Atención paliativa y terminal

Atención paliativa y terminal

Luis Ignacio Martinez AmezagaMédico

Fuente: Principios de Medicina Interna: Harrison 17º edición

Aspectos epidemiológicos

El 70% de todos los fallecimientos son precedidos de alguna enfermedad o trastorno, de manera que parece razonable

planificar la muerte hacia el futuro previsible

Cáncer

EPOC

Insuficiencia cardíaca

Insuficiencia hepática crónica

Demencia

Otros

¿Qué es un paciente terminal?

Es la persona que se encuentra en la etapa final de algunas enfermedades crónicas, especialmente

de las cancerígenas. Esta fase se inicia en el momento en que es preciso abandonar los

tratamientos de finalidad curativa, ya que no le aportan beneficios a su estado de salud, para

sustituirlos por otros cuyo objetivo es controlar y paliar los síntomas tanto físicos como psíquicos

que origina la enfermedad.

Aspectos epidemiológicos

Porcentaje de fallecimiento en el hospital

Porcentaje de fallecimientos en un centro de atención paliativa para enfermos terminales.

Evaluación inicial y planificación de cuidados

Preparación

Entorno en que se produce la interacción

Percepción y preparación del paciente

Invitación y necesidad de información

Comunicación de la noticia

Enfática (categórica) y exploración

Sumario y planeación

Intervenciones

Físicos• Dolor• Fatiga y debilidad• Disnea• Insomnio• Sequedad de boca• Anorexia• Náusea y vómito• Estreñimiento• Tos• Edema de extremidades superiores o

inferiores• Prurito• Diarrea• Disfagia• Mareo• Incontinencia fecal y urinaria• Adormecimiento/hormigueo de manos o pies

Psicológicos• Ansiedad• Depresión• Desesperanza• Pérdida del sentido de la existencia• Irritabilidad• Falta de concentración• Desorientación• Síndrome confusional (delirio)• Pérdida de la libido

SIGNOS Y SÍNTOMAS FÍSICOS Y PSICOLÓGICOS FRECUENTES EN LOS ENFERMOS EN ETAPA TERMINAL

Dolor• FRECUENCIA: 36 a 90% de individuos con cáncer

avanzado surge dolor intenso• CAUSAS:

– El dolor nociceptivo tiende a ser circunscrito, sordo, pulsátil o de tipo cólico o calambre. El ejemplo clásico lo constituyen las metástasis en huesos.

– El dolor visceral es un tipo de dolor profundo o cólico vinculado clásicamente con la pancreatitis, el infarto del miocardio o la invasión neoplásica de vísceras

– El dolor neuropático se describe como dolor ardoroso, "descargas eléctricas". Ejemplos clásicos serían el dolor que surge después del accidente cerebrovascular, la invasión del plexo braquial por metástasis tumorales y la neuralgia herpética.

Dolor• EVALUACIÓN: El dolor es una vivencia subjetiva. La

evaluación sistemática incluye esclarecer los aspectos siguientes:– Tipo: pulsátil, cólico, ardoroso, etc– Periodicidad: continuo, con o sin exacerbaciones, o

«incidental»– Sitio– Intensidad– Factores que lo modifican– Efectos de tratamientos– Impacto funcional– Impacto en el paciente

Dolor• TRATAMIENTO:

– El tratamiento farmacológico sigue el criterio de tres fases recomendado por la OMS, el cual comprende el uso de analgésicos no opiáceos, opiáceos de acción débil y opiáceos potentes, con o sin coadyuvantes

– Dolor continuo: se administrarán los opiáceos en un régimen regular permanente, compatible con la duración de sus efectos analgésicos.

– Orientar las medidas al uso de preparados de acción breve para ajustar las dosis en las primeras 24 a 48 hs. No es conveniente comenzar la terapia con el empleo de preparados de liberación extendida.

Al final de la vida no hay razón para ignorar lo que señala el paciente

Dolor• TRATAMIENTO:

– Los individuos con enfermedades graves y que necesitan alivio permanente del dolor rara vez se tornan adictos

– Metástasis únicas: radioterapia– Metástasis múltiples:

• Radiofármacos como el estroncio-89 y el samario-153.• Bisfosfonatos (como el pamidronato, a razón de 90 mg c/ 4

semanas)• Calcitonina (200 UI por vía intranasal c/12-24 hs) tardan varios

días para que comience su acción.

