Manejo inicial del paciente con trauma

Manejo del Paciente Manejo del Paciente PolitraumatizadoPolitraumatizado

DR. PEDRO LEAL SOLISDR. PEDRO LEAL SOLISHOSPITAL CLINICA DEL PARQUEHOSPITAL CLINICA DEL PARQUE

EstadísticaEstadística

Principal causa de muerte en pacientes de 40 añosPrincipal causa de muerte en pacientes de 40 años 3.8 millones de muertes por año a nivel mundial3.8 millones de muertes por año a nivel mundial 312 millones de lesionados por año a nivel 312 millones de lesionados por año a nivel

mundialmundial Cuarta causa de muerte en generalCuarta causa de muerte en general Primera causa de ausentismo laboralPrimera causa de ausentismo laboral 3 pacientes con lesiones permanentes por cada 3 pacientes con lesiones permanentes por cada

muertomuerto

Concepto de ATLSConcepto de ATLS

AA BB CC DD EE

Manejo InicialManejo Inicial

LesiónLesión Manejo PrehospitalarioManejo Prehospitalario Evaluación primariaEvaluación primaria ResucitaciónResucitación ReevaluaciónReevaluación Evaluación SecundariaEvaluación Secundaria TransferenciaTransferencia Manejo DefinitivoManejo Definitivo RehabilitaciónRehabilitación

Distribución de Muerte TrimodalDistribución de Muerte Trimodal

InmediataInmediata Temprana (Hora Dorada)Temprana (Hora Dorada) TardíaTardía

La Evaluación La Evaluación Primaria y la Primaria y la Resucitación de la Resucitación de la función vital se función vital se lleva a cabo lleva a cabo simultáneamente simultáneamente por un equipopor un equipo

PrecaucionesPrecauciones

GorroGorro BataBata MascaraMascara GuantesGuantes LentesLentes Protector de calzadoProtector de calzado

TriageTriage

A, B C, D, EA, B C, D, E Recursos DisponiblesRecursos Disponibles

MANEJO DE LA VIA MANEJO DE LA VIA AEREAAEREA

ALGORITMO DE VIA AEREA ALGORITMO DE VIA AEREA DIFICILDIFICIL

1.- Evaluar las características y el impacto 1.- Evaluar las características y el impacto clínico de el manejo básico del problema.clínico de el manejo básico del problema.

– A) Intubación difícilA) Intubación difícil– B) Ventilación difícilB) Ventilación difícil– C) Dificultad con la cooperación del paciente y C) Dificultad con la cooperación del paciente y

el consentimiento.el consentimiento.

2.- Considerar las opciones del manejo 2.- Considerar las opciones del manejo básico.básico.

Técnica no Técnica no quirúrgica en el quirúrgica en el abordaje inicial de abordaje inicial de la intubación.la intubación.

Intubación con el Intubación con el paciente despierto.paciente despierto.

Preservación de la Preservación de la ventilación ventilación espontánea.espontánea.

- Técnica quirúrgica en el - Técnica quirúrgica en el abordaje inicial de la abordaje inicial de la intubación.intubación.

- Intubación después de la - Intubación después de la inducción de anestesia inducción de anestesia general.general.

- Quitar la ventilación - Quitar la ventilación espontánea.espontánea.

3.- Estrategias primarias y alternativas.3.- Estrategias primarias y alternativas.

E xito

can ce la r e l caso con s id era r o traop c ió n

vía q u irú rg ica

F a lla

vía aé rea aseg u rad a p or u n a in tu b ac ió nn o q u irú rg ica .

vía aé rea aseg u rad a p or accesoq u irú rg ico .

IN TU B A C IO N D E S P IE R TA

VIA AEREA DIFICILVIA AEREA DIFICIL

In tu b ac ió n in ic ia lcon é xito

E xitosa

V ía aé rea q u irú rg ica D esp erta r a l p ac ien te

S in E xito

In tu b ac ió n A lte rn a tiva

N o U rg en te U rg en te

*R eg resar a l p ac ien te a ven tilac ió n esp on tá n ea .

