Atención del neonato prematuro en la UCIN. Centrada en la prevención de factores de riesgo de daño neurológico y promoción del neurodesarrollo

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Atención del neonato prematuro en la UCIN. Centrada en la prevención de factores

de riesgo de daño neurológico y promoción del neurodesarrollo

Dra. Carmen SánchezEspecialista en Medicina de Rehabilitación. Doctorado en Ciencias Biológicas y de la Salud.

Fundadora e Investigadora del Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo, Instituto Nacional de Pediatría-Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco.

Fundadora y docente, Maestría en Rehabilitación Neurológica, Universidad Autónoma Metropolitana.

Profesora de enlace de la Especialidad de Pediatría, Instituto Nacional de Pediatría.

Mtra. María Martha Arévalo MendozaLicenciada en Enfermería y Obstetricia. Maestra en Rehabilitación Neurológica,

Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco. Encargada de Enfermería del servicio de Neonatología del Hospital Materno

Infantil Cuajimalpa, Ciudad de México. Coordinadora del Programa de Seguimiento e Intervención de niños de Alto Riesgo,

Hospital Materno Infantil, Cuajimalpa, Ciudad de México.

Dra. Miriam Figueroa OleaFisioterapeuta. Maestría en Rehabilitación Neurológica,

Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco. Doctorado en Antropología, Escuela Nacional de Antropología e Historia.

Investigadora y Coordinadora del programa “Cuidado Integral”, Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo, Instituto Nacional de Pediatría.

Docente de Posgrado en Rehabilitación Neurológica, Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco.

Mtra. Rosa María Nájera NájeraLicenciada en enfermería. Master Universitario, Universidad Complutense de Madrid.

Fundadora de la Licenciatura de Enfermería en México. Fundadora de la Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco.

Coordinadora de la Red la UAM en la Salud.

Dr. Martín Martínez Moreno

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Portada: DG. Víctor Hugo González Antele

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Atención del neonato prematuro en la UCIN.Centrada en la prevención de factores de riesgo dedaño neurológico y promoción del neurodesarrollo

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA METROPOLITANA

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Atención del neonato prematuro en la UCIN : centrada en la prevención de factores de riesgo de daño neurológico y promoción del neurodesa- rollo / Carmen Sánchez ... [y tres más]. -- 1ª edición. -– México, D.F. : Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco : Editorial El Manual Moderno, 2014. xiv, 147 páginas : ilustraciones ; 23 cm. Incluye índice ISBN 978-607-28-0199-3 (UAM) ISBN 978-607-28-0200-1 (UAM, versión electrónica) ISBN 978-607-448-396-3 (Editorial El Manual Moderno) ISBN 978-607-448-397-0 (Editorial El Manual Moderno, versión electrónica) 1. Infantes prematuros – Cuidado hospitalario. 2. Cuidado intensivo neonatal. 3. Infantes prematuros – Desarrollo. 4. Enfermería de cuidado intensivo. I. Sánchez, Carmen, autor. II. Universidad Autónoma Metro- politana. Unidad Xochimilco. 618.92011-scdd21 Biblioteca Nacional de México

V

Prólogo

Los avances tecnológicos y en las intervenciones perinatales de las últimas décadas como el mejor equipamiento de las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), el uso de es-teroides prenatales, las técnicas ventilatorias, el empleo de surfactante, mejor nutrición me-diante el empleo de sondas orogástricas y la alimentación parenteral han cambiado los patrones de mortalidad y morbilidad de los neonatos de riesgo elevado. Esto ha permitido la sobrevida de niños con peso y edad gestacional cada vez menor, los cuales sin embargo, pre-sentan riesgo de alteraciones que, con frecuencia, les impiden un desarrollo normal y su plena inserción a una vida productiva y de su autosufi ciencia en la sociedad.

El personal de enfermería ha venido generado cambios en su práctica dirigida al cuidado y atención de los neonatos prematuros hospitalizados, con una visión del cuidado integral, no sólo durante su permanencia en las áreas hospitalización sino a su egreso hospitalario. Para ello la educación de la madre en dichas acciones ha sido un factor esencial. La estrategia del involucramiento de enfermería para fomentar la cultura del auto cuidado en los padres o cui-dadores del niño, ha favorecido su propia capacidad observadora para detectar indicadores de riesgo para la presencia de trastornos en el desarrollo infantil y a su vez convertirla en promo-tora e interventora del binomio madre-hijo para mejorar desarrollo en la infancia.

La práctica de la atención médica de los neonatos ha cambiado considerablemente es-tando rodeada por sin número de controversias y siendo afectada por los valores éticos, cul-turales o por las acciones políticas que las diversas sociedades incluyen en sus modelos de atención en determinado momentos históricos.

A partir de los textos del Dr. Emmett Holt titulados: The Diseases of Infancy and Chilhood y The Care and Feeding of Children´s que representaron un gran avance dentro de la pediatría preventiva se inició el énfasis en la importancia del cuidado del recién nacido. El trabajo de Julius Hess, jefe de Pediatría del Hospital Michael Reese en Chicago, entre otras aportaciones estableció los conceptos de investigación en el neonato, desarrolló la incubadora de traslado y defi nió el término de recién nacido prematuro, convirtiéndose así en el padre de la neona-tología moderna durante sus trabajos en el Hospital Sarah Morris del Michael Reese. Bajo la dirección de Evelyn Lundeen en el área de enfermería, promovió avances en técnicas asépticas, servicio de transporte neonatal y alimentación nasal. En el año de 1922 se creó la primera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales sentando las bases de los cuidados modernos a los neonatos con el uso de tecnología y la implementación de los cuidados de enfermería indis-pensables para su atención.