Estreñimiento

• FRECUENCIA: hasta el 90% de los sujetos en fase terminal presentan estreñimiento.

• CAUSAS: – Hipercalcemia– Opiáceos– Antidepresivos tricíclicos– Inactividad y la alimentación deficiente.

– CONSECUENCIAS: origina intenso dolor y vómito y también se acompaña de confusión y delirio

Estreñimiento

• EVALUACIÓN:– Definir los hábitos de defecación que incluyan

la frecuencia de eliminación, la consistencia el volumen de las heces.

– Es importante hacer un tacto rectal y una exploración abdominal para descartar impacción o un cuadro abdominal agudo.

Estreñimiento

Si se administran opiáceos:• La fibra está contraindicada• Laxantes estimulantes• Laxantes osmóticos• Reblandecedores de las heces• Líquidos• Enemas

Obstrucción intestinal o estasis gástrica• Octreótido (para disminuir el volumen de secreciones)

Sospecha dificultad de movimiento GI• Metoclopramida

TRATAMIENTO:

EstreñimientoCategorías de

productosDosis Comentarios

Laxantes estimulantes Jugo de ciruela 120-240 ml/día Estimulan de manera directa el peristaltismo y pueden

disminuir la absorción de agua por parte del colon Senn (Senocot) 2-8 comp vo c/12 hs Bisacodilo 5-15 mg/d vo o vr Actúan en términos de 6-12 hLaxantes osmóticos Los agentes en cuestión no son absorbidos.

Atraen y retienen agua en vías gastrointestinalesLa lactulosa puede originar flatulencia y timpanismo; necesita 24 h para actuar; los productos de magnesio, 6 h

Lactulosa 15-30 ml vo c/ 4-8 h Hidróxido de magnesio (leche de magnesia)

15-30 ml/día vo

Citrato de magnesio 125-250 ml/día voReblandecedores de heces

Tarda uno a tres días para actuar Docusato sódico (Colace) 300-600 mg/día vo

Docusato cálcico 300-600 mg/día voSupositorios y enemas Bisacodilo 10-15 vr al día Dosis fija es la llamada enema de Fleet de 4.5 onzas Enema de fosfato de sodio vr al día

Náuseas• FRECUENCIA: Incluso 70% de personas con

cáncer avanzado tiene náusea, definida como la sensación subjetiva de la necesidad imperiosa por vomitar

• CAUSAS: – La náusea y el vómito son causados por

estimulación de uno de cuatro sitios: las vías gastrointestinales, el sistema vestibular, la zona desencadenante quimiorreceptora (chemoreceptor trigger zone, CTZ) y la corteza cerebral.

• Cambios metabólicos (insuficiencia hepática, uremia por insuficiencia renal e hipercalciemia)

• Obstrucción intestinal• Estreñimiento• Infección• Enfermedad de reflujo

gastroesofágico (ERGE)• Enfermedad vestibular,

metástasis en encéfalo• Fármacos (que incluyen

antibióticos como NSAID, IBP, opioides y quimioterapéuticos) y radioterapia.

• La ansiedad también contribuye a la náusea.

Náuseas

• Tratamiento:– El tratamiento médico de la náusea se orienta

a la causa anatómica y mediada por receptores, que se puede identificar gracias al interrogatorio y la exploración física cuidadosos.

Náuseas

Cuando no se identifica una sola causa específica• Haloperidol• Proclorperazina (no disponible en Argentina)

Hipomotilidad• Metoclopramida

Inflamación de las vías gastrointestinales• Glucocorticoides como la dexametasona

Posquimioterapia o radioterapia• Antagonistas del receptor 5-HT3 (ondansetrón, granisetrón, dolasetrón)

Causa vestibular (como la cinetosis o la laberintitis)• Antihistamínicos como la meclizina• Anticolinérgicos como la escopolamina

Náusea anticipatoria • Benzodiazepina, como el lorazepam.

