Artrosis de tobillo

Dra. Adriana Hernandez Asesor: Dr. Jorge Elizondo

Osteoartrosis

• Factores determinantes: –  Edad – Morfología de la

articulación – Genética –  Factores ambientales – Traumatismos previos – Cargas patológicas

Permeabilidad al agua Síntesis de proteoglicanos Degradación de proteoglicanos Concentración de condroitin sulfato

Organización de las fibras de colágeno Concentración de proteoglicanos Concentración de queratin sulfato Elasticidad celular

Respuesta a lesiones condrales

Grosor parcial Espesor completo •  Activación de

mecanismos de reparación condral

•  Colágeno de reparación, híbrido tipo I/II

Daniels, T. Etiology and Biomechanics of Ankle Arthritis. 2008 Foot Ankle Clinics 13: 341-352

Etiología de la artrosis en tobillo

• Articulación sometida a las fuerzas mas intensas por cm2

• Articulación más comúnmente lesionada •  Incidencia de artrosis sintomática 9 veces

menor que cadera y rodilla (0.8% vs 12%) – Teorías sobre comportamiento de artrosis

•  Importancia de diagnóstico temprano: determinación de opciones de tratamiento y modificación de la enfermedad

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Grosor de cartílago articular •  1 a 1.7 mm de grosor •  Congruencia articular y distribución de las cargas

Área de contacto articular •  Área cubierta de cartílago tibia:

•  965 mm2 / astrágalo 1305 mm2 •  Área de contacto durante carga de 350 mm2 •  Desplazamiento lateral vs inestabilidad medial

Propiedades mecánicas y metabólicas •  Resistencia del astrágalo •  Temperatura 1º menor en tobillo •  Estabilidad inherente de la articulación •  Menor respuesta a IL 1β

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Causas de artrosis

• Artrosis primaria poco común (7 a 15%) • Artrosis secundaria

– Degenerativa (traumatismos (70%) , inestabilidades)

– Artropatías inflamatorias (6 a 12%) – Hemocromatosis – Artropatía neuropática (5%)

Estadiaje

• Outerbridge • Kellgren –

Lawrence • Scranton & Mc

Dermott

Discrepancia entre hallazgos radiológicos y clínicos vs patología intraarticular

Grado 2

Subclasificación

•  Global •  Patologías

sistémicas •  Fx plafón tibial

•  Focal •  Inestabilidades •  Mala alineación

del pie 9

Artrosis postraumática • Factores que favorecen aparición de

artrosis postraumática –  Severidad de la lesión inicial (daño

articular) – Reducción quirúrgica – Necrosis avascular del hueso subcondral –  Fracturas astragalinas

• 47 a 97%

Daño articular Colapso subcondral por NAV Mala unión

• Webber A = 44% • Webber B= 12% • Webber C 33%

• FX con involucro del maléolo posterior – > 20%: 34% – < 20% 17% –  Sin involucro: 4%

Artrosis postraumática • Lesión ligamentaria crónica

13% –  Laterales 85%

• Desarrollo de artrosis pese a cx reconstructiva de inestabilidad lateral crónica (19% a 10 años)

• Tasa de progresión a artrosis se correlaciona con la energía requerida para causar la lesión

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OAPt •  Fx Lx tobillo 14

a 37% en 15 años

•  Fx astrágalo 18% a 3 años

•  Fx plafón tibial 39% a 3 años

Rol de artritis reumatoide

– Prevalencia de involucro de tobillo 9 a 40%

–  Inflamación + deformidad incapacitante

– Retropie plano valgo por hiperlaxitud • Deslizamiento lateral del astrágalo

Tobillo reumático

Evaluación clínica • Historia clínica

completa • Actividades

agravantes y atenuantes de dolor

• Examen físico • Estado neurológico y

vascular • Puntos de dolor • Estabilidad • Alineación • Evaluación dinámica

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Análisis de la marcha •  Importancia de los 3 rockers durante

la marcha • Equino > 10º con rigidez de tobillo extensión de rodilla y recurvatum

Evaluación clínica

• Escala visual análoga – Diferencia significativa = 4mm – Medición del dolor

• AOFAS tobillo y retropié – Dolor y función (subjetivos) + examen

físico del cirujano (objetivos) –  Sin parámetros radiográficos

• Escala de OA de tobillo

Evaluación radiológica

• Radiografías simples con apoyo • AP • Lateral • Mortaja • Retropie

20

21

Uso de TAC vs RMN

TAC • Cortes de 1mm • Posibilidad de

contraste • Menos

movimiento • Definición de

superficie articular

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Poco uso de RMN para artrosis , importancia para lesiones condrales

