PSORIASIS: ASPECTOS CLINICOS RELEVANTES Y LAASPECTOS CLINICOS RELEVANTES Y LA

IMPORTANCIA DEL MANEJO A LARGO PLAZO

Carlos Ferrándiz Foraster

PSORIASIS•Enfermedad inflamatoria de base inmunológica •Muy compleja y heterogénea•Muy compleja y heterogénea•Diferentes formas de presentación y distintos grados de severidad•Puede aparecer en cualquier momento de la vida (media 29 años enPuede aparecer en cualquier momento de la vida (media 29 años en España)•Curso extremadamente crónico•Frecuentes comorbilidades relacionadas•Poco impacto en la esperanza de vida •Gran impacto en la calidad de vida relacionada con la salud (física y mental) •Distintas alternativas terapéuticas•No tiene cura

TTº INDIVIDUALZIADO

PSORIASIS – PREVALENCIAE t di d l i l lEstudios de prevalencia a gran escala en la

población general

2,9 2,843 Varía del 0 al 3%

2,3

22

2,5 DinamarcaFaroe

1,8

1,43 1,41,5

2 SueciaReino UnidoHolanda

España

1HolandaUSAEspaña

0,3

0

0,5 China-HKNat.Suramérica

00C. Ferrándiz et al. Prevalence of psoriasis in Spain . J Eur Acad Dermatol 2001

FORMAS DE PRESENTACIÓNFORMAS DE PRESENTACIÓN

• Vulgar o en placas (80%)• En gotas• Pustulosa Palmo-PlantarPustulosa Palmo Plantar• Pustulosa generalizada• Eritrodermica

PSORIASIS VULGAR

Localizaciones más habituales:

codos codos

rodillas

región lumbosacra

cuero cabelludo

PSORIASIS EN GOTAS- niños y jóvenes adultos

l i ñ- lesiones pequeñas- predominio en tronco- postestreptocócico- hipocromia residual- fácil desaparición- puede reaparecer en p pcualquiera de sus formas

ERITRODERMIA PSORIASICAERITRODERMIA PSORIASICA

PSORIASIS PUSTULOSATipo BarberTipo Barber

-Pústulas estériles

Extrema cronicidad y falta de curay

EDAD DE INICIO EDAD DE INICIO POR DECADAS (España))

PAIS EDAD (años)Faroes 12.5DK 23 0

485426

400

500

600

Debut < 30 años: 61,5%

DK 23.0USA 27.8España 29.1 (H-31.8; M-28.2)India 29 2

181

262

162 138200

300

400

India 29.2Honkong 36.0

7125 4

0

100

0-10 /11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80

CRONICIDAD + FALTA DE CURA

NECESIDAD DE TRATAMIENTOS MUYNECESIDAD DE TRATAMIENTOS MUY PROLONGADOS PARA SU CONTROLTRATAMIENTO DE POR VIDA

Ferrándiz C et al. JAAD 2002

FRECUENTES COMORBILIDADES RELACIONADAS

D t f iDestacan por su frecuencia:

-Artropatía- HTA- Obesidad

Dislipemia TTº sistémicos clásicos (MTX, CsA, acitretina)- Dislipemia- Diabetes- Sd Metabólico

( , , )influyen negativamente

- Hígado graso- Ansiedad/Depresión

Impact of Psoriasis vs Other Diseases P ti t R t d Ph i l O t

35

on Patient-Reported Physical OutcomesCongestive Heart Failure

42

41Psoriasisg

Diabetese

43

42

Myocardial Infarction

Chronic Lung Disease

36 S

core

45

44

43

HypertensionD i

ArthritisSF-

45

45DepressionCancer

0 10 20 30 40 50

Lower scores reflect worse patient-reported outcomes.

Physical Component Summary Score (N = 317)

Rapp SR, et al. J Am Acad Dermatol. 1999;41:401-7.Ware JE Jr, et al. SF-36® Health Survey Manual and Interpretation Guide. The Health Institute, 1993.