En la década de los años 50 a los 60 del siglo XX, los prematuros e infantes gravemente enfermos comenzaron a ser transportados a centros regionales para recibir la mejor atención posible. El cambio en el nombre de Sala de Cuidados del Prematuro a Sala de Cuidados Especia-

Prólogo VI

les y a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) refl ejó un nuevo signifi cado a los re-cién nacidos gravemente enfermos. Las enfermeras profesionales aumentaron así sus roles en la UCIN. Reconociéndose la necesidad de la especialización en cuidados intensivos neonatales, los hospitales infantiles desarrollaron e implementaron el rol de la práctica avanzada de enfermería.

Gracias a las reformas políticas y feministas de la época, teniendo como objetivo reducir la mortalidad materno-infantil se propusieron los principios del cuidado, las medidas de higie-ne infantil, así como soluciones científi cas para los problemas sociales orientados hacia las madres y los infantes.

El suceso más signifi cativo de la década de los años 80, fue la expansión del cuidado al neonato centrado en la familia, con políticas que incluían la visita de hermanos al hospital, los grupos de apoyo, las consultas prenatales, los cuartos adjuntos a la UCIN para los padres de los niños hospitalizados, el programa canguro (contacto piel a piel entre el niño y sus padres) y el desarrollo de comités multidisciplinarios para vigilar el desarrollo infantil.

El progreso tecnológico permitió que neonatos cada vez más pequeños y enfermos so-brevivieran gracias a la UCIN lo que ocasionó, también, que las difi cultades éticas emergieran

En este periodo acontecieron un número signifi cativo de eventos en el campo de la Neo-natología: en 1992, la American Academy of de Pediatrics inició una campaña exitosa llamada Back to sleep, la cual redujo la tasa de muerte súbita. Heidelise Als introdujo el NIDCAP (New-born Individualized Developmental Care and Assessment Program), el cual sugiere el apoyo de la familia en el cuidado individualizado de niños prematuros, logrando con este programa menos días del uso de ventilador y mejores resultados en el desarrollo general de los infantes.

La guía para el establecimiento de los centros regionales perinatales incluida en la Action Guide for Maternal and Child Care Comittes. Desde su emisión ha indicado la necesidad de regionalizar los servicios perinatales defi niendo a los centros de tercer nivel o especializados como los espacios que albergan a los neonatos más frágiles o enfermos y proporcionan aten-ción altamente especializada con un complejo soporte médico e intervención de enfermería. Atienden a recién nacidos de término o pretérmino que son dependientes de la tecnología: requieren ventilación mecánica, atención de enfermería especializada, servicios avanzados de diagnóstico o atención quirúrgica. Entre los neonatos atendidos están aquellos con síndrome de distress respiratorio, sepsis, convulsiones neonatales y anormalidades congénitas o desor-denes quirúrgicos.

Sin embargo, a pesar de que en décadas anteriores ha habido grandes avances en la aten-ción proporcionada a los neonatos prematuros en las UCIN, existe evidencia de que en ellas el niño está expuesto a múltiples factores físicos ambientales: lumínicos, sonoros, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, entre otros que pueden infl uir en su situación clínica y evolución posterior en forma de alteraciones fi siológicas, así como en su calidad de vida.

El desarrollo de unidades de cuidado intensivo neonatal ha permitido bajar las tasas de mortalidad y reducir discapacidades mayores en los niños entre 1 000 y 1500 g, el desarrollo neurológico de los recién nacidos prematuros extremos que pesan menos de 1 000 g, es aún incierto. La heterogeneidad de las poblaciones estudiadas y los diferentes criterios para eva-luar el desarrollo neurológico ha contribuido a tener muy diferentes resultados, publicándose rangos entre 6.7 y 32% de défi cits mayores, con una prevalencia de parálisis cerebral en au-mento y problemas intelectuales en la edad escolar y adolescencia. Se han defi nido como défi cits mayores aquellos que incluyen parálisis cerebral, retardo mental, sordera neurosenso-rial, defectos visuales severos y pueden complicarse con hidrocefalia progresiva y convulsio-nes crónicas; usualmente se hacen evidentes antes de los 2 años y requieren programas especiales de educación e intervenciones terapéuticas individuales. Por défi cits menores se entienden alteraciones del tono, postura, refl ejos, alteraciones visuales leves y signos neuro-motores.

Factores de riesgo en el recién nacido prematuro VII

En el Modelo de Atención Integral se establece la visión multidimensional y biosicosocial de las personas e implica la provisión continua y coherente de acciones dirigidas al individuo, a su familia y a su comunidad, desarrollada por el sector salud, en corresponsabilidad con la sociedad y otros sectores, para la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, con la fi nalidad de mejorar el estado de salud para el desarrollo sostenible. De aquí que el modelo se aplica en las dimensiones de la persona, familia y comunidad.

