Plan de Salud del Gobierno Molina Healthcare Puerto Rico

Evaluando la calidad…

HEDIS, CAHPS, EPSDT

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OBJETIVOS Repasar los indicadores de calidad relacionados a la

evaluación del cuidado preventivo y manejo de condiciones

Discutir la razonabilidad clínica de las medidas de calidad HEDIS

Presentar procesos de evaluación de calidad de cuidado y servicio

Compartir estrategias para mejorar los resultados de las evaluaciones de calidad

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Mejoramiento de Calidad

Consiste de acciones contínuas y sistemáticas dirigidas a una medición en calidad de servicios en el cuidado de salud y la condición de salud de las personas.

Programa de Calidad

indicadores

medición

informes

metas

análisis

evaluación

HEDIS

CAHPS

EPSDT

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¿Qué es HEDIS?

• Healthcare Effectiveness Data and Information Set • Conjunto de medidas requeridas por Centers for

Medicare & Medicaid Services (CMS) y la Administración de Seguros de Salud (ASES)

• Evalúa anualmente dimensiones de cuidado y servicio

• Proceso estandarizado auditado por entes externos certificados

• Incluye encuesta de satisfacción CAHPS

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¿Por qué HEDIS?

• Monitorea cuidado preventivo y manejo de condiciones mediante la evaluación de acceso a cernimientos, tratamiento y medicamentos, entre otros.

• Combina datos de todas las fuentes de manera administrativa y revisión de expedientes

• Base clínica y revisión anual

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Cuidado Preventivo• Cuidado rutinario que incluye servicios de detección. Revisiones periódicas 

y consejos que le ayuden a mejorar su salud, a prevenir enfermedades y a mejorar el cuidado de padecimientos existentes.

• Entre sus beneficios:• Detección temprana para inicio oportuno de cuidado• Mejor calidad de vida y extiende años de vida• Reduce la prevalencia, en algunos casos la incidencia• Costo eficiencia, utilización adecuada de servicios

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Condiciones crónicas Enfermedades de larga duración y por lo general de

progresión lenta. Las principales causas de mortalidad en el mundo Responsables del 63% de las muertes Manejo incluye coordinación de cuidado, farmacoterapia,

considerar entorno social y evaluaciones continuas

• 3ra causa de muerte en PR• 16.4% prevalencia en PR 2014• $10,439 gasto incurrido servicios de salud en PR por

diabético (2013)

Diabetes

•1ra causa de muerte en PR (2013)•Incidencia más alta (2010) en Féminas PR Mama 29%•Incidencia más alta (2010) en varones PR próstata 40%

Cáncer

• 15% niños está sobre peso en PR• Más propensos a condiciones crónicas en la adultez Obesidad

infantil

Cuadro de salud en Puerto Rico

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Medidas HEDIS adultosMedidas Descripción

Acceso de Servicios Preventivos y Ambulatorios (AAP)

Beneficiarios >21 años de edad. Visita a PCP al menos una vez al año con evidencia en el expediente de: educación sobre servicios preventivos, dieta, ejercicio, cesación de fumar, entre otros.

Cernimiento de Cáncer de Seno (BCS)

Una mamografía cada dos años para beneficiarias de 50 a 74 años

Cernimiento de Cáncer Cervical (CCS)

Beneficiaria de 21 a 64 años de edad, debe tener un PAP y el resultado de VPH. Cada 3 años evidencia en el expediente de ambas pruebas con la fecha del mismo día de la toma de las muestras.

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Medidas HEDIS adultos

Medidas DescripciónManejo del Cuidado de Diabetes (CDC)

Beneficiarios de 18 a 75 años. 1. Resultado de examen de fondo de ojo por

Oftalmólogo u Optómetra Certificado.2. Resultado de laboratorio (HbA1C <7%)3. Resultado de Microalbúmina 4. Resultado de laboratorio de LDL-C <100

mg/dL5. Control de BP <140/90 mm Hg

Medidas DescripciónManejo de Asma (MMA) Beneficiarios de 5 a 64 años de edad en

control y adherente al tratamiento.

Manejo de Medicamentos Antidepresivos (AMM)

Beneficiarios de 18 años de edad en adelante con diagnóstico de depresión mayor y se enfoca en la adherencia al tratamiento:1. Fase Aguda - bajo tratamiento de

antidepresivos durante cuatro meses continuamente.

2. Continuación de Fase Eficaz - los beneficiarios que persisten con medicamentos antidepresivos durante al menos 6 meses.

Medidas HEDIS adultos

Medidas Descripción

Seguimiento Después de la Hospitalización por Enfermedad de Salud Mental (FUH)

Beneficiarios de 6 años en adelante con hospitalizaciones previas con diagnósticos de enfermedades mentales:

1. Seguimiento de evaluación dentro de 30 días después del alta.

2. Seguimiento de evaluación dentro de 7 días después del alta.

Medidas HEDIS adultos

Medidas DescripciónIdentificación de Servicios para Usos de Alcohol, Drogas y Otros (IAD)

Esta medida se resume en el número y porcentaje de beneficiarios que recibieron servicios dirigidos a alcohol, drogas y otros. Identificados mediante reclamaciones por los siguientes servicios de dependencia de sustancias químicas durante el año de medición:• Cualquier servicio• Pacientes hospitalizados• El tratamiento intensivo ambulatorio o de

hospitalización parcial• Ambulatorio

Utilización de Salud Mental (MPT)

