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AYUDANDO A LOS

NIÑOS DE FLORIDA A

CRECER

SALUDABLES

MANUAL PARA MIEMBROS DE STAYWELL KIDS

TABLA DE CONTENIDOBienvenido a Staywell Kids ............................................................................................................................................1

Introducción..........................................................................................................................................................................3

Cómo usar la nueva cobertura de su hijo..............................................................................................................3

Cómo acceder al nuevo cuidado de la salud de su hijo.................................................................................3

Servicios cubiertos, beneficios y copagos.............................................................................................................6

Cuestionario para nuevos miembros pediátricos.............................................................................................13

Cómo comunicarse con Staywell Kids................................................................................................................... 15

Pagos........................................................................................................................................................................................ 18

Cancelación de la póliza de su hijo.......................................................................................................................... 18

Derechos y responsabilidades de los miembros.............................................................................................. 18

Definiciones importantes............................................................................................................................................. 20

Notificación de Prácticas de Privacidad de WellCare................................................................................... 21

Do.you.speak.a.language.other.than.English?.If.so,.we.have.interpreters.who.can.help..There.is.no.cost.to.you.for.this.service..You.can.get.information.in.different.formats,.too..This.includes.large.print,.Braille.and.audio.tapes..Just.call.to.let.us.know..Someone.can.help.you.weekdays.from.8am.to.6pm.Eastern..Call 1-866-698-5437..TTY/TDD users, call 1-877-247-6272.

¿Habla.un.idioma.diferente.al.inglés?.En.ese.caso,.tenemos.intérpretes.que.pueden.ayudarle..No.hay.ningún.costo.para.usted.por.este.servicio..También.puede.obtener.información.en.diferentes.formatos..Esto.incluye.letras.de.mayor.tamaño,.sistema.Braille.y.cintas.de.audio..Simplemente.llámenos.para.hacérnoslo.saber..Nuestro.personal.le.prestará.asistencia.los.días.hábiles.de.8.am.a.6.pm,.hora.del.este..Llame.al 1-866-698-5437. Los usuarios de TTY/TDD, llamen al 1-877-247-6272.

Èske.gen.yon.lòt.lang.pase.Anglè.ou.pale?.Si.wi,.nou.genyen.entèprèt.ki.kapab.ede..Ou.pap.gen.pou.peye.anyen.pou.sèvis.sa.a..Ou.kapab.jwenn.enfòmasyon.nan.fòma.diferan.tou...Sa.enkli.nan.lèt.ki.pi.gran,.Braille.ak.kasèt.odyo..Jis.rele.nou.pou.kite.nou.konnen..Yon..moun.kapab.ede.w.pandan.lasemèn.apatide.8è.dimaten.jiska.6è.diswa.Fizo.Orè.Lès..Rele 1-866-698-5437. Itilizatè TTY/TDD rele 1-877-247-6272.

1www.wellcare.com..|

¡BIENVENIDO A STAYWELL KIDS!Estimado.padre.o.tutor:

¡Felicitaciones!.¡Ahora.usted.forma.parte.de.la.atenta.familia.de.Staywell.Kids!

Staywell.Kids.se.ha.comprometido.a.atender.las.necesidades.de.cuidado.de.la.salud.de.su.hijo.Estamos.orgullosos.de.formar.parte.del.programa.Florida.Healthy.Kids.de.su.área.

Florida.Healthy.Kids.es.una.sociedad.que.ofrece.un.seguro.de.salud.accesible.y.completo.a.niños.de.5.a.18.años.de.edad..La.cobertura.de.Healthy.Kids.es.provista.por.compañías.aseguradoras.con.licencia,.como.Staywell.Kids..Hemos.provisto.cobertura.de.salud.en.el.estado.de.Florida.desde.1994.

Desde.entonces,.Staywell.Kids.se.ha.convertido.en.uno.de.los.mayores.proveedores.del.estado..Staywell.Kids.es.una.sociedad.entre.un.grupo.selecto.de.médicos,.hospitales.y.otros.proveedores.de.su.área,.nuestra.compañía.y.usted..Nuestro.objetivo.es.brindarle.la.ayuda.adicional.que.usted.necesita.para.ocuparse.del.cuidado.de.la.salud.de.su.hijo.

Estos.materiales.explican.los.servicios.que.están.disponibles.para.su.hijo.a.través.de.Staywell.Kids..También.le.informan.cómo.puede.recibir.esos.servicios..Por.favor.léalos.atentamente.

Si.tiene.alguna.pregunta,.un.representante.del.plan.se.complacerá.en.ayudarlo..Solo.llame.a.Servicio..al.Cliente..El.número.sin.cargo.es 1-866-698-5437.

CÓMO EMPEZARUsted.ya.debe.haber.recibido.por.correo.la.tarjeta.de.ID.de.Staywell.Kids.de.su.hijo..Por.favor.guárdela.en.un.lugar.seguro..Cuando.su.hijo.necesite.servicios.de.cuidado.de.la.salud,.deberá.presentar.esta.tarjeta.de.ID.al.proveedor.de.cuidado.de.la.salud..Asegúrese.de.tenerla.a.mano.en.todo.momento.

Por.favor.dedique.también.unos.instantes.a.revisar.la.tarjeta.de.ID..Verifique.el.nombre.del.Médico.de.Cuidado.Primario.(PCP).listado.en.la.tarjeta..Asegúrese.de.que.ese.nombre.corresponda.al.profesional.

que.su.hijo.ha.estado.visitando..En.algunos.casos,.se.elige.un.nuevo.PCP.para.su.hijo..Si.usted.no.está.satisfecho.con.esta.elección,.simplemente.elija.otro.PCP.en.el.listado.del.Directorio.de.Proveedores..Para.solicitar.un.cambio,.llámenos.sin.cargo..El.número.es.1-866-698-5437.

COMPLETE EL CUESTIONARIO PARA NUEVOS MIEMBROSAquí.se.incluye.un.“Cuestionario.para.nuevos.miembros”..Es muy importante que usted complete este formulario. Esto.nos.brindará.información.sobre.los.antecedentes.de.salud..de.su.hijo..Luego.envíelo.en.el.sobre.con.porte.postal.pago.y.dirección.preimpresa..Esta.información.nos.ayudará.a.ofrecerle.el.cuidado..de.calidad.que.cumpla.las.necesidades.de.su.hijo.

APRENDA CÓMO UTILIZAR SUS BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUDEs.fácil.usar.los.beneficios.del.plan.Staywell.Kids..Llame.al.PCP.de.su.hijo.por.cualquier.consulta.sin.carácter.de.emergencia..El.número.de.teléfono.está.indicado.en.su.tarjeta.de.ID..El.PCP.se.ocupará.de.todo.su.cuidado.médico.de.rutina.de.su.hijo..También.coordinará.cuidado.de.especialistas..o.de.hospital.si.es.necesario.

Staywell.Kids.también.tiene.un.Asesor.Personal.de.Salud..Si.no.está.seguro.sobre.qué.tipo.de.cuidado.médico.su.hijo.necesita,.por.favor.llame.al.Asesor.Personal.de.Salud..Él/ella.persona.puede.responder.cualquier.pregunta.sobre.cuidado.de.la.salud.que.usted.pueda.tener...El.número.sin.cargo.es.1-800-919-8807.

Para.una.EMERGENCIA MÉDICA REAL,.vaya.a.la.sala.de.emergencias.más.cercana..Este.manual.contiene.más.información.sobre.el.plan.de.salud.de.su.hijo.y.cómo.obtener.cuidado.de.la.salud...Por.favor.léalo.atentamente.


LLAME PARA OBTENER SU PEDIDO MENSUAL DE PRODUCTOS DE VENTA LIBRE (OTC)El.kit.para.miembros.nuevos.también.incluye.un.catálogo.de.OTC..Se.incluye.un.listado.de.productos.que.usted.puede.elegir.para.su.beneficio.del.programa.de.productos.de.OTC..Cada.mes,.usted.puede.elegir.productos.listados.por.un.valor.de..hasta.$10..Haga.su.pedido.por.teléfono.cada.mes...Usted.recibirá.su.pedido.en.la.puerta.de.su.casa..Llame.sin.cargo.para.hacer.su.pedido..El.número..es.1-866-698-5437.

LLÁMENOS Y HÁGANOS SUS PREGUNTASNuestro.personal.de.Servicio.al.Cliente.es.muy.cordial..Están.listos.para.ayudarle.con.cualquier.pregunta.que.usted.pueda.tener.sobre.el.cuidado..de.la.salud.de.su.hijo..O.puede.visitar.nuestro.sito.web.en www.wellcare.com..Haga.clic.en.el.vínculo..de.Medicaid.y.elija.Florida..Luego.haga.clic.en.la.página.de.Staywell.Kids.

Por.favor.tenga.en.cuenta.lo.siguiente:.Para.obtener.ayuda.en.persona,.llame.a.Servicio.al.Cliente..El.número.sin.cargo.es.1-866-698-5437..Los usuarios de TTY, llamen al 1-877-247-6272.

También.puede.llamar.a.Servicio.al.Cliente.o.visitar.nuestro.sitio.web.en.cualquier.momento.para:

•. Solicitar.tarjetas.de.ID

•. Cambiar.de.PCP

•. Obtener.una.lista.de.médicos.en.el.plan.de.salud

•. .Obtener.una.lista.de.farmacias.en.el.plan..de.salud


INTRODUCCIÓNBIENVENIDO A STAYWELL KIDSStaywell.Kids.Health.Plans.han.prestado.servicio.a.los.niños.de.Florida.desde.1994..Nuestro.objetivo.es.asegurarnos.de.que.las.necesidades.de.cuidado.de.la.salud.de.su.hijo.sean.satisfechas.con.el.máximo.nivel..Para.ayudarnos.a.cumplir.este.objetivo,.le.pedimos.que.lea.este.manual..Este.le.informará.sobre.los.beneficios.y.otras.cosas.que.debe.saber.

¿QUÉ ES HEALTHY KIDS? ¿QUIÉN ES ELEGIBLE?Florida.Healthy.Kids.es.un.grupo.sin.fines.de.lucro...Fue.creado.por.el.estado.en.1990..Su.meta.era.proveer.cuidado.de.la.salud.accesible.para.los.niños.sin.seguro.médico..El.programa.Healthy.Kids.se.ofreció.por.primera.vez.en.1992.para.los.niños.del.Condado..de.Volusia..Hoy.se.ofrece.en.todo.el.estado.

Para ser elegible para el programa Healthy Kids, se necesita…

•. Tener.entre.5.y.18.años.de.edad

•. No.tener.seguro.médico

•. .No.ser.elegible.para.Medicaid.o.para.los.Servicios.Médicos.para.Niños.

•. .Ser.ciudadano.de.los.EE.UU..o.extranjero.calificado.no.ciudadano

CÓMO USAR LA NUEVA COBERTURA DE SU HIJO

CÓMO ELEGIR A UN MÉDICO DE CUIDADO PRIMARIO (PCP)Una.vez.que.sepamos.que.su.hijo.puede.participar..en.Staywell.Kids,.le.asignaremos.un.PCP.en.su.área...Si.desea.cambiar.el.PCP.de.su.hijo,.por.favor.llámenos..Nuestro.número.sin.cargo.es.1-866-698-5437.