*D esp erta r a l p ac ien te .* P ed ir ayu d a

In tu b ac ió n in ic ia ls in é xito

IN TU B A C IO N D E S P U E S D EIN D U C IR A N E S TE S IA G E N E R A L

VIA AEREA DIFICILVIA AEREA DIFICIL

S ó lo u n in ten to m á s p ara la in tu b ac ió n

E xito

V IA A E R E A Q U IR U R G IC AU R G E N TE

F a lla

V IA A E R E A Q U IR U R G IC AU R G E N TE

F a lla E xito

A lte rn a tiva d e in tu b ac ió nN o q u irú rg ica

P ed ir ayu d a

U R G E N TE

VIA AEREA DIFICILVIA AEREA DIFICIL Técnicas para el manejo de la vía aérea difícil.Técnicas para el manejo de la vía aérea difícil.

A) Laringoscopía.A) Laringoscopía. B) Intubación despierta.B) Intubación despierta. C) Intubación a ciegas.C) Intubación a ciegas. D) Intubación por fibra óptica.D) Intubación por fibra óptica. E) Estilete con luz.E) Estilete con luz. F) Intubación retrograda.F) Intubación retrograda. G) Mascarilla laríngea. (*)G) Mascarilla laríngea. (*) H) Vía aérea quirúrgica.H) Vía aérea quirúrgica.

Manejo de Trauma ToráxicoManejo de Trauma Toráxico

EstadísticaEstadística

Causa importante de mortalidadCausa importante de mortalidad CerradoCerrado

– Menos del 10% requiere Tx QxMenos del 10% requiere Tx Qx PenetrantePenetrante

– 15 a 30% requieren Tx Qx15 a 30% requieren Tx Qx La mayoría La mayoría responderesponde a manejo conservador a manejo conservador

Lesiones que ponen en peligro la Lesiones que ponen en peligro la vidavida

Obstrucción de la vía aéreaObstrucción de la vía aérea Neumotorax a tensionNeumotorax a tension Neumotorax abiertoNeumotorax abierto Torax InestableTorax Inestable Hemotorax masivoHemotorax masivo Taponamiento cardiacoTaponamiento cardiaco

Trauma LaríngeoTrauma Laríngeo

DisfoniaDisfonia Enfisema subcutáneoEnfisema subcutáneo Fractura palpableFractura palpable

TRAUMA TORACICOTRAUMA TORACICO

NEUMOTORAX A NEUMOTORAX A TENSION.TENSION.– Colapso completo del Colapso completo del

pulmón afectado.pulmón afectado.

– Disminuye el retorno Disminuye el retorno venoso.venoso.

– Compresión sobre el Compresión sobre el pulmón contrario.pulmón contrario.


NEUMOTORAX NEUMOTORAX ABIERTO.ABIERTO.– Defecto de la caja Defecto de la caja

torácica.torácica.

– Equilibrio entre la Equilibrio entre la presión intratorácica y presión intratorácica y la atmosférica.la atmosférica.

TRAUMA TORACICOTRAUMA TORACICO TORAX INESTABLETORAX INESTABLE

– Un segmento de la pared torácica no tiene continuidad ósea Un segmento de la pared torácica no tiene continuidad ósea con el resto de la caja torácica.con el resto de la caja torácica.

– Movimiento torácico paradójico.Movimiento torácico paradójico.– Contusión pulmonar.Contusión pulmonar.

TRAUMA TORACIOTRAUMA TORACIO

HEMOTORAX HEMOTORAX MASIVO.MASIVO.– 1,500 ml de sangre en 1,500 ml de sangre en

cavidad torácica.cavidad torácica.

– Paciente chocado.Paciente chocado.

– Disminuye la Disminuye la ventilación del lado ventilación del lado afectado.afectado.

– Toracotomía en Toracotomía en urgencia.urgencia.


TAPONAMIENTO TAPONAMIENTO CARDIACO.CARDIACO.

– Venas del cuello Venas del cuello distendidas.distendidas.

