Inflamación Episodios repetidos de obstrucción

bronquial reversibles espontáneamente ó con tratamiento.

Hiperactividad del árbol bronquial; cambios que se dan, por estimulación de alergenos u otros factores ambientales, causando tos, sibilancias y disnea.

Definición- Definición- Enfermedad crónica de las Enfermedad crónica de las

vías vías aéreas inferiores aéreas inferiores caracterizadas por:caracterizadas por:

Factores Desencadenantes:Factores Desencadenantes:

Infecciones viralesInfecciones virales Alérgenos en interiores y exterioresAlérgenos en interiores y exteriores EjerciciosEjercicios Humo de tabacoHumo de tabaco Mala calidad de aireMala calidad de aire Medicamentos Medicamentos

Incidencia Incidencia Su aparición puede ocurrir a cualquier edad, pero la Su aparición puede ocurrir a cualquier edad, pero la incidencia máxima se da antes de los 5 años.incidencia máxima se da antes de los 5 años.En la infancia 2 veces más frecuente en hombres que en En la infancia 2 veces más frecuente en hombres que en mujeres.mujeres.Después de la edad de 10 años la distribución por sexos Después de la edad de 10 años la distribución por sexos se iguala.se iguala.En adultos es más frecuente en mujeres que en varones.En adultos es más frecuente en mujeres que en varones.La prevalencia a nivel mundial oscila entre el 5% y el La prevalencia a nivel mundial oscila entre el 5% y el 30%.30%.El asma es una enfermedad compleja fruto de una El asma es una enfermedad compleja fruto de una herencia poligénica, multifactorial: siendo la expresión herencia poligénica, multifactorial: siendo la expresión fenotípica resultado de la interacción entre la genética y fenotípica resultado de la interacción entre la genética y el medio ambiente.el medio ambiente.

Riesgo de A.B en Hijos de Riesgo de A.B en Hijos de Pacientes Alérgicos Pacientes Alérgicos

Padre alérgico x madre alérgica: 50% (2 de Padre alérgico x madre alérgica: 50% (2 de c/4 hijos)c/4 hijos)Padre alérgico x madre normal: 25% (1 Padre alérgico x madre normal: 25% (1 de c/4 hijos)de c/4 hijos)Padre normal x madre alérgica: 25% (1 de Padre normal x madre alérgica: 25% (1 de c/4 hijos)c/4 hijos)Padre normal x madre normal: 13% (1 Padre normal x madre normal: 13% (1 de c/7 hijos)de c/7 hijos)

Según el Dr. Carlos M. Díaz anteceden al A.B:Según el Dr. Carlos M. Díaz anteceden al A.B:

RinitisRinitis 42%42%PrúrigoPrúrigo 38%38%BronquitisBronquitis 35%35%GEGE 18%18%TraqueítisTraqueítis 17% 17%

Indice de Predicción de Indice de Predicción de Desarrollo de Asma Desarrollo de Asma

FuturaFuturaCriterios Mayores:

Antecedentes de asma en los padres

Dermatitis atópica Criterios Menores:

Eosinofilia en muestra de sangre periférica.

Sibilancias fuera de las asociadas a periodos de gripe.

Rinitis alérgica. Cualquier niño con antecedente de 3 episodios de sibilancias en el último año y, al menos, un criterio mayor ó dos menores, tiene un 66% de posibilidades de desarrollar asma a largo plazo.

Edad Debut (años)

Edad Desaparición

(años)

Función PulmonarInicial (1)

Función Pulmonar Final (2)

Antecedentes Familiares

Atopía

Atopía Personal

(3)

Sibilancias transitorias precoces

< 3 Antes 3a N (-) (-)

Sibilancias persistentes no atópicas

< 3 Antes 13a N N/ (-) (-)

Sibilancias atópicas

Precoz < 3 Persiste N/ (+) (+)

Tardío3 - 6 Persiste N (+) (+)

Fenotipos del Asma InfantilFenotipos del Asma Infantil

(1)Antes del inicio de síntomas.(2)Al llegar a la adolescencia.(3)Presencia de IgE especifica frente a alimento y aeroalergenos.