Usted.puede.cambiar.el.proveedor.de.cuidado.primario.(PCP).de.su.hijo.en.cualquier.momento..Solo.llame.a.Servicio.al.Cliente..Llame.de.lunes.a.viernes.de.8am.a.6pm,.hora.del.este..Todos.los.cambios.realizados.entre.el.1.er.y.el.10.o.día.del.mes.se.harán.efectivos.inmediatamente..Los.cambios.realizados.después.del.10.o.día.del.mes.se.harán.efectivos.el.1.er.día.del.mes.siguiente..

Le.enviaremos.a.su.hijo.una.nueva.tarjeta.de.ID..y.una.carta..

La.carta.le.informará.que.el.PCP.de.su.hijo.ha.sido.reemplazado.y.la.fecha.en.la.que.él/ella.podrá.comenzar.a.visitar.su.nuevo.PCP.

EL PCP SERÁ RESPONSABLE DE…•. .Darle.todo.tipo.de.cuidado.médico.de.rutina.

y.recetas.

•. .Proporcionarle.un.número.de.teléfono.para.llamadas.después.del.horario.de.atención,.para.que.usted.tenga.acceso.al.cuidado.las.24.horas.del.día.

•. .Proveerle.referidos.para.consultar.a.un.especialista..El.PCP.decidirá.si.necesita.este.tipo.de.visita.

•. .Darle.autorizaciones.para.cualquier.servicio.que.su.hijo.deba.recibir.

LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN (ID) DE SU HIJOUna.vez.que.Florida.Healthy.Kids.nos.informe.que.su.hijo.puede.formar.parte.de.nuestro.plan,.le.enviaremos.una.tarjeta.de.ID.por.correo..También.le.enviaremos.un.paquete.de.bienvenida.a.Staywell.Kids..Este.le.proveerá.detalles.acerca.de.cómo.recibir.cuidado.de.la.salud.

Cuando.usted.muestre.esta.tarjeta.de.ID.a.los.proveedores,.sabrán.que.su.hijo.es.miembro.de.Staywell.Kids..Esta.tarjeta.contendrá.información.importante.acerca.de.la.cobertura.de.cuidado.de.la.salud.de.su.hijo..Por.favor.consérvela.con.usted.en.todo.momento.

Si.no.recibe.la.tarjeta.de.ID.de.su.hijo,.por.favor.llame.a.Servicio.al.Cliente.al.1-866-698-5437 para.informarnos.

CÓMO ACCEDER AL NUEVO

CUIDADO DE LA SALUD DE SU HIJO

MÉDICO DE CUIDADO PRIMARIO (PCP)Una.vez.que.su.hijo.haya.sido.aprobado.por.Florida.Healthy.Kids,.Staywell.Kids.le.asignará.un.PCP..Por.favor.haga.una.cita.con.este.PCP.tan.pronto.como.sea.posible..Esto.permitirá.al.PCP.aprender.sobre.las.necesidades.de.cuidado.de.la.salud.de.su.hijo..También.puede.ayudar.a.que.problemas.pequeños.no.se.conviertan.en.problemas.mayores..

Si.usted.cambió.el.PCP.de.su.hijo,.solicite.que.su.nuevo.PCP.obtenga.copias.de.los.registros.del.PCP.anterior..El.PCP.coordinará.todas.las.necesidades.de.cuidado.de.la.salud.de.su.hijo,.incluidos.los.controles.rutinarios.de.su.hijo.y.las.vacunas.necesarias.


ESPECIALISTAS El.PCP.de.su.hijo.decidirá.si.el.niño.necesita.ver..a.un.especialista..Por.favor.no.haga.una.cita.con..un.especialista.sin.antes.hablar.con.su.PCP.

Por favor tenga en cuenta lo siguiente— las visitas a un dermatólogo y a un ginecólogo no requieren la aprobación del PCP.

Si.su.PCP.no.ha.autorizado.la.visita,.es.posible.que.usted.deba.pagar.esos.cargos.

Si.usted.necesita.consultar.a.un.especialista,.asegúrese.de.que.su.PCP.le.proporcione.una.aprobación..Si.necesita.recibir.cuidado.de.un.médico.que.no.participa.en.Staywell.Kids,.llame.a.su.PCP.para.solicitar.asistencia.

ACREDITACIÓNStaywell.Kids.se.asegura.de.que.nuestros.médicos.sean.adecuados.para.atender.a.su.hijo..Nosotros.comprobamos.sus.estudios,.su.capacitación.y.analizamos.su.experiencia..Si.tiene.preguntas.sobre.esto,.llame.a.Servicio.al.Cliente.al.1-866-698-5437.

CÓMO SE PAGA A LOS MÉDICOSStaywell.Kids.se.esfuerza.para.proporcionar.a.sus.hijos.el.cuidado.de.la.salud.que.necesitan..Esto.significa.que.trabajamos.con.muchos.médicos..Usted.puede.preguntar.cómo.se.les.paga,.y.si.la.forma.en.que.se.les.paga.puede.afectar.el.uso.de.los.referidos.de.su.médico..También.puede.preguntar.si.esto.afectará.otros.servicios.que.usted.necesita..Para.más.detalles,.llame.a.Servicio.al.Cliente.

INFORMACIÓN SOBRE EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Y LA SATISFACCIÓN DE LOS MIEMBROSSiempre.estamos.buscando.maneras.de.mejorar.el.cuidado.y.el.servicio.para.nuestros.miembros..Cada.año.seleccionamos.ciertas.cosas.para.hacer.una.revisión.de.calidad..Verificamos.cómo.nos.estamos.desempeñando.en.esas.áreas..También.podemos.verificar.cómo.se.están.desempeñando.nuestros.proveedores.

Deseamos.saber.si.nuestros.miembros.están.satisfechos.con.el.cuidado.y.el.servicio.que.reciben..¿Desea.saber.sobre.nuestras.calificaciones.de.calidad?.Simplemente.llame.a.Servicio.al.Cliente.

Puede.preguntar.cuán.satisfechos.los.miembros.están.con.el.plan..También.puede.proveer.comentarios.o.sugerencias.con.respecto.a:

•. Cómo.nos.estamos.desempeñando

•. Cómo.podemos.mejorar.en.nuestros.servicios

EVALUACIÓN DE NUEVA TECNOLOGÍA Cada.año.observamos.la.nueva.tecnología..También.observamos.las.maneras.en.que.utilizamos.la.tecnología.que.tenemos..Los.resultados.nos.ayudan.a:

•. .Determinar.cómo.los.nuevos.adelantos.pueden.incluirse.dentro.de.los.beneficios.recibidos.por.nuestros.miembros

•. .Asegurarnos.de.que.los.miembros.tengan.un.acceso.justo.a.un.cuidado.seguro.y.efectivo

•. .Asegurarnos.de.estar.al.tanto.sobre.los.cambios.en.la.industria

La.revisión.de.la.nueva.tecnología.se.lleva.a.cabo..en.las.siguientes.áreas:

•. Procedimientos.de.salud.de.comportamiento

•. Dispositivos.médicos

•. Procedimientos.médicos

•. Productos.farmacéuticos

Para.aprender.más,.llame.a.Servicio.al.Cliente.

MALA PRÁCTICAEs.posible.que.algunos.de.nuestros.proveedores.no.cuenten.con.un.seguro.de.mala.práctica..En.tal.caso,.deben.tener.un.aviso.en.su.consultorio.que.así.lo.indique..Si.usted.no.está.seguro.de.que.su.médico.tenga.ese.seguro,.por.favor.pregúnteselo.

ACCESO A SERVICIOS MÉDICOSStaywell.Kids.tiene.el.personal.médico.bajo.contrato.para.ofrecer.un.servicio.médico.rápido..a.todos.sus.miembros:

. 1..Tiempo.de.desplazamiento.a.los.servicios.médicos.

•. .No.más.de.20.minutos.para.ir.al.consultorio.médico.

•. No.más.de.60.minutos.para.ir.al.hospital.

•. No.más.de.60.minutos.para.ir.a.un.especialista.

. 2..Tratamiento.oportuno.

•. .Cuidado.de.emergencia.inmediato—.dentro..y.fuera.del.área.de.servicio.del.plan.

•. .Cuidado.urgente.dentro.de.las.24.horas...El.cuidado.urgente.es.para.los.problemas.que.no.ponen.en.riesgo.su.vida,.pero.que.podrían.causar.una.enfermedad.o.discapacidad.grave.en.caso.de.no.recibir.cuidado.médico.

•. .Cuidado.de.enfermedades.de.rutina.dentro.de.una.semana.de.la.solicitud.

•. Exámenes.físicos.dentro.de.un.mes.de.la.solicitud.

•. Cuidado.de.seguimiento.según.sea.necesario.


REGISTROS MÉDICOSAntes.de.inscribirse.en.Staywell.Kids,.es.importante.que.usted.solicite.a.los.médicos.que.consultaba.antes.la.entrega.de.los.registros.médicos.de.su.hijo..Por.favor.comuníquese.con.Servicio.al.Cliente.si.necesita.ayuda.para.solicitar.esta.información..Usted.puede.pedirle.a.su.PCP.los.registros.médicos.actuales.de..su.hijo..Si.necesita.alguna.ayuda.con.esto,.llámenos...El.número.sin.cargo.es.1-866-698-5437.

OTROS SERVICIOS CUBIERTOSSi.usted.tiene.preguntas.acerca.de.cómo.obtener.algún.servicio.cubierto.no.incluido.aquí,.comuníquese.con.el.PCP.de.su.hijo.para.coordinar.el.cuidado.

A CONTINUACIÓN SE INCLUYE LA DEFINICIÓN DE SERVICIOS URGENTEMENTE NECESARIOSLos.servicios.urgentemente.necesarios.son.para.enfermedades.o.lesiones.que,.si.no.se.tratan.de.una.manera.oportuna,.podrían.dar.lugar.a.una.emergencia.

Podrían.causar:•. Un.problema.con.la.función.corporal

•. Una.enfermedad.crónica

•. .La.necesidad.de.un.tratamiento.más.complejo

Ejemplos:•. Dolor.abdominal.constante

•. Mareos.sin.que.se.sepa.la.razón

•. Síntomas.de.deshidratación

Usted.debe.llamar.al.PCP.de.su.hijo.al.número.de.servicio.durante.las.24.horas.provisto.para.obtener.servicios.urgentemente.necesarios.

SERVICIOS DE EMERGENCIAUna.emergencia.médica.es.cuando.usted.cree.que.la.salud.de.su.hijo.está.en.grave.peligro..Una.emergencia.es.cuando.la.condición.puede.causar:

•. Una.lesión.corporal

•. Daños.a.órganos

•. Daños.a.una.parte.del.cuerpo

•. .Un.perjuicio.para.su.hijo.u.otras.personas.debido.al.abuso.de.alcohol.o.de.drogas

•. .Un.perjuicio.a.la.salud.de.su.hijo.(esto.incluye..a.una.mujer.embarazada.y.a.su.bebé.por.nacer)

•. Lesiones.a.su.hijo.u.otras.personas.

Algunos.ejemplos.de.emergencias.son:•. Fracturas.de.huesos.o.cortes.que.requieren.puntos

•. Pérdida.abundante.de.sangre

•. Fuertes.dolores.de.pecho.o.ataque.cardíaco

•. Pérdida.de.conciencia.o.falta.de.aliento

•. Envenenamiento

Si.se.presenta.una.emergencia,.llame.al.911..Si.en.su.área.no.hay.servicio.de.911,.llame.a.una.ambulancia..O.diríjase.de.inmediato.a.la.sala.de.emergencias.(ER).del.hospital.más.cercano..La.elección.le.corresponde.a.usted..Si.no.está.seguro.si.se.trata.de.una.emergencia,.llame.al.médico.de.su.hijo..O.bien.puede.llamar.a.la.línea.de.Asesores.Personales.de.Salud.al.1-800-919-8807..

