AVALADO POR PSIQUIATRÍA-3 - sld.cu · Dr. Javier Alfaro Torres SECRETARIOS AUXILIARES Dr. Juan...

AVALADO POR

COMITÉ EJECUTIVO 2000 - 2001

PRESIDENTE

Dr. Enrique Camarena RoblesPRESIDENTE ELECTO

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COORDINADOR

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COORDINACIÓN DE MEMBRESÍA Y ASUNTOS GREMIALESCOORDINADOR

Dr. Javier Alfaro TorresSECRETARIOS AUXILIARES

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COORDINACIÓN OPERATIVA DE EVENTOS ACADÉMICOSCOORDINADOR

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DE INVESTIGACIONESCOORDINADOR

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Dr. Marco Antonio DupontCOORDINACIÓN DE SECCIONES PERMANENTES

Y CAPÍTULOS ESTATALESCOORDINADOR

Dr. Juan Pablo Fernández HernándezSECRETARIO AUXILIAR

Dr. Carlos Gutiérrez de AquinoEDITOR DE LA REVISTA PSIQUIATRÍA

Dr. Héctor Ortega Soto

PSIQUIATRÍA-3PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN CONTINUA EN PSIQUIATRÍA

TRASTORNOS DE APRENDIZAJE

Y TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

CORRELACIONES CLÍNICAS

Y TERAPÉUTICAS

LIBRO 8

AUTORDR. ENRIQUE CAMARENA ROBLES

UN PROGRAMA EDUCATIVO

PATROCINADO POR

AUTOR

DR. ENRIQUE CAMARENA ROBLES

Médico Cirujano especializado en Psiquiatría General, Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia y Psicoterapia Psicoanalítica

Médico Psiquiatra de la Clínica de Atención Familiar Alfa Omega del Sur en México D.F.Coordinador Nacional del Programa de Salud Mental y Psiquiatría del IMSS

Coordinador de la Región México Centro América de la Asociación Psiquiátrica de América LatinaCoordinador de la Zona México Centro América y el Caribe de la Asociación Mundial de Psiquiatría

Expresidente de la Asociación Psiquiátrica MexicanaProfesor del Posgrado del Curso de Psiquiatría de la Universidad Nacional Autónoma de México

UNA EDICIÓN DE

INTERSISTEMAS, S.A. DE C.V.

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

PAC® PSIQUIATRÍA-3Primera Edición 2001Copyright © 2002 Intersistemas, S.A. de C.V.Todos los derechos reservados. Este libro está protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en algún sistema de recuperación, o transmi-tida de ninguna forma o por ningún medio, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, sin autorización previa del editor.PAC® Es una marca registrada de Intersistemas S. A. de C. V.

ISBN 970-655-342-8 Edición completaISBN 970-655-455-6 Libro 8Impreso en MéxicoEl contenido del programa PAC® PSIQUIATRIA-3 es responsabilidad exclusiva de los autores. El editor no se responsabiliza de ninguno de los conceptos, recomendaciones, dosis, etc. vertidos por losautores y su aplicación queda a criterio de los lectores.Diseño de portada: Edgar Romero EscobarAutoedición: Eunice Tena Jiménez

CONTENIDO

AUTOEVALUACIÓN INICIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417

INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421

IMPORTANCIA DE LA CORRELACIÓN E INTERACCIÓN

ENTRE LOS PROBLEMAS DE APRENDIZAJE

Y LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422

ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE LA CLASIFICACIÓN

DE LOS TRASTORNOS DE APRENDIZAJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426

CONSIDERACIONES TEÓRICAS SOBRE

LOS SISTEMAS EDUCATIVOS EN MÉXICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429

LA IMPORTANCIA DE LOS SISTEMAS EDUCATIVOS

EN EL DESARROLLO DE LAS CAPACIDADES DE APRENDIZAJE . . . . . . 431DIFERENCIACIÓN PROGRESIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432

RECONCILIACIÓN INTEGRADORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432

LOS TRASTORNOS EMOCIONALES

Y LOS TRASTORNOS DE APRENDIZAJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433

CONSIDERACIONES TEÓRICAS Y PRÁCTICAS DEL CONCEPTO DISLEXIA

EN EL CONTEXTO DE LOS PROBLEMAS DE APRENDIZAJE . . . . . . . . 434PROBLEMAS EN LA LECTURA SEGÚN LA ASOCIACIÓN BRITÁNICA

DE DISLEXIA (TRASTORNO ESPECÍFICO EN EL DESARROLLO DE

LA LECTURA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436

NIÑOS DE PREESCOLAR (EDUCACIÓN INFANTIL) . . . . . . . . . . . . . 437

NIÑOS HASTA 9 AÑOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437

NIÑOS ENTRE 9 Y 12 AÑOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437

NIÑOS DE 12 AÑOS EN ADELANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437

EL DESARROLLO MENTAL EN UN MUNDO ESTRUCTURADO.EL MUNDO DEL NIÑO CON PROBLEMAS DE LECTOESCRITURA . . . . . 440

EL UNIVERSO ANFIBOLÓGICO DEL NIÑO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444LA ORGANIZACIÓN EMOCIONAL EN UN MUNDO DISTINTO . . . . . . . . 445

LA INCERTIDUMBRE DEL YO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445

TORPEZA Y TITUBEO DEL GESTO Y DE LA EXPRESIÓN VERBAL . . . . . . 446

AMBIVALENCIA AFECTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446

BÚSQUEDA ATENTA DE SEÑALES Y DE PUNTOS DE APOYO

EXTERIORES; REFERENCIA PERMANENTE A LAS SEÑALES . . . . . . . . 446

ADHERENCIA A LAS PERCEPCIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446

PSEUDOANÁLISIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447

COMORBILIDAD EN EL TRASTORNO

POR DÉFICIT DE LA ATENCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448

LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS PLANTEADOS

POR EL FRACASO ESCOLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452

ESQUIZOFRENIA EN LA ADOLESCENCIA Y SU RELACIÓN

CON LOS TRASTORNOS DE APRENDIZAJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453

LOS TRASTORNOS DE LA MEMORIA RELACIONADOS

CON LA EDAD Y LOS PROBLEMAS DE APRENDIZAJE . . . . . . . . . . . 457

ALGUNAS RECOMENDACIONES QUE SE PUEDEN APLICAR

CUANDO EXISTEN PROBLEMAS DE MEMORIA . . . . . . . . . . . . . . . 463

TRASTORNOS DE APRENDIZAJE OBSERVADOS

EN LA MANÍA AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467

CONCLUSIÓN FINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469

BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470

AUTOEVALUACIÓN FINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473

RESPUESTAS DE LAS AUTOEVALUACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . 475

INSTRUCCIONES PARA OBTENER PUNTOS CON VALOR PARARECERTIFICACIÓN

La Asociación Psiquiátrica Mexicana avala el Programa de Actualización Con-

tinua (PAC) Psiquiatría con puntos válidos para la recertificación de médicos

psiquiatras.

El procedimiento para solicitar los puntos será descrito en el cuadernillo

de evaluación que se publicará al final de la serie (con el libro 10).

417

1 Los trastornos de aprendizaje en la infancia pueden tener una

correlación importante con diversos trastornos psiquiátricos

debido principalmente:

a) Su comorbilidad con estos trastornos

b) Por el antecedente de un trastorno de aprendizaje en di-

versos trastornos psiquiátricos

c) Por que alteran las líneas del desarrollo

d) Por que pueden afectar el desarrollo del carácter

e) Todas las anteriores

2 La discapacidad intelectual parece tener una mayor prevalen-

cia con los trastornos:

a) Antisociales

b) Neuróticos

c) Sexuales

d) Psicóticos

e) Personalidad

3 Los diagnósticos que en comorbilidad se encuentran más fre-

cuentemente en los niños con trastorno por déficit de la aten-

ción son:

a) Trastorno antisocial y trastorno oposicionista desafiante

b) Trastorno antisocial y trastorno específico en el desarrollo

del cálculo aritmético

c) Trastorno oposicionista desafiante y retraso mental li-

mítrofe

d) Trastorno específico en el desarrollo de la lectoescritura

y trastorno oposicionista desafiante

e) Trastorno en la comprensión del lenguaje y retraso men-

tal moderado

4 En los adolescentes con antecedentes de TDA se ha encontrado

con más frecuencia los siguientes trastornos:

a) Trastornos de la personalidad y trastornos de ansiedad

b) Trastornos de ansiedad y trastornos depresivos

c) Trastornos depresivos y trastornos de la personalidad

d) Trastornos psicóticos y trastornos depresivos

e) Trastornos psicóticos y trastornos disociativos

AUTOEVALUACIÓN INICIAL

Ver respuestasen la página 475

5 La presencia de otros trastornos del desarrollo en los pacien-

tes en los que se les ha diagnosticado TDA conlleva a:

a) Un peor pronóstico

b) Una evolución más tórpida

c) Más síntomas afectivos asociados

d) Más trastornos psiquiátricos asociados


6 La esquizofrenia de inicio en la adolescencia tiene las siguien-

tes características:

a) Un mejor pronóstico y poco efectos sobre las capacidades

de aprendizaje

b) Los efectos negativos sobre los procesos cognoscitivos son

más acentuados y hay con más frecuencia el mismo

diagnóstico en familiares

c) Es similar el pronóstico cuando se inicia en etapa de la

adolescencia que en la vida adulta y se siguen dife-

rentes criterios diagnósticos

d) Hay un deterioro significativo de las habilidades cognos-

citivas y tiene un mejor pronóstico

e) Ninguna de la anteriores

7 Los defectos en la atención y la concentración son caracterís-

ticas del TDA pero también pueden observarse en los siguien-

tes trastornos psiquiátricos:

a) Trastorno específico en el desarrollo de la lectoescritura

b) Fase maníaca de la enfermedad maníaco depresiva

c) Demencia

d) Esquizofrenia simple


8 La dislexia es un trastorno del desarrollo que repercute sobre

el aprovechamiento escolar. En la clasificación de la Organi-

zación Mundial de la Salud se le considera con la siguiente

denominación:

a) Trastorno específico de la lectura

b) Trastorno específico en la comprensión del lenguaje

c) Trastorno de la expresión del lenguaje

d) Trastorno específico de la pronunciación

e) Trastorno específico de la lectura

PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 8

418

419

Autoevaluación inicial

9 La diferenciación progresiva dentro del proceso de enseñanza

aprendizaje se refiere a:

a) La retención y la organización

b) A un nivel de jerarquización que va de arriba hacia

abajo

c) En términos del nivel de abstracción

d) Que incluye la generalidad y la inclusividad


10 Los criterios de mayor peso para diagnosticar a los trastornos

específicos del desarrollo son:

a) Que haya un trastorno físico y que la inteligencia sea

normal

b) Que haya un trastorno emocional y la inteligencia sea

por abajo del promedio

c) Que haya un trastorno físico más uno emocional

d) Que no haya ni trastorno físico, ni emocional y la in-

teligencia sea normal

e) Que la inteligencia esté por abajo del promedio y no ha-

ya trastorno físico

421

L os profesionales dedicados al es-

tudio de los problemas de

aprendizaje en los diferentes

grupos etáreos, ya sean inherentes o

adquiridos, siempre encontrarán el

cruce de dos caminos interactuantes,

el problema de aprendizaje en sí mis-

mo (que puede ser interpretado como

un problema de incapacidad, de po-

tencialidades no desarrolladas, de una

carencia de habilidades y en otros ca-

sos, quizás el peor –por la trascenden-

cia psicosocial de este estigma– de

una falta de voluntad para aprender) y

el problema emocional que acompaña

o desemboca en éste, y que puede de-

rivar un trastorno más o menos grave

de la psique, que afecta a la larga el ca-

rácter y por ende el desarrollo de la

personalidad. Estas alteraciones pue-

den cristalizar –dependiendo del

tiempo y de la gravedad del trastorno

de aprendizaje– en trastornos psico-

patológicos que formarán parte de un

síndrome psiquiátrico. En orden in-

verso, un trastorno psiquiátrico pri-

mario, que aparece en un momento

específico en la historia del desarrollo

de un individuo y en el que no había

antecedentes de ningún tipo de tras-

torno en la capacidad para aprender

nuevos conocimientos concretos y

abstractos, condiciona incapacidades

para retenerlos, procesarlos, analizar-

los e incorporarlos (más adelante en

este texto se darán ejemplos concretos

de estos fenómenos dinámicos).

Estos trastornos varían en su pro-

fundidad, complejidad y tiempo de

desarrollo. La forma como interac-

túan recíprocamente los trastornos

psiquiátricos y los problemas de

aprendizaje nos han dado elementos

para clarificar y ampliar su diagnóstico

y por ende a su abordaje terapéuti-

co. Sin embargo, los límites entre cual

fue el fenómeno primario que desen-

cadenó el trastorno de aprendizaje o

como el trastorno psiquiátrico afectó

las capacidades para asimilar y proce-

sar nuevos conocimientos, no son fá-

ciles de definir con toda claridad.

Como ha sucedido en otras áreas de la

psiquiatría los estudios retrospectivos

y prospectivos, fortalecidos por los

estudios derivados de los avances en

las neurociencias nos han dado más

elementos para comprender los com-

plejos procesos implícitos en estos

fenómenos. En la próximas líneas re-

visaremos los procesos recíprocos e

interactuantes de estos últimos, algu-

nas patologías psiquiátricas (las más

estudiadas) que se acompañan en ma-

yor o menor medida con trastornos

de aprendizaje y por último se hará

un breve análisis de los sistemas de

aprendizaje en nuestro país. ■

INTRODUCCIÓN

La forma como interactúanrecíprocamente los trastornospsiquiátricos y los problemas deaprendizaje nos han dadoelementos para clarificar yampliar su diagnóstico y porende a su abordaje terapéutico.

422

Los trastornos de aprendizaje (en

la clasificación diagnóstica de

los Trastornos Mentales y del

Comportamiento de la OMS el ICD-

10, estos trastornos pueden quedar

incluidos en tres grandes apartados:

Primero, el correspondiente a las ca-

tegorías F70-79 que abarca los diver-

sos grados de retraso mental; segundo,

el correspondiente a las categorías

F80-89 que comprende a los trastor-

nos del desarrollo psicológico, incluyen-

do los trastornos específicos del

desarrollo del habla y del lenguaje, los

trastornos específicos del desarrollo

del aprendizaje escolar, trastornos del

desarrollo psicomotor y los trastornos

generalizados del desarrollo, y terce-

ro, el correspondiente a las categorías

F90 y F91, que son los trastornos hi-

perquinéticos y los trastornos disociales,

entendiéndose que en todas estas ca-

tegorías hay un compromiso directo e

indirecto de las capacidades de apren-

dizaje en la infancia) han cobrado

gran importancia para la psiquiatría

en los últimos años, debido básica-

mente a cuatro factores: primero, su

posible correlación etiológica directa

con varios trastornos psiquiátricos, ya

que las inhabilidades académicas ge-

neran a corto o mediano plazo, tras-

tornos emocionales como los

trastornos de ansiedad, del humor y

de la personalidad; segundo, diversos

trastornos psiquiátricos primarios que

por sí mismos condicionan trastornos

de aprendizaje en diversos grados; ter-

cero, su posible correlación etiológica

indirecta al encontrarse trastornos psi-

quiátricos en pacientes adultos con

antecedentes de problemas de apren-

dizaje en la infancia; cuarto, la comor-

bilidad psiquiátrica observada en los

trastornos de aprendizaje. Ejemplos

del primer grupo estarían todos aque-

llos niños con diversas inhabilidades

académicas que debido a los constan-

tes fracasos académicos van merman-

do su autoestima, lo que condiciona

inseguridad, rechazo por parte de

compañeros y amigos; la inestabilidad

emocional derivada de estos hechos

conlleva al desarrollo de trastornos

emocionales y de la personalidad (Fig.

1); en el segundo grupo estarían la

depresión mayor ya que el paciente

tiene serias dificultades para retener

ideas y conceptos nuevos, se le difi-

culta el desarrollo de actividades inte-

lectuales y hay incapacidad para

concentrarse en trabajos académicos y

el trastorno por déficit de la atención

IMPORTANCIA DE LA CORRELACIÓN

E INTERACCIÓN ENTRE

LOS PROBLEMAS DE APRENDIZAJE

Y LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

Inhabilidades académicasTrastornos emocionalescomo los trastornos deansiedad y del humor

Figura 1. Primer grupo. Correlación etiológica directa.

Los trastornos de aprendizajehan cobrado gran importancia

para la psiquiatría en los últimos años.

Correlación e interacción entre los problemas de aprendizaje y los trastornos psiquiátricos

(TDA) que lleva secundariamente al

desarrollo de trastornos de la lectoes-

critura y del cálculo aritmético (Fig.

2). Como ejemplo del tercer grupo

estarían los pacientes que en la infan-

cia se les detectó TDA y que en la vi-

da adulta padecen trastornos de

ansiedad como son los casos del tras-

torno por ansiedad generalizada, fo-

bia social y el trastorno obsesivo

compulsivo, así como podría ser el al-

coholismo (Fig. 3); y en el cuarto

grupo estarían los que son considera-

dos en comorbilidad; ejemplos de éstos

serían los trastornos conocidos como el

oposicionista desafiante y el trastorno

disocial, dos trastornos que frecuente-

mente se asocian y se diagnostican al

paralelo con el trastorno por déficit de

la atención (Fig 4), y en los que apa-

rentemente no hay interdependencia

etiológica.

Es importante aclarar, que esta

forma de conceptuar a los trastornos

de aprendizaje en correlación con los

trastornos psiquiátricos es totalmente

arbitraria y lo que realmente se busca

es organizar los procesos sistémicos

que se dan entre estos dos grandes fe-

nómenos, y que pueden orientar al

clínico cuando se establece una línea

diagnóstica evolutiva, o cuando nos

enfrentamos a un trastorno en las ha-

bilidades académicas y no sospecha-

mos la presencia de un trastorno

psiquiátrico primario. Ahora bien

aunque todavía existen dudas sobre la

relación directa o indirecta entre el

problema de aprendizaje y la presen-

cia de diversas alteraciones psiquiátri-

cas en el adolescente y el adulto, hay

cada vez más estudios prospectivos y

retrospectivos que demuestran lo con-

trario. Por ejemplo y en relación a las

conductas antisociales, Hodgins

(1992) descubrió que los varones con

discapacidad intelectual tenían tres

veces más probabilidad de cometer

infracciones que aquellos sin discapa-

cidad, y cinco veces más de cometer

un delito violento. En este mismo es-

tudio se demostró que las mujeres con

discapacidad intelectual tenían casi

cuatro veces más probabilidades de

delinquir y 25 veces más de cometer

un delito violento que el grupo con-

trol. En la mayoría de los estudios,

donde se han observado este tipo de

conductas, se ha demostrado que exis-

1. Depresión mayor

2. Trastorno por déficitde la atención

1. Falta de concentración, disminución de las capacidades cognoscitivas,merma de las potencialidadespara aprender nuevas habilidades

2. Desarrollo secundario de inhabilidades en la lectoescritura y el cálculoaritmético

Figura 2. Segundo grupo. Trastorno psiquiátrico primario que deriva en trastornos de aprendizaje en diversos grados.

Trastorno por déficit dela atención

Fobia social

Trastorno por ansiedad generalizada

Trastorno obsesivo compulsivo

Alcoholismo y farmacodependencia

Figura 3. Tercer grupo.Antecedentes de trastornos de aprendizaje en la infancia con posible correlación etiológica indirecta.

Figura 4. Cuarto grupo. Comorbilidad psiquiátrica sindromática con un trastornopsiquiátrico primario.

Trastornooposicionistadesafiante

Trastornodisocial Trastorno por

déficit de la atención

423


424

te un índice de discapacidad de apren-

dizaje entre los menores infractores en

instituciones penales más alto que lo

esperado.