Riesgo de enfermedad

Inicio de enfermedad

Consolidación de enfermedad

Progreso de enfermedad

Genes de susceptibilidad

Ambiente durante los primeros años de vida

Desviación inmune hacia el tipo Th2

Citoquinas

Citoquinas

Citoquinas

Inflamación aguda

Mediadores

Inflamación crónica

Alergenos Virus Contaminantes Alimentos

Factores de crecimiento

Síntomas

Respuesta

Remodelación del tejido

Programación de materiales

Alergenos (+) Infecciones (-) Contaminantes (+)

Síntomas principales de asma:TosSibilanciaDisnea

El asma es peor durante la noche

Los ataques ocurren a menudo entre las 2 y 4 am. , debido a :

*Cambios químicos y de temperatura corporal

*Respuestas alérgicas retardadas

*Hacia la madrugada los efectos de los medicamentos inhalados pueden desaparecer y se desencadena un ataque de asma.

Después de un ataque inicial agudo, la inflamación persiste de días a semanas.

La sibilancia es el sello distintivo del asma, pero muchas otras enfermedades pueden producir sibilancia que imita al asma.

CLASIFICACION DEL ASMA POR NIVELES DE CONTROLCLASIFICACION DEL ASMA POR NIVELES DE CONTROL

CaracterísticaCaracterísticaControlado Controlado

(todas las siguientes)(todas las siguientes)Parcialmente controlado Parcialmente controlado (cualquier/semana)(cualquier/semana)

No ControladoNo Controlado

Síntomas DiurnosSíntomas Diurnos No (2 o menos/ semanas)No (2 o menos/ semanas) Más de 2 veces/ semMás de 2 veces/ sem

Tres o más Tres o más características del características del Asma parcialmente Asma parcialmente controlada controlada presentes e presentes e cualquier semana.cualquier semana.

Limitación de Limitación de ActividadesActividades

NoNo Alguna Alguna

Síntomas Síntomas nocturnos/ nocturnos/ despiertan pacientedespiertan paciente

No No Alguna Alguna

Necesidad Necesidad medicamento medicamento rescaterescate

No (2 o menos/sem)No (2 o menos/sem) Más de 2 veces/ semMás de 2 veces/ sem

Función Pulmonar Función Pulmonar (PEF / FEV1)(PEF / FEV1)22 Normal Normal

<80% valor predictivo o <80% valor predictivo o mejor valor personal mejor valor personal

Exacerbaciones Exacerbaciones No No Una o mas / año*Una o mas / año* Una vez / semUna vez / sem1 1

*Posterior a cualquier exacerbación se debe de revisar bien el tratamiento para asegurarse que sea adecuado

1 Por definición, cualquier exacerbación que se presente durante una semana hace que durante esa semana el paciente se clasifique como no controlado.

2 No se contempla en niños de 5 años o menores la realización de pruebas de función pulmonar.

HISTORIAHISTORIA::1.1. Síntomas Síntomas 2.2. Patrón de presentaciónPatrón de presentación3.3. Factores precipitantesFactores precipitantes4.4. Evolución de la enfermedadEvolución de la enfermedad5.5. AntecedentesAntecedentes6.6. Ambiente del hogar Ambiente del hogar 7.7. Impacto en el paciente y la Impacto en el paciente y la

familiafamilia8.8. Historia familiarHistoria familiar

El diagnostico del asma se hace en base a la historia de la enfermedad, el examen clínico y los exámenes auxiliares.

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO: : 1.1. Evidencia de rinitis, sinusitis, pólipos Evidencia de rinitis, sinusitis, pólipos

nasales, adenoides hipertrofiados.nasales, adenoides hipertrofiados.

2.2. Evidencia de atrapamiento de aire Evidencia de atrapamiento de aire

en tórax.en tórax.

3.3. Auscultación: pasaje de murmullo Auscultación: pasaje de murmullo

vesicular, sibilancias, ruidos vesicular, sibilancias, ruidos

agregados, espiración prolongada.agregados, espiración prolongada.

4.4. Cardiovascular: soplos, segundo Cardiovascular: soplos, segundo

ruido cardiaco aumentado, evidencia ruido cardiaco aumentado, evidencia

de insuficiencia cardiaca.de insuficiencia cardiaca.

5.5. Evidencia de atopía.Evidencia de atopía.

6.6. Hipocratismo digital.Hipocratismo digital.

EXAMENES EXAMENES AUXILIARES:AUXILIARES:

1.1. Básicos: PPD, Hcto, análisis de orina, radiografía Básicos: PPD, Hcto, análisis de orina, radiografía de tórax. de tórax.