Para.recibir.servicios.de.emergencia.para.su.hijo,..no.necesita.obtener.aprobación.previa.

En.la.sala.de.emergencias,.usted.tendrá.que.mostrar.la.tarjeta.de.ID.de.Staywell.Kids.de.su.hijo..Pida.al.personal.que.llame.a.Staywell.Kids..Además,.una.vez.que.su.hijo.llegue.al.hospital,.informe.a.su.PCP.tan.pronto.como.pueda.e.infórmele.si.su.hijo.recibió.cuidado.en.la.sala.de.emergencias.

El.médico.de.la.ER.decidirá.si.la.visita.de.su.hijo..es.realmente.una.emergencia..Si.no.lo.es,.se.le.dará.la.opción.de.quedarse.o.retirarse.del.hospital..Si.usted.elige.quedarse,.tendrá.que.pagar.por.el.cuidado.de.su.hijo..

El.plan.cubrirá.el.cuidado.de.seguimiento.que.su.médico.le.diga.que.su.hijo.necesita..Después.de.que.su.hijo.haya.sido.estabilizado,.no.será.necesario.obtener.aprobación.previa.para.recibir.cuidado,.independientemente.de.que.el.niño.lo.reciba.dentro.o.fuera.de.la.red.de.Staywell.Kids.

CUIDADO DE EMERGENCIA FUERA DEL ÁREACuando.usted.se.enferma.o.se.lesiona,.es.importante.que.reciba.cuidado..Si.su.hijo.se.enferma.mientras.está.de.viaje,.llame.a.Servicio.al.Cliente..Si.tiene.una.emergencia.mientras.está.de.viaje,.diríjase.a.un.hospital..No.importa.si.no.está.en.el.área.de.servicio.del.plan..Muestre.la.tarjeta.de.ID.de.su.hijo..Llame.al.PCP.de.su.hijo.tan.pronto.como.pueda..Solicite.al.personal.del.hospital.que.llame.a.Staywell.Kids..Si.tiene.que.pagar.por.estos.servicios.al.recibirlos,.escriba.a.nuestro.departamento.de.Reclamaciones..Ellos.necesitarán.copias.de.sus.informes.médicos..Envíe.copias.de.las.facturas..Asegúrese.de.incluir..una.prueba.de.pago..


SERVICIOS CUBIERTOS, BENEFICIOS Y COPAGOSEs.posible.que.usted.deba.pagar.un.copago.reducido.en.el.momento.en.que.el.niño.recibe.cuidado.sin.carácter.de.emergencia.o.no.urgente..Si.usted.no.paga.un.copago.por.dichos.servicios,.podemos.negárselos..(Hay.algunos.casos.en.los.que.no.será.necesario.pagar..Florida.Healthy.Kids.decide.cuáles.son.estos.casos..Para.más.detalles,.llame.a.Servicio.al.Cliente).

Es.posible.que.algunos.médicos.no.proporcionen.ciertos.tipos.de.cuidado..Esto.puede.deberse.a.sus.creencias.religiosas.o.morales..El.plan.no.puede.negar.servicios.por.las.mismas.razones.

SERVICIO NOTAS IMPORTANTES

COPAGOS(DEBEN.PAGARSE.EN.EL.MOMENTO.DE.RECIBIR.EL.SERVICIO)

Abortos

Cubiertos.únicamente:•. .Si.el.embarazo.es.el.resultado.de.un.acto.de.violación..

o.incesto,.o

•. .Cuando.un.médico.ha.determinado.que.el.aborto.es.necesario.para.salvar.la.vida.de.la.madre

$0

Servicios de centros quirúrgicos para pacientes ambulatorios

$0

Controles de salud de su hijo

Para.menores.de.5.a.18.años.de.edad

Los.servicios.de.diagnóstico.incluyen:•. Un.examen.físico.completo

•. Historia.clínica.completa.de.salud.y.desarrollo

•. .Evaluación.del.desarrollo.(mental,.emocional..y.del.comportamiento).

•. Consejos.preventivos.y.educación.sobre.la.salud

•. Mediciones

•. Evaluación.de.la.salud.dental/oral

•. Pruebas.de.la.visión.y.de.la.audición

•. Ciertos.procedimientos.de.laboratorio.

•. Evaluación.de.riesgo.de.plomo.en.la.sangre

•. .Inmunizaciones,.según.sea.necesario,.que.se.aplican.en.el.momento.de.recibir.los.servicios.de.diagnóstico.preventivo.

•. .Programa.de.controles.de.salud:.De.5.a.18.años.de..edad—un.examen.cada.año

•. .Es.posible.que.se.cubran.controles.de.salud.entre.las.visitas.programadas.cuando.sean.médicamente.necesarios.o.sean.solicitados.por.el.niño,.o.su.padre.o.cuidador.

•. .La.decisión.sobre.la.necesidad.médica.está.a.cargo.del.proveedor.o.de.un.profesional.de.la.salud,.del.desarrollo.o.de.la.educación.que.mantenga.contacto.con.el.niño

$0




Servicios quiroprácticos

•. .Los.servicios.cubiertos.incluyen.la.evaluación.y.el.tratamiento.realizados.en.una.o.más.áreas.del.cuerpo

•. .El.tratamiento.consiste.en.la.manipulación.o.ajuste.manual.con.aplicación.de.fuerza.controlada.para.restablecer.la.función.normal.(movilidad.y.amplitud..de.movimiento.de.la.columna.vertebral)

•. Limitado.a.24.visitas.por.año

•. .No.se.cubre.la.manipulación.realizada.en.pacientes..que.no.tienen.problemas.de.espalda

$5.por.visita

Procedimientos cosméticos Sin.cobertura Sin.cobertura

Servicios dentalesNo.cubiertos.por.Staywell.Kids

Consulte.con.el.PCP.de.su.hijo.para.coordinar.el.cuidadoSin.cobertura

Equipos Médicos Duraderos (DME)

Incluyen,.pero.no.se.limitan.a,.artículos.como:•. .Suministros.médicos.(tales.como.apósitos.para.colostomía,.

ureterostomía,.gastrostomía.o.apósitos.quirúrgicos)

•. .Suministros.para.la.diabetes.(lancetas,.tiras.reactivas.de.control.de.glucosa),.nebulizadores,.bombas.de.infusión,.sillas.de.ruedas.y.camas.de.hospital

Miembros.de.5.años.a.18.años.de.edad.con.una.condición.física.o.mental.que.resulta.en.incontinencia.crónica—es.posible.reembolsar.pañales,.ropa.interior.protectora,.pull-ons,.revestimientos.absorbentes,.protectores,.almohadillas.y.prendas.interiores.hasta.un.total.combinado.de.$200.por.mes.calendario

.No.se.cubren.dispositivos.y.equipos.que.suelen.utilizarse.principalmente.para.fines.no.médicos;.algunos.incluyen.artículos.de.confort.o.conveniencia,.equipos.para.la.aptitud.física,.artículos.para.incontinencia,.alarmas.de.seguridad..y.sistemas.de.alerta

$0

Servicios en la sala de emergencias (ER)

Los.servicios.cubiertos.incluyen:•. .Visitas.a.una.ER.u.otro.centro.con.licencia.es.

inmediatamente.necesario.debido.a.una.lesión.o.enfermedad,.y.una.demora.significa.un.riesgo.de.daño.permanente.para.la.salud.del.miembro

$10.por.visita.(no.se.aplica.si.la.admisión.o.la.aprobación.está.a.cargo.del.PCP.

de.su.hijo)

Procedimientos experimentales y de investigación

Sin.cobertura Sin.cobertura




Servicios de planificación familiar

Los.servicios.cubiertos.incluyen:•. Planificación.y.referido•. Educación.y.asesoramiento•. Examen.inicial•. .Procedimientos.de.diagnóstico.y.estudios.de.laboratorio.

de.rutina.•. .Medicamentos.y.suministros.anticonceptivos.(como.

UID,.Depo-Provera,.Lunelle.y.capuchones.cervicales)

Una.visita..por.año

Una.visita.de.suministro.cada.

90.días

Servicios de audición

•. .Los.exámenes.de.diagnóstico.de.rutina.de.la.audición.deben.ser.proporcionados.por.el.PCP.de.su.hijo

•. .Los.audífonos.están.cubiertos.solo.cuando.son.necesarios.para.ayudar.a.tratar.una.condición.médica

$0

Servicios de cuidado de la salud en el hogar

Los.servicios.cubiertos.incluyen:•. .Visitas.recetadas.por.parte.de.enfermeras.registradas.y.

enfermeras.prácticas.con.licencia.para.proveer.servicios.de.enfermería.especializada.con.modalidad.de.tiempo.parcial.e.intermitente

$5.por.visita

Cuidado en hospicioLos.servicios.cubiertos.incluyen:

•. .Servicios.razonables.y.necesarios.para.tratar.una.enfermedad.terminal

$5.por.visita

Servicios de salud mental y de abuso de sustancias para pacientes internados

Los.servicios.cubiertos.de.salud.mental.incluyen:•. .Cuidado.de.evaluación.y.tratamiento.psicológico..

o.psiquiátrico.por.parte.de.un.profesional.de.la.salud.mental.con.licencia..

Los.servicios.para.tratar.el.abuso.de.sustancias.incluyen:•. .Cobertura.del.cuidado.por.abuso.de.drogas.y.alcohol,.

incluido.asesoramiento.y.asistencia.para.la.asignación

Sin.cobertura:•. Hospitalización.parcial

$0

Servicios de maternidad y cuidado del recién nacido

Los.servicios.cubiertos.incluyen:•. Cuidado.por.maternidad

•. Cuidado.del.recién.nacido

Cuidado.prenatal.y.posnatal•. .Cuidado.inicial.de.participantes.adolescentes.como.

pacientes.internadas,.incluidos.cargos.por.cuidado.de.enfermería.y.examen.pediátrico.inicial.o.neonatológico

•. .El.bebé.recibe.cobertura.durante.tres.días.después.del.nacimiento.o.hasta.que.es.transferido.a.otro.centro.médico,.según.lo.que.ocurra.primero

$0




Servicios de centro de enfermería

La.cobertura.incluye:•. Servicios.regulares.de.enfermería

•. Servicios.de.rehabilitación

•. Medicamentos.y.productos.biológicos

•. Suministros.médicos

•. Uso.de.aparatos.y.equipos.proporcionados.por.el.centro

Limitado.a.no.más.de.100.días.en.un.año

$0

Asesoramiento en nutrición

Los.servicios.cubiertos.incluyen:•. .Servicios.preventivos,.de.tratamiento.y.de.seguimiento,.lo.

cual.incluye.asesoramiento.dietario.y.educación.nutricional$0

Servicios de hospital para pacientes ambulatorios

$0

Servicios de salud mental y servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

Los.servicios.cubiertos.de.salud.mental.incluyen:•. .Cuidado.de.evaluación.y.tratamiento.psicológico.o.

psiquiátrico.por.parte.de.un.profesional.de.la.salud.mental.con.licencia..

