depositados son capaces de iniciar y mantener ataques intensos de inflamación aguda por su capacidad para estimular la liberación de varios mediadores inflamatorios

Flujo de neutrófilos fagocitosis liberación de enzimas lisosomales

A) PRODUCCIÓN EXCESIVA DE AU

1) HIPERURICEMIA PRIMARIA 2) HIPERURICEMIA SECUNDARIA

B) EXCRECIÓN DISMINUIDA DE AU

1) HIPERURICEMIA PRIMARIA IDIOPÁTICA 2) HIPERURICEMIA SECUNDARIA

C) SOBREPRODUCCIÓN Y EXCRECIÓN DISMINUIDA COMBINADAS

A) PRODUCCIÓN EXCESIVA DE AU 1) Hiperuricemia primaria Idiopáticas Defectos enzimáticos hereditarios - Deficiencia de la HGPRT (parcial o completa) - Superactividad de la PRPP sintetasa 2) Hiperuricemia secundaria Ingestión dietética excesiva de purinas Aumento en el recambio de nucleótidos: - Padecimientos mieloproliferativos - Padecimientos linfoproliferativos - Policitemia vera - Enfermedades malignas - Anemias hemolíticas - Psoriasis Degradación acelerada de ATP: - Enfermedades de almacenamiento de glucógeno (tipos I, III, V y

VII) - Ingestión de fructosa, intolerancia hereditaria a la fructosa - Ejercicio muscular excesivo

B) EXCRECIÓN DISMINUIDA DE AU 1) Hiperuricemia primaria idiopática 2) Hiperuricemia secundaria: Disminución de la función renal Inhibición de la secreción tubular de urato: - Aniones competitivos (cetoacidosis y acidosis

láctica) Aumento de la reabsorción tubular de urato: - Deshidratación - Diuréticos Mecanismos definidos incompletamente: - Hipertensión - Hiperparatiroidismo - Drogas (ciclosporina, pirazinamida, etambutol,

salicilatos a dosis bajas, levodopa) - Nefropatía por plomo

C) SOBREPRODUCCIÓN Y EXCRECIÓN DISMINUIDA COMBINADAS

Abuso de etanol Hipoxemia e hipoperfusión tisular Deficiencia de glucosa-6-fosfatasa Deficiencia de fructosa-1-fosfato-aldolasa

Depósito de cristales de UMS en el cartílago, el hueso epifisiario, las estructuras periarticulares y el riñón

Tofo: corazón de cristales de UMS y matriz intercristalina, rodeado por un granuloma de reacción crónica a cuerpo extraño. Los cristales dentro del tofo tienen forma de aguja y están agregados en racimos en forma radial

Articulaciones: degeneración cartilaginosa, proliferación sinovial, erosión del hueso marginal; raramente anquilosis

Riñones: intersticio medular, papilas y pirámides

HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA

ARTRITIS GOTOSA AGUDA

GOTA INTERCRÍTICA

GOTA TOFÁCEA CRÓNICA

Se presenta generalmente muchos años después de tener hiperuricemia asintomática

En los varones se inicia entre la cuarta y la sexta décadas de la vida y en las mujeres entre la sexta y la octava

Inicio súbito, generalmente durante la noche, con dolor que va aumentando progresivamente de intensidad hasta hacerse muy intenso

Articulaciones calientes, rojas y muy dolorosas a la palpación

Duración: pocas horas hasta una a 2 semanas

Primer ataque: monoarticular en el 85 al 90 % de los casos

A medida que los ataques se van repitiendo, se van haciendo más frecuentes y pueden involucrar un mayor número de articulaciones

Primera articulación MTF: 50 % de los casos de primer ataque; 90 % en algún momento

Otras articulaciones: tarsos, tobillos, talones, rodillas, muñecas, dedos de las manos, codos. Bursas prepatelar y olecraneana

Factores desencadenantes agudos Segundo ataque: 6 meses a 2 años después del

primero

Etapa que se caracteriza por el depósito identificable de urato sólido (tofos) en el tejido conectivo

Los tofos se presentan un promedio de 10 años después del primer episodio de artritis

La formación de tofos tiene relación con la duración y la gravedad de la hiperuricemia

Localización: sinovio, hueso subcondral, bursa olecraneana, tendones infrapatelar y aquíleo, tejido subcutáneo de la superficie extensora de los antebrazos, hélix

La piel sobre el tofo es brillosa y tersa y se puede ulcerar, dejando salir un material blanquecino y pastoso

El uso de medicamentos ha disminuido su frecuencia de 70 a 5 %

Diagnóstico definitivo: identificación de cristales de UMS al examen con microscopio de luz polarizada

Los cristales tienen forma de aguja. Se ven de color amarillo cuando están paralelos al eje del compensador y de color azul cuando están perpendiculares

LS: turbio. Cuenta leucocitaria de 5000 a 80000 células, con predominio de PMN

Urato sérico

Aumento de volumen de los tejidos blandos en la fase aguda

Afección articular asimétrica, inflamatoria y erosiva, acompañada de nódulos en los tejidos blandos, en la fase crónica

Erosiones en “sacabocado”, de forma redonda u oval, marginales y rodeadas de un borde esclerótico

En el 40 % de los pacientes con erosiones, éstas se extienden hacia el tofo, cubriéndolo o “abrazándolo” erosiones en “borde sobrecolgante”

Espacios articulares disminuidos sólo en etapas avanzadas (manos, pies, carpos)

Osteopenia periarticular muy rara

Artritis séptica

Artritis traumática

Fiebre reumática aguda

Pseudogota

Otros padecimientos reumáticos (AR, EsA)

