FLORES MARN, Sebastin

Es el estudio sistemtico de la conducta humana en el mbito de las ciencias de la vida y de la salud, analizada a la luz de los valores y principios morales. (Reich, 1978) Estudio sistemtico de la conducta humana en el campo de las ciencias biolgicas y la atencin de la salud, en la medida en que esta conducta se examine a la luz de los valores y principios morales. (OPS)

La biotica es la rama de la tica que provee los principios para la correcta conducta humana respecto a la vida, tanto de la vida humana como de la vida no humana (animal y vegetal), as como tambin del ambiente en el que pueden darse condiciones aceptables para la vida.

El origen del trmino corresponde al pastor protestante, telogo, filsofo y educador alemn Fritz Jahr, quien en 1927 us el trmino Bio-Ethik en un artculo sobre la relacin tica del ser humano con las plantas y los animales. Ms adelante, en 1971, el onclogo norteamericano Van Rensselaer Potter utiliz el trmino bioethics en el ttulo de su libro Bioethics.

Bridge to the future

Comprende los problemas relacionados con valores, que surgen en todas las profesiones de la salud, incluso las profesiones afines y las vinculadas con la salud mental. Se aplica a las investigaciones biomdicas y sobre el comportamiento, independientemente de que influyan o no de forma directa en la teraputica. Abarca una amplia gama de cuestiones sociales, como las que se relacionan con la salud pblica, la salud ocupacional e internacional y la tica de control de natalidad, entre otras cosas. Va ms all de la vida y la salud humana, en cuanto comprende cuestiones relativas a la vida de los animales y las plantas, en lo que concierne a experimentos con animales y a demandas ambientales conflictivas.

La biotica general se ocupa de los fundamentos ticos, de los valores y principios que deben dirigir el juicio tico y de las fuentes documentales de la biotica (cdigos mdicos, derecho nacional e internacional, normas deontolgicas y otras fuentes que enriquecen e iluminan la discusin, como las biogrficas, literarias o religiosas). La biotica especial se ocupa de dilemas especficos, tanto del terreno mdico y biomdico como referentes al mbito poltico y social: modelos de asistencia sanitaria y distribucin de recursos, la relacin entre el profesional de la salud y el enfermo, prcticas de medicina prenatal, el aborto, la ingeniera gentica, eugenesia, eutanasia, trasplantes, experimentos con seres humanos, etc.

El enfoque que se d a la fundamentacin (biotica general) condicionar las posibles soluciones que se ofrezcan a los dilemas (biotica especial). En ocasiones se habla de biotica clnica o toma de decisiones. En ella se examinan dilemas nacidos en el ejercicio asistencial de la medicina, analizndose los valores ticos en juego y los medios concretos disponibles para resolver el conflicto de la mejor manera. Si bien el caso particular presenta matices a considerar y priorizar, la conducta no debera entrar en contradiccin con los valores utilizados en la biotica en general.

El accionar profesional mdico se desenvuelve con rasgos tpicos: cientficos y humanitarios, de vocacin, de respeto, de beneficencia, de servicio a personas individuales. Asimismo, estos compromisos tambin los asume con la comunidad.

En la declaracin de Ginebra se lee: Prometo solemnemente consagrar mi vida al servicio de la humanidad. En el Cdigo de Londres, el mdico debe en todos los tipos de prctica mdica, empearse en ofrecer su servicio profesional con competencia, plena independencia tcnica y moral, con compasin y respeto por la dignidad del hombre. En la declaracin de Tokio se seala: Es privilegio del mdico practicar la medicina en beneficio de la humanidad.

El Juramento Hipocrtico, es un juramento pblico que pueden hacer los que se gradan en medicina ante los otros mdicos y ante la comunidad. Su contenido es de carcter tico, para orientar la prctica de su oficio, es tambin el juramento que se basa a partir de la responsabilidad del ser humano y conciencia de ella. A las casas no llevar otro objeto que el bien de los enfermos,

sin cometer faltas injuriosas, acciones corruptoras o seducir mujeres, hombres libres o esclavos. Me abstendr de aplicar a las mujeres pesarios abortivos. Ejercer mi vida y mi profesin con inocencia y pureza. Guardar secreto acerca de lo que oiga o vea y que no sea preciso que se divulgue, sea o no del dominio de mi profesin.