Los.servicios.para.tratar.el.abuso.de.sustancias.incluyen:•. .Cobertura.del.cuidado.por.abuso.de.drogas.y.alcohol,.

incluido.asesoramiento.y.asistencia.para.la.asignación

$5.por.visita

Servicios de podiatría (pies)

Los.servicios.cubiertos.incluyen:•. .Servicios.de.diagnóstico,.médicos,.quirúrgicos,.de.tratamiento.

mecánico,.manipulativo.y.eléctrico,.limitados.a.dolencias.del.pie.o.la.pierna.del.ser.humano

•. .Limitados.a.una.visita.por.día,.con.un.total.de.dos.visitas.por.mes

$5.por.visita

Terapias físicas, ocupacionales y del habla (administradas dentro de un consultorio o un hospital)

Los.servicios.cubiertos.incluyen:•. .Terapias.físicas,.ocupacionales,.respiratorias.y.del.habla.

para.la.rehabilitación.a.corto.plazo,.que.resultarán.en.un.mejoramiento.considerable.de.la.condición.del.miembro

•. .Limitadas.a.24.sesiones.del.tratamiento.como.máximo.en.un.plazo.de.60.días.por.episodio.o.lesión;.el.plazo.de.60.días.comienza.con.el.primer.tratamiento

$5.por.visita




Recetas

•. Recetas.de.medicamentos.genéricos.(suministro.para.31.días)

•. .Recetas.de.medicamentos.de.marca.(disponibles.solo.si.no.se.dispone.de.un.medicamento.genérico.o.si.el.medicamento.de.marca.se.considera.médicamente.necesario)

$5.por.receta

Servicios de Médico de Cuidado Primario (PCP)

Los.servicios.cubiertos.incluyen:•. Visitas.al.consultorio

•. Cuidado.médico.y.quirúrgico,.y.consulta

•. Diagnóstico

•. Tratamiento

$0

Prótesis y dispositivos ortésicos

Incluyen,.pero.no.se.limitan.a,.artículos.como:•. Aparatos.ortopédicos.para.piernas,.brazos.y.cuello

•. Calzado.para.diabéticos.y.moldeado.a.la.medida

•. Miembros.artificiales

•. Prótesis.de.mama

•. Prótesis.de.ojos

$0

Servicios de especialista

Los.servicios.cubiertos.incluyen:•. Visitas.al.consultorio

•. Cuidado.médico.y.quirúrgico,.y.consulta

•. Diagnóstico

•. Tratamiento

$5.por.visita

EsterilizaciónSin.cobertura:

•. Ligadura.de.trompas.




Servicios de trasplante

Los.servicios.de.trasplante.de.órganos.incluyen:•. .Servicios.previos.al.trasplante,.durante.el.trasplante..

y.posteriores.al.alta

•. Tratamiento.de.complicaciones.después.del.trasplante

La.cobertura.está.disponible.para.los.trasplantes.y.los.servicios.médicos.relacionados.si:

•. .Se.consideran.necesarios.y.apropiados.dentro.de.las.pautas.establecidas.por.el.Consejo.de.Asesoramiento..de.Trasplante.de.Órganos.o.el.Consejo.de.Asesoramiento.de.Trasplante.de.Médula

$0

Transporte

Servicio.de.transporte.de.emergencia.en.ambulancia:•. .Servicio.de.transporte.de.emergencia.que.se.

considera.médicamente.necesario.en.respuesta.a.una.situación.de.emergencia

Servicio.de.transporte.de.emergencia.en.ambulancia.aérea:•. .Los.servicios.están.cubiertos.cuando.el.transporte.

constituye.una.situación.de.emergencia.crítica.en.la.cual.existe.el.peligro.de.pérdida.de.la.vida,.una.extremidad.o.una.funcionalidad.corporal.u.órgano.se.ven.comprometidos,.y.

•. .Las.limitaciones.de.tiempo.tornan.impráctico.el.uso.de.una.ambulancia.terrestre

Sin.cobertura:•. Servicio.de.transporte.sin.carácter.de.emergencia

$10..por servicio

Servicios de visión

Su.hijo.debe.haber.tenido.resultados.insatisfactorios.en.un.examen.de.diagnóstico.de.la.visión.realizado.por.su.PCP

Limitados.a:•. .Un.par.de.anteojos.(marcos.con.plástico.o.lentes.SYL.sin.

tonalidad.cubiertos.por.Medicaid).cada.dos.años,.a.menos.que.hayan.ocurrido.cambios.de.tamaño.de.la.cabeza.o.en.la.receta

$5.por.visita.para.

refracciones

$10.por.visita.para.

refracciones


ADMINISTRACIÓN DE CASOSEl.plan.tiene.programas.de.administración.de.casos..Estos.programas.ayudan.a.los.miembros.que.sufren.enfermedades.crónicas..Estas.incluyen.asma,.diabetes,.VIH/SIDA.y.otras..Nuestros.administradores.de.casos.trabajan.con.usted..Ayudan.a.coordinar.las.necesidades.de.cuidado.de.la.salud.de.su.hijo..Usted.puede.ser.contactado.si:

•. Solicita.administración.de.casos

•. .Cumple.las.condiciones.para.uno.de.nuestros.programas.de.administración.de.casos

•. .Su.PCP.solicitó.que.asignáramos.a.su.hijo..a.un.programa.de.administración.de.casos

Usted.puede.aprender.más.sobre.estos.programas.llamando.a.su.PCP..También.puede.llamar.a.Servicio.al.Cliente..Llame.los.días.de.semana.de.8am.a.6pm...El.número.sin.cargo.es.1-866-698-5437..Los usuarios de TTY/TDD, llamen al 1-877-247-6272.

CUIDADO DE LA SALUD DEL COMPORTAMIENTO¿Necesita.ayuda.para.encontrar.un.proveedor.de.servicios.de.salud.del.comportamiento.en.su.área?.Llame.al.1-877-712-5340.(TTY/TDD:.1-877-247-6272)..Ellos.le.ofrecerán.una.selección.de.médicos.y.le.ayudarán.a.encontrar.uno.en.su.área..También.puede.obtener.nombres.de.médicos.en..www.magellanassist.com.

Qué hacer si necesita ayudaSi.usted.tiene.cualquiera.de.las.sensaciones.indicadas.a.continuación,.llame.al.1-877-712-5340.(TTY/TTD:.1-877-247-6272)..Ellos.le.darán.nombres.de.médicos.que.podrán.ayudarle.

•. Sensación.de.tristeza.continua

•. Sentimiento.de.desesperanza.y/o.indefensión

•. Sentimientos.de.culpabilidad.o.desvalorización

•. Problemas.para.dormir

•. Falta.de.apetito

•. Pérdida.o.aumento.de.peso

•. Falta.de.interés.en.cosas.que.le.agradan

•. Problemas.para.prestar.atención

•. Sensación.de.estar.alterado

•. .Usted.tiene.dolor.de.cabeza,.estómago.o.espalda.y.su.médico.no.ha.descubierto.la.causa

•. Problemas.de.drogas.o.alcohol.

RECETASLas.recetas.deben.ser.escritas.o.aprobadas.por.un.médico.de.Staywell.Kids..Deben.ser.retirados.en..una.farmacia.que.forme.parte.de.la.red.del.plan..En.el.Directorio.de.Proveedores.encontrará.una.lista.de.farmacias.a.las.que.usted.puede.asistir..También.puede.encontrarlas.por.Internet.en.www.wellcare.com..Haga.clic.en.el.vínculo.de.Medicaid.y.elija.Florida..Luego.haga.clic.en.la.página.de.Staywell.Kids..¿Preguntas?.Llame..a.Servicio.al.Cliente.al.1-866-698-5437 (TTY/TDD: 1-877-247-6272).

Los.medicamentos.con.receta.cubiertos.por.el.plan.están.en.la.Lista.de.Medicamentos.Preferidos.(PDL)..Los.encargados.de.preparar.esta.lista.son.médicos,.farmacéuticos.y.enfermeras..La.lista.también.incluye.medicamentos.que.pueden.tener.limitaciones.según.la.edad.o.el.sexo..Su.médico.consultará.la.PDL.al.escribirle.una.receta.

Usted.puede.encontrar.una.PDL.actualizada.en.el.Internet.en.www.wellcare.com..Haga.clic.en.el.vínculo.de.Medicaid.y.elija.Florida..Luego.haga.clic.en.la.página.de.Staywell.Kids.

CÓMO DISPENSAR LAS RECETASDispensar.una.receta.para.su.hijo.es.muy.fácil..Simplemente.llévela.a.una.de.estas.farmacias.locales..Muestre.la.tarjeta.de.ID.de.su.hijo.

•. CVS

•. Kmart

•. Medicine.Shoppes

•. Publix

•. Sweetbay

•. Target

•. Walgreens

•. Wal-Mart

•. Winn.Dixie

Usted.deberá.pagar.un.copago.cuando.retire.la.receta..Su.copago.cubre.un.suministro.de.31.días..del.medicamento.de.su.hijo.


CUESTIONARIO PARA MIEMBROS NUEVOS PEDIÁTRICOSEs.importante.que.conozcamos.cierta.información.sobre.la.salud.de.su.hijo..Con.su.ayuda,.podremos.asegurarnos.de.que.su.hijo.reciba.el.mejor.cuidado.de.la.salud..Esta.información.es.confidencial.

Tenemos.un.equipo.de.enfermeras.pediátricas.dispuestas.a.servirle..Por.favor.complete.este.cuestionario.para.cada.uno.de.sus.hijos..La.inscripción.de.su.hijo.no.le.será.negada.por.responder.al.cuestionario..Por.favor.devuelva.el.formulario.en.el.sobre.adjunto..No.necesita.estampilla.

Nombre:. ______________________________________________ . Fecha.de.hoy:._____________________

Apellido:..______________________________________________ . Fecha.de.inscripción:. _______________

Dirección:.._____________________________________________ . ID.del.miembro:.___________________

No..de.ID.de.Healthy.Kids:. ________________________________ . Teléfono:._________________________

No..de.Seguro.Social:. ____________________________________

Fecha.de.nacimiento:____________..❒ Masculino.❒ Femenino..Altura:________..Peso:________..Edad:.____

Nombre.del.padre/tutor.legal:._______________________________________________________________ .

Nombre.del.Médico.de.Cuidado.Primario:.______________________________________________________ .

1.. ¿Cuándo.fue.la.última.vez.que.su.hijo.visitó.al.PCP?..❒ Nunca..❒ Hace.menos.de.6.meses..❒ Hace.más.de.6.meses

2.. ¿Cuándo.fue.la.última.vez.que.su.hijo.tuvo.un.control.rutinario.del.niño?.___________________________

3.. ¿Están.actualizadas.las.vacunas.del.niño?..❒ Sí..❒ No

4.. ¿Dónde.recibió.el.niño.sus.vacunas?._______________________________________________________

5.. ¿Se.hizo.su.hijo.alguna.vez.un.examen.de.diagnóstico.de.niveles.de.plomo.en.la.sangre?..❒ Sí..❒ No

6.. ¿Qué.tipo.de.parto.tuvo.cuando.nació.su.hijo?.?..❒ Vaginal.(parto.normal)..❒ Por.cesárea

7.. Peso.al.nacer:.___________________________________..❒ A.término..❒ Prematuro

8.. ¿Cuánto.tiempo.estuvo.su.hijo.en.el.hospital.después.de.nacer?.__________________________________

9.. ¿Tuvo.usted.algún.problema.con.el.nacimiento.o.después?.______________________________________

10...¿Ha.recibido.su.hijo.un.DIAGNÓSTICO.o.se.SOSPECHA.que.tenga.alguna.de.las.siguientes.condiciones?.(Marque.aquellas.que.correspondan).