En otra categoría diagnóstica, pe-

ro en la misma línea etiológica, las

evidencias biográficas de algunos esta-

distas (que pueden tener su margen

de error y por lo tanto, deben tomar-

se con la debida reserva), hay descritos

graves trastornos de personalidad con

rasgos de psicopatología similares co-

mo la megalomanía, la ausencia de es-

crúpulos y la sed de poder desmedida.

En estos personajes, se habían dado

trastornos de aprendizaje significativos

en la infancia. Es el caso de tres esta-

distas destacados Hitler, Sadam Hu-

sein y Stalin.

Un problema de aprendizaje pue-

de ser el primer signo clínico signifi-

cativo de un trastorno psiquiátrico de

fondo, en el cual los otros signos to-

davía no son lo suficientemente apa-

rentes para llamar la atención del

clínico. En la práctica clínica en ado-

lescentes podemos ver como un joven

que llevaba un buen ritmo de aprove-

chamiento escolar, ve mermadas sus

capacidades intelectuales en forma

decreciente. Los padres se angustian y

lo reprenden. La escuela lo tolera al

principio, pero acaba por etiquetarlo

o expulsarlo, por no rendir lo que se

deseaba con base a los objetivos de la

escuela. Esta breve descripción de un

fracaso escolar en la adolescencia pue-

de ser el inicio de un cuadro de esqui-

zofrenia o de una depresión psicótica.

Por extraño que parezca, en ocasiones

el diagnóstico correcto puede tardar

en realizarse años. Recientemente vi el

caso de un chico que había iniciado

con problemas serios de rendimiento

escolar en primero de secundaria. Al

paso de los meses fue decreciendo aún

más en sus capacidades y en sus califi-

caciones. Al paso de tres años, el joven

se encontraba postrado en cama, sin

deseos de desarrollar ninguna activi-

dad, y esto se había complicado con

síntomas psicosomáticos de diversa

índole. Como era de esperarse había

sido expulsado de la escuela. En el

momento de hacer la valoración los

padres estaban convencidos de que el

paciente tenía un problema de rendi-

miento escolar, referían que "era flo-

jo", que "no cooperaba para salir

adelante". Al realizar la valoración clí-

nica encontramos elementos clínicos

suficientes para pensar en una depre-

sión psicótica. Llamaba la atención

que el paciente nunca había referido

la presencia de alucinaciones auditivas

a ninguno de los clínicos que lo ha-

bían valorado, y que fue descubierta

al interrogatorio exhaustivo. La con-

clusión sería que en la valoración de un

trastorno de aprendizaje siempre hay

que pensar en la posibilidad que haya

un trastorno psiquiátrico de fondo.

Dada la importancia de estos he-

chos se han venido desarrollando téc-

nicas de diagnóstico no invasivas en

diversos trastornos psiquiátricos, que

han arrojado resultados trascendentes

en cuanto a las áreas del sistema ner-

vioso central involucradas en la etiolo-

gía de trastornos, donde las capacidades

cognoscitivas se ven mermadas. Ya sea

por imagenología o por pruebas neu-

ropsicológicas, en la esquizofrenia se

ha demostrado la existencia de altera-

ciones en el nivel prefrontal. Sin em-

bargo, no hay modelos que permitan

explicar el funcionamiento intelectual

de los esquizofrénicos de una manera

íntegra, dentro de un marco neuropsi-

cológico coherente (Galindo, Villa,

Salvador 2001). La frenología de

principios del siglo XX intentaba es-

tablecer correlaciones funcionales en-

tre diversas áreas anatómicas del

cerebro y determinadas conductas

motoras, ideaciones verbales y proce-

sos mentales. La concepción actual

de la neurología funcional dista mu-

cho de aquellas primeras considera-

ciones teóricas. En la actualidad se

En la valoración de un trastornode aprendizaje siempre hay que

pensar en la posibilidad quehaya un trastorno psiquiátrico

de fondo.

425

comprende que son diversas áreas del

cerebro las involucradas en los proce-

sos cognoscitivos, intelectuales y de

aprendizaje. Al analizar los procesos

implicados en diversas habilidades

cognoscitivas, se dice que éstas se en-

cuentran disociadas cuando no tie-

nen en común algún proceso; que

están doblemente disociadas cuando

al comparar la ejecución de algún pa-

ciente con la de otro, se encuentra el

mismo patrón de desempeño. La aso-

ciación, por el contrario, se refiere a

la relación que puede existir entre los

procesos y las distintas habilidades

(Weizkrantz 1991). ■

Correlación e interacción entre los problemas de aprendizaje y los trastornos psiquiátricos

426

L os trastornos de aprendizaje

(TA) son abordados desde dife-

rentes ángulos de estudio, por

diversas disciplinas que estudian la sa-

lud y sus trastornos, y esta tarea se ex-

tiende hacia otras áreas afines. Estos

hechos complican su conceptuación,

ya que abarca múltiples trastornos, di-

ferentes puntos de vista y lexicología

variada (dependiendo de la forma que

es definido el TA). Explican también

por qué los reportes sobre su preva-

lencia varían de 3 a 15%. Si bien es

cierto que las diferentes aportaciones

científicas y académicas de las disci-

plinas que estudian a los TA han sido

una ventaja en cuanto al enriqueci-

miento en su comprensión, descrip-

ción y tratamiento, ninguna de ellas

tiene la verdad absoluta y no siempre

existen las convergencias conceptuales

que todos quisiéramos. Para los que

empiezan a estudiar los TA, esto pue-

de ser motivo de confusión, ya que un

mismo trastorno puede tener hasta

cinco denominaciones distintas. La

historia de las ciencias ha demostrado

que la disciplina o profesión a la que

pertenezcamos nos puede distorsionar

la realidad en diferentes grados, y en

el caso concreto del estudio de los TA

no es la excepción. En otros casos, lo

que puede considerarse un TA en una

cultura o comunidad, en otra cultura

no lo es. Para complicar más las cosas,

los niveles de desarrollo de los infan-

tes es muy variado, de ahí la necesidad

de estandarizar los métodos de evalua-

ción en diferentes países y localidades.

En la Décima Revisión de la Clasifi-

cación Internacional de las Enferme-

dades en el apartado "Trastornos

Mentales y del Comportamiento", en

el código F81 se habla claramente de

"Trastornos Específicos del Desarrollo

del Aprendizaje Escolar", donde bási-

camente se incluyen los trastornos de

la lectoescritura; sin embargo, en el

mismo apartado reconocen que los

trastornos del habla y del lenguaje,

pueden ser considerados como pro-

blemas de aprendizaje (es por esto que

al principio del texto se incluyeron es-

tas categorías diagnósticas como TA).

Además, existen otras categorías diag-

nósticas no incluidas, como es el caso

del retraso mental y trastorno por dé-

ficit de la atención (TDA) que cursan

casi siempre con TA. Este último

diagnóstico, es uno de los principales

trastornos clínicos en el campo de la

psicología y psiquiatría infantil, en

donde se encuentran alteraciones cla-

ras del aprovechamiento escolar. Los

estudios más recientes han demostra-

do que el TDA es un síndrome, que

inclusive puede ser confundido con

otro tipo de patología psiquiátrica. El

caso más claro es de la fase maníaca de

la psicosis maníaco depresiva en el in-

fante, que puede cursar con síntomas

muy similares al TDA. Algunos auto-

res todavía dudan sobre la existencia

de este diagnóstico en el infante. De

manera que como se podrá ver la ta-

rea de la clasificación de los TA no es

tarea fácil y debe de ser revisada cons-

tantemente.

ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE

LA CLASIFICACIÓN DE

LOS TRASTORNOS DE APRENDIZAJE

Si bien es cierto que lasdiferentes aportaciones

científicas y académicas de lasdisciplinas que estudian a los TAhan sido una ventaja en cuanto

al enriquecimiento en sucomprensión, descripción y

tratamiento, ninguna de ellastiene la verdad absoluta y no

siempre existen lasconvergencias conceptuales que

todos quisiéramos.

427

En la categoría diagnóstica antes

referida F81, se hacen consideraciones

teóricas de las cuales haremos referen-

cia, dada la importancia del problema

que estamos analizando. Los autores

consideran que hay cinco dificultades

para el diagnóstico de los TA:

Primero, la necesidad de diferen-

ciar estos trastornos de las variaciones

normales del rendimiento escolar. El

problema aquí es similar al de los tras-

tornos del lenguaje y se aplican las

mismas pautas para la evaluación de

la alteración (con las modificaciones

necesarias al pasar del área del lengua-

je a la del rendimiento escolar). De

ahí la necesidad de conocer a fondo el

desarrollo normal del infante y las va-

riaciones estadísticas que caen en el

ámbito de la normalidad.

En segundo lugar, la necesidad

de tener en cuenta el momento evolu-

tivo del infante, lo cual es importante

por dos razones diferentes: a) la grave-

dad, por ejemplo, un retraso de un

año en la lectura a los siete años edad,

tiene un significado muy diferente de

un retraso de un año a los 14 años y

b) los cambios en la forma de mani-

festarse, de modo que es frecuente

que un retraso en el lenguaje en edad

preescolar, pierda intensidad con el

paso del tiempo, pero puede prolon-

garse en forma de un retraso específi-

co de la lectura que, a su vez,

disminuye en la adolescencia y da lu-

gar al comienzo de la edad adulta de

un trastorno grave de la ortografía.

Dicen los autores "el trastorno es

siempre el mismo, pero su forma de

presentación se modifica con la

edad". Yo agregaría otro ejemplo, un

niño en edad preescolar con TDA,

puede no presentar problemas al su-

mar y restar, es decir las dos primeras

operaciones básicas de la aritmética

que se enseñan, pero al paso de los

años y en la medida que la aritmética

se va haciendo más compleja, llega a te-

ner dificultades para el desarrollo de es-

tas operaciones básicas debido a sus di-

ficultades para memorizarlas; estos pro-

blemas condicionan en la adolescencia

lagunas serias en la comprensión del

lenguaje matemático, que lo llevarán a

tener cierto grado de acalculia en la

educación preuniversitaria cuando tie-

ne que manejar álgebra, trigonome-

tría y cálculo diferencial e integral.

Sin embargo, y a pesar de la similitud

del proceso, parece no ser el mismo

trastorno, si no más bien la acalculia

es secundaria al TDA. Es decir si es

secuencial pero, el segundo trastorno

es condicionado por el primero.

En tercer lugar, está la dificultad

de que el rendimiento escolar es tam-

bién consecuencia del aprendizaje y

de la enseñanza, es decir no sólo es

consecuencia de la maduración bioló-

gica. El nivel de aprendizaje de los ni-

ños depende inevitablemente de las

circunstancias familiares y escolares,

así como de sus propias características

individuales.

Por desgracia no hay modo direc-

to y claro de distinguir entre las difi-

cultades escolares debidas a la falta de

una enseñanza adecuada y las debidas

a algún trastorno individual. En nues-

tra experiencia, en México existen

grandes diferencias entre el grado de

aprendizaje de los niños que se da en

escuelas oficiales y rurales, y las escue-

las llamadas de paga o privadas de di-

ferentes estados de la república. Esto

se constata al valorar a los niños que

son educados entre estos dos tipos de

escuelas, aunque desde luego esto no

es una regla, ya que al pasar de los

años estas diferencias pueden dejar de

ser significativas. La reflexión es que

debemos ser muy cautos en nuestras

apreciaciones, ya que lo que pode-

mos estar viendo en la clínica, puede

deberse a un sistema deficiente de

enseñanza-aprendizaje, más que a la

problemática inherente al niño.

En cuarto lugar, aunque los resul-

tados de la investigación apoyan las hi-

Algunas reflexiones sobre la clasificación de los trastornos de aprendizaje

El nivel de aprendizaje de losniños depende inevitablementede las circunstancias familiares yescolares, así como de suspropias característicasindividuales.


428

pótesis de las alteraciones subyacentes

de los procesos cognoscitivos, no hay

un método fácil para diferenciar en un

niño en concreto las que causan las di-

ficultades de la lectura, de aquellas que

son consecuencia de una escasa capaci-

dad de la lectura o que son concomi-

tantes. La dificultad se complica con el

hallazgo de que los trastornos de la lec-

tura pueden ser consecuencia de más

de un tipo de anomalía cognoscitiva.

Finalmente en quinto lugar, per-

sisten dudas de cual es la mejor forma

de subdividir los trastornos específi-

cos del desarrollo del aprendizaje es-

colar. Para fines de este escrito, se

utilizará como referencia, a la clasifi-

cación del ICD-10, y se hará una

mención aclaratoria cuando el trastor-

no tenga otra denominación que por

su uso frecuente sea del dominio de

grupos de profesionales en el área. ■

429

E n 1991, Gilberto Guevara

Niebla publicó en la revista

Nexos los resultados de la apli-

cación de dos exámenes nacionales a

estudiantes de educación primaria y

secundaria; el objetivo fue obtener in-

formación sobre las cuatro áreas fun-

damentales de estudio: matemáticas,

español, ciencias sociales y naturales;

los resultados provocaron, además de

controversia, preocupación, y, sobre

todo, confirmaron un secreto a voces:

los alumnos no dominan los conoci-

mientos que se suponen deberían tener

y sin embargo son promovidos a los

grados siguientes, incluso con altas ca-

lificaciones. En el mencionado artículo

se señala que, en forma general, los es-

tudiantes obtuvieron calificaciones

inferiores a los 6 puntos en una escala

de 10: en primaria 83.7% y en secun-

daria 96.2%. Más adelante, la infor-

mación se torna más específica e

interesante con relación al objeto de

estudio seleccionado: en el área de ma-

temáticas, a nivel primaria, el prome-

dio nacional fue de 4.39%, en cambio

en la secundaria fue de 3.47%; com-

parado con el resto de las áreas, el por-

centaje en primaria es el más bajo y en

secundaria ocupó el segundo lugar,

correspondiendo el primero a ciencias

naturales con 3.4%.

Sobre esta investigación se podría

llegar a varias conclusiones directas:

a) Lo que se aprende en estas escue-

las es deficitario con relación a los

contenidos señalados en los planes

y programas de estudio.

b) Independientemente de las cau-

sas, parece que los niños no apren-

den lo requerido en los diferentes

campos del conocimiento.

c) Entre estos déficits de lo apren-

dido, destaca el área de las mate-

máticas.

d) Es evidente que no se trata de ca-

rencias naturales o heredadas, si no

de deficiencias en el sistema escolar.

Conclusiones indirectas:

a) Muchos de estos niños y adoles-

centes cargan con un peso emo-

cional, que afecta su desarrollo

sano y los sentimientos que expe-

rimentan van desde impotencia,

pasando por coraje, desespera-

ción, confusión y depresión, hasta

tener alteraciones graves de su

personalidad.

b) No sabemos a ciencia cierta desde

cuando existen estos problemas en

las escuelas ya que se carecen de

registros sistemáticos publicados

sobre aprovechamiento –aparte de

las calificaciones oficiales– que no

nos permitieran realizar una com-

paración histórica.

c) A pesar de estos resultados no

aprobatorios (llamada promoción

social por otros autores) existe li-

bre tránsito de los niños y jóvenes

de la primaria a la secundaria y de

la secundaria a la preparatoria. Es

decir existe una resistencia natural

a reprobar al alumno por las con-

secuencias psicosociales, laborales

y económicas que esto conllevaría.

CONSIDERACIONES TEÓRICAS

SOBRE LOS SISTEMAS

EDUCATIVOS EN MÉXICO

Independientemente de lascausas, parece que los niños noaprenden lo requerido en losdiferentes campos delconocimiento.


430

Aunque es necesario hacer más in-

vestigaciones al respecto para ratificar

o rectificar los resultados, estos he-

chos nos hacen reflexionar seriamen-

te. La educación es uno de los pilares

de la cultura. Las grandes culturas

siempre han estado sustentadas en es-

cuelas excelsas y en el nivel educativo

de sus integrantes. Descuidar el baga-

je de conocimientos de un pueblo, es

condicionarlo al estancamiento de su

desarrollo. Todos los esfuerzos dirigi-

dos a mejorar el nivel educativo de

los individuos tiene repercusiones

directas sobre la calidad de todas y

cada una de las actividades que desa-

rrollen. De tal forma que resulta de

gran interés desentrañar las causas

de los trastornos de aprendizaje y

analizar cada una de las variables im-

plícitas en los procesos que llevan a las

instituciones y la comunidad a desa-

rrollar sistemas educativos eficientes

y eficaces. ■

Las grandes culturas siemprehan estado sustentadas en

escuelas excelsas y en el niveleducativo de sus integrantes.

431

Una de las tareas de los res-

ponsables en elaborar los

programas educativos en sus

contenidos y estructura, es tener un

profundo conocimiento del desarro-

llo cognoscitivo de los infantes y de

los adolescentes. Es necesario revisar

con detenimiento los sistemas edu-

cativos, para que estos resultados

sean más alentadores. He de aclarar

que a mi juicio esta tarea no es senci-

lla. Están implícitas múltiples varia-

bles. Cada uno de los profesionales

implicados en este proceso tendrá al-

go que aportar. Nuestro campo, la

psiquiatría tiene hallazgos que son de

valor en la evaluación de esta proble-

mática; en las próximas líneas habla-

remos de ello.

Cada estudiante posee una estruc-

tura cognoscitiva elaborada a partir de

sus experiencias con el objeto de cono-

cimiento o de la "medicación" de los

iguales o los adultos; en la escuela es

función del profesor explorarla para

facilitar la asimilación de los nuevos

conocimientos propuestos en el pro-

grama, es decir, relacionar de manera

significativa el nuevo material de

aprendizaje con la estructura existente.

Los estudiantes son los que apren-

den y en la escuela deben de asumir su

responsabilidad, pero, al mismo tiem-

po, se reconoce que la escuela no pue-

de renunciar a la dirección del

aprendizaje; por ello, el papel del pro-

fesor es fundamental. En etapas tem-

pranas del desarrollo, y podría decirse

que extendido quizás hasta la corres-

pondiente etapa cuando se cursa la se-

cundaria y preparatoria (suponiendo

que el nivel de responsabilidad y con-

ciencia del individuo se incrementa en

la medida que se desarrolla su sentido

de identidad), los conocimientos no

dependen de la libre voluntad del indi-

viduo, ni estrictamente de sus necesi-

dades inmediatas, sino que responden

a imperativos sociales e institucionales

del grupo donde vive, y a los relativos

a los planes y programas de estudio de

la institución. Los sujetos, por lo me-

nos en educación básica, no intervie-

nen en la selección de la institución,

ni de los contenidos que debe apren-

der, si no que en mayor o menor gra-

do, son obligados a asistir, puesto que

la educación básica se hizo obligatoria

por mandato constitucional, inde-

pendientemente de la presión social

lógica para cumplir con una educa-

ción elemental (recordemos que en

nuestro país la mayoría de la desercio-

nes son en la secundaria).

La función de la escuela es apoyar

el aprendizaje con ahorro de tiempo y

esfuerzo, de ahí la importancia del

profesor y la enseñanza, concebida és-

ta como el encauzamiento deliberado

de los procesos de aprendizaje me-

diante los lineamientos sugeridos por

la teoría del aprendizaje relevante en

LA IMPORTANCIA

DE LOS SISTEMAS EDUCATIVOS EN

EL DESARROLLO DE LAS

CAPACIDADES DE APRENDIZAJE

Los conocimientos no dependende la libre voluntad del individuo,ni estrictamente de susnecesidades inmediatas, sino queresponden a imperativos socialese institucionales del grupo dondevive, y a los relativos a los planesy programas de estudio de lainstitución.


432

el salón de clases. Aclara que no cual-

quier tipo de enseñanza es deseable,

ni cualquier tipo de exposición; se re-

quiere una enseñanza expositiva que

reconozca los principios de la diferen-

ciación progresiva y la reconciliación

integradora.

A continuación se hablará de estos

dos últimos conceptos.

DIFERENCIACIÓN PROGRESIVA

Reconoce que la mayor parte del

aprendizaje, y toda la retención y la

organización de la materia de estudio

es de naturaleza jerárquica, procedien-

do de arriba hacia abajo en términos

de nivel de abstracción, generalidad e

inclusividad.