2.2. Medidas objetivas de flujo aéreo: Medidas objetivas de flujo aéreo: Objetivar obstrucción bronquial: Objetivar obstrucción bronquial: flujometría o espirometría.flujometría o espirometría.Objetivar reversibilidad pre y post Objetivar reversibilidad pre y post broncodilatadores.broncodilatadores.Objetivar hiperreactividad bronquial: Objetivar hiperreactividad bronquial: estimulación (ejercicios, metacolina, estimulación (ejercicios, metacolina, histamina).histamina).

(...)

3.3. Opcionales: de acuerdo a la historia y posibilidades Opcionales: de acuerdo a la historia y posibilidades diagnósticas.diagnósticas.

Examen de esputo (gram, cultivo, bacilos copia, Examen de esputo (gram, cultivo, bacilos copia, eosinófilos en esputo).eosinófilos en esputo).Esófago contrastado, radiografía de senos Esófago contrastado, radiografía de senos paranasales y cavum.paranasales y cavum.Examen parasitológico de heces.Examen parasitológico de heces.Dosaje de IgE total en sangre y especifica frente a Dosaje de IgE total en sangre y especifica frente a aeroalergenos.aeroalergenos.Prick – test (alergista).Prick – test (alergista).Fracción de óxido nítrico exhalado.Fracción de óxido nítrico exhalado.Broncoscopía.Broncoscopía.

Lograr el control del asma requiere:Lograr el control del asma requiere:

Seleccionar los medicamentos apropiados.Seleccionar los medicamentos apropiados. Detener los ataques de asma.Detener los ataques de asma. Identificar y evitar los desencadenantes que empeoran el asma.Identificar y evitar los desencadenantes que empeoran el asma. Educar a los pacientes para que manejen su condición. Educar a los pacientes para que manejen su condición. Monitorizar y modificar los cuidados del asma para un control Monitorizar y modificar los cuidados del asma para un control

adecuado a largo plazo.adecuado a largo plazo.

El tratamiento farmacológico tiene como objetivo:

1. Controlar la inflamación persistente a largo plazo.

2. Aliviar los síntomas agudos del asma.

Drogas controladoras

• Corticoesteroides• Antileucotrienos• Cromolyn • Anticuerpos anti IgE (en mayores de 12a).

Drogas aliviadoras: son los broncodilatadores que incluyen: Agonistas b adrenérgicos. Teofilinas Agentes anticolinérgicos.

Tratamiento de inmunoterapia subcutanea o sublingual, que se le da a los niños con asma atópica.

Manejo Simplificado del Asma Basado en el ControlPara Niños Mayores de 5 años, Adolescentes y Adultos.

Nivel De Control Plan De TratamientoReduce

Aumenta

ControladoParcialmente Controlado

No Controlado Exacerbaciones

Mantener y encontrar el menor paso del controlAumentar un paso para obtener controlAumentar pasos hasta obtener control

Tratar exacerbaciones

Aumenta Reduce

Pasos - Tratamiento

PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5

RescateRescate agonístas AC PRN agonístas AC PRN

Opciones Opciones DeDeControlControl

Seleccione Seleccione unouno Seleccione unoSeleccione uno

Agregue uno o Agregue uno o másmás

Agregue uno o Agregue uno o ambosambos

Esteroides Esteroides inhalados inhalados bajas dosisbajas dosis

Esteroides inhalados Esteroides inhalados bajas dosis + LABAbajas dosis + LABA

Esteroides Esteroides inhalados a inhalados a dosis dosis moderadas –moderadas –Altas + LABAAltas + LABA

GlucocorticoideGlucocorticoides VO, bajas s VO, bajas dosisdosis

ModificadorModificadores de es de leucotrienosleucotrienos

ICS dosis medias o altasICS dosis medias o altasICS dosis bajas + ICS dosis bajas + modificadores modificadores LeucotrienosLeucotrienosICS dosis bajas + ICS dosis bajas + Teofilina APTeofilina AP

Modificadores Modificadores de leucotrienos de leucotrienos Teofilina APTeofilina AP

Anti IgEAnti IgE

Abordaje Terapéutico Basado en Control: Abordaje Terapéutico Basado en Control: Niños de 5 años o menores.Niños de 5 años o menores.

La literatura disponible en el tratamiento del La literatura disponible en el tratamiento del asma en niños de 5 años y menores detalla asma en niños de 5 años y menores detalla tratamientos específicos para este grupo. tratamientos específicos para este grupo. Los Glucocorticoides inhalados son el Los Glucocorticoides inhalados son el tratamiento mas documentado y recomendado tratamiento mas documentado y recomendado para el control en este grupo etario. En el paso para el control en este grupo etario. En el paso 2 una dosis baja de esteroide inhalado se 2 una dosis baja de esteroide inhalado se recomienda para inicio de la terapia recomienda para inicio de la terapia controladora en un asmático. controladora en un asmático.