❒ Asma/problemas.respiratorios❒ Retardo.de.desarrollo❒ Ansiedad❒ Problemas.de.comportamiento.(déficit.de.atención,.con.o.sin.hiperactividad;.consumo.de.alcohol.o.drogas)❒ Problemas.psicológicos.(depresión,.ansiedad,.pensamientos.anormales)❒ Trastornos.del.sistema.nervioso❒ Encefalitis❒ Meningitis❒ Otros.problemas.médicos.o.de.salud❒ Problemas.renales/urinarios❒ Problemas.intestinales❒ Problemas.cardíacos❒ Hepatitis/enfermedad.del.hígado❒ Trastornos.endocrinos❒ Hipertiroidismo/hipotiroidismo❒ Enfermedad.de.Addison❒ Síndrome.de.Cushing❒ Anemia.de.células.falciformes

Continúa al respaldo


11.. ¿Está.empeorando.alguna.de.estas.condiciones?..❒ Sí..❒ No..Si.responde.“sí”,.por.favor.explique:._______.. ._____________________________________________________________________________________

12.. .¿Necesita.información.sobre.alguna.de.ellas?..❒ Sí..❒ No..Si.responde.“sí”,.por.favor.explique:.__________.._____________________________________________________________________________________

13...Durante.los.últimos.12.meses,.¿cuántas.veces.acudió.su.hijo.a.la.sala.de.emergencias?..❒ Ninguna...❒ 1.vez..❒ 2.o.más.veces...Razón:.___________________________________________________________

14....Durante.los.últimos.12.meses,.¿cuántas.veces.debió.el.niño.asistir.al.hospital?..❒ Ninguna...❒ 1.vez...❒ 2.o.más.veces...Razón:. _________________________________________________________________

15...¿Qué.medicamentos.toma.el.niño?.(Liste.todos.los.medicamentos,.incluidas.las.vitaminas,.los.medicamentos.con.receta.y.de.OTC)..._____________________________________________________________________________________

. ._____________________________________________________________________________________

16..¿Tiene.alguna.pregunta.sobre.los.medicamentos.que.toma.su.hijo?..❒ Sí..❒ No17.. ¿Existe.en.el.hogar.algún.equipo.médico.que.el.niño.utilice?..❒ Sí..❒ No18..¿Es.su.hijo.atendido.por.una.enfermera.de.cuidado.de.la.salud.en.el.hogar?..❒ Sí..❒ No19...¿Los.problemas.médicos.de.su.hijo.interfieren.en.sus.juegos,.en.la.escuela.o.en.la.guardería?..❒ Sí..❒ No.

Si.responde.“sí”,.por.favor.explique:._________________________________________________________. Nombre.de.la.escuela:_________________Teléfono:_____________Enfermera.de.la.escuela:. __________20...¿Su.hijo.tiene.limitaciones.que.interfieren.en.su.vida.cotidiana?..❒ Sí..❒ No.

Si.responde.“sí”,.por.favor.explique:._________________________________________________________21.. .¿Recibe.el.niño.tratamiento.por.algún.problema.psiquiátrico.o.del.comportamiento?..❒ Sí..❒ No.

Si.responde.“sí”,.por.favor.explique:._________________________________________________________22..¿Está.su.hijo.actualmente.inscrito.en.Servicios.Médicos.para.Niños.(CMS)?..❒ Sí..❒ No23..¿Alguna.vez.fue.el.niño.inscrito.en.CMS?..❒ Sí..❒ No

Gracias por dedicar su tiempo a informarnos sobre las necesidades de su hijo. Por favor envíe de nuevo por correo este cuestionario en el sobre provisto.

❒ Leucemia/cáncer❒ Fibrosis.quística❒ Diabetes❒ Problemas.de.la.visión❒ Problemas.de.la.audición❒ Problemas.del.oído❒ Fiebre.reumática❒ Espina.bífida❒ Distrofia.muscular❒ Problemas.ortopédicos❒ Hemofilia/trastorno.hemático❒ Accidentes.cerebrovasculares


CÓMO COMUNICARSE CON STAYWELL KIDS

CÓMO PRESENTAR UNA PROTESTAPor.favor.infórmenos.de.inmediato.sobre.los.problemas.con.sus.servicios.de.cuidado.de.la.salud..Si.tiene.alguna.pregunta,.llame.a.Servicio.al.Cliente..El.número.sin.cargo.es.1-866-698-5437.

Esta.sección.proporciona.las.reglas.para.presentar.quejas..La.ley.del.estado.establece.que.usted.tiene.derecho.a.presentar.quejas.sobre.cualquier.parte.de.su.cuidado.médico.como.miembro.del.plan..El.estado.ha.ayudado.a.fijar.las.reglas.acerca.de.qué.debe.hacer.para.presentar.una.queja..También.existen.reglas.sobre.lo.que.debemos.hacer.nosotros.al.recibir.una.queja..Debemos.ser.justos.en.la.forma.en.que.la.manejamos..Usted.no.puede.ser.excluido.del.plan.por.presentar.una.queja,.y.no.será.penalizado.de.ningún.modo.

¿QUÉ SON LAS APELACIONES Y LAS PROTESTAS?Usted.tiene.derecho.a.presentar.una.queja.acerca.de.la.cobertura.o.cuidado.de.su.hijo..Existen.dos.tipos.de.quejas..Estas.se.llaman.“apelaciones”..y.“protestas”.

Una.apelación.es.un.tipo.de.queja.que.usted.presenta.cuando.desea.que.reconsideremos..y.modifiquemos.una.decisión.ya.tomada.sobre:

•. Qué.servicios.están.cubiertos.para.su.hijo

•. Cuánto.pagaremos.por.un.servicio

Por.ejemplo,.usted.puede.presentar.una.apelación.si…•. .Nos.rehusamos.a.cubrir.o.pagar.servicios.que.

usted.considera.que.deben.estar.cubiertos.

•. .Nosotros.o.uno.de.los.proveedores.de.nuestro.plan.rehusamos.prestar.un.servicio.a.su.hijo.que.usted.considera.que.debería.estar.cubierto.

•. .Nosotros.o.uno.de.los.proveedores.de.nuestro.plan.recorta.servicios.que.su.hijo.ha.estado.recibiendo.

•. .Usted.piensa.que.estamos.interrumpiendo.la.cobertura.de.un.servicio.demasiado.pronto.

Una.protesta.es.un.tipo.de.queja.que.se.presenta..si.usted.tiene.cualquier.otro.tipo.de.problema.con.el.plan.o.con.uno.de.los.proveedores.del.plan.

Por.ejemplo,.usted.podría.presentar.una.protesta.si.tiene.un.problema.con.cosas.tales.como…

•. La.calidad.del.cuidado.de.su.hijo.

•. .Los.tiempos.de.espera.para.las.citas.o.en.la.sala.de.espera.

•. .La.conducta.del.médico.de.su.hijo.o.de.otras.personas.

•. .La.posibilidad.de.comunicarse.con.alguien.por.teléfono.o.de.obtener.la.información.que.necesita.

•. Las.condiciones.del.consultorio.del.médico.

Parte I. Cómo presentar quejas (llamadas “apelaciones”) a Staywell Kids para cambiar una decisión acerca de qué cubriremos para su hijo y qué pagaremosEsta.sección.explica.qué.puede.hacer.si.tiene.algún.problema.para.obtener.el.cuidado.que.usted.piensa.que.deberíamos.proveer..Usamos.la.palabra.“proveer”.para.referirnos.a.cosas.tales.como:

•. Autorizar.el.cuidado

•. Pagar.por.el.cuidado

•. Coordinar.que.alguien.le.provea.el.cuidado

•. .Seguir.proveyendo.un.tratamiento.médico.que.su.hijo.ha.estado.recibiendo

Los.problemas.podrían.ser:•. .Su.hijo.no.está.recibiendo.el.cuidado.que.usted.

desea..Usted.considera.que.ese.cuidado.está.cubierto.el.plan.

•. .No.autorizamos.el.tratamiento.médico.que.el.médico.de.su.hijo.u.otro.proveedor.médico.desea.brindarle..Usted.cree.que.ese.tratamiento.está.cubierto.por.el.plan.

•. .Se.le.informa.que.la.cobertura.de.un.tratamiento.o.servicio.que.su.hijo.ha.estado.recibiendo.será.reducida.o.interrumpida..Usted.considera.que.eso.podría.prejudicar.la.salud.de.su.hijo.

•. .Su.hijo.recibió.cuidado.que.usted.considera.que.estaba.cubierto.por.el.plan.mientras.su.hijo.era.miembro..Nos.hemos.negado.a.pagar.por.ese.cuidado.


TRES PASOS POSIBLES PARA SOLICITAR CUIDADOS O PAGOS A STAYWELL KIDSExisten.algunos.pasos.a.seguir.para.solicitar.el.cuidado.o.el.pago.que.usted.desea.de.nuestra.parte..Su.solicitud.es.considerada.en.cada.paso..Luego.se.toma.una.decisión..Puede.haber.otro.paso.a.seguir.si.usted.no.está.satisfecho.con.la.decisión.

PASO 1: La decisión inicial de Staywell KidsEn.primer.lugar,.tomamos.una.“decisión.inicial”.sobre.el.cuidado.o.el.pago.del.cuidado.de.su.hijo..Esta.decisión.también.se.denomina.“determinación.de.la.organización”..Nosotros.diremos.cómo.pensamos.que.los.beneficios.que.cubrimos.se.aplican.en.su.caso..Usted.puede.solicitar.una.“apelación.rápida”..Esto.corresponde.a.una.decisión.que.debe.ser.tomada.rápidamente.

PASO 2: Cómo apelar la decisión inicial de Staywell KidsUsted.puede.solicitarnos.que.reconsideremos.nuestra.decisión..Esto.se.llama.“apelación”.o.“solicitud.de.reconsideración”..Usted.puede.solicitar.una.“apelación.rápida”..Esta.corresponde.a.solicitudes.de.cuidado.de.la.salud.que.necesitan.decisiones.rápidas..Revisaremos.su.apelación.y.luego.decidiremos.si.mantenemos.nuestra.decisión.original.o.la.cambiamos.

¿CÓMO SE PRESENTA UNA APELACIÓN DE LA DECISIÓN INICIAL?Usted,.una.persona.designada.por.usted.o.su.proveedor.pueden.presentar.una.apelación..Si.usted.designa.a.alguien.para.que.haga.esto.por.usted,.debe.hacérnoslo.saber.por.escrito..También.puede.completar.un.formulario.de.designación.de.representante..Este.formulario.se.puede.obtener.de.Servicio.al.Cliente..

Usted.puede.presentar.su.apelación.oralmente.o.por.escrito..Si.la.presenta.oralmente,.también.debe.enviar.una.solicitud.de.apelación.escrita.y.firmada,.a.menos.que.esté.presentando.una.apelación.rápida.

¿CUÁN PRONTO DEBE PRESENTAR SU APELACIÓN?Presente.su.apelación.dentro.de.los.30.días.de.la.fecha.de.la.notificación.que.le.enviemos..Es.posible.que.no.le.hayamos.enviado.una.notificación..En.ese.caso,.usted.tiene.365.días.para.apelar.