RECONCILIACIÓN INTEGRADORA

Se facilita en la enseñanza expositiva

si el profesor y/o los materiales didác-

ticos anticipan explícitamente las si-

militudes y diferencias confundibles

entre las ideas nuevas y las ideas exis-

tentes, pertinentes, y establecidas ya

presentes en las estructuras cognosci-

tivas de los alumnos.

Así pues, los nuevos aprendizajes

dependen de los ya existentes en la es-

tructura cognoscitiva, las posibilidades

de su asimilación se incrementan si la

diferencia entre ellos no es muy gran-

de; el aprendizaje significativo ocurre a

través de la interacción que se produce

entre lo nuevo y lo viejo; el resultado es

la asimilación de significados nuevos y

antiguos para formar una estructura

cognoscitiva más compleja y con alto

grado de diferenciación. En determi-

nadas alteraciones psiquiátricas, tene-

mos que tener en cuenta cuál es el

patrón patológico que están alterando

estas capacidades y desde luego el nivel

de desarrollo que verdaderamente se ha

alcanzado. Dicho de otra forma si no

se trata la patología de base difícilmen-

te podemos desarrollar una técnica

útil, para que el niño aprenda. ■

Si no se trata la patología debase difícilmente podemos

desarrollar una técnica útil, paraque el niño aprenda.

433

L os estudios y las evidencias clí-

nicas de los profesionales de la

salud mental, encuentran que el

niño que sufre de un problema de

aprendizaje, tiene consecuencias emo-

cionales que van desde las reacciones

de aislamiento, inseguridad y temor

hasta francas reacciones depresivas,

con el cortejo sintomático que le ca-

racterizará según la edad. Otro hecho

indiscutible es que entre más tiempo

sufra el niño de un trastorno de

aprendizaje más serias serán las reper-

cusiones emocionales en éste. En la

actualidad se ha demostrado, que el

niño con problemas de aprendizaje, es

más vulnerable al estrés en el futuro.

Es decir tiene más labilidad a desarro-

llar trastornos ansiosos y depresivos.

¿Cómo es que se va gestando esta pro-

blemática? Aunque existen diversas

interpretaciones, existen observacio-

nes sistematizadas que explican con

detalle cómo es que se va gestando un

mundo de inseguridad, en un niño

con un trastorno de aprendizaje.

Entrando en materia y como ejem-

plo de como las alteraciones cognosci-

tivas afectan el desarrollo emocional en

forma significativa, pongamos algunos

ejemplos. El niño que tiene proble-

mas de lateralización y dominancia es

un niño que observa un mundo dife-

rente al de los adultos y de otros niños

sin problemas en esta área. Podríamos

comparar este hecho, con la experien-

cia de un automovilista al manejar en

Inglaterra, cuando ha estado acos-

tumbrado a tener el volante del lado

izquierdo y los sentidos de las calles

contrarias a los de la ciudad de Lon-

dres. En los primeros días hay descon-

cierto y equivocaciones que mantiene

al automovilista tenso y temeroso. Es

fácil imaginar que el niño, con una pro-

blemática de lateralización y de lectoes-

critura, que puede sufrir por años, tenga

una experiencia similar o peor a la des-

crita, ya que al ser reprendido por no

entender el mundo de los adultos, que

son sus testigos o no poder adaptarse a

la escuela por su baja comprensión de

los símbolos, se siente en desventaja

y esto le genera una gran inseguridad y

baja autoestima. Es claro pues la impor-

tancia en la génesis o perpetuación de

estos factores y de ahí la importancia

de revisar más a fondo este tema. ■

LOS TRASTORNOS EMOCIONALES

Y LOS TRASTORNOS

DE APRENDIZAJE

Los estudios y las evidenciasclínicas de los profesionales de lasalud mental, encuentran que elniño que sufre de un problemade aprendizaje, tieneconsecuencias emocionales quevan desde las reacciones deaislamiento, inseguridad y temorhasta francas reaccionesdepresivas, con el cortejosintomático que le caracterizarásegún la edad.

434

S i revisamos las clasificaciones

diagnósticas internacionales,

principalmente las más utiliza-

das en América Latina que son el

ICD-10 de la OMS y la DSM-IV (in-

cluyendo su más reciente revisión que

es el DSM-IV-TR del año 2000) no

se encontrará el término dislexia. Sin

embargo, el término tuvo una gran

penetrancia entre los diferentes acadé-

micos dedicados al estudio de los

trastornos de aprendizaje y aún más

entre la población, que lo usa indiscri-

minadamente para abarcar un amplio

grupo de trastornos como son los

problemas de escritura, lectura, de

expresión y comprensión del lengua-

je inclusive el mismo TDA, que en

realidad aunque tiene una relación

etiológica con este trastorno, es un

diagnóstico específico e independien-

te de lo que se conoce como dislexia.

Etimológicamente la palabra dis-

lexia quiere decir aproximadamente di-

ficultades de lenguaje. En la acepción

actual se refiere a problemas de lectura,

trastorno en la adquisición de la lec-

tura, que en ICD-10 pertenece a la

categoría F81.0 denominada "Tras-

torno específico de la lectura", en el

DSM-IV-TR a la categoría 315.00

denominada "Trastornos de la lectu-

ra" (reading disorder).

Una primera definición sencilla

de la dislexia es la que nos dice que es

el problema para aprender a leer que

presentan niños cuyo coeficiente inte-

lectual es normal y no aparecen otros

problemas físicos o psicológicos que

puedan explicar dichas dificultades.

Según algunas estadísticas la dis-

lexia afecta en mayor o menor grado a

10% ó 15% de la población escolar y

adulta. Afecta en igual medida a niños

y niñas. Esto quizá tenga que ver con

el hecho de que se considera que las

mujeres en general tienen un mayor

desarrollo en el área del lenguaje que

los hombres. Hay consenso en que en-

tre 4% y 5% de los niños presentan

problemas graves de aprendizaje de la

lectura, con la consecuente dificultad

en la escritura. Según las estadísticas

citadas arriba se puede esperar que en

cada aula de 25 alumnos haya al me-

nos un niño con esta dificultad para el

aprendizaje de la lectoescritura.

Una buena definición la da M.

Thomson: "es una grave dificultad

con la forma escrita del lenguaje, que

es independiente de cualquier causa

intelectual, cultural y emocional. Se

caracteriza porque las adquisiciones

del individuo en el ámbito de la lectu-

ra, la escritura y el deletreo, están muy

por debajo del nivel esperado en fun-

ción de su inteligencia y de su edad

cronológica. Es un problema de índo-

le cognitivo, que afecta a aquellas ha-

bilidades lingüísticas asociadas con la

modalidad escrita, particularmente el

paso de la codificación visual a la ver-

CONSIDERACIONES TEÓRICAS Y

PRÁCTICAS DEL CONCEPTO

DISLEXIA EN EL CONTEXTO DE

LOS PROBLEMAS DE APRENDIZAJE

Etimológicamente la palabradislexia quiere decir

aproximadamente dificultadesde lenguaje.

435

bal, la memoria a corto plazo, la per-

cepción de orden y la secuenciación".

Como se podrá observar en esta defi-

nición la relación entre la lectura y la

escritura es indivisible, hay una rela-

ción funcional indiscutible entre am-

bas habilidades, y de ahí, insistiendo

en el tema, la confusión que ha habi-

do con el término dislexia. De todas

formas, en la clínica lo recomendable

es aclarar siempre en nuestros diag-

nósticos la especificidad de la inhabi-

lidad que hemos detectado. En caso

de que coexistan los dos problemas, se

hará alusión a los dos diagnósticos. Es

decir "trastorno específico en el desa-

rrollo de la escritura" y "trastorno es-

pecífico en el desarrollo de la lectura".

Otra confusión relativamente fre-

cuente es la que se da con el uso de

"apellidos" aplicados a la dislexia.

Cuando se usan calificativos como "ma-

durativa", "evolutiva" o "adquirida".

En la práctica se habla de dislexia

evolutiva cuando aparecen dificulta-

des y síntomas parecidos o iguales a

los disléxicos en niños que inician su

aprendizaje, pero rápidamente estos

síntomas desaparecen por sí solos du-

rante el aprendizaje. Los síntomas a

los que me refiero son inversiones en

la escritura y/o en la lectura, adicio-

nes, omisiones, escritura en espejo,

vacilaciones, repeticiones, etc.

Sin embargo, en un texto sobre

dislexia, se da el calificativo de dislexia

madurativa a las dificultades de apren-

dizaje de la lectoescritura que se dan

en niños con deficiencias intelectuales.

Considero que es inadecuada la utili-

zación de este término en este caso,

pues por definición la dislexia excluye

la deficiencia mental. Otra cosa es que

los niños con retraso presentan sínto-

mas similares y a veces el tipo de ma-

terial y programas son similares, pero

la diferencia de capacidad intelectual

es fundamental para el enfoque.

Hay autores y profesionales que

utilizan el término "evolutiva" en el

mismo sentido en que he explicado la

primera acepción de la dislexia "ma-

durativa". Sin embargo, en algunos

textos se da esta denominación a la

dislexia de aparición en las primeras

fases del aprendizaje, para distinguirla

de la dislexia adquirida, que se produ-

ce como consecuencia de algún trau-

ma craneal que afecta al área del

lenguaje en el cerebro.

En todos los casos, la intervención

temprana es la base del éxito en el tra-

tamiento. A mi juicio si hay una in-

tervención clara en cuanto a lo que

podríamos denominar psiquiatría

preventiva, es en el manejo de los ni-

ños con problemas de lectoescritura,

por que evitamos el desarrollo de

múltiples problemas psiquiátricos a

futuro. De tal forma que minimizar el

problema de lectoescritura con ideas

expresadas a la ligera, al decir que de

"maduración" y "con el tiempo se

quitará" (como sucede en algunos ca-

sos con personas no muy bien infor-

madas que tratan de "tranquilizar" a

los padres, externando este tipo de ar-

gumentos), lleva al individuo a tener

serias secuelas a mediano y a largo

plazo en sus potencialidades cognos-

citivas. El no dimensionar el proble-

ma de este diagnóstico se pierde un

tiempo precioso para la intervención

con estos niños y el trato adecuado a

su problema.

Siendo el trastorno específico en el

desarrollo de la lectura (TEDL) en

principio un problema de aprendizaje,

acaba por crear una personalidad ca-

racterística que en el aula se hace notar

o bien por la inhibición y el retrai-

miento o bien por la aparición de con-

ductas disruptivas, hablar, pelearse, no

trabajar, como formas de obtener el re-

conocimiento que no puede alcanzar

por sus resultados escolares.

Los problemas en la lectura van

unidos en ocasiones a otros proble-

mas de aprendizaje escolar, tales como

la disgrafía (dificultades en el trazado

El concepto dislexia en el contexto de los problemas de aprendizaje

En la clínica lo recomendable esaclarar siempre en nuestrosdiagnósticos la especificidad dela inhabilidad que hemosdetectado. En caso de quecoexistan los dos problemas, se hará alusión a los dosdiagnósticos. Es decir "trastornoespecífico en el desarrollo de la escritura" y "trastornoespecífico en el desarrollo de la lectura".


436

correcto de las letras, en el paralelismo

de las líneas, en el tamaño de las le-

tras, en la presión de la escritura...) y

en fases posteriores aparece la disorto-

grafía (dificultades para el uso correc-

to de las reglas de ortografía, desde las

que se llaman de ortografía natural a

las de nivel más complejo) (Fig. 5).

En ocasiones la dislexia va unida a

dificultades de pronunciación, con

mayor incidencia en la dificultad de

pronunciación de palabras nuevas,

largas o que contengan combinacio-

nes de letras del tipo de las que le pro-

ducen dificultades en la lectura.

En el aula el TEDL se puede de-

tectar inicialmente por el retraso que

se da cuando consigue iniciar el

aprendizaje, la lentitud, la tendencia

al deletreo, la escasa comprensión lec-

tora debida a la falta de ritmo, la au-

sencia de puntuación. A medida que

los cursos pasan, los problemas se

agudizan, ya que el estudio, y el traba-

jo escolar en general se basa en las ha-

bilidades que el niño no tiene y se

retrasa progresivamente. Así, la difi-

cultad en la lectura, la escasez de com-

prensión, llevan a malos resultados

escolares, mal autoconcepto, actitudes

de desgana y conductas en ocasiones

disruptivas, perturbadoras del buen

funcionamiento del clima del aula.

Ocurre con gran frecuencia que al

niño se le tacha de flojo, distraído y se

atribuye a estas características su mal

funcionamiento escolar, presionándo-

le para que trabaje, atienda, y de algu-

na manera menospreciándolo por su

incapacidad para aprender.

El TEDL se presenta en muchos

grados, desde pequeños problemas

superables en breve plazo, hasta una

dificultad que se arrastra de por vida y

que se aproxima como en un conti-

nuo hacia la disfasia, que es un pro-

blema más grave y profundo de todas

las áreas de lenguaje. De cualquier

modo, con la iniciación del trata-

miento con suficiente precocidad se

suelen derivar resultados positivos y

una clara mejora en el rendimiento

escolar. La mayor o menor efectividad

va a depender de factores tales como

la profundidad del trastorno, el nivel

de motivación inicial o que se le con-

siga inculcar, grado de implicación de

la familia y el profesorado, adecuado

diagnóstico y tratamiento, duración y

seguimiento del trabajo, etc.

Se debe insistir en la importancia

de la detección precoz de estos proble-

mas, antes de que generen los pro-

blemas de personalidad a que hemos

aludido. En vez de ignorar las dificul-

tades, atribuirlas a desidia, o inmadu-

rez, se recomienda la derivación hacia

el psicopedagogo escolar con el fin de

descartar problemas de deficiencia in-

telectual u otros y orientar el diagnós-

tico hacia la inmadurez o la dislexia.

No se debe perder de vista la presen-

cia de una dislexia en todos aquellos

niños calificados de inmaduros.

PROBLEMAS EN LA LECTURASEGÚN LA ASOCIACIÓNBRITÁNICA DE DISLEXIA(TRASTORNO ESPECÍFICO EN EL DESARROLLO DE LA LECTURA)

Profundizando en la detección de los

niños con problemas de la lectura, de

acuerdo con los criterios de la Asocia-

ción Británica de Dislexia y con otras

fuentes, los signos que pueden tener

(algunos de ellos, no necesariamente

todos) los niños según la edad serían

los siguientes:Figura 5. Trastorno específico en el desarrollo de la lectura.

Disgrafía Disortografía

El TEDL se presenta en muchosgrados, desde pequeños

problemas superables en breveplazo, hasta una dificultad quese arrastra de por vida y que seaproxima como en un continuo

hacia la disfasia.

437

Niños de preescolar (educación infantil)

a) Historia familiar de problemas si-milares (padres, hermanos, otrosfamiliares).

b) Retraso en aprender a hablar conclaridad.

c) Confusiones en la pronunciaciónde palabras que se asemejan por sufonética.

d) Falta de habilidad para recordar elnombre de series de cosas, porejemplo los colores.

e) Confusión en el vocabulario quetiene que ver con la orientaciónespacial.

f ) Alternancia de días "buenos" y"malos " en el trabajo escolar, sinrazón aparente.

g) Aptitud para la construcción y losobjetos y juguetes "técnicos" (ma-yor habilidad manual que lingüís-tica, que aparecerá típicamente enlas pruebas de inteligencia), jue-gos de bloques, Lego, etc.

h) Dificultad para aprender las rimastípicas del preescolar.

i) Dificultades con la palabras ri-madas.

j) Dificultades con las secuencias.

Niños hasta 9 años

a) Particular dificultad para aprender

a leer y escribir. b) Persistente tendencia a escribir los

números en espejo o en direccióno orientación inadecuada.

c) Dificultad para distinguir la iz-quierda de la derecha.

d) Dificultad de aprender el alfabeto

y las tablas de multiplicar y en ge-neral para retener secuencias, co-mo por ejemplo los días de la se-mana, los dedos de la mano, losmeses del año.

e) Falta de atención y de concentra-ción.

f ) Frustración, posible inicio de pro-

blemas de conducta.

Niños entre 9 y 12 años

a) Continuos errores en lectura, la-

gunas en comprensión lectora.

b) Forma extraña de escribir, por

ejemplo, con omisiones de letras

o alteraciones del orden de las

mismas.

c) Desorganización en casa y en la

escuela.

d) Dificultad para copiar cuidadosa-

mente en la pizarra y en el cua-

derno.

e) Dificultad para seguir instruccio-

nes orales.

f ) Aumento de la falta de autocon-

fianza y aumento de la frustración.

g) Problemas de comprensión del

lenguaje oral e impreso.

h) Problemas conductuales: impulsi-

vidad, corto margen de atención,

inmadurez.

Niños de 12 años en adelante

a) Tendencia a la escritura descuida-

da, desordenada, en ocasiones in-

comprensible.

b) Inconsistencias gramaticales y

errores ortográficos, a veces per-

manencia de las omisiones, altera-

ciones y adiciones de la etapa

anterior.

c) Dificultad para planificar y para

redactar relatos y composiciones

escritas en general.

d) Tendencia a confundir las instruc-

ciones verbales y los números de

teléfono.

e) Gran dificultad para el aprendiza-

je de lenguas extranjeras.

f ) Baja autoestima.

g) Dificultad en la percepción del

lenguaje, por ejemplo en seguir

instrucciones.

h) Baja comprensión lectora.

i) Aparición de conductas disrupti-

vas o de inhibición progresiva. A

veces, depresión.

j) Aversión a la lectura y la escritura.



438

Según Ajuriaguerra considerado

como un autor clásico señala que ha-

bría dos clases de TEDL que corres-

ponden a lesiones de uno u otro

hemisferio cerebral: las lesiones de-

rechas se relacionarían con trastor-

nos gnoso-práxicos, visuo-espaciales,

apraxias constructivas, perturbaciones

somatognósicas, mientras que las le-

siones izquierdas están más relaciona-

das con los trastornos de las funciones

simbólicas (trastornos del lenguaje,

alexia, agnosia para los colores, etc.).

Sin embargo, más bien parece ha-

ber todo un continuo y una gran va-

riación individual en la aparición de

síntomas y se debe insistir en que lo

fundamental es la aparición de difi-

cultades en lectoescritura en ausencia

de explicación clara alternativa. Hay

desde luego aparición de signos carac-

terísticos y características de persona-

lidad frecuentes, pero los estudios

sistemáticos no dan un perfil único

diferenciador.

Es cierto por otro lado, como in-

dicábamos más arriba e indica la Aso-

ciación Británica, que el niño disléxico

presenta características de personali-

dad que a veces se atribuyen a otra co-

sa, pero que tienen que ver con su

problema de aprendizaje, a veces co-

mo causa y otras como consecuencia.

Así, es característico que desta-

quen estos niños por la falta de aten-

ción, pero no como el síndrome

clásico del TDA, si no como un sínto-

ma secundario a sus dificultades. De-

bido al esfuerzo intelectual que tienen

que realizar para superar sus dificulta-

des perceptivas específicas, suelen pre-

sentar un alto grado de fatigabilidad,

lo cual produce una atención inesta-

ble y poco continuada. Por esta causa,

los aprendizajes de lectura y escritura

les resultan áridos, sin interés, no en-

contrando en ellos ninguna motiva-

ción que atraiga su atención. Este

problema se agudiza con el tiempo si

el aprendizaje de la lectoescritura se

retrasa, pues el trabajo escolar exige

cada vez más de estas habilidades y el

niños se distancia cada vez más de lo

que ocurre en el aula. En ocasiones

compensa un tanto su dificultad, si se

le consigue motivar, mediante la aten-

ción auditiva a lo que se dice en el aula,

en niños con alta capacidad intelectual,

para que aprenda por esta vía. Pero en

general se produce:

Desinterés por el estudio. En espe-

cial cuando se da un medio familiar

y/o escolar pocos estimulantes. Sus

calificaciones escolares son bajas y con

frecuencia son marginados del grupo

y llegan a ser considerados (y a consi-

derarse a sí mismos) como niños con

retraso intelectual.

