POLITRAUMATIZADOPOLITRAUMATIZADO

Es el herido que presenta al mismo Es el herido que presenta al mismo tiempo dos o más lesiones que tiempo dos o más lesiones que

conllevan riesgo vital. La gravedad del conllevan riesgo vital. La gravedad del politraumatizado viene dada por la politraumatizado viene dada por la

suma de sus lesiones. suma de sus lesiones.

Diferencia entre politraumatizado, Diferencia entre politraumatizado, polifracturado y policontundidopolifracturado y policontundido..

La definición que implica violencia, graves La definición que implica violencia, graves lesiones y especialmente riesgo de vida, lesiones y especialmente riesgo de vida, diferencia al politraumatizado del policontundido diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que, aun con lesiones graves, y del polifracturado que, aun con lesiones graves, no lleva implícito un riesgo de vida.no lleva implícito un riesgo de vida.

Lesiones mas frecuentesLesiones mas frecuentes:: Cráneo (60%)Cráneo (60%) Tórax (60%),Tórax (60%), Abdomen (25%),Abdomen (25%), Raquis (6%) Raquis (6%) Miembros (68%). Miembros (68%).

Las más graves son en las que se asocia lesión de Las más graves son en las que se asocia lesión de cráneo y tórax. cráneo y tórax.

Se considera que la muerte en el politraumatizado Se considera que la muerte en el politraumatizado acontece en tres picos claramente delimitados:acontece en tres picos claramente delimitados:

1º. Se produce en los primeros minutos tras la agresión. 1º. Se produce en los primeros minutos tras la agresión. Aparece debido aAparece debido a:: laceraciones cerebrales. laceraciones cerebrales. lesiones en grandes vasos y corazón. lesiones en grandes vasos y corazón. lesiones espinales altas. lesiones espinales altas. Muy pocos de estos enfermos pueden ser salvados. Muy pocos de estos enfermos pueden ser salvados. 2º. 2º. Se produce entre los primeros minutos y las primeras horas, es la Se produce entre los primeros minutos y las primeras horas, es la

llamada "hora de oro“.llamada "hora de oro“.La muerte ocurre por:La muerte ocurre por: Hematomas epidurales y subduralesHematomas epidurales y subdurales HemoneumotóraxHemoneumotórax Rotura esplénica Rotura esplénica Laceración hepática Laceración hepática Fracturas pélvicas Fracturas pélvicas y otras lesiones múltiples asociadas con una pérdida significativa de y otras lesiones múltiples asociadas con una pérdida significativa de

sangresangre

3º.3º. Se produce a los días o semanas después del trauma.Se produce a los días o semanas después del trauma.Debido a:Debido a: Sepsis. Sepsis. fallo multiorgánico.fallo multiorgánico.

Medidas InmediatasMedidas Inmediatas (En el lugar del accidente) (En el lugar del accidente)

Valoración del estado del politraumatizadoValoración del estado del politraumatizado: : Consiste en recoger datos sobre el paciente que puedan ser de Consiste en recoger datos sobre el paciente que puedan ser de utilidad para facilitar la correcta actuación del auxiliador. Ha de utilidad para facilitar la correcta actuación del auxiliador. Ha de ser sistemática y precisa. Existen dos formas complementarias y ser sistemática y precisa. Existen dos formas complementarias y consecutivas de valoración: la primaria y la secundaria. consecutivas de valoración: la primaria y la secundaria.

ABCDE PrehospitalarioABCDE PrehospitalarioValoración PrimariaValoración Primaria

- Requiere pocos minutos y de su realización puede depender la vida - Requiere pocos minutos y de su realización puede depender la vida del accidentado.del accidentado.

- Se inicia con la primera impresión que el auxiliador tiene al ver al - Se inicia con la primera impresión que el auxiliador tiene al ver al herido, que se forma a partir de lo que vemos y oímos, seguida de herido, que se forma a partir de lo que vemos y oímos, seguida de la evaluación primaria propiamente dicha, que consiste en la evaluación primaria propiamente dicha, que consiste en identificar problemas que amenazan la vida del individuo.identificar problemas que amenazan la vida del individuo.