¿CÓMO PUEDE SU HIJO SEGUIR RECIBIENDO BENEFICIOS MIENTRAS SE ESTÁ CONSIDERANDO LA APELACIÓN?A.fin.de.que.esto.ocurra:

1.. .Debe.presentar.su.apelación.dentro.de.los.10.días.desde.la.fecha.de.nuestra.notificación,.si.hace.la.presentación.oralmente..Usted.dispone.de.15.días.si.la.presenta.por.escrito.mediante.el.correo.de.los.Estados.Unidos,.o.antes.de.la.fecha.de.nuestra.acción.propuesta.

2.. .La.apelación.debe.estar.relacionada.con.la.suspensión.o.reducción.de.un.tratamiento.que.hayamos.aprobado.anteriormente.

3.. .Los.servicios.deben.haber.sido.ordenados.por..un.proveedor.autorizado.

4.. .El.período.de.autorización.no.puede.haber.caducado.

5.. Usted.solicita.una.extensión.de.beneficios.

Si.usted.solicita.esto.y.su.apelación.no.se.decide.a.su.favor,.deberá.pagar.todos.los.costos.acumulados.durante.el.proceso.de.revisión.

¿QUÉ OCURRE SI USTED DESEA UNA APELACIÓN “RÁPIDA”?Usted.puede.solicitar.una.apelación.rápida.en.lugar.de.una.apelación.estándar..Un.médico.o.un.representante.también.puede.hacerlo.por.usted..Esto.se.puede.hacer.llamando.a.Servicio.al.Cliente..Llame.de.lunes.a.viernes.de.8am.a.6pm..El.número.sin.cargo.es.1-866-698-5437.

También.puede.enviar.una.solicitud.por..escrito.a.Staywell.Kids,.P.O..Box.31368,.Tampa,..FL.33631-3368..O.puede.enviarlo.por.fax.al..813-262-2907.o.1-866-201-0657..Asegúrese.de.solicitar.una.revisión.“rápida”.o.“abreviada”.

Si.su.médico.afirma.que.esperar.podría.perjudicar.gravemente.la.salud.de.su.hijo,.le.concederemos.una.apelación.rápida.

Usted.puede.solicitar.una.apelación.rápida.sin.la.ayuda.de.su.médico..Nosotros.decidiremos.si.la.salud.de.su.hijo.requiere.una.decisión.rápida..Le.enviaremos.una.carta.si.decidimos.que.la.salud.de.su.hijo.no.la.requiere..Esta.le.informará.que.usted.puede.obtener.una.revisión.rápida.con.el.apoyo.de.un.médico.

La.carta.también.le.indicará.cómo.presentar.una.“protesta”.si.usted.está.en.desacuerdo.y.considera.que.su.hijo.necesita.una.revisión.rápida..Si.rechazamos.su.solicitud.de.realizar.una.decisión.rápida,.le.concederemos.una.decisión.estándar...Esta.requiere.30.días.


¿CUÁN PRONTO DEBEMOS TOMAR UNA DECISIÓN SOBRE SU APELACIÓN?Para.una.decisión.sobre.pago.de.cuidado.que.su.hijo.ya.recibió:

•. .30.días.a.partir.del.momento.en.que.recibamos.su.apelación.

Para.una.decisión.rápida.sobre.cuidado:•. .Hasta.72.horas.a.partir.del.momento.en.que.

recibamos.su.apelación.

Si.usted.lo.solicita,.o.si.consideramos.que.falta.información.que.podría.ayudarle,.podemos.demorar.hasta.14.días.más.para.tomar.nuestra.decisión.

PASO 3: Cómo apelar la decisión de apelación de primer nivelSi.usted.no.está.satisfecho.con.la.decisión.del.primer.nivel,.puede.presentar.una.apelación..Puede.hacerlo.pidiendo.una.audiencia.ante.el.Panel.de.Asistencia.a.Abonados.para.todo.el.Estado..También.puede.comunicarse.con.este.panel.en.cualquier.momento.durante.el.proceso..Usted.debe.solicitar.una.audiencia.dentro.de.los.365.días.de.la.decisión.de.primer.nivel.del.plan..Hágalo.comunicándose.con.la.agencia.listada.a.continuación.

The Agency for Health Care Administration Subscriber Assistance Panel 2727 Mahan Drive Tallahassee, FL 32308

Local: 1-850-412-4502 Sin cargo: 1-888-419-3456

PART 2. Cómo presentar quejas (llamadas “protestas”) a Staywell Kids por otras cuestionesDeseamos.saber.si.usted.tiene.alguna.protesta..Llame.a.Servicio.al.Cliente..Ellos.tratarán.de.solucionar.el.problema.por.teléfono..Si.el.problema.no.se.soluciona.de.inmediato,.su.queja.será.enviada.al.Departamento.de.Protestas.

Si.tiene.alguna.pregunta.sobre.qué.tipo.de.proceso.de.queja.debe.usar,.comuníquese.con.Servicio.al.Cliente..Llame.de.lunes.a.viernes.de.8am.a.6pm...El.número.sin.cargo.es.el.1-866-698-5437.

Como.miembro.de.Staywell.Kids,.usted.tiene.derecho.a.presentar.una.protesta.sobre.problemas.tales.como:

•. Calidad.de.los.servicios.que.su.hijo.recibió

•. Tiempo.de.espera.en.el.consultorio

•. Conducta.del.médico

•. Centros

•. Cancelación.de.inscripción.involuntaria

•. .Si.usted.está.en.desacuerdo.con.nuestra.decisión.de.tomar.los.30.días.estándar.en.lugar.del.plazo.de.72.horas.para.las.apelaciones

Trataremos.de.resolver.cualquier.problema.que.usted.pueda.tener..Podemos.resolver.muchos.problemas.por.teléfono..Estos.pueden.referirse.a:

•. Información.incorrecta

•. Falta.de.información

•. Un.malentendido

Las.protestas.deben.presentarse.al.plan.dentro.de.los.365.días..Usted.puede.presentarla.oralmente,.o.por.escrito..

Le.enviaremos.una.carta.dentro.de.los.10.días...En.ella.se.le.informará.que.recibimos.su.queja...Si.su.protesta.se.refiere.a.cuestiones.médicas,..su.caso.será.revisado.por.un.médico.

El.proceso.se.completará.dentro.de.los.60.días.de.que.recibamos.su.protesta.formal..Si.se.necesita.más.información,.el.período.de.60.días.quedará.suspendido,.y.comenzará.de.nuevo.cuando.tengamos.la.información.

Le.enviaremos.una.carta.que.explicará.el.resultado.del.caso.


PAGOSLos.pagos.se.vencen.el.primer.día.de.cada.mes..Es.muy.importante.que.usted.pague.sus.primas.mensuales.a.Healthy.Kids.puntualmente..Si.su.pago.no.es.recibido.a.más.tardar.en.la.fecha.de.vencimiento,.la.cobertura.de.su.hijo.será.cancelada..Si.su.cuenta.es.cancelada.por.falta.de.pago,.su.hijo.tendrá.que.esperar.al.menos.30.días.antes.de.que.la.cobertura.pueda.comenzar.de.nuevo..Su.hijo.no.será.elegible.para.servicios.durante.este.período.de.espera..Healthy.Kids.le.enviará.un.libro.de.cupones.para.ayudarle.con.sus.pagos.

Si.usted.perdió.su.libro.de.cupones,.puede.llamar.a.Healthy.Kids.al.1-800-821-5437..Solicite.que.le.envíen.uno.nuevo..Los.pagos.también.pueden.hacerse.por.teléfono.o.por.Internet.las.24.horas..del.día,.los.7.días.de.la.semana.

. Dirección.postal.para.enviar.los.pagos:Florida Healthy Kids Corporation P.O. Box 31105 Tampa, Florida 33631-3105

. Para.hacer.un.pago.por.teléfono:1-800-821-KIDS (5437)

. Para.hacer.un.pago.por.Internet:www.healthykids.org

FRAUDE Y ABUSOEl.fraude.ocurre.cuando.su.plan.de.cuidado.de.la.salud.es.facturado.por.un.servicio.que.cuesta.más.que.el.servicio.recibido.

El.fraude.también.se.produce.cuando.su.plan..de.cuidado.de.la.salud.paga.por.un.servicio.que.nadie.nunca.recibió..Si.usted.sabe.que.ha.ocurrido.fraude,.díganos..Llame.a.nuestra.línea.de.urgencia..al.1-866-678-8355 las.24.horas.del.día.

Para.aprender.más,.llame.al.1-866-698-5437..Los usuarios de TTY/TDD, llamar al 1-877-247-6272.

CANCELACIÓN DE LA PÓLIZA DE SU HIJO

Si.usted.desea.cancelar.la.cobertura.de.Healthy.Kids.de.su.hijo,.debe.informárselo.a.Healthy.Kids..Ellos.se.lo.harán.saber.a.Staywell.Kids.

Su.póliza.también.puede.ser.finalizada.por.estas.razones:

•. .Usted.no.renovó.la.cuenta.de.su.hijo.en.la.fecha.de.vencimiento

•. .Se.ha.comprobado.que.usted.actuó.incorrectamente.cuando.proporcionó.la.información.que.determinó.la.elegibilidad

•. .Su.prima.no.es.recibida.a.más.tardar.a.la.fecha.de.vencimiento

•. .Su.hijo.ya.no.cumple.los.requisitos.de.elegibilidad.

•. .Su.hijo.se.muda.fuera.del.área.de.servicio.del.condado

Cómo comunicarse con Healthy Kids:Florida Healthy Kids Corporation P.O. Box 591, Tallahassee, FL 32302

1-800-821-KIDS (1-800-821-5437)

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES

DE LOS MIEMBROSLas.leyes.de.Florida.requieren.que.su.proveedor.o.centro.de.cuidado.de.la.salud.reconozca.sus.derechos.cuando.usted.recibe.cuidado.médico;.también.requiere.que.usted.respete.el.derecho.del.proveedor.o.el.centro.de.cuidado.de.la.salud.a.esperar.determinada.conducta.de.parte.de.los.pacientes..Usted.puede.solicitar.una.copia.del..texto.completo.de.esta.ley.a.su.proveedor.de.cuidado.de.la.salud.o.centro.de.cuidado.de.la..salud..A.continuación.se.presenta.un.resumen..de.sus.derechos.y.responsabilidades.


SU HIJO TIENE DERECHO A RECIBIR UN CUIDADO OPORTUNO Y APROPIADO…

•. .El.paciente.tiene.derecho.a.ser.tratado.con.cortesía.y.respeto,.a.que.se.valore.su.dignidad.individual.y.se.proteja.su.necesidad.de.privacidad.

•. .El.paciente.tiene.derecho.a.recibir.una.respuesta.pronta.y.razonable.a.sus.preguntas..y.pedidos.

•. .El.paciente.tiene.derecho.a.saber.quién.está.proporcionando.los.servicios.médicos.y.quién.es.responsable.de.su.cuidado.

•. .El.paciente.tiene.derecho.a.saber.qué.servicios.de.apoyo.están.disponibles,.incluso.si.hay.un.intérprete.en.caso.de.que.no.hable.inglés.

•. .El.paciente.tiene.derecho.a.saber.qué.reglas..y.reglamentos.se.aplican.a.su.conducta.

•. .El.paciente.tiene.derecho.a.que.su.proveedor.de.cuidado.de.la.salud.le.suministre.información.respecto.del.diagnóstico,.el.curso.de.tratamiento.planificado,.las.alternativas,.los.riesgos.y.la.prognosis..El.plan.no.puede.evitar.que.el.proveedor.de.cuidado.de.la.salud.proporcione.esta.información.al.paciente.