La posición de la familia y con

harta frecuencia, de los profesores es

creer que el niño tiene un mero retra-

so evolutivo (o intelectual en casos ex-

tremos) o bien, lo más frecuente, que

es un vago, lo que se le reprocha con-

tinuamente, con consecuencias funes-

tas para la personalidad del niño, que

se rebela frente a la calificación con

conductas disruptivas para llamar la

atención o se hunde en una inhibi-

ción y pesimismo cercanos a la depre-

sión. Se producen a veces también

mecanismos compensatorios como se

describen a continuación.

Inadaptación personal. Es frecuen-

te encontrar en los niños con trastor-

nos en la lectoescritura una serie de

rasgos que denotan cierto desajuste

emocional, que en estudios realizados

y en la práctica aparecen tres rasgos

característicos: sentimiento de insegu-

ridad, compensado por una cierta va-

nidad y falsa seguridad en sí mismos y

en ocasiones terquedad para entrar en

el trabajo y la motivación que requie-

ren los tratamientos. En general la

franqueza, la explicación de su pro-

blema, la incidencia en que su capaci-

dad intelectual es normal o superior,

ayudan a crear un clima que favorece

la intervención del terapeuta. La difi-

El niño disléxico presentacaracterísticas de personalidad

que a veces se atribuyen a otracosa, pero que tienen que ver

con su problema de aprendizaje,a veces como causa

y otras como consecuencia.

439

cultad estriba en generalizar esa acti-

tud positiva al resto del entorno de los

niños: familia y escuela.

Precisamente donde los proble-

mas de lectoescritura se manifiestan

de una forma concreta, donde se sue-

len empezar a detectar los síntomas,

es en la escuela, generalmente en las

materias que inician fundamental-

mente el aprendizaje, la lectura y la es-

critura, y en ocasiones también afecta

el problema el aprendizaje del cálculo

aritmético denominado en el ICD-10

Trastorno específico del cálculo F81.2

conocido antiguamente como dis-

calculia. Este trastorno, puede ser pri-

mario, pero en este caso en especial, es

secundario al problema de TEDL. Se

empieza a manifestar con la suma, la

resta y los primeros números, pero

aparece con más frecuencia el proble-

ma al iniciarse la resta, llevando a te-

ner que memorizar las tablas de

multiplicar y aprender la escritura nu-

mérica con dificultades. Nuevamente

nos enfrentamos a un problema se-

cundario, que tiene que ver con la in-

capacidad para retener, identificar y

memorizar los símbolos. Es por esto

que algunos autores han considerado

al TEDL como una especie de "di-

simbolia".

La dificultad en este nivel es la de

distinguir a niños que cometen erro-

res normales en una primera etapa de

aprendizaje, de los verdaderos con

TEDL cuyos problemas son más pro-

fundos y permanentes.

Según va creciendo, el niño va pre-

sentando unos problemas, que dentro

de la amplia variación individual para

estructurarlos, predominar unos sobre

otros, etc. caracterizan aproximada-

mente a ciertos niveles de edad.

En algunos estudios se agrupan

los niños con este problema en tres

niveles de edad o más bien de etapas

de evolución. En general el niño con

TEDL al superar las dificultades de

un nivel, se encuentra con las dificul-

tades propias del siguiente nivel. Sin

embargo, una reeducación adecuada

hace en general que las dificultades se

atenúen, se enfrenten con mayor faci-

lidad o pueden no aparecer, en fun-

ción de la dificultad intrínseca del

niño, nivel de motivación, éxito de la

reeducación, etc. ■


Precisamente donde losproblemas de lectoescritura semanifiestan de una formaconcreta, donde se suelenempezar a detectar los síntomas,es en la escuela, generalmenteen las materias que inicianfundamentalmente elaprendizaje, la lectura y la escritura.

440

E n este apartado se establecerán

algunas de las bases que son

necesarias para entender el

universo del niño que tiene dificulta-

des en la lectoescritura (que como he-

mos visto es llamado en otros textos el

niño disléxico). Esto es con el objeto

de poder analizar su peculiar forma de

estar en la realidad, comprender su es-

tado, no como desorganizado, sino

como un tipo de conciencia relacio-

nada con un mundo organizado con-

forme a un sistema de significación

diferente al nuestro. Es decir, partir de

la conciencia del niño disléxico, des-

cribirla "desde adentro". Esta forma

de tratar de comprender al niño con

dificultades perceptuales, en la locali-

zación espacial y temporal, entre otros

hallazgos clínicos descritos en los ni-

ños con problemas de lectoescritura,

no es tarea fácil. Estos niños no verba-

lizan sus dificultades, generalmente lo

que sabemos parte de lo que observa-

mos desde nuestro particular mundo

perceptual. Si bien es cierto que estas

descripciones clínicas pueden ser muy

precisas, y son útiles para el trabajo pe-

dagógico, no lo son tanto para com-

prender la psicopatología que se va

gestando mes a mes a lo largo de la vi-

da de estos niños. Éstos son incapaces

de tener una perspectiva unitaria in-

tencional; parece como si se hubiera

introducido entre sus datos en una es-

pecie de doble sentido, no en el ab-

surdo, y que más que una dificultad

intelectual, provoca desconcierto. En

efecto experimenta, de forma invo-

luntaria, el cambio o la oscilación de

sentido, y se queda con la conciencia

desorientada y titubeante; la com-

prensión tranquilizadora del universo

y de sus significaciones se le escapa, a

pesar del esfuerzo y contra su volun-

tad. El resultado es la acumulación de

dudas en la interpretación de la reali-

dad. Cuando trata de cotejarlas con lo

que otros niños dicen o ven, hay algo

diferente, y no saben que es lo que es-

tá pasando. Los comentarios de los

adultos lo desconciertan; por un lado

hay "llamadas de atención" o "rega-

ños" de diversa índole dependiendo

del carácter y de la tolerancia de quien

lo haga. Por otro lado los padres tra-

tando de compensar sus dificultades le

dicen que es inteligente, pero que le

falta esforzarse. Pero el niño en reali-

dad se esfuerza, sobre todo al principio

cuando sus dificultades empiezan a ser

aparentes. Al paso de los años y sin

tratamiento los niños con TA llegan a

la desmotivación, y es cuando en rea-

lidad ya existe resistencia emocional a

realizar las tareas, lo que en términos

coloquiales llamamos "flojera".

Es aquí cuando comienzan las di-

ficultades en la forma como los pa-

dres, los maestros, tutores, etc.

abordan al niño. La forma más fácil de

manejarlo es con calificativos y rega-

EL DESARROLLO MENTAL

EN UN MUNDO ESTRUCTURADO.

EL MUNDO DEL NIÑO CON

PROBLEMAS DE LECTOESCRITURA

Al paso de los años y sintratamiento los niños con TAllegan la desmotivación, y escuando en realidad ya existe

resistencia emocional a realizarlas tareas, lo que en términos

coloquiales llamamos "flojera".

441

ños. Las comparaciones no se dejan

esperar o los dobles mensajes. En don-

de el calificativo de "flojo", "perezo-

so", tiene la intención consciente de

modificar la actitud del niño e incons-

ciente de desahogar el coraje o la frus-

tración del adulto. En ocasiones se le

dice que es capaz, que tiene potencia-

lidades. De inicio el niño, puede sen-

tir que no hay congruencia entre lo

que se dice, y lo que sucede en la rea-

lidad. La reflexión del mismo, si tiene

la inteligencia para hacerlo, es "si ten-

go las potencialidades, ¿por qué no

obtengo resultados positivos?". Por

otro lado se le dice que es flojo. Estos

dobles mensajes coadyuvan a una ma-

yor confusión, angustia y temor. Estos

procesos de interacción entre el adulto

y el niño son los que van contribuyen-

do al desarrollo de trastornos emocio-

nales o personalidades patológicas

premórbidas que a la larga desencade-

narán en trastornos patológicos más

graves. Una de las patologías infantiles

más difíciles de manejar en el consul-

torio, es cuando un niño ha desarrolla-

do una fobia escolar. Fenómeno que se

presenta en niño con niveles de ansie-

dad muy altos. El pequeño ha sido re-

prendido, rechazado y castigado por

su bajo rendimiento escolar (las ra-

zones de su bajo rendimiento pueden

ser múltiples, TDA, trastorno específi-

co en el desarrollo de la lectura o escri-

tura, acalculia, etc.). En ocasiones se le

ha puesto en evidencia ante el resto de

sus compañeros. En otras ocasiones

un grupo de niños lo molesta, lo hos-

tiga y lo maltrata. Al paso de los días y

meses los temores se van incrementan-

do. Es frecuente además encontrar que

existen ligas afectivas primitivas con la

madre, con relación a su edad. Es de-

cir, no se ha consolidado el proceso de

separación e individuación. Este de-

fecto emocional del desarrollo le lleva

a tener serias dificultades para separar-

se de su madre o tutor. El niño siste-

máticamente se niega a asistir a la

escuela, conforme se va acercando el

momento de asistir desarrolla una

gran angustia, se tensa. No desea sepa-

rarse de la madre o tutor, y si se le obli-

ga las cosas empeoran, ya que ahora se

agrega el recuerdo traumático que se

desarrolló en el momento que fue

obligado a asistir a la misma. Los pa-

dres caen en la desesperación y pueden

reprender y castigar al pequeño lo cual

lo angustia aún más y se cierra un cír-

culo vicioso negativo que repercute se-

riamente en las emociones de toda la

familia (Fig. 6).

En el ejemplo anterior es difícil

distinguir hasta que punto es la an-

gustia de separación y la experiencia

traumática escolar el verdadero dispa-

rador del problema. En realidad, lo

que sucede en el caso descrito, es que

existen los dos componentes. Cuando

el factor que disparó la fobia escolar se

debió a un hecho traumático plena-

mente identificado en el aula y sus al-

rededores (golpes de algún profesor o

alumno, rechazo franco del algún

maestro, etc.) estamos hablando de

El desarrollo mental en un mundo estructurado. El niño con problemas de lectoescritura

Incapacidad del niño para responder a las expectativas escolares

Rechazo de maestros y alumnosRegaños constantes

Miedos racionalese irracionales a la escuela

Negativa del niño de ir a la escuela

Negativa de ir a la escuela

Figura 6. Fobia escolar: círculo vicioso.


442

fobia escolar; cuando predomina la

angustia cuando el niño se separa del

tutor, y no se identifica claramente un

factor disparador dentro de la escuela

hablamos de la angustia de separación

propiamente dicha.

El sentido común considera al de-

sarrollo mental como una adaptación

progresiva a una realidad exterior es-

tructurada. Las diversas etapas de la

evolución mental del niño serían, des-

de este punto de vista, como la mar-

cha hacia un lugar fijado en el

horizonte, más diferenciada del uni-

verso natural y social tal como es. En

efecto, la progresión se define en este

caso en función de esa "realidad" fi-

nal, omnipresente y omnipotente,

que representa el cuadro fijo de refe-

rencia, con relación al cual se trata de

comprender esa otra realidad que es el

mundo del niño, sus medios y poten-

cialidades para explorar al medio am-

biente que lo rodea. Citemos algunos

errores banales en los adultos que ya

hemos citado pero que nos pueden

ayudar a comprender que pasa con los

fallos en el sentido temporoespacial del

niño; la sensación de que el tren en que

está uno se mueve, cuando arranca

otro en la vía próxima y no hay puntos

fijos entre los dos que indiquen el mo-

vimiento real; los errores de aprecia-

ción de las distancias a falta de puntos

de referencia (aquel punto negro, casi

inmóvil, que aparece en el cielo, ¿es un

insecto muy cercano o un avión muy

lejano?); los instantes de desorientación

al despertarse en un cuarto extraño,

cuando uno quiere hacerse una idea

rápida de la posición de la cama, de

las paredes, de la ventana o de la puer-

ta. En todas las investigaciones sobre

las relaciones espaciales, sus condicio-

nes de estabilidad y sus ilusiones, los

autores han mostrado la importancia

primordial del cuadro de referencia au-

toperceptivo que es el esquema corpo-

ral, la coordinación de los datos

intersensoriales y especialmente la or-

ganización sensomotriz, considerada

no como una estructura estereotipa-

da, sino como adaptación dinámica o

aptitud para formar nuevas coordina-

ciones eficaces a partir de un sistema

elemental, fundamental y estable.

El niño de kinder, preprimaria,

transitorio, preescolar (según la escue-

la de la cual se trate) se encontrará con

una forma nueva de actividad desco-

nocida, por que simplemente no se le

había exigido, que es la lectura.

Sin duda alguna, su primer libro de

lecturas, repleto de imágenes, le procu-

ra las mismas satisfacciones que la de

otros niños, tanto más, por que los

adultos no tratan de imponer, sistemá-

ticamente, un sentido a la posición de

esas imágenes con relación a él.

Si los padres o educadores intervie-

nen, el niño fijará en seguida algunas

señales que condicionen la aprobación

del adulto. Por ejemplo, se grabará en

la memoria que, para ojear como

"Dios manda", debe comenzar viendo

un objeto característico del libro y,

sentado en un sillón, tener cierta par-

te de la página del lado de la ventana

y otra del lado de la puerta, sofá, me-

sa (lo familiar para el niño y que sea

un objeto fácilmente reconocible en

el espacio). La busca de espacios de

referencia comienza en seguida, facili-

tada por la simplificación relativa de

la vida del niño y la extraordinaria ap-

titud que tiene a esa edad para fijar los

signos convencionales independiente-

mente de toda comprensión intelec-

tual propiamente dicha.

Con el aprendizaje de la lectura, au-

mentará bruscamente la necesidad de

dichos puntos de referencia, su número

y su indispensable estabilización. Igual

que ha intentado orientarse en su libro

mediante los objetos fijos de su exter-

no, así empezará a elegir puntos de re-

ferencia en la realidad material y

exterior de la clase. Lo que más teme

son los cambios de lugar, pues, enton-

ces, todo su "sistema" resulta ineficaz.

Cuando predomina la angustiacuando el niño se separa del

tutor, y no se identificaclaramente un factor disparador

dentro de la escuela hablamosde la angustia de separación

propiamente dicha.

443

Al verse ante la obligación de

aprender a leer y reconocer las letras,

todo su conjunto de señales se revela

insuficiente. En esa auténtica carrera

en búsqueda de otras más eficaces, a

veces fija lo accidental, lo que eviden-

temente no puede durar. Así para dis-

tinguir el sonido de la d de la b en cierta

página el niño quizá haya notado que la

d va con otra letra que conoce mejor,

por ejemplo la i. Inmediatamente fija el

sistema y pronuncia d siempre que hay

una i al lado y b en los demás casos. Tal

sistema durará cierto tiempo, pero se

vendrá abajo necesariamente cuando

la sanción del adulto lo declara "erró-

neo" algún día. Entonces se verá obli-

gado a buscar otras alternativas para

poder corregir o entender mejor su

problema.

Para el niño con trastorno especí-

fico de la lectura dotado de una inte-

ligencia normal, aparecen estables tres

principios (evidentemente fuera de

toda conciencia clara, pero con índice

de realidad vivida): por una parte, a

cada signo escrito le corresponde un

sonido; por otra, el adulto tiene la re-

gla de lo correcto y lo erróneo; en el

primer caso, recompensa o felicita; en

el segundo interrumpe, sanciona, re-

chaza; finalmente, forma parte del

grupo, "como los demás", y sale ven-

cedor cuando lee "bien", mientras

que es rechazado y excluido del grupo

y vencido cuando pierde en ese juego,

mezcla inestable de maña y azar.

Es importante notar lo positivas

que son todas esas motivaciones para

el niño, que intenta superar las difi-

cultades y la desorientación con un

gran deseo de triunfar (al principio

siempre es grande), pues, si lo consi-

gue, podrá leer sólo un cuento, le feli-

citará el maestro y sus papás, se verá

valorado a sus propios ojos, tendrá

más ascendencia entre sus amiguitos y

hermanos, se sentirá naturalmente in-

tegrado en su grupo, será capaz de ha-

cer lo que hacen los demás, realizará

el objetivo de la clase, que es aprender

a leer y escribir, y vivirá en relativa ar-

monía con todo el medio ambiente,

sin culpabilidad, sin inferioridad, sin

fracaso, sin exclusión.

En nuestra cultura, las culpas jue-

gan un papel preponderante en la

gestación de muchos conflictos in-

trapsíquicos, en el niño, en el maes-

tro y en los padres, cuando un niño

no "cumple" con los preceptos esco-

lares. En la cultura judeo-cristiana

(aunque en otras religiones también

existe la culpa como fenómeno de

control y regulación de las conductas,

se hace referencia a ésta por que 85%

de los mexicanos y en un porcentaje

similar de personas y familias en Lati-

noamérica, profesan, practican o per-

tenecen a religiones que derivan de

esta cultura), la culpa es un elemento

de control de determinadas conduc-

tas, ya sean éstas simples o complejas.

Lo que no es aceptado en forma con-

vencional, es castigado y se le reviste

del sentido de culpabilidad para evitar

o disuadir al individuo para que no

cometa el acto inadecuado, que rom-

pe una regla social. El niño que fraca-

sa experimenta este sentimiento. Se le

adjudica en gran parte la razón de su

fracaso. Se utilizan diversos calificati-

vos, como "flojo", "holgazán", "inú-

til", "incapaz", "tonto", etc. En el

mejor de los casos y al inicio del pro-

blema el niño alcanza a comprender

el significado del calificativo, pero no

así el sentido y razón de su fracaso.

Esto incrementa sus culpas, por lo

que se trata de esforzar, pero por la di-

ficultad inherente y existente en el de-

sarrollo del proceso de lectoescritura

que lo embarga no lo logra. Las cosas

se complican, por que la voluntad no

es suficiente para superar el problema.

Esto lo entristece, lo confunde y eno-

ja, e inicia una exoactuación de sus

conflictos intrapsíquicos. Dependien-

do de la edad, existen diversas expre-

siones conductuales. La regla general


En nuestra cultura, las culpasjuegan un papel preponderanteen la gestación de muchosconflictos intrapsíquicos, en elniño, en el maestro y en lospadres, cuando un niño no"cumple" con los preceptosescolares.


444

es que entre más baja sea la edad men-

tal de niño, más "actúa sus conflictos".

La posibilidad de verbalizar le da un

tono distinto a las manifestaciones de

su problemática, pero el niño no pue-

de explicarla, porque su capacidad ver-

bal y mental no le permite expresar lo

que siente o experimenta. En este ele-

mento radica la incomprensión de

muchos adultos que conviven con es-

tos pequeños, ya que además de sus li-

mitaciones en el aprendizaje de la

lectoescritura, no concluyen sus ta-

reas, en casos extremos las evaden, hay

lentitud al hacerlas y si no se le super-

visa simplemente no las hace. El padre

o tutor que no comprende con cabali-

dad lo que sucede, desarrolla una reac-

ción ambivalente. Por un lado hay un

enojo dirigido al niño por sus "torpe-

zas" y por otro lado se siente culpable

por no poder transmitir sus conoci-

mientos, o "corregir" los problemas

de su hijo. El lenguaje no verbal de los

padres está compuesto de manifesta-

ciones de angustia, preocupación,

frustración, enojo, etc. El niño perci-

be este mundo de manifestaciones de

desaprobación y de incertidumbre.

Este ambiente en su conjunto va per-

filando lo que se transformará en una

actitud oposicionista-desafiante y en

conductas francamente antisociales.

Sucede que las reacciones espontáneas e

incontroladas de los padres establecen y

fijan un peligroso círculo vicioso, que se

puede volver crónico, como éste: frus-

tración –reivindicación por parte del ni-

ño, con oposición –castigo-exclusión,

frustración como reacción por parte de

los padres –reivindicación por parte del

niño, etc. Es claro que este mecanismo

psicológico mal adaptativo del siste-

ma padre-hijo, puede ser el inicio de

un trastorno oposicionista desafiante.