El ingreso a la unidad de cuidados intensivos de los neonatos prematuros que requieren asistencia médica compleja y periodos prolongados de internamiento resulta necesario para conseguir su sobrevida pero, al mismo tiempo, crea situaciones poco favorables para su desa-rrollo neurológico y afectivo. A la condición al nacimiento, la morbilidad elevada y diversos estímulos a los que se hayan expuestos los neonatos, se le suma la separación física de la madre y el limitado contacto afectivo que en estas condiciones puedan establecer los padres con sus hijos, los cuales representan la base primordial de los vínculos que van estableciendo el proceso de humanización de cada sujeto.

La atención temprana con una visión integral se plantea como las acciones a llevarse a cabo en niños muy pequeños, facilitadoras de su organización teniendo como resultado posi-ble el mejorar su potencial para el desarrollo a futuro, aprovechando la plasticidad del sistema nervioso central.

A la fecha, existe documentación que demuestra que los programas integrados de desa-rrollo infantil en las UCIN pueden hacer mucho para prevenir la malnutrición, el retraso en el desarrollo cognitivo y la preparación insufi ciente para la escolaridad posterior. Treinta años de investigación han revelado que es posible mejorar el desarrollo del niño, aumentar sus pers-pectivas, reduciendo la probabilidad de que se convierta en una carga social y presupuestaria para la Salud Pública. Las intervenciones durante este periodo también pueden mejorar la condición de la madre, ayudar a reducir la inequidad, aumentar la participación de la familia y mejorar la participación de la comunidad en los esfuerzos de desarrollo.

En la actualidad, las prácticas de intervención temprana del desarrollo se han utilizado en el ámbito clínico con el objetivo de mejorar el resultado funcional global para estos niños. Se insertan en el modelo de humanización de los cuidados neonatales, pretendiendo transformar cada ingreso y cada estancia de un recién nacidos en oportunidades excepcionales de interac-ción y de aporte, con alcances más allá del propio paciente y su familia, llegando a impactar en la comunidad y a la sociedad misma.

El concepto de cuidado neonatal con atención preferente al desarrollo ha aparecido en los últimos años en respuesta a preocupaciones crecientes acerca del impacto que el ambien-te de las UCIN son capaces de inducir para contribuir a las alteraciones de un niño vulnerable durante su estancia hospitalaria.

Por lo tanto este modelo de atención incluye una serie de principios que puntualizan que el desarrollo del niño depende de una relación dinámica entre su dotación genética y la in-fl uencia de su entorno; que el recién nacido especialmente el prematuro tiene una capacidad limitada para organizar su conducta y adaptarse al medio e incapacidad para rechazar los es-tímulos no deseados; que un patrón de estimulación inapropiado (no contingente, no recípro-co, y doloroso) podría inhibir el desarrollo neuronal e interferir en su diferenciación; que todo niño recién nacido ha de ser reconocido como un individualidad, modulador de su cuidado y de su interacción con el ambiente; que es capaz de demostrar una conducta competente cuando está en un estado más organizado, tranquilo y de alerta y que éste con el apoyo de sus padres como miembros activos del equipo de tratamiento, podrá adquirir las competen-cias necesarias para su vida futura.

Los profesionales del área de la salud deben, intervenir desde el momento que el recién nacido ingresa, intentando incorporarlo a su familia, estimulando su visita, promoviendo la

Prólogo

Prólogo VIII

lactancia materna, fomentando el interés de los padres en el cuidado de su hijo, informando sobre su evolución y estado de salud para así, aminorar la angustia y desesperanza y fomentar los lazos afectivos que se mantendrán durante toda la vida.

En países en vías de desarrollo, en donde la tasa de mortalidad infantil sigue siendo un grave problema, se han desarrollado estrategias que tratan de abatirla y en las que se incluye la educación del personal de salud paralelamente a los padres para lograr que brinden la atención adecuada a los recién nacidos.

El Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo del Instituto Nacional de Pediatría (UAM-X-INP) propone que el término cuidado integral se refi ere a los programas para el de-sarrollo infantil temprano dirigidos a niños pequeños que presentan riesgo para desviaciones.

Propone que, en base al Modelo de Atención Integral de la Salud y a la experiencia ges-tada en sus instalaciones, un programa de cuidado integral en el niño que debe incluir los si-guientes puntos a desarrollarse en la atención del recién nacido a término y del prematuro:

• Incrementar la organización de las funciones de control interno y regulación del niño, a través de su vigilancia, diagnóstico y atención integral, estableciéndose formas de amortiguación de estímulos inadecuados y excesivos.

• Desarrollar las capacidades de cuidado integral, afecto y protección por parte de los de los padres y cuidadores.

• Impulsar el potencial materno para identifi car posibilidades y formas de estimulación favorables al niño a través de informar y adiestrar a los padres sobre las fuentes poten-ciales de estimulación inadecuada.

• Favorecer la relación del binomio madre-hijo y la relación amplia con la familia, orien-tando acciones de vigilancia y promoción del desarrollo.

Aunque en las instituciones hospitalarias que atienden a esta población se permite la presen-cia de los padres dentro del hospital y ocasionalmente se les invita a participar en algunos cuidados a sus recién nacidos prematuros (alimentación específi camente) se hace necesaria la creación de este modelo que surge del personal de enfermería por ser aquél profesional que se encuentra en contacto directo con los padres de familia y por ser un elemento generador de la cultura de gestor del auto-cuidado en la población a su cargo. Población que en el con-texto sociocultural actual carece de modelos familiares de cuidado a la salud y que, además, requiere de cuidadores secundarios para sus hijos por la incorporación de la mujer al ámbito laboral haciendo necesario que se les informe sobre las características físicas de su niño, las necesidades que éste presenta, los cuidados necesarios así como los signos de alarma que involucren atención médica permitiéndole generalizar estas acciones en la rutina diaria del cuidado infantil y concediéndoles además, la posibilidad de ser un generalizador de estas acciones hacia los otros cuidadores de su hijo.