•. .El.paciente.tiene.derecho.a.rechazar.cualquier.tratamiento,.excepto.que.la.ley.estipule.otra.cosa.

•. .El.paciente.tiene.el.derecho.a.no.ser.responsable.por.las.deudas.del.plan.en.caso.de.quiebra.

•. .Un.paciente.no.puede.ser.considerado.responsable.de.servicios.cubiertos.proporcionados.al.paciente.por.los.cuales..el.plan.no.paga.al.proveedor.que.proporcionó.los.servicios..El.proveedor.no.puede.considerar.a.un.paciente.responsable.por.cualquier.monto.impago.que.el.proveedor.deba.recibir,.a.excepción.de.un.copago.

SU HIJO TIENE DERECHO A RECIBIR UNA RESOLUCIÓN OPORTUNA DE SUS PROBLEMAS…

•. .Usted.puede.presentar.quejas.y.apelaciones.sin.discriminación.alguna,.y.esperar.que.los.problemas.se.examinen.de.manera.justa.y.se.traten.apropiadamente.

•. .Usted.debe.recibir.respuesta.a.sus.solicitudes.de.servicios.razonables.

LA CONFIDENCIALIDAD ES UN DERECHO QUE LE CORRESPONDE…

•. .Usted.puede.examinar.y.comentar.la.información.personal.sobre.la.salud.de.su.hijo,.así.como.examinar.sus.registros.médicos.y/o.los.cambios..a.la.información.de.salud.que.permita.identificarlo.personalmente...

•. .Puede.obtener.protección.contra.la.divulgación.no.autorizada.de.información.personal.sobre..su.salud.

•. .Aprobar.la.divulgación.de.cualquier.tipo.de.información.fuera.de.Staywell.Kids.

•. .Limitar.la.información.que.se.utilice.con.fines.de.investigación.o.de.medición.de.resultados..a.su.uso.en.forma.combinada.

•. .Puede.autorizar.el.uso.de.la.información.de.salud.que.permita.identificar.al.niño.personalmente.para.cualquier.motivo,.incluso.la.recopilación,.el.uso.y.el.intercambio.de.datos,.a.menos.que.la.ley.requiera.que.se.divulgue.dicha.información..Cuando.usted.presenta.la.solicitud.de.inscripción.para.el.niño.o.la.niña,.otorga.un.consentimiento.general..Dicho.consentimiento.autoriza.el.uso.de.información.personalmente.identificable.necesaria.para.el.tratamiento,.la.coordinación.del.cuidado,.la.evaluación.de.calidad,.el.examen.de.la.utilización,.la.detección.de.fraudes,.y.exámenes.de.supervisión.específicos.y.conocidos.(tal.como.de.organizaciones.estatales.o.de.acreditación)..Este.consentimiento.cubre.las.necesidades.futuras,.conocidas.o.de.rutina.para.el.uso.de.la.información.sobre.la.salud.de.su.hijo.o.la.niña..Si.se.solicita.información.específica.personalmente.identificable.respecto.a.un.miembro.y.dicha.información.debe.compartirse.con.otra.organización.o.agencia,.se.obtendrán.otros.consentimientos.o.consentimientos.especiales.


USTED TIENE LA RESPONSABILIDAD DE…•. .Un.paciente.es.responsable.de.ir.a.las.citas.y,.

cuando.no.pueda.hacerlo.por.algún.motivo,.de.notificar.al.proveedor.o.al.centro.de.cuidado.de.la.salud.

•. .El.paciente.es.responsable.de.proporcionar.a.su.proveedor.de.cuidado.de.la.salud.información.acerca.de.dolencias.presentes.y.enfermedades.pasadas,.hospitalizaciones,.medicamentos.y.otros.asuntos.relacionados.con.la.salud.que,.conforme.a.su.conocimiento,.sea.exacta.y.completa.

•. .Un.paciente.es.responsable.de.informar.cambios.inesperados.en.su.condición.a.su.proveedor.de.cuidado.de.la.salud.

•. .Un.paciente.es.responsable.de.seguir.el.plan..de.tratamiento.recomendado.por.su.proveedor.de.cuidado.de.la.salud.

•. .Un.paciente.es.responsable.de.informar.a.su.proveedor.de.servicios.de.cuidado.de.la.salud.si.comprende.un.curso.de.tratamiento.y.qué.se.espera.de.él.

•. .Un.paciente.es.responsable.por.sus.actos.si.rechaza.el.tratamiento.o.no.sigue.las.instrucciones.del.proveedor.de.cuidado.de.la.salud.

•. .El.paciente.es.responsable.de.asegurarse.de.que.los.copagos.sean.pagados.lo.más.pronto.posible.

•. .Un.paciente.es.responsable.de.seguir.las.reglas.y.reglamentaciones.del.centro.de.cuidado.de.la.salud.que.afectan.el.cuidado..y.la.conducta.del.paciente.

DEFINICIONES IMPORTANTESAño del contrato..Del.1.de.octubre.al.30.de.septiembre.

Decisiones sobre cobertura..Decisiones.que.tomamos.sobre.los.beneficios.y.cuánto.pagaremos.por.un.servicio.

Condición médica de emergencia. Esto.se.refiere..a.un.cuidado.que.se.necesita.de.inmediato..Esperar.sería.un.riesgo.excesivo..Una.persona.normal.pensaría.que.la.salud.de.una.persona.estaría.en.peligro.sin.recibir.cuidado..Podría.tener.un.dolor.muy.fuerte,.o.incluso.podría.perder.una.parte.del.cuerpo..También.se.incluye.el.cuidado.de.una.mujer.embarazada.y.su.hijo.por.nacer.

Plan de salud..Staywell.Kids.

Miembro del plan de salud..El.niño.cubierto.por..el.Programa.Healthy.Kids.

Enfermedad..Una.afección.o.dolencia.

Miembro..El.niño.cubierto.por.el.Programa.Healthy.Kids.

Proveedor participante..Un.centro.o.proveedor.de.cuidado.de.la.salud.que.ofrece.servicios.a.los.miembros.del.plan.

PDL..Lista.de.medicamentos.preferidos.

Médico..Una.persona.que.puede.ejercer.la.medicina.y.lo.hace.dentro.del.alcance.de.su.licencia..Los.servicios.deben.estar.cubiertos.por.los.planes.de.cuidado.de.la.salud.grupales.según.las.leyes.del.área.local.donde.su.hijo.recibe.los.cuidados..

Plan (el plan). Staywell.Kids.

Servicios de postestabilización. Esto.se.refiere.al.cuidado.después.de.una.emergencia..Se.trata.de.cuidado.que.ayuda.a.una.persona.a.mantenerse.estable..El.objetivo.es.garantizar.que.el.paciente.se.mejore.

Médico de Cuidado Primario (PCP). Persona.que.puede.ejercer.la.medicina.o.la.osteopatía.en.el.área.local.donde.su.hijo.recibe.los.cuidados..El.PCP.provee.y.ayuda.a.coordinar.todo.el.cuidado.para.su.hijo.

Programa de tratamiento psiquiátrico..Ofrecido.por.programas.con.licencia.para.tratar.trastornos.mentales.y.nerviosos..También.incluye.rehabilitación.por.abuso.de.sustancias.

Servicio(s)..Servicios.o.suministros.médicos.provistos.a.los.miembros.del.plan.conforme.a.este.plan.grupal.

Nosotros, nos, nuestro..Staywell.Kids.


ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ELLA. POR FAVOR REVÍSELA ATENTAMENTE.

Fecha de vigencia de esta Notificación de Privacidad: 15 de julio de 2010

La ley nos exige proteger la privacidad de la información de salud que puede revelar su identidad. También nos

exige proveerle una copia de esta Notificación de Privacidad, que describe no sólo nuestras obligaciones legales y

prácticas de privacidad con respecto a la información de salud sino también los derechos que usted tiene con

respecto a su información de salud.

Esta Notificación de Privacidad se aplica a las siguientes entidades de WellCare: WellCare of Florida, Inc.

HealthEase of Florida, Inc.

WellCare of New York, Inc.

WellCare of Connecticut, Inc.

WellCare of Louisiana, Inc.

WellCare of Georgia, Inc.

WellCare of Ohio, Inc.

WellCare of Texas, Inc.

WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.

Harmony Health Plan of Illinois, Inc.

WellCare Prescription Insurance, Inc.

WellCare Health Insurance of Arizona, Inc.

WellCare Health Insurance of Illinois, Inc.

WellCare Health Insurance of New York, Inc.

WellCare Specialty Pharmacy, Inc.

Ocasionalmente, podemos modificar nuestras prácticas de privacidad. Si realizamos alguna revisión sustancial a esta

notificación, le proporcionaremos una copia de la nueva notificación, en la cual se especificará la fecha a partir de la

cual entrará en vigencia. La nueva notificación se aplicará a toda su información de salud a partir de la fecha de la

notificación en adelante.

CÓMO PODEMOS UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN

DE SALUD SIN SU AUTORIZACIÓN POR ESCRITO

1. Tratamiento, pago y operaciones de negocios. Podemos utilizar su información de salud o compartirla

con otros para ayudar a tratar su condición, coordinar el pago de ese tratamiento y llevar a cabo nuestras

operaciones de negocios. Por ejemplo:

Tratamiento. Podemos divulgar su información de salud a un proveedor de cuidado de la salud que le esté

brindando tratamiento. Podemos usar su información para notificar a un médico que lo trata sobre los medicamentos

con receta que está tomando.

Pago. Utilizaremos su información de salud para recibir pagos de primas, pagos de farmacias de medicamentos

específicos o para cumplir con nuestra responsabilidad de brindar cobertura y beneficios de acuerdo con un plan de

salud, como para procesar la reclamación de reembolso de un médico por servicios provistos a usted.

Operaciones de cuidado de la salud. También podemos divulgar su información de salud en relación con nuestras

operaciones de cuidado de la salud. Estas incluyen la detección de fraudes y abusos de los programas de

cumplimiento, el servicio al cliente y la resolución de protestas internas.

Alternativas de tratamiento y beneficios y servicios relacionados con la salud. Podemos utilizar y divulgar su

información de salud para comunicarle opciones o alternativas de tratamiento, así como beneficios o servicios

relacionados con la salud que puedan interesarle.

NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE WELLCARE


Su autorización. Además de nuestro uso de su información de salud para tratamiento, pago u operaciones de

cuidado de la salud, usted puede proporcionarnos su autorización por escrito para utilizar su información de salud o

divulgarla a cualquier persona por cualquier motivo. También la puede revocar por escrito en cualquier momento.

Su revocación no afectará ningún uso o divulgación permitidos por su autorización mientras esta haya estado en

vigor. A menos que usted nos proporcione una autorización por escrito, no podemos usar o divulgar su información

de salud por ningún motivo, excepto los que se describen en esta notificación.

Miembros de su familia cercana, familiares o amigos cercanos que participan en su cuidado. A menos que

usted se oponga, podemos divulgar su información de salud a los miembros de su familia cercana, familiares o

amigos personales cercanos identificados por usted que participen en su tratamiento o sean responsables de pagarlo.

Si usted no está presente para prestar su acuerdo u oponerse, podemos ejercer nuestro juicio profesional para

determinar si la divulgación tiene como fin beneficiarlo. Si decidimos divulgar su información de salud a un

miembro de su familia, familiar u otra persona identificada por usted, sólo divulgaremos la información de salud que

sea relevante para su tratamiento o pago.

