C06V9 AZ

CIGNA DENTAL CARE® (*DHMO)PLAN DE COBROS A LOS PACIENTES

Este Plan de Cobros a los Pacientes enumera los beneficios del plandental, incluidos los procedimientos cubiertos y los cobros del paciente.

Aspectos importantes a destacar

› Este Plan de Cobros a los Pacientes aplica solo cuando su dentista dela red realiza los servicios dentales cubiertos, a menos que Cigna Dentalautorice algo distinto como se describe en los documentos de su plan.No todos los dentistas de la red llevan a cabo todos los serviciosindicados y se sugiere consultar con su dentista de la red antes derecibir los servicios.

› Este Plan de Cobros a los Pacientes se aplica a la atención especializadacuando se realiza una remisión apropiada a un periodoncistaespecializado o cirujano oral de la red. Debe verificar con el dentistaespecializado de la red que su plan de tratamiento esté autorizadopara el pago por parte de Cigna Dental. No se requiere autorizaciónprevia para remisiones especializadas de servicios de pediatría,ortodoncia y endodoncia. Puede seleccionar un dentista pediátrico dela red para su hijo menor de 13 años llamando a Servicio al cliente al1.800.Cigna24 para obtener una lista de los dentistas pediátricos dela red en su área. La cobertura del tratamiento por parte de un dentistapediátrico finaliza en el 13.° cumpleaños de su hijo; sin embargo, lasexcepciones por razones médicas pueden considerarse de formaindividual. Su dentista general de la red brindará la atención a partirdel 13.° cumpleaños de su hijo.

› Los procedimientos que no se indican en este Plan de Cobros a losPacientes no están cubiertos y son responsabilidad del paciente conlas tarifas habituales del dentista.

92267.a 864109SP b 10/19 C06V9 AZ

› La administración de sedantes intravenosos, anestesia general u óxidonitroso no se cubre, excepto lo que se indica específicamente en este Plande Cobros a los Pacientes. La aplicación de anestesia local se cubre comoparte de su tratamiento dental.

› Cigna Dental considera que el control de infecciones o la esterilizaciónson incidentales y parte de los cobros por los servicios prestados y no sedeben cobrar por separado.

› Este Plan de Cobros a los Pacientes está sujeto a cambios anuales deacuerdo con los términos del acuerdo grupal.

› Los procedimientos que se indican en el Plan de Cobros a los Pacientesestán sujetos a las limitaciones y exclusiones del plan que se describen ensu libro del plan/certificado de cobertura o contrato grupal.

› Todos los cobros del paciente deben corresponder al Plan de Cobros alos Pacientes vigente a la fecha en que se inicia el procedimiento.

› La Asociación Dental Americana puede cambiar periódicamente loscódigos CDT o las definiciones. Se pueden utilizar diferentes códigos paradescribir los procedimientos cubiertos.

- 2 -

CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (C06V9 AZ)

Aspectos importantes a destacar (continuación)

Tarifas de visita al consultorio (por paciente, por visita al consultorio, además de otroscargos aplicables para pacientes)

$5.00Tarifa de visita al consultorio

Diagnóstico/preventivo: las evaluaciones orales se limitan a un total combinado de 4 delas siguientes evaluaciones durante un período de 12 meses consecutivos: Evaluacionesorales periódicas (D0120), evaluaciones orales completas (D0150), evaluacionesperiodontales completas (D0180) y evaluaciones orales para pacientes menores de 3años de edad (D0145). Si su dentista de la red le certifica a Cigna Dental que, debido auna necesidad médica, usted requiere ciertos servicios cubiertos con más frecuencia delo que permite la limitación, Cigna Dental no aplicará la limitación correspondiente. Losservicios cubiertos relevantes se identifican con un ∆.

$0.00Consulta (servicio de diagnóstico proporcionado por un dentistao médico que no es el dentista o médico solicitante)

D9310

$5.00Visita al consultorio para observación (durante el horarioprogramado regularmente), no se realizan otros servicios

D9430

$0.00Evaluación oral periódica: paciente establecido ∆D0120

$0.00Evaluación oral limitada: problema focalizadoD0140

$0.00Evaluación oral para un paciente menor de 3 años de edad yasesoría con el principal encargado del cuidado ∆

D0145

$0.00Evaluación oral integral: paciente nuevo o establecido ∆D0150

$0.00Evaluación oral detallada y extensa: problema focalizado, segúninforme (se limita a 2 por año calendario) ∆

D0160

$0.00Reevaluación: limitada, problema focalizado (pacienteestablecido; visita no postoperatoria)

D0170

$0.00Reevaluación: visita postoperatoria al consultorioD0171

$0.00Examen periodontal integral: paciente nuevo o establecido ∆D0180

$0.00Radiografías intraorales: serie completa de imágenes radiográficas(se limita a 1 cada 3 años) ∆