Impact of Psoriasis vs Other Diseases P ti t R t d M t l O t

35

on Patient-Reported Mental Outcomes

Depression

46

44

35

Psoriasis

DepressionChronic Lung Disease

49

49

46PsoriasisArthritis

CancerScor

e

52

50

49

Congestive Heart FailureDiabetes

Cancer

SF-3

6 S

52

52Hypertension

Myocardial Infarction

0 10 20 30 40 50 60

Myocardial Infarction

Mental Component Summary Score (N = 317)

Rapp SR, et al. J Am Acad Dermatol. 1999;41:401-7.

Lower scores reflect worse patient-reported outcomes.

DISTINTAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS•

- Agentes tópicos:corticoides, queratolíticos, vit D…..

- Basados en fototerapiaNB UVB PUVANB-UVB, PUVA

- Sistémicos tradicionalesMTX CsA Acitrerina 1971 MTXMTX, CsA, Acitrerina

- BiológicosInfliximab, etanercept,

1971

1975

MTX

PUVAInfliximab, etanercept,

adalimumab, ustekinumab 1979 RETINOIDES

2003

1988 CsA

BIOL2003 BIOL

TRATAMIENTOS TÓPICOS

VENTAJAS

• Seguros en psoriasis leve o localizada• Disponible en cualquier entornoDisponible en cualquier entorno• Toxicidad sistémica limitada cuando se usan adecuadamente

INCONVENIENTES

• Eficacia limitada y solo en psoriasis levesEscasa eficacia…….Poca adherencia……Menor eficacia

•Incómodos de aplicar y time consumingPoca adherencia…….disminuye eficacia

• Efectos secundarios en la piel (quemazón, ardor, picor)Poca adherencia…….disminuye eficacia

• Algunos provocan toxicidad significativa si no se aplican correctamente

SOLO ÚTILES EN LA PSORIASIS LEVE LOCALIZADA

FOTOTERAPIA

VENTAJAS

Ú• Útil para la psoriasis en placas moderada/severa• Remisiones prolongadas (4-6m)• Sin influencia en las comorbilidades

P d bi t t t é ti• Puede combinarse con otros agentes terapéuticos• Coste razonable

INCONVENIENTES

• No útil para formas eritrodérmicas, pustulosas, inversas, palmo-plantarp p p p• Respuesta lenta• Poca disponibilidad• Poca compatibilidad con vida laboral activa (time consuming)• Fotoenvejecimiento• El riesgo de cáncer cutáneo aumenta a partir de las 150 sesiones (con PUVA)(importante para futuros candidatos a tratamientos sistémicos)

SISTÉMICOS CONVENCIONALES (MTX-RETINOIDES-CsA)

VENTAJAS

• Eficacia demostrada (CsA +++- MTX++ Retinoides +) a corto plazo• Rapidez de acción (CsA)• Fácil de administrar vía oral• Fácil de administrar vía oral. • Eficacia en artropatía (MTX)• Coste razonable

INCONVENIENTES (corto plazo)

• Respuesta lenta (MTX-RETINOIDES)Respuesta lenta (MTX-RETINOIDES)• No exentos de riesgo de toxicidad aguda (mielosupresión, úlceras mucosas, hipertricosis, náuseas,toxicida cutánea…)

• Contraindicados en HTA (CsA), dislipemias (retinoides), Hígado graso (MTX)Contraindicados en HTA (CsA), dislipemias (retinoides), Hígado graso (MTX)• Necesidad de ajuste personalizado de dosis• Riesgos de interacción entre fármacos

SISTÉMICOS CONVENCIONALES (MTX-RETINOIDES-CsA)INCONVENIENTES (largo pazo)INCONVENIENTES (largo pazo)

• La toxicidad de órgano limita la duración del tratamiento (MTX-CsA)g ( )• Frecuente monitorización• Interacciones farmacológicas• Problemáticos en edad fértil (MTX-RETINOIDES)• No útiles en artropatía (salvo MTX)• Influencia negativa en comorbilidades

