Atención al niño traumatizado

Dr. Mario Enrique Rendón Macías

Universidad La Salle2006

Temario •

Abordaje general del niño traumatizado

1. Describir las características anatómicas y fisiológicas especiales en el niño

2. Definir los conceptos de evaluación primaria y secundaria

3. Establecer y discutir las prioridades de manejo basadas en las lesiones potencialmente fatales identificadas en niños traumatizados

• Estado de choque

1. Explicar los mecanismos fisiopatogénicos básicos del estado de choque

2. Evaluar los signos vitales relacionados con la edad en relación con los estadios del choque

3. Describir la presentación inicial de los diversos tipos de choque

4. Reconocer la subexpresión de los estados de choque temprano y la rápida progresión a estadios fatales

5. Discutir los principios de manejo de los diversos tipos de choque

• En México como en otros países es la primera causa de muerte en niños mayores de 4 años.

• USA 6 millones de niños son vistos cada año en los servicios de urgencias, el 30% corresponden a lesiones traumáticas.

• Uno de cada 160 ingresos por traumatismo muere a causa de los daños.

Epidemiología

• Con relación a la parte del cuerpo lesionado : Craneal, abdominal, torácico, etc.

• Con relación a la gravedad: Leve, moderado y grave.

• Con relación al mecanismo de lesión: Cerrado o Penetrante.

Clasificación

• Proporción corporal: relación cefalo-somática, relación céfalo-facial y crecimiento de cuello.

• Mayor superficie cutánea.• Grado de desarrollo psicomotor.

Características especiales de los niños.

Abordaje diagnóstico terapéutico

• El estado hemodinámico, las localizaciones anatómicas y los mecanismos de lesión permiten activar al equipo de atención.

• La atención debe centrarse en el compromiso hemodinámico y NO tanto en el mecanismo de la lesión.

• Evaluación: Primaria y secundaria.

Puntuación

Categoría +2 +1 -1

Peso ≥ 20 Kg 10-20 kg <10kg

Permeabilidad vías aéreas

Normal Mantenida No mantenida

TA (mmHg) ≥ 90 50-90 <50

SNC Alerta Obnubilado, pérdida alerta

Coma descerebrac

ión

Herida abierta No Menor Mayor/penetrante

Lesión osea No Fractura cerrada

Abierta/ varias

Evaluación primaria• Atención al ABCDE

– A. Vía respiratoria. Optimizar la ventilación y oxigenación, eliminar obstrucción al flujo aéreo.

– B. Ventilación o respiración: Movilidad torácica y comprobar hematosis.

– C. Circulación. Manejo de choque principalmente hemorrágico y mantener vía venosa adecuada.

– D. Déficit Neurológico AVDA (Alerta, respuesta a órdenes Verbales, respuestas a estímulos Dolorosos y Arreactivo)

– E. Entorno. Control de la exposición.

Escala de coma de Glasgow modificada para pacientes pediátricos

Apertura de ojos Espontánea Reacción a la voz Reacción al dolor Sin reacciónRepuesta motriz Movimientos Espontáneos. Normales Retirada al tocar Retirada al dolor Flexión anormal Extensión anormal Sin respuestaRespuesta verbal Charla y balbucea Llanto irritable Gritos o llanto al dolor Se queja al dolor Sin respuesta

Escala

4321

654321

54321

Evaluación secundaria

• Se complementa la exploración detectando lesiones potencialmente mortales.– Traumatismo craneoencefálico: evaluación

continua de Glasgow, determinar lesiones penetrantes o cerradas. Evaluaciones radiológicas, monitoreo de la presión intracraneana.

– Traumatismos de columna cervical. Explorar funciones sensoriales y respuestas motoras, estudios radiológicos (un 20% existen lesiones de médula cervical sin alteraciones radiológicas), por lo que pueden utilizarse estudios de resonancia magnética.

Evaluación secundaria: lesiones cardiorrespiratorias potencialmente mortales

Neumotórax a tensión

Hemotórax masivo

Taponamiento cardiaco

Ruidos respiratorios

Disminución ipsilateral

Disminución ipsilateral

Normal

Percusión Hiperresonancia

Mate Normal

Localización traquea

Desplazamiento

contralateral

En línea media o

desplazada

En la línea media

Venas del cuello

Distendidas Planas Distendidas

Tonos cardíacos

Normal Normal Apagados

Evaluación secundaria

• Abdomen : Contusiones, hematomas y laceraciones de víscera maciza (hígado, baso, páncreas), heridas penetrantes.

• Vías urinarias. Inspeccionar periné, estabilidad de la pelvis y realizar tacto rectal. Ver lesiones de uretra. Ante equimosis escrotal o labial, presencia de sangre en el meato uretral, hematuria franca y una próstata en posición superior (adolescentes) contraindica el sondeo uretral.

• Extremidades. Inspección general, evaluar movilidad, sensibilidad y perfusión. Inmovilizar posibles esquinces y fracturas. Estudio radiológico.

Choque en pediatría

• Es un síndrome agudo que se caracteriza por una perfusión tisular insuficiente para satisfacer las demandas metabólicas de órganos y tejidos vitales.– Se clasifica por su etiología en:

• Hipovolémico: Inadecuado volumen relativo en el espacio intravascular• Cardiogénico: inadecuada función contráctil del corazón.• Distributivo: Alteración en la distribución del flujo sanguíneo.

– Se clasifica de acuerdo a su efecto en la presión arterial• Compensado: si se mantiene la presión arterial• Descompensado: si la presión arterial sistólica se encuentra por debajo de la centila 5 para la edad.

Choque en pediatría

• La evaluación del estado cardiocirculatorio se realiza a través del gasto cardiaco y su adecuación a las necesidades del organismo.

Precarga

Postcarga

Contractilidad

Volumen de Eyección (latido)

Frecuenciacardiaca

Gasto cardiaco

Choque en pediatría

Gasto cardiacoGasto cardiaco Contenido oxigeno

Entrega de oxígeno

Entrega de oxígeno

Consumo de oxígeno

Choque en pediatría: signos de hipoperfusión

Sistema Perfusión Perfusión Perfusión

SNC -- Inquieto, apático ansioso

Agitado/confuso, estuporoso, coma

Respiratorio -- Ventilación Ventilación

Metabolismo -- Acidosis metabólica

compensada

Acidosis metabólica

descompensada

Digestivo -- Motilidad Íleo

Riñón Volumen orina Densidad urinaria

Oliguria Oliguria /anuria

Piel Llenado capilar lento

Extremidades frías

Piel marmórea, cianótica y fría

Cardiovascular Frecuencia cardiaca

Frecuencia cardiaca pulsos

periféricos

Frecuencia cardiaca presión

arterial solo pulso central

García 1998, AMP Temas de Pediatría