D0210

$0.00Radiografía Intraoral: periapical, primera imagen radiográficaD0220

$0.00Radiografía intraoral: periapical, cada imagen radiográficaadicional

D0230

CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (C06V9 AZ)

- 3 -

$0.00Radiografías intraorales: imagen radiográfica oclusalD0240

$0.00Radiografías extraorales: imágenes radiográficas en proyecciónbidimensional creadas con una fuente de radiación estacionariay un detector

D0250

$0.00Imágenes radiográficas dentales posteriores extraorales (se limitaa 1 por año calendario) ∆

D0251

$0.00Radiografías (aletas de mordida): imagen radiográfica individualD0270

$0.00Radiografías (aletas de mordida): 2 imágenes radiográficasD0272

$0.00Radiografías (aletas de mordida): 3 imágenes radiográficasD0273

$0.00Radiografías (aletas de mordida): 4 imágenes radiográficasD0274

$0.00Radiografías (aletas de mordida, vertical): 7 a 8 imágenesradiográficas

D0277

$0.00Radiografías (imagen radiográfica panorámica): (se limita a 1 cada3 años) ∆

D0330

$240.00Captura de tomografía computarizada de haz cónico einterpretación para la serie de la articulación temporomandibular

D0368

(TMJ) incluyendo dos o más exposiciones (se limita a 1 por añocalendario; solo se cubre en conjunto con la evaluación de laarticulación temporomandibular (TMJ)) ∆

$50.00Prueba de detección de cáncer oral utilizando una fuenteespecial de luz

D0431

$0.00Pruebas de vitalidad pulparD0460

$0.00Molde de diagnósticoD0470

$0.00Informe de patología: examen macroscópico de lesión (solo siestá relacionado con el diente)

D0472

$0.00Informe de patología: examen microscópico de lesión (solo siestá relacionado con el diente)

D0473

$0.00Informe de patología: examen microscópico de lesión y del área(solo si está relacionado con el diente)

D0474

$0.00Profilaxis (limpieza): adulto (se limita a 2 por año calendario) ∆D1110

CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (C06V9 AZ)

- 4 -

$45.00Profilaxis adicional (limpieza): además de las 2 profilaxis(limpiezas) permitidas por año calendario

$0.00Profilaxis (limpieza): niño (se limita a 2 por año calendario) ∆D1120

$30.00Profilaxis adicional (limpieza): además de las 2 profilaxis(limpiezas) permitidas por año calendario

$0.00Aplicación tópica de esmalte con flúor (se limita a 2 por añocalendario). Existe un límite combinado de un total de 2 D1206s oD1208s por año calendario. ∆

D1206

$15.00Aplicación tópica adicional de barniz de flúor, además de unacombinación de dos (2) D1206s (aplicación tópica de barniz deflúor) o D1208s (aplicación tópica de flúor, no incluye barniz)por año calendario

$0.00Aplicación tópica de flúor: excluyendo el esmalte (se limita a 2por año calendario) Existe un límite combinado de un total de 2D1208s o D1206s por año calendario. ∆

D1208

$15.00Aplicación tópica adicional de flúor: excepto barniz, además deuna combinación de dos (2) D1206s (aplicación tópica de barnizde flúor) y D1208s (aplicación tópica de flúor, no incluye barniz)por año calendario

$0.00Asesoría nutricional para el control de enfermedades dentalesD1310

$0.00Instrucciones de higiene oralD1330

$5.00Sellador, por dienteD1351

$5.00Restauración preventiva con resina en un paciente con riesgode caries de moderado a alto: dientes permanentes

D1352

$3.00Reparación de sellante: por dienteD1353

$0.00Aplicación de medicamento de detención provisional de lascaries

D1354

$15.00Mantenedor de espacio: fijo, unilateralD1510

$15.00Mantenedor de espacio: fijo, bilateralD1515

$15.00Mantenedor de espacio: removible, unilateralD1520

$15.00Mantenedor de espacio: removible, bilateralD1525

CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (C06V9 AZ)

- 5 -

$0.00Recementación o readhesión para mantenedor de espacioD1550

$0.00Extracción de mantenedor fijo de espacioD1555

$17.00Mantenedor de espacio de zapatilla distal: fijo, unilateralD1575

Restaurativo (empastes, que incluye pulido)

$0.00Amalgama: 1 superficie, temporal o permanenteD2140

$0.00Amalgama: 2 superficies, temporales o permanentesD2150

$0.00Amalgama: 3 superficies, temporales o permanentesD2160

$0.00Amalgama: 4 superficies o más, temporales o permanentesD2161

$0.00Empastes a base de resina: 1 superficie, anteriorD2330

$0.00Empastes a base de resina: 2 superficies, anteriorD2331

$0.00Empastes a base de resina: 3 superficies, anteriorD2332

$0.00Empastes a base de resina: 4 o más superficies o que involucreel ángulo incisal, anterior