- Hiperlipemiantes (Retinoides y CsA)- HTA (CsA)- Hígado graso (MTX-RETINOIDES)- Depresión (retinoides)Al h li ( ti id MTX)- Alcoholismo (retinoides y MTX)

- Hiperuricemia (retinoides)No cumple requisitos exigibles a terapias crónicas

Obliga a terapia rotacional Utiles en controlA corto plazo

No gusta a los pacientes

AGENTES BIOLÓGICOS EN LA PSORIASISEtanercept Infliximab Adalimumab Ustekinumab

M i A ti TNF A ti IL 12/IL 23Mecanismo Anti-TNFα Anti IL-12/IL-23Naturaleza Humano Químérico Humano HumanoIndicación Ps APs Ps/APsIndicación Ps, APs Ps/APsVida media 4 días 8-10 días 10-20 días 21 díasAdministración SC IV SC SCDosis 25-50 mg 5 mg/kg 40 mg 45mg/90 mg

P t 2/Semanas 0,2,6

Cada 2Semana 0, 4

Pauta 2/semana Cada 8 semanas

Cada 2 semanas Cada 12

semanasDispositivo Jeringa Viales Pluma Jeringa

AGENTES BIÓLOGICOS

VENTAJAS

Alt t fi f t l i i l• Altamente eficaces frente a la psoriasis en placas

• Rapidez de acción (unos más que otros)……….favorece la adherencia

( f )• Tasas de EA a corto plazo menores que los clásicos (excp..infecciones leves)

• Posibilidad de tratamiento continuado sin evidencia de incremento significativo en

EA (salvo infecciones leves) ….control continuo de la enfermedad

• Eficaces en la artropatía

• Sin influencia negativa demostrada en las comorbilidades (salvo peso)

• Relativamente cómodos de administrar por vía sc (excepto Infliximab)

• No producen toxicidad específica de órgano

• Escasas interacciones farmacológicas

Perspectivas de PASI 75 con di ti t fá bi ló idistintos fármacos biológicos

Respuesta PASI 75 de infliximab (w10), etanercept, adalimumab y ustekinumab (w12) 100%

68%

80%73% 71%80%

49%

68%

60%

34%40%

0%

20%

0%etanercept 25mg etanercept 50mg adalimumab

40mginfliximab 5mg/kg ustekinumab

45mg <100kgustekinumab 90mg >100kg

Papp KA, et al. Br J Dermatol. 2005; 152:1304-12Reich K et al Lancet 2005; 366:1367 1374Reich K, et al. Lancet. 2005; 366:1367-1374Menter A, et al. J Am Acad Dermatol. 2008; 58:106-115Document for Ustekinumab (CNTO1275). Submitted 13 May 2008 for the FDA Dermatologic And Ophthalmic Drugs Advisory Committee Meeting, held 17 June 2008, page 65. Available from:

http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/08/briefing/2008-4361b1-02-CENTOCOR.pdf. Accessed 12 Nov 2008

AGENTES BIÓLOGICOS

INCONVENIENTES

• Elevado coste• Discreta pérdida de eficacia en uso continuado (inmunogenicidad?)

• Poco apropiados en uso intermitente (el retratamiento disminuye eficacia)

• Requieren una monitorización exhaustiva (riesgo de reactivación inf.latentes)

• Infliximab requiere ser administrado en hospital de día

• Incremento de peso (anti-TNF)

P bl áti j d d fé til• Problemáticos en mujeres en edad fértil

• Interferencias con vacunaciones e intervenciones quirúrgicas

• Leve aumento de las infecciones (la mayor parte leves)• Leve aumento de las infecciones (la mayor parte leves)

• Poca disponibilidad para pacientes “ viajeros”