Es un sistema de argumentacin moral con cuatro niveles de justificacin (teoras, principios, reglas y casos o juicios particulares), aplicado a resolver los conflictos y dilemas morales de la experiencia clnica.

Las teoras ticas o filosofas de la vida moral proveen los fundamentos de la moralidad (de la virtud y el vicio, de lo correcto e incorrecto, de lo bueno y lo malo) en la accin humana. Las teoras de la virtud enfatizan las cualidades del agente: una accin es moral o inmoral segn exprese virtudes (por caso, compasin o coraje) o vicios (a la inversa, indiferencia o cobarda) del sujeto. Las teoras deontolgicas sostienen que ciertas caractersticas intrnsecas o cualidades inherentes a los actos mismos (por ejemplo, veracidad o mendacidad) constituyen su correccin o incorreccin, independientemente de los fines y consecuencias. Las teoras consecuencialistas privilegian los buenos resultados de la accin (salud, bienestar) medida en trminos de eficacia y eficiencia.

Tres principios normativos constituyen el eje del modelo ya clsico de la biotica, llamado justamente modelo de los principios: beneficencia (y no-maleficencia), autonoma y justicia. Principio de beneficencia no-maleficencia: primum non nocere de los latinos, origin un tipo de relacin paternalista, que implica hacer el bien al otro aun contra su voluntad. Suele establecerse una gradacin de obligaciones no-maleficenciabeneficencia con cuatro elementos en orden jerrquico: 1. Se debe no infligir mal o dao (principio de nomaleficencia). 2. Se debe prevenir el mal o dao. 3. Se debe remover el mal. 4. Se debe hacer o promover el bien. Cabe admitir que no causar dao es ms mandatorio u obligante que producir beneficio.

Principio de autonoma: la persona responsable tiene el derecho de actuar por propia determinacin; requiere la libertad necesaria para que el ser humano responsable delibere, forme sus juicios de valor o de conciencia y luego decida libremente y ejecute su decisin. Existen lmites al principio de autonoma: Si se violan las normas de prctica profesional. Si se violan las normas morales del mdico. Si se requieren recursos limitados. Si se perjudica el bien de los dems. En caso de urgencia, en que no se puede contar con el consentimiento del paciente, de la familia o de su representante legal.

Principio de justicia: usar racionalmente los recursos disponibles, que siempre son limitados y que necesitan lograr una armona entre los criterios economicistas y los principios morales de libertad e igualdad. Hoy, el derecho a la salud apunta no slo al derecho al acceso a los cuidados necesarios en base a la dignidad de la persona, sino tambin a las obligaciones de una macrobiotica justa de la responsabilidad frente a la vida amenazada y los derechos de futuras generaciones

Se destacan tres reglas morales de carcter deontolgico: confidencialidad, veracidad y consentimiento informado. Confidencialidad. Establece que se debe guardar o no revelar informacin de naturaleza personal obtenida en una relacin fiduciaria. Privacidad y fidelidad son, por tanto, las dos variables de la regla. Veracidad. Consiste en decir la verdad y no mentir a otros. Entra en conflicto con la mendacidad teraputica. Consentimiento Informado. Es la adhesin racional y libre del paciente al tratamiento mdico y se desprende del principio de autonoma.

Casos paradigmticos y modelos de responsabilidad mdica: El modelo de razonamiento moral con cuatro niveles tericos de anlisis culmina en el juicio sobre casos particulares. Cuando dichos casos plantean no slo situaciones o problemas morales, sino dilemas estrictos, para luego describir dos modelos de relacin moral mdico-paciente, el paternalista tradicional y el contractualista moderno.

El paternalismo, acaso el peccatum historicum de la tica mdica, es actuar como padre, en beneficio del paciente pero sin su consentimiento. Suele distinguirse un paternalismo dbil y otro fuerte, esto ltimo cuando se trata de una accin emprendida por una persona a favor de los mejores intereses de otra pero contra el consentimiento de sta. El contractualismo tiene su origen en la tradicin ilustrada del contrato social y la teora del estado como de naturaleza no ya divina sino popular; el modelo contractual consiste en un proceso de decisin compartida entre agentes morales que respetan derechos y obligaciones como reglas de juego. La aparicin reciente en medicina de este modelo de autonoma y derechos, basado en la filosofa racionalista y la teora poltica liberal, representa una reaccin frente al paternalismo tradicional y una innovacin para la toma de decisiones y responsabilidades en la atencin de la salud.