Disnea

• DEFINICIÓN: La disnea es la vivencia subjetiva de falta de aire.

• FRECUENCIA: Prácticamente 75% de los moribundos la presentan. Constituye uno de los signos físicos más angustiantes, incluso más que el dolor.

Disnea• EVALUACIÓN:

– Al igual que ocurre con el dolor, la disnea es una vivencia subjetiva que tal vez no guarde relación con índices objetivos, como PO2, PCO2 o la frecuencia respiratoria

– Rara vez son útiles para orientar en el tratamiento las mediciones de la saturación de oxígeno por oximetría de pulsos o la cuantificación de gases en sangre.

Disnea

• EVALUACIÓN:– Causas potencialmente reversibles o

tratables de la disnea:• Infecciones• Derrames pleurales• Embolia pulmonar• Compresión de las vías respiratorias por un

tumor pulmonar.

El médico debe valorar con

gran detenimiento la razón

riesgo/beneficio de las

intervenciones diagnósticas

y terapéuticas en personas

que tienen poca vida por

delante, antes de emprender estudios de

diagnóstico.

Disnea

• EVALUACIÓN:– A menudo no se identifican causas

secundarias y la disnea es la consecuencia de la evolución de la enfermedad primaria que resulta imposible combatir.

– La ansiedad causada por la disnea y la sensación de ahogo exacerban gravemente la disnea original, en un ciclo de refuerzo negativo.

Disnea• TRATAMIENTO:

– En caso de que se identifiquen causas reversibles o tratables habrá que combatirlas, porque las reacciones adversas del tratamiento como el drenaje repetido de derrames o el uso de anticoagulantes, son menos molestas que la propia disnea.

– A veces están justificados tratamientos más "intensivos" (como la colocación de una endoprótesis en una lesión bronquial) si no hay duda de que la disnea proviene de invasión tumoral en ese sitio, y si el enfermo y sus parientes son informados de los riesgos de tal método

DisneaTratamiento recomendado

• Tratamiento de la causa (de ser posible)• Opioides• Las fenotiazinas (Trifluoperazina) y la clorpromazina pueden ser útiles si se

combinan con opioides

Ansiedad• Benzodiacepinas (no deben ser fármacos de primera línea ni se les utilizará

solas Antecedente de EPOC o asma• Broncodilatadores y los glucocorticoides inhalados

Edema pulmonar o insuficiencia cardíaca• Furosemida

Exceso de secreciones• Escopolamina por vía transdérmica o intravenosa

Disnea

• TRATAMIENTO:– Oxígeno.. ¿Sí o No?

• Se puede utilizar aunque solamente constituye un placebo caro

• En algunas familias y enfermos el uso de dicho gas es desconcertante

• En otros es tranquilizante

Disnea

• TRATAMIENTO:– Intervenciones más generales:

• Sentar erecto al paciente• Eliminar humos u otros irritantes como perfumes• Asegurar que haya aire fresco con suficiente

humedad• Llevar al mínimo otros factores que pueden

intensificar la ansiedad.

DisneaFármaco Dosis Comentarios

Opiáceos de acción débil Para enfermos con disnea leve

Codeína (sola o con 325 mg de paracetamol)

30 mg vo c/4 h Para pacientes que no han usado anteriormente opiáceos

Hidrocodona 5 mg vo c/4 h Opiáceos potentes Para pacientes que no han usado

anteriormente opiáceos y que tienen disnea moderada a intensa

Morfina 5-10 mg vo c/4 h 30-50% de la dosis basal de

opiáceos c/4 hPara pacientes que ya han recibido opiáceos contra el dolor u otros síntomas

Oxicodona 5-10 mg vo c/4 h Hidromorfona 1-2 mg vo c/4 h Ansiolíticos Administrar una dosis cada hora hasta

obtener relajación y seguir con la dosis de mantenimiento

Lorazepam 0.5-2.0 mg vo/sl/iv c/h, para seguir cada 4-6 h

Clonazepam 0.25-2.0 mg vo c/ 12 h Midazolam 0.5 mg iv c/15 min

Fatiga

• DEFINICIÓN: Es una sensación de falta de energía, de agotamiento o de cansancio.

