ASMA

DEFINICION. Es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, en cuya patogenia intervienen diferentes células y mediadores inflamatorios, responden tanto a estimulos externos como internos, y resulta en obstruccion del flujo aereo .

• La prevalencia global del asma varía entre el 1% y el 18% según países. En Mexico es del 10%.

• Predomina en edad infantil.

• En la infancia es más frecuente en varones, se iguala en ambos sexos en la pubertad y predomina en mujeres en la edad adulta.

• En todo el mundo se producen unas 250.000 muertes por asma al año.

• Sun incidencia aumenta en los paises desarrollados desde hace una decada.

• Cuenta con 3 caracteristicas que producen la obstruccion:

1) Broncoconstriccion.

2) Incremento en produccion de moco bronquial.

3) Edema de la mucosa bronquial.

• Cambios anatomopatologicos mas comunes (Remodelacion bronquial):

1) Hipertrofia musculo liso bronquial.

2) Transformacion de fibroblastos en miofibroblastos.

3) Deposito de colageno subepitelial.

• Factores de riesgo se pueden dividir entre los que provocan su aparicion y los que precipitan los sintomas.

* Aparicion: Predispocicion genetica, prescencia de atopia familiar, obesidad.

* Precipitadores: Infecciones de las vias respiratorias, exposicion a alergenos, tabaquismo, contaminacion ambiental, medicamentos desencadenantes, mal apego al tratamiento, tratamiento erroneo.

• FISIOPATOLOGIA.- La inflamación crónica se asocia a hiperreactividad bronquial y a obstrucción

reversible de la vía respiratoria.

- Los factores implicados en la diátesis inflamatoria se pueden clasificar en los tres apartados siguientes:

a) Celulas inflamatorias.b) Células y elementos estructurales de la vía aérea

c) Moléculas

A) Células inflamatorias.

Linfocitos TEstán aumentados en la vía aérea, con un desequilibrio en la relación Th1/Th2 favorable a los Th2 y un aumento en las células natural killer.

MastocitosAumentados tanto en la vía aérea como en el músculo liso bronquial, lo que se relaciona con la hiperreactividad bronquial.

EosinófilosEstán elevados en la vía aérea de la mayoría de los asmáticos y su número se relaciona con la gravedad del asma.

NeutrófilosAparecen en cantidad aumentada en la vía aérea de algunos pacientes con asma grave, en exacerbaciones, en asmáticos fumadores y en algunos casos de asma profesional.

Células dendríticasSon células presentadoras de antígenos que en los ganglios linfáticos estimulan el desarrollo de linfocitos Th2.

MacrófagosContienen receptores de baja afinidad para la IgE que cuando son estimulados por alérgenos liberan mediadores que amplifican la respuesta inflamatoria.

B) Células y elementos estructurales de la vía aérea.

Epitelio bronquialEl daño en el epitelio de la vía aérea es una característica del asma no controlada, con pérdida de células ciliadas y secretoras. Genera un proceso de reparacion anomalo conocido como remodelacion bronquial.

Músculo liso bronquialContribuye a la obstrucción al flujo aéreo por su hipertrofia y contracción aumentada

Células endotelialesLa expresión de moléculas de adhesión en las células del endotelio de la circulación bronquial es necesaria para el reclutamiento de células inflamatorias en la vía aérea.

Fibroblastos y miofibroblastosEstimulados por mediadores inflamatorios y factores de crecimiento, contribuyen mediante la producción anómala detejido fibroso al remodelado de la vía aérea.

Terminaciones nerviosas colinérgicas de las vías aéreasSi se activan por vía refleja, causan broncoconstricción y secreción de moco.

C) Moléculas.

QuimiocinasExpresadas por las células epiteliales, actúan reclutando células inflamatorias.

Cisteinil-leucotrienosSustancias liberadas por mastocitos y eosinófilos con fuerte efecto broncoconstrictor. Leucotrenio C4 es el mas importante en la fisiopatologia del asma.

CitocinasProducidas por linfocitos y macrófagos, controlan el proceso inflamatorio en el asma y probablemente determinan su gravedad. Las más importantes son las derivadas de los linfocitos Th2: interleucina IL-5, favorece la producción y activación de eosinófilos, y la IL-4 e 1L-13, necesarias para la producción de IgE por los linfocitos B.

IgEInmunoglobulina responsable de los fenómenos alérgicos, se une a receptores de alta afinidad presentes en mastocitos, eosinófilos y células dendríticas.

Óxido nítrico (NO)Potente vasodilatador producido en el epitelio bronquial por la acción de la enzima NO-sintetasa.

ASMA EXTRINSECA E INTRINSECA.

• Extrinseca: Son aquellos caso en los cuales es demostrable una reaccion antigeno-anticuerpo, y se encuentra mediadiada por IgE.

