Programa: Beca de Perfeccionamiento en

PATOLOGÍA MAMARIA

Departamento: Cirugía

Servicio: Ginecología

1- DATOS GENERALES

a) Nombre del Programa: Programa de Beca de Perfeccionamiento en Patología

Mamaria.

b) Tipo de Programa: Beca de Perfeccionamiento.

c) Responsables del Programa: Dr. Roberto Testa- Dr. Lorusso.

d) Coordinadores: Dr. Robert Orti- Dr. F Corrao

e) Requisitos del Programa: Residencia de Ginecología completa

f) Duración de Programa: 2 años (24 meses).

g) Carga horaria estimada: 4380 hs totales.

h) Encargados del Área:

Sección de Patología Mamaria del HIBA: Dr. C Lorusso

Dr. R Orti

Dr. H Guixa

Dr. Corrao

Dra. K Pesce

Dra. F Ilzarbe

Dra. Allemand

i) Co-participantes del programa

Oncología clínica: Dra. Vicco Clelia- Dra. Zamora.

Terapia radiante: centro de Mevaterapia- Dra. Sardi.

Diagnóstico por Imágenes e intervencionismo mamario: Dra. Castro barba.

Anatomía Patológica: Dra. Dalurzo- Dra. Wernicke.

Cirugía Oncoplástica y reparadora: Dr. Loustau.

2- FUNDAMENTOS DEL PROGRAMA:

Las enfermedades de la mama representan un grupo heterogéneo de entidades tanto benignas como malignas que afectan principalmente a mujeres, en un amplio rango etario. Dentro de estas se destaca la patología oncológica, que por su elevada incidencia y prevalencia se establece como un problema mayor de salud a nivel mundial. Los grandes aportes científicos y tecnológicos de las últimas décadas, tanto en areas de prevención, diagnostico y tratamiento, así como en el área de rehabilitación, han sentado las bases para que la mastología adquiera carácter de especialidad clínico-quirúrgica. Si bien la mastología tiene un cuerpo de estudio que le es propio, en ella se conjugan conocimientos derivados de muchas ramas de la medicina moderna, a saber: diagnóstico por imágenes, oncología clínica, terapia radiante, cirugía oncoplástica y reconstructiva, psiquiatría, anatomía patológica, etc. Es entonces en su dimensión multidisciplinaria donde adquiere su mayor relevancia. En respuesta a la mayor complejidad del proceso diagnostico-terapéutico de las enfermedades mamarias, y a la creciente demanda de cuidados médicos especializados, surge la necesidad de brindar un programa de perfeccionamiento en patología mamaria.

3- COMPETENCIAS PROFESIONALES ESPERADAS:

La Beca de Perfeccionamiento en Mastología del Hospital Italiano de Buenos Aires tiene como objetivo lograr que los becarios egresados adquieran las siguientes competencias: 3.1 Competencias como Experto:

Funcionar efectivamente como especialista integrando el cuidado médico óptimo, ético y centrado en el paciente.

Establecer y mantener el conocimiento clínico, las habilidades clínico-quirúrgicas y las actitudes apropiadas para la práctica de la mastología.

Demostrar el uso competente y apropiado de las habilidades para realizar procedimientos, tanto diagnósticos como terapéuticos de baja, mediana y alta complejidad.

3.2 Competencias como comunicador:

Desarrollar empatía, confianza y relaciones terapéuticas solidas y éticas con los pacientes y las familias.

Sintetizar y comunicar con exactitud la información relevante y las perspectivas para los pacientes y las familias, para los colegas y otros profesionales.

3.3 Competencias como Promotor de la salud:

Promover la salud de pacientes individuales, comunidades y poblaciones. 3.4 Competencias como Estudiante y científico:

Evaluación crítica de la información y sus orígenes, y aplicación adecuada en decisiones prácticas.

Contribuir a la creación, divulgación, aplicación y traducción de nuevos conocimientos y prácticas médicas.