CRISIS ASMATICA CRISIS ASMATICA SEVERA STATUS SEVERA STATUS

ASMATICOASMATICO En la práctica para clasificar el grado En la práctica para clasificar el grado

de severidad de la crisis asmática, se de severidad de la crisis asmática, se usa el puntaje clínico de Bierman y usa el puntaje clínico de Bierman y Pearson, modificado por Tal y la Pearson, modificado por Tal y la oximetría. Cuando el valor de la oximetría. Cuando el valor de la oximetría se encuentra en forma oximetría se encuentra en forma persistente por debajo de 92%, revela persistente por debajo de 92%, revela la presencia de una crisis moderada o la presencia de una crisis moderada o severa y necesidad de hospitalizar. severa y necesidad de hospitalizar.

PUNTAJE CLINICO DE BIERMAN Y PEARSON MODIFICADO POR TALPUNTAJE CLINICO DE BIERMAN Y PEARSON MODIFICADO POR TAL

PUNTAJEPUNTAJEFR/min.FR/min.

SIBILANCIAS SIBILANCIAS CIANOSISCIANOSIS USO USO MUSCULATURAMUSCULATURA< 6m< 6m > 6m> 6m

00 < 40< 40 < 30< 30 NoNo NoNo NoNo

1145 – 45 – 5555

31 – 31 – 4545 Espiratorias Espiratorias Perioral con Perioral con

llanto llanto (+)(+)

SubcostalSubcostal

2256 – 56 – 7070

46 – 46 – 6060

Inspiratorias Inspiratorias

Espiratorias Espiratorias Perioral en Perioral en

reposoreposo

(+ +)(+ +)

Sub e Sub e intercostal intercostal

33 7070 6060Audibles sin Audibles sin estetoscopio estetoscopio Tórax silenteTórax silente

GeneralizadGeneralizada en reposoa en reposo

(+ + +)(+ + +)SupraesternalSupraesternal

Sub e Sub e intercostalintercostal

Aleteo nasalAleteo nasal

Grados: 1 – 5 leve; 6 – 9 moderada; 10 – 12 severa.

Son criterios de severidad: cianosis, tórax silente, compromiso de sensorio, agotamiento ventilatorio, diaforesis, alteración de la perfusión, enfisema subcutáneo, neumotórax y pulso paradójico > 40 mmHg.

CRISIS CRISIS SEVERA SEVERA

Puntaje clínico 10 – 12 Oximetría < 90% PEF < 60%

• Nebulización B2 agonista 2 puff c/20´•Anticolinérgicos Inhalatorios c/30´

Nebulización (no tenemos)•Oxígeno para tratar de mantener oximetría > 95%•Corticoides sistémicos / Hidratación EV•Aminofilina EV / Sulfato de magnesio (no usamos)•Monitoreo continuo c/30´

Buena respuesta 60´ Pobre respuesta en 1 hora

- Puntaje clínico < 9- Saturación > 95%- PEF > 70%- No distress

-Paciente de alto riesgo-Síntomas severos: confusión, sudoración, alteración de la perfusión.-Puntaje clínico 10 – 12 / Saturación de O2 < 90%-PEF <30% / PCO2 > 45 mmHg / PO2 < 60 mmHg

-Admisión a UCI-Monitoreo continuo, gases arteriales, Hcto., electrolitos, Rx tórax. -B2 + anticolinergico inhalado / Corticoide EV / Oxígeno -Antiácidos / Aminofilina EV / Considerar B2 parenteral (no tenemos)-Posibilidad de intubación y ventilación mecánica si hay deterioro continuo de las ,manifestaciones clínicas, paciente exhausto y PaCO2 en incremento.

- Manéjese como moderada- Hospitalización mínimo 24 hs.

Medicamentos y dosis recomendadas en la Crisis Asmática:Medicamentos y dosis recomendadas en la Crisis Asmática: Terapia con inhaladores, MDI: Terapia con inhaladores, MDI:

Fenoterol o salbutamol 100ug./ puff, utilizar con aerocámara de acuerdo a los esquemas.Fenoterol o salbutamol 100ug./ puff, utilizar con aerocámara de acuerdo a los esquemas. Bromuro de ipratropio 20ug./ puff, utilizar con aerocámara de acuerdo a esquemas.Bromuro de ipratropio 20ug./ puff, utilizar con aerocámara de acuerdo a esquemas.