Con estos antecedentes es posible acercarnos a las intenciones de esta obra dirigida fun-damentalmente al personal de enfermería ubicado en la UCIN para cubrir en su interminable labor de proporcionar una atención integral al recién nacido de riesgo y enfermo para prevenir en la medida de sus posibilidades la generación de secuelas en el desarrollo posterior de los infantes, contribuyendo con ello al bienestar de la familia y de la comunidad.

Dr. Mario Antonio Mandujano Valdés

IX

Prefacio

El trabajo de enfermería en las unidades de cuidados intensivos neonatales frecuentemente, además de las actividades habituales, está centrado en ideas relativas a la estimulación para promover el desarrollo infantil; sin embargo, los prematuros, en especial los de menor edad gestacional, no requieren ni se benefi cian de la estimulación, necesitan programas de cuidado integral que procuren su bienestar y logren la prevención de secuelas, sobre todo las secuelas neurológicas. Los avances en programas académicos de la enfermería ponen énfasis en activi-dades específi cas del personal, a la vez que independientes de las acciones del personal mé-dico, complementan y apoyan el diagnóstico temprano de morbilidades inherentes a la inmadurez y a otras condiciones de riesgo.

El personal de enfermería permanece al lado de los prematuros durante todo el tiempo de hospitalización; están al pendiente de su evolución, vigilan el funcionamiento adecuado de todos los dispositivos de apoyo y por lo tanto, tienen la oportunidad de realizar una detección inmediata y de aplicar las innovaciones profesionales del diagnóstico de enfermería en sus diversos ámbitos, éstos requieren criterios de sistematización y estrategias de acción. De esta manera, la detección y diagnóstico multiprofesional hace posible la prevención de morbilidad con potencialidad de generar secuelas neurológicas. Las actividades de cuidado se ejecutan y realizan en el contexto de los procesos fi siológicos que cursan los prematuros. Otro aspecto relevante consiste en promover la educación de los padres, respecto al manejo cotidiano y su preparación para el manejo domiciliario una vez que las condiciones permiten el egreso de las unidades de cuidados intensivos.

En esta guía los profesionistas de la enfermería encontrarán la información sistematizada y las orientaciones para la intervención terapéutica y el cuidado integral. Está escrito por pro-fesionistas con alta capacitación y experiencia, tanto en el trabajo e innovaciones académicas de la enfermería como en el campo del neurodesarrollo, prevención y manejo de las secuelas neurológicas que se originan en el periodo perinatal.

Es un documento muy importante, considerando el panorama epidemiológico de la pre-maturez y aún cuando la proporción de complicaciones y secuelas ha disminuido, el número total de casos afectados ha aumentado. Se espera que con la aplicación y análisis de los temas desarrollados se favorezca el interés de realizar nuevos aportes y generar nuevos conocimientos que repercutan en la formación de ciudadanos idóneos al seno de la sociedad contemporánea.

Dra. Carmen SánchezMtra. María Martha Arévalo Mendoza

Dra. Miriam Figueroa OleaMtra. Rosa María Nájera Nájera

XI

Agradecimientos

La publicación de esta obra refl eja la labor de los profesionales de enfermería, quienes a través del trabajo cotidiano del día a día, contribuyen al bienestar y salud de las personas que están bajo su cuidado. Es un placer aprovechar esta oportunidad para manifestar nuestro agradeci-miento a estos profesionales, en esta ocasión por ser el tema de la obra a quienes están en pediatría.

De manera especial queremos agradecer al personal del Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo del Instituto Nacional de Pediatría, por su interés y apoyo para llevar a cabo la publicación que se está ofreciendo.

Agradecemos particularmente a la Maestría en Rehabilitación Neurológica, de la Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco, quien con el apoyo de docentes y alumnos se ha podido consolidar el estudio y la investigación destinada a proporcionar un cuidado de calidad a la población infantil participante.

Nos place igualmente agradecer a la Editorial El Manual Moderno por compartir nuestro interés por lograr una publicación surgida de la práctica real con un método integral para cuidados de neonatos.

XIII

Contenido

Prólogo .....................................................................................................................................VPrefacio ....................................................................................................................................IXAgradecimientos .....................................................................................................................XI

Sección I. Antecedentes 1

Capítulo 1. Factores de riesgo en el recién nacido prematuro ............................................2Capítulo 2. Programas de intervención para la disminución

de la morbilidad en el prematuro y prevención de secuelas en el desarrollo ..............................................................................19

Capítulo 3. Plan de cuidados de enfermería como instrumento para mejorar la calidad de atención del recién nacido prematuro en la UCIN ........................................................................................23

Capítulo 4. Intervenciones de enfermería dirigidas a la prevención del daño y secuelas neurológicas .....................................................................29

Sección II. Guía para la elaboración del plan de cuidados de enfermería 37

Capítulo 5. Intervención temprana en la atención del recién nacido prematuro ...................................................................................40