PARADIGMA DISCIPLINARIO

MODELO PATERNALISTA

MODELO CONTRACTUALISTA

TEORAS: -UTILITARISTA -DEONTOLGICA PRINCIPIOS: -BENEFICENCIA -AUTONOMA REGLAS: -VERACIDAD -CONFIDENCIALIDAD -CONSENTIMIENTO

UTILITARISTA

DEONTOLGICA

BENEFICENCIA

AUTONOMA

(PRIVILEGIO TERAPUTICO)

DEBERES PRIMA FACIE

OBLIGACIONESCONTRACTUALES

La Comisin Presidencial para el Estudio de los Problemas ticos en Medicina y en la Investigacin del Comportamiento y Biotica define al comit de tica, como un grupo de personas escogidas dentro de un centro sanitario que considera los aspectos ticos que surgen de los cuidados clnicos, con los miembros del equipo de salud que deben tomar las decisiones.

R. Veatch identifica cuatro tipos de comits hospitalarios de tica: 1. Comits que revisan valores ticos y de otro tipo, en decisiones sobre la atencin de un paciente individual. 2. Comits que se ocupan de decisiones y polticas ticamente ms generales: distribucin de recursos, disponibilidad hospitalaria para atender determinadas problemticas, etc. 3. Comits consultivos: aconsejar en el caso de pacientes terminales. 4. Comits de pronstico: tal como fue propuesto por el juez Hughes en el caso Quinlan.

Constituido por una determinada cantidad de miembros, segn la institucin, deber tener un abogado, un telogo(nuestra comunidad tiene una amplia mayora de catlicos, pero si el paciente perteneciere a otra religin es compromiso del comit incorporar y ponerse a disposicin del ministro de la religin del paciente), un filsofo, un contador, un representante de la comunidad, adems de enfermeros y mdicos generales y especialistas. En ocasiones pueden estar incluidos los padres/tutores del nio o familiares del paciente.

El art. 2 de la ley 24.742 de Sistema Pblico de Salud establece que: Los Comits Hospitalarios de tica funcionarn como equipos interdisciplinarios integrados por mdicos, personal paramdico, abogados, filsofos y profesionales de las ciencias de la conducta humana, que podrn pertenecer o no a la dotacin de personal del establecimiento. Desarrollarn su actividad dependiendo de la direccin del hospital, y quedarn fuera de su estructura jerrquica.

Cumple funciones consultivas, normativas y docentes.

La funcin consultiva implica dos posibilidades: retrospectiva y prospectiva. La primera es la que se realiza mediante la revisin de historias clnicas que presentaron algn problema tico. Su anlisis y el consejo emitido por el comit sirven de base para decisiones que se puedan tomar en el futuro. La funcin prospectiva es la ms urgente, es la que se cumple ante el cuestionamiento tico surgido en la atencin de un paciente y se resuelve en 24 horas. La funcin normativa consiste en la elaboracin de normas de carcter relativo y provisional, las que, debidamente consensuadas y razonablemente fundamentadas, estarn en un adecuado nivel de aplicabilidad, y servirn como criterios para orientar la toma de decisiones. La funcin docente estar dirigida tanto a la autoformacin de los propios miembros del comit, en problemas y conceptos de tica filosfica, tica aplicada y biotica, como a la capacitacin de los integrantes de la comunidad hospitalaria y extrahospitalaria.

Los comits hospitalarios de tica funcionan en hospitales pblicos o privados, sanatorios, clnicas, universidades, establecimientos a nivel provincial o nacional. El art. 1 de la ley 24.742 de Sistema Pblico de Salud establece que: En todo hospital del sistema pblico de salud y seguridad social, en la medida en que su complejidad lo permita, deber existir un Comit Hospitalario de tica, el que cumplir funciones de asesoramiento, estudio, docencia y supervisin de la investigacin respecto de aquellas cuestiones ticas que surgen de la prctica de la medicina hospitalaria.

Se tratarn cuatro temas de relevancia biotica, la muerte, las investigaciones biomdicas, el aborto y la transferencia de embriones.

Los conflictos ticos del fenmeno del morir se deben organizar en torno a dos valores: el derecho a morir dignamente y el respeto por

la vida y la libertad.

Es conveniente distinguir tres situaciones, cada una de las cuales tiene significado propio y situaciones jurdicas distintas: Ortotanasia,

Distanasia y Eutanasia.