• FRECUENCIA: Más de 90% de estos pacientes presentan fatiga, debilidad o ambos trastornos. A menudo se cita a la fatiga como uno de los síntomas más angustiantes.

Fatiga

Con base en la enfermedad primaria• Factores inducidos por la enfermedad (factor de necrosis tumoral y otras citocinas)

Factores secundarios• Caquexia• Deshidratación• Anemia• Infección• Hipotiroidismo• Reacciones adversas a fármacos• Baja ingesta calórica• Cambios en las enzimas de los músculos• Cambios en el sistema nervioso central (SNC), en particular el sistema reticular

activador, basándose en comunicaciones de fatiga• Radiación craneal• Depresión• Dolor crónico

CAUSAS:

Fatiga• EVALUACIÓN:

– En la práctica clínica, la mejor medición puede consistir en el uso de una evaluación funcional sencilla, como el Karnofsky Performance Status o la pregunta del Eastern Cooperative Oncology Group:

– "¿Qué proporción del día pasa el paciente en cama?" En esta valoración del estado funcional de 0 a 4:• 0 = actividad normal• 1 = sintomático pero sin estar acostado• 2 = menos de la mitad del tiempo en cama• 3 = más de la mitad del tiempo en cama• 4 = todo el tiempo en cama

Fatiga

Intervenciones conductuales• Orientar a la familia sobre el problema• Modificar expectativas en cuanto a nivel de actividad física• Disminuir actividades diarias en el cuidado de la casa• Disminuir eventos extradomiciliarios y reforzando visitas• Pautas de ejercicios factibles (aumenta endorfinas, disminuye el desgaste muscular y el

riesgo de depresión)• Asegurar buena hidratación

Intervenciones farmacológicas• Disminuir dosis de fármacos como betabloqueantes, opioides, antidpresivos o

benzodiacepinas (siempre que sea posible)• Dexametasona (se prefiere sobre el resto de los glucocorticoides porque se administra en una

sola dosis al día y posee mínima actividad mineralocorticoide)• Dextroanfetamina (5 a 10 mg vo) y el metilfenidato (2.5 a 5 mg vo) (el último no demostró

superioridad al placebo en pacientes con cáncer en las últimas investigaciones)• Modafinilo (no se ha dilucidado su intervención precisa en tal signo, al final de la vida)• L-carnitina podría mejorar la fatiga, la depresión y las perturbaciones del sueño

TRATAMIENTO:

Retiro y abstención de medidas para prolongar la vida

Nombre de la intervención

Definición Lugares donde es legal

Eutanasia activa voluntaria

Administración intencional de medicamentos u otras intervenciones para causar la muerte del paciente, con el consentimiento informado del paciente.

Países BajosBélgica

Eutanasia activa involuntaria

Administración intencional de medicamentos u otras intervenciones para causar la muerte, cuando el paciente estaba capacitado para dar su consentimiento pero no lo hizo (p. ej., es posible que no se le haya preguntado).

En ningún sitio

Eutanasia pasiva Omitir o retirar tratamientos médicos que prolongan la vida y dejar que la persona fallezca (terminar los tratamientos que conservan la vida).

En todas partes

Suicidio asistido por el médico

Un médico proporciona medicamentos u otras intervenciones a un paciente, en el entendido de que éste las utilizará para suicidarse.

OregonPaíses BajosBélgicaSuiza

Cuidados en las últimas horas de vidaCambios en el estado del paciente

Complicación potencial

Reacción y preocupación posibles de la familia

Consejo e intervención

Fatiga profunda Postración en cama y aparición de úlceras por decúbito con tendencia a infección, fetidez y dolor, así como artralgias

El paciente no tiene fuerzas y se abandona a su suerte

Asegurar a la familia y a los cuidadores que la fatiga terminal no mejorará con las intervenciones y hay que aceptarla.Utilizar colchón de aire si es necesario.

Anorexia Ninguna El paciente se abandona a su suerte; tendrá hambre y se morirá de inanición

Asegurar a la familia y a los cuidadores que el paciente no come porque se está muriendo; no comer en los últimos días de vida no ocasiona sufrimiento ni muerte.La alimentación forzada, ya sea oral, parenteral o enteral, no aplaca los síntomas ni prolonga la vida.





Deshidratación Sequedad en membranas mucosas (véase más adelante)

El paciente tendrá sed y fallecerá por deshidratación

Asegurar a la familia y a los cuidadores que la deshidratación terminal no ocasiona sufrimiento, porque los pacientes pierden conciencia antes de experimentar ningún síntoma.La hidratación intravenosa puede empeorar los síntomas de disnea por aparición de edema pulmonar y periférico, y prolongar la agonía.

Disfagia Imposibilidad de tragar medicamentos por vía oral necesarios para los cuidados paliativos

No forzar la ingestión oral.Suspender todos los medicamentos innecesarios cuyo uso se haya continuado, como antibióticos, diuréticos, antidepresivos y laxantes.Si resulta difícil tragar comprimidos, transformar los medicamentos esenciales (analgésicos, antieméticos, ansiolíticos y psicofármacos) en soluciones para administración oral, o para administración bucal, sublingual o rectal.





Estertor agónico El paciente se asfixia y se ahoga

Asegurar a la familia y a los cuidadores que el estertor es causado por secreciones en la bucofaringe y que la persona no se está ahogando.Disminuir el volumen de secreciones con 0.2-0.4 mg de escopolamina por vía subcutánea cada 4 h o aplicar uno a tres parches cada tres días.Cambiar de posición al paciente para permitir el drenaje de las secreciones.No aspirar; esta maniobra puede causar molestias al paciente y a la familia y suele ser ineficaz.

Apnea, respiración de Cheyne-Stokes, disnea

El paciente se está asfixiando

Asegurar a la familia y los cuidadores que los pacientes inconscientes no sienten ahogo ni falta de aire.Los episodios apneicos suelen constituir un cambio premórbido.Pueden utilizarse opiáceos o ansiolíticos para la disnea.Es poco probable que el oxígeno alivie los síntomas de disnea y puede prolongar la agonía.





Incontinencia urinaria o fecal

Erosión cutánea si transcurren días hasta la muertePosible transmisión de agentes infecciosos a los cuidadores

El enfermo está sucio, huele mal y repele físicamente

Recordar a la familia y los cuidadores que utilicen precauciones universales.Cambiar frecuentemente la ropa personal y de cama.Utilizar pañales, sonda vesical o sonda rectal en caso de haber diarrea o diuresis abundante.

Agitación o síndrome confusional

Inversión del ciclo día-nocheAutolesiones o lesiones a sus cuidadores

El paciente siente un dolor muy vivo y tendrá una muerte terrible

Explicar a la familia y a los cuidadores que la agitación y el síndrome confusional no significan necesariamente dolor físico.Según el pronóstico y los objetivos terapéuticos, pensar en determinar las causas del síndrome confusional, y modificar la medicación.Combatir los síntomas con haloperidol, clorpromazina, diazepam o midazolam.





Sequedad de mucosas

Grietas en los labios, úlceras en la boca y candidosis también pueden causar dolorFetidez

El enfermo puede oler mal y repeler físicamente

Usar colutorios con bicarbonato sódico o algún sustitutivo de la saliva cada 15-30 minutos.Utilizar nistatina tópica contra lacandidosis.Aplicar una capa de vaselina en los labios y la mucosa nasal cada 60-90 minutos.Usar lubricantes oftálmicos cada 4 h o lágrimas artificiales cada 30 minutos.

Death, be not proud Death be not proud, though some have called theeMighty and dreadfull, for, thou art not soe,For, those, whom thou think'st, thou dost overthrow,Die not, poore death, nor yet canst thou kill mee.From rest and sleepe, which but thy pictures bee,Much pleasure, then from thee, much more must flow,And soonest our best men with thee doe goe,Rest of their bones, and soules deliverie.Thou art slave to Fate, Chance, kings, and desperate men,And dost with poyson, warre, and sicknesse dwell,And poppie, or charmes can make us sleepe as well,And better then thy stroake; why swell'st thou then?One short sleepe past, wee wake eternally,And death shall be no more; death, thou shalt die.

John Donne

Gracias

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