•Riesgo de infecciones oportunistas y cáncer a largo plazo????g p y g p

Ustekinumab Etanercept

84 84 87 83 83 83

100100

PASI 75

84 84 87 83 83 81 83 80 76 75

5060708090

1020304050

Adalimumab Infliximab

033 52 64 76 88 100 112 124 136 148 160

ENFERMEDAD

Crónica Poco impacto enesperanza de vida

Gran impacto enCalidad de vida

Diferentesestrategias

Frecuentescomorbilidadesesperanza de vida gcomorbilidades

Tratamiento basado en el pacienteTratamiento basado en el paciente

vs

Tratamiento basado en la enfermedad

TRATAMIENTO DEBE SER INDIVIDUALIZADO

Traditional Treatment ParadigmTraditional Treatment ParadigmProcess:

Systemic Therapy• Cyclosporine• Methotrexate

• Psoriasis therapy follows a stepwise progression

Phototherapy• UVB Broadband

• Fumarates • Retinoids• Patients must fail the previous

“step” of therapy before initiating a more “aggressive”

R T i l A t

UVB Broadband• UVB Narrowband• PUVA• Laser

therapy

Rx Topical Agents• Topical steroids• Vitamin D analogs• Topical retinoids

Oth R t i l sk

OTC Products• Emollients• Other

• Other Rx topicals

crea

sing

Ri

Order of Treatment Progression

Inc

Emerging Treatment Paradigm

Biologic Agents• Adalimumab• Alefacept Ph t th• Alefacept• Efalizumab • Etanercept• Infliximab

Phototherapy• UVB• PUVA

F il

AppropriateFor

Traditional Systemic Agents• Methotrexate

FailureTopicalTherapy

• Cyclosporine• Retinoids• Fumarates• Other immunosuppressants

Key Points

• Psoriasis treatment is not stepwise• Choice of therapy depends on individual patient characteristics

GRADOS DE SEVERIDAD

Leve: puede ser controlada con tratamiento tópicoLeve: puede ser controlada con tratamiento tópico

Moderada/severa: requiere tratamiento sistémico para su control

- Regla de los 10 (PASI>10, BSA>10, DLQI>10 (EMEA) (psoriasis en placas)- Psoriasis pustulosa- Psoriasis eritrodérmica- Psoriasis localizada que afecta áreas sensibles- Psoriasis con repercusión funcional (vg palmo-plantar)- Asociada a artropatíap

Indicación de tratamiento sistémico

• PASI > 10 ó(BSA 5 10%) ó• (BSA > 5-10%) ó

• Percepción de gravedad subjetiva (DLQI > 10) ó• Compromiso de áreas visibles óCompromiso de áreas visibles ó• Limitación funcional (palmoplantar, genital) ó• Formas pustulosas y eritrodérmicas ó• Asociada artropatía ó• Afectación ungueal importante

Psoriasis no controlable con tratamiento tópico ó• Psoriasis no controlable con tratamiento tópico ó• Empeoramiento rápido tras un blanqueamiento parcial o total

Indicaciones de los TTº Biológicos en la psoriasisSegún ficha técnica (Europa)Según ficha técnica (Europa)

Psoriasis en placas moderada/severa

Contraindicación Intolerancia Falta de respuesta

Tratamientos sistémicos clásicos

Indicación del tratamiento biológico

• Pacientes en quienes no se consigue un control eficaz con los agentes sistémicos disponibles, solos o en combinación.

• Pacientes con contraindicación a sistémico convencional

Pacientes con intolerancia a algún tratamiento sistémico• Pacientes con intolerancia a algún tratamiento sistémico

• Pacientes con riesgo elevado de toxicidad acumulativa, incluso en ausencia de alteraciones analíticasausencia de alteraciones analíticas

• Pacientes que requieren altas dosis de tratamiento sistémico clásico(riesgo de aparición efectos adversos por toxicidad aguda o(riesgo de aparición efectos adversos por toxicidad aguda o acumulativa).

• Pacientes que presentan recaídas rápidas (menos de 3 meses)• Pacientes que presentan recaídas rápidas (menos de 3 meses)después de suspender cualquier tipo de tratamiento.