4- DESARROLLO DEL PROGRAMA POR AÑO DE FORMACIÓN: Primer año: Durante el primer año, el Becario de Mastología rota por las siguientes secciones: Consultorios de Mastología, Quirófano, Servicio de Diagnóstico por Imágenes e Intervencionismo mamario, Servicio de Anatomía Patológica, Radioterapia y Oncología Clínica. Segundo año: Durante el segundo año, el Becario de Mastología rota por las siguientes secciones: Consultorio de Mastología, Quirófano, Diagnóstico por Imágenes e Intervencionismo mamario, Radioterapia, Oncología Clínica y cirugía oncoplástica y reparadora. A- Ámbitos de formación

4.1 Consultorio de mastología: Objetivos: Primer año:

Aplicar los métodos de screening de cáncer de mama en la población.

Reconocer las enfermedades benignas y malignas de la mama.

Adquirir las habilidades y los conocimientos para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las enfermedades mamarias.

Describir los distintos estadíos del cáncer de mama y sus distintas opciones terapéuticas

Interpretar y utilizar racionalmente los estudios complementarios en mastología.

Segundo año:

Aplicar programas de prevención e identificación de grupos de riesgo.

Promover los principios del manejo multidisciplinario del cáncer de mama en cooperación con otras especialidades.

Demostrar valores y actitudes necesarias para desarrollar una práctica médica basada en la ética y la responsabilidad.

Contenido:

Anatomía de la mama y axila.

Fisiología de la mama en distintas etapas de la vida.

Historia natural de las enfermedades de la mama.

Evaluación clínica. Semiología. Estudios complementarios.

Presentación clínica, diagnóstico y tratamiento de lesiones benignas y pre-malignas: trastornos infecciosos, inflamatorios y metabólicos de la mama. Trastornos congénitos y adquiridos del desarrollo y crecimiento mamario. Ginecomastia. Fibroadenoma. Necrosis grasa.

Mastalgia: causas, diagnóstico y tratamiento.

Derrame por el pezón. Significado y sistemática de Estudio.

Cáncer de mama: clasificación, factores epidemiológicos y biológicos. Genética. Estatificación. Tratamiento del cáncer de mama en sus distintos estadíos. Prevención, técnicas de screening.

Cáncer de mama en situaciones especiales: embarazo, hombre.

Lesiones no palpables de la mama: diagnóstico y tratamiento.

Cirugía de la mama. Estrategias:

Concurrencia a consultorios con médicos de planta de la Sección.

Llevar a cabo anamnesis y examen físico, análisis crítico de estudios complementarios así como confeccionar historia clínica electrónica de consultorio, bajo supervisión continúa de médico de planta.

Práctica de procedimientos ambulatorios con adecuada supervisión (curaciones, punciones con aguja fina, etc.)

Seguimiento de pacientes.

Pase de sala.

Colaborar con la confección y presentación de la revista semanal de casos clínicos.

Realizar ateneos bibliográficos semanales supervisados por médico de planta.

Colaborar con la confección y presentación de ateneo multidisciplinario (quincenal) en conjunto con servicio de anatomía patológica y diagnóstico por imágenes.

Modalidad de implementación: Rotación de 17 meses, dedicación parcial: 1632 horas. 4.2 Quirófano Objetivos: Primer año

Llevar a cabo una adecuada evaluación prequirurgica multidisciplinaria.

Resolver los problemas quirúrgicos de la patología mamaria.

Segundo año

Desarrollar especial interés en optimizar los resultados estéticos, disminuir el trauma quirúrgico y lograr los mejores resultados oncológicos.

Reconocer y resolver las complicaciones que derivan del tratamiento quirúrgico.

Contenidos

Indicaciones y técnicas para biopsia: Biopsia radioquirúrgica.

Tratamiento quirúrgico conservador en cáncer de mama temprano: indicaciones, contrainidicaciones y técnicas.

Tratamiento quirúrgico en cáncer de mama localmente avanzado: indicaciones, contraindicaciones y técnicas.

Biopsia de ganglio centinela.

Cirugía oncoplástica y reconstructiva de mama. Opciones quirúrgicas.

Complicaciones de la cirugía: prevención, diagnóstico y tratamiento.

Cuidados pre y postoperatorios.

Manejo de las complicaciones intra y post quirúrgicas. Estrategia:

Concurrencia a quirófanos días martes y jueves.

Participar en las evaluaciones prequirúrgicas en consultorio de mastología, junto a medico de planta especializado en el área.