Sección III. Encefalopatía del prematuro 95

Capítulo 6. Problemas interdependientes ...........................................................................96

Sección IV. Atención al prematuro y desarrollo 109Capítulo 7. Acciones para la atención del prematuro con

un enfoque de desarrollo ................................................................................110

Sección V. Egreso de la unidad de cuidados intensivos neonatales 125

Capítulo 8. Planifi cación del alta ........................................................................................126

Anexo A. Ambiente térmico neutro 133

Anexo B. Escala de Silverman-Andersen 135

Anexo C. Evaluación de maduración neuromuscular 137

Anexo D. Evaluación del neurodesarrollo del neonato 139

Índice ......................................................................................................................143

Contenido XIV

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Intervenciones de enfermería dirigidas a la prevención del daño y secuelas neurológicas

Los programas que han planteado medidas para favorecer el desarrollo del recién nacido pre-maturo incluyen la participación del profesional de enfermería y éste a su vez ha tenido que integrar en su práctica diaria intervenciones específi cas dentro de sus planes de cuidados para disminuir los factores de riesgo, detectar alteraciones y favorecer el desarrollo.

Los programas que han infl uido en el cuidado de enfermería de los prematuros en las unidades de cuidados intensivos son el NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) y el Programa de Atención Centrado en la Familia y los Programas de Estimulación Sensorial.1-4 En ellos se integran las siguientes intervenciones específi cas para el cuidado de los prematuros:

MODIFICACIONES AMBIENTALES

Desde etapas muy tempranas se ha observado actividad eléctrica cerebral relacionada con los sistemas somestésico, cinestésico y propioceptivo; alrededor de las semanas 24 a 25 de ges-tación se presentan descargas vinculadas con la activación de las células ganglionares de la retina, cóclea, cerebelo, hipocampo, tálamo, colículo superior y médula espinal; esta actividad se origina por activación endógena de neurotransmisores excitadores, como la acetilcolina, el glutamato y ácido γ-aminobutírico (neurotransmisor que más adelante funciona como inhibi-dor). Por este mecanismo es posible la orientación de los axones de los receptores sensoriales como el ojo, oído, piel y otros tejidos a los núcleos de relevo y la corteza.

A las 28 semanas de gestación, los sistemas sensoriales comienzan a sincronizar ondas de las células ganglionares y de manera recíproca oscilaciones de las conexiones de los órganos sensoriales con la corteza, tálamo y otras áreas necesarias para el desarrollo neurosensorial. Este proceso prepara al sistema nervioso para la introducción de la estimulación exógena. Ambos tipos de estimulación, tanto la endógena como la exógena, deben realizarse de manera adecuada para el desarrollo neuronal normal, sobre todo durante periodos críticos específi -cos. La desprivación sensorial o la estimulación inapropiada durante el periodo vulnerable pueden causar alteraciones.5

Durante el embarazo, el útero proporciona estimulación propioceptiva, cinestésica y so-mestésica propicia para el desarrollo sensorial, además de que funciona como fi ltro para la entrada de estímulos ambientales. Con el nacimiento prematuro, el recién nacido se encuentra

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Sección I. Antecedentes (Capítulo 4)30

expuesto y vulnerable a estímulos externos nocivos al recibir estimulación atípica y a destiem-po. Su estancia en la UCIN está sobrecargada de estímulos nocivos, como el ruido, la ilumina-ción, la manipulación excesiva y la exposición a múltiples procedimientos invasivos dolorosos.

Disminución del ruido

Alrededor de las 24 a 25 semanas de gestación se completan las conexiones nerviosas del sistema auditivo entre la cóclea y el tallo encefálico; aproximadamente entre la semanas 30 y 31 de gestación se establecen conexiones hacia el lóbulo temporal y la corteza auditiva. El feto es capaz de responder al sonido desde las 20 a 26 semanas de gestación, aunque dentro del útero materno el producto sólo recibe sonidos de baja frecuencia. Estudios en animales sugie-ren que las células ciliadas de la cóclea en desarrollo son susceptibles al daño por la exposi-ción prematura a sonidos de alta frecuencia, con la posibilidad de ocasionar disminución o pérdida de la audición.5

Se ha demostrado que los niveles de ruido en la UCIN son excesivos y caóticos tanto dentro de la incubadora como en el medio ambiente y, en comparación con los recién nacidos de término, los prematuros tiene un umbral más bajo para inducir exaltación a causa del ruido con una menor habituación.

Los altos niveles de ruido pueden originar en el recién nacido diversos efectos adversos, entre ellos daño auditivo, en particular en la zona basal de la cóclea, efectos somáticos como hipoxemia, bradicardia, hipertensión arterial, apnea e inestabilidad metabólica por aumento de los requerimientos calóricos; asimismo, puede provocar trastornos del sueño, cansancio y estrés, lo cual altera los procesos de organización neuronal que intervienen en el desarrollo del niño.6-8

En algunos estudios realizados en las unidades de cuidados intensivos (UCIN) se han encontrado niveles de ruido hasta de 95 dB dentro de las incubadoras y 120 dB en el ambien-te del servicio, cifras muy por encima de las recomendadas por la OMS, es decir, 35dB.6-8

La intensidad del ruido en la UCIN puede reducirse en proporción signifi cativa a través de acciones individuales o también de cambios globales o sistémicos.