Ortotanasia: es la suspensin de todo tratamiento desproporcionado ante la inminencia de la muerte, an los relativos a las eventuales complicaciones agudas. Una forma tica y lcita de prctica mdica es aquella que respeta el derecho a una muerte digna y autoriza a los mdicos a prescindir de procedimientos desproporcionados e intiles que slo prolonguen la agona. Frente a ste trmino, encontramos otros, como por ejemplo benemortasia, que han sido descartados porque el prefijo orto (recto, regular, ajustado a derecho) es el que mejor encuadra en la conceptualizacin y los distingue de otros que en la prctica aparecen idnticos, por ejemplo, la

eutanasia pasiva.

Distanasia: es la prolongacin innecesaria de la agona por el empleo inmoderado de medios teraputicos desproporcionados, constituyendo lo que se conoce como

encarnizamiento teraputico.

Muchas veces, la formacin triunfalista y paternalista de la medicina impide recordar que la ciencia y la tecnologa son slo instrumentos para mejorar la calidad de vida, que tienden a su conservacin y no a la prolongacin de la agona, y se llega a una situacin que se podra haber evitado de recurrir oportunamente a la ortotanasia.

Eutanasia: supone matar a un paciente para dar fin al sufrimiento de la agona; se inspira en un mvil generoso, piadoso, compasivo, que requiere el consentimiento de la vctima, ya que viola el respeto por el derecho a la vida y exagera el derecho a morir. La eutanasia es un homicidio en sus dos formas: por accin, eutanasia activa, que supone la intervencin directa del mdico, familiar o tercero que provoca la muerte del paciente para dar fin a los sufrimientos; y por omisin, eutanasia pasiva, que es la ausencia de actitud teraputica ante un enfermo grave, susceptible de ser tratado.

No hay duda de que la eutanasia activa constituye el delito de homicidio, sea concretada con o sin el consentimiento del paciente. El problema deviene frente a la eutanasia pasiva y la cuestin no es tan sencilla de dilucidar. Esta distincin es de vital importancia para establecer adecuadamente las consecuencias jurdicas, para ello analizaremos dos supuestos:

Primer supuesto: omisin deliberada de medios teraputicos proporcionados y tiles. En este caso, no hay duda que se trata de eutanasia por omisin, puesto que se produce una muerte evitable. En principio, al eliminar deliberadamente procedimientos que eran por s aptos para mantener con vida al paciente, se configura homicidio por omisin. Y si al autor lo gua ale mvil de la compasin y cuenta con el consentimiento de la vctima, no hay duda de que estamos ante una prctica eutansica. En caso de faltar el mvil referido, nos encontramos frente a un homicidio culposo por impericia o negligencia. El consentimiento del paciente o requerimiento de los familiares no borra la ilicitud del acto, ni tampoco el mvil piadoso. Existen en estos casos un deber profesional de actuar.

Segundo supuesto: cuando se trata de la no utilizacin o suspensin de medios teraputicos calificados exclusivamente por los equipos mdicos como desproporcionados, en relacin con los resultados que puedan esperarse, segn las condiciones del paciente y las circunstancias de lugar y de tiempo, la situacin difiere desde el punto de vista legal y tico. En estos casos, la omisin teraputica no tendra eficacia causal en la determinacin del deceso, razn por la cual, como nada puede hacerse para modificar el curso de los acontecimientos irreversibles, la no utilizacin de medios teraputicos intiles no podra ser considerada prctica antijurdica.

Toda investigacin clnica trata de investigar hiptesis que hacen a la utilizacin de nuevas tcnicas o frmacos en seres humanos. La investigacin en seres humanos puede ser teraputica (mdica o quirrgica) y no teraputica, aunque puede tener una actividad curativa secundaria al encontrar nuevos mtodos diagnsticos. Se puede sealar que el criterio fundamental para valorar la moralidad o no de una investigacin es considerar al hombre como persona. Si el ser humano es convertido en objeto, no se puede justificar ticamente la investigacin. Slo es aceptable la investigacin que respete y valore la dignidad y la condicin humana de la persona.

Existen antecedentes en la historia con respecto a experimentacin con personas sanas con su autorizacin o no, con prisioneros o condenados a muerte. Los realizados por lo nazis patentizan la degradacin de la conciencia moral de la humanidad.