Terapia con nebulización:Terapia con nebulización:Fenoterol, en solución para nebulizar al 0.5% (5mg./ml.) de 0.02 a 0.05 mg./Kg./dosis, Fenoterol, en solución para nebulizar al 0.5% (5mg./ml.) de 0.02 a 0.05 mg./Kg./dosis, dosis máxima 2.5mg =10 gotas, en 3 a 5 cc de solución salina (una gota de fenoterol por dosis máxima 2.5mg =10 gotas, en 3 a 5 cc de solución salina (una gota de fenoterol por c/5 Kgs. de peso).c/5 Kgs. de peso).

Salbutamol en solución para nebulizar al 0.5% (5mg./ml.) de 0.1 a 0.15 mg/Kg./ Salbutamol en solución para nebulizar al 0.5% (5mg./ml.) de 0.1 a 0.15 mg/Kg./ dosis, dosis mínima de 1.25mg. con un máximo de 5mg., en 3 a 5cc de solución dosis, dosis mínima de 1.25mg. con un máximo de 5mg., en 3 a 5cc de solución salina (3 gotas por c/5 Kgs.). Para nebulización continua la dosis es de 0.5 salina (3 gotas por c/5 Kgs.). Para nebulización continua la dosis es de 0.5 mg/Kg./hora con un máximo de 15mg por hora.mg/Kg./hora con un máximo de 15mg por hora.

Terapia con corticoides:Terapia con corticoides: Prednisona 1mg./ Kg./ día. Prednisona 1mg./ Kg./ día. Prednisolona 1mg./ Kg./ día. Prednisolona 1mg./ Kg./ día. Deflazacort 1.2mg./Kg./día. Dosis máxima 50mg./día.Deflazacort 1.2mg./Kg./día. Dosis máxima 50mg./día. Dexametasona 0.3 – 0.6mg./Kg./dosis EV o IM, inicialmente, luego 0.1 – Dexametasona 0.3 – 0.6mg./Kg./dosis EV o IM, inicialmente, luego 0.1 –

0.2mg./Kg./ dosis, por vía EV c/8 hs.0.2mg./Kg./ dosis, por vía EV c/8 hs.

Hidrocortisona 6-10mg. Kg/ dosis de inicio, luego 1.25-2.5mg/Kg./dosis, EV c/6 hs. Dosis Hidrocortisona 6-10mg. Kg/ dosis de inicio, luego 1.25-2.5mg/Kg./dosis, EV c/6 hs. Dosis máxima de 250mg.máxima de 250mg.

Metilprednisolona 1 a 2 mg/Kg/dosis de inicio, luego 1-2 mg/Kg/dosis c/6 hs. por vía EV. Metilprednisolona 1 a 2 mg/Kg/dosis de inicio, luego 1-2 mg/Kg/dosis c/6 hs. por vía EV. Dosis máxima de 125mg.Dosis máxima de 125mg.

Terapia con aminofilina:Terapia con aminofilina: Aminofilina, dosis inicial sin tratamiento previo 5-6 mg/Kg/dosis, EV en bolo lento (20´); Aminofilina, dosis inicial sin tratamiento previo 5-6 mg/Kg/dosis, EV en bolo lento (20´);

con tratamiento previo 3mg/Kg/dosis, EV en bolo lento (20´). Luego infusión EV continua con tratamiento previo 3mg/Kg/dosis, EV en bolo lento (20´). Luego infusión EV continua de 0.5-1 mg/Kg/h., en el lactante menor de 6 meses se debe usar 0.5 mg/Kg/hora. de 0.5-1 mg/Kg/h., en el lactante menor de 6 meses se debe usar 0.5 mg/Kg/hora.

Monitoreo de niveles séricos de aminofilina para mantener los mismos entre 5-15 ug./ml.Monitoreo de niveles séricos de aminofilina para mantener los mismos entre 5-15 ug./ml.

Hidratación:Hidratación:En pacientes de menos de 10 Kgs. 120-150ml/Kg/día; en pacientes de más de 10 Kgs. En pacientes de menos de 10 Kgs. 120-150ml/Kg/día; en pacientes de más de 10 Kgs. 1,500 ml/m1,500 ml/m2 2 de superficie corporal.de superficie corporal.

Oxigenoterapia: Oxigenoterapia: Mantener saturación de OMantener saturación de O22 mayor a 95% por catéter nasal, usando oxígeno húmedo. mayor a 95% por catéter nasal, usando oxígeno húmedo.