• Pacientes que por razones laborales de horario desplazamiento o• Pacientes que por razones laborales, de horario, desplazamiento o disponibilidad, no sean susceptibles de tratamiento con

foto(quimio)terapia.

¿QUÉ BIOLÓGICO ELEGIR?

Ninguno es el mejor para todos los pacientes

¿SON TODOS LOS BIOLÓGICOS IGUALES?

NO• Distinto mecanismo de acción• Distinta naturaleza

NO

• Distinta naturaleza• Distinta vida media

Hay diferencias en cuanto a eficacia• Hay diferencias en cuanto a eficacia• Pocas diferencias en seguridad

A dif i it i ió• Apenas diferencias en monitorización• Diferencias en cuanto a comodidad

Al dif i l t• Alguna diferencia en el coste

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO BIOLÓGICO

¿Existe un biológico que pueda ser consideradoel mejor para todos los pacientes?

NO• La elección del tratamiento biológico debe ser individualizada teniendoLa elección del tratamiento biológico debe ser individualizada teniendo

en cuenta:1. Factores del Paciente: edad, peso, estilo de vida, enfermedades

concomitantes comorbilidades relacionadas (artic y EII) comorbilidadesconcomitantes, comorbilidades relacionadas (artic y EII), comorbilidades no relaciondas (ICC, enf. Desmielinizante, Lupus……)

2. Características de la enfermedad: desde un punto de vista histórico (tratamientos previos rapidez de la recaída carácter intermitente o(tratamientos previos, rapidez de la recaída, carácter intermitente o continuado, etc) y en el momento de la prescripción (actividad (PASI), intensidad del componente inflamatorio, ritmo de empeoramiento (inestabilidad) de la psoriasis(inestabilidad) de la psoriasis.

3. Las preferencias del paciente en cuanto a posología y perfil de eficacia (probabilidades de éxito) y seguridad (probabilidades de EAs)

4 C t4. Coste Recomendable: decisión compartida con el paciente

BIOLÓGICOSLeonardi (2003)Gottlieb (2003)

30,34 (22,51-38,16)

28,01 (15,62-40,40)

Etanercept 25 mg vs. PlaceboEficacia incremental

(IC 95%)

NNT=3 2BIOLÓGICOS Papp (2005)van de Kerkhof (2008)

Metaanálisis

31,07 (24,00-38,15)

35,33 (24,76-45,89)

31,19 (26,80-35,59)

Etanercept 50 mg vs. Placebo

NNT=3.2

EFICACIA INCREMENTAL

Leonardi (2003)Papp (2005)

Tyring (2006)Metaanálisis

45,78 (37,61-53,94)

46,38 (38,93-53,83)

42,36 (36,31-48,42)

44,41 (40,34-48,48)NNT=2.2

y

Leonardi (2008)Papp (2008)Metaanálisis

63,09 (58,18-68,00)

63,92 (57,77-70,07)

63,41 (59,57-67,25)

Ustekinumab 45 mg vs. Placebo

Ad li b Pl b

NNT=1.5y

NNT

Saurat (2008)Menter (2008)

Metaanálisis

64,47 (60,52-68,43)

60,76 (47,77-73,75)

64,16 (60,38-67,94)

U t ki b 90 Pl b

Adalimumab vs. Placebo

NNT=1.5

NNTLeonardi (2008)

Papp (2008)Metaanálisis

72,01 (67,48-76,54)

63,27 (57,10-69,44)

67,90 (59,33-76,47)

Ustekinumab 90 mg vs. Placebo

Infliximab vs Placebo

NNT=1.4

Chaudhari (2001)Gottlieb (2004)

Reich (2005)Menter (2007)

Metaanálisis

63,64 (31,40-95,87)

82,00 (72,88-91,11)

77,80 (72,08-83,52)

73,55 (68,44-78,67)

76 44 (72 41 80 48)