Tac

RMN

Manejo conservador

• AINES •  Infiltraciones intraarticulares

• cortico esteroides • Ácido hialurónico

• Descarga de peso • Plantilla o talón rígido • Suela en mecedora

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Manejo quirúrgico

• Delimitar problema

• Opciones • Osteotomías periarticulares • Distracción • Reemplazo total • Artrodesis de tobillo

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Artroplastía de tobillo

Artrodesis primaria

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Ventajas Desventaja • Principal ventaja:

mayor tasa de disminución del dolor

Falla en fusión tibio-astragalina ( 0 a 40 %)

Pocos casos de necesidad de retiro de implantes

Presencia de dolor no originado en el tobillo

Limitaciones funcionales

Necesidad de modificaciones al calzado

Degeneración acelerada de articulaciones sub

astragalina y astrágalo-escafoidea

Consideraciones pre operatorias

• Alineación adecuada del miembro completo

• Varo / valgo del antepie • Otros procedimientos para

lograr un pie plantígrado

• Posición de articulación sub astragalina 5 - 7' de valgo

• Tejidos blandos 34

Posición de artrodesis abierta

• Flexión plantar neutra

• Valgo 5’ • Rotación externa

similar a contra lateral

• Aspecto anterior del astrágalo en contacto con aspecto anterior de la tibia 35

Técnica quirúrgica - Mann

36

37

Modificaciones

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Cuidados postoperatorios

•  Colocación de drenaje

•  Vendaje de Jones + férula

•  Retiro de vendaje y suturas a los 10-12 días

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•  Bota de yeso corta sin apoyo 6 semanas

•  Fibra de vidrio con apoyo 6 semanas

•  Rx para verificar fusión

Complicaciones

• Daños a tejidos blandos • Lesiones neurológicas

• Rama medial del n. Peroneo superficial

• Artrosis subastragalina • 20% requieren fusión subtalar

• Mala alineación residual

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Artrodesis anterior con placa

Indicaciones "•  Artrosis tibio

astragalina con deformidad mínima "

•  Poco involucro tibio astragalino distal "

Ventajas "•  Mejor

visualización "•  Menor daño a

tejidos blandos "

Desventajas "•  Menor acceso a

área lateral y peroneo-astragalina distal "

•  Problemas de cobertura "

Cuidados postoperatorios

• Férula posterior • Uso de Walker con 5 a 10 lb de

carga por 2 semanas – 30 lb de semana 2 a 6

• Rx a la semana 6 para verificar puentes óseos

• Tiempo hasta fusión: 12.2 a 15 semanas

Complicaciones

•  Infección o deshiscencia de herida (12%)

• Fracturas por estrés de la tibia (6%9 • Mala posición (12%) • Material de osteosíntesis

intraarticular (21%) – Necesidad de retiro de implantes

Artrodesis artroscópica • Artrosis de tobillo

con < 5' de deformidad en varo/valgo

• Problemas de tejidos blandos, vasculopatía enfermedades inflamatorias sistémicas

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Contraindicaciones

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• deformidades severas en varo/valgo

•  Infección activa • Pie de Charcot • Rigidez • Pérdida ósea severa

Técnica quirúrgica

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http://youtu.be/tk1YbY9XGUI

Evolución y cuidados postoperatorios

• Uso de férula postoperatoria por 7 a 14 días – Cambio a bota corta con 5 a 10 lb

de carga – 6 semanas rx – evaluación de

Walker – 10 semanas rx con apoyo

• Rehabilitación con re-educación de la marcha

• Mejores tasas de fusión –  Etapas iniciales con mayor

diferencia • Fusión más temprana (8.7 vs 14.5

semanas) • Menor estancia intrahospitalaria

Complicaciones

• Necesidad de retirar implantes • Retraso en la consolidación • Dolor • Lesión nerviosa •  Infección • DVT

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Marcha posterior a artrodesis de tobillo

• Con una articulación subtalar íntegra, la marcha se afecta de manera mínima – Disminución en longitud de paso y

cadencia – Consumo de O2 aumenta 3% –  Eficiencia de marcha 90%

• Absorción de shock mínimamente afectado, estabilidad preservada.

• Ortesis, zapatos en mecedora para modificación de la marcha (como afecta y modifica)

Limitaciones funcionales posterior a artrodesis de tobillo

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Impacto en articulaciones adyacentes • Artrosis subastragalina

– Articulación más comúnmente afectada • Aumento del estrés a través de la

articulación – Manejo del dolor

• Fusión

• Artrosis radiográfica no se correlaciona con los síntomas

• Desarrollo de artrosis es multifactorial – Pre-existente –  Impacto de traumatismo inicia – Cinemática de retropié previo a

artrodesis de tobillo

Prevención • Degeneración celular

–  Exposición directa inmediata a glucosamina

– Agrecanasa para prevenir ruptura de matriz ósea (ADAMTS-5)

– Uso de férulas e inmovilizadores –  Fortalecimiento durante pre-temporada