– Pulso paradójicoPulso paradójico

– HipotensiónHipotensión

Estado de choqueEstado de choque

CHOQUE HIPOVOLEMICOCHOQUE HIPOVOLEMICO

DEFINICION:DEFINICION:

ANORMALIDAD CIRCULATORIA QUE ANORMALIDAD CIRCULATORIA QUE CONDUCE A UNA PERFUSION ORGANICA CONDUCE A UNA PERFUSION ORGANICA INADECUADA DEBIDA A LA PERDIDA INADECUADA DEBIDA A LA PERDIDA AGUDA DE VOLUMEN CIRCULANTE.AGUDA DE VOLUMEN CIRCULANTE.

Tipos de ChoqueTipos de Choque

Hemorrágico:Hemorrágico:– Pérdida sanguínea Pérdida sanguínea

agudaaguda

– Pérdida sanguínea Pérdida sanguínea crónicacrónica

No hemorrágico:No hemorrágico:– CardiogénicoCardiogénico

– NeurogénicoNeurogénico

– SépticoSéptico

– Neumotorax a tensiónNeumotorax a tensión

– Taponamiento cardiácoTaponamiento cardiáco

Sitio de HemorragiaSitio de Hemorragia

Interna:Interna:– Espacio PleuralEspacio Pleural

– Espacio peritonealEspacio peritoneal

– PélvisPélvis

– ExtremidadesExtremidades

ExternaExterna

MANEJO DEL CHOQUEMANEJO DEL CHOQUE

PRIMER PASO:PRIMER PASO:– RECONOCERLORECONOCERLO

SEGUNDO PASO:SEGUNDO PASO:– IDENTIFICAR LA IDENTIFICAR LA

CAUSA PROBABLE.CAUSA PROBABLE.

MANEJO DEL CHOQUEMANEJO DEL CHOQUE

TODOS LOS ESFUERZOS EN EL TODOS LOS ESFUERZOS EN EL MANEJO DEL CHOQUE MANEJO DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO DEBEN DIRIGIRSE HIPOVOLEMICO DEBEN DIRIGIRSE PRINCIPALMENTE A LA PRINCIPALMENTE A LA RESTAURACION DE LA PERFUSION RESTAURACION DE LA PERFUSION TISULAR Y DE ORGANOS CON TISULAR Y DE ORGANOS CON SANGRE OXIGENADA.SANGRE OXIGENADA.

COMO RECONOCER EL COMO RECONOCER EL ESTADO DE CHOQUEESTADO DE CHOQUE

HEMORRAGIA:HEMORRAGIA:– EVIDENTEEVIDENTE

– OCULTAOCULTA

MECANISMOS COMPENSATORIOS:MECANISMOS COMPENSATORIOS:– VASOCONSTRICCIONVASOCONSTRICCION

– REDISTRIBUCION DE FLUJOREDISTRIBUCION DE FLUJO

– TAQUICARDIATAQUICARDIA

– TAQUIPNEATAQUIPNEA

– OLIGURIAOLIGURIA

GRADOS DE HEMORRAGIAGRADOS DE HEMORRAGIA

GRADO I:GRADO I:– PERDIDA DE 15% DEL V.C.PERDIDA DE 15% DEL V.C.– TAQUICARDIA DISCRETA.TAQUICARDIA DISCRETA.– REDISTRIBUCION DE VOLUMEN EN 24 REDISTRIBUCION DE VOLUMEN EN 24

hrs.hrs.– MANIFESTACIONES SEMEJANTES A LAS MANIFESTACIONES SEMEJANTES A LAS

DEL DONADOR.DEL DONADOR.