Algunos ruidos innecesarios pueden eliminarse con las siguientes intervenciones:9,10

• Disminuir la intensidad de las alarmas de los monitores y teléfonos.• Preferir las alarmas luminosas.• Limitar las conversaciones cercanas al neonato.• Apagar con rapidez las alarmas.• Eliminar radios en la unidad.• Situar a los pacientes más lábiles lejos de las áreas de alto tráfi co.• Regular el nivel de ruido dentro de las incubadoras.• Abrir y cerrar las portezuelas de las incubadoras de forma cuidadosa.• Dar mantenimiento preventivo al equipo médico de la unidad para evitar alarmas inne-

cesarias.• Vaciar el agua residual de los ventiladores y nebulizadores.• Establecer protocolos de “hora tranquila” para reducir al mínimo la intensidad del rui-

do.• Establecer el uso de sonidos suaves y repetitivos para facilitar el desarrollo del recién

nacido prematuro, los cuales pueden utilizarse cuando se ha logrado mantener al neo-nato en condiciones de estabilidad fi siológica.

• La estimulación intermitente, como cajas musicales o grabaciones de las voces de sus padres, puede utilizarse después de valorar la habilidad del neonato para tolerar estos sonidos.

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Modulación de la iluminación

Las células ganglionares de la retina reciben estimulación endógena antes de la 24 semana de gestación; a partir de la semanas 30 a 31 de gestación se desarrollan las conexiones topográ-fi cas entre la retina y la corteza visual. Este proceso se altera con la estimulación exógena de-bido a que el feto no necesita estimulación luminosa hasta la 40 semana de gestación; por otro lado, el sueño REM se interrumpe de modo constante por los estímulos luminosos.5

La capacidad del prematuro para protegerse de los estímulos luminosos se complica por la inmadurez fi siológica. En los recién nacidos menores de 30 semanas de gestación, el refl ejo pupilar es inefi ciente y por tanto hay una mayor entrada de luz en el ojo. En una investigación de Robinson y Fielder11 se encontró que ningún niño menor de 30 semanas de gestación tenía refl ejo pupilar a la luz; de los recién nacidos de 34 semanas de gestación sólo el 86% lo tenía y a las 35 semanas de gestación estaba presente en todos los niños. Además de esto encontraron que los pacientes sin refl ejo también tenían la pupila más dilatada. Aunado a esto, la delgadez de los parpados del pre-maturo y la permanencia en posición supina por tiempo prolongado incrementan la cantidad de luz entrante, lo cual puede tener un efecto negativo en la confi guración neuronal visual.5

Esta situación da lugar a la necesidad de medir el nivel de luz indispensable para apoyar y mejorar el ritmo biológico individual del neonato, que permita además practicar los proce-dimientos médicos inherentes a su cuidado.

Algunas de las intervenciones posibles de realizar son las siguientes:9,10

• Utilizar cobertores sobre las incubadoras.• Situar a los pacientes más estables en áreas donde sea posible establecer ciclos de luz

día-noche.• Instaurar en la unidad periodos de luz tenue.• Utilizar iluminación individualizada para la ejecución de los procedimientos terapéuticos.

POSICIONAMIENTO Y MANIPULACIÓN

El sistema somestésico incluye varios tipos de información sensorial, incluidos el tacto, la pre-sión y el dolor, entro otros. Entre las semanas 23 y 24 de gestación, este sistema recibe esti-mulación endógena para el crecimiento y orientación axonal y alrededor de las semanas 28 a 32 de gestación se establece la conexión del tálamo con la corteza sensitiva primaria. Se ha demostrado la presencia de dolor durante punciones sanguíneas fetales desde la semana 23, con un aumento de las concentraciones de cortisol y endorfi nas que sugiere la maduración de los neurotransmisores de este sistema.6

El ambiente dentro del útero materno ofrece al feto estimulación somestésica, cinestésica (movimiento) y propioceptiva; en consecuencia, al proporcionar contención y mantener una postura en fl exión se asemeja a la estimulación en el ambiente uterino.

La estimulación negativa dentro de las UCIN incluye la manipulación excesiva y la exposi-ción al dolor. Las investigaciones señalan que el número de manipulaciones en los recién na-cidos bajo cuidados intensivos supera las 100 en 24 h.10

Por consiguiente, manipular y posicionar al niño prematuro son, para las personas encar-gadas de su cuidado, una de las primeras y principales instancias sobre las que se debe inter-venir para favorecer el desarrollo.10,12,13 Estas maniobras se relacionan también con la estimulación táctil, que constituye una clase de estímulo que se ha vinculado de forma favo-rable con el desarrollo del recién nacido prematuro.

La manipulación debe ser lenta y segura, confortable para el prematuro, el cual posee un tono muscular disminuido y por lo tanto inefi ciente para contrarrestar los efectos que la fuer-za de gravedad ejerce sobre ellos durante los cambios de posición.

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Algunos elementos importantes a considerar para un adecuado posicionamiento son:

• Utilizar nidos y rollos como elementos de apoyo para suministrar contención.• Realizar los cambios de posición y favorecer la fl exión global con las manos libres cerca

de la línea media.• Evitar las frecuentes interrupciones relacionadas con los procedimientos; es preciso

agrupar y reducir al mínimo las intervenciones y procedimientos para promover la duración de los estados de sueño.

IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS DE ESTRÉS

Los estímulos sensoriales que recibe el feto antes del nacimiento se modulan por las condicio-nes del ambiente intrauterino, lo cual favorece un óptimo desarrollo y maduración. Con el nacimiento prematuro y el ingreso del neonato a la UCIN se pierde esta regulación materna y se expone a la entrada de múltiples estímulos sensoriales que se conjuntan con la inestabili-dad fi siológica; ello puede ocasionar alteraciones en el desarrollo estructurales y funcionales.

De acuerdo con los planteamientos de Als sobre la “teoría interactiva” (synactive theory), los comportamientos observados en el neonato son la expresión de la función cerebral y están relacionados con la interacción entre los subsistemas del niño (autónomo, motor, estados de sueño/vigilia, atención/interacción y autorregulación) y el ambiente, familia y cuidador. Ante la exposición a estímulos nocivos, el niño es capaz de mostrar comportamientos desorganiza-dos, así como conductas de autorregulación.13

Durante la atención, el profesional de enfermería debe ser capaz de valorar la capacidad del niño para organizar y modular los subsistemas e identifi car periodos de estrés o estabili-dad para organizar el cuidado.

Además de la organización del cuidado, en los últimos años se ha resaltado la importan-cia de la función del profesional de enfermería en apoyar a los padres para interactuar con el recién nacido, con base en la aplicación de modelos interactivos como la teoría del apego y la atención centrada en la familia.

La interpretación del comportamiento del recién nacido es una medida que puede utilizar el profesional de enfermería para facilitar la conexión entre los padres y el niño; al apoyarse en esta interpretación para ayudarlos es posible comprender lo que el niño necesita y responder de modo apropiado a sus necesidades.

Uno de los métodos empleados en la valoración del comportamiento neonatal es la es-cala creada por Brazelton y Nugent (referida por Karl), la denominada NBAS (Neonatal Beha-vioral Assessment Scale) que se ha aplicado para evaluar el comportamiento del recién nacido en la UCIN.

Con base en ésta se diseñó la escala BONET (Behavioral Observation of the Newborn Educa-tional Trainer), para enseñar los elementos de los comportamientos básicos del recién nacido, mejorar las capacidades de la observación de la conducta y proporcionar una terminología co-herente para que los profesionales de la salud describan los comportamientos observables.14

El método BONET está organizado en cuatro sistemas que valoran:

1. Automatismos: temblor, sobresaltos, respuesta a la manipulación (desorganización autó-noma), cambios de coloración en la piel.

2. Motor: refl ejos, movimientos espasmódicos, si se lo empuja hacia la posición sedente.3. Estado: habituación, labilidad, picos de exaltación, recuperación rápida de los episodios,

irritabilidad, capacidad de autotranquilizarse, llevarse la mano a la boca, facilidad de consuelo.

4. Social: orientación visual, orientación auditiva, alerta, expresión facial.

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Con esta escala se rescata la observación del comportamiento de una serie de sistemas que el recién nacido debe dominar conforme al proceso de maduración. Esta visión ayuda a com-prender el signifi cado y la organización progresiva de estos comportamientos.

El primer sistema comprende la regulación de los automatismos como respiración, fre-cuencia cardiaca, temperatura y motilidad intestinal; asimismo, permite la organización moto-ra y ésta a su vez facilita el estado funcional del niño y la interacción social.

Bajo este paradigma, se propone una visión del comportamiento del recién nacido como un proceso acumulativo, en el cual la capacidad del niño depende de la autorregulación de sistemas conductuales cada vez más complejos.

Un niño que muestra signos de desorganización realiza tareas como la alimentación, in-teracción y adaptación al medio ambiente con más difi cultad.15

Por lo tanto, los comportamientos pueden evaluarse para determinar el grado de estrés que presenta el neonato; con esta información es posible orientar la organización de los cui-dados, atenuar los estímulos generadores de estrés y favorecer la estabilidad fi siológica y su organización neural.

DISMINUCIÓN DEL DOLOR

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor defi ne a éste como “una sensación des-agradable y experiencia emocional vinculada con daño tisular real o potencial o bien descrita en términos de tal daño”. El recién nacido tiene dos desventajas respecto del dolor: no puede verbalizarlo y depende del cuidador para identifi carlo, valorarlo y tratarlo.

La estimulación dolorosa repetida y prolongada puede alterar su estado fi siológico, cau-sar estrés y alterar el desarrollo. En los neonatos, y sobre todo en los prematuros debido a su inmadurez, no siempre es apropiada la aplicación de analgésicos.

Para la evaluación del dolor se han tomado en cuenta indicadores como la expresión facial, movimientos corporales, llanto y cambios fi siológicos, entre los que se encuentran las alteracio-nes de la frecuencia cardiaca y el patrón respiratorio, la presión arterial, modifi caciones en la saturación de oxígeno o las concentraciones plasmáticas de cortisol o catecolaminas.16

Algunas de las escalas propuestas para valorarlo son la Premature Infant Pain Profi le lla-mada CRIES, la Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) y el Neonatal Facial Coding System. Algunos de estos parámetros se han utilizado durante procedimientos dolorosos, como la punción del talón o luego de una intervención quirúrgica. Sin embargo, se necesitan una mayor evidencia y validación para el uso de otros procedimientos.16

Para la prevención del dolor se puede limitar la estimulación nociva, promover el confort, organizar los cuidados para facilitar los ciclos de sueño y disminuir el número de procedimien-tos invasivos.