D2335

$35.00Empastes a base de resina: 1 superficie, posteriorD2391

$45.00Empastes a base de resina: 2 superficies, posteriorD2392

$65.00Empastes a base de resina: 3 superficies, posteriorD2393

$80.00Empastes a base de resina: 4 o más superficies, posteriorD2394

Coronas y puentes: todos los cargos por coronas y puentes (prótesis parcial fija) son porunidad (cada reemplazo o soporte en el diente es igual a 1 unidad). La cobertura para elreemplazo de coronas y puentes se limita a 1 cada 5 años. Si su dentista de la red lecertifica a Cigna Dental que, debido a una necesidad médica, usted requiere ciertosservicios cubiertos con más frecuencia de lo que permite la limitación, Cigna Dental noaplicará la limitación correspondiente.Para coronas sencillas, corona de retenedor (“provisional”) y pónticos: los cargos siguientesincluyen el costo de una base predominantemente y aleaciones de metal noble. Se lepodría cobrar hasta estos montos adicionales, de acuerdo con el tipo de material queutiliza el dentista para su restauración:• No más de $100.00 por diente para cualquier aleación con alto contenido de metalnoble, titanio o aleaciones de titanio• No más de $150.00 por diente para cualquier porcelana fundida en el metal (solo endientes molares)

CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (C06V9 AZ)

- 6 -

• No tienen cobertura las coronas de sustrato de porcelana/cerámica en dientes molares.Además, se le podría cobrar hasta estos montos adicionales:• No más de $100.00 por diente si se fabrica un perno y un muñón (“fundido”) con unalto contenido de una aleación de metal noble• No más de $150.00 por diente/unidad para coronas, incrustaciones, incrustacionesexternas, pernos y muñones y carillas si su dentista utiliza servicios de CAD/CAM (cerámica)en el consultorio, el mismo día. Servicios CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismodía referidos para restauraciones dentales que se hacen en el consultorio dental pormedio del uso de impresión digital y una máquina fresadora CAD/CAM en el consultorio.

$0.00Incrustación: metálica, 1 superficieD2510

$0.00Incrustación: metálica, 2 superficiesD2520

$0.00Incrustación: metálica, 3 o más superficiesD2530

$0.00Incrustación externa: metálica, 2 superficiesD2542

$0.00Incrustación externa: metálica, 3 superficiesD2543

$0.00Incrustación externa: metálica, 4 o más superficiesD2544

$40.00Corona: resina, laboratorioD2710

$60.00Corona: 3/4 empaste a base de resina (indirecto)D2712

$60.00Corona: resina con alto contenido de metal nobleD2720

$60.00Corona: resina con base predominantemente de metalD2721

$60.00Corona: resina con metal nobleD2722

$60.00Corona: sustrato de porcelana/cerámicaD2740

$60.00Corona: porcelana fundida en metal muy nobleD2750

$60.00Corona, porcelana fundida con base predominantemente demetal

D2751

$60.00Corona, porcelana fundida en metal nobleD2752

$60.00Corona: 3/4 con alto contenido de metal noble fundidoD2780

$60.00Corona: 3/4 predominantemente de metal base fundidoD2781

$60.00Corona: 3/4 con metal noble fundidoD2782

$60.00Corona: ¾ porcelana/cerámicaD2783

CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (C06V9 AZ)

- 7 -

$60.00Corona: total con alto contenido de metal noble fundidoD2790

$60.00Corona: total predominantemente de metal base fundidoD2791

$60.00Corona: total de metal noble fundidoD2792

$60.00Corona: titanioD2794

$15.00Corona provisionalD2799

$0.00Recementación o readhesión de incrustación, incrustaciónexterna, carilla o restauración parcial de la superficie

D2910

$0.00Recementar o volver a pegar la coronaD2920

$10.00Corona prefabricada de porcelana/cerámica: diente temporalD2929

$0.00Corona prefabricada de acero inoxidable: diente temporalD2930

$0.00Corona prefabricada de acero inoxidable: diente permanenteD2931

$10.00Corona prefabricada de resinaD2932

$10.00Corona prefabricada de acero inoxidable con cubierta de resinaD2933

$10.00Restauración de protecciónD2940

$10.00Restauración terapéutica provisional: dentición primariaD2941

$35.00Reestructuración del muñón: incluyendo cualquier pinD2950

$10.00Retención con perno, por diente: además de la restauraciónD2951

$10.00Perno y muñón: además de la corona, fabricado indirectamenteD2952

$10.00Cada perno fundido adicional: el mismo dienteD2953

$35.00Perno y muñón prefabricado: además de la corona, perno conbase de metal

D2954

$10.00Cada perno prefabricado adicional: el mismo diente, perno conbase de metal

D2957

$10.00Reparación de corona necesaria por falla del material derestauración

D2980

$60.00Póntico: con alto contenido de metal noble fundidoD6210

$60.00Póntico: predominantemente de metal fundidoD6211

CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (C06V9 AZ)

