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AUDITORIA DE HISTORIAS CLÍNICAS DEL C.M.I SANTA ISABEL

Gerencia

Acevedo Marino KrystelBenites Rodriguez Alondra

AUDITORIA DE HISTORIAS CLÍNICAS

DEL C.M.I SANTA ISABEL

El profesional de salud para prestar una buena y adecuada asistencia tiene que dar a la

historia clínica su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde

se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de

algunos de los principales deberes del profesional de la salud respecto al paciente

convirtiéndose en la prueba documentada que evalúa el nivel de la calidad asistencial en

circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los médicos y a las instituciones

donde labora.

Todo lo anterior enseña la gran importancia de la historia clínica desde varios puntos de

vista: asistencial, ético, médico legal, con el fin de disminuir el riesgo medico asistencial y

demás aspectos relevantes, como son todo lo que rodean y afectan a la historia clínica que

no pueden ser obviados por las instituciones de salud.

La importancia de realizar una evaluación y seguimiento del diligenciamiento de las

Historias Clínicas en una institución de régimen especial, no obligada a Habilitarse, se

convierte en un reto ante la necesidad de reconocimiento entre las entidades prestadoras de

servicios de salud, es de esperarse que en un futuro no lejano estas entidades planteen el

valor de la Gestión de la Calidad al interior de las instituciones de salud, teniendo en cuenta

que actualmente es de obligatorio cumplimiento para el Sistema General de Seguridad

Social en Salud tal como se contempla en la normatividad vigente.

Finalmente lo que se pretende además de lo anteriormente descrito es hacer una evaluación

sistemática de la calidad de la atención médica brindada, realizada por personal

especializado; comparando con la calidad ideal y deseada, de acuerdo a criterios, Normas,

Protocolos preestablecidos y pone en práctica los correctivos en un tiempo determinado

RESULTADOS Y DATOS

Auditoria de historias de consultorio Externo

Médicos

Áreas

Obst. CRED Ped. C. Ext C. Ext C. Ext C. Ext

C. Ext

C. Ext

identificación de pacientes 6 9 10 8 13 5 4 5 6

enfermedad actual 7 5 7 6 6 6 5 5 4

antecedentes 1 0 1 1 1 1 0 0 1

exploración fisica 3 4 3 3 3 4 6 2 2

diagnostico 3 2 2 2 3 3 2 2 3

apreciación 0 0 0 0 0 0 0 0 0

tratamiento 2 0 0 1 1 2 2 2 2

notas de evolución 4 3 3 4 5 4 2 3 4identificación del médico tratante 3 2 3 2 3 3 1 1 1atributos de la historia clínica 2 3 3 2 3 3 2 2 2

TOTAL 31 28 32 29 38 31 24 22 25

Aceptable: igual o mayor de 50 puntos

Por mejorar: menor a 50 puntos

100%: 63 puntos

Auditoria de historias de Hospitalización:

Médicos

Cirugía ObstetriciaÁreasEstudio clínico 13 14Diagnóstico 13 13Notas de evolución 13 10Notas de enfermería 4 4Tratamiento 16 16Evolución 10 8Atributos de HC 7 7Puntaje total 76 72

Aceptable: igual o mayor de 80 puntos

Por mejorar: menor a 80 puntos

EN CONCLUSIÓN:

La Auditoria Medica es considerada como uno de los principales mecanismo de mejora del

servicio asistencial, dirigidos a prevenir el error médico y que contribuye a elevar el

estándar de calidad asistencial en una Institución.

El Hospital Santa Isabel tiene deficiencias en la realización de las historias clínicas tanto de

los consultorios externos como de hospitalización

Ha conseguido un puntaje mucho menor a 50 puntos en la auditoría de las historias clínicas

de consultorio externo, lo que nos demuestra que no es aceptable y necesita mejorar la

elaboración de las historias.

De igual manera ha obtenido un puntaje menor de 80 puntos en la auditoria de las historias

clínicas de hospitalización lo cual también nos indica que necesita una mejoría.

Se observó que el llenado de las historias clínicas es bastante pobre para funciones vitales,

para fecha y hora de consulta, antecedentes y para el examen físico.

No existen diferencias significativas entre los puntajes de la auditoría de los diferentes

servicios. En consultorios externos los puntajes oscilan entre 22-38 con un promedio de

28.8. En el servicio de hospitalización los puntajes fueron 76 y 72 con un promedio de 74.

RECOMENDACIONES:

Debería pensarse en medidas que permitan mejorar el llenado de HC y consecuentemente,

mejorar la calidad del acto médico y promueva una competencia sana entre los prestadores.

Además la creación de un comité de gestión de la calidad para la correcta evaluación de las

historias clínicas de todos los servicios del hospital que tenga como finalidad velar por

garantizar y mejorar la calidad de atención que se brinda al paciente. Dicho comité debe

asegurar que las normas establecidas se estén manteniendo, y realizar la auditoria médica.

Los errores son los principales puntos para la mejoría de la realización de las historias

clínicas por lo cual no deben ser ignorados, se deben reconocer sus causas, analizar y

plantear las medidas preventivas necesarias.

Corroborar si el formato de historia clínica que se maneja en el hospital cumple con los

estándares del Ministerio de Salud, y velar que todos los puntos del formato sean llenados.

La auditoría participativa es concebida como la manera más efectiva que permite, a

médicos y equipos multidisciplinarios de atención en salud monitorizar y mejorar la calidad

de la atención que brindan a sus pacientes. También, que las auditorías serán mejor

aprovechadas en la medida que el sistema de salud cuente con protocolos de manejo de

pacientes, elaboradas por consenso y aprobadas a nivel de cada establecimiento de salud.

Estos protocolos de atención serán sostenibles en la medida que no sean normas impuestas

desde los niveles superiores, sino sean construidos con y desde los niveles operativos.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Ruben Manrique. Evaluación de la calidad de las historias clinicas en el Servicio de

urgencias de la clinica regional del oriente de la Policía nacional. 2007. Disponible en:

http://bdigital.ces.edu.co:8080/dspace/bitstream/123456789/70/1/Evaluacion_de_la_cal

idad_de_las_historias_clinicas_servicio_urgencias_Clinica_Regional.pdf

2. Zavalaga L; Mayca J; Navarro G. Auditoría médica de historias clínicas en consulta externa de cuatro

hospitales públicos peruanos. Rev Med Hered,  Lima,  v. 17,  n. 4, oct.  2006.

3. Iriarte, D. et all. Auditoria médica en anestesia. Gaceta Médica Boliviana 2009; 32 (2).