Pero ¿de qué depende su paso a este

trastorno o a otro de características

clínicas distintas? ¿Es siempre el tras-

torno secundario al circulo creciente

que se da en escalada, hay una predis-

posición genética? No todos los niños

que están inmersos en este círculo,

presentan este trastorno. En general se

lo ve más en los niños con TDA. La

experiencia con diversos trastornos

psiquiátricos, tanto en los infantes co-

mo en los adultos, es que existen los

dos factores implícitos, es decir el bio-

lógico y el psicosocial. La tarea sería

en el futuro discernir cuál de estos dos

tiene más peso específico, porque se-

guramente esto será de valor al decidir

el tratamiento a seguir.

EL UNIVERSO ANFIBOLÓGICODEL NIÑO

El niño dotado de inteligencia normal

y exento de regresión afectiva tiene ga-

nas de aprender. El niño con trastorno

específico en el desarrollo de la lec-

toescritura (TEDL) comparte todas

esas motivaciones y siente más profun-

damente que los otros las primeras

reacciones de los adultos ante sus

"errores". Por consiguiente, se encuen-

tra atrapado entre sus motivaciones

positivas y su universo anfibológico

(su universo y el universo de los adul-

tos), que no puede evitar por que está

allí. Su forma de entender las letras, los

símbolos y lo que ello representa, lo

considera el único posible, por que

simplemente es el único que conoce.

Ahora bien, ese universo es una fuen-

te de fracasos, tanto del aprendizaje

de la lectura como en la relación con

los demás.

Multiplicará (por que le es ne-

cesario) los puntos de referencia y

los sistemas que le permitan ajustar

las respuestas, pero siempre fuera de las

vías normales del reconocimiento de

las letras y de las palabras, puesto que

directamente le resulta imposible. Tra-

tará por ejemplo, de comprender el

contenido de un texto mediante las

imágenes e ilustraciones y simulará que

está leyendo, sistema que funciona en

ciertos casos privilegiados. Procurará

El niño percibe este mundo de manifestaciones de

desaprobación y de incertidumbre. Este ambienteen su conjunto va perfilando lo

que se transformará en unaactitud oposicionista-desafiante

y en conductas francamenteantisociales.

445

fijar en la memoria los pies de las ilus-

traciones y leerá torpemente, como sus

compañeros, interpretándolas a su mo-

do. Ante dificultades mayores y textos

sin imágenes, echará un vistazo global

para ver de qué se trata y hacerse una

idea de conjunto que servirá de hilo

conductor para improvisación vacilan-

te. Este sistema supone interpretacio-

nes, atajos, lagunas, pero el niño con

TEDL –si sus primeros fracasos no le

han provocado una reacción de desáni-

mo– se pondrá a juntar letras como to-

do el mundo. La lectura se convertirá

en un acoplamiento y, con este nuevo

descubrimiento, florecerán algunos sis-

temas individuales de señales, de rece-

tas para acertar y para lograr la

aprobación de sus educadores.

LA ORGANIZACIÓN EMOCIONALEN UN MUNDO DISTINTO

¿Cómo se organizan las emociones en

el niño con esta problemática y como

responde a ella? El sentimiento de in-

capacidad, de impotencia, y de inep-

titud que experimenta el niño, se

circunscribe al conjunto de mecanis-

mos que debe de adquirir. Pero resulta,

que este mundo circunscrito es una

de las medidas de valoración más im-

portantes del desarrollo y capacidades

del niño. Si el niño dibuja o canta

muy bien, puede ser motivador para

su ego lastimado, pero a fin de cuen-

tas no resulta ser lo más importante

para el mundo de los adultos que le

demanda aprender a leer y escribir. Y

esto tiene que ver con una realidad, la

lectura y la escritura son dos habilida-

des necesarias para incrustarse en un

mundo cada vez más competitivo. El

niño, con sus limitaciones en esta área

trata de vivir en un universo especial,

en el que trata de habitar lo mejor po-

sible, gracias a que tiende a establecer-

se un equilibrio entre el yo, su mundo

y las exigencias cotidianas de la ac-

ción. No se trata de un equilibrio

comparable con el del niño bien

orientado, si no el de transitar con un

trastorno que se ha convertido en cró-

nico. Pero no es que su universo se

mantenga en la anarquía y la desorga-

nización. Si fuera así, estaríamos ante

otro tipo de enfermedad, del tipo del

delirio, de la confusión mental. Su

universo se construye y se organiza a

su "forma" y a su "estilo", pero en fin

de cuentas es un mundo inseguro e

inestable, por lo tanto navega en la in-

certidumbre. Esa malformación de la

relación se estructura en cuanto tal,

con toda una proliferación de com-

pensaciones, señales y de hábitos.

El impotente, el inválido, el enfer-

mo crónico organizan, cada uno a su

manera, su sistema de vida, de acción y

de percepción, superan los obstáculos

dentro de sus propios límites y llegan a

un modus vivendi que tiene en cuenta

su estado y su parcial impotencia. Lo

mismo ocurre con el niño que padece

este problema. Pero al llegar el mo-

mento de aprender a leer, se manifies-

ta la falta de armonía entre su universo

y aquel en el que se inserta la lectura.

El suyo tropieza con una imposibilidad

específica (más o menos grande según

la importancia de la enfermedad) para

transformarse en ese otro individuo

socio-afectivo-motor que representa la

lectura, su forma de entenderla y de

asimilarla. De ahí se desprende que, en

definitiva, el nombre que designa la

trastorno es inadecuado (esto explica

en parte por qué se abandonó el térmi-

no dislexia), ya que se le califica por

uno de sus efectos o síntomas, apareci-

do en el momento de enfrentarse con

los imperativos escolares.

Como se puede entender la orga-

nización del yo del niño con proble-

mas de lectoescritura.

INCERTIDUMBRE DEL YO

Frente a las ambigüedades ya comen-

tadas, el yo se estructura en forma de


El niño, con sus limitaciones enesta área trata de vivir en ununiverso especial, en el que tratade habitar lo mejor posible,gracias a que tiende aestablecerse un equilibrio entreel yo, su mundo y las exigenciascotidianas de la acción.


446

incertidumbre y de una expectativa

no del todo definida. ¿Hacia donde

debo dirigirme? Espera de los demás

(no siempre con éxito) y del azar el hi-

lo conductor que le ayude a alcanzar

sus objetivos. No halla en sí la seguri-

dad necesaria y pierde la confianza en

sus propios recursos y sus medios.

TORPEZA Y TITUBEO DELGESTO Y DE LA EXPRESIÓNVERBAL

Tanto el ritmo del acto como su de-

sarrollo en el espacio están pertur-

bados. Los gestos son torpes. La

expresión oral se ve enturbiada por

confusiones de sentido o de analo-

gías de palabras. La torpeza se da

tanto a nivel motor como verbal: en

el primero, la iniciativa, incapaz de

dominar el espacio y el tiempo, se

pierde en tanteos. En el segundo,

también se busca a tientas la expre-

sión; se tropieza con numerosos

obstáculos, bien por incertidumbre

ante la elección de la palabra, bien

por la dificultad de distinguir la

imagen del término que se ha de

pronunciar de aquellas otras (visua-

les y visuo-motrices) correspondien-

tes a términos análogos.

AMBIVALENCIA AFECTIVA

En relación con los valores variables o

ambiguos, el individuo vive sin cesar

en una actitud inestable entre lo que

es preciso hacer o seguir y lo que hay

que evitar. Su voz es tenue, su forma

de obrar es insegura, siempre dis-

puesta a tomar el rumbo contrario.

Parece que sobre sus proyectos flota

permanentemente un interrogante;

no puede emprender nada de mucha

trascendencia.

Como respuesta a esta modalidad

de relación yo-universo, el sujeto or-

ganiza una serie de hábitos, agrupa-

bles en tres categorías esenciales:

Búsqueda atenta de señales y de puntos de apoyo exteriores; referencia permanente a las señales

En seguida, para adaptarse al universo

de los demás y a los demás, el sujeto

establece un sistema de señales segu-

ras, que seguirá inmediatamente, para

resolver sus numerosas dificultades.

Fija con bastante rapidez la coloca-

ción de su izquierda a su derecha, con

signos artificiales (la muñeca que lleva

una pulsera se señala como la derecha;

la mano que ha estado atada, como la

izquierda, o la que ha estado herida o

vendada un día, etc.). Se identifica

con (se pone en lugar de) objetos o se-

res, en relación con los cuales designa-

rá o reconocerá una derecha y una

izquierda. Igual que un adulto que no

sabe sumar cuenta con los dedos muy

de prisa (y con frecuencia sin que los

demás se den cuenta).

Las señales espaciales pueden a ve-

ces ser más complicadas. El niño pue-

de tomar como referencia un mueble

determinado de su cuarto, cada vez

que él se encuentre frente a otro o a la

ventana. Así, al ocupar su puesto habi-

tual en la mesa, la derecha estará del

lado de la chimenea. Tal imagen men-

tal probablemente le servirá de guía

fuera de su casa para numerosas orien-

taciones, espontáneas a primera vista.

La referencia o señal para garantizar la

operación intelectual o la organización

de un gesto incesante.

Adherencia a las percepciones

Igual de noche se avanza con las ma-

nos hacia delante y a tientas, así el su-

jeto que debe moverse en medio de la

ambigüedad se acostumbrará a pegar-

se a las cosas para no extraviarse. En

efecto, cuando más retroceda y se dis-

tancie, tanto mayor peligro tendrá de

perderse en múltiples y contradicto-

rios sentidos. De ahí se deriva una es-

Para adaptarse al universo de losdemás y a los demás, el sujeto

establece un sistema de señalesseguras, que seguirá

inmediatamente, para resolversus numerosas dificultades.

447

pecie de "miopía motriz e intelec-

tual", como expresión del afán de

conservar el hilo conductor en el labe-

rinto del universo.

Pseudoanálisis

La adherencia a las percepciones se

extiende también a los detalles. Para

ver el todo, el conjunto, habrá que

ponerse a distancia, con el riesgo de

extravío que eso supone; en conse-

cuencia la "miopía" ya señalada se du-

plicará por una especie de puntillismo

de detalles sucesivos. Claro está que

eso no da un resultado más que cuan-

do no hay un contexto demasiado

cargado, susceptible de cambiar el

sentido del detalle o de la palabra. De

esta forma, los errores debidos a la

confusión de las forma análogas se

neutralizan, por lo general, por la

atención prestada a los detalles, lo que

es suficiente en la vida corriente. ■


448

L os estudios epidemiológicos y la

revisión de casos clínicos de los

niños con TDA han demostrado

una alta frecuencia en el traslape de

síntomas y diagnósticos psiquiátricos

pertenecientes a otras categorías, entre

las que se encuentran los trastornos del

humor, los de ansiedad y de otros tras-

tornos de la conducta disruptiva. Co-

mo se podrá suponer, y con base en las

experiencias que se han acumulado en

los últimos años, estos hechos conlle-

van implicaciones diversas en cuanto la

evaluación, pronóstico, desarrollo de

planes terapéuticos así como en el

área de la investigación. Un ejemplo

sería el de la asociación del TDA con

trastornos de conducta en donde se

ha reportado una mayor predisposi-

ción al abuso de sustancias adictivas

en la adolescencia y la vida adulta.

La discusión se ha centrado en

cuanto si la supuesta comorbilidad

existente, representa errores en la consi-

deración de los criterios diagnósticos,

dentro de un diagnóstico base, como si

se tratara de "síntomas inconsistentes",

que se les toma como reales. Otras in-

vestigaciones hablan de la concurrencia

de síntomas, de dos a más entidades

nosológicas que comparten síntomas,

más que la presencia de una verdadera

comorbilidad. En general, se considera

que la alta frecuencia de psicopatología

en pacientes con TDA, significa que

existe una gran heterogeneidad en la

presentación clínica de este síndrome.

Los trastornos que más común-

mente se observan en comorbilidad en

pacientes con TDA son: el trastorno

oposicionista desafiante (F91.3 trastor-

no disocial desafiante y oposicionista)

y los trastornos de conducta (incluye al

F91.1 trastornos disociales y el F90.1

trastorno hipercinético disocial). En la

clasificación diagnóstica de la OMS

ICD-10, no se aclara si esta última ca-

tegoría diagnóstica (F90.1) se le debe

considerar como una forma de co-

morbilidad, asociación o concurren-

cia de síntomas; sólo se define que se

deben reunir los criterios del trastor-

no hipercinético (F90) y el conjunto

de pautas del trastorno disocial (F91).

Lo que sí puede tomarse como una

constante en esta categoría diagnósti-

ca es la presencia de agresividad, com-

portamiento delictivo y la conducta

disocial. Para ubicarnos en el contex-

to, haremos algunas aclaraciones de

esta dos entidades nosológicas. El tér-

mino disocial podría definirse como

la dificultad del niño o del individuo

para adaptarse a las normas sociales y

leyes imperantes en un grupo, comu-

nidad o país. Esta transgresión de las

normas suele acompañarse además de

agresividad verbal y física ya mencio-

nada, así como el comportamiento re-

tador. Michael Rutter considera que

es uno de los trastornos que tienen

más valor pronóstico en los diagnósti-

cos prospectivos. Es decir, el niño con

esta alteración tiene una alta probabi-

lidad de que en el futuro tenga una

personalidad sociopática. El trastorno

disocial desafiante y oposicionista es

una alteración, donde la desobedien-

COMORBILIDAD

EN EL TRASTORNO

POR DÉFICIT DE LA ATENCIÓN

En general, se considera que la alta frecuencia de

psicopatología en pacientes conTDA, significa que existe

una gran heterogeneidad en la presentación clínica

de este síndrome.

449

cia, el reto hacia las figuras de autori-

dad, la violación de las normas socia-

les dentro del contexto familiar y

cultural, y conducta negativista son la

regla. Si analizamos estas dos catego-

rías diagnósticas en detalle, encontra-

mos muchas semejanzas en cuanto a

su perfil de síntomas conductuales.

Algunos autores consideran que la di-

ferencia entre una y otra categoría es

meramente cuantitativa. La realidad

es que en la actualidad no hay un for-

ma científica de definir a través de

métodos experimentales, entre estas

dos entidades, si las diferencias son cua-

litativas o cuantitativas. Lo interesante

en última instancia es la comorbilidad

de estos diagnósticos con TDA. Ejem-

plos clínicos de niños con síntomas de

TDA han demostrado una asociación

con trastornos oposicionistas desa-

fiantes de 35%. Ahora bien, cuando

el TDA reúne a cabalidad todos los

criterios clínicos, el trastorno oposi-

cionista desafiante aparece asociado al

primer diagnóstico en una proporción

que va de 50% a 60%. Una variedad

de factores han sido correlacionados

para que se dé este fenómeno en la clí-

nica. En los niños con TDA es fre-

cuente observar problemas en el

aprovechamiento escolar (Bain 1991

reporta una prevalencia de entre 30%

y 40%) y de lectoescritura. Estas con-

diciones llevan al niño a tener frustra-

ciones continuas con las consecuentes

alteraciones emocionales de angustia,

enojo y tristeza. Estas últimas emo-

ciones pueden ser factores facilitado-

res para que el niño tenga una actitud

de reto ante la autoridad y, por lo

tanto, de transgresión hacia las nor-

mas. Planteado de esta forma parecie-

ra que el TDA condiciona los

síntomas disociales. Sin embargo, no

todos los pacientes con TDA cursan

con trastornos disociales como se

constata en los porcentajes anteriores.

De manera que la situación de si es un

fenómeno de comorbilidad y si es una

línea continua entre el primer diag-

nóstico y el segundo no está del todo

resuelta. Las explicaciones del por qué

de este fenómeno de persistencia de la

conducta antisocial, van desde la pre-

sencia de agresividad dirigida contra el

menor, hasta la persistencia de déficit

de atención grave en la adolescencia.

Una pregunta obligada sería ¿hasta

qué punto las intervenciones terapéu-

ticas tempranas evitan la persistencia

o aparición de conductas disociales en

la adolescencia o en la vida adulta?

Weiss, 1975; Blouin, 1978, y Satter-

field, 1982, realizaron estudios con

grupos de niños tratados y grupos

control, donde se asociaba el TDA

con la conducta antisocial, y los resul-

tados no fueron del todo alentadores,

ya que no hubo diferencias significati-

vas entre los dos grupos. En 1987 Sat-

terfield comparó dos grupos de

menores con TDA: el primero fue tra-

tado con psicofármacos y psicoterapia

breve, el segundo fue tratado con psi-

cofármacos y un programa de ayuda

psicológica multimodal; a estos últi-

mos fue a los que les fue mejor en

cuanto a una menor presencia de las

conductas delictivas. Aunque estos es-

tudios deben de replicarse, utilizando

diversas modalidades terapéuticas para

valorar aquellas que sean las más efec-

tivas, al parecer la psicoterapia intensi-

va a mediano o largo plazo, aunada a

otros programas de rehabilitación psi-

cosocial, complementándose con la

utilización de psicofármacos, resultan

ser los más adecuados, para que los

niños con TDA y conducta antisocial

puedan modificar el pronóstico de la

persistencia de los síntomas disociales.

Ahora bien los estudios genéticos en

familias, apoyan la premisa que estos

dos diagnósticos (TDA y los trastornos

disociales) representan etiológicamente

dos subtipos distintos de trastornos.

Los niños con TDA y trastornos graves

de la conducta son el verdadero desafío

para el clínico, por lo que se requiere

Comorbilidad en el trastorno por déficit de la atención

Ejemplos clínicos de niños consíntomas de TDA handemostrado una asociación contrastornos oposicionistasdesafiantes de 35%.


450

de una intervención intensiva para

prevenir el desarrollo de otros trastor-

nos psiquiátricos y discapacidad a me-

diano y largo plazo.

Existe una comorbilidad significa-

tiva entre el TDA y los trastornos de

ansiedad y afectivos. La estimaciones

de la co-ocurrencia son variables, y van

en la proporción de 15% hasta 75%,

con un promedio de comorbilidad al-

rededor de 25 a 30%; la asociación con

trastornos de ansiedad ha sido reporta-

da arriba de 25%. Estudios de comor-

bilidad de TDA con los trastornos del

humor han encontrado que la distimia

y el trastorno depresivo mayor son los

más frecuentes. El inicio temprano de

TDA, se le ha relacionado con la apa-

rición de trastornos del humor. La

emergencia de los síntomas afectivos

en pacientes que han padecido por

más tiempo el problema, apunta a que

la cronicidad del trastorno condiciona

por sí misma el trastorno del humor.

No es posible hoy por hoy, determinar

si el origen de los problemas emocio-

nales del niño que sufre TDA es un

continum que se da a lo largo de la his-

toria vital o si estamos en frente de un

problema exclusivamente de comorbi-

lidad. No hay manera de diferenciarlo.

Lo que sí es claro según los datos arri-

ba anotados, es que la depresión y la

ansiedad son claramente más frecuen-

tes en ellos que en otros niños, y de en-

tre los portadores de déficit de la

atención, son mucho más frecuentes

en adolescentes que en escolares.

Los síntomas depresivos en los ni-

ños, son más que dramáticos, sobre

todo si pensamos que la infelicidad es

doblemente preocupante en un ser

que por "ley" debe ser feliz. El cortejo

sintomático es amplio, pero se pue-

den destacar el aislamiento, la negati-

va a relacionarse con los demás y

particularmente la falta de deseo de ir

a la escuela (algunos autores conside-

ran uno de los signos más graves de

psicopatología infantil, sobre todo

cuando éste se da en la adolescencia),

cambios en los hábitos, como el no

querer bañarse y aliñarse, síntomas re-

gresivos francos como la enuresis y la

encopresis secundaria, la irritabilidad,

los sentimientos de culpa, y en casos

extremos la rumiación suicida.