Participación activa en las actividades de quirófano, incluyendo también la confección de historia clínica de internación, partes quirúrgicos e indicaciones médicas.

Realizar curaciones y seguimiento posterior de las pacientes en cuyas cirugías interviene, ya sea como cirujano o ayudante.

Elaborar registro de cirugías en las que interviene ya sea como cirujano o primer ayudante.

Llenado de la base de datos existente sobre cirugías realizadas para luego colaborar en la realización de trabajos científicos.

Modalidad de implementación: Rotación de 20 meses: 960 horas. 4.3 Diagnóstico por imágenes: Objetivos: Primer año

Interpretar estudios mamográficos, y ecográficos, incluido manejo de nomenclatura BI-RADS.

Realizar el abordaje diagnóstico de lesiones no palpables.

Segundo año

Demostrar conocimiento y habilidad para realizar y/o asistir punciones guiadas por imágenes (PAAF, Core y mamotome)

Analizar criticamente las indicaciones actuales y aplicaciones futuras de la Resonancia Magnética Nuclear, así como introducirse en las nuevas tecnologías diagnósticas en la patología mamaria.

Contenidos:

Mamografía: técnica de realización. Estrategias de screening. La mama normal. Lesiones mamarias benignas. Lesiones mamarias de sospecha. Apariencia mamográfica del cáncer. Clasificación BIRADS

Ecografía mamaria: anatomía normal. Lesiones sólidas y líquidas. Patología ductal.

RMN en patología mamaria. Indicaciones presentes y aplicaciones futuras.

Diagnóstico mini-invasivo: biopsias por punción e intervencionismo en lesiones mamarias. Estereotaxia.

Estrategia:

Rotación por sección de diagnóstico por imágenes e intervencionismo mamario.

Participar en el análisis mamográfico y en la confección de sus respectivos informes asistiendo a médico de planta.

Asistencia a consultorio de ecografía mamaria.

Asistencia a consultorio de intervencionismo mamario. Participación en procedimientos de localización de lesiones no palpables. Participación en procedimientos de biopsias guiadas por imágenes.

Modalidad de implementación: Rotación 17 meses dedicación tiempo parcial: 884 horas. 4.4 Terapia radiante: Objetivos:

Describir los fundamentos físicos y biológicos de la radioterapia.

Reconocer el rol de la terapia radiante en el cáncer de mama, sus indicaciones y contraindicaciones.

Describir el proceso que implica la realización del tratamiento: simulación, planificación terapéutica y realización.

Identificar las toxicidades resultantes de las radioterapia y aplicar las estrategias preventivas y terapéuticas.

Coordinar el tratamiento radiante con el tratamiento sistémico en el cáncer de mama.

Enumerar las indicaciones y describir las técnicas de la radioterapia paliativa.

Análisis crítico de las distintas técnicas de radioterapia disponibles. Contenidos:

Fundamentos físicos y biológicos. Radiobiología.

Tipos de radioterapia.

Radioterapia en el tratamiento del cáncer de mama: indicaciones, contraindicaciones. Toxicidad.

Radioterapia paliativa. Estrategias:

Concurrencia a consultorios de radioterapia en institución externa al Servicio (Mevaterapia).

Participar en la confección de historia clínica, examen físico y valoración de estudios complementarios.

Participar en el proceso de indicación, simulación y planificación del tratamiento.

Seguimiento de casos.

Participación en las actividades académicas, revisiones bibliográficas y ateneos realizados en dicha institución.

Modalidad Primer año: Un mes, dedicación tiempo completo. 120 horas Segundo año: Un mes, dedicación tiempo parcial. 56 horas Total: 176 horas. 4.5 Anatomía patológica: Objetivos: Primer año

Procesar adecuadamente la pieza quirúrgica, alentando el diálogo entre cirujano y patólogo.

Introducirse en el análisis macroscópico y microscópico de las biopsias y piezas quirúrgicas.

Diagnóstico diferencial entre lesiones benignas y malignas. Segundo año

Demostrar conocimiento y habilidad para interpretar informes anatomopatológicos.

Describir los factores histopatológicos pronósticos del cáncer de mama. Contenidos:

Anomalías congénitas.