- 8 -

$60.00Póntico: metal noble fundidoD6212

$60.00Póntico: porcelana fundida a un metal noble/muy resistenteD6240

$60.00Póntico: porcelana fundida a una base predominantemente demetal

D6241

$60.00Póntico: porcelana fundida a un metal nobleD6242

$60.00Póntico: resina con un metal muy nobleD6250

$60.00Póntico: resina con una base predominantemente de metalD6251

$60.00Póntico: resina con un metal nobleD6252

$0.00Incrustación de retenedor: alto contenido de metal noblefundido, 2 superficies

D6602

$0.00Incrustación de retenedor: alto contenido de metal noblefundido, 3 superficies o más

D6603

$0.00Incrustación externa de retenedor: alto contenido de metal noblefundido, 2 superficies

D6610

$0.00Incrustación externa de retenedor: alto contenido de metal noblefundido, 3 superficies o más

D6611

$60.00Corona de retenedor: resina con alto contenido de metal nobleD6720

$60.00Corona de retenedor: resina con base predominantemente demetal

D6721

$60.00Corona de retenedor: resina con metal nobleD6722

$60.00Corona de retenedor: porcelana fundida en metal muy nobleD6750

$60.00Corona de retenedor: porcelana fundida con basepredominantemente de metal

D6751

$60.00Corona de retenedor: porcelana fundida en metal nobleD6752

$60.00Corona de retenedor: 3/4 con alto contenido de metal noblefundido

D6780

$60.00Corona de retenedor: 3/4 predominantemente de metal basefundido

D6781

$60.00Corona de retenedor: 3/4 con metal noble fundidoD6782

CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (C06V9 AZ)

- 9 -

$60.00Corona de retenedor: total con alto contenido de metal noblefundido

D6790

$60.00Corona de retenedor: total predominantemente de metal basefundido

D6791

$60.00Corona de retenedor: total de metal noble fundidoD6792

$60.00Corona de retenedor: titanioD6794

$0.00Recementación o readhesión de prótesis parcial fijaD6930

$0.00Liberador de tensiónD6940

$15.00Reparación de prótesis parcial fijaD6980

Endodoncia (tratamiento de conducto, sin incluir la restauración final)

$0.00Recubrimiento pulpar: directo (excluyendo la restauración final)D3110

$0.00Recubrimiento pulpar: indirecto (excluyendo la restauraciónfinal)

D3120

$0.00Pulpotomía: remoción de la pulpa, que no es parte del conductoD3220

$6.00Desbridamiento de la pulpa (si no se hace cuando se realiza eltratamiento de conducto el mismo día)

D3221

$0.00Pulpotomía parcial para apicogénesis: diente permanente condesarrollo incompleto de raíz

D3222

$6.00Terapia pulpar (relleno reabsorbible): anterior, diente temporal(excluye restauración final)

D3230

$6.00Terapia pulpar (relleno reabsorbible): posterior, diente temporal(excluye restauración final)

D3240

$40.00Tratamiento de conducto anterior (sin incluir la restauraciónfinal)

D3310

$65.00Tratamiento de conducto bicúspide (sin incluir la restauraciónfinal)

D3320

$100.00Tratamiento de conducto molar (sin incluir la restauración final)D3330

$45.00Retratamiento de terapia previa del conducto radicular: anteriorD3346

$75.00Retratamiento de terapia previa del conducto radicular: bicúspideD3347

CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (C06V9 AZ)

- 10 -

$105.00Retratamiento de terapia previa del conducto radicular: molarD3348

$50.00Apicectomía/cirugía perirradicular: anteriorD3410

$50.00Apicectomía/cirugía perirradicular: bicúspide (primera raíz)D3421

$50.00Apicectomía/cirugía perirradicular: molar (primera raíz)D3425

$0.00Apicectomía/cirugía perirradicular (cada raíz adicional)D3426

$50.00Cirugía perirradicular sin apicectomíaD3427

$50.00Relleno retrógrado por raízD3430

$0.00Amputación de raíz, por raíz (no se cubre en conjunto con elprocedimientoD3920)

D3450

Periodoncia: incluye evaluaciones posoperatorias y tratamiento bajo anestesia local

$75.00Gingivectomía o gingivoplastía: 4 dientes o más por cuadranteD4210

$15.00Gingivectomía o gingivoplastía: 1 a 3 dientes por cuadranteD4211

$15.00Gingivectomía o gingivoplastía para permitir el acceso para elprocedimiento restaurativo, por diente

D4212

$75.00Colgajo gingival (incluido el raspaje radicular): 4 dientes o máspor cuadrante