Obesidad

Diabetes mellitus

Hiperlipoproteinemia: TG

Hipertensión arterial sistémica

Ateroesclerosis

Consumo de etanol

HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA

ARTRITIS GOTOSA AGUDA

GOTA INTERCRÍTICA

HIPERURICEMIA

AINE: indometacina, 50 mg c/8 h (48 a 72 horas); disminución paulatina

Colchicina Corticoesteroides:

Prednisona: 10 a 40 mg/día, con disminución paulatina en una a 2 semanas

De depósito, IM: triamcinolona, betametasona

Intra-articulares: triamcinolona, betametasona

ACTH: 40 a 80 UI IM cada 6 a 12 horas

Continuar el tratamiento farmacológico por 6 a 12 meses:

Indometacina: 25 mg cada 12 horas Colchicina: 1 mg cada 24 horas

Modificar el estilo de vida: reducción de peso, restricción de purinas en la dieta, evitar la ingestión de alcohol, evitar ciertas actividades que favorezcan la deshidratación y los traumatismos repetitivos, evitar drogas que produzcan hiperuricemia

Restricción del contenido de purinas en la dieta

Farmacológico:

Uricosúricos: probenecid, sulfinpirazona, benzobromarona

Alopurinol: 100 mg, 300 mg Colchicina

Evolución espontánea muy variable

Cuando el tratamiento se indica en forma adecuada, la evolución y el pronóstico dependen de la fidelidad con la que el paciente siga dicho tratamiento

La enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio dihidratado (CPPD) es una entidad clínica que se produce por el depósito tisular de cristales de dicho material

Condrocalcinosis

4 % de la población adulta tiene depósitos de CPPD a los 72 años de edad

Condrocalcinosis: 50 % de la población en la 9a década de la vida

Incidencia del padecimiento clínico: la mitad de la de la gota

Relación hombre : mujer: 1.4:1

I. HEREDITARIA

Eslovaca (gen húngaro) Chilena (gen español) Japonesa Holandesa Sueca Francesa Suiza-alemana México-americana Franco-canadiense

II. ESPORÁDICA (IDIOPÁTICA)

III. ASOCIADA CON ENFERMEDADES METABÓLICAS

IV. ASOCIADA A TRAUMATISMO ARTICULAR O CIRUGÍAS

Pseudogota Articulaciones afectadas: rodillas, tobillos,

muñecas, codos, 1a MTF Eventos desencadenantes Puede semejar otros padecimientos

reumáticos: pseudoAR, pseudoOA, pseudoneuroartropatía, pseudoEA

Ocasiona enfermedad degenerativa

Condrocalcinosis

Enfermedad degenerativa: disminución aislada del espacio de la articulación patelo-femoral o de la articulación radio-carpiana

Análisis del líquido sinovial en el microscopio de luz polarizada

Hallazgos radiológicos

AINE

COLCHICINA

CORTICOESTEROIDES:

Oral Intramuscular Intra-articular

Es una artritis aséptica inducida por la respuesta del huésped a una infección entérica o urogenital.

Descrita por Hans Reiter en 1916; se le denomina sindrome de Reiter cuando se presenta con la tríada clásica de artritis, uretritis y conjuntivitis.

La constelación de estos hallazgos es infrecuente, por lo que se acuñó el término Reiter incompleto, que luego se abandonó por el nombre de artritis reactiva.

Artritis reactiva

La uretritis puede ser asintomática y manifestarse solamente como piuria aséptica.

En el hombre habitualmente se encuentra disuria, secreción uretral e incluso epididimitis y prostatitis.

Los síntomas constitucionales son comunes; fiebre, fatiga, baja de peso y malestar general.

El compromiso oligoarticular es característicamente muy inflamatorio (enrojecimiento, hinchazón y dolor) y afecta generalmente rodillas, tobillos y pies.

Se puede ver dactilitis de los dedos del pie como resultado de artritis, tenosinovitis y periostitis simultánea.

El 50 % de los casos tiene dolor lumbar por compromiso axial.

El 75 % de los pacientes presenta recurrencias episódicas.

Desarrollan EAA un 10 %.

Cuadro clínico

Las manifestaciones extraarticulares son principalmente oculares:

(conjuntivitis y uveitis) y mucocutáneas (úlceras orales, keratoderma blenorrágica,

balanitis circinada y onicolísis).

En forma frecuente están descritas también la aortitis, bloqueo AV, amiloidosis, nefropatía por IgA, neuropatía periférica, encefalopatía y mielitis transversa.

Cuadro clínico

1. En el laboratorio se observa leucocitosis y trombocitosis, elevación de los reactantes de fase aguda (VHS y PCR), hipergamaglobulinemia especialmente IgA).

2. HLA B27 positivo hasta en el 80 % de los casos. Serología reumatológica negativa.

3. Líquido sinovial inflamatorio.

4. Cultivo de secreción uretral y coprocultivo.

5. Serología de Yersinia, Chlamydea, Campylobacter. Técnicas de amplificación de DNA para Chlamydea pueden ser útiles.

En la radiología destaca entesopatía calcánea y sacroiliitis unilateral.

AINES: indometacina Esteroides, en caso de que los AINES no

sean eficaces. MARME: sulfazalacina, metotrexate,

azatioprina. Antibioticos: doxiciclina, ciprofloxacino.

Zhang Y, Gripenberg-Lerche C, Soderstrom KO, Toivanen A, Toivanen P.Antibiotic prophylaxis and treatment of reactive arthritis. Lessons from an animal model. Arthritis Rheum. 1996;39:1238–43.