El número y el porcentaje de beneficiarios que reciben los siguientes servicios de salud mental durante el año de medición:• Cualquier servicio• Beneficiarios hospitalizados• El tratamiento intensivo ambulatorio o de

hospitalización parcial• Ambulatorio

Medidas HEDIS adultos

Medidas DescripciónVisita Anual al Dentista (ADV) Beneficiarios de 2 a 20 años debe tener una

visita una vez al año con su dentista.Evaluación de Peso y Orientación para la Nutrición y la Actividad Física para los Niños / Adolescentes (WCC)

Beneficiarios de 3 a 17 años de edad con una visita ambulatoria con su médico primario u OB/GYN con evidencia de lo siguiente:1. Evidencia documentada del porciento de

Percentila de IMC (BMI)2. Evidencia de documentación sobre

orientación de nutrición. 3. Evidencia de documentación sobre

orientación de actividad física. Vista de Niños Saludables Durante los Primeros 15 Meses de Vida (W15)

Beneficiarios de 0 - 15 meses deben tener 6 visitas o más con su médico primario durante los primeros 15 meses de vida.

Cernimiento de Inmunización en Niños (CIS)

Beneficiarios de 0 a 2 años de edad con evidencia de registro de vacunas al día según el Departamento de Salud de Puerto Rico.

Medidas HEDIS niños

Medidas DescripciónVisita de Cernimiento en Adolecentes Sanos (AWC)

Beneficiarios de 12 a 21 años de edad deben tener una visita con su médico primario (Pediatra u OB/GYN) durante el año de medición.

Seguimiento Medicamentos recetados para Niños con Déficit de Atención/ Hiperactividad ADHD (ADD)

Niños con tres visitas o más, con seguimiento periódico de medicamentos prescrito cada 30 días dentro de un plazo de10 meses continuo.

Tratamiento Apropiado para Niños con Infección del Tracto Respiratorio Superior (URI)

Beneficiarios de 3 meses a 18 años de edad que recibieron un diagnóstico de URI y no se recetó antibióticos.

Acceso a Médicos de Atención Primaria en Niños y Adolecentes (CAP)

Beneficiarios de 12 meses a 19 años de edad con una visita a su médico primario durante el año de medición.

Medidas HEDIS niños

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Servicios de Detección Temprana y Periódica, Diagnótico y Tratamiento

(EPSDT) Es un programa requisito para Medicaid que cubre los servicios de diagnóstico y

tratamiento para determinar deficiencias físicas y mentales en beneficiarios menores de 21 años de edad.

Beneficiarios de 0-21 años de edad Enfatiza su atención en la prevención temprana y el tratamiento de los problemas de

salud. Mejora el cuidado primario. Asegura el acceso y disponibilidad de servicios de salud requeridos. Ayuda a los beneficiarios y sus familiares/cuidadores a utilizar los recursos de forma

efectiva.

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Servicios de Detección Temprana y Periódica, Diagnótico y Tratamiento

(EPSDT) Historial completo de salud y desarrollo que incluya evaluación física y mental,

emocional y de comportamiento. Evaluación nutricional. Examen físico completo sin ropa. Medidas de peso, estatura e índice de masa corporal (BMI) y/o circunferencia

de la cabeza en infantes. Pruebas de laboratorio según edad e historial de salud y riesgo, incluyendo

pruebas para medir los niveles de plomo en la sangre. Vacunación según la edad, historial de salud y las guías.

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Servicios de Detección Temprana y Periódica, Diagnótico y Tratamiento

(EPSDT) Vacunación según la edad, historial de salud y las guías. Examen de ojos que pueda ofrecer diagnóstico y tratamiento para defectos

visuales. Prueba de tuberculosis. Pruebas auditivas que incluyan diagnóstico y servicios de tratamiento. Uso de tirillas y lancetas para beneficiarios con Diabetes Tipo 1. Pruebas para el cuidado oral por parte del médico primario quien podrá

referir a un proveedor de servicios dentales para un examen anual. Educación en Salud según la edad de la población y las guías.

Evaluaciones de Salud Conductual y Cernimiento de Etapas y Desarrollo

Código de CPT: • 96110- Cernimiento de desarrollo (ejemplo, cernimiento de desarrollo

(milestone), en el habla y atraso en del habla), con documentación y puntación obtenida, con instrumentos estandarizados.

• 96111- Cernimiento de Desarrollo (incluye evaluación del desarrollo motor, lenguaje, adaptación social y / o funcionamiento cognitivo mediante instrumentos estandarizados) con interpretación e informe.

• 96127- Evaluaciones breves sobre los aspectos conductual / emocional (por ejemplo, cernimiento de depresión, escala de déficit de atención / hiperactividad (siglas en inglés ADHD)), con puntuación y documentación, con instrumentos estandarizados.

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¿Qué es CAHPS?Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems

Encuesta anual para evaluar la percepción de satisfacción de los beneficiarios en cuanto al servicio y cuidado ofrecido por el plan, médico primario, especialistas, cubierta, etc

Se lleva a cabo por una compañía independiente contratada por el plan médico, y acreditada por el Comité Nacional para la Garantía de la Calidad (NCQA).

Durante la temporada de primavera que comprende de los meses de abril a mayo.

Se realiza por teléfono, pero en algunas ocasiones también puede ser contestada por correo regular.

Estrategias de calidad Informes de brechas en cuidado de los beneficiarios Educación proveedores, empleados y beneficiarios Orientaciones telefónicas y coordinación de citas Cartas a beneficiarios Material y eventos en oficinas regionales y clínicas Revisión de expedientes previo a cita