Socios de negocios. Podemos divulgar su información de salud a un “socio de negocios“ que necesite la

información a fin de desempeñar una función o servicio para nuestras operaciones de negocios. Los administradores,

auditores, abogados y consultores de terceros son algunos ejemplos de socios de negocios.

2. Necesidad pública. Podemos utilizar su información de salud y compartirla con otros a fin de cumplir

con las normas establecidas por la ley o para cumplir con necesidades públicas importantes, las cuales se describen

a continuación:

• si la ley nos obliga a hacerlo;

• a funcionarios de salud pública autorizados (o a una agencia de un gobierno extranjero que colabore con

tales funcionarios) a fin de que puedan desempeñar sus actividades relativas a la salud pública;

• a agencias gubernamentales autorizadas para realizar auditorías, investigaciones e inspecciones, así como

investigaciones, procedimientos o acciones civiles, administrativas o criminales, incluidas las agencias que

supervisan programas tales como Medicare y Medicaid;

• a una autoridad de salud pública, si razonablemente consideramos que usted es una posible víctima de

abuso, abandono o violencia doméstica;

• a una persona o compañía regulada por la Administración de Medicamentos y Alimentos para: (i) informar

defectos o problemas de productos o hacer un seguimiento de estos; (ii) reparar, reemplazar o retirar del

mercado productos defectuosos o peligrosos; o (iii) supervisar el desempeño de un producto después de

haber sido aprobado para su uso por el público en general;

• si así lo ordena un tribunal o un tribunal administrativo, o de conformidad con una citación, petición de

presentación de pruebas u otra solicitud lícita por otra persona involucrada en la disputa, pero sólo si se ha

hecho todo lo posible para notificarlo a usted acerca de la petición o para obtener una orden judicial para

proteger la información de otras divulgaciones;

• a funcionarios de ejecución de la ley para cumplir con órdenes judiciales o leyes, y para ayudar a dichos

funcionarios a identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo o persona desaparecida;

• para prevenir una amenaza grave o inminente a su salud o a su seguridad, o a las de otras personas o del

público en general, en cuyo caso sólo compartiremos la información con una persona capaz de prevenir la

amenaza;

• con fines de investigación;

• en la medida que resulte necesario para cumplir con las leyes relativas al programa de Compensación de

Trabajadores y otros programas establecidos por ley que proveen beneficios por lesiones o enfermedades

laborales, sin considerar el fraude;

• a las autoridades competentes de rango militar para las actividades que consideren necesarias para llevar

a cabo su misión militar;

• a funcionarios de prisiones o funcionarios de ejecución de la ley si es necesario para proveerle a usted

cuidado de la salud, o para mantener la seguridad y el orden en el lugar donde usted esté confinado;

• en el desafortunado caso de su fallecimiento, a un médico forense o examinador médico, por ejemplo, para

determinar la causa de la muerte;


• a directores de funerarias, en la medida que resulte necesario para cumplir sus obligaciones; y

• en el desafortunado caso de su fallecimiento, a organizaciones que obtengan o almacenen órganos, ojos

u otros tejidos a fin de que puedan investigar si la donación o el trasplante es posible según las leyes

vigentes.

3. Información parcialmente encubierta. Podemos utilizar y divulgar información de salud “parcialmente

encubierta” sobre usted con fines de salud pública y de investigación, o para operaciones de negocios, si la persona que

recibe la información firma un acuerdo para proteger la privacidad de tal información, en la medida en que lo requieren las

leyes federales y estatales. La información de salud parcialmente encubierta no contendrá ninguna información que

permita identificarle directamente (por ejemplo, su nombre, dirección, número de seguro social, número de teléfono,

número de fax, dirección de correo electrónico, dirección de sitio web o número de licencia de conducir).

SUS DERECHOS A ACCEDER Y A CONTROLAR SU INFORMACIÓN DE SALUD

Queremos informarle que usted tiene los siguientes derechos de acceder y controlar su información de salud.

1. Derecho a acceder a su información de salud. Usted tiene derecho a inspeccionar y a obtener una copia

de su información de salud, a excepción de la información: (i) incluida en notas de psicoterapia; (ii) información

recopilada previendo una acción o procedimiento civil, criminal o administrativo, o para ser utilizada en ellos; y (iii)

con algunas excepciones, información sujeta a las Enmiendas para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos de

1988 (“CLIA”). Si usamos o mantenemos un registro de salud electrónico (“EHR”) para usted, usted tiene derecho a

obtener una copia de dicho registro en formato electrónico y también tiene derecho a indicarnos que le enviemos una

copia de su EHR a un tercero designado claramente por usted.

Si desea acceder a su información de salud, por favor envíe una solicitud por escrito a la dirección indicada en la

última página de esta Notificación de Privacidad. Normalmente responderemos a su solicitud dentro de un período

de 30 días si la información se encuentra en nuestras instalaciones, y dentro de 60 días si se encuentra en otro sitio.

Si necesitamos más tiempo para responder, se lo haremos saber tan pronto como sea posible. Podemos cobrarle un

cargo razonable para cubrir los costos de las copias y el franqueo. Si usted solicita una copia de su EHR, no le

cobraremos más que los costos de nuestra mano de obra para facilitársela.

Es posible que no le permitamos acceder a su información de salud si esta: (1) con probabilidad razonable podría

poner en riesgo su vida o su seguridad física o las de un tercero; (2) se refiere a otra persona y el acceso por parte de

usted probablemente causaría daños a dicha persona; o (3) un profesional del cuidado de la salud determina que el

acceso por parte de usted, como representante de otra persona, probablemente causaría daños a dicha persona o a un

tercero. Si su pedido de acceso es rechazado por alguno de estos motivos, usted tiene derecho a una revisión por

parte de un profesional del cuidado la salud designado por nosotros, el cual no habrá intervenido en la decisión de denegar el acceso. Si el acceso es finalmente denegado, usted tiene derecho a recibir una explicación por escrito en

la que se detallarán los motivos del rechazo.

2. Derecho a enmendar su información de salud. Si usted considera que tenemos información sobre su

persona que es incorrecta o incompleta, puede solicitar por escrito una enmienda a su información de salud. Si no

tenemos su información de salud, le daremos la información de contacto de quien la tenga. Usted recibirá una respuesta

dentro de los 60 días después de que se haya recibido su solicitud. En caso de que nosotros no hayamos generado su

información de salud o si esta ya es exacta y completa, podemos rechazar su solicitud y notificarle nuestra decisión por

escrito. También puede presentar una declaración para manifestar que está en desacuerdo con nuestra decisión, la cual

podemos refutar. Usted tiene derecho a pedir que su solicitud original, nuestro rechazo, su declaración de desacuerdo y

nuestra refutación se incluyan en cualquier divulgación futura de su información de salud.

3. Derecho a recibir un informe de divulgaciones. Usted tiene derecho a recibir un informe de las

divulgaciones de su información de salud realizadas por nosotros y nuestros socios de negocios. Usted puede solicitar dicha información para el período de seis años anterior a la fecha de su solicitud. El informe no incluirá las

divulgaciones: (i) con fines de pago, tratamiento u operaciones de cuidado de la salud; (ii) efectuadas a usted o a su

representante personal; (iii) que usted haya autorizado por escrito; (iv) efectuadas a sus familiares y amigos

involucrados en su cuidado o en el pago de su atención médica; (v) efectuadas con fines de investigación, salud

pública o nuestras operaciones de negocios; (vi) efectuadas a funcionarios federales con motivos de seguridad


nacional y actividades de inteligencia; y (vii) que sean incidentales a una utilización o divulgación permitidas o

exigidas por la ley.

Si desea recibir un informe de divulgaciones, por favor escriba a la dirección indicada en la última página de esta

Notificación de Privacidad. Si no tenemos su información de salud, le daremos la información de contacto de quien

la tenga. Usted recibirá una respuesta dentro de los 60 días después de que se haya recibido su solicitud. Usted

recibirá una solicitud anual sin cargo, pero podemos cobrarle un cargo razonable, de acuerdo con los costos, por

solicitudes adicionales dentro de un mismo período de doce meses.

4. Derecho a solicitar protección de privacidad adicional. Usted tiene derecho a solicitar que

establezcamos restricciones adicionales a nuestro uso o divulgación de su información de salud. Si acordamos

hacerlo, cumpliremos nuestro acuerdo excepto en una situación de emergencia. No estamos obligados a prestar

nuestro acuerdo a la restricción, a menos que la información se refiera exclusivamente a un artículo o servicio de

cuidado de la salud que usted ha pagado de su bolsillo y en su totalidad.

5. Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Usted tiene derecho a solicitar que nos

comuniquemos con usted sobre su información de salud por medios alternativos o en lugares alternativos, siempre

que usted exprese claramente que la divulgación de dicha información podría significar un riesgo para usted. Si

desea recibir comunicaciones confidenciales por medios o en lugares alternativos, por favor envíe su solicitud por

escrito a la dirección indicada y describa el modo o lugar alternativo en el que desea recibir las comunicaciones.

6. Derecho a ser notificado sobre incumplimiento relativo a información de salud sin cifrar. Nuestra

política es cifrar nuestros archivos electrónicos que contienen su información de salud a fin de proteger la

información de personas que no deben tener acceso a ella. Sin embargo, si por alguna razón experimentamos un

incumplimiento de su información médica sin cifrar, tal incumplimiento le será notificado. Si tenemos más de diez

personas con quienes no podamos comunicarnos debido a información de contacto desactualizada, publicaremos una

notificación ya sea en nuestro sitio web (www.wellcare.com) o en un medio de comunicación importante en su área.

7. Derecho a obtener una copia impresa de esta notificación. Usted tiene derecho a recibir, en cualquier

momento, una copia impresa de esta Notificación de Privacidad, aun si esta hubiera sido recibida por un medio

electrónico. Por favor envíe una solicitud por escrito a la dirección indicada en la última página de esta Notificación

de Privacidad o visite nuestro sitio web en www.wellcare.com.

VARIOS

1. Información de contacto. Si tiene alguna pregunta sobre esta Notificación de Privacidad, puede

comunicarse con el funcionario de privacidad al 1-866-530-9491, puede llamar al número sin cargo indicado al

dorso de su tarjeta de membresía, visite www.wellcare.com, o escríbanos a la siguiente dirección:

WellCare Health Plans, Inc.

Attention: Privacy Officer

P.O. Box 31386

Tampa, FL 33631-3386

2. Quejas. Si le preocupa que sus derechos de privacidad puedan haber sido violados, usted puede

presentarnos una queja utilizando la información de contacto indicada anteriormente. También puede presentar una

queja por escrito ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Si usted opta por

presentar una queja, no tomaremos ningún tipo de represalias.

3. Derechos adicionales. Es posible que se apliquen protecciones de privacidad especiales a cierta

información vinculada con VIH/SIDA, salud mental, abuso de alcohol y drogas, enfermedades de transmisión sexual

y salud reproductiva. Para más información, por favor vea la tabla adjunta titulada Información relativa a leyes

estatales sobre privacidad de mayor protección para WellCare Health Plans. Si la ley del estado donde usted

reside le otorga más derechos que los descritos en esta Notificación, cumpliremos con estas leyes.


NOTAS

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©WellCare 2011 FL_01_11

4181

2

P.O..Box.31387.•.Tampa,.Florida.•.33631-3387.

Si.usted.tiene.alguna.pregunta.sobre.la.información.contenida.en.este.manual,..por.favor.llámenos..

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