• Intrinseca: Termino amplio de pacientes heterogenos con la caracteristica en comun de que no se puede detectar un antigeno concreto como causa desencadenante.

CUADRO CLINICO.

• La tríada clásica es la disnea, sibilancias y tos, y a veces opresión torácica.

• La sintomatologia es predominantemente nocturna.

• Las sibilancias son muy frecuentes, pero no es raro encontrar a pacientes cuya única manifestación es la tos escasamente productiva, conocida con el nombre de equivalente asmático.

• Los síntomas de asma suelen ocurrir de modo paroxístico, existiendo temporadas donde el paciente está libre de clínica, aunque en casos graves no siempre se consigue la remisión de la enfermedad.

En la exploración física: diaforetico, taquicardico, voz entrecortada, las sibilancias, generalmente espiratorias, son el dato más característico. No son específicas del asma, y cuando la obstrucción es grave pueden desaparecer. El uso de los músculos accesorios y el pulso paradójico se encuentra en casos graves.

DIAGNOSTICO.

• Para el diagnóstico de asma se requiere clínica compatible y demostración de hiperreactividad bronquial.

• La espirometria es el GOLD STANDARD para su diagnostico, sobre todo el VEF1.

• FUNCION PULMONAR.

- Sirve para confirmar el diagnóstico, establecer la gravedad y monitorizar la respuesta al tratamiento.

- El diagnóstico se confirma mediante espirometría, evidenciando un patrón obstructivo y una mejoría del FEV, mayor o igual al 12 % (reversibilidad) tras la prueba broncodilatadora, aunque su negatividad no descarta el diagnóstico.

- La obstrucción en el asma es, además de reversible, variable, como se manifiesta con la medición del pico de flujo espiratorio máximo (PEF, FEM).

- Si la espirometría es normal, se debe investigar la presencia de hiperreactividad bronquial o de variabilidad de la función pulmonar.

• HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL.

- Se diagnostica con los test de provocación bronquial inespecífica con histamina, metacolina o ejercicio. La disminución del FEV, de más de un 20% con respecto al valor basal hace una prueba positiva.

- Es muy sensible pero poco específica, pues sujetos con atopia o sinusitis sin asma pueden presentar hiperreactividad bronquial, e incluso algunos sujetos sanos.

- Es más útil para excluir el diagnóstico si el resultado del test es negativo.

• VARIABILIDAD.

- Se define como la fluctuación excesiva de la función pulmonar a lo largo del tiempo. Se emplean mediciones seriadas del pico de flujo espiratorio (peak flow, PEF, FEM).

La medida más usada es la amplitud (diferencia entre el PEF máximo y el mínimo del día) expresada como porcentaje del valor diario del PEF y promediado a 1-2 semanas, según la siguiente fórmula:

GASOMETRIA ARTERIAL

- En el asma crónica estable es típicamente normal.

- Durante una agudización, suele haber hipocapnia (debida a la hiperventilación) e hipoxemia.

- Generalmente, hay alcalosis respiratoria.

- Cuando la crisis es grave, la PaC02 aumenta, indicando fatiga de los músculos respiratorios, por lo que se produce acidosis respiratoria que en ocasiones lleva asociado un componente de acidosis láctica (acidosis mixta).

RADIOGRAFIA DE TORAX.

- El hallazgo más frecuente es la radiografía de tórax normal, tanto en la fase estable como en las crisis .

TEST SANGUINEOS.

- La eosinofilia es característica del asma, tanto intrínseca (en la que suele ser más marcada) como extrínseca, aunque su ausencia no excluye la enfermedad.

- Cifras muy altas sugieren otras enfermedades (Churg-Strauss, aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA), neumonía eosinófila crónica, etc.).

- La eosinofilia puede no estar presente si el paciente toma corticoides.

TEST ALERGICOS.

- En el caso de sospechar asma alérgica, se deben realizar las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata (prick-test).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.Se debe establecer con:

a) Enfermedades obstructivas de las vías aéreas (EPOC, bronquiolitis, etc.)

b) Insuficiencia cardíaca

c) Obstrucción de las vías respiratorias superiores (por tumores o edema laríngeo)

d) Disfunción laríngea funcional

e) Lesiones endobronquiales

e) TEP

f) Neumonías eosinófilas

g) Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

• CLASIFICACION DEL ASMA

• Según la clínica, la enfermedad se puede clasificar en cuatro grupos, dependiendo del estado basal del paciente, la frecuencia de las crisis, la función pulmonar (PEF o FEV,) y la variabilidad del PEF.

• Esta clasificación es útil sólo en pacientes no tratados.

• El asma grave es aquella que necesita un tratamiento de alta intensidad para conseguir el control.

