ATEROESCLEROSIS Y DISLIPEDEMIAS

Las dislipidemias son un conjunto de enfermedades asintomáticas, que tienen en común que son causadas por concentraciones anormales de lipoproteínas sanguíneas. Su búsqueda intencionada es indispensable para un diagnóstico y tratamiento oportuno. Las dislipidemias se clasifican por síndromes que engloban una variedad de etiologías y distintos riesgos cardiovasculares. Sedebe establecer su etiología y probabilidad de sufrir un evento cardiovascular. La probabilidad de sufrir un evento cardiovascular al que se asocia una hipercolesterolemia secundaria a la dieta es significativamente menor al causado por una hipercolesterolemia primaria (hipercolesterolemia familiar o una hiperlipidemia familiar combinada).

La hipercolesterolemia se ha descrito como problema de salud en México desde 1988 cuando se llevó a cabo la Encuesta Nacional de Seroepidemiológica (ENSE-1998), uno de los primeros estudios con representatividad nacional. En este estudio se encontró que los valores medios nacionales de colesterol fueron, para hombres y mujeres adultos, de 184 y 185 mg/dL respectivamente, y en menores de 20 años de 145 y 149 mg/dL. Se encontraron mayores de colesterol en la región norte que en el sur y un nivel de colesterol total más bajo enc comparación con diversas poblaciones de Estados Unidos yEuropa. Cinco años después se llevó a cabo la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC-1994), y la prevalencia dehipercolesterolemia en la población aumentó 10% respecto a la ENSE-1998 (35% de la población). Sin embargo, de 1994 al2000, el aumento fue de 21% (de 35.3 a 42.6%). Aunque no se dispone de datos similares en el caso de los triglicéridos ni de las lipoproteínas, es muy probable que se hayan observado aumentos similares dado que la dieta y los estilos de vida sufrieron cambios drásticos en este período. No sólo el porcentaje de grasa como parte de la ingesta total de energía aumentó sino también sucedieron otros cambios como un aumento importante en el consumo de bebidas calóricas y alimentos con carbohidratos refinados.

Con datos de la ENEC 1994 se estableció que las concentraciones bajas de colesterol HDL (<35mg o 0.9mmol/dL) eran la anomalía lipídica mas prevalente (46.2% en hombres y 28.7% en mujeres). Al comparar las concentraciones lipídicas en suero con las de otras poblaciones se observa que en la población Mexicana existen concentraciones mas altas de triglicéridos y mas bajas de colesterol HDL. Al utilizar los datos de una submuestras de suero en ayuno de 2,351 adultos de la ENSA 2000, se encontró una concentración promedio de colesterol total de 197.5mg/dl, colesterol HDL de 38.4mg/ y triglicéridos de 181.7mg/dl a nivel nacional.

Un aspecto que vale la pena destacar es la asociación importante entre el sobrepeso, la obesidad y diversos tipos de dislipidemias. En México, como en

EUA y otros países desarrollados y de ingreso medio la obesidad ha aumentado de forma muy importante tanto en niños como en adultos. En el análisis de la submuestra de la ENSA 2000, la obesidad se asoció de forma importante con la hipertrigliceridemia, seguida de la hipercolesterolemia. Un análisis de diagramas de Venn de áreas proporcionales permite visualizar la probabilidad de tener colesterol alto, colesterol HDL bajo, triglicéridos altos o cualquier combinación posible de estas condiciones en adultos mexicanos con peso normal y obesidad. Aquí se muestra que los adultos con obesidad, comparados con aquellos de peso normal tuvieron 4 veces más probabilidad de tener un diagnóstico de las tres dislipidemias.

