Grupo Scout San Jorge 2012

Grupo Scout San Jorge del Colegio El Salvador Horacio Aránguiz # 1500, San Vicente de Tagua Tagua

www.gruposanjorge.cl / contacto@gruposanjorge.cl

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Autorización de Participación Año 2012 Grupo Scout San Jorge del Colegio El Salvador (Rellenar con letra clara)

En San Vicente, con fecha ____________________________________________________, yo ____________________________________________________________________________, apoderado de ___________________________________________________________________, del curso______________________ de la Unidad ______________________________________, Autorizo a mi pupilo para que participe del Grupo Scout San Jorge del

Colegio El Salvador y de sus actividades programadas para todo el año 2012 hasta Febrero del 2013, incluyendo eventuales reuniones los sábados, excursiones y/o campamentos.

En caso de accidente autorizo a los dirigentes responsables de la actividad a trasladar a mi pupilo al centro médico más cercano, donde el médico de turno pueda atenderlo o derivarlo, previo aviso a mi persona o a quién yo delegue para esos efectos.

________________________ ________________________ Firma apoderado R.U.T (Datos Imprescindibles) Teléfono de Emergencia: _________________________________________________________

Celular apoderado: ______________________________________________________________ E-Mail apoderado: ______________________________________________________________

Grupo Scout San Jorge 2012

Grupo Scout San Jorge del Colegio El Salvador Horacio Aránguiz # 1500, San Vicente de Tagua Tagua

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Ficha Médica Año 2012 Grupo Scout San Jorge del Colegio El Salvador NOMBRE DEL NIÑO:______________________________________________________________ RUT:______________________________ EDAD:_________ FECHA NACIMIENTO:___/____/___ DOMICILIO:____________________________________________N°__________ Depto:_______ COMUNA: _______________________________ TELÉFONO: ___________________________ NOMBRE APODERADO: __________________________________________________________ E-MAIL APODERADO: ____________________________________________________________

COMPLETAR CUESTIONARIO (Marque con una X)

1.- Indicar alergias: Comidas: NO SI ¿CUÁL? Medicamentos: NO SI ¿CUÁL? Insectos (picadas): NO SI ¿CUÁL? Vegetación: NO SI ¿CUÁL? Otros: NO SI ¿CUÁL? 2.- Medicamentos contraindicados: NO: SI: ¿CUÁL? ___________________________ 3.- Tratamiento médico en desarrollo: NO: SI: ¿CUÁL?_________________________ 4.- Tipo de sangre: ___________________________ 5.- Seguro Escolar al que está inscrito:_______________________________________________ 6.- Fonasa Isapre ¿CUÁL?______________________________________________ 7.- Problemas de salud importantes que tenga o haya tenido:______________________________ 8.- Esfuerzos físicos que no pueda realizar:____________________________________________ 9.- En caso de emergencia avisar a: Papá Mamá Otro Si la alternativa es “Otro” indique quién y su teléfono:_____________________________________ Teléfono Papá: _______________________ Teléfono Mamá: _________________________