Una reciente controversia surge a

partir de la sugerencia de la asociación

de TDA y la existencia del trastorno

bipolar antes de la adolescencia. En el

momento de revisar los criterios diag-

nósticos del TDA y la fase maníaca

del trastorno bipolar en esta etapa del

desarrollo, se encuentra que existe

una concurrencia de 90% de los sín-

tomas. En un estudio que ejemplifica

parte de este fenómeno, se encontró

que niños portadores de TDA, en

16% reunían los criterios de trastorno

bipolar. La co-ocurrencia de TDA y

trastorno bipolar exhibe un mayor

riesgo de presentar síntomas de agre-

sividad y una mayor intensidad en la

presentación de los síntomas propios

de TDA. Aquí tenemos un caso de

cómo la presencia de dos diagnósticos

nos llevan a la complicación del cua-

dro clínico y por lo tanto a una mayor

dificultad para su manejo. Como sea,

la ausencia de los clásicos ciclos del

trastorno bipolar y la ausencia de un

incremento en los rangos de síntomas

del trastorno bipolar en todos los es-

tudios existentes en TDA sugieren

que la asociación de estas dos enfer-

medades no es frecuente. La explica-

ción de estos fenómenos estaría en la

forma como se transmiten las enferme-

dades psiquiátricas según los últimos

estudios de genética en psiquiatría. Los

diagnósticos hasta ahora establecidos

en las clasificaciones más aceptadas

(ICD-10 y DSM IV-TR) se basan en

descripciones clínicas con base en cri-

terios cualitativos y temporales (dura-

ción de los síntomas en un periodo

determinado). Pero hasta el momento

no existe un marcador biológico o ge-

nético que nos oriente con toda clari-

No es posible hoy por hoy,determinar si el origen de los

problemas emocionales del niñoque sufre TDA es un continum

que se da a lo largo de lahistoria vital o si estamos en

frente de un problemaexclusivamente de comorbilidad.

451

dad hacia el tipo de herencia de los

trastornos hasta ahora discutidos.

Queda claro que muchos de estos

trastornos (TDA, trastorno bipolar,

esquizofrenia, etc.) no se heredan en

forma mendeliana, como sería el caso

de la enfermedad de Huntington, la

distrofia muscular progresiva de Du-

chene, etc. Lo que se transmite son al-

teraciones moleculares, quizás de los

receptores o defectos de los neuro-

transmisores, los que su vez alteran los

sistemas, también llamados neuromó-

dulos en el sistema nervioso central.

Al parecer, la forma como se debería

manifestar la enfermedad dependería

de factores medioambientales y otros

factores aún no suficientemente acla-

rados. En la medida que vayamos des-

cifrando el genoma alterado de cada

una de estas enfermedades, tendre-

mos mayor número de respuestas en

su clasificación diagnóstica y, por lo

tanto, en su tratamiento y pronóstico.

Se ha encontrado que en los pa-

cientes con coeficiente intelectual lige-

ramente por abajo del promedio en los

que, además, se diagnóstica TDA, exis-

te una mayor incidencia de trastornos

de aprendizaje y trastornos en la lectu-

ra. Es claro pues que el TDA que

acompaña a otros trastornos específi-

cos del desarrollo, acentúa las manifes-

taciones clínicas de estos trastornos.

Cuando se comparan los grupos de

pacientes en los que exclusivamente

existe TDA "puro", los trastornos de

aprendizaje se observan en porcenta-

jes que van de 15% a 30%. En cam-

bio cuando el TDA se asocia con

trastornos de conducta, los trastornos

en la lectura y acalculia se ven con

más frecuencia. Sin embargo, no to-

dos los niños con TDA cursan forzo-

samente con trastornos específicos del

desarrollo; inclusive en la clínica se

pueden encontrar casos en que los pe-

queños tienen un buen número de

síntomas del síndrome y no hay nin-

guna manifestación de trastornos de

aprendizaje. Es por eso, que el trastor-

no no es considerado estrictamente un

problema de aprendizaje.

Se ha observado otro tipo de co-

morbilidad entre los niños con TDA.

Ha sido reconocido el TDA en asocia-

ción al trastorno de la Tourette, en pro-

porciones que van de 30% a 50%, lo

que también es frecuente en pacientes

con retraso mental, donde la impulsivi-

dad y la inquietud psicomotriz son

acentuadas. Se han encontrado niños

con retraso mental en los que existen

datos de hipercinesia, déficit de la aten-

ción e impulsividad. Sabemos que

cuando un niño reúne los criterios para

TDA, y cuenta con el nivel de desarro-

llo adecuado en el resto de las áreas (lí-

neas de desarrollo) el tratamiento es más

efectivo. En los adultos la asociación de

TDA y abuso de sustancias o alcoholis-

mo es común y el tratamiento para es-

tos pacientes se puede convertir en un

verdadero reto para el clínico más ex-

perimentado. El paciente con TDA

residual (trastorno en que persisten

síntomas del TDA en los adultos, co-

mo el caso de la distractibilidad, olvi-

dos frecuentes, desorganización en las

tareas de la vida cotidiana, etc.) frecuen-

temente maneja niveles de ansiedad

más altos que el promedio de la pobla-

ción. Si a esto le agregamos los compo-

nentes psicopatológicos del paciente

alcohólico, entre otros, los compo-

nentes autodestructivos, la sobrede-

pendencia al terapeuta y las relaciones

conflictivas que establece con éste, por

los múltiples incidentes críticos que se

dan durante el tratamiento (incidente

crítico se refiere a los fenómenos trans-

ferenciales o contratransferenciales que

impiden un desarrollo óptimo y eficien-

te del proceso psicoterapéutico que en el

alcohólico son: la falta a la sesiones, el

llegar intoxicado a las mismas, el cues-

tionamiento del tratamiento, reacciones

de enojo y cólera, etc.) es comprensible

el que se dificulte seriamente el trata-

miento de estos pacientes. ■

Comorbilidad en el trastorno por déficit de la atención

En la medida que vayamosdescifrando el genoma alteradode cada una de estasenfermedades, tendremos mayornúmero de respuestas en suclasificación diagnóstica y, por lotanto, en su tratamiento ypronóstico.

La dimensión de fracasar en la es-cuela en el intento de cubrir laexpectativas de los adultos y tu-

tores, deja profundas huellas en lapsique de los infantes, independien-temente de la resilencia (capacidad dereaccionar en forma sintónica hacialos eventos adversos de la experienciavital, por factores de personalidad ge-neralmente inherentes al individuo)del sujeto en caso. Existen etapas crí-ticas en cada periodo del desarrolloescolar, dependiendo de la estructuradel curriculum académico, del nivel delas demandas académicas de la escuelay de los padres, de la graduación (nivelde complejidad de los conocimientos alo largo de un periodo específico) de loque se enseña, independientemente delas capacidades que el niño tenga. Enalgunas escuelas el paso de lo que se leconoce la mayoría de las veces delpreescolar al escolar, es muy con-trastante; el niño pasa de los juegosrelativamente simples y actividadespsicomotoras sencillas, sin mayor ni-vel de exigencia a sus capacidades, alinicio del proceso de la lectoescrituracon el manejo de símbolos y opera-ciones aritméticas que para su edadrebasan sus verdaderas potencialida-des y capacidades. Este problema esdoblemente acentuado cuando el pe-queño pasa de una escuela a otra,donde la primera tenía niveles de exi-gencia bajos y la segunda rebasa conmucho lo que el niño había aprendi-do en la primera, por lo tanto, los ni-veles académicos son muy dispares.Obviamente el niño no alcanza a com-prender qué es lo que sucede, no esque no tenga la capacidad suficiente,si no que lo que se le enseña es incom-prensible para su nivel de desarrollo,

conocimiento y estimulación. Si a es-to le agregamos el cambio de medioambiente (cuando efectivamente haycambio de escuela), nos encontramosante una problemática no fácil de re-solver. Algunos niños, logran adaptar-se al nuevo ambiente escolar, pero noasí a su nivel de exigencia. Ahorabien, si no logran adaptarse al am-biente, ni al grado de demanda acadé-mica, esto puede desencadenar elfenómeno conocido como fobia es-colar. El fenómeno de la fobia escolarsuele acompañarse de una angustia deseparación marcada, al grado de quealgunos autores ponderan, más la an-gustia de separación que la misma fo-bia escolar. El término deriva de lapresencia de los síntomas a la hora deingresar a la escuela o momentos antesde intentar hacerlo. Ante esto se desta-pa un dilema diagnóstico. En generalla mayoría de los autores coinciden enque existen los dos diagnósticos pre-sentes, es decir los temores naturalesde enfrentarse a situaciones no supe-rables en el área académica, con laconsecuente vergüenza, inseguridad,ansiedad y miedo dentro de la escuela(fobia escolar) y la angustia de separar-se de la madre que le inspira confianzay protección (angustia de separación).Lo recomendable, como sucede con lamayoría de los diagnósticos en psi-quiatría, es distinguir lo que tiene máspeso específico (angustia de separa-ción o la fobia escolar), para instalar eltratamiento más adecuado. No es ra-ro que se tengan que abordar los doscomplejos sintomáticos. Siempre esnecesario distinguir la presencia decomorbilidad existente, ya sea TDAu otras alteraciones específicas deldesarrollo. ■

LOS TRASTORNOS

PSIQUIÁTRICOS PLANTEADOS

POR EL FRACASO ESCOLAR

452

La dimensión de fracasar en la escuela en el intento de cubrir

la expectativas de los adultos ytutores, deja profundas huellas

en la psique de los infantes.

453

E n este texto hemos hecho

consideraciones nosológicas

de acuerdo al desarrollo evolu-

tivo de los diagnósticos y síndromes

psiquiátricos a lo largo de la historia,

así como algunos puntos polémicos

aun no resueltos en la clasificación de

los mismos. En el caso específico de la

esquizofrenia no es la excepción. Por

otro lado no podemos dejar de men-

cionar este síndrome ya que hay dos

aspectos interesantes de éste en rela-

ción con los trastornos de aprendiza-

je. Primero, puede iniciarse en forma

incipiente en la infancia, generalmen-

te después de los siete años, y una de

las características sintomáticas son los

problemas cognoscitivos y de rendi-

miento escolar; segundo, esta particu-

laridad pone el acento en la posibilidad

de diagnosticar una esquizofrenia par-

cial, incipiente o de inicio, que pudie-

ra ser confundida con algún otro

trastorno de aprendizaje de otra natu-

raleza, con una evolución y pronósti-

co totalmente distintos.

Tanto Kraepelin como Bleuler

creían que la esquizofrenia se presen-

taba clínicamente en forma similar,

aunque con menos frecuencia, duran-

te la infancia y la adolescencia. Du-

rante la década de 1970, la tendencia

consistió en definir la esquizofrenia

en la infancia y la adolescencia me-

diante criterios de diagnóstico no mo-

dificados utilizados en los adultos. A

partir de la década de los ochenta, se

han utilizado los mismos criterios de

diagnóstico para la esquizofrenia sin

importar la edad de inicio. Aunque el

uso de los mismos criterios de diag-

nóstico sirve como auxiliar para reali-

zar una comparación en todo el

intervalo de edad, no excluye la posi-

bilidad de que la presentación de la

esquizofrenia pudiera ser muy distin-

ta en la infancia y la adolescencia. En

general la mayoría de los autores está

de acuerdo, en que la utilización de

los criterios diagnósticos utilizados en

los adultos sean extrapolables a los ni-

ños. Sin embargo, la discusión se cen-

tra más alrededor de lo que

podríamos llamar síndromes parciales.

Estos niños comparten algunas carac-

terísticas del diagnóstico, o síntomas

prodrómicos, de la esquizofrenia, pe-

ro no satisfacen del todo los criterios

del DSM-IV o del ICD-10. Por ejem-

plo en Estados Unidos el término dis-

capacidad multidimensional se acuñó

para describir a los niños con múlti-

ples deficiencias tempranas en el de-

sempeño cognoscitivo y social, en

quienes se desarrollan los síntomas

psicóticos transitorios al final de la in-

fancia e inicio de la adolescencia. Un

índice de esquizofrenia más alto que

el esperado entre los parientes de pri-

mer grado sugiere que los niños con

DMD podrían estar en el intervalo de

la esquizofrenia. Lo que no sabemos

ESQUIZOFRENIA

EN LA ADOLESCENCIA

Y SU RELACIÓN CON LOS

TRASTORNOS DE APRENDIZAJE

A partir de la década de losochenta, se han utilizado losmismos criterios de diagnósticopara la esquizofrenia sinimportar la edad de inicio.


454

es hacia donde evolucionan estos ni-

ños, por la carencia de estudios pros-

pectivos al respecto. En los niños

preadolescentes, los problemas de

diagnóstico también se relacionan

con la dificultad de distinguir entre

los síntomas psicóticos y las variacio-

nes normales del desarrollo. Por ejem-

plo, los delirios se pueden confundir

con fantasías normales de la primera

infancia, y sería imposible distinguir

entre el trastorno formal del pensa-

miento y las asociaciones vagas y pen-

samientos ilógicos observados en los

niños con desarrollo inmaduro del

lenguaje en la etapa escolar.

En resumen, los esfuerzos para

describir la variación específica se-

gún la edad en los síntomas esquizo-

frénicos están restringidos por la

falta de marcadores biológicos que

proporcionen la validación externa

del trastorno. Es decir, al tener el

marcador biológico y correlacionarse

con sintomatología específica se sal-

varía la confusión entre estos sínto-

mas y alteraciones del desarrollo.

A pesar de estos hechos, un estu-

dio realizado de 1973 a 1991 en el

Maudslay Hospital arrojó resultados

interesantes. Este importante estudio

longitudinal (por la muestra utilizada

y sus años de desarrollo) demostró el

valor predictivo que tiene el realizar

el diagnóstico de esquizofrenia en la

preadolescencia. Se acuñaron los cri-

terios diagnósticos del DSM-III-R. El

88% (93/100) del grupo original fue

evaluado en promedio once años des-

pués de su primera admisión. El valor

predictivo positivo (VPP) fue alto pa-

ra los diagnósticos de esquizofrenia

(80%) y psicosis afectiva (83%) en

adolescentes. En contraste, el VPP pa-

ra la psicosis esquizoafectiva de ado-

lescentes fue sólo de 33%. Estos

hallazgos sugieren que un diagnóstico

de esquizofrenia por medio de los cri-

terios normales tiene las mismas pro-

babilidades de estabilidad tanto en la

adolescencia como en la vida adulta.

Sin embargo, la estabilidad y el estado

de diagnóstico de la psicosis esquizoa-

fectiva en la infancia y la adolescencia

son menos claros.

De todos estos hechos, los más so-

bresalientes son (de acuerdo con nues-

tro tema central que son los problemas

de aprendizaje en la esquizofrenia): el

desempeño premórbido y el coeficiente

intelectual abajo del promedio que se

presenta en estos pacientes. Recorde-

mos que el eje central para denominar

a estos pacientes en las primeras des-

cripciones clínicas a principios de siglo

era el deterioro cognoscitivo que se evi-

denciaba en forma dramática, ya sea

que éste fuera de inicio lento (meses) o

se presentara en pocos días o semanas.

De ahí la denominación de demencia

precoz y aun más, la demencia preco-

císima (que más tarde le acuñaríamos

el término de autismo, otro síndrome

complejo que cursa con serios proble-

mas de aprendizaje). Sea como fuere la

opinión general es que los daños pre-

mórbidos del desarrollo son más co-

munes en la esquizofrenia de los

adolescentes que en la de los adultos.

En el estudio Maudsley, los retrasos

tempranos importantes fueron comu-

nes en particular en las áreas del len-

guaje (20%), lectura (30%) y control

de la vejiga (36%). Aunque un poco

más de 20% de los casos de esquizofre-

nia juvenil muestran retrasos tempra-

nos importantes, ya sea en el lenguaje

o en el desarrollo motor. Se sabe de un

patrón similar de retrasos en el desarro-

llo en menos de 10% de los casos de

esquizofrenia en adultos. No obstante,

las dificultades sociales y conductuales

premórbidas no son específicas de la

esquizofrenia. Los déficits premórbi-

dos también ocurren en los casos de

psicosis afectiva de adolescentes, en

una proporción más baja que la esqui-

zofrenia, pero son más frecuentes que

los controles psiquiátricos no psicóti-

cos (Sigurdsson y col., 1999).

Un diagnóstico de esquizofreniapor medio de los criterios

normales tiene las mismasprobabilidades de estabilidad

tanto en la adolescencia como en la vida adulta.

455

De acuerdo con una interpreta-

ción de estos hallazgos, un tercio de

los casos de esquizofrenia de la adoles-

cencia tienen un desarrollo premórbi-

do anormal y el resto normal. Por

último en el estudio de Maudslay se de-

terminó que los daños premórbidos del

desarrollo muestran una continuidad

longitudinal con los síntomas negativos

y con un resultado deficiente en la edad

adulta. Lo anterior sugiere que los da-

ños premórbidos sociales y del desarro-

llo en la esquizofrenia podrían tener el

mismo sustrato neurobiológico funda-

mental que los síntomas negativos de la

vida adulta.

Como se ha visto la esquizofrenia

en la adolescencia a menudo se pre-

senta con un inicio insidioso, en vez

de uno agudo. Por esta razón, puede

ser difícil reconocer a tiempo el tras-

torno, pues los daños premórbidos

cognoscitivos y sociales poco a poco

se convierten en síntomas prodrómi-

cos antes del inicio de los síntomas

psicóticos positivos clásicos. En el es-

tudio Maudsley, 65% de los casos

(33/51) con esquizofrenia de la ado-

lescencia, según el DSM-III-R, tuvie-

ron un inicio insidioso (durante seis

meses) en comparación con sólo 19%

de los casos (8/42) con psicosis afecti-

va de la adolescencia. Los cambios

conductuales no específicos, como el

retraimiento social, del deterioro del

desempeño escolar, la conducta no ca-

racterística y extraña, empezaron en

promedio un año antes de los sínto-

mas psicóticos positivos. En retros-

pectiva, siempre fue evidente que los

cambios conductuales no específicos

con frecuencia fueron síntomas ini-

ciales negativos, los cuales a su vez

empezaron antes que los síntomas po-

sitivos, como las alucinaciones y los

delirios.

La esquizofrenia en los adolescentes

se caracteriza tanto por los síntomas ne-

gativos más notables (afecto inadecua-

do, conducta extraña y manierismos)

como por los delirios sistematizados y

bien formados, relativamente menos

frecuentes, y las alucinaciones auditivas

cuando se compara con la esquizofrenia

de los adultos. A partir de los subtipos

DSM-III-R de la esquizofrenia, Beratis

y col. (1994) determinaron que los

subtipos desorganizados y sin diferen-

ciación fueron en su mayoría de inicio

en la adolescencia, en tanto que el sub-

tipo paranoide fue diagnosticado con

más frecuencia en la vida adulta. Aun-

que en la adolescencia se pueden pre-

sentar todos los subtipos, hay un

predominio relativo del subtipo

desorganizado, el cual, en los prime-

ros sistemas de clasificación, habría si-

do descrito como hebefrenia.

La esquizofrenia en los adolescen-

tes tiende a seguir una evolución cróni-

ca, y existe sólo una pequeña minoría

de casos en los que se logra una com-

pleta recuperación sintomática del pri-

mer episodio psicótico. En el estudio

de Maudsley, en sólo 12% de los ca-

sos de esquizofrenia los síntomas ha-

bían cedido por completo al dar de alta

al paciente, en comparación con 50%

de los casos de psicosis afectiva.

CONCLUSIONES SOBRE LA ESQUIZOFRENIA EN LA ADOLESCENCIA, LOS ASPECTOS COGNOSCITIVOSY SU PRONÓSTICO

a) La esquizofrenia de la adolescen-

cia es una enfermedad devastado-

ra con mayor severidad clínica y

un resultado más deficiente en

cuanto al desarrollo de habilida-

des cognoscitivas que el de la es-

quizofrenia de inicio en la edad

adulta.

b) Los criterios de diagnóstico de es-

quizofrenia no modificados usa-

dos con los adultos se pueden

utilizar y tienen validez predictiva

en la identificación de la evolu-

ción y resultados más serios desde

Esquizofrenia en la adolescencia y su relación con los trastornos de aprendizaje

Los daños premórbidos sociales y del desarrollo en laesquizofrenia podrían tener el mismo sustrato neurobiológicofundamental que los síntomasnegativos de la vida adulta.