A: Vía aérea con protección A: Vía aérea con protección cervicalcervical

Airway:Airway: Permeabilidad de las vías aéreas, necesaria para que el Permeabilidad de las vías aéreas, necesaria para que el aire llegue a los pulmones. Buscar signos de obstrucción de la vía aire llegue a los pulmones. Buscar signos de obstrucción de la vía aérea como son: la presencia de estridor, la presencia de aérea como son: la presencia de estridor, la presencia de traumatismo maxilofacial severo, traumatismo traqueal, o la traumatismo maxilofacial severo, traumatismo traqueal, o la presencia a la exploración de cuerpos extraños presencia a la exploración de cuerpos extraños

Mantener columna cervical inmovilizada manualmente.Mantener columna cervical inmovilizada manualmente. Permeabilizar Vía Aérea con maniobras básicas, o específicas en Permeabilizar Vía Aérea con maniobras básicas, o específicas en

caso de obstrucción.caso de obstrucción. Cánula Mayo (paciente inconciente).Cánula Mayo (paciente inconciente). Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min.Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min. En caso necesario, asegurar vía aérea permeable con vía aérea En caso necesario, asegurar vía aérea permeable con vía aérea

avanzada (tubo endotraqueal, máscara laríngea, o combitubo avanzada (tubo endotraqueal, máscara laríngea, o combitubo según disponibilidad y destreza del operador).según disponibilidad y destreza del operador).

Realizar punción cricotiroídea en caso de fracaso de las maniobras Realizar punción cricotiroídea en caso de fracaso de las maniobras anteriores.anteriores.

B: VentilaciónB: Ventilación ۰۰ BreathingBreathing: Existencia de respiración espontánea.: Existencia de respiración espontánea.۰۰ Existen dos escenarios clínicos principales a considerar en el Existen dos escenarios clínicos principales a considerar en el

manejo de la ventilación durante el período prehospitalario:manejo de la ventilación durante el período prehospitalario:a) Paciente mantiene ventilación espontánea efectiva: oxigenara) Paciente mantiene ventilación espontánea efectiva: oxigenarb) Paciente sin ventilación espontánea efectiva, con vía aérea b) Paciente sin ventilación espontánea efectiva, con vía aérea

avanzada: Asistir ventilación a una frecuencia respiratoria ≈ avanzada: Asistir ventilación a una frecuencia respiratoria ≈ 10 /min, evitando hiperinsuflar e hiperventilar.10 /min, evitando hiperinsuflar e hiperventilar.

۰۰ Descartar clínicamente lesiones que requieren tratamiento Descartar clínicamente lesiones que requieren tratamiento inmediato. Ante sospecha de:inmediato. Ante sospecha de:

a) NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Descompresión inmediata por punción a) NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Descompresión inmediata por punción con aguja.con aguja.

b) NEUMOTÓRAX ABIERTO: Aplicar parche de tres puntas, observe b) NEUMOTÓRAX ABIERTO: Aplicar parche de tres puntas, observe evolución hacia neumotórax a tensiónevolución hacia neumotórax a tensión

۰۰ No se recomienda asistir la ventilación con mascarilla y ambú No se recomienda asistir la ventilación con mascarilla y ambú durante el traslado por el riesgo de aspiración asociado. Este durante el traslado por el riesgo de aspiración asociado. Este método de ventilación debe reservarse para situaciones en que método de ventilación debe reservarse para situaciones en que las demás técnicas fracasen. Esta restricción no incluye el uso las demás técnicas fracasen. Esta restricción no incluye el uso de ambú para apoyar la ventilación previa a la intubación en de ambú para apoyar la ventilación previa a la intubación en paciente apneico. En ese caso debe realizarse con maniobra de paciente apneico. En ese caso debe realizarse con maniobra de compresión cricotiroidea.compresión cricotiroidea.

۰۰ Evitar hiperventilar e hiperinsuflar.Evitar hiperventilar e hiperinsuflar.۰۰ No inmovilizar el tórax con vendajesNo inmovilizar el tórax con vendajes. .

C: CirculaciónC: Circulación CirculationCirculation: Existencia de latido cardiaco y ausencia de grandes : Existencia de latido cardiaco y ausencia de grandes

hemorragias. Si no existe latido se iniciarán inmediatamente hemorragias. Si no existe latido se iniciarán inmediatamente maniobras de RCP. La hemorragia es la causa principal de muerte tras maniobras de RCP. La hemorragia es la causa principal de muerte tras un traumatismo, que puede ser tratada de manera efectiva y rápida. un traumatismo, que puede ser tratada de manera efectiva y rápida. La hipotensión tras un traumatismo debe ser considerada por La hipotensión tras un traumatismo debe ser considerada por hipovolemia mientras no se demuestre lo contrario. hipovolemia mientras no se demuestre lo contrario. La alteración de estos tres puntos se da en la parada La alteración de estos tres puntos se da en la parada cardiorespiratoria.cardiorespiratoria.