El estudio “The Prospective Cardiovascular Munster Study” (PROCAM) analizó en forma prospectiva el riesgo asociado con diversas formas clínicas de dislipidemias. Sus datos demostraron que el riesgo cardiovascular de los pacientes con hipertrigliceridemia fue variable y no debe ser analizado sin tomar en cuenta el colesterol total. Los casos con triglicéridos ≥200 mg/dl (2.24 mmol/l) y colesterol < 200 mg/dl (5.2 mmol/l) el mismo riesgo cardiovascular que los sujetosControl. Por el contrario, los pacientes con dislipidemias mixtas (colesterol ≥200 mg/dL + triglicéridos ≥200 mg/dL) importante entre el sobrepeso, la obesidad y diversos tipos de dislipidemias. En México, como en EUA y otros países desarrollados y de ingreso media la obesidad ha aumentado de forma muy importante tanto en niños como en adultos. En el análisis de la submuestra de la ENSA 2000, la obesidad se asoció de forma importante con la hipertrigliceridemia, seguida de la hipercolesterolemia.

El estudio “The Prospective Cardiovascular Munster Study” (PROCAM) analizó en forma prospectiva el riesgo asociadocon diversas formas clínicas de dislipidemias. Sus datos demostraron que el riesgo cardiovascular de los pacientes con hipertrigliceridemia fue variable y no debe ser analizado sin tomar en cuenta el colesterol total. Los casos con triglicéridos≥200 mg/dl (2.24 mmol/l) y colesterol < 200 mg/dl (5.2 mmol/l) el mismo riesgo cardiovascular que los sujetos control. Por el contrario, los pacientes con dislipidemias mixtas (colesterol ≥200 mg/dL + triglicéridos ≥200 mg/dL) tuvieron una incidencia de eventos cardiovasculares a seis años de 179 por 1 000 casos, la cual es 13.8 veces mayor que la de los sujetos con concentraciones normales de lípidos.

Prevención primaria

Las dislipidemias deben prevenirse mediante la recomendación de una alimentación correcta y actividad física adecuada. A excepción de las de origen genético o primarias. Las acciones de prevención para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular deben tener como objetivo reducir la ingesta de grasas saturadas y de colesterol desde la niñez, derivadas de cinco estrategias: 1) Alimentación correcta, 2) Mantenimiento del perfil lipídico dentro de límites

normales, 3) Mantener un peso saludable, 4) Mantener la presión arterial entre valores normales y 5) Prevención primaria y secundaria.

Prevención secundaria: se realiza en población con alto riesgo cardiovascular. Con un enfoque predominantemente clínico, orientado a la detección temprana y al tratamiento oportuno de las dislipidemias.

Existen dos tipos de estrategia de prevención: Poblacional, se aplica en forma indiscriminada a toda la población y alto riesgo en donde se detecta a la población en riesgo y se aplican las medidas establecidas.

Las acciones de prevención, en la población en general, deben tener un enfoque primordialmente sanitarista, tal como la promoción de estilos de vida saludables, lo cual disminuye el riesgo absoluto.  Las acciones que se realicen sobre población con alto riesgo, deben tener un enfoque predominantemente clínico, aunque tienen un limitado impacto poblacional, representan un gran beneficio individual, al disminuir el riesgo relativo de cada persona tratada.

 Promoción de la salud:

La adopción y fortalecimiento de estilos de vida saludables necesarios para prevenir o retrasar la aparición de las dislipidemias dentro de la población general es impulsados mediante acciones de promoción de la salud. La Promoción de la Salud se lleva a cabo entre la población general, mediante actividades de educación para la salud, de participación social y comunicación educativa, con énfasis en ámbitos específicos como la familia, la escuela, la comunidad y grupos de alto riesgo.

Educación para la salud:

Todas las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud deben privilegiar acciones educativas, principalmente en la infancia, adolescencia, padres y madres de familia así como el personal de educación del tipo básico, para construir o corregir conductas inapropiadas y construir comportamientos, que auxilien en la prevención de las dislipidemias y enfermedad cardiovascular.

Detección, diagnóstico y seguimiento

Detección:

 En personas mayores de 20 años de edad, se puede realizar una prueba de detección rápida (química seca) aunque es necesaria la medición del perfil de lípidos y cálculo de lipoproteínas (CT, C-HDL, C-LDL, C-no-HDL y TG) en sangre. Se realizará la repetición de la medición cada cinco años.