Debido a la acusacin y enjuiciamiento a aquellos mdicos que sometieron a prisioneros a experimentos inhumanos durante la segunda guerra mundial, surgi el denominado Cdigo de Nremberg, de 1947, que se constituy as en la primera declaracin internacional sobre investigacin en seres humanos. En este Cdigo se enfatiza la necesidad de obtener el consentimiento voluntario del sujeto, actualmente conocido en lenguaje tico como consentimiento informado.

En 1964, la Asociacin Mdica Mundial, en la XVIII Asamblea Mdica Mundial, adopt la Declaracin de Helsinki I que son normas o reglas para guiar a los mdicos en la investigacin clnica, sea o no teraputica. En 1957, la Asociacin Mdica Mundial, constituida en la XXIX Asamblea Mundial, revis y ampli la declaracin anterior, denominndose Helsinki II. Contiene consideraciones acerca de la investigacin biomdica en sujetos humanos. Postula en su artculo I, 2: Los protocolos se remitirn a un comit independiente especialmente designado para que los considere, haga observaciones y proporcione asesoramiento. En el artculo I, 8 seala que dichos protocolos deben tener una mencin de las condiciones ticas dadas al caso y deben indicar que se ha cumplido con los principios enunciados en esta declaracin.

El aborto es la interrupcin del embarazo o la expulsin del feto cuando ste an no es viable. Es cuestin tica y problema legal cuando, de forma voluntaria, se interrumpe un embarazo no deseado. Difcilmente se puede negar el carcter traumtico del aborto y los riesgos que comporta para la madre. Pero tampoco se puede negar que son muchas las mujeres que prefieren el aborto a la continuidad del embarazo. A lo largo de la historia, las mujeres han pagado un precio muy alto por la ausencia de mtodos anticonceptivos y de un aborto legal y seguro; a menudo han sido forzadas, y an es as en muchos pases del Tercer Mundo, a tener muchos hijos en periodos cortos de tiempo, provocando su debilitamiento fsico y muerte an jvenes.

El aborto es una cuestin muy polmica porque implica un conflicto bsico de derechos o valores positivos: la autonoma y libertad de la madre y el derecho de la vida que est en gestacin. El debate se centra en:

La no penalizacin del aborto durante los primeros meses, contemplada en la legislacin de la mayora de pases occidentales, se fundamenta, bsicamente, en el proceso gradual de formacin de la vida humana.

determinar si el principio de autonoma de la madre le otorga el derecho a decidir con respecto a la continuidad o no de su embarazo. determinar en qu medida el feto es una persona. determinar el peso que debe tener, si viene al caso, la voluntad del padre.

Es uno de los planteos ms difciles que se observan en el mbito de la biotica, por la existencia de vacos legales en la materia y ha quedado librada exclusivamente a la determinacin de las partes interesadas y del mdico interviniente en la aplicacin tcnica. Se pueden generar diferentes caractersticas y partcipes, tales como:

Mujeres que donan sus vulos fertilizados para ayudar a otras a quedar embarazadas. Mujeres que aguardan procrear con su propio embrin y lo hacen llevar a congelacin. Mujeres que son madres por el procedimiento de transferencia de embriones.

La denominacin beb de probeta es impropia, ya que no existe elaboracin en la probeta ni modificacin alguna de los caracteres genticos del embrin, sino el encuentro del vulo y el espermatozoide destinado a la fertilizacin de ste, para la posterior implantacin intrauterina con el fin de lograr la prosecucin y trmino del embarazo.

Congelamiento de embriones. Plantea un problema de orden jurdico, ya que en la inseminacin artificial es posible la fecundacin de una mujer mucho tiempo despus de la muerte del cnyuge, y a pesar de ello corresponde el reconocimiento legtimo de la filiacin, dado que biolgicamente puede quedar acreditada por acta notarial la voluntad de los cnyuges de preservar el plasma seminal del esposo o el vulo fecundado del matrimonio para fines de procreacin. Tcnica de lavaje. Consiste en la extraccin de un microscpico embrin vivo del tero materno para transferirlo a otra mujer que completar le gestacin y el parto. La tcnica, creada por John E. Buster, es un procedimiento indoloro realizado slo en cinco minutos, que ha dado lugar al nacimiento de nios normales, aunque reconoce este autor la posibilidad de infeccin durante la aplicacin de la tcnica. Solamente los profesionales intervinientes tienen conocimiento de los resultados y los donantes de vulos desconocen si generaron alguno de los nios nacidos.