456

el punto de vista clínico, en com-

paración con la psicosis afectiva

de la adolescencia.

c) Las variantes del desarrollo de la

esquizofrenia en la adolescencia se

podrían pasar por alto si se usan

los criterios de diagnóstico actua-

les. La naturaleza de estas varian-

tes fenotípicas necesita ser resuelta

por medio de estudios genéticos

longitudinales y familiares.

d) La esquizofrenia de los adolescen-

tes depende más de los antece-

dentes familiares que la de los

adultos y se asocia con un desarro-

llo premórbido más deteriorado y

en menor CI, lo cual sugiere que

los casos de adolescentes se ubican

en el extremo de un continuo

etiológico para la esquizofrenia.

e) La presentación clínica de la es-

quizofrenia de la adolescencia se

caracteriza por un inicio insidioso

y síntomas negativos predomi-

nantes. Estas características, junto

con el daño premórbido, son los

mejores factores predictivos para

un diagnóstico continuado de la

esquizofrenia y un mal resultado a

largo plazo.

f ) Existe un patrón similar de anor-

malidades neuropsicológicas y

neurobiológicas tanto en la esqui-

zofrenia de los adolescentes como

en la de los adultos.

g) Es probable que en la actualidad

se traten y se diagnostiquen me-

nos casos de esquizofrenia de los

adolescentes que los que existen

realmente. Si lográramos identi-

ficar en forma temprana estos ca-

sos, y los tratáramos en forma

temprana, es muy probable que

el pronóstico fuera mucho mejor.

Aunque no está claro si los cam-

bios morfológicos (disminución

del tamaño del volumen cerebral,

escasez relativa de materia blanca

y dilatación ventricular), en qué

grado ocurren antes o después

del inicio del cuadro, es factible

que estos cambios tengan una re-

lación directa con los síntomas

negativos y los trastornos del

aprendizaje que se observa en es-

tos pacientes. ■

La presentación clínica de laesquizofrenia de la adolescencia

se caracteriza por un inicioinsidioso y síntomas negativos

predominantes.

457

U na de las preguntas que se ha-

ce la mayoría de las personas

que inicia un deterioro de la

memoria a partir de la década de los

cuarenta y por ende del aprendizaje

es: ¿Hasta qué punto se llegarán a de-

teriorar mis capacidades para apren-

der y qué tanto dependen de mi

memoria? Se sabe que la memoria es

una parte constitutiva de la inteligen-

cia. Con base a este razonamiento di-

ríamos que la pérdida de la memoria

afecta nuestra capacidad intelectiva.

Sin embargo, la realidad es que exis-

ten otras funciones cognoscitivas, de

igual o mayor importancia, que com-

pensan las fallas en la memoria (siem-

pre y cuando la memoria conserve un

porcentaje por arriba de 60%) y ha-

cen que el individuo conserve su in-

telecto en un buen nivel, es decir,

funcional. El punto más alto de la

inteligencia se alcanza en la madu-

rez y después, el proceso declina. La

agilidad intelectual que se mantenga

va a influir de forma notable: cuan-

to más activo se sea intelectualmen-

te, menor es el riesgo de deterioro.

En los procesos de aprendizaje se

precisa más tiempo para asimilar el

nuevo material. Por su parte, el co-

ciente intelectual permanece estable

hasta los 80 años y la habilidad ver-

bal se mantiene, pero disminuye la

velocidad psicomotora en la realiza-

ción de tareas.

La memoria es una función bas-

tante vulnerable debido a las diferen-

tes estructuras que participan en ella

como el sistema límbico, sobre todo

el hipocampo, el cerebro basal ante-

rior y los ganglios basales. Por su par-

te, la corteza, el neocórtex contienen

los registros de material consolidado;

las conexiones corticocorticales y cor-

ticosubcorticales son imprescindibles

para el buen funcionamiento, así co-

mo los diversos neurotransmisores. La

integridad del hipocampo parece im-

prescindible en especial para la fun-

ción declarativa de la memoria y

menos para no declarativa. Las lesio-

nes estructurales de la corteza ento-

rrinal son muy relevantes para la

recogida de la información de áreas

polisensoriales y cuando se lesiona se

produce desconexión del hipocampo

del resto de la corteza, dando deterio-

ro cognoscitivo (Braack y col., 1993).

A partir de los 40 años se produce

un declinar en las funciones pero no

en todas las áreas. Con la edad se ela-

bora bien el paso de la memoria a cor-

to a largo plazo. Se habla de déficit

frontal, por que la organización de la

conducta reside en los lóbulos fronta-

les, donde se encuentra la base de la

previsión y planificación de la con-

ducta. Las personas de edad avanzada

se enfrentan con graves problemas en

tareas que suponen atender varias co-

sas a la vez o cuando la información

LOS TRASTORNOS

DE LA MEMORIA RELACIONADOS

CON LA EDAD Y LOS PROBLEMAS

DE APRENDIZAJE

La memoria es una funciónbastante vulnerable debido a lasdiferentes estructuras queparticipan en ella como elsistema límbico, sobre todo elhipocampo, el cerebro basalanterior y los ganglios basales.


458

debe ser organizada. Cuando se exige

rapidez rinden peor. En la memoria a

largo plazo no hay diferencias con los

jóvenes. La edad tampoco influye en

los conocimientos generales y la se-

mántica. Va a conservarse mejor la

memoria antigua y peor la reciente.

La memoria primaria o inmediata,

que se retiene durante un periodo

corto, se ve más influida por la vejez.

Tienen más problemas que los jóve-

nes en el procesamiento o codifica-

ción de nueva información. Una vez

aprendida la información, ésta se

mantiene bien por días o por horas.

La memoria próxima y remota, se-

cundaria, se ve menos afectada. Puede

ser difícil diferenciar entre lo que su-

pone una pérdida de la memoria por

la edad y el límite patológico.

En la memoria, no se utilizan mé-

todos adecuados de codificación y se

produce disminución de las estrate-

gias para la memorización, con pro-

blemas en la metamemoria. Es un

mecanismo ligado a los lóbulos fron-

tales y está relacionado con el conoci-

miento y manejo de los procesos de la

propia memoria y con la capacidad

para valorar los propios rendimientos.

Los ancianos rinden peor en memoria

episódica (hechos concretos) pero

igual o mejor en la semántica (conoci-

mientos generales), excepto si se añade

la variable velocidad (Fig. 7). Encuen-

tran problemas en las funciones de

atención y velocidad de procesamien-

to, pero no en el reconocimiento de

cosas o figuras (Claver, 1998).

La información verbal se conserva

mejor: en las tareas verbales donde se

refleja la experiencia acumulada de las

personas y el conocimiento, el decli-

nar por la edad es muy pequeño o está

ausente. En las tareas no verbales que

requieren un proceso y deben respon-

der a información nueva, las respues-

tas empiezan a disminuir en forma

significativa a partir de los 50 años y

claramente en la vejez. Las tareas no

verbales abarcan diferentes tipos de in-

teligencia que dependen de forma di-

recta de la función cerebral más que de

la experiencia específica (Fig. 7).

La atención y el pensamiento abs-

tracto van declinando al paso de los

años. A los ancianos les es más difícil

procesar varios estímulos al mismo

tiempo y las abstracciones, sobre to-

do las nuevas son más difíciles de pro-

cesarlas. Es lógico pues pensar (dada

su baja complejidad) que en la tareas

concretas el declive es mucho menor.

Hasta aquí hemos descrito los

procesos que se dan en forma natural

al inicio de la década de los cuarenta

y cincuenta, y que comprometen

ciertas funciones cognoscitivas entre

ellas la memoria. Ahora nos toca ha-

blar del deterioro de las funciones

cognoscitivas que se dan en enferme-

dades psiquiátricas que se dan más

frecuentemente en la tercera edad,

sin ser exclusivas de este grupo etáreo.

Recordemos que cualquier tras-

torno psiquiátrico que comprometa la

memoria es generador de angustia,

preocupación y por ende representa

un daño directo a la autoestima para

quien lo padece. Hemos visto como

en el trastorno por déficit de la aten-

ción, el autismo, la depresión y la es-

quizofrenia, puede haber diferentes

grados de daño a la memoria y en los

diferentes tipos de memoria (de lo

que hablaremos más adelante en deta-

lle), así como de otros procesos cog-

noscitivos, ya sean éstos temporales,

progresivos o permanentes. Las pri-

meras reacciones de los pacientes con

demencia, cuando van percibiendo la

pérdida de sus capacidades de almace-

namiento de datos y razonamiento,

son la angustia, y la desesperación.

Culpan a los demás de sus olvidos (lo

que genera conflictos), se irritan

cuando ya no evocan con la misma fa-

cilidad, si se les recuerda que lo que

nos han relatado ya lo habían dicho

con anterioridad, se desconciertan al

Los ancianos rinden peor enmemoria episódica (hechos

concretos) pero igual o mejor enla semántica (conocimientos

generales), excepto si se añadela variable velocidad.

459

inicio, pero después les va provocan-

do enojo. En el área laboral, es suma-

mente grave que la memoria se vaya

perdiendo. El individuo ve mermada

su fortaleza, ya que los datos, nom-

bres y referencias, son obligadas. La

experiencia que los había hecho úti-

les, maestros o sabios en sus respecti-

vas áreas, desaparece en el momento

que grandes lagunas de lo aprendido

irrumpen en su mente. Ya no recuer-

dan los procesos que les hacían resol-

ver los problemas con facilidad y los

mantenían ecuánimes ante los proble-

mas laborales. Es de entenderse que la

pérdida de memoria es un fenómeno

de el que nadie se salva. La mayoría de

los autores están de acuerdo que, des-

pués de los 30 años empiezan a perder-

se determinadas "memorias", sobre

todo la memoria reciente. Pero aquí es-

tamos hablando no de la pérdida nor-

mal que la mayoría de los humanos va

padeciendo en forma evolutiva a lo lar-

go de los años (que puede ser compen-

sada y manejada con otras estrategias

de orden, organización y cuidado), no,

hablamos de la pérdida de memoria

que es progresiva y rápida. Es decir que

se pierde a una velocidad mucho más

alta, en una edad que comparativa-

mente con el resto de sus congéneres,

no se esperaría esa pérdida (ya sea la

memoria cualitativa o la cuantitativa).

La memoria es central en el conoci-

miento del pasado, la interpretación del

presente y la predicción del futuro. De-

termina nuestra identidad, nuestra per-

cepción e interacción con los demás y

está en la base de respuestas motoras

fundamentales, como caminar, hasta

actos intelectuales complejos. La me-

moria es tan automática y abarca tantos

aspectos que no consideramos la mag-

nitud y la importancia que tiene.

Guía nuestro desempeño, modela

nuestra conducta y moldea nuestra

personalidad. De ahí su importancia

en el desarrollo de una actitud sana

ante los hechos.

Rocío F. Ballesteros dice, la me-

moria ha resultado ser no sólo el

principal objeto de estudio de la psi-

cología cognitiva en la vejez sino que

gran parte de la investigación se ha

concentrado en esta área.

La mayoría de los autores opinan

que la memoria no es un sistema úni-

co, sino una combinación compleja

de subsistemas de memoria. No es

una entidad unitaria, sino una mezcla

compleja de funciones. La terminolo-

gía utilizada en la descripción de estas

complejas funciones deriva de mode-

los provenientes de la clínica (con las

limitantes a lo que ello implica), la

psicología experimental y la neuropsi-

cología. Pero como sucede en otras

áreas del conocimiento de las neuro-

ciencias, no hay intentos hechos de

correlacionar las diferentes terminolo-

gías. Tampoco se correlacionan estos

términos con tareas de memorias ha-

bituales en las pruebas. La mayoría de

Los trastornos de la memoria relacionados con la edad y los problemas de aprendizaje

80 años

80 años

Desde los 40 años hay declive paulatino de la memoria reciente o anterógrada

La memoria semántica va mejorando con los años o por lo menos permanece igual

Experiencia específica versus

Función cerebral

Figura 7.

La mayoría de los autores opinanque la memoria no es un sistemaúnico, sino una combinacióncompleja de subsistemas dememoria. No es una entidadunitaria, sino una mezclacompleja de funciones.


460

las pruebas de evaluación neuropsico-

lógica no se derivan de ningún mode-

lo en particular de la memoria.

Podemos distinguir dos sistemas

separados, sólo uno de ellos se ve afec-

tado por la amnesia. Las funciones de

la memoria en el cerebro parecieran

estar organizadas en forma diferente,

dependiendo de si la información in-

volucra conocimiento declarativo o

procedural (Fig. 8). La memoria decla-

rativa (saber algo) es directamente ac-

cesible a la conciencia. Trabaja con

hechos y datos, y puede ser vista co-

mo una amalgama entre la memoria

semántica y episódica (Fig. 8). Los he-

chos y datos se adquieren por proce-

sos de aprendizaje y son accesibles por

procesos conscientes. Permite el alma-

cenamiento de eventos únicos que su-

cedieron en un tiempo y espacio

determinado. La memoria procedural

se refiere a habilidades aprendidas,

sean motoras, preceptuales o cogniti-

vas, que requieren ejercitación y per-

miten poco insight al examinar lo que

hemos aprendido.

Los pacientes amnésicos pueden

aprender tareas procedurales pero no

recordarán los aspectos episódicos del

mismo. La memoria procedural es

más lenta, más automática, menos

cognoscitiva (de ahí que en la imagen

las letras sean más pequeñas) y no

siempre accesible a los sistemas de

procesamiento de la información. La

memoria procedural no es una enti-

dad única, es conjunto de diferentes

habilidades, cada una dependiendo de

su propio sistema de procesamiento.

Estos hechos han sido demostrados

claramente a través de las imágenes,

en donde se utilizan isótopos radiac-

tivos. La tomografía por emisión de

positrones (PET) permite medir, por

ejemplo, flujo sanguíneo cerebral

(CBF) y las velocidades de consumo

metabólico cerebral de oxígeno

(CMRO2) y de glucosa (CMRGLU).

Se les pide a los individuos que evo-

quen diferentes recuerdos y en imáge-

nes dinámicas se observa como se

concentran los isótopos en diferentes

sistemas cerebrales, como es el caso

del tálamo, la corteza prefrontal, el hi-

pocampo, la corteza parietal, etc.

Dentro de la memoria declarativa

podemos diferenciar la memoria epi-

sódica de la memoria semántica. La

memoria episódica hace referencia a la

memoria autobiográfica de hechos li-

gados a contextos temporales y espa-

ciales específicos; la persona no sólo

recuerda el hecho o la información si-

no que también recuerda cuándo y

dónde los aprendió. Es el conoci-

miento del sí mismo, necesario para el

recuerdo de los hechos del pasado de

un individuo, también como así la su-

pervivencia de la especie. Una de sus

formas es la memoria autobiográfica

con las consecuencias que tiene ésta

en la identidad y la integridad del self.

La memoria semántica se refiere al co-

nocimiento general del mundo (he-

chos, reglas, vocabulario, etc.) que

son independientes de un contexto de

aprendizaje determinado. A diferen-

cia de la memoria episódica carece de

marcadores temporales y no hace refe-

rencia a eventos particulares de la vida

de la persona. Robert Butler desarro-

lla el concepto de reminiscencia, al

Habilidades

aprendidas

- Motoras

- Preceptuales

- Cognitivas

Semántica

Hechos y vocabulario

Episódica

Autobiográfica

Memoria procedural Memoria declarativa

Figura 8.

Las funciones de la memoria enel cerebro parecieran estar

organizadas en forma diferente,dependiendo de si la

información involucraconocimiento declarativo

o procedural.

461

que describe como proceso natural,

intrínseco, mental, universal y evolu-

tivo, y como una conducta espontá-

nea y típica de las personas a medida

que se van aproximando a la vejez. Es

en la vejez donde la necesidad de na-

rrar la propia historia es más intensa y

asimismo es una forma de acción so-

bre el pasado, regulado a través de la

memoria, una forma de afirmación

sobre el presente. Se convierte así en

una forma de construir y completar

historias de vida familiares o persona-

les con fines de salud, como sostiene

Gastrón y Andrés (1993).

Los avances en plastia neuronal,

nos han dado respuestas contundentes

para explicar los procesos de prolifera-

ción e hipertrofia celular, llamados en

general procesos constructivos, junto

con los procesos de muerte y atrofia

celular, denominados procesos regresi-

vos, se llevan a cabo durante toda la

vida de los organismos vertebrados,

desde la concepción hasta la muerte.

Desde la concepción hasta la edad

adulta joven, la intensidad de los pro-

cesos constructivos predomina sobre

los regresivos, aunque principalmente

a través de la hipertrofia. Del final del

periodo fetal a la senectud, la intensi-

dad de los procesos va invirtiéndose

en forma progresiva a favor de los re-

gresivos. Es indudable que la estimu-

lación del SNC a través de diversos

fenómenos sensoriales y motores, fa-

vorece a los procesos constructivos de

los sistemas neuronales. En EUA se

hizo un estudio prospectivo donde se

demostró que los pacientes de la ter-

cera edad que se mantenían activos,

desarrollando actividades académicas,

intelectuales y deportivas, tenían menos

deterioro de sus funciones cognoscitivas

que aquellos que no desarrollaban este

tipo de actividades. Esta observación

apunta con toda claridad, que el man-

tenerse activo es una recomendación

de deberíamos transmitirles a todos

los pacientes de la tercera edad.

En el recuerdo, y esto gracias a la

memoria, hay un beneficio personal

por ser factor de comunicación, de

trascender en el otro, de aumentar la

autoestima, de fortalecer el yo –a tra-

vés del reforzamiento de la identidad-

y para elaborar un balance de vida en

el límite de la misma.

Las historias de vida y la técnica de

la revisión de la vida, utilizadas como

método terapéutico y de investiga-

ción, así como narración de la historia

tal como fue vivida por sus protago-

nistas, permiten recuperar para todas

las generaciones la experiencia e incor-

porar esas historias a las narrativas de

las generaciones mas jóvenes. Con res-

pecto a este tema sostiene Gergen

(1992) que las narrativas del sí mismo

no son posesiones del individuo sino

posesiones de las relaciones, producto

del intercambio social, inmersas en la

interdependencia.

Gergen plantea una visión relacio-

nal del concepto del sí mismo, visión

donde el concepto de sí mismo no es

visto como una estructura cognitiva

personal y privada, si no como un dis-

curso del sí mismo, como el desempe-

ño de lenguajes disponibles en la

esfera pública. La noción de sí mismo

es vista como una narración que se

hace inteligible en el decurso de las re-

laciones. Aparecen así:

a) Historias de nuestra niñez: prime-

ros relatos organizados de la ac-

ción humana.

b) Las historias se convierten así en

la forma en que nos volvemos in-

teligibles dentro del mundo so-

cial, son el vehículo para hacernos

inteligibles a los demás y a noso-

tros mismos.

c) Los relatos narrativos están inmer-

sos en la acción social, convierten

a los eventos en socialmente visi-

bles y establecen expectativas de

eventos futuros.

Vivimos a través de historias,

tanto en el relato como en el darnos

Los trastornos de la memoria relacionados con la edad y los problemas de aprendizaje

Es en la vejez donde la necesidadde narrar la propia historia esmás intensa y asimismo es unaforma de acción sobre el pasado,regulado a través de la memoria,una forma de afirmación sobre el presente.


462

cuenta de nosotros mismos. El sí

mismo y los demás no son experi-

mentados como una serie de eventos

yuxtapuestos si no como secuencias

coherentes orientadas hacia fines.

Nuestra identidad es un resultado de

una historia de vida, y este orden na-

rrativo puede ser esencial para darle a

la vida un sentido y una dirección.