TRATAMIENTO.

• Medidas Preventivas.

- Consisten en identificar y evitar alérgenos específicos, irritantes inespecíficos y fármacos nocivos.

• Farmacologico.

Existen dos grupos de fármacos que se emplean en el tratamiento del asma:

1) Fármacos de rescate o aliviadores: usados en las agudizaciones, alivian rápidamente los síntomas. Incluyen los (5-adrenérgicos selectivos de acción corta, los corticoides sistémicos, los anticolinérgicos inhalados y las teofilinas de acción corta.

2) Fármacos controladores de la enfermedad: usados de forma regular, mantienen controlada el asma. Incluyen los corticoides inhalados y sistémicos, las cromonas, las teofilinas de liberación retardada, los P-adrenérgicos selectivos de acción prolongada, los fármacos anti-IgE y los antagonistas de los leucotrienos.

• Corticoides.

- Los corticoides inhalados son los fármacos antinflamatorios más eficaces de los que se dispone, por lo que son los medicamentos controladores de elección en todos los escalones de tratamiento del asma (excepto en el asma intermitente que sólo requiere B-agonistas de rescate).

- Reducen los síntomas, las exacerbaciones y la hiperreactividad bronquial.

- La via inhalada es la de eleccion por su bajo riesgo de afectacion sistemica y rapida accion.

- La vía intravenosa (hidrocortisona, prednisolona, etc.) está indicada en las exacerbaciones graves. No se deben utilizar los de acción prolongada, como la dexametasona.

- Los efectos locales de los esteroides inhalados más comunes son la disfonía (hasta el 40 % , por depósito del fármaco en la laringe), la tos y la irritación de garganta tras la inhalación con preparados presurizados y la candidiasis orofaríngea (hasta en un 5%).

• Agonistas Beta-adrenérgicos.

- Los betadrenergicos de accion corta = Salbutamol, son usados para el control de las crisis.

- Accion prolongada = Salmeterol, Formoterol, alcanzan efecto maximo a los 60

minutos, se extiende de 8-10 horas.

- Nunca se deben emplear en monoterapia, ya que de esta forma pueden empeorar el control del asma a largo plazo.

- Eficaces asociados a corticoides inhalados.

- Su efecto se mantiene unas 12 horas, pero el formoterol, a diferencia del salmeterol, posee un rápido inicio de acción, lo que permite usarlo también como medicación de rescate.

Metilxantinas.

- Teofilina.

- Inhibidor de la fosfodiesterasa, que aumenta el adenosin monofosfato ciclico en los neutrofilos = dismunucion de la contractibilidad del musculo liso.

- Son fármacos broncodilatadores con modesta acción antiinflamatoria.

- Se dispone de escasa evidencia acerca de su empleo como controlador de la enfermedad, cuya eficacia es modesta.

- Se pueden emplear para mejorar el control en pacientes que requieren altas dosis de corticoides inhalados a partir del 5.° escalón terapéutico.

Cromonas.

- Cromoglicato, Nedocromil sódico).

- Se han propuesto varios mecanismos de acción, entre ellos la estabilización de las células cebadas, la acción sobre otras células inflamatorias y la interacción con nervios sensoriales.

- El tratamiento prolongado reduce la hiperreactividad bronquial, ya que también bloquea la respuesta tardía.

- Se emplea por vía inhalada.

- Son eficaces en el asma inducida por esfuerzo (ejercicio).

• Anticuerpos monoclonales anti-lgE.

- Omalizumab.

- Se administra por vía subcutánea.

- Es una opción terapéutica para pacientes con asma alérgica (niveles elevados de IgE) que no se controlan con dosis altas de corticoides inhalados.

- La dosis debe ajustarse al nivel de IgE sérica.

- Son seguros, con pocos efectos secundarios. Se emplean en los últimos escalones debido a su alto precio.

• Antagonistas de los receptores de leucotrienos.

- Montelukast, Zafirlukast.

- Además de la acción antiinflamatoria, bloquean la respuesta aguda broncoconstrictora, siendo útiles en el asma inducida por el esfuerzo.

- Se administran por vía oral.

- Están indicados en el asma persistente moderada-grave para reducir dosis de corticoide inhalado, siempre que se mantenga el control de la enfermedad.

- En algunos casos se pueden emplear en el asma persistente leve como alternativa a los corticoides inhalados, aunque con menor eficacia que éstos.

- Algunos pacientes con asma inducida por salicilatos responden muy bien a estos fármacos.

- Son muy bien tolerados y con pocos efectos secundarios

• OTROS FARMACOS.

ANTICOLINERGICOS.

- Han sido poco estudiados en el tratamiento del asma en fase estable por lo que apenas se dispone de evidencia a su favor.

