1

BRONQUIOLITIS

JANER F. MARTINEZ R.

UNIVERSIDAD METROPOLITANA

ROTACION PEDIATRIA1

Definición

La bronquiolitis es una enfermedad aguda de etiología viral, caracterizada por obstrucción de la pequeña vía aérea.

Cursa con dificultad respiratoria, sibilancias , con o sin aumento del trabajo respiratorio, dentro de un proceso catarral de vías aéreas superiores en un niño menor de dos años

Guía Práctica Clínica 2010http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpc_bronquiolitis_aatrm2010_vcompleta.pdf

BronquiolitisInflamación aguda de la mucosaNecrosis de las células epiteliales de la vía

aérea pequeñaAumento de la producción de mocoBroncoespasmo

Vía aérea del lactanteEs pequeña esto resulta en un aumento de las

resistencia de la vía aéreaMenor elasticidad y menos vías aéreas

colaterales.Es más fácil la obstrucción y las atelectasiasLa tráquea, la caja torácica y los bronquios

presentan mayor complianzaEl diagrama es horizontal

Patrón respiratorio

Patrón de respiración normal:Recien nacido: 50 respiraciones por minuto6 meses de edad: 40 respiraciones por minuto6 meses al año: 30 respiraciones por minuto

6

ETIOLOGÍA Presumiblemente viral con múltiples agentes. Virus Respiratorio Sincitial (VRS): - Provoca el 50-80% de los casos (1ª causa) y hasta el 70% de los

ingresos por bronquiolitis.- No hay portadores sanos. Hasta 20% de reinfecciones (no hay inmunidad duradera)- Transmisión directa (secreciones respiratorias) e indirecta (fómites y manos).• Metapneumovirus humano, Rhinovirus, Parainfluenza virus tipo 3, Influenza virus,

Coronavirus, Bocavirus humano, Polyomavirus humano, Enterovirus, Adenovirus y Mycoplasma pneumoniae: otros causantes de bronquiolitis.

• A menudo se dan coinfecciones con más de un virus (10-30% de casos), mayoría de veces es VRS y Rhinovirus o Metapneumovirus humano. No hay suficiente evidencia científica de si las coinfecciones aumentan la gravedad del cuadro.

• Sería posible que evolución y gravedad dependieran de virus causante pero no hay evidencia suficiente al respecto en la actualidad.

6

Epidemiología

Cada año alrededor del 10-30% de los lactantes tienen bronquiolitis.

El pico se produce entre los 2-6 meses de edad

El 2-5% de los casos en niños <12 meses requiere hospitalización

Entre el 50-70%, según las series, de los niños con bronquiolitis, tendrán episodios de sibilancias recurrentes en los meses/años posteriores

Factores de riesgoAsistencia a guarderíaAntecedente de fumadoPrematuridadSexo masculinoHacinamientoAusencia de Lactancia Materna

Cuadro ClínicoEl diagnóstico de la enfermedad es clínico y

se basa en a historia del paciente y en examen físico.

Síntomas clásicos son:Rinorrea hialinaTos SibilanciasTaquipneaDificultad respiratoria: retracciones

intercostales, aleteo nasal

12

Escalas de valoración de gravedad:

12

- NO EXISTEN ESCALAS VALIDADAS. - DESOBSTRUCCIÓN VÍA AEREA ALTA ANTES DE VALORAR GRAVEDAD.

13

DIAGNÓSTICO: 2.1. Criterios clínicos de gravedad: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A(Se recomienda desobstrucción de VRA antes de valorar gravedad) Rechazo del alimento o ingesta menor del 50%. Letargia o afectación del estado general. Historia de apnea. Taquipnea para la edad (>60-70 r.p.m.) Aleteo nasal, tiraje costal grave y/o quejido. Saturación basal de oxígeno <92-94% y/o cianosis.

2.2. Factores de riesgo: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B

<3mes (12 semanas), Comorbilidades cardiopatía congénita, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar

crónica y prematuridadNIVEL DE EVIDENCIA TIPO C

Ausencia lactancia materna, tabaquismo en entorno, síndrome de Down…

CLÍNICO

13

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

14

15

2.4. Pruebas complementarias:

Niños con VRS positivo menor incidencia de infección bacteriana potencialmente grave (IBPG) salvo niño <28 días. Levine et al. Pediatrics 2004;113;1728-34

I. Hemograma: no de rutina, sólo si se sospecha de IBPG ó <28 días.II. Sedimento de orina: no de rutina, estudios han visto 2.2% de IBPG en

niños VRS positivo y todas ellas por ITU, así se recomienda en <3 meses con bronquiolitis y fiebre realizar estudio de orina. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO C

III. Radiografía tórax: no de rutina salvo dudas diagnósticas, clínica atípica, gravedad, mala evolución, patología asociada o ingreso. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B

IV. Gasometría: no de rutina, para valorar gravedad hay que basarse en la clínica, sólo uso si dificultad respiratoria grave.

V. Test virológicos: uso en época epidémica test de detección rápida (baratos, fáciles de usar, muy disponibles,…) para VRS, útiles para cohortes hospitalarias si no es posible aislar pacientes en habitaciones individuales. El resultado del test de detección no cambia el manejo diagnóstico-terapéutico. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B

15

16

a) Oxigenoterapia Se recomienda utilizar si:Dificultad respiratoria grave y/o cianosis y/o saturación de O2 medida con pulsioximetro

menor de 92%.