Evaluar y reponer pérdidas de volumen:Evaluar y reponer pérdidas de volumen:a) 2 Vías venosas de grueso calibrea) 2 Vías venosas de grueso calibreb) Aporte de volumen (suero fisiológico) según condición clínicab) Aporte de volumen (suero fisiológico) según condición clínicac) Considerar criterio de hipotensión permisiva (objetivo terapéutico: c) Considerar criterio de hipotensión permisiva (objetivo terapéutico:

aparición de pulso radial), excepto en TEC y ancianosaparición de pulso radial), excepto en TEC y ancianos Controlar hemorragias externas con compresión directa.Controlar hemorragias externas con compresión directa. Ante sospecha de TAPONAMIENTO CARDIACO: Considere Ante sospecha de TAPONAMIENTO CARDIACO: Considere

Pericardiocentesis sólo como medida de salvataje en paciente agónico.Pericardiocentesis sólo como medida de salvataje en paciente agónico. No usar soluciones hipotónicas (ringer lactato, isotónico) o glucosazasNo usar soluciones hipotónicas (ringer lactato, isotónico) o glucosazas No usar torniquetes salvo en amputaciones traumáticas.No usar torniquetes salvo en amputaciones traumáticas. No usar vías centrales.No usar vías centrales. No usar instrumental para detener hemorragias en lesiones No usar instrumental para detener hemorragias en lesiones

sangrantes.sangrantes.

Valoración SecundariaValoración Secundaria

D: Déficit D: Déficit neurológiconeurológico Determinar nivel de conciencia mediante Determinar nivel de conciencia mediante

escala de Glasgow (GCS)escala de Glasgow (GCS) Evaluar tamaño y respuesta pupilarEvaluar tamaño y respuesta pupilar Prevención de isquemia/aumento de Prevención de isquemia/aumento de

presión intracraneana:presión intracraneana:a) No hiperventilar.a) No hiperventilar.b) No utilizar soluciones con glucosa ni b) No utilizar soluciones con glucosa ni

hipotónicas.hipotónicas.Durante el desarrollo de los procesos Durante el desarrollo de los procesos

anteriores se interrogará al enfermo, si anteriores se interrogará al enfermo, si está consciente, intentando obtener la está consciente, intentando obtener la mayor cantidad de información posible por mayor cantidad de información posible por si dejara de estarlo.si dejara de estarlo.

E: Exposición y examenE: Exposición y examen Exponer tórax, abdomen y extremidades (no es Exponer tórax, abdomen y extremidades (no es

primario, ni necesario siempre)primario, ni necesario siempre) Remover prendas que compriman u oculten sitios Remover prendas que compriman u oculten sitios

lesionados o sangrantes, ropalesionados o sangrantes, ropa mojada o que contenga potenciales contaminantes.mojada o que contenga potenciales contaminantes. Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefacción Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefacción

ambiental, abrigo) consiste en la valoración del ambiental, abrigo) consiste en la valoración del estado del accidentado de pies a cabeza, tanto por estado del accidentado de pies a cabeza, tanto por delante, por detrás y por ambos laterales. Se han delante, por detrás y por ambos laterales. Se han de buscar: de buscar:

- fracturas de miembros o de la columna vertebral, fracturas de miembros o de la columna vertebral, - golpes recibidos en la cabeza, tórax, abdomen y/o golpes recibidos en la cabeza, tórax, abdomen y/o

espalda que puedan producir hemorragias internas,espalda que puedan producir hemorragias internas,- lesiones, contusiones, quemaduras, dolor, etc. lesiones, contusiones, quemaduras, dolor, etc.

Posterior a la realización de Posterior a la realización de la valoración se procede a:la valoración se procede a:

Tomar signos vitalesTomar signos vitales: pulso, frecuencia cardiaca y : pulso, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.frecuencia respiratoria.