D4240

$40.00Colgajo gingival (incluido el raspaje radicular): 1 a 3 dientes porcuadrante

D4241

$150.00Cirugía ósea: 4 dientes o más por cuadranteD4260

$75.00Cirugía ósea: 1 a 3 dientes por cuadranteD4261

$15.00Raspado periodontal y alisado de raíz: 4 o más dientes porcuadrante (se limita a 4 cuadrantes por cada 12 meses consecutivos)

D4341

$10.00Raspado periodontal y alisado de raíz: 1 a 3 dientes por cuadrante(se limita a 4 cuadrantes por cada 12 meses consecutivos)

D4342

$0.00Alisado en presencia de inflamación gingival generalizada,moderada a grave: boca completa, después de la evaluaciónoral (se limita a 1 por año calendario)

D4346

CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (C06V9 AZ)

- 11 -

$45.00Alisado adicional en presencia de inflamación gingivalgeneralizada, moderada a grave: boca completa, después de laevaluación oral (se limita a 2 por año calendario)

$50.00Un desbridamiento oral completo para permitir la evaluaciónperiodontal integral y el diagnóstico

D4355

$0.00Mantenimiento periodontal (se limita a 4 por año calendario) (solose cubre después de la terapia activa)

D4910

Prótesis (reemplazo de diente removible: prótesis): incluye hasta 4 ajustes en un plazode 6 meses a partir de la fecha de la inserción. La caracterización se considera como unamejora con un cargo máximo adicional para el miembro de $225.00 por prótesis.

$75.00Prótesis superior completaD5110

$75.00Prótesis inferior completaD5120

$90.00Prótesis superior completa inmediataD5130

$90.00Prótesis inferior completa inmediataD5140

$85.00Prótesis parcial superior: base de resina (incluye cualquierretenedor, descanso y dientes)

D5211

$85.00Prótesis parcial inferior: base de resina (incluye cualquierretenedor, descanso y dientes)

D5212

$85.00Prótesis parcial maxilar: estructura de metal fundido (incluyeretenedores, descansos y dientes)

D5213

$85.00Prótesis parcial inferior: estructura de metal fundido (incluyeretenedores, descansos y dientes)

D5214

$85.00Prótesis parcial maxilar inmediata: base de resina (incluyecualquier retenedor, descanso y dientes convencionales)

D5221

$85.00Prótesis parcial mandibular inmediata: base de resina (incluyeretenedor, descanso y dientes convencionales)

D5222

$85.00Prótesis parcial maxilar inmediata: estructura de metal fundidocon base de resina de la prótesis (incluye cualquier retenedor,descanso y dientes convencionales

D5223

$85.00Prótesis parcial mandibular inmediata: estructura de metalfundido con base de resina de la prótesis (incluye cualquierretenedor, descanso y dientes convencionales)

D5224

CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (C06V9 AZ)

- 12 -

$85.00Prótesis parcial superior: base flexible (incluye cualquierretenedor, descanso y dientes)

D5225

$85.00Prótesis parcial inferior: base flexible (incluye cualquier retenedor,descanso y dientes)

D5226

$0.00Ajuste de prótesis completa: superiorD5410

$0.00Ajuste de prótesis completa: inferiorD5411

$0.00Ajuste de prótesis parcial: superiorD5421

$0.00Ajuste de prótesis parcial: inferiorD5422

Reparaciones de prótesis

$15.00Reparación de base de prótesis completa rotaD5510

$5.00Reemplazo de dientes faltantes o rotos: prótesis completa (cadadiente)

D5520

$15.00Reparación de la base de resina de la prótesisD5610

$15.00Reparación de marco fundidoD5620

$15.00Reparación o reemplazo de retenedor roto: por dienteD5630

$5.00Reemplazo de dientes rotos: por dienteD5640

$5.00Agregar diente a prótesis parcial existenteD5650

$5.00Agregar retenedor a prótesis parcial existente: por dienteD5660

Reajustes de prótesis (se limitan a 1 cada 36 meses)

$30.00Rebasado de prótesis superior completaD5710

$30.00Rebasado de prótesis inferior completaD5711

$30.00Rebasado de prótesis parcial superiorD5720

$30.00Rebasado de prótesis parcial inferiorD5721

$15.00Reajuste de prótesis superior completa: consultorioD5730

$15.00Reajuste de prótesis inferior completa: consultorioD5731

$15.00Reajuste de prótesis parcial superior: consultorioD5740

CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (C06V9 AZ)

- 13 -

$15.00Rebasado de prótesis parcial inferior: consultorioD5741

$30.00Reajuste de prótesis superior completa: laboratorioD5750

$30.00Reajuste de prótesis inferior completa: laboratorioD5751

$30.00Reajuste de prótesis parcial superior: laboratorioD5760

$30.00Rebasado de prótesis parcial inferior: laboratorioD5761

Prótesis provisionales (se limita a la colocación inicial de prótesis parciales provisionales/placa de rigidez para reemplazar dientes extraídos anteriores durante el proceso desanación)