Patología inflamatoria: mastitis aguda, absceso mamario, galactoforitis, mastitis crónica, necrosis adiposa (citoesteatonecrosis)

Mastopatía no proliferativa y proliferativa: etiopatogenia, lesiones anatomopatológicas, curso clínico. Su posible vinculación con el cáncer mamario.

Hiperplasia atípica ductal y lobulillar.

Clasificación general de las neoplasias de la mama.

Neoplasias benignas de mama.

Neoplasias malignas: carcinoma in situ. Grados. Criterios histopatológicos. Carcinoma infiltrante: Clasificación. Estadificación. Vías de diseminación.

Consideraciones clínico-patológicas ante un nódulo mamario.

Concepto de marcadores tumorales.

Receptores hormonales y Herceptest por inmunohistoquímica Estrategia:

Rotación por servicio de anatomía patológica del Hospital Italiano de buenos Aires.

Participación en el análisis y discusión de los hallazgos macroscópicos en piezas quirúrgicas y biopsias.

Visualización de preparados histológicos en microscopio óptico de doble cabezal con médico de planta especialista en el área.

Participar en la confección de informes anatomopatológicos.

Participar en el procesamiento y análisis de biopsias por congelación en quirófano.

Participar de las actividades académicas (presentación de casos clínicos, revisiones bibliográficas, etc.) específicas de la sección.

Incorporar conocimientos adquiridos en la confección y presentación de revista semanal de casos clínicos del área mastología.

Modalidad: Rotación 4 meses dedicación a tiempo parcial: 160 horas. 4.6 Oncología clínica: Objetivos: Primer año

Describir los principios farmacológicos y biológicos que rigen la quimioterapia y la hormonoterapia.

Indicar tratamiento quimioterapico y hormonoterapia según los distintos estadíos del cáncer de mama.

Prevenir, diagnosticar y tratar los efectos colaterales o toxicidad de los agentes terapéuticos frecuentemente utilizados.

Describir las indicaciones, técnicas y manejo interdisciplinario de la quimioterapia neoadyuvante.

Segundo año

Describir los mecanismos de acción, riesgos, beneficios e indicaciones de las nuevas terapias disponibles.

Desarrollar habilidades clínicas para el manejo multidisciplinario de la enfermedad recurrente, metastática y de los cuidados paliativos.

Demostrar habilidad para el manejo de las necesidades del paciente y de la familia, brindando apoyo psicosocial.

Contenidos:

Principios de Quimioterapia: Perspectivas históricas. Principios famacológicos y biológicos. Agentes antineoplásicos. Antimetabolitos. Alquilantes. Antibióticos antitumorales. Alcaloides de la vinca. Epipodofilotoxinas. Otros. Principios de combinación de drogas. Toxicidad. Resistencia tumoral.

Principios de Hormonoterapia: Perspectivas históricas. Hormonoterapia ablativa. Hormonoterapia sustitutiva. Hormonoterapia competitiva. Polihormonoterapia vs. monohormonoterapia. Quimioprevención.

Modificadores de Repuesta Biológica: Interferones. Anticuerpos monoclonales. Interleukinas. Factores de crecimiento.

Estrategia:

Asistencia a consultorios de Oncología ginecológica junto a médico de planta especializado en el área.

Participar en el proceso de evaluación clínica inicial, valoración de estudios complementarios, indicación y aplicación de los distintos esquemas terapéuticos. Esto incluye: seguimiento de las pacientes durante la administración de la medicación en hospital de día, herramientas para la prevención y tratamiento de toxicidades, seguimiento ambulatorio posterior y valoración de la respuesta terapéutica.

Colaborar en la confección de la historia clínica electrónica y fichas de seguimiento terapéutico.

Pase de sala junto a médicos de planta especializados en el área.

Participar en actividades académicas del área, revisiones bibliográficas, y discusión multidisciplinaria de casos clínicos.

Modalidad: Rotación de 2 meses dedicación exclusiva: 192 horas. Rotación de 2 meses dedicación parcial: 88 horas. 4.7 Cirugía oncoplástica y reconstructiva Objetivos:

Profundizar el conocimiento sobre el impacto psicosocial, emocional y estético de las mujeres que enfrentan el cáncer de mama.