Infliximab vs. Placebo

NNT=1.3

0 20 40 60 80 100

Metaanálisis

Eficacia incremental (IC 95 %)

76,44 (72,41-80,48)NNT 1.3

Datos de seguridad en las fases de extensión a Largo Plazode Biológicos en Psoriasis de o óg cos e so as s

(acontecimientos por 100 PA de seguimiento)

Agente Biológico Adalim mab Adalim mab Etanercept Etanercept Infli imabAgente Biológico(Máximo número de años de seguimiento)

Ustekinumab (5 años)

Adalimumab(5 años, Leonardi

20111)

Adalimumab(5 años,

Burmester 20122)

Etanercept(3 años, Pariser

20113)

Etanercept(4 años,

Papp 20124)

Infliximab(Hasta 1 año,Menter 20085)

Sujetos 3,117 3,010 3,010 4,410 506 1373

Paciente-Años 8,998 4,884 5,061 4,775 1305.4 1106

AAG totales 7.11 8.36 n/a 7.9 7.8 n/a

Muertes 0.22 0.19 0.20 0.25 0.23 0.09

Infecciones Graves 1.10 1.65 1.7 1.20 0.90 1.82

( ) ( )TB 0 0.14 (7) 0.10 0 0 0.18 (2)

CPNM 0.52 0.70 0.79 1.05 0.92 n/a

--CBC:CEC 4 : 1 N/A 1.8 : 1 1.3 : 1 2 : 1 n/a/ /

Otros Tumores 0.62 0.72 0.60c 0.63 0.54 0.18

MACE(Comunicados por el 0.37 0.36 n/a n/a 0.84 n/a

investigador)

1Leonardi C et al Am J Clin Dermatol; 2Burmester GR et al, ARD 2012; 3Pariser D et al JAAD 2011; 4Papp K et al JAAD 2012; 5Menter A et al JDD 2008.

Los biológicos presentan importantes diferenciasen cuanto a la pauta posológicaen cuanto a la pauta posológica

Indu

cció

no

Man

teni

mie

nto

1erAñ

o de

M

IV SCSCSC

40

Antes del tratamiento: pruebas y exploraciones

• Análisis de sangre• Hemograma completo

S l í (h titi B C VIH)• Serología (hepatitis B y C, VIH)• Bioquímica, con perfíl lipídico• ANAs

• Estudio de Tuberculosis• Antecedentes (del paciente o de familiares)

C t t h t id TBC• Contacto con persona que haya tenido TBC• Mantoux y booster, si el primero es negativo o realización

de un IGRA• Radiografía de tórax• Radiografía de tórax

• Exploración física completa para descartar:• Enfermedades desmielinizantes*• Enfermedades desmielinizantes* • Insuficiencia cardiaca congestiva*• Neoplasias• Infecciones• Infecciones

* No contraindica el uso de ustekinumab

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Aceptar que no hay cura definitiva

“Adecuado control terapéutico de la enfermedad”Adecuado control terapéutico de la enfermedad

-Basado en los resultados obtenidos en los ECC y P. clínica

-Contemplar un mínimo de mejoría en un tiempo determinado

para decidir si continuar con el tratamiento o modificarlo

-Tener en cuenta la perspectiva del médico (PASI-BSA-sPGA y

del paciente (DLQI)

FASE DE INDUCCION

Consenso europeo

‘‘Se define como el periodo de tratamiento

p

Se define como el periodo de tratamiento hasta la semana 16; sin embargo dependiendo del tipo de fármaco y la dosis p p yutilizada se puede extender hasta la semana 24 de acuerdo a la decisión del dermatólogo prescriptor”

MRowietz U. Arch Dermatol Res. Sept-2010

FASE DE MANTENIMIENTO

Consenso europeop

‘‘Se define como el periodo de tratamientotras la fase de inducción.tras la fase de inducción.El éxito terapéutico se debe evaluar a intervalos señalados en las guías disponibles”