$0.00Prótesis temporal parcial: superiorD5820

$0.00Prótesis temporal parcial: inferiorD5821

$0.00Acondicionamiento de tejido: superiorD5850

$0.00Acondicionamiento de tejido: inferiorD5851

Prótesis soportada con implantes/pilares: todos los cargos por coronas y puentes (prótesisparciales fijas) son por unidad (cada reemplazo en un implante de soporte es igual a 1unidad). La cobertura para el reemplazo de coronas y puentes y prótesis soportada conimplantes se limita a 1 cada 5 años.Para coronas sencillas, corona de retenedor (“provisional”) y pónticos: los cargos siguientesincluyen el costo de una base predominantemente y aleaciones de metal noble. Se lepodría cobrar hasta estos montos adicionales, de acuerdo con el tipo de material queutiliza el dentista para su restauración:• No más de $100.00 por diente para cualquier aleación con alto contenido de metalnoble, titanio o aleaciones de titanio• No más de $150.00 por diente para cualquier porcelana fundida en el metal (solo endientes molares)• No tienen cobertura las coronas de sustrato de porcelana/cerámica en dientes molares.Además, se le podría cobrar hasta estos montos adicionales:• No más de $100.00 por diente si se fabrica un perno y un muñón (“fundido”) con unalto contenido de una aleación de metal noble• No más de $150.00 por diente/unidad para coronas, incrustaciones, incrustacionesexternas, pernos y muñones y carillas si su dentista utiliza servicios de CAD/CAM (cerámica)en el consultorio, el mismo día. Servicios CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismodía referidos para restauraciones dentales que se hacen en el consultorio dental pormedio del uso de impresión digital y una máquina fresadora CAD/CAM en el consultorio.

$360.00Corona de cerámica/porcelana soportada por medio de pilarD6058

CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (C06V9 AZ)

- 14 -

$360.00Corona de porcelana fundida con metal soportada por mediode pilar (metal altamente noble)

D6059

$360.00Corona de porcelana fundida con metal soportada por mediode pilar (predominantemente con base de metal)

D6060

$360.00Corona de porcelana fundida con metal soportada por mediode pilar (metal noble)

D6061

$360.00Corona fundida con metal soportada por medio de pilar (metalaltamente noble)

D6062

$360.00Corona fundida con metal soportada por medio de pilar(predominantemente base de metal)

D6063

$360.00Corona fundida con metal soportada por medio de pilar (metalnoble)

D6064

$360.00Corona de cerámica/porcelana soportada por medio de implanteD6065

$360.00Corona de porcelana fundida con metal soportada por mediode implante (titanio, aleación de titanio, metal muy noble)

D6066

$360.00Corona de metal soportada por medio de implante (titanio,aleación de titanio, metal muy noble)

D6067

$360.00Retenedor con soporte de pilar para prótesis parcial fija deporcelana fundida con metal (alto contenido de metal noble)

D6069

$360.00Retenedor con soporte de pilar para prótesis parcial fija deporcelana fundida con metal (base predominantemente demetal)

D6070

$360.00Retenedor con soporte de pilar para prótesis parcial fija deporcelana fundida con metal (metal noble)

D6071

$360.00Retenedor con soporte de pilar para prótesis parcial fija de metalfundido (alto contenido de metal noble)

D6072

$360.00Retenedor con soporte de pilar para prótesis parcial fija de metalfundido (base predominantemente de metal)

D6073

$360.00Retenedor con soporte de pilar para prótesis parcial fija de metalfundido (metal noble)

D6074

CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (C06V9 AZ)

- 15 -

$360.00Retenedor con soporte de implante para prótesis parcial fija demetal fundido (titanio, aleación de titanio, alto contenido demetal noble)

D6077

$15.00Corona de implante provisionalD6085

$40.00Recementación de corona con soporte de implante/pilarD6092

$40.00Recementación de prótesis parcial fija con soporte de implante/pilar

D6093

$360.00Corona soportada por medio de implante (titanio)D6094

$375.00Prótesis extraíble para el arco desdentado soportada por mediode implante/pilar: maxilar

D6110

$375.00Prótesis extraíble para el arco desdentado soportada por mediode implante/pilar: mandibular

D6111

$385.00Prótesis extraíble para el arco parcialmente desdentadosoportada por medio de implante/pilar: maxilar

D6112

$385.00Prótesis extraíble para el arco parcialmente desdentadosoportada por medio de implante/pilar: mandibular

D6113

$375.00Prótesis fija para el arco desdentado soportada por medio deimplante/pilar: maxilar

D6114

$375.00Prótesis fija para el arco desdentado soportada por medio deimplante/pilar: mandibular

D6115

$385.00Prótesis fija para el arco parcialmente desdentado soportada pormedio de implante/pilar: maxilar

D6116

$385.00Prótesis fija para el arco parcialmente desdentado soportada pormedio de implante/pilar: mandibular

D6117

$360.00Corona de retenedor con soporte de pilar para prótesis parcialfija (titanio)

D6194

Cirugía oral (incluye tratamiento posoperatorio de rutina): extracción quirúrgica de dienteimpactado: no se cubre para menores de 15 a menos que exista una patología(enfermedad). No tiene cobertura la extracción quirúrgica de las muelas del juicio/tercerasmolares por razones de ortodoncia.

