ASPECTOS CLÍNICOS DE LAS PRINCIPALES VARIEDADES DE CEFALEA Y

EXÁMENES PARACLÍNICOS:

I. Diagnóstico.

A. Historia clínica.

La historia clínica es el factor diagnóstico más importante en la mayoría de las personas

con cefalea. Aunque el examen físico guiado por la historia no debe ser omitido, raras

veces revela alguna característica y los exámenes de laboratorio son en su mayoría de

poca utilidad. En algunas ocasiones un diario con la adecuada documentación del patrón

y frecuencia de la cefalea puede ser de mucha utilidad.

La cefalea puede ser clasificada de acuerdo a su intensidad de acuerdo a los siguientes

criterios:

Leve: El paciente esta conciente de la cefalea pero es capaz de continuar su vida

normal con alteraciones mínimas.

Moderada: La cefalea impide las actividades de la vida diaria pero no es

incapacitante.

Severa: La cefalea es incapacitante.

Estatus: Una cefalea severa que dura >72 horas.

a. Cefalea.

La cefalea tensional puede ser episódica o crónica. Cada episodio tiene una duración

de 30 minutos a 7 días, aunque la mayoría persiste menos de 24 horas. El dolor es

opresivo y no es pulsátil, de leve a moderada intensidad, lo que no incapacita a la

persona, usualmente bilateral y no se exacerba con la actividad física normal. De

manera general los pacientes no presentan nausea o vómito, aunque pueden presentar

anorexia y en raros casos fotofobia o fonofobia. La cefalea general no presenta aura o

periodo prodrómico, el dolor comprender la región frontal, temporal, occipital o

parietal y puede irradiarse al cuello o la mandíbula, cambiando de localización

durante la duración del ataque.

La cefalea en racimos a diferencia de la cefalea tensional presenta un dolor unilateral

que compromete el ojo y la región frontal. Los ataques pueden ocurrir en varias

ocasiones en menos de 24 horas, con una duración de 15 min. – 3 horas. Los ataques

ocurren en racimos, los cuales generalmente perduran por 1 -2 meses y la mayoría de

los pacientes sufre de 1-2 racimos cada 12 meses. El dolor está asociado con

inyección conjuntival, lacrimación, congestión nasal, rinorrea, sudoración facial,

miosis, ptosis y edema palpebral. En general el dolor es quemante, agudo o

lancinante. Se presenta hasta 6 veces más en hombres que en mujeres y la edad

promedio de aparición es de alrededor de los 30 años.

La cefalea asociada a un aumento de la presión intracerebral es usualmente

intermitente al principio pero se vuelve más constante y severa según la causa de la

hipertensión progresa. El dolor es característicamente más intenso en la mañana y

puede incluso despertar a la persona; lo exacerban los cambios de postura,

particularmente el sentarse o inclinarse y disminuye con el descanso.

Probablemente es una de las posibilidades más temidas en el diagnóstico diferencial

de cefalea, a pesar que solo el 50% de todos los tumores del SNC presentan cefalea y

como principal síntoma solo el 10%. Se ha encontrado evidencia que menos de 1% de

las personas con cefalea no migrañosa realmente presentan un tumor del SNC.

Realice el diagnóstico del tipo de cefalea del paciente y sus posibles causas.

Considere referir al especialista los casos con sospecha de cefalea secundaria.

b. Migraña sin aura (migraña común).

Esta presentación es una de las migrañas más frecuentes y se trata de una migraña

ideopática y consiste en ataques recurrentes que duran 4-72 horas. El dolor es

típicamente unilateral, pulsátil, de intensidad moderada o severa y se exacerba con la

actividad física normal. La gran mayoría asocia nausea, vómito, fotofobia y

fonofobia. Se necesitan 5 o más ataques para poder realizar un diagnóstico adecuado.

En general se dice que un 75% de los pacientes con migraña presentan este tipo de

migraña.

c. Migraña con aura (migraña típica).

La migraña típica es un desorden recurrente ideopático, con ataques de síntomas

neurológicos que se desencadenan en la corteza cerebral o en el tallo cerebral, lo que

causa la presencia de aura; que usualmente se desarrolla en 5-20 minutos, dura menos

de 60 minutos y es completamente reversible. Algunos ejemplos típicos de aura son:

o Anormalidad visual homónima (forma más común); usualmente de un

espectro de fortificación: un escotoma creciente y destellante de forma

irregular.

o Parestesias o adormecimiento unilateral.

o Debilidad unilateral.

o Disfasia.

o Una combinación de las anteriores.