- Pueden ser una alternativa para pacientes que experimentan efectos secundarios significativos con los beta-adrenérgicos.

• Se ha empleado también metotrexato, ciclosporina, sales de oro, inmunoglobulinas intravenosas y anticuerpos monoclonales frente al factor de necrosis tumoral a (TNF-a), todos ellos con eficacia limitada y con frecuente toxicidad significativa.

• Inmunoterapia.

- Su papel en el tratamiento del asma es limitado.

- Los beneficios demostrados en ensayos clínicos son modestos y deben compararse con los potenciales efectos secundarios, a veces graves.

TRATAMIENTO DEL ASMA CRONICA.

• El objetivo es estabilizar al paciente con la menor medicación posible.

• El tratamiento inicial depende de la clasificación del asma y posteriormente se ajusta según el nivel de control.

• Existen seis escalones terapeuticos a seguir para la seleccion de tratamiento farmacologico en los pacientes con asma:

ESCALON 1.

- Se emplean Beta-adrenergicos de acción corta a demanda.

- En el asma por esfuerzo son los fármacos de elección, pudiendo emplearse como alternativa un antileucotrieno o una cromona 20 minutos previos al ejercicio.

ESCALON 2.

- Se utilizan corticoides inhalados en dosis bajas de base y un beta-adrenérgico de acción corta a demanda si aparecen síntomas.

- Éste es el tratamiento inicial más adecuado en pacientes con asma persistente no tratados.

- Se puede intentar sustituir el corticoide por un antileucotrieno (útil en pacientes con rinitis asociada) y en niños, por una cromona.

ESCALON 3.

- En este nivel el tratamiento de elección consiste en la asociación de corticoide inhalado a dosis bajas junto a un beta-agonista de acción prolongada.

- Si aparecen síntomas, también se emplea como fármaco de rescate un p-adrenérgico de acción corta (no más de 3-4 veces al día).

• Terapia SMART = Budesonida / Formoterol.

- El formoterol posee un inicio de acción rápido que lo hace útil tanto para tratamiento de sosten como de rescate.

ESCALON 4.

- El tratamiento de elección en este nivel es la combinación de un corticoide inhalado a dosis medias asociado a un beta-agonista de acción prolongada.

- La alternativa es asociar un antileucotrieno al corticoide inhalado.

ESCALON 5.

- El tratamiento de elección es la asociación de dosis altas de corticoide inhalado más un beta-agonista de acción prolongada, añadiendo otros fármacos controladores (antileucotrienos y/o teofilinas) si es necesario.

- En pacientes con asma alérgica se puede recurrir al omalizumab.

ESCALON 6.

- Consiste en asociar corticoides orales al tratamiento del escalón anterior.

- Antes se debe estar seguro de que el paciente usa todo el tratamiento de forma y a dosis correctas.

- Se empleará la dosis más baja eficaz del corticoide y durante el menor tiempo posible.

TRATAMIENTO EXACERBACIONES.

• El método más eficaz para valorar las exacerbaciones de una crisis asmática es la realización del PEF.

• El tratamiento de las crisis siempre dependerá de su nivel de gravedad.

• Exacerbación leve.

El tratamiento de elección son los Beta-agonistas de acción corta por vía inhalada. En caso de mejoría no es necesario ningún otro tratamiento.

• Exacerbación moderada-grave.

El tratamiento de elección consiste en la administración de Beta-agonistas de acción corta por vía inhalada junto a corticoides sistémicos.

- Para los corticoides la vía oral es tan efectiva como la intravenosa.

- Los corticoides han demostrado que aceleran la recuperación de las crisis y están indicados en todos los casos excepto en las crisis leves.

- El empleo de bromuro de ipratropio inhalado de entrada junto al Beta-agonista, o en pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento inicial produce una mayor respuesta que cada fármaco por separado.

- El beneficio de la teofilina no ha sido demostrado en las crisis de asma y cuenta con toxicidad significativa, por lo cual no se recomienda su empleo sistemático.

- El uso de la adrenalina esta contraindicado.

- El uso de mucoliticos esta contraindicado porque empeoran los accesos de tos.

- El sulfato de magnesio intravenoso no está aconsejado en el tratamiento estándar, pero ha demostrado beneficio en las crisis más graves que no mejoran con la terapia inicial.

- El oxígeno está indicado siempre que exista insuficiencia respiratoria (crisis graves). Se puede administrar por mascarilla o por cánulas nasales con el objetivo de conseguir saturaciones de oxígeno superiores a 90 % .

- A los 20-30 minutos se debe reevaluar el PEF y la clínica.

- El alta es posible cuando el PEF se mantiene superior al 70 % una hora tras el último tratamiento y hay estabilidad clínica mantenida.