$0.00Extracción de restos de coronas: diente caducoD7111

CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (C06V9 AZ)

- 16 -

$0.00Extracción, diente erupcionado o raíz expuesta: remoción porelevación o fórceps

D7140

$0.00Extracción de diente erupcionado: remoción de hueso o seccióndel diente

D7210

$0.00Extracción de diente impactado: tejido blandoD7220

$30.00Extracción de diente impactado: parcialmente en huesoD7230

$40.00Extracción de diente impactado: completamente en huesoD7240

$40.00Extracción de diente impactado: completamente en hueso,complicaciones inusuales (se requiere descripción)

D7241

$0.00Extracción de raíces residuales del diente: procedimiento decorte

D7250

$30.00Coronectomía: extracción intencional de diente parcialD7251

$0.00Biopsia incisional de tejido oral: blando (todos los demás)(relacionado con el diente: no se permite en conjunto con otroprocedimiento quirúrgico)

D7286

$67.00Biopsia con cepillo: recolección de muestras transepitelialesD7288

$30.00Alveoloplastia junto con extracciones: 4 o más dientes o espaciosde diente, por cuadrante

D7310

$15.00Alveoloplastia junto con extracciones: 1 a 3 dientes o espaciosde diente, por cuadrante

D7311

$40.00Alveoloplastia no junto con extracciones: 4 o más dientes oespacios de diente, por cuadrante

D7320

$20.00Alveoloplastia no junto con extracciones: 1 a 3 dientes o espaciosde diente, por cuadrante

D7321

$0.00Remoción de exostosis: por sitioD7471

$0.00Incisión y drenaje de abscesos: tejido blando intraoralD7510

$190.00Dispositivo ortopédico oclusal, según informe (se limita a 1 cada24 meses; solo se cubre junto con el tratamiento de la articulacióntemporomandibular (TMJ))

D7880

$0.00Ajuste de dispositivo ortopédico oclusalD7881

CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (C06V9 AZ)

- 17 -

$0.00Frenulectomía: también conocida como frenectomía ofrenotomía, procedimiento por separado que no depende deotro procedimiento

D7960

Ortodoncia (movimiento del diente): tratamiento de ortodoncia (beneficio máximo de24 meses de tratamiento interceptivo o completo. Casos atípicos o casos de más de 24meses que requieren un pago adicional de parte del paciente).

$275.00Tratamiento de ortodoncia interceptiva de la dentición temporal:colocación de bandas

D8050

$275.00Tratamiento de ortodoncia interceptiva de la dentición detransición: colocación de bandas

D8060

$300.00Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición de transición:colocación de bandas

D8070

$300.00Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición adolescente:colocación de bandas

D8080

$300.00Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición de adulto:colocación de bandas

D8090

$40.00Examen para el tratamiento de preortodoncia, para controlar eldesarrollo y crecimiento

D8660

Visita periódica para tratamiento de ortodonciaNiños, hasta que cumplan los 19 años:

D8670

$1,608.00Tarifa del tratamiento de 24 meses

$67.00Cobro por mes para 24 meses

Adultos:

$1,800.00Tarifa del tratamiento de 24 meses

$75.00Cobro por mes para 24 meses

$300.00Retención ortodóntica: remoción de aparatos, construcción ycolocación de retenedores

D8680

$0.00Ajuste del retenedor ortodóncico extraíbleD8681

$150.00Procedimiento de ortodoncia no especificado: según informe(plan y registros del tratamiento de ortodoncia)

D8999

CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (C06V9 AZ)

- 18 -

Servicios complementarios

$0.00Anestesia de bloque regionalD9211

$0.00Anestesia del bloque de la división del trigéminoD9212

$0.00Anestesia localD9215

Anestesia general/sedación intravenosa: la anestesia general se cubre cuando la realizaun cirujano oral si es médicamente necesaria para los procedimientos cubiertos que seindican en el Plan de Cobros a los Pacientes. La sedación intravenosa se cubre cuandola realiza un periodoncista o cirujano oral si es médicamente necesaria para losprocedimientos cubiertos que se indican en el Programa de Cobros a los Pacientes. Ellímite del plan para este beneficio es 1 hora por cita. No hay cobertura para anestesiageneral o sedación intravenosa cuando se utiliza para fines de control de ansiedad omanejo de pacientes.