Las destrezas narrativas no son

adquiridas por el desarrollo de capa-

cidades cognitivas, si no que las ad-

quirimos en la interacción con los

demás. ■

463

L as estrategias pedagógicas y las

psicoterapéuticas, parecen ser lo

más efectivas para lograr la reha-

bilitación del paciente que ha empe-

zado o en el que se han instalado

trastornos en la memoria. Los objetivos

son desarrollar, estimular y reforzar los

mecanismos básicos de esta última. Co-

mo todas las funciones intelectuales su-

periores, la memoria no resulta ser una

función aislada. Es interdependiente de

una multiplicidad de factores como la

motivación, la afectividad, las emocio-

nes y las inhibiciones. Está relacionada

también con la atención, la percepción,

la imaginación y muy estrechamente

con la inteligencia. Resulta de la con-

vergencia de una serie de actividades y

aptitudes que permiten establecer con-

ceptos en el espacio y en el tiempo.

Partiendo de estas premisas, Israel

propone estrategias dirigidas a esti-

mular el sensorio y a mejorar la aten-

ción voluntaria. La atención orienta la

percepción e impide las interferencias

que parasita el registro. Hacemos

constantemente una discriminación

de los diferentes estímulos, que se

presentan a cada momento. Los estí-

mulos tienen diferentes categorías;

éstas están determinadas por los inte-

reses individuales, necesidades y en

forma global por la cultura. Con base

en lo aprendido, se ordenan los con-

ceptos y las ideas. Las nuevas deben

de ser decodificadas, que provienen

del cambiante medio ambiente. En

general sabemos que entre más tiem-

po pasa mayor rigidez tenemos para

aprender nuevos conceptos, hay una

resistencia natural, sobre todo si el

nuevo aprendizaje requiere un mayor

número de funciones intelectuales y

por lo tanto una mayor motivación

afectiva. Si además alguna de estas

funciones está mermada como es el

caso de la memoria que estamos revi-

sando, la tarea resulta más difícil. Ve-

mos como los pacientes de la tercera

edad se aferran a viejas modalidades

de aprendizaje, o viejos conceptos.

Un ejemplo tácito es el de las compu-

tadoras; muchos de ellos se negaron a

aprender la forma de operarlas. Es mas,

de quienes aprendieron los primeros

programas (sin importar la edad),

siempre hay cierto grado de resistencia

de usar el nuevo programa o progra-

mas. La mayoría de la veces, si lo ha-

cen, es por una necesidad ineludible.

¿Cómo se logra librar estos obstácu-

los? Mediante la conversación y fija-

ción. Se trata de introducir un orden

en el desorden. Tres formas de organiza-

ción dan lugar al logro de este objetivo:

a) La estructuración intelectual u or-

ganización racional que opera por

categorías y jerarquías. Se logra

gran economía de esfuerzos y per-

mite aumentar la capacidad, ya

que recordando la categoría se ac-

cede más facilmente a la totalidad

ALGUNAS RECOMENDACIONES

QUE SE PUEDEN APLICAR

CUANDO EXISTEN PROBLEMAS

DE MEMORIA

Las estrategias pedagógicas y laspsicoterapéuticas, parecen ser lomás efectivas para lograr larehabilitación del paciente queha empezado o en el que se haninstalado trastornos en la memoria.

464

de información contenida en ella.

Entre más educación tenga el in-

dividuo mejor será su desempeño.

b) Las asociaciones u organización

irracional que operan con la ima-

ginación y la creación activa. Los

ejercicios consisten en imaginar y

visualizar para retener y evocar.

c) Estructuración por el lenguaje. Ope-

ra constituyéndose en una referencia

semántica estable ya que hace refe-

rencia a adquisiciones tempranas só-

lidamente incorporadas.

El recuerdo y la evocación impli-

can buscar, localizar, extraer. Esto se

trabaja con puntos fijos en relación

con los cuales la persona pueda ubicar

sus recuerdos y traerlos a la memoria.

Se estructuran así ejercicios que favo-

rezcan la orientación espacial y tempo-

ral. Se elaboran imágenes mentales

interiorizadas y representaciones. Es a

estas imágenes a las que recurrimos

cuando queremos recordar. Se intro-

duce aquí la noción de cronología.

Wilson y Moffat (1992) propo-

nen un tipo de intervención grupal,

en sesiones de diez o tres semanales o

mensuales.

La estructura de la diez sesiones es

la siguiente:

1. Cómo funciona mi memoria: se

trabajan aquí los distintos de me-

moria y se ayuda a los participan-

tes a autoevaluarse en este aspecto.

2. Aprovechamiento al máximo de mi

memoria: se enfatiza la relación del

estado de ánimo y percepción de la

propia memoria. Se trabaja con

la confianza a sí mismo.

3. Cómo recordar más fácilmente: se

trabaja en cuatro tipo de ayudas

de memoria:

a) Almacenamiento temporario:

lista de compras, cuadernos de

notas, memos.

b) Almacenamiento a largo plazo:

enciclopedia, agendas telefóni-

cas, guías telefónicas, guías de

calles.

c) Planificadores: agendas y ca-

lendarios.

d) Cambios ambientales: forma-

ción de hábitos que permitan

guardar las cosas casi siempre

en el mismo lugar.

4. Concentración: se aprenden técni-

cas para evitar el cansancio, las

distracciones y los pensamientos

intrusivos.

5. La práctica nos hace perfectos: se es-

tablecen rutinas de repaso de los

conocimientos que se requieren

recordar en forma de tarea para la

reunión siguiente.

6. Acordándonos de las cosas que tene-

mos que hacer: se diferencia este ti-

po de memoria de otras formas y

se dan tareas para realizar en el do-

micilio.

7. Recordando información tal como

las noticias: se utiliza el método de

las preguntas ¿quién?, ¿cuándo?,

¿cómo?, ¿por qué? sobre el texto,

el que luego es repasado y repeti-

do hasta su aprendizaje.

8. Cómo escuchar y expresar ideas: los

miembros del grupo eligen un te-

ma que pueden expresar ante los

demás.

9. Enfrentando los problemas: se enca-

ran otros problemas que pueden te-

ner los concurrentes, sean otros

aspectos cognitivos o bien familia-

res, emocionales, financieros o lega-

les, y en caso de necesidad se sugiere

o provee asistencia específica.

10. Aplicando las técnicas de memoria:

se favorece la aplicación de lo

aprendido a situaciones nuevas de

la vida cotidiana.

Estas estrategias grupales se com-

plementan con la transmisión de algu-

nos conceptos psicoeducativos, cómo

que es la memoria y su funcionamien-

to, cómo elaborar la angustia generada

provocada por los olvidos; esto se

complementa con la creación de un

espacio social agradable y de pertenen-


Es importante reflexionar sobrealgunos aspectos relacionados

con la evaluación de los resultados de nuestros

tratamientos, cuando existenproblemas de memoria.

465

cia, favoreciendo el intercambio de ex-

periencias. Se vinculan los aprendiza-

jes con las actividades cotidianas, se

estimula la autoestima y se estimula

un posicionamiento diferente ante la

familia y otros significativos.

Es importante reflexionar sobre al-

gunos aspectos relacionados con la

evaluación de los resultados de nues-

tros tratamientos, cuando existen pro-

blemas de memoria. Aunque en este

capítulo hemos hablado de la vejez, lo

que adelante comentaré puede ser ex-

trapolado a los problemas de memoria

y otros problemas de las habilidades

intelectuales a diferentes edades. ¿Có-

mo evaluamos los resultados de nues-

tros tratamientos después de haber

implementado medidas psicoterapéu-

ticas, farmacológicas o rehabilitato-

rias? La respuesta es inmediatamente

evocada, a través de la clínica, es decir

lo que vemos en el consultorio y lo

que nos dicen nuestros pacientes y sus

familiares. La pregunta sería: ¿la sub-

jetividad que se da en este tipo de eva-

luaciones es suficiente? ¿Si así fuera,

estaríamos cayendo en el empirismo?

La realidad es que el "sentirse bien"

(expresión denotada por muchos pa-

cientes cuando perciben una mejoría

en su bienestar psíquico) es la medida

del éxito de los clínicos. Sin embargo,

cuando tratamos de objetivizar los re-

sultados de nuestros tratamientos a

través de pruebas neuropsicológicas,

los resultados nos son tan alentadores,

cuando medimos funciones cognosci-

tivas. Sin embargo, resulta que puede

suceder lo contrario, damos un medi-

camento a un paciente con demencia

tipo Alzheimer, las pruebas neuropsi-

cológicas reflejan cambios positivos

en cuanto a la retentiva, pero el pa-

ciente no refiere tener gran mejoría,

por lo menos en lo que toca a la sub-

jetividad de sus síntomas. ¿En qué ba-

sarnos en cuanto al desarrollo del

padecimiento? Pongamos otro ejem-

plo. Un niño con problemas de lec-

toescritura, ha tenido serios proble-

mas de aprovechamiento escolar en

una escuela de alto rendimiento; esto

le genera problemas emocionales, ya

que su autoestima se ve mermada se-

riamente, al no sentirse capaz, ni

competente. Se decide cambiarlo a

una escuela de nivel de exigencia más

bajo, su nivel de adaptación es más

adecuado, ya que sí puede aprender y

competir, dado que el nivel de exigen-

cia va más en relación a sus verdaderas

potencialidades. Si nosotros interro-

gamos a este pequeño, él expresará el

sentirse mejor, menos tenso y triste.

Ahora si le aplicamos una prueba sobre

diferentes medidas de sus capacidades,

como la memoria visual, auditiva,

coordinación perceptivo-motriz, etc.

no habrá mayores avances en sus ca-

pacidades reales. En el caso del pa-

ciente con demencia, lo que sucede,

es que lo hemos ayudado a través de la

psicoeducación y de la psicoterapia a

enfrentar más sus limitaciones; esto le

ha generado una sensación de tran-

quilidad y por lo tanto la expresión

subjetiva de nuestro paciente mejoró.

Al niño le hemos creado un ambiente

más favorable, se le facilita compren-

der mejor lo que se le enseña, se siente

a la altura del resto de sus compañeros

y por lo tanto su autoestima mejora.

Así pues el problema no resulta ser tan

sencillo en esta discusión, en todo ca-

so, la solución está en cual es el pará-

metro que utilicemos para valorar y

que es lo que queremos lograr a largo

plazo. Las conclusiones serían:

a) En la evaluación de los resultados

de los tratamientos aplicados para

valorar el desarrollo de las habili-

dades en el aprendizaje, las mani-

festaciones subjetivas de los

pacientes deben de tomarse en

cuenta y pueden ser de gran valor

para el manejo presente y ulterior

de las emociones.

b) Siempre se deberán utilizar crite-

rios y pruebas estandarizadas,

Algunas recomendaciones que se pueden aplicar cuando existen problemas de memoria

En la evaluación de losresultados de los tratamientosaplicados para valorar eldesarrollo de las habilidades enel aprendizaje, lasmanifestaciones subjetivas de lospacientes deben de tomarse encuenta y pueden ser de granvalor para el manejo presente yulterior de las emociones.


466

cuando éstas existan, lo que nos

permitirá objetivizar los resultados. c) Debemos reconocer que en algu-

nos casos son solo los criteriossubjetivos los que nos dan ele-mentos de valor para evaluar losresultados de un tratamiento.

d) Siempre y en todos los casos, de-beremos de monitorear los resul-tados de nuestras acciones. Laindividualización de los pacientes,

con su perfil de personalidad (ca-

rácter y temperamento) aunado a

las circunstancias familiares en las

que se sustenta, deberán de to-

marse en cuenta. Las "recetas de

cocina son útiles" siempre y cuan-

do se respete el marco teórico del

cual partan y se vigile estrecha-

mente su cumplimiento y por en-

de sus resultados. ■

467

T odos los clínicos que han ob-

servado a un paciente en fase

de manía, detectan la excita-

ción psicomotriz, la verborrea, el em-

pobrecimiento del juicio, entre otros

síntomas característicos del trastorno.

Pero hay dos síntomas, no siempre lo

suficientemente estudiados, que son

el déficit de la atención y la pobre ca-

pacidad para aprender a través de la

lectura (aprendizaje verbal), durante

estos periodos. Como sucede con

otros trastornos orgánicos, el síndrome

de desinhibición secundario a lesiones

cerebrales de la corteza prefrontal ven-

tromedial, presenta síntomas simila-

res a los de la manía, lo que en el argot

de la psiquiatría denominamos "sínto-

mas maniatiformes". Debido a la simi-

litud de ambos cuadros, recientemente

Clark, Iversen y Goodwin (2001),

postularon que en la manía había alte-

raciones en esta área neuroanatómica.

Sin embargo, no se pudo demostrar

que esta área sea específicamente dis-

funcional en la manía aguda. Esta

conclusión apunta hacia la idea de

que en la manía aguda podrían estar

alteradas otras áreas, que tienen una

relación funcional con las zonas

descritas, a través de varios neuro-

transmisores involucrados. La manía

secundaria a una lesión cerebral suele

asociarse a lesiones de la corteza fron-

tal derecha más que del lado izquier-

do. Un estudio preliminar mediante

estimulación transcraneal derecha,

demostró, que podría aliviar los sínto-

mas de la manía. En la rata las lesio-

nes cerebrales del lado derecho parecen

repercutir sobre todo en las neuro-

transmisión noradrenérgica y dopami-

nérgica, lo que provoca, de forma

selectiva, una hiperactividad conduc-

tual y una menor activación fisiológi-

ca al estrés.

No obstante, parece menos proba-

ble que una alteración central del

aprendizaje verbal en el estado manía-

co sea compatible igualmente con una

anomalía prefrontal del lado derecho.

Los pacientes maníacos mostraron di-

ficultades importantes en las etapas de

recuperación del California Verbal

Learning Test y, a su vez, dificultades

de codificación. Su índice de aprendi-

zaje era menor y también se observa-

ron deficiencias en la capacidad de

identificación. En las pruebas que

evalúan la memoria, las dificultades

de codificación a menudo se interpre-

tan como si se tratara de una disfun-

ción de lóbulo temporal medial,

mientras que los déficit de recupera-

ción parecen localizarse preferente-

mente en el lóbulo frontal. En los

estudios funcionales por neuroimagen

de la manía se han comunicado alte-

raciones del metabolismo cortical

temporal que concuerdan con esta

explicación. No obstante, los estu-

dios por imagen del procesamiento

mnésico han destacado la afección de

la corteza prefrontal en la codifica-

ción (lado izquierdo) y en la recupe-

ración (lado derecho). Dado el

carácter verbal del California Verbal

Learning Test, las dificultades de esta

TRASTORNOS

DE APRENDIZAJE OBSERVADOS

EN LA MANÍA AGUDA

En la manía aguda podrían estaralteradas otras áreas, que tienenuna relación funcional con laszonas descritas, a través devarios neurotransmisoresinvolucrados.

prueba sugieren una disfunción de los

procesos del hemisferio izquierdo. La

conclusión sería que se deben esclare-

cer con mayor precisión los sustratos

neuronales de las alteraciones mnési-

cas en la manía aguda, fundamental-

mente a través de la técnica de

neuroimagen funcional.

Las alteraciones de la memoria

se han descrito también en la manía

en artículos anteriores y las altera-

ciones de la memoria verbal de for-

ma contundente en la esquizofrenia

y en la depresión unipolar. A diferen-

cia de la importancia indiscutible que

tiene el mantenimiento de la atención

en la tendencia a la distracción que

caracteriza a la manía, la relación en-

tre los trastornos de la memoria y los

síntomas de la manía no parece, de

entrada, tan evidente. El carácter rever-

sible de la alteración mnésica en el es-

tado eutímico indica que se trata de un

marcador relacionado con un estado,

implicando un sustrato neural diferen-

te del que favorece el mantenimiento

de la atención.

En resumen, el déficit de aprendi-

zaje verbal y del mantenimiento de la

atención fueron capaces de diferenciar

de forma más eficaz a los pacientes

maníacos de los individuos normales

de control que las medidas de procesa-

miento ejecutivo. La escasa capacidad

de mantener la atención parece cons-

tituir un rasgo deficitario en los pa-

cientes con trastorno bipolar tipo I y,

quizás, una pista acerca de una altera-

ción estable acerca del fenotipo. La es-

casa capacidad amnésica episódica

cumple un papel importante en la

manía y en la depresión y su posible

neurobiología constituye un objetivo

desaprovechado para comprender las

transiciones entre los diferentes esta-

dos en el trastorno afectivo grave. ■


468

El déficit de aprendizaje verbal ydel mantenimiento de la

atención fueron capaces dediferenciar de forma más eficaza los pacientes maníacos de losindividuos normales de control

que las medidas deprocesamiento ejecutivo.

469

L a forma como se ha planteado

este texto tiene la intención fi-

nal de poner el acento en la di-

ficultades cognoscitivas que tienen

muchos pacientes psiquiátricos inde-

pendientemente de sus interrelacio-

nes causales y recíprocas entre los

primeros y los segundos. Es claro que

no se han abordado todas las patolo-

gías donde hay un compromiso del

aprendizaje, sin embargo, tener pre-

sente estos fenómenos, en las patolo-

gías analizadas nos ayudará a tener un

concepto más claro y global de la pro-

blemática a la que nos enfrentamos en

la práctica clínica. A fin de cuentas no

hay un ser humano que no haya teni-

do alguna vez en su vida un problema

de aprendizaje y por ende las conse-

cuencias que esto conlleva. ■

CONCLUSIÓN FINAL

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1 En general se considera que la sintomatología de los trastor-

nos de la lectura se transforman con el paso de los años hacia:

a) Otros trastornos específicos del desarrollo

b) Trastornos de la lectura

c) Problemas en la comprensión de los conceptos abstractos

d) A la disimbolia


2 La distractibilidad que se puede observar en los niños con

problemas de lectoescritura se debe a que:

a) Es un síntoma que acompaña al síndrome

b) A la fatigabilidad al desarrollar el proceso de lectoes-

critura

c) A los problemas preceptuales

d) Es un síntoma secundario

e) b, c y d son correctas

3 El niño con problemas de lectoescritura que tiene dificultades

en el reconocimiento del mundo intelectual de los adultos lo-

gra su adaptación a las demandas de éstos a través de:

a) Fijación de los signos convencionales

b) Incrementando su atención

c) Razonando los procesos que le demandan

d) De la interacción con sus semejantes

e) Ninguna de la anteriores

4 En general se considera que la alta frecuencia de psicopatolo-

gía en pacientes con TDA, significa que existe una gran hete-

rogeneidad en la presentación clínica de este síndrome.

Falso Verdadero

5 Los estudios genéticos en familias, apoyan la premisa que es-

tos dos diagnósticos (TDA y los trastornos disociales) repre-

sentan etiológicamente dos subtipos distintos de trastornos.

Falso Verdadero

AUTOEVALUACIÓN FINAL

Ver respuestasen la página 475

473

6 La co-ocurrencia de TDA y trastorno bipolar exhibe un mayor

riesgo de presentar síntomas de agresividad y una mayor inten-

sidad en la presentación de los síntomas propios de TDA.

Falso Verdadero

7 Cuando el TDA se asocia con trastornos de conducta, los

trastornos en la lectura y acalculia se ven con más frecuencia.

Falso Verdadero

8 A partir de la década de los ochenta, se han utilizado diferen-

tes criterios de diagnóstico para la esquizofrenia sin importar

la edad de inicio.

Falso Verdadero

9 Se ha observado que los pacientes que desarrollan esquizofre-

nia en la adolescencia tienen antecedentes de un coeficiente

intelectual más bajo y desempeño premórbido deteriorado.

Falso Verdadero

10 Los ancianos rinden peor en memoria episódica (hechos con-

cretos) pero igual o mejor en la semántica (conocimientos ge-

nerales).

Falso Verdadero


474

1. e2. a3. a4. b5. e6. b7. e8. a9. e10. d

11. e12. e13. a14. V15. V16. V17. V18. F19. V20. V

RESPUESTAS

A LAS AUTOEVALUACIONES

INICIAL FINAL

475

Reg. 208M92, 339M95, 318M2001, 157M95

AVALADO POR PSIQUIATRÍA-3 - sld.cu · Dr. Javier Alfaro Torres SECRETARIOS AUXILIARES Dr. Juan...

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