Reconocer y fomentar la importancia de la cirugía oncoplástica y reconstructiva en el tratamiento multidisciplinario de las enfermedades de la mama.

Demostrar conocimiento y habilidad en el asesoramiento inicial sobre opciones de reconstrucción, entendiendo los verdaderos alcances y limitaciones de la misma, y fomentando expectativas reales.

Desarrollar una actitud de continua búsqueda de mejores resultados estéticos en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama.

Coordinar el tratamiento oncoplástico reconstructivo con el tratamiento adyuvante y seguimiento de la paciente con cáncer de mama.

Contenidos:

Rol de la cirugía oncoplástica en el tratamiento multidisciplinario.

Secuelas físicas y psíquicas del tratamiento del cáncer de mama

Anatomía quirúrgica

Principios elementales de la cirugía oncoplástica y reconstructiva.

Evaluación prequirúrgica.

Momento de realización: Reconstrucciones inmediatas y diferidas.

Técnicas de reconstrucción en cirugía conservadora.

Técnicas de reconstrucción en cirugías radicales.

Reconstrucción mamaria con material protésico: expansor, prótesis.

Reconstrucción mamaria con tejidos autólogos.

Reconstrucción del complejo areola-pezón.

Seguimiento postquirúrgico. Estrategia:

Rotación por servicio de Cirugía Plástica y Reparadora.

Participar del consultorio junto con médico de planta especializado en el área: deberá colaborar en la anamnesis y examen físico, valoración de estudios complementarios y confección de historia clínica electrónica. Participar de las actividades de evaluación prequirúrgicas y elaboración de estrategias terapéuticas.

Participar en la actividad quirúrgica de la especialidad. Participar de curaciones y seguimiento postoperatorio. Participar en las actividades multidisciplinarias, docentes y en las revisiones bibliográficas de la sección.

Modalidad: Rotación 3 meses dedicación parcial: 288 horas.

5- ESQUEMA DEL DESARROLLO DEL PROGRAMA

A continuación se presenta el esquema general de rotaciones de la beca de perfeccionamiento en mastología:

1ºAÑO Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo

TM M/D M/D M/D M/D M/D M/D RT OC OC M/D M/D M/D

TT M/D AP AP M/D M/D M/D RT OC OC M/D M/D M/D

2ºAÑO Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo

TM M/D M/D M/D M/D OP OP OP OC OC M/D M/D M/D

TT AP AP M/D M/D OP OP OP RT M/D M/D M/D M/D

M: Mastología (incluido quirófano y consultorio). D: Diagnóstico por imágenes e intervencionismo. AP: anatomía patológica. OC: oncología clínica. RT: radioterapia. OP: cirugía oncoplástica y reconstructiva. A continuación se presenta el esquema de trabajo según rotación. Al final del programa se presenta el mismo de manera esquemática. Mastología clínica: Dedicación parcial durante 17 meses. Mínimo estipulado 1632 horas.

Lunes, miércoles, viernes: asistencia a consultorios de la especialidad. Horario de 8 a 16 horas.

Quirófano: Dedicación completa durante 20 meses. Mínimo estipulado 960 horas.

Martes y jueves: dedicación exclusiva. La actividad comienza a las 7 horas y su duración depende de la programación quirúrgica. Aquí se incluye la participación en las biopsias por congelación a cargo de servicio de Anatomía patológica.

Anatomía patológica: Dedicación parcial durante 4 meses. Mínimo estipulado: 160 horas

Lunes, miércoles y viernes por la tarde, comenzando a las 13 horas.

Martes y jueves actividad en quirófano, donde se realizan biopsias por congelación (en conjunto con la actividad quirúrgica) la misma se extiende por 20 meses (duración de rotación por quirófano).

Radioterapia: Dedicación completa durante un mes. Mínimo estipulado: 120 horas.

Lunes, miércoles y viernes de 8 a 18 horas. Dedicación parcial durante un mes. Mínimo estipulado: 56 horas.

Lunes de 8 a 18 horas y viernes de 8 a 12 horas. Diagnóstico por Imágenes e intervencionismo mamario: Dedicación parcial durante 17 meses. Mínimo estipulado: 884 horas.