MRowietz U. Arch Dermatol Res. Sept-2010

Algoritmo de evaluación de respuesta

Al final del periodo de inducción

EXITOFRACASO

Mrowietz U et al. Arch Dermatol Res 2011; 303:1–10

Algoritmo de evaluación de respuesta

Al final del periodo de inducción

Estrategias de modificación: Aumento de la dosis Reducción de intervalos

Mrowietz U et al. Arch Dermatol Res 2011; 303:1–10

Añadir un tratamiento tópico Añadir un sistémico clásico Cambiar de fármaco

Estrategias de modificación terapéuticatras fracaso al final de la induccióntras fracaso al final de la inducción

•Aumentar dosisclásicos y ustekinumab- clásicos y ustekinumab

•Reducir intervalos posológicos- Adalimumab ustekinumab e infliximab- Adalimumab, ustekinumab e infliximab

•Añadir tratamiento tópico- TodosTodos

•Añadir sistémico clásico o fototerapia si está en tratamiento biológico- Todos.- Más utilizados: MTX-Acitretino-Ciclosporina- Cuidado comorbilidades

•Cambiar el fármaco•- Tener en cuenta la vida media de cada agente

4 días 8-10 días 10-20 días 21 díasVida media 4 días 8 10 días 10 20 días 21 días

ETA INFLIXI ADA USTEK

Algoritmo de evaluación de respuesta

Al final del periodo de inducción

Estrategias de modificación: Aumento de la dosis Reducción de intervalos

Mrowietz U et al. Arch Dermatol Res 2011; 303:1–10

Añadir un tratamiento tópico Añadir un sistémico clásico Cambiar de biológico

ÉXITO TERAPEÚTICO EN LA FASE DE INDUCCCION

Seguir con el mismo tratamiento

CONTINUO:

EFICACIAS id li é did

INTERMITENTE

EFICACIAR id 20- Sostenida con ligera pérdida

SEGURIDAD

- Recaida entre 7 y 20 semanas- Retratamiento: pierden respuesta

% importantesSEGURIDADSEGURIDAD

- Sin evidencia de que la prolongacióndel tratamiento incremente los AEs

SEGURIDAD- incrementa reacc graves a la infusión (infliximab)

ustekinumabustekinumab

ADALIMUMABADALIMUMAB

EtanerceptEtanercept

ETANERCEPT

Fase de mantenimiento-Tratamiento continuo

Evaluación cada 3 meses

Objetivo: mantener respuesta

Mantiene respuesta Pierde respuestaMantiene respuesta Pierde respuesta

Seguir con el tratamiento Modificar el tratamiento

¿Es lícito modificar dosiso interevalos?

ÉXITO TERAPEÚTICO EN LA FASE DE INDUCCCION

Seguir con el mismo tratamiento

CONTINUO:

EFICACIAS id li é did

INTERMITENTE

EFICACIAR id 20- Sostenida con ligera pérdida

SEGURIDAD

- Recaida entre 7 y 20 semanas- Retratamiento: pierden respuesta

% importantesSEGURIDADSEGURIDAD

- Sin evidencia de que la prolongacióndel tratamiento incremente los AEs

SEGURIDAD- incrementa reacc graves a la infusión (infliximab)

TRATAMIENTO INTERMITENTE

Stop tratamiento

Recaida Rebote Remisión duradera

Lo habitual Raro Muy raro

¿Cuando realizar el retratamiento?

Cuando re-iniciar el tratamiento

En el momento de la recaida (pérdida del 50% de la mejoría obtenida)

•Vg. PASI basal 14. PASI final 2. (respuesta PASI-85)Un PASI igual o superior a 8 será una recaída

Otros criterios de retratamientoOtros criterios de retratamiento

• Son criterios razonables de retratamiento:– PASI > 5 ó– PGA ≥ 3 ó

DLQI > 5– DLQI > 5• El retratamiento, a criterio conjunto del

paciente y el médico, puede plantearse con el mismo agente o con otra modalidad gterapéutica

G i t ióGracias por su atención