GRADO II:GRADO II:– PERDIDA DE 15 A 30 DEL V.C.PERDIDA DE 15 A 30 DEL V.C.– TAQUICARDIA Y TAQUIPNEA TAQUICARDIA Y TAQUIPNEA – DISMINUCION DE LA PRESION DE DISMINUCION DE LA PRESION DE

PULSOPULSO– DIURESIS DE ENTRE 20 Y 30 ml/hrDIURESIS DE ENTRE 20 Y 30 ml/hr


GRADO III:GRADO III:– PERDIDA DE 30 A 40% O + DEL V.C.PERDIDA DE 30 A 40% O + DEL V.C.– TAQUICARDIA Y TAQUIPNEA SEVERATAQUICARDIA Y TAQUIPNEA SEVERA– ALTERACIONES DEL ESTADO DE ALTERACIONES DEL ESTADO DE

CONCIENCIACONCIENCIA– HIPOTENSION HIPOTENSION


GRADO IV:GRADO IV:– PERDIDA DE 40% O + DEL V.C.PERDIDA DE 40% O + DEL V.C.– TAQUICARDIA Y TAQUIPNEA SEVERATAQUICARDIA Y TAQUIPNEA SEVERA– PERDIDA DEL ESTADO DE CONCIENCIAPERDIDA DEL ESTADO DE CONCIENCIA– HIPOTENSION SEVERAHIPOTENSION SEVERA– SENSACION INMINENTE DE MUERTESENSACION INMINENTE DE MUERTE– DISMINUCION IMPORTANTE DE LA DISMINUCION IMPORTANTE DE LA

DIURESISDIURESIS

REMPLAZO DE VOLUMENREMPLAZO DE VOLUMEN

INICIALMETE CRISTALOIDES Y INICIALMETE CRISTALOIDES Y POSTERIORMENTE SANGRE EN POSTERIORMENTE SANGRE EN PROPORCION 3:1PROPORCION 3:1

CALENTAR SOLUCIONESCALENTAR SOLUCIONES PREVENIR COAGULOPATIAPREVENIR COAGULOPATIA PREVENIR HIPOCALCEMIAPREVENIR HIPOCALCEMIA

PATRONES DE RESPUESTA A LA PATRONES DE RESPUESTA A LA ADMINISTRACION INICIAL DE VOLUMENADMINISTRACION INICIAL DE VOLUMEN

RESPUESTA RAPIDARESPUESTA RAPIDA::

– PERDIDA DE VOLUMEN DEL 20%PERDIDA DE VOLUMEN DEL 20%

– RESPUESTA ADECUADA A LA RESPUESTA ADECUADA A LA ADMINISTRACION DEL PRIMER BOLO DE ADMINISTRACION DEL PRIMER BOLO DE LIQUIDOS.LIQUIDOS.

– NO REQUIERE DE MAS VOLUMEN.NO REQUIERE DE MAS VOLUMEN.


RESPUESTA TRANSITORIA:RESPUESTA TRANSITORIA:– PERDIDA DE VOLUMEN DEL 20 A 40%PERDIDA DE VOLUMEN DEL 20 A 40%

– RESPUESTA ADECUADA A LA RESPUESTA ADECUADA A LA ADMINISTRACION DEL PRIMER BOLO DE ADMINISTRACION DEL PRIMER BOLO DE LIQUIDOS.LIQUIDOS.

– AL DISMINUIR LA VELOCIDAD DE INFUSION AL DISMINUIR LA VELOCIDAD DE INFUSION HAY DETERIORO DE LOS SIGNOS.HAY DETERIORO DE LOS SIGNOS.

– LA RESPUESTA A LA INFUSION DE SANGRE LA RESPUESTA A LA INFUSION DE SANGRE HACE DIFERENCIA PARA TRATAMIENTO Qx.HACE DIFERENCIA PARA TRATAMIENTO Qx.


RESPUESTA MINIMA O AUSENTE:RESPUESTA MINIMA O AUSENTE:

– PACIENTE CON SANGRADO ACTIVO QUE PACIENTE CON SANGRADO ACTIVO QUE REQUIERE DE INTERVENCION QUIRUGICA REQUIERE DE INTERVENCION QUIRUGICA INMEDIATA PARA CONTROL DE HEMORRAGIA INMEDIATA PARA CONTROL DE HEMORRAGIA EXANGUINANTE.EXANGUINANTE.