Detener la HemorragiaDetener la Hemorragia: presión directa sobre la : presión directa sobre la herida, presión directa sobre la arteria o vena, herida, presión directa sobre la arteria o vena, comprimiendo este con la mano sobre el plano comprimiendo este con la mano sobre el plano óseo del miembro afectado o por compresión óseo del miembro afectado o por compresión mecánica. No hay que apretar en exceso para mecánica. No hay que apretar en exceso para que la piel no se lesione.que la piel no se lesione.

Proteger la heridaProteger la herida: Se procede a examinar la : Se procede a examinar la herida para determinar profundidad, presencia de herida para determinar profundidad, presencia de cuerpos extraños y así determinar gravedad y cuerpos extraños y así determinar gravedad y acción a tomar (aplicar medidas de higiene acción a tomar (aplicar medidas de higiene posible y protegerla mientras se traslada).posible y protegerla mientras se traslada).

Evitar Shock hipovolémicoEvitar Shock hipovolémico: Se acuesta a la : Se acuesta a la víctima en posición Tren de Lemburg, horizontal víctima en posición Tren de Lemburg, horizontal con las piernas elevadas en un ángulo de 45°.con las piernas elevadas en un ángulo de 45°.

Prioridad de trasladoPrioridad de trasladoSe trasladan al hospital más cercano:Se trasladan al hospital más cercano: Los enfermos de mediana gravedad: Los enfermos de mediana gravedad:

fracturados de las extremidades, fracturados de las extremidades, heridos no complicados, etc. heridos no complicados, etc.

Los enfermos con lesiones Los enfermos con lesiones extremadamente graves, que no extremadamente graves, que no admiten demora en llegar a un centro admiten demora en llegar a un centro asistencial; aunque los recursos de asistencial; aunque los recursos de atención sean modestos, pueden ser atención sean modestos, pueden ser efectivos en casos de emergencias que efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación. no admiten dilación.

INGRESO Y TRATAMIENTO INGRESO Y TRATAMIENTO EN EL HOSPITALEN EL HOSPITAL

Diagrama funcionalDiagrama funcional

Llegado el paciente al hospital, se realiza una técnica de Llegado el paciente al hospital, se realiza una técnica de selección (triage) y clasificación de pacientes, basado en sus selección (triage) y clasificación de pacientes, basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el centro de atención. De éste análisis se pueden desprender dos centro de atención. De éste análisis se pueden desprender dos situaciones:situaciones:

• • El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de atención de la institución para sobrepasan la capacidad de atención de la institución para proporcionar la atención médica necesaria. Primero se atiende a proporcionar la atención médica necesaria. Primero se atiende a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con lesiones los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con lesiones múltiples. múltiples.

• • El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de atención de la institución. Se atiende a aquellos la capacidad de atención de la institución. Se atiende a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida, racionalizando en función con mayor probabilidad de sobrevida, racionalizando en función del menor consumo de tiempo, equipo material y personal.del menor consumo de tiempo, equipo material y personal.

• • Pacientes sin indicación de reanimación y traslado desde el sitio Pacientes sin indicación de reanimación y traslado desde el sitio del trauma: del trauma: pacientes sin signos de vida, es decir, ausencia de pacientes sin signos de vida, es decir, ausencia de movimientos, ausencia de esfuerzo respiratorio, pupilas movimientos, ausencia de esfuerzo respiratorio, pupilas dilatadas y no reactivas, ausencia de pulso, ausencia de dilatadas y no reactivas, ausencia de pulso, ausencia de actividad eléctrica cardiaca.actividad eléctrica cardiaca.

Todos los procedimientos de estudio diagnóstico, Todos los procedimientos de estudio diagnóstico, y tratamiento son prácticamente simultáneos y y tratamiento son prácticamente simultáneos y se expresan aquí como sucesivas, sólo con fines se expresan aquí como sucesivas, sólo con fines didácticos: didácticos:

Evaluación primaria. Evaluación primaria. Resucitación. Resucitación. Evaluación secundaria. Evaluación secundaria. Atención médica definitiva. Atención médica definitiva. Los puntos primero y segundo son realizados en Los puntos primero y segundo son realizados en

forma casi simultánea y es en éste momento en forma casi simultánea y es en éste momento en el que se puede disminuir el porcentaje de el que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad. La atención en los puntos tercero y mortalidad. La atención en los puntos tercero y cuarto, permite disminuir la mortalidad y la cuarto, permite disminuir la mortalidad y la morbilidad en los períodos posteriores a su morbilidad en los períodos posteriores a su ingreso. ingreso.