Se recomienda retirar si:Saturación de O2 medida con pulsioximetro es mayor de 94% en aire ambiental y de

forma constante. Valorar si saturación menor pero en aumento y ya resueltas dificultades con alimentación. “Efecto de la suplementación con O2 sobre la estancia de los lactantes hospitalizados con bronquiolitis viral aguda” Pediatrics.2008;65(3):131-5

OXIGENO CALENTADO Y HUMIDIFICADO

• Cánulas nasales de alto flujo: medida novedosa, eficaz y bien tolerada en un importante porcentaje de niños con insuficiencia respiratoria moderada:

“Utilización de cánulas nasales de alto flujo para la ventilación no invasiva en niños” An Pediatr 2011;75(3):182-187

16

TRATAMIENTO:

17

b) Broncodilatadores RECOMENDACIONES DISTINTAS SEGÚN TIPO DE BRONCODILATADOR

I. Anticolinérgicos: NIVEL EVIDENCIA TIPO C

Nunca para el tratamiento de la bronquiolitis.

II. Adrenalina: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A

No se recomienda de rutina para el tratamiento de la bronquiolitis.

III.Agonistas beta2 adrenérgicos: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A

No se recomienda de rutina ni de forma sistémica para el tratamiento de la bronquiolitis.

• Los broncodilatadores no han demostrado eficacia clara en el tratamiento.• Para utilizar broncodilatadores valorar prueba terapéutica y sólo utilizar si existe

respuesta clínica en la escala disminuye 2 o más puntos la gravedad: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B:

• Tipo de broncodilatador: <3 meses Adrenalina y >3 meses Agonistas b2 adrenérgicos.

• Nunca de forma sistémica: Xantinas (Mepifilina), Terbutalina oral, Adrenalina SC o Salbutamol oral o IV.

17

18

BRONQUIOLITIS Episodios recurrentesManejar como asma

AnamnesisEFEscala clínica(aspirar secreciones)SatO2

Buen estado generalSatO2>95%FR<45 rpmAlimentación >70%

ALTA con:-Hoja de instrucciones que explique apadres cuadro y signos de alarma.-Tratamiento de soporte:*Lavados nasales con SSF*Fraccionar tomas y/o espesar*Elevar cabecera cuna 30º*Evitar humo tabaco-Control pediátrico en 24-48 h

Bronquiolitis moderada

Ensayo terapeútico

Escala clínica

>3 meses: SSH3% +SALBUTAMOL

< 3 meses: SSH3% +ADRENALINA

Buena respuestaMantenida 2-3 h

SI

NO

Bronquiolitis leve

Bronquiolitis grave

DERIVACIÓN A HOSPITAL

Mal estado generalSatO2<92%FR<60 rpmAlimentación <50%Gran trabajo respiratorioCianosis

Aceptable estado generalSatO2 92-95%FR 45-60 rpmAlimentación 50-70%

Salbutamol en cámara y…

En cardiopatas cosultar con cardiologo

19

Manejo en el Hospital

20

BRONQUIOLITIS1º episodio infec. v. resp bajas presumiblementeproducida por virus <24 m

Episodios recurrentesINGRESO DIRECTO

• <4-6 sem• PAT. DE BASE: cardiopatías, DBP, IMD,

prematuridad<35 sem, enfd. Neuromc, HTP• Distres moderado-grave (quejido, aleteo nasal, tiraje,

cianosis), FR>60 rpm, satO2<92%,• Apnea• Problemas de alimentación mantenidos (tomas <50%

)• Deshidratación• Letargia

INGRESO UCIP• Apneas recurrentes• Insuf resp (satO2<92% con O2 2l/min ,pCO2>60)• Distrés resp moderado-severo en

aumento

AnamnesisEFEscala clínica(aspirar secreciones)SatO2

SatO2>95%FR<45 rpmAlimentación>70%

ALTA con hoja de instruccionesControl pediátrico en 24 h

Hoja de instruccionesTto de soporte:-Aspirac sec y lavados nasal SSF-Fraccionar tomas y/o espesar-Elevar cabecera cuna 30º-Evitar humo tabaco

Moderada

Ensayo terapeútico

Escala clínica

<3-6 Meses: Adren neb+SSH3%>3-6 Meses: Salbutamol neb+SSH3%AF/AP atopia

Buena resp Mantenida 2-3 h

SI

NO

INGRESO<6 meses>6 meses

Hoja de instruccionesTto. de soporteValorar tto broncodilatador

PREVENCION PRIMARIA: lavado manos,evitar tabaco,lactancia materna,contactosPREVENCION SECUNDARIA: Palivizumab

Leve

Severa

INGRESO DIRECTO

En cardiopatas cosultar con cardiologo

20

21

PREVENCIÓN:- Lavado de manos: medida más importante para evitar transmisión nosocomial del

VRS, debe hacerse antes y después del contacto con el niño. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B.

- Aislar a paciente o establecer cohortes según etiología. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO D.

- Bata y guantes desechables. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO D.

- El humo del tabaco aumenta la tasa de ingreso por infección del tracto respiratorio inferior (incluida la bronquiolitis). NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A.

- Promover lactancia materna durante más de 4 meses. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A.

- Suplementos de vitamina D durante el embarazo: un déficit de vitamina D podría incrementar el riesgo de padecer una bronquiolitis por VRS:

21