En este sentido, se han realizado estudios para determinar algunas formas alternativas para reducir el dolor sin la aplicación de analgésicos, con objeto de evitar sus efectos negati-vos. En consecuencia, se ha utilizado la analgesia no farmacológica, que consiste en una serie de acciones complementarias basada en la liberación de endorfi nas endógenas y activación de neuropéptidos como potenciadores de los opioides; estas medidas se emplean para ami-norar dolores leves y moderados, las cuales se describen a continuación:16

a) Uso de sacarosa. Se aplican 2 mL de sacarosa al 20% por vía oral como medida para disminuir el dolor en procedimientos aislados como las punciones. La atenuación del dolor se ha comprobada en algunos estudios.14

b) Succión no nutritiva. La administración de sacarosa con la succión no nutritiva con chu-pón muestra reducción de medidas de las escalas de dolor.15-19

c) Amamantamiento. Tomar leche materna durante un procedimiento doloroso reduce las expresiones dolorosas. Esto puede atribuirse a la sacarosa de la leche materna, la sensa-

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ción agradable del amamantamiento y el apego de la madre. Se ha notifi cado una dis-minución del llanto de un 40 a 50% y un menor incremento de la frecuencia cardiaca.

d) Contención. Colocar al niño en posición de fl exión durante los procedimientos doloro-sos reduce las expresiones de dolor durante el procedimiento.

ORGANIZACIÓN DEL CUIDADO PARA PROMOVER LOS CICLOS DE SUEÑO

Existen tres estados fi siológicos en los recién nacidos de acuerdo con el comportamiento mo-triz y la actividad eléctrica de la corteza cerebral: el sueño tranquilo o quieto, el sueño activo o REM (de movimientos oculares rápidos) y el estado de vigilia. En los recién nacidos menores de 30 semanas de gestación, el sueño REM representa el 80% del sueño total y en los de 36 a 38 semanas se reduce al 60%. Este tipo de sueño implica la activación de múltiples circuitos neuronales y por tanto se ha relacionado con la estimulación endógena para la maduración cerebral que permite recibir y organizar la estimulación exógena, además de jugar un papel importante en la sinaptogénesis y la reorganización neuronal.5,6

Durante el sueño activo se pueden observar respiraciones irregulares con movimientos activos de los músculos faciales (gestos, sonrisas, ceño fruncido, succión, entre otros) y en las extremidades se pueden presentar temblores, movimientos tónicos y torsión de extremi-dades o manos. Estos movimientos son consistentes con la anticipación o preparación de los grupos musculares por estimulación endógena.

Al madurar se transforman de modo gradual los patrones de sueño y también la duración de los periodos de sueño activo, pasivo y vigilia. La organización de los periodos de sueño se genera por ciclos circadianos de acuerdo con las cantidades de cortisol y melatonina y ciclos ultradianos transitando de un predominio de sueño activo a un incremento de sueño pasivo.5

El establecimiento de ritmos circadianos en el neonato (ciclos generados por un sistema interno que a través de la entrada de luz a la retina envía señales al núcleo supraquiasmatico o reloj biológico) se difi culta por la exposición a la iluminación continua por lo que es impor-tante instituir ciclos de día-noche y disminuir la intensidad de la iluminación por periodos de tiempo determinado en las UCIN. Con el ciclado de la iluminación se ha informado que hay una progresión del desarrollo normal del equilibrio ultradiano de sueño activo a sueño quieto, que es paralelo a la maduración del ritmo circadiano del despertar; esto también puede tener infl uencia en la función de otros biorritmos.5

Debido a la importancia del sueño en el proceso madurativo del sistema nervioso es necesaria la organización de las actividades de cuidado para favorecer los ciclos regulares a través de modifi caciones ambientales, posicionamiento, promoción de la comodidad, estable-cimiento de horas de contacto, institución de ciclos día-noche, entre otros.

INTEGRACIÓN DE LA FAMILIA EN EL CUIDADO

Cuando el recién nacido requiere hospitalización, los padres experimentan sentimientos de tristeza, temor, angustia, entre otros; esto puede afectar la relación entre la familia y el esta-blecimiento del vínculo. Los benefi cios que se mencionan de la inclusión de los padres en el cuidado del recién nacido son los siguientes:20-26

• Disminuir el grado de ansiedad de los padres.• Mejorar el vínculo afectivo entre el niño y la familia.• Benefi ciar la interacción.• Mejorar el grado de satisfacción por la atención recibida en el servicio.• Facilitar a la familia el cuidado del niño posterior al egreso.

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En ese sentido, en los programas de atención centrada en la familia se plantean las siguientes medidas:

• Reconocer el papel de la familia desde el ingreso a la UCIN.• Ayudar al aprendizaje y participación de la familia en los cuidados y la toma de decisiones.• Respetar la diversidad cultural, religiosa y tradiciones familiares.• Proporcionar una atención individualizada.• Favorecer las reuniones de padres y grupos de apoyo entre las familias.• Facilitar el contacto físico al promover el contacto piel a piel el mayor tiempo posible.• Promover la capacidad de la familia para tomar decisiones.

La aplicación de todas estas acciones en benefi cio del recién nacido prematuro hace posible la disminución de desviaciones en el desarrollo e incide en la prevención de secuelas neuroló-gicas tardías.

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