EVALUACIÓN PRIMARIAEVALUACIÓN PRIMARIA Se identifican las condiciones que amenazan la vida, Se identifican las condiciones que amenazan la vida,

iniciándose su tratamiento en forma simultánea iniciándose su tratamiento en forma simultánea

ProcedimientoProcedimiento1. 1. Enfermo desprovisto de toda su ropa. Enfermo desprovisto de toda su ropa. 2. 2. Cama dura, en decúbito dorsal, sin Cama dura, en decúbito dorsal, sin

almohada. almohada. 3. 3. Registro de valores vitales e inscripción en Registro de valores vitales e inscripción en

hoja especial indicando:hoja especial indicando: Hora exacta de ingreso. Hora exacta de ingreso. Estado general. Estado general. Valores vitalesValores vitales

4. Reconocimiento jerarquizado de las lesiones: 4. Reconocimiento jerarquizado de las lesiones: Función respiratoria, identificando obstrucciones de las vías Función respiratoria, identificando obstrucciones de las vías

aéreas superiores, alteraciones de la dinámica torácica, existencia aéreas superiores, alteraciones de la dinámica torácica, existencia de hemotórax, neumotórax, heridas torácicas abiertas, etc. de hemotórax, neumotórax, heridas torácicas abiertas, etc.

Función cardio -circulatoria: pulso, presión arterial, presión venosa Función cardio -circulatoria: pulso, presión arterial, presión venosa periférica y central, signos de anemia. periférica y central, signos de anemia.

Identificar hemorragias externas o internas. Identificar hemorragias externas o internas. Lesiones raquimedulares: cervicales, dorsales y lumbares sea que Lesiones raquimedulares: cervicales, dorsales y lumbares sea que

ya estén producidas y especialmente aquellas que se están ya estén producidas y especialmente aquellas que se están iniciando o en fase de progresión. iniciando o en fase de progresión.

Lesiones arteriales, especialmente en miembros inferiores: Lesiones arteriales, especialmente en miembros inferiores: Falta de pulso periférico. Falta de pulso periférico. Palidez. Palidez. Enfriamiento. Enfriamiento. Dolor. Dolor. Anestesia "en calcetín", etc. Anestesia "en calcetín", etc. Lesiones viscerales: hígado, bazo, riñones, vejiga, intestino, etc. Lesiones viscerales: hígado, bazo, riñones, vejiga, intestino, etc. Lesiones esqueléticas: expuestas o complicadas.Lesiones esqueléticas: expuestas o complicadas.

RESUCITACIÓNRESUCITACIÓN En ella se realizan de inmediato y en forma prácticamente simultánea En ella se realizan de inmediato y en forma prácticamente simultánea diversos procedimientos, todos los cuales persiguen evitar la muerte diversos procedimientos, todos los cuales persiguen evitar la muerte que, de otra manera, resulta inevitable; todas ellas son medidas de que, de otra manera, resulta inevitable; todas ellas son medidas de

primerísima prioridadprimerísima prioridad..

A)A) Asegurar vía aérea permeable. Asegurar vía aérea permeable. B)B) Elevar las piernas en un ángulo de 45°.Elevar las piernas en un ángulo de 45°.C)C) Reposición de volemia: sangre, plasma o sustitutos, Reposición de volemia: sangre, plasma o sustitutos,

incluso suero glucosalino, Ringer-lactato.incluso suero glucosalino, Ringer-lactato.D)D) Cateterización.Cateterización.E)E) Sonda vesical (Folley). Sonda vesical (Folley). F)F) Sonda nasogástrica.Sonda nasogástrica.G)G) Calmar el dolor.Calmar el dolor.H)H) Asegurar la evacuación de líquido (sangre) o aire de Asegurar la evacuación de líquido (sangre) o aire de

cavidades.cavidades.I)I) Diagnosticar lesiones viscerales asociadas.Diagnosticar lesiones viscerales asociadas.J)J) Diagnosticar heridas torácicas. Diagnosticar heridas torácicas.

EVALUACIÓN SECUNDARIAEVALUACIÓN SECUNDARIA

CabezaCabeza. . Trauma maxilofacial Columna Trauma maxilofacial Columna

cervicalcervical. . Tórax Abdomen RectoTórax Abdomen Recto.. Sistema genitourinarioSistema genitourinario. . FracturasFracturas. . Examen neurológicoExamen neurológico..