Lunes miércoles y viernes informes mamográficos de 7 a 8 horas

Miércoles consultorio de diagnóstico e intervencionismo mamario de 8 a 13 horas.

Sábados consultorio de diagnóstico e intervencionismo mamario de 8 a 13 horas.

Oncología Clínica: Dedicación completa durante 2 meses. Mínimo estipulado: 192 hs. Dedicación parcial durante 2 meses. Mínimo estipulado: 88 hs. Cirugía Oncoplástica y reconstructiva: Dedicación parcial durante 3 meses. Mínimo estipulado: 288 horas. Se suma actividad de quirófano (20 meses), donde se desarrollan parte de los contenidos prácticos. 6- MODALIDAD DE EVALUACIÓN: El Becario, durante los 2 años que dura el programa, será evaluado en forma diaria y continua por los médicos encargados de las distintas rotaciones. Esta evaluación incluye aspectos personales, profesionales y técnicos; y tiene por finalidad lograr una retroalimentación positiva con el becado, de manera de corregir errores que puedan surgir de su conducta, actitud o bien sirvan para estimularlo a que adquiera los conocimientos pertinentes. Además de la evaluación continua e informal, existen evaluaciones sistemáticas y formales que se llevaran a cabo al finalizar cada rotación, a través de los instrumentos específicos enumerados a continuación.

7- INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN: Al finalizar cada rotación, el encargado de dicha sección deberá completar la siguiente ficha de evaluación, que será adjuntada al legajo del becario. Niveles de competencia logrados Nivel 0: no evaluable. Nivel 1: por debajo de lo esperado. Nivel 2: a nivel de lo esperado. Nivel 3: sobre el nivel esperado.

COMPETENCIA NIVEL

ALCANZADO

FIRMA DEL

RESPONSABLE FECHA

Cumple con los objetivos establecidos para la

rotación.

Comprende, valora y fomenta el trabajo

multidisciplinario para el bien del paciente.

Conoce y aplica conocimientos básicos

adquiridos en la rotación para su práctica

médica.

Demuestra motivación, disciplina y puntualidad.

Demuestra respeto, compasión e integridad en el

trato de los pacientes.

Demuestra interés en actividades científicas y

académicas.

Observaciones:

Además se deberán completar las siguientes fichas específicas de determinadas rotaciones, según corresponda. Niveles de competencia logrados: Nivel 1: asistencia pasiva o ayudante. Nivel 2: requiere supervisión permanente. Nivel 3: Capaz de realizar el procedimiento con alguna supervisión. Nivel 4: Capaz de realizar el procedimiento sin ninguna supervisión. Nivel 5: Capaz de realizar, enseñar y supervisar el procedimiento.

7.1 Consultorio de mastología:

Actividades durante evaluación de pacientes

en consultorio

Nivel alcanzado

1 2 3 4 5

Firma del

responsable

Fecha

Diagnóstico Clínico

Interpretación de estudios

complementarios

Correcta estadificación del cáncer de mama

Establecer factores pronósticos y de riesgo

Elección terapéutica

Procedimientos durante la consulta

Nivel alcanzado

1 2 3 4 5

Firma del

responsable

Fecha

Prescripción de estudios de extensión

Prescripción de hormonoterapia

Indicación de radioterapia

Indicación de quimioterapia

Seguimiento terapéutico

Evaluación de respuesta clínica

Consejería

7.2 Quirófano:

Cirugía como primer ayudante

Nivel alcanzado

1 2 3 4 5

Firma del

responsable

Fecha

Tumorectomía de mama

Mastectomía

Linfadenectomía axilar

Biopsia de ganglio centinela

Cirugía mamaria plástica y reconstructiva

Cirugía como cirujano

Nivel alcanzado

1 2 3 4 5

Firma del

responsable

Fecha

Tumorectomía de mama

Mastectomía

Linfadenectomía axilar

Biopsia de ganglio centinela

7.3 Diagnóstico por imágenes:

Objetivos logrados

Nivel alcanzado

1 2 3 4 5

Firma del

responsable

Fecha

Interpretación de mamografías

Interpretación de ecografías

Interpretación de resonancias

Interpretación de Centellografía

Indicación de estudios intervencionismo