RESUMENRESUMENGRADO I GRADO I I GRADO I I I GRADO I V

PERDI DA DESANGRE (ml)

Mas de 750 750- 1500 500- 2000 2000 o +

PERDI DA DESANGRE %

+ 15% 15 A 30% 30 A 40% 40% O +

FC menor 100 mayor 100 mayor 120 140 o +TA Nl Nl Disminuida Disminuida

LlenadoCapilar

Nl Disminuido Disminuido Disminuido

FR 14- 20 20- 30 30- 40 35 o +DI URESI S

(ml/hr)30 o + 20- 30 5- 15 I nsignificante

Edo. Mental Ansiedad leve ansiedadmoderada

ansiedad yconfusión

ConfusoLetárgico

Reposición Cristaloides Cristaloides Cristaloides +sangre

Cristaloides +sangre

EstudiosEstudios

Examen FísicoExamen Físico Rx toraxRx torax Rx PelvisRx Pelvis US abdominalUS abdominal LPDLPD TACTAC

TRAUMA ABDOMINALTRAUMA ABDOMINAL

La mortalidad de las catástrofes abdominales La mortalidad de las catástrofes abdominales sigue siendo muy altasigue siendo muy alta

Esfuerzos máximos en resucitación y Esfuerzos máximos en resucitación y operación temprana, muchas veces nos llevan operación temprana, muchas veces nos llevan a una cascada: a una cascada:

ACIDOSIS-HIPOTERMIA-COAGULOPATIAACIDOSIS-HIPOTERMIA-COAGULOPATIA

TRAUMA ABDOMINAL TRAUMA ABDOMINAL

Laparotomía exploradora:Laparotomía exploradora:–COHIBIR HEMORRAGIACOHIBIR HEMORRAGIA–CONTROL DE CONTAMINACIONCONTROL DE CONTAMINACION–RESECCION CIERRERESECCION CIERRE–COLOSTOMIA COLOSTOMIA –OTRASOTRAS

Abdomen abiertoAbdomen abierto

TRAUMA ABDOMINALTRAUMA ABDOMINAL

ACIDOSISACIDOSIS– El defecto fisiológico resulta de la hipoperfusión El defecto fisiológico resulta de la hipoperfusión

persistente o repetitiva.persistente o repetitiva.– La fisiología celular es cambiada de un metabolismo La fisiología celular es cambiada de un metabolismo

aerobio a un anaerobio.aerobio a un anaerobio. HIPOTERMIAHIPOTERMIA

– Consecuencia fisiopatológica inevitable por múltiples Consecuencia fisiopatológica inevitable por múltiples lesiones y resucitación.lesiones y resucitación.

COAGULOPATIACOAGULOPATIA– Todo aspecto normal de la fisiología de la coagulación Todo aspecto normal de la fisiología de la coagulación

es alterado por hipotermia, acidosis, dilución.es alterado por hipotermia, acidosis, dilución.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

TRAUMA ES LA PRINCIPAL CAUSA DE TRAUMA ES LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN PACIENTES JOVENESMUERTE EN PACIENTES JOVENES PARA MEJORES RESULTADOS SE REQUIERE PARA MEJORES RESULTADOS SE REQUIERE DE PERSONAL ENTRENADO, HOSPITAL CON DE PERSONAL ENTRENADO, HOSPITAL CON FACILIDADES DE BANCO DE SANGRE, TAC, FACILIDADES DE BANCO DE SANGRE, TAC, RM, SONOGRAFÍA VENTILADORES ETC.RM, SONOGRAFÍA VENTILADORES ETC. MANEJO DE VIA AEREA DESDE INICIOMANEJO DE VIA AEREA DESDE INICIOCONTROL DE HEMORRAGIA VISIBLE Y CONTROL DE HEMORRAGIA VISIBLE Y BUSQUEDA DE HEMOORAGIA MASIVABUSQUEDA DE HEMOORAGIA MASIVA

CONCLUSIONES CONCLUSIONES

FIJACION DE FRACTURASFIJACION DE FRACTURASINTERRUMPIR CONTAMINACIONINTERRUMPIR CONTAMINACION

GRACIASGRACIAS

Manejo inicial del paciente con trauma

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