El dolor generalmente inicia en los siguientes 60 minutos desde la resolución del aura

y puede durar de 4-72 horas. Sin embargo, puede iniciar antes del aura o al mismo

tiempo que el aura; incluso puede estar ausente. Este dolor es generalmente unilateral,

pulsante, de intensidad moderada o severa y se exacerba con las actividades de la vida

diaria. Se asocia con nausea, vómito, fotofobia y fonofobia. Se necesitan 2 o más

ataques para poder realizar el diagnóstico. En general, el 25% de las pacientes con

migraña padecen de esta forma particular.

Algunos signos de alarma que indican la posibilidad de un desorden agregado

asociado con la presencia de cefalea son:

o Cefalea subaguda o de mayor intensidad de manera progresiva (mes).

o Episodios nuevos o de alguna manera diferentes.

o Cualquier cefalea de gran severidad desde el inicio.

o Presentación por primera vez después de los 40 años.

o Cefalea persistente precipitada por la maniobra de valsalva.

o Presencia de fiebre hipertensión, mialgias, pérdida de peso o sensibilidad en

la piel que sugiera un trastorno sistémico.

o Presencia de signos sistémicos que sugieran una causa secundaria.

o Crisis convulsivas.

B. Examen físico:

La realización de un examen físico completo es de vital importancia, con el objetivo

de descartar otros problemas agregados o la causa de fondo de la cefalea o las

exacerbaciones de la migraña. Uno de los principales puntos a cubrir es el examen del

Sistema Nervioso Central (SNC), el cual es muy probable que resulte normal en casi

todas las personas; de hecho que del total de pacientes con cefalea que se refieren al

especialista, menos de 1% presentó una lesión intracraneal y cada una de estas

personas presentaban signos y síntomas de lesión intracraneal.

Los profesionales de la salud deben siempre de realizar un fondo de ojo en el paciente

con cefalea para poder excluir la presencia de papiledema e hipertensión. Este

examen puede ser realizado de manera repetida en las siguientes consultas ya que

aumenta la sensibilidad de la prueba. De igual manera en el examen físico se debe

prestar suficiente atención a la presencia de síntomas de irritación meníngea como

rigidez de cuello, dolor lumbar y signo de Kernig ya que puede tratarse de una

infección, hemorragia, infiltración neoplásica o una arteritis de células gigantes.

Finalmente, la revisión de la cara y cuello, más la palpación de las arterias

temporales.

C. Pruebas de laboratorio y gabinete:

La mayoría de las personas no requiere la realización de pruebas diagnósticas para las

causas más comunes de cefalea. En casos especiales en los que se sospecha la

presencia de una arteritis de células gigantes puede considerarse la una velocidad de

eritrosedimentación (VES) y una biopsia de arteria temporal.

Los exámenes de rayos X son útiles ante la sospecha de trauma craneoencefálico más

en otros casos son obsoletos. Finalmente laspruebas de neuroimagenes (comúnmente

tomografía computarizada o resonancia magnética) son poco probable que demuestre

algún hallazgo patológico sin la presencia de síntomas o signos sugestivos de una

causa seria de cefalea en la historia clínica o examen físico.

Una revisión sistemática Cochrane estudio el tema, sin encontrar evidencia hasta el

momento, sobre el papel de las técnicas de neuroimagenes en los pacientes con

cefalea no migrañosa o garantizar la utilización de alguna técnica de neuroimagen en

los pacientes con migraña.

No es necesario indicar pruebas de rayos X para los casos de cefalea

primaria.

No es necesario utilizar técnicas de neuroimagenes para los casos de

cefalea primaria.

Considera realizar una prueba de neuroimagenes para los casos de

cefalea primaria si se presentan anormalidades neurológicas en el

examen físico.

No es necesario indicar un electroencefalograma en la evaluación de las

cefaleas.

No es necesario indicar una punción lumbar, ya que debe ser utilizada

solo en circunstancias específicas y no de manera rutinaria.

La presencia de los siguientes síntomas puede aumentar la probabilidad de una

anormalidad significativa en las pruebas de neuroimagen en los pacientes con un caso

de migraña no aguda y es preferible que sean estudiados por el especialista, a saber:

o Incremento abrupto de la frecuencia.

o Historia de pérdida de la coordinación.

o Historia de signos neurológicos localizados o adormecimiento.

o Historia de cefalea que despierta por la noche.

DIAGNÓSTICO DE LAS CRISI DE CEFALEA