$80.00Sedación profunda/anestesia general: cada 15 minutosadicionales

D9223

$80.00Sedación intravenosa (consciente) moderada/analgesia: cada15 minutos adicionales

D9243

Servicios de emergencia

$5.00Tratamiento paliativo (emergencia) de dolor dental,procedimientos menores

D9110

$20.00Visita al consultorio: después del horario programadoregularmente

D9440

Servicios varios

$110.00Fabricación de protectores oclusales deportivos (se limita a 1cada 12 meses)

D9941

$0.00Ajuste de protector oclusalD9943

$165.00Blanqueamiento externo para aplicación en casa, por arco;incluye materiales y la fabricación de bandejas personalizadas(todos los demás métodos de blanqueamiento no están cubiertos)

D9975

Esto podría contener códigos de procedimientos dentales CDT o partes de los mismos, oresúmenes del Código de Procedimientos dentales y Nomenclatura (Código de CDT) incluidosdentro de la versión actual de los “Códigos de Procedimiento Dental”, una publicación

CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (C06V9 AZ)

- 19 -

protegida por los derechos de autor de la Asociación Dental Americana. La Asociación DentalAmericana no avala ningún código que no esté incluido en esta publicación.

CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (C06V9 AZ)

- 20 -

Después de que su inscripción entre en vigencia:

Comuníquese con el consultorio dental que se identifica en su kit debienvenida. Si desea cambiar de consultorio dental, se puede coordinaruna transferencia sin cobro alguno llamando a Cigna Dental al número dellamada sin costo que se indica en su tarjeta de identificación o en losmateriales del plan. Varias formas para ubicar un (*DHMO) Odontólogogeneral de la red:

› Directorio de proveedores en línea en Cigna.com

› Directorio de proveedores en línea en myCigna.com

› Llame al número que se encuentra en su tarjeta de identificación para:

– Utilizar el localizador de consultorios dentales a través delreconocimiento de voz

– Comunicarse con un representante de servicio al cliente

EMERGENCIA: Si tiene una emergencia dental, tal como se define en losdocumentos del plan de su grupo, comuníquese con su dentista generalde la red lo antes posible. Si está fuera de su área de servicio o no puedecomunicarse con su consultorio de la red, cualquier dentista autorizadopuede brindarle atención de emergencia. El tratamiento definitivo (porejemplo, endodoncia) no se considera atención de emergencia y su dentistageneral de la red debe realizarlo o remitirlo. Consulte los documentos delplan de su grupo para obtener una definición completa de emergenciadental, información de sus beneficios de emergencia y una lista deexclusiones y limitaciones.

- 21 -

* El término “DHMO” se utiliza para referirse a diseños de productos que pueden diferirsegún el estado de residencia de la persona inscrita, esto incluye, entre otros, a los planesprepagados, planes de atención administrada y planes con características de accesoabiertas.

“Cigna”, “Cigna Dental Care” y el logotipo “Tree of Life” son marcas de servicio registradasde Cigna Intellectual Property, Inc., con licencia para el uso de Cigna Corporation y sussubsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son provistos por o a través dedichas subsidiarias operativas y no por Cigna Corporation. Tales subsidiarias operativasincluyen Connecticut General Life Insurance Company (“CGLIC”), Cigna Health and LifeInsurance Company (“CHLIC”), Cigna HealthCare of Connecticut, Inc., y Cigna DentalHealth, Inc. (“CDHI”) y sus subsidiarias. El plan de Cigna Dental Care lo proporciona CignaDental Health Plan of Arizona, Inc.; Cigna Dental Health of California, Inc.; Cigna DentalHealth of Colorado, Inc.; Cigna Dental Health of Delaware, Inc.; Cigna Dental Healthof Florida, Inc., una organización de servicios de salud limitados prepagadoscon licencia autorizada bajo el Capítulo 636, de los estatutos de la Florida; CignaDental Health of Kansas, Inc. (Kansas y Nebraska); Cigna Dental Health of Kentucky, Inc.(Kentucky e Illinois); Cigna Dental Health of Maryland, Inc.; Cigna Dental Health of Missouri,Inc.; Cigna Dental Health of New Jersey, Inc.; Cigna Dental Health of North Carolina, Inc.;Cigna Dental Health of Ohio, Inc.; Cigna Dental Health of Pennsylvania, Inc.; Cigna DentalHealth of Texas, Inc.; y Cigna Dental Health of Virginia, Inc. En otros estados, CGLIC, CHLICo Cigna HealthCare of Connecticut, Inc. suscriben el plan Cigna Dental Care y CDHI loadministra.

864109SP b 10/19© 2019 Cigna. Algunos contenidos se proporcionan bajo licencia.