 En personas con factores de riesgo o antecedentes familiares de trastornos de los lípidos, diabetes, hipertensión arterial o enfermedad cardiovascular manifiesta, se debe de realizar a partir de los 20 años de edad, y con una periodicidad anual o bianual de acuerdo con el criterio de los profesionales de la salud.

Evaluación diagnóstica:

En la evaluación del paciente se establece un mejor diagnóstico de dislipidemia al incluir todo lo siguiente; historia clínica completa, búsqueda intencionada de

factores de riesgo cardiovascular, evaluación de la dieta, evaluación de la actividad física, exploración física completa, con medición cuidadosa de la presión arterial y del perímetro abdominal, estudio de la familia, medición y cálculo de lípidos sanguíneos (CT, C-HDL, C-LDL, C-no-HDL y TG), glucosa en ayuno y el cálculo del riesgo cardiovascular global. Una vez hecho el diagnóstico de dislipidemia, es importante que se establezca su clasificación y gravedad.

Seguimiento:

En pacientes con los niveles de lípidos en suero adecuados a su nivel de riesgo, sin tratamiento, la medición de los lípidos en suero se debe reevaluar cada 5 años en pacientes de bajo riesgo, cada 1 o 2 años en pacientes de riesgo intermedio, y anual en pacientes de alto riesgo. En pacientes con los niveles de lípidos en suero adecuados a su nivel de riesgo y bajo tratamiento médico, la medición de los lípidos en suero se debe reevaluar cada 6 meses. Si no se encuentran en la meta deseada se realiza en 3 meses.

ATEROESCLEROSIS

La aterosclerosis es una enfermedad vascular de evolución crónica, dinámica y evolutiva que aparece por el concurso de tres factores principales: disfunción endotelial, inflamación y trombosis. Se caracteriza por la oclusión progresiva de las arterias por placas de ateroma que pueden llegar a producir insuficiencia arterial crónica (angina de pecho, isquemia cerebral transitoria o angina mesentérica) o bien déficit agudo de la circulación por trombosis oclusiva (infarto del miocardio, cerebral o mesentérica).

Se ha detectado en los últimos años peligrosa presencia de aquellas enfermedades que aumentan el riesgo de sufrir problemas circulatorios; por ejemplo, sabemos que sobrepeso y obesidad afectan a 72% de las mujeres y 67% de los hombres mayores de 30 años, sin olvidar que, del año 2000 al 2006, se ha incrementado 45% el número de personas de 20 años o más con colesterol elevado, y que la detección de diabetes ha crecido de 10.5 a 22.2%, mientras que la de hipertensión arterial pasó de 13.4 a 22.7%.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD:

AGENTE: se han manejado muchas teorías, entre ellas se encuentra la teoría de Virchow, la cual sostiene que la génesis de la ateroesclerosis proviene de un defecto en el tejido conjuntivo que alteraría la sustancia colágena, la cual permitiría el paso de lípidos desde el torrente sanguíneo hasta el espesor de la pared arterial

HUESPED: Se presenta en ambos sexos a una edad promedio de 40 a 50 años.

MEDIO AMBIENTE: Se presenta principalmente en países desarrollados

SIGNOS Y SINTOMAS:

Dolor precordial Disnea Diaforesis Taquicardia Angina de pecho

COMPLICACIONES:

Trombosis Infarto agudo al miocardio

Prevención primaria:

“Se denomina así a las acciones terapéuticas no farmacológicas o farmacológicas que intentan evitar las complicaciones vasculares de la aterosclerosis a través de evitar su inicio o su progresión”.

El programa de prevención primaria debe de iniciarse en todo aquel sujeto que tenga antecedentes familiares de hipercolesterolemia, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, síndrome metabólico, diabetes mellitus o bien que el mismo presente uno o varios de los factores de riesgo aterogénico anotados para lograr reconocer a estos pacientes es indispensable llevar a cabo un estudio clínico completo en personas asintomáticas y para ello, es menester que haya programas de salud preventiva que informen a la población la conveniencia de la visita médica de sujetos jóvenes o en la edad media de la vida asintomáticos.

El programa de prevención primaria tiene el objetivo específico de evitar la aparición o progresión de la aterosclerosis, para lograr este objetivo, es indispensable el diagnóstico precoz de la presencia de los factores de riesgo aterogénicos en estos sujetos asintomáticos (diagnóstico de hipertensión arterial,

hipercolesterolemia, síndrome metabólico, etc. (6); enseguida se debe de practicar estudio de la función endotelial (25,26) y del grosor intima/media (GIM).

El estudio grosor intima/media de las arterias carótidas es un marcador de pronóstico en pacientes asintomáticos; en efecto, en el estudio CHSCRG (28) se llevó a cabo en 5558 personas mayores de 65 años sanos con un seguimiento prospectivo a 6.2 años; de ellos 4476 presentaron infarto del miocardio o trombosis cerebral y puso en evidencia que el aumento del grosor intima/media tiene un valor pronóstico cuantitativamente progresivo para la aparición de enfermedad coronaria y/o cerebrovascular. Diversos estudios (33,34, 35) han demostrado que la administración de estatinas es capaz de evitar laprogresión del aumento de grosor íntima/media cuando las cifras de colesterol LdL plasmático se reducen a < de 100 mq/dL o sea esta medida es capaz de evitar la progresión de la aterosclerosis y con ello las complicaciones cardiovasculares (angina, infarto y muerte) y cerebrovasculares (isquemia cerebral

transitoria y/o trombosis cerebral) de la misma, tal como lo demuestra un metanálisis que agrupa mas de 90,000 pacientes y que confirma los hallazgos estadísticos antes mencionados.

Prevención secundaria:

Cuando el paciente ya ha sufrido un evento cardiovascular o cerebrovascular o cuando se demuestra aumento del groso íntima/media, o por fin cuando el paciente presenta diabetes mellitus o síndrome metabólico (estos dos últimos son equivalentes a la presencia de aterosclerosis) se debe dar tratamiento médico, en un intento evitar un nuevo evento cardiovascular (infarto del miocardio y muerte) o cerebrovascular (trombosis cerebral, incapacidad funcional o muerte) o la aparición del primer evento en pacientes con diabetes mellitus y síndrome metabólico.

Finalmente, es bien sabido que la aterosclerosis es muy agresiva en el paciente diabético, por lo que se diseñó un estudio, en el que a un grupo de diabéticos, se les redujo el colesterol LdL as menos de 80 mq/dL y se comparó con otro grupo de pacientes no diabéticos, seguidos en forma prospectiva con ultrasonido coronario y se encontró que la progresión de la aterosclerosis en pacientes no diabéticos en los que se alcanzó la meta de la cifra de LdL colesterol, fue menor que quienes no alcanzaron ese nivel, también menor que los pacientes diabéticos que sí alcanzaron la meta y la progresión fue muy elevada en los pacientes diabéticos que no alcanzaron la meta, asimismo, en los sujetos no diabéticos se logró una regresión muy significativa de la aterosclerosis coronaria, en comparación con los que no alcanzaron los niveles óptimos, incluso también significativamente mayor que los pacientes diabéticos que si alcanzaron las cifras óptimas y finalmente, la

regresión, fue significativamente menor a los diabéticos que no alcanzaron los niveles óptimos de LdL colesterol . Con respecto a la reducción del volumen de la placa solo se logró en pacientes no diabéticos en quienes se alcanzó un nivel de LdL colesterol < de 80 mq/dL.

En conclusión, la regresión de aterosclerosis se logra en todos los pacientes estudiados excepto en los pacientes diabéticos en los que el LdL es > 80 mq/dL, y esta regresión siempre es mayor en los pacientes no diabéticos en los que se logra reducir el LdL colesterol < de 80 mq/dL.

